OBRAZAC SRNJ ili SNJ CENTAR ZA SOCIJALNU SKRB DUGA RESA ISPUNJAVA CENTAR ZA SOCIJALNU SKRB Datum predaje zahtjeva (prijamni štambilj) ZAHTJEV ZA PRIZNAVANJE PRAVA NA STATUS RODITELJA NJEGOVATELJA ili STATUS NJEGOVATELJA Podnositelj/ica zahtjeva: ________________________________ ime i prezime Zahtjev podnosi (zaokružiti): a) roditelj e) član obitelji I. PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA __________________________________________________ ime i prezime Državljanstvo: _______________________________________ Ispunjavaju samo strani državljani Dozvola stalnog boravka u Republici Hrvatskoj br: _________ izdana pri MUP dana _______ Podaci o prebivalištu:___________________________________ mjesto, ulica i kućni broj Podaci o boravištu:___________________________________ mjesto, ulica i kućni broj II. PODACI O DJETETU S TEŠKOĆAMA U RAZVOJU, ODNOSNO OSOBI S INVALIDITETOM ZA KOJU SE TRAŽI STATUS RODITELJA NJEGOVATELJA ILI STATUS NJEGOVATELJA __________________________________________________ ime i prezime Državljanstvo: _______________________________________ Ispunjavaju samo strani državljani Dozvola stalnog boravka u Republici Hrvatskoj br: _________ izdana pri MUP dana _______ Podaci o prebivalištu:___________________________________ mjesto, ulica i kućni broj Podaci o boravištu:___________________________________ mjesto, ulica i kućni broj Da li podnositelj zahtjeva/osoba za koju se traži status roditelja njegovatelja ili DA NE status njegovatelja živi u Republici Hrvatskoj (zaokružiti točan odgovor): III. PODACI O UVJETIMA ZA OSTVARIVANJE PRAVA NA STATUS RODITELJA NJEGOVATELJA ILI STATUS NJEGOVATELJA U donjoj tabeli potrebno je zaokružiti točne tvrdnje (DA ili NE): Ispunjava podnositelj zahtjeva za osobu kojoj se treba priznati pravo na status roditelja njegovatelja ili status njegovatelja: Da li ste nezaposleni? DA NE Da li ste zaposleni/samozaposleni? DA NE Da li ste korisnik mirovine? DA NE Ako da, zaokružite točnu tvrdnju a) korisnik obiteljske mirovine DA NE b) korisnik invalidske mirovine zbog profesionalne nesposobnosti za rad DA NE c) korisnik invalidske mirovine zbog opće nesposobnosti za rad DA NE d) korisnik prijevremene starosne mirovine DA NE e) korisnik starosne mirovine DA NE Da li ste na rodiljnom, roditeljskom ili posvojiteljskom dopustu za dijete s DA NE teškoćama u razvoju, odnosno osoba s invaliditetom ili je drugi roditelj? Ispunjava podnositelj zahtjeva za osobu kojoj se treba priznati pravo na status roditelja njegovatelja ili status njegovatelja: Da li je roditelj djeteta s teškoćama u razvoju/osobe s invaliditetom ili osoba koja traži status njegovatelja zbog svojeg psihofizičkog stanja, u mogućnosti pružati DA NE djetetu/osobi potrebnu njegu? Da li je dijete s teškoćama u razvoju, odnosno osoba s invaliditetom boravi manje od četiri sata dnevno u predškolskoj, obrazovnoj ili zdravstvenoj ustanovi, domu DA NE socijalne skrbi ili kod drugog pružatelja usluga boravka? Ako da zaokružite točan odgovor: Da li tijekom tog boravka osoba koja traži status roditelja njegovatelja ili status DA NE njegovatelja mu pruža uslugu pomoći i njege? Da li je djetetu ili odrasloj osobi osigurana usluga smještaja, organiziranog stanovanja, poludnevnog ili cjelodnevnog boravka u skladu s Zakonom o socijalnoj DA NE skrbi? Ima li osoba koja traži status roditelja njegovatelja ili status njegovatelja više od 65 DA NE godina života? V. NAKNADA RODITELJA NJEGOVATELJA ili NJEGOVATELJA ISPLAĆIVAT ĆE SE: __________________________________________________ ime i prezime OIB: _____________________ Mjesto, ulica i kućni broj Poštanski broj ime pošte na osobni račun br: ___________________________________ koji je otvoren u _____________________________________. naziv banke ili štedionice POTREBNA DOKUMENTACIJA Zahtjevu je potrebno priložiti: a) presliku rješenja o ostvarivanju prava iz mirovinskog sustava, odnosno dokumenata iz tabele III. b) preslika medicinske dokumentacije, nalaza o utvrđenom zdravstvenom stanju u drugom sustavu. Potpis _________________
© Copyright 2024 Paperzz
