OPĆINA ĐULOVAC JEDINSTVENI UPRAVNI ODJEL Đulovac, Đurina 132 ________________________________________ PREZIME I IME ________________________________________ (mjesto i adresa stanovanja) OIB: ____________________________________ Tel./ Mob.: _______________________________ PREDMET : Zahtjev za jednokratnu novčanu pomoć* Pravo na jednokratnu pomoć može ostvariti samac ili obitelj ukoliko ispunjava jedan od sljedećih uvjeta. Jednokratna pomoć je pravo na novčanu pomoć ili pomoć u naravi koju načelnik Općine Đulovac odobrava samcu ili obitelji koji zbog trenutnih materijalnih poteškoća nisu u mogućnosti podmiriti neke osnovne životne potrebe, a koje su nastale zbog teške bolesti ili smrti člana obitelji, elementarne nepogode i slično. (“Službeni glasnik Općine Đulovac” br.2/XIII) . Visinu jednokratne novčane pomoći za svaki pojedini slučaj iz stavka 1. ovog članka, odredit će Općinski načelnik., ali samo do visine sredstava osiguranih socijalnim programom za tekuću godinu. 1. Socijalni uvjeti - pravo na pomoć za uzdržavanje pod uvjetom da je ta prava utvrdio Centar za Socijalnu skrb, ovisno o prihodima korisnika temeljem cenzusa prihoda sukladno pozitivnim propisima. 1. Živim (zaokružiti) a) sam/a 2. Uvjeti prihoda - za samca iznos od kuna 700 kuna, za dvočlanu obitelj iznos od 1000 kuna, za tročlanu obitelj iznos od 1.300 kuna, za četveročlanu obitelj iznos od 1.600 kuna, a za svakog daljnjeg člana dodaje se 300 kuna. b) sa slijedećim članovima kućanstva* (*Podaci o članovima kućanstva uključujući i podnositelja zahtjeva koji se upisuje pod rednim br. 1.) Redni broj PREZIME I IME Srodstvo Status* 1 2 3 4 5 6 7 8 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. *Status (Staviti znak x ): (1) zaposlen; (2) nezaposlen (radno sposoban); (3) kućanica; (4) umirovljenik; (5) radno nesposoban; (6) dijete predškolske dobi; (7) učenik; (8) student 2. Podnositelj/ica zahtjeva je (zaokružiti): 1. 2. 3. 4. neoženjen/neudana oženjen/udana živi u izvanbračnoj zajednici udovac/udovica 3. Ukupna mjesečna primanja kućanstva/samca iznose (a+b+c+d) kn 1 kn kn kn kn a. prihod iz radnog odnosa b. prihod od mirovine c. povremeni rad d. dohodak od poljoprivrede Podnositelj zahtjeva/član kućanstva _______________________(prezime i ime) boluje od teške 4. bolesti _____________________________________________________________(navesti koje bolesti) radi koje postoje potreba liječenja i troškovi koje ne podmiruje Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (navesti troškove): 4.1. Podnositelj zahtjeva/član kućanstva _______________________(prezime i ime) mora na liječenje i/ili operaciju u inozemstvo____________________________________________________(navesti gdje) radi čega postoje povećani troškovi koje Podnositelj zahtjeva ne može podmiriti (navesti troškove): 5. Podnositelja zahtjeva/kućanstvo je pogodila elementarna nepogoda (navesti kada i koja): 6. Ostale važne okolnosti ( navesti koje): 7. Isplatu pomoći izvršiti na moj tekući račun ili žiro račun broj: _____________________________ kod __________________________ banke. Pod materijalnom i kaznenom odgovornošću izjavljujem da moje kućanstvo nema nikakvih drugih prihoda osim onih koji su ovdje navedeni, da su svi navodi koje sam ovdje naveo/la istiniti te dopuštam provjeru istih. Đulovac, ________________ godine _______________________ potpis podnositelja zahtjeva Zahtjevu prilažem: (zaokružiti): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Osobne iskaznice- preslike/dokazi o prebivalištu Rješenje centra za socijalnu skrb Daruvar kojom stranka potvrđuje da je korisnik pomoći za uzdržavanje, Za zaposlene potvrdu poslodavca o plaći, ostvarenoj i isplaćenoj u zadnja tri mjeseca koja prethode mjesecu u kojem je podnesen zahtjev, Za umirovljenike potvrdom Hrvatskog zavoda za mirovinsko osiguranje (mirovina), Za nezaposlene potvrda Hrvatskog zavoda za zapošljavanje da se vodi u evidenciji nezaposlenih osoba, Potvrda Porezne uprave o visini prihoda za proteklu godinu ( za punoljetne članove kućanstva), za osobe s osobnim potrebama (članove kućanstva) - rješenje o stjecanju statusa osobe s posebnim potrebama za oboljele - medicinska dokumentacija, troškove liječenja-računi ili drugi medicinski dokumenti iz kojih je razvidna visina troška ostali dokazi (smrtni list i sl.) 2