CRNA GORA KOMISIJA ZA SPRJEČAVANJE SUKOBA INTERESA IZVJEŠTAJ O PRIHODIMA I IMOVINI JAVNOG FUNKCIONERA 1 za ________ godinu ( obavezno zaokružiti odgovarajuće slovo: a-e) Izvještaj se podnosi 2 : a) b) c) d) e) u roku od 30 dana od dana stupanja na funkciju za vrijeme obavljanja funkcije, jednom godišnje (do kraja marta u tekućoj godini za prethodnu godinu) u roku od 30 dana od dana nastanka promjene imovine u slučaju uvećanje imovine preko 5000 eura u roku od 30 dana od dana prestanka javne funkcije jednu godinu po prestanku funkcije (u roku od 30 dana nakon isteka jedne godinu po prestanku funkcije prema stanju na dan podnošenja Izvještaja). Napomena: Izvještaj po mogućnosti popuniti: a) štampanim slovima b) elektronskim putem I) PODACI O JAVNOM FUNKCIONERU, FUNKCIJAMA I SRODNICIMA 1.1 Lični podaci javnog funkcionera Ime i prezime_____________________________________________JMBG________________________________ Prebivalište (boravište) i adresa____________________________________________________________________ Datum i mjesto rođenja__________________________________________________________________________ Telefon/Fax (kući )_________________________ Telefon/Fax (posao)__________________________ Mobilni telefon ____________________________ E-mail ____________________________________ Školska sprema_____________________________ Zvanje____________________________________ Ime oca___________________________________ Djevojačko prezime funkcionera_______________ Ime majke__________________________________ Djevojačko prezime majke____________________ 1 Komisija vrši provjeru podataka iz Izvještaja Zakona o sprječavanju sukoba interesa („Službeni list CG“ br. 1/09, 41/ 11 i 47/11). 2 Vanredni izvještaj (u slučaju greške) 1.2 Javna funkcija Javna funkcija na koju je izabran(a)/imenovan(a) ____________________________________________________ Naziv organa, agencije, direkcije i sl. gdje je izabran(a)/imenovan(a)_____________________________________ Naziv organa koji je izvršio izbor/imenovanje_______________________________________________________ Datum stupanja na javnu funkciju_____________________________________________________________ Datum prestanka funkcije (ako je prestala) _________________________________________________________ Visina mjesečne nadoknade ____________________________________________________________________ (za godišnji Izvještaj upisuju se primanja iz mjeseca decembra godine za koju se popunjava Izvještaj u apsolutnom iznosu u € - neto sa minulim radom). 1.3 Druga javna funkcija Javna funkcija na koju je izabran(a)/imenovan(a) ___________________________________________________ Naziv javnog preduzeća, javne ustanove ili drugog pravnog lica gdje je izabran(a)/imenovan(a) ___________________________________________________________________________________________ Naziv organa javnog preduzeća, javne ustanove ili drugog pravnog lica u kojem je javni funkcioner predsjednik, odnosno član ___________________________________________________________________________________________ Naziv organa koji je izvršio izbor/imenovanje_______________________________________________________ Datum stupanja na javnu funkciju________________________________________________________________ Datum prestanka funkcije (ako je prestala) _________________________________________________________ Visina mjesečne nadoknade (u €)________________________________________________________________ 1.4 Članstvo javnog funkcinera u organima upravljanja i nadzornim organima javnih preduzeća, javnih ustanova ili drugih pravnih lica sa učešćem kapitala čiji je vlasnik država/opština Funkcija na koju je izabran(a)/imenovan(a) ________________________________________________________ Naziv pravnog lica/radnog tijela gdje je izabran(a)/ imenovan(a) ______________________________________________________________________________________________ Naziv organa koji je izvršio izbor/imenovanje_______________________________________________________ Datum izbora/imenovanja ____________________________________________________________________ Visina mjesečne nadoknade (u €)________________________________________________________________ 2 1.5 Članstvo javnog funkcionera u radnim tijelima i komisijama Mjesto na kojem je izabran(a)/imenovan(a) ________________________________________________________ Naziv pravnog lica/radnog tijela gdje je izabran(a)/imenovan(a) ____________________________________________________________________________________________ Naziv organa koji je izvršio izbor/imenovanje_______________________________________________________ Datum izbora/imenovanja ____________________________________________________________________ Visina mjesečne nadoknade (u €)________________________________________________________________ 1.6 Radni odnos javnog funkcionera, penzioner i dr. 3 Naziv institucije i funkcija-radno mjesto 1.7 Visina mjesečne zarade (u €) 4 Mjesto i adresa Lični podaci srodnika Ime i prezime supružnika _______________________________________________ JMBG ___________________________________ Ime i prezime djeteta JMBG 1)_____________________________________________ ____________________________________ 2)_____________________________________________ ___________________________________ 3)_____________________________________________ ___________________________________ 4)_____________________________________________ ___________________________________ (UPISUJU SE DJECA KOJA ŽIVE U ZAJEDNIČKOM DOMAĆINSTVU) 3 4 Popunjava javni funkcioner koji ima zasnovan radni odnos na drugom mjestu, pored javne funkcije. Za godišnji Izvještaj upisuju se primanja iz mjeseca decembra godine za koju se popunjava Izvještaj, u apsolutnom iznosu u € (neto sa minulim radom). 3 II) PODACI O PRIHODIMA I IMOVINI JAVNOG FUNKCIONERA 2.1 Nepokretna imovina (svojina, zakup i sl. u zemlji i inostranstvu) Nepokretnost 5 Mjesto i adresa Površina (m2) Svojina ili zakup Udio u vlasništvu (%) Tereti i ograničenja (hipoteka i sl.) Izvor (plata, kredit, nasljedstvo, poklon i sl.) 2.2 Pokretna imovina (motorna vozila, plovni objekti, vazduhoplovi i sl.) 6 Vrsta pokretne imovine Marka/tip Godina proizvodnje Registarski broj Izvor (plata, kredit, nasljedstvo, poklon i sl.) 5 Za uknjiženu nepokretnost navesti podatke iz javne knjige, a za neuknjiženu, pravni osnov sticanja (ugovor, rješenje o nasljedstvu i drugi osnovi). 6 Pravo svojine na pokretnim stvarima za koje je propisana obaveza registracije kod nadležnih organa (član 20 Zakona o sprječavanju sukoba interesa, „Službeni list Crne Gore", broj 1/09 , 41/11 i 47/11). 4 2.3 Ostala pokretna imovina (depoziti u finansijskim institucijama u zemlji i inostranstvu, gotov novac i hartije od vrijednosti preko 5000 eura, umjetnine i sl.) Naziv i sjedište finansijske institucije, banke ili fizičkog lica 2.4 Naziv pokretne stvari Vrijednost (u €) 7 Dugovi i potraživanja (glavnica i kamata) (u € ) 8 Naziv banke, lica i dr. i iznos duga Iznos potraživanja i od koga Rok otplate/naplate 2.5 Prihod od obavljanja drugih djelatnosti (naučnih, nastavnih, kulturnih, umjetničkih, sportskih i sl.) Vrsta djelatnosti Naziv i sjedište institucije Iznos mjesečne naknade (u €) 7 8 Ili valuti u kojoj je gotov novac izražen. Ili valuti u kojoj su dugovi/potraživanja izraženi. 5 2.6 Prihod od poljoprivrede, slobodnih i drugih djelatnosti, rente i sl. Vrsta djelatnosti 2.7 Godišnji iznos prihoda (u €) Ostali prihodi (od autorskih, patentnih i sličnih prava, intelektualne i industrijske svojine i sl.) Vrsta prihoda 2.8 Godišnji iznos prihoda (u €) Vlasništvo u privrednom društvu, ustanovi ili dr. pravnom licu (akcije i udjeli) Naziv privrednog društva Sjedište % udjela, br. akcija Nominalna vrijednost Prenos prava upravljanja na drugo lice (ime lica, br. ugovora) 9 9 Lice koje je vlasnik, odnosno osnivač javnog preduzeća, drugog privrednog društva, ustanove ili drugog pravnog lica dužno je da, u roku od 30 dana od dana izbora, postavljenja ili imenovanja na javnu funkciju, prenese svoja upravljačka prava u tim subjektima na drugo pravno ili fizičko lice koje nije sa njim povezano lice, kako bi ih to lice u svoje ime, a za račun javnog funkcionera vršilo do prestanka njegove javne funkcije. 6 III) PODACI O PRIHODIMA I IMOVINI SUPRUŽNIKA Ime i prezime supružnika ________________________________________________________________ 3.1 Nepokretna imovina (svojina, zakup i sl. u zemlji i inostranstvu) Nepokretnost 10 Mjesto i adresa Površina (m2) Svojina ili zakup Udio u vlasništvu (%) Tereti i ograničenja (hipoteka i sl.) Izvor - (plata, kredit, nasljedstvo, poklon i sl.) 3.2 Pokretna imovina (motorna vozila, plovni objekti, vazduhoplovi i sl.) 11 Vrsta - pokretne imovine Marka/tip Godina proizvodnje Registarski broj Izvor - (plata, kredit, nasljedstvo, poklon i sl.) 10 Za uknjiženu nepokretnost navesti podatke iz javne knjige, a za neuknjiženu pravni osnov sticanja (ugovor, rješenje o nasljedstvu i drugi osnovi). 11 Pravo svojine na pokretnim stvarima za koje je propisana obaveza registracije kod nadležnih organa (član 20 Zakona o sprječavanju sukoba interesa, „Službeni list Crne Gore", broj 1/09 , 41/11 i 47/11). 7 3.3 Ostala pokretna imovina (depoziti u finansijskim institucijama u zemlji i inostranstvu, gotov novac i hartije od vrijednosti preko 5000 eura, umjetnine i sl.) Naziv i sjedište finansijske institucije, banke ili fizičkog lica Naziv pokretne stvari Vrijednost (u € ) 12 3.4 Dugovi i potraživanja (glavnica i kamata) (u €) 13 Naziv banke, lica i dr. i iznos duga 3.5 Rok otplate/naplate Radni odnos, porodična penzija, socijalna primanja i sl. 14 Naziv institucije 3.6 Iznos potraživanja i od koga Mjesto i adresa Visina mjesečne zarade (u €) Prihod od obavljanja drugih djelatnosti (naučnih, nastavnih, kulturnih, umjetničkih, sportskih itd.) Vrsta djelatnosti Naziv i sjedište institucije Godišnji iznos prihoda (u €) 12 Ili valuti u kojoj je gotov novac izražen. Ili valuti u kojoj su dugovi/potraživanja izraženi. 14 Za godišnji Izvještaj upisuju se primanja iz mjeseca decembra godine za koju se popunjava Izvještaj, u apsolutnom iznosu u € (neto sa minulim radom). 13 8 3.7 Prihod od poljoprivrede, slobodnih i drugih djelatnosti, rente i sl. Vrsta djelatnosti 3.8 Godišnji iznos prihoda (u €) Ostali prihodi (od autorskih, patentnih i sličnih prava, intelektualne i industrijske svojine i sl.) Vrsta prihoda 3.9 Godišnji iznos prihoda (u €) Vlasništvo u privrednom društvu, ustanovi ili dr. pravnom licu (akcije i udjeli) Naziv privrednog društva Sjedište % udjela, br. akcija Nominalna vrijednost Prenos prava upravljanja na drugo lice (ime lica, br. ugovora) 9 IV) PODACI O PRIHODIMA I IMOVINI DJECE 15 Ime i prezime djeteta ____________________________________________________________________ 4.1 Nepokretna imovina (svojina, zakup i sl. u zemlji i inostranstvu) Nepokretnost 16 Mjesto i adresa Površina (m2) Svojina ili zakup Udio u vlasništvu (%) Tereti i ograničenja (hipoteka i sl.) Izvor (plata, kredit, nasljedstvo, poklon i sl.) 4.2 Pokretna imovina (motorna vozila, plovni objekti, vazduhoplovi i sl.) 17 Vrsta pokretne imovine Marka/tip Godina proizvodnje Registarski broj Izvor (plata, kredit, nasljedstvo, poklon i sl.) 15 Ako javni funkcioner ima više djece, za svako dijete dodati ovaj dio obrasca (dio IV) u potrebnom broju primjeraka. Za uknjiženu nepokretnost navesti podatke iz javne knjige, a za neuknjiženu, pravni osnov sticanja (ugovor, rješenje o nasljedstvu i drugi osnovi). 17 Pravo svojine na pokretnim stvarima za koje je propisana obaveza registracije kod nadležnih organa (član 20 Zakona o sprječavanju sukoba interesa, „Službeni list Crne Gore", broj 1/09 , 41/11 i 47/11). 16 10 4.3 Ostala pokretna imovina (depoziti u finansijskim institucijama u zemlji i inostranstvu, gotov novac i hartije od vrijednosti preko 5000 €, umjetnine i sl.) Naziv i sjedište finansijske institucije, banke ili fizičkog lica Naziv pokretne stvari Vrijednost (u € ) 18 4.4 Dugovi i potraživanja (glavnica i kamata) (u € ) 19 Naziv banke, lica i dr. i iznos duga 4.5 Iznos potraživanja Rok otplate/naplate Radni odnos, porodična penzija, socijalna primanja i sl. 20 Naziv institucije Mjesto i adresa Visina mjesečne zarade (u €) 4.6 Prihod od obavljanja drugih djelatnosti (naučnih, nastavnih, kulturnih, umjetničkih, sportskih itd.) Djelatnost Institucija Iznos mjesečne naknade (u €) 18 Ili valuti u kojoj je gotov novac izražen. Ili valuti u kojoj su dugovi/potraživanja izraženi. 20 Za godišnji Izvještaj upisuju se primanja iz mjeseca decembra godine za koju se popunjava Izvještaj u apsolutnom iznosu u € (neto sa minulim radom). 19 11 4.7 Prihod od poljoprivrede, slobodnih i drugih djelatnosti, rente i sl. Vrste djelatnosti 4.8 Godišnji iznos prihoda (u €) Ostali prihodi (od autorskih, patentnih i sličnih prava, intelektualne i industrijske svojine i sl.) Vrsta prihoda 4.9 Godišnji iznos prihoda (u €) Vlasništvo u privrednom društvu, ustanovi ili dr. pravnom licu (akcije i udjeli) Naziv privrednog društva Mjesto __________________ Datum __________________ Sjedište % udjela, br. akcija Nominalna vrijednost Prenos prava upravljanja (ime lica, br. ugovora) Potpis javnog funkcionera 21 _____________________________________ NAPOMENA: Za sve nejasnoće prilikom ispunjavanja ovog obrasca obratiti se Stručnoj službi Komisije za sprječavanje sukoba interesa Crne Gore, na tel. 020/ 621- 124; fax: 020/620-540. 21 Ukoliko se Izvještaj dostavlja u elektronskoj formi, potpis mora biti skeniran ili da se ova strana posebno potpiše i dostavi faksom. 12