GRAND HOTEL 4 OPATIJSKA CVIJETA
OPATIJA 11.-13. 5. 2012.
CROATIAN
CONGRESS
ON UROGENITAL
AND SEXUALLY
TRANSMITTED
INFECTIONS
HRVATSKI
KONGRES O
UROGENITALNIM
I SPOLNO
PRENOSIVIM
INFEKCIJAMA
WITH INTERNATIONAL S ME–UNARODNIM
PARTICIPATION SUDJELOVANJEM
www.hdugi2012.biz
Pod pokroviteljstvom/Under the auspices of
Ministarstva zdravlja Republike Hrvatske
Ministry of Health of the Republic of Croatia
4. hrvatski kongres o urogenitalnim
i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
pod pokroviteljstvom
Ministarstva zdravlja Republike Hrvatske
Federation of the European Societies for Chemotherapy
and for Infections (FESCI)
International Society of Chemotherapy (ISC)
KNJIGA SAŽETAKA
Opatija, 11. – 13. svibnja 2012.
ORGANIZATORI
Hrvatski liječnički zbor
Hrvatsko društvo za urogenitalne i spolno prenosive infekcije
Hrvatsko dermatovenerološko društvo
Hrvatsko društvo za ginekološku urologiju
Hrvatsko društvo za kolposkopiju i bolesti vrata maternice
Hrvatsko društvo za medicinsku mikrobiologiju i parazitologiju
Hrvatsko društvo za spolno prenosive bolesti
Hrvatsko društvo za školsku i sveučilišnu medicinu
Hrvatsko društvo za urogenitalne i spolno prenosive infekcije –
Sekcija za humane papilomaviruse
Hrvatsko društvo za urogenitalne i spolno prenosive infekcije –
Sekcija za klamidiju trahomatis
Hrvatsko društvo za infektivne bolesti – Sekcija za imunologiju infektivnih bolesti
Hrvatsko društvo za infektivne bolesti – Sekcija za virusni hepatitis
Referentni centri Ministarstva zdravlja Republike Hrvatske
Referentni centar za infekcije mokraćnog sustava
Referentni centar za bolesti prostate
Referentni centar za dijagnostiku i liječenje virusnih hepatitisa
Referentni centar za dijagnostiku i liječenje zaraze HIV-om
Referentni centar za dijagnostiku sifilisa i lajmske bolesti
Hrvatski zavod za javno zdravstvo
ORGANIZACIJSKI ODBOR
Predsjednica: Višnja Škerk
Zamjenik predsjednice: Igor Francetić
Dopredsjednici: Josip Begovac, Vesna Jureša, Ognjen Kraus,
Marina Kuzman, Alemka Markotić, Slavko Orešković, Mihael Skerlev,
Mirna Šitum, Arjana Tambić Andrašević, Adriana Vince
Članovi: Zaky Ahel, Borislav Aleraj, Ljiljana Betica Radić, Sunčanica Ljubin Sternak,
Vesna Mañarić, Goran Štimac, Goran Tešović, Joško Zekan, Snježana Židovec Lepej,
Vjekoslav Mahovlić - voditelj Radne grupe za spolno prenosive bolesti HLZ-a
ZNANSTVENI ODBOR
Ante Ćorušić, Damir Eljuga, Goran Grubišić, Ilija Kuzman, Vittorio Magri,
Kurt Naber, Gianpaolo Perletti, Mario Poljak, Marko Potočnik,
Ranka Štern Padovan, Jasmina Vraneš, Hrvoje Vrčić
Glavna tajnica kongresa: Arijana Pavelić
Izdavač:
Hrvatsko društvo za urogenitalne i spolno prenosive infekcije HLZ-a
Klinika za infektivne bolesti "Dr. Fran Mihaljević" Zagreb
Tisak i uvez:
Argenta d.o.o., svibanj 2012.
Knjiga sažetaka tiskana je uz financijsku potporu
Ministarstva zdravlja Republike Hrvatske.
USMENA IZLAGANJA
Pozvani predavači
Andrašević Saša, dr.med., mr.sc., Klinika za infektivne bolesti "Dr. Fran
Mihaljević", Zagreb, Hrvatska
Banović Vladimir, dr.med., Klinika za ženske bolesti i porode Kliničkog
bolničkog centra Zagreb, Hrvatska
Begovac Josip, dr.med., prof.dr.sc., Klinika za infektivne bolesti "Dr. Fran
Mihaljević", Zagreb, Hrvatska
Betica Radić Ljiljana, dr.med., prim.mr.sc., Infektološki odjel, Opća bolnica
Dubrovnik, Hrvatska
Dabo Jagoda, dr.med., prim.mr.sc., Nastavni zavod za javno zdravstvo
Primorsko-goranske županije, Hrvatska
Duvnjak Marko, dr.med., prof.dr.sc., Klinički bolnički centar Sestre milosrdnice,
Zagreb, Hrvatska
Francetić Igor, dr.med., prof.dr.sc., Klinika za unutarnje bolesti, Klinički bolnički
centar Zagreb, Hrvatska
Hunjak Blaženka, dr.med., mr.sc., Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Zagreb,
Hrvatska
Jureša Vesna, dr.med., prof.dr.sc., Škola narodnog zdravlja „Andrija Štampar“,
Zagreb, Hrvatska
Kalafatić Držislav, dr.med., dr.sc., Klinika za ženske bolesti i porode Kliničkog
bolničkog centra Zagreb, Hrvatska
Karelović Deni, dr.med., prof.dr.sc., Klinika za ženske bolesti i porode, Kliničkog
bolničkog centra Split, Hrvatska
Kuzman Marina, dr.med., prof.dr.sc., Hrvatski zavod za javno zdravstvo,
Zagreb, Hrvatska
Ljubin Sternak Sunčanica, dr.med., dr.sc., Odjel za virologiju, Hrvatski zavod
za javno zdravstvo, Zagreb, Hrvatska
Ljubojević Suzana, dr.med., doc.dr.sc., Klinika za kožne i spolne bolesti
Kliničkog bolničkog centra Zagreb, Hrvatska
Magri Vittorio, MD, Urology and Urological Sonography Clinic, Azienda
Ospedaliera Istituti Clinici di Perfezionamento, Milano, Italy
Mamontov Predrag, dr.med., Opća bolnica Pula, Hrvatska
Mareković Ivana, dr.med., doc.dr.sc., Klinički zavod za kliničku i molekularnu
mikrobiologiju Kliničkog bolničkog centra Zagreb, Hrvatska
Marinović Branka, dr.med., prof.dr.sc., Klinika za kožne i spolne bolesti
Kliničkog bolničkog centra Zagreb, Hrvatska
Markić Dean, dr.med., dr.sc., Klinika za urologiju, Klinički bolnički centar Rijeka,
Hrvatska
Markotić Alemka, dr.med., prof.dr.sc., Klinika za infektivne bolesti "Dr. Fran
Mihaljević", Zagreb, Hrvatska
Mokos Ivica, dr.med., dr.sc., Klinika za urologiju, Klinički bolnički centar Zagreb,
Hrvatska
Morović Miro, dr.med., prof.dr.sc., Opća bolnica Zadar, Hrvatska
Mozetič Vladimir, dr.med., dr.sc., Poliklinika „Medico“, Rijeka, Hrvatska
Orešković Slavko, dr.med., prof.dr.sc., Klinika za ženske bolesti i porode
Kliničkog bolničkog centra Zagreb, Hrvatska
Perletti Gianpaolo, Assistant Professor, Department of Structural and
Functional Biology, Laboratory of Toxicology and Pharmacology, Università degli
Studi dell’Insubria, Busto A./Varese, Italy
Počanić Darko, dr.med., Klinička bolnica Merkur, Zagreb, Hrvatska
Potočnik Marko, dr.med., prof.dr.sc., Dermatovenerološka klinika Univerzitetni
klinični center Ljubljana, Slovenija
Shopova Aleksandra R., MD., Department of Gynecology and Obstetrics,
General Hospital Re-Medika, Skopje, Macedonia
Šikanić Dugić Nives, dr.med., mr.sc., Klinika za dječje bolesti Zagreb, Hrvatska
Škerk Višnja, dr.med., prof.dr.sc., Klinika za infektivne bolesti "Dr. Fran
Mihaljević", Zagreb, Hrvatska
Skerlev Mihael, dr.med., prof.dr.sc., Klinika za kožne i spolne bolesti Kliničkog
bolničkog centra Zagreb, Hrvatska
Skoko Poljak Dunja, dr.med., Ministarstvo zdravlja RH, Zagreb, Hrvatska
Štern Padovan Ranka, dr.med., prof.dr.sc., Klinički zavod za dijagnostičku i
intervencijsku radiologiju, Klinički bolnički centar Zagreb, Hrvatska
Tambić Andrašević Arjana, dr.med., prof.dr.sc., Klinika za infektivne bolesti "Dr.
Fran Mihaljević", Zagreb, Hrvatska
Vince Adriana, dr.med., prof.dr.sc., Klinika za infektivne bolesti "Dr. Fran
Mihaljević", Zagreb, Hrvatska
Zekan Joško, dr.med., mr.sc., Zavod za ginekološku onkologiju Kliničkog
bolničkog centra Zagreb, Hrvatska
Zekan Šime, dr.med., Klinika za infektivne bolesti "Dr. Fran Mihaljević", Zagreb,
Hrvatska
Židovec Lepej Snježana, dipl.ing.mol.biol., dr.sc., Klinika za infektivne bolesti
"Dr. Fran Mihaljević", Zagreb, Hrvatska
Župić Tomislav, dr.med., dr.sc., Klinika za ženske bolesti i porode Kliničkog
bolničkog centra Zagreb, Hrvatska
1
Zaštita adolescenata sa spolno prenosivim infekcijama –
etičke dileme iz prakse
2
Vesna Jureša¹, Ines Diminić-Lisica , Iva Pejnović Franelić³
¹Sveučilište u Zagrebu, Medicinski fakultet, Škola narodnog zdravlja
«Andrija Štampar» Medicinskog fakulteta, Katedra za socijalnu medicinu i
organizaciju zdravstvena zaštite, ²Sveučilište u Rijeci, Medicinski fakultet,
Katedra za obiteljsku medicinu,
³Hrvatski zavod za javno zdravstvo
Adolescenti su skupina koja, obzirom na razvojna obilježja i specifičnosti,
zahtijevaju i poseban pristup u rješavanju njihovih zdravstvenih problema.
Djeca i adolescenti nisu u mogućnosti dati pun obaviješteni pristanak bilo za
profilaktičke bilo za kurativne postupke jer ih zakonodavac najčešće prepoznaje
kao osobe koje ne mogu dati pristanak ili koje ga mogu dati u manjem opsegu
ovisno o dobi u kojoj se nalaze. Stručna i znanstvena literatura iz toga područja
upućuje na ozbiljnost toga problema, ali rješenja uvelike ovise o zakonodavstvu u
pojedinim državama.
Posebice je važno razmotriti ovaj problem kad se radi o spolno prenosivim
infekcijama i bolestima i posljedicama koje mogu ostaviti na reproduktivno
zdravlje adolescenta.
Liječnici u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, posebice obiteljske/opće medicine i
školske medicine svakodnevno zbrinjavaju adolescente koji traže zdravstvenu
zaštitu, a pri tome roditelji nisu tog trenutka prisutni pregledu ili su poslali
adolescenta/icu samog/mu u ambulantu.
American Academy of Pediatrics ima slijedeće preporuke: „Informirani pristanak,
roditeljska dozvola/suglasnost i prihvaćanje djeteta u pedijatrijskoj praksi znači najčešće liječnik ima etičku i pravnu obvezu dobiti pristanak roditelja za provedbu
preporučenog medicinskog postupka, u raznim okolnostima liječnici trebaju
nastojati tražiti/pribaviti pristanak pacijenta u skladu s njegovim stupnjem razvoja,
liječnici trebaju tražiti informirani pristanak od pacijenta ako je riječ o samostalnoj
ili primjereno zreloj djeci sa sposobnošću donošenja odluka, ili kada to zahtijeva
zakon u pojedinoj zemlji .
U našoj praksi nekoliko zakona i podzakonskih akata „regulira“ ova pitanja. U
Obiteljskom zakonu je izmeñu ostalog navedeno: „dijete ima pravo na skrb za
zdravlje i život.", „dijete ima pravo tražiti zaštitu svojih prava pred mjerodavnim
tijelima koja su o tome dužna obavijestiti centar za socijalnu skrb“, „postupcima u
kojima se odlučuje o nekom djetetovom pravu ili interesu, dijete ima pravo na
prikladan način saznati važne okolnosti slučaja, dobiti savjet i izraziti svoje
mišljenje te biti obaviješteno o mogućim posljedicama uvažavanja njegova
mišljenja“. Mišljenje se uzima u obzir u skladu s njegovom dobi i zrelosti, roditelji
su dužni skrbiti o životu i zdravlju djeteta i omogućiti mu korištenje mjera za
unaprjeñenje, čuvanje i vraćanje zdravlja, sukladno propisima iz područja
zdravstva i zahtjevima medicinske znanosti.
Zakon o zaštiti prava pacijenata, vrlo malo govori o pravima djeteta, a ništa
posebno o adolescentima. U zakonu se navodi sljedeće: „Za pacijenta koji nije
pri svijesti, za pacijenta s težom duševnom smetnjom te za poslovno
nesposobnog ili maloljetnog pacijenta, osim u slučaju neodgodive medicinske
intervencije, suglasnost iz članka 16. stavka 2. ovoga Zakona potpisuje zakonski
zastupnik, odnosno skrbnik pacijenta. Iznimka od ovog pravila navedena je u
6
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
članku 18. „Ako se zbog hitne situacije ne može dobiti suglasnost zakonskog
zastupnika, odnosno skrbnika iz članka 17. stavka 1. ovoga Zakona pacijent će
se podvrći dijagnostičkom, odnosno terapijskom postupku samo u slučaju kada
bi zbog nepoduzimanja postupka bio neposredno ugrožen njegov život ili bi mu
prijetila ozbiljna i neposredna opasnost od težeg oštećenja njegovoga zdravlja.
Postupak se može provoditi bez pristanka zakonskog zastupnika, odnosno
skrbnika pacijenta samo dok traje navedena opasnost.“
Zakon o zdravstvenim mjerama za ostvarivanje prava na slobodno odlučivanje o
rañanju djece (Narodne novine, 18/1978., članak 18.) predviña slijedeće: „Prekid
trudnoće se vrši na zahtjev trudne žene. Uz zahtjev za prekid trudnoće koji
podnosi maloljetnica koja nije navršila 16 godina života, potreban je i pristanak
roditelja ili staratelja uz suglasnost organa starateljstva.“
U kojem je suglasju ili nesuglasju navedeno može se dijelom vidjeti iz nekih
dokumenata koji su važni u obavljanju liječničke prakse.
U Kodeksu medicinske etike i deontologije (Narodne novine, 55/2008.) se
navodi: „Pregled i pružanje liječničke pomoći djeci i maloljetnim osobama liječnik
će učiniti uz suglasnost roditelja ili skrbnika, odnosno starijih najbližih punoljetnih
članova obitelji, osim u hitnim slučajevima. On će primijeniti najprikladniji
postupak, a otkloniti zahtjeve laika koji bi mogli ugroziti zdravlje ili život djeteta i
maloljetne osobe. Pri sumnji na zloporabu ili zlostavljanje djece i malodobnih
osoba, liječnik je obvezan upozoriti odgovorna tijela, obazrivo čuvajući privatnost
i interes djeteta, odnosno maloljetne osobe.“
Konvencija o pravima djeteta, kaže: „U svim akcijama koje u svezi s djecom
poduzimaju javne ili privatne ustanove socijalne skrbi, sudovi, državna uprava ili
zakonodavna tijela, mora se prvenstveno voditi računa o interesima djeteta”, te
pomoći djetetu u korištenju svojih prava na način koji je u skladu s njegovim
razvojnim sposobnostima
Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje u Pravilniku o standardima i
normativima prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja,
navodi u dijelu Zdravstvena zaštita žena, dob za koju se osigurava ova zaštita
„starije od 15 godina“.
Planom i programom mjera zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog
osiguranja (Narodne novine, 126/2006.), definiran je sadržaj zdravstvene zaštite
školske djece i mladih u točki 1.8. „Program mjera za djelatnost preventivnoodgojnih mjera za zdravstvenu zaštitu školske djece i studenata“ i za izvršitelja je
naveden “nadležni tim školske medicine zavoda za javno zdravstvo, odnosno
nadležni tim u djelatnosti preventivno-odgojnih mjera za zdravstvenu zaštitu
školske djece i studenata ili nadležni tim školske medicine”. Tim programom,
izmeñu ostalog, se definira i savjetovališni rad s mladima i studentima kojim
uključuje i savjetovanje o odnosima meñu spolovima, usvajanju odgovornog
spolnog ponašanja te uporabi kontracepcije
Kako rješavamo ove dileme u svakodnevnoj praksi, raspravljat će se temeljem
analize konkretnih primjera iz prakse.
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
7
2
HPV testiranje u prevenciji i tretmanu neoplastičnih lezija vrata
maternice
Joško Zekan
Zavod za ginekološku onkologiju, KBC Zagreb
Preko 20% malignih bolesti potaknuto je infekcijskim uzročnicima. Rak vrata
maternice ima brojna obilježja spolno prenosive bolesti. Kronična infekcija
humanim papiloma virusom (HPV) nužan je uvjet nastanka ove bolesti. Genitalna
infekcija HPV-om najčešća je spolno prenosiva bolest s kumulativnim rizikom do
85% i vrhom pojavnosti u adolescentnoj dobi. U većini slučajeva radi se o
latentnoj i prolaznoj infekciji s prosječnim trajanjem oko 12 mjeseci. Perzistencija
infekcije je nakon prve godine 25-30%, odnosno oko 9% nakon druge godine.
Kronična infekcija onkogenim HPV-om ne dovodi nužno do neoplastične
pretvorbe vrata maternice, što upućuje na ulogu imunološkog odgovora
domaćina u nastanku maligne bolesti.
Testiranje na HPV (Hybrid Capture 2) ima oko 40% veću osjetljivost u detekciji
uznapredovale cervikalne intraepitelne lezije (CIN 2+) od konvencionalnog
citološkog testa. Brojne epidemiološke studije potvrñuju kliničko značenje HPV
testiranja u kombinaciji s citološkom analizom u probiru raka vrata maternice.
Negativan dvostruki test daje sigurnost od 99.4% u intervalu od 5 godina što
značajno poboljšava pouzdanost i smanjuje troškove probira. Nadalje, HPV
testiranje nakon tretmana neoplastičkih lezija vrata maternice standardna je
procedura u praćenju i kontroli bolesti.
8
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
3
Prevencija spolno prenosivih infekcija, možemo li više i bolje ?
Jagoda Dabo, Ivana Dabo
Nastavni zavod za javno zdravstvo Primorsko-goranske županije
Prevencija spolno prenosivih infekcija i njihovih kratkoročnih i dugoročnih
posljedica i dalje predstavlja javno-zdravstveni izazov. Zbog niske percepcije
rizika, nedovoljnog znanja, mladalačkog hedonizma i nedostatka socijalnih i
društvenih vještina, rad s adolescentnom populacijom od posebne je važnosti.
Porast broja mladih s različitim oblicima rizičnog ponašanja, kao i produženo
razdoblja predbračne seksualne aktivnosti i potencijalnih rizika traži brže i bolje
snalaženje u ranom otkrivanju, suzbijanju rizičnih čimbenika, adekvatnom
pristupu i prevenciji.
Temeljne su aktivnosti kontinuirani zdravstveni odgoj, promicanje zdravlja,
savjetovališni rad, cijepljenje i redoviti ginekološki pregledi.
U radu su prikazani preventivni edukativni programi vezani za reproduktivno
zdravlje učenika osnovnih i srednjih škola u poslednjih pet godina, koji su prerasli
u primjere dobre prakse (Živjeti zdravu mladost, Budi cool i ostani zdrav, Sanjam
dobu vezu, te program Edukacijom i cijepljenjem protiv HPV infekcije). Osnovni
principi programa bazirani su na izboru strategije da se dobiju maksimalno vidljivi
efekti koristeći raspoložive resurse, besplatnom uslugom, slobodnim pristupom,
djelovanjem na mijenjanje stavova, organiziranjem zajednice i održivosti projekta.
Posebna je pozornost posvećena savjetovališnom radu i prikazu polivalentnog
savjetovališta Centra za mlade, kao i ambulante za adolescentnu ginekologiju u
okviru služe za školsku medicinu.
Kritički je analiziran i obuhvat cijepljenja protiv HPV infekcije, obuhvat educiranih
roditelja i učenika, kao i poteškoće na koje se nailazilo tijekom petogodišnjeg
provoñenja programa.
Sve naše aktivnosti usmjerene su jačanju kapaciteta mladih, s ciljem izgradnje
dobrog reproduktivnog i mentalnog zdravlja i sprečavanju sve prisutnijih
poremećaja.
Usmjerenost na populaciju i zdravlje, a ne primarno na pojedinca i liječenje,
ključna je odrednica novog javno zdravstvenog pristupa.
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
9
4
HPV-genitalne infekcije, muškarci i cjepivo iz globalne perspektive
*
Mihael Skerlev, Suzana Ljubojević, Lidija Žele-Starčević
*
Klinika za kožne i spolne bolesti i Klinički zavod za kliničku i
molekularnu mikrobiologiju, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu i
Klinički bolnički centar Zagreb, 10000 Zagreb, Hrvatska
Genitalne infekcije uzrokovane humanim papiloma virusom (HPV) klinički
se najčešće manifestiraju kao širok spektar bolesti, od čega posebno ističemo:
condylomata acuminata (šiljasti kondilomi), condylomata plana (ravni kondilomi),
gigantski kondilom Buschke-Löwenstein, papulosis Bowenoides, kao i razne
druge kliničke manifestacije intraepitelnih neoplazija (IN) vanjskog genitalnog
sustava (dakle, ne samo cervikalne intraepitelne neoplazije, CIN), poput npr.
penilne (PIN), analne (AIN), ili skrotalne (SIN) intraepitelne neoplazije. HPVgenitalne infekcije najčešće se pojavljuju u mladoj, generativno sposobnoj
populaciji, te je stoga njihovo uspješno praćenje i liječenje obveza svakog
društva koje teži napretku.
Ove su bolesti sve više predmetom istraživanja s obzirom na njihovu
najvišu učestalost unutar skupine virusnih spolno prenosivih infekcija (STIs,
engleski: sexually transmitted infections), sklonost recidivima, dugotrajno
liječenje i povezanost s pojavom zloćudnih bolesti. Što se onkogenog potencijala
HPV tiče, temeljni molekularni mehanizmi koji pokreću i održavaju nekontroliranu
diobu tumorske stanice su aktivacija onkogena i inaktivacija tumor supresorskih
gena. Studije koje istražuju povezanost HPV-a i karcinoma muškog genitalnog
sustava (najčešće glans, prepucij ili skrotum) ukazuju na povezanost HPV 16 i 18
s planocelularnim karcinomom penisa u 44% slučajeva. U nekim je slučajevima
bio izoliran HPV 16 u sjemenoj tekućini i obrisku uretre kod bolesnika sa
planocelularnim karcinomom glansa. Značenje HPV-a kod karcinoma prostate
nije do kraja razjašnjeno, iako postoje studije koje ukazuju na prisustvo HPV 16 i
18 u hipertrofiji i karcinomu prostate. Uzevši u obzir činjenicu da je inkubacija
HPV genitalnih infekcija relativno duga i traje od 2 do 9 mjeseci (i dulje),
zaražene osobe mogu predstavljati neprepoznati supklinički izvor zaraze i
vjerojatno su razlogom relativno teškog načina otkrivanja izvora i praćenja putova
širenja HPV- genitalne infekcije.
Izbor liječenja ovisi o općem stanju i dobi bolesnika, o obliku, veličini i
lokalizaciji promjena, kao i o iskustvu terapeuta. No, svakako treba istaći da još
uvijek ne postoji specifično protuvirusno liječenje HPV-genitalnih infekcija,
recidivi su česti (30-70%), a raznovrsni terapijski pristupi ponekad vrlo neugodni
za bolesnika i zahtjevni za liječnika. S obzirom na sve navedeno, kao i na
dostupnost cjepiva protiv HPV-infekcija, danas je HPV cijepljenje oba spola
ozbiljan pomak koji značajno unaprijedjuje pristup ovom problemu. Na temelju
svega navedenog jasno je da su HPV-genitalne infekcije vrlo veliki zdravstveni
problem i muškarcima, kako zbog epidemioloških, tako i zbog onkoloških i
psiholoških reperkusija i tu činjenicu treba uzeti u obzir pri razvoju suvremene
strategije za prevenciju spolno prenosivih bolesti, kao i za prevenciju karcinoma
vrata maternice.
10
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
5
What Is New in the Treatment of Anogenital Infections with HPV?
Marko Potočnik
Department of Dermatovenereology, University Medical Centre
Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana, Slovenia
HPV is one of the most common sexually transmitted pathogens among men and
women. The majority of anogenital HPV infections are asymptomatic,
unrecognized, or subclinical. There are approximately 40 HPV genotypes out of
about 150 genotypes which have been shown to infect the epithelia of the
anogenital region. Depending on their preferential association with benign or
malignant lesions, “mucosal” HPV types have been classified as low-risk (LR) or
high-risk (HR) HPV genotypes. Low-risk genotypes are almost regularly
encountered in anogenital warts (AGW). AGW harbour in about 90 % HPV 6 or
HPV 11, LR HPV genotypes. About 1% of sexually active males and females in
Europe and in USA experience AGW. AGW may persist for months and even
years and may follow varying courses that are possibly due to individual genetic
or immunological factors. They may remain unchanged during months and even
years, furthermore, they may increase in size and number or very rarely they
may undergo malignant conversion. Spontaneous regression may occur in about
one-third of cases. The primary goal of treatment is to ameliorate symptoms, and
to remove visible AGW permanently when they cause physical and psychologic
distress. A wide range of of therapies is available for the management of AGW.
Some can be applied by the patient (home therapy) and others by the healthcare
provider (clinic/office therapy). Treatment for AGW includes ablative techniques
(cryotherapy, electrosurgery, excision, and laser therapy), topical cytotoxic
agents (podophyllotoxin), trichloroacetic acid or immune response modifier
(imiquimod). These treatments have variable response rates (60% to 90%) and
can cause adverse side-effects. Less common therapies include 5-fluorouracil
cream, interferon, bleomycin sulphate, cidofovir, isotretinoin, and photodynamic
therapy with 5-aminolevulinic acid (ALA-PDT). Cidofovir which is a nucleoside
analog has shown some activity against HPV lesions when used intralesionally or
as topical preparation. Cidofovir is still an investigational preparation and cannot
be generally recommended. Recently Polyphenon® E, a defined extract of
catechines of green tea leaves of Camellia sinensis has been established as a
further active and safe local treatment modality. The majority of AGW respond
within 3 months of therapy. However, there remains a substantial number of
patients who fail to respond to traditional and newer treatment methods. The
treatment method should be changed if a patient has not improved substantially.
The choice of therapy depends on the morphology and extent of the warts, the
experience of the caregiver and the preferences of the patient.
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
11
6
Terapijski pristup bolesnicima s meatalnim i intrauretralnim
kondilomima
Suzana Ljubojević, Mihael Skerlev
Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Klinika za kožne i spolne
bolesti, Klinički bolnički centar Zagreb
Šiljasti kondilomi su jedna od najčešćih virusnih spolno prenosivih bolesti.
Najčešće se u muškaraca pojavljuju na frenulumu, sulkus koronarijsu i
unutrašnjem listu prepucija. Kondilomi u uretri su najčešće smješteni u meatusu i
na distalnom djelu uretre. Intrauretralni kondilomi predstavljaju značajan
terapijski problem zbog učestalih recidiva, otežanog pristupa zahvaćenom
području, nemogućnosti cjelovitog kliničkog uvida inspekcijom i stalne fiziološke
vlažnosti orificija uretre.
U ovom radu je prikazan naš terapijski pristup 24 godišnjem bolesniku s
recidivirajućim intrauretralnim kondilomima. Poznato je da, u načelu, još uvijek ne
postoji etiološka terapija za HPV-genitalne infekcije i većina se metoda liječenja
osniva na mehaničkom uklanjanju kliničkih manifestacija. Meñutim, baš kod
liječenja meatalnih i intrauretralnih kondiloma, postoji niz dodatnih ograničenja
praktične naravi, što ovo kompleksno liječenje čini posebno frustrativnim, kako za
bolesnika tako i za liječnika.
12
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
7
Kondilomi u djece i terapija Imiquimod 5% kremom, prikaz slučaja
Nives Šikanić Dugić
KBC"Sestre milosrdnice", Klinika za dječje bolesti,
Centar za reproduktivno zdravlje
Condylomata accuminata su anogenitalne bradavice uzrokovane infekcijom
humanim papiloma virusom. Najčešći uzrok bradavica su infekcije tipovima 6 i
11. U većine djece mlañe od 3g najčešći način prijenosa je vertikalan tijekom
poroda, ali je i u toj dobnoj skupini mogući uzrok pojave kondiloma i spolno
zlostavljanje djeteta, što je često puta teško i dokazati. Smatra se da je spolno
zlostavljanje prisutno u jedno od troje djece starije od 3 godine. Nespolni način
prijenosa infekcije moguć je: manuelno-genitalnim kontaktom inficirane osobe
koja brine o djetetu (kupanje, mijenjanje pelena), autoinokulacijom, ali i
nedovoljnom higijenom, npr. kontaminiranim predmetima ( ručnik, pribor). Period
inkubacije je u rasponu od 1-20 mj.
Kondilomi najčešće ne izazivaju smetnje, ali mogu izazvati svrbež, krvarenje ili
bol. Češći su u djevojčica nego u dječaka (2,5:1). Najčešće se nalaze u
genitoanalnoj regiji, a kao rezultat perinatalne infekcije i na larinksu pod slikom
juvenilne papilomatoze.
Kod djece čak u polovini slučajeva postoji mogućnost spontane regresije nakon
2. godine, iako je i recidiv čest.Terapija koja se koristi kod odraslih, poput
podophyillin 10-20% resina, toksična je kod djece te se ne primjenjuje, a
primjena tekućeg dušika često bolna i ograničene djelotvornosti. Terapija izbora
u djece je podophyllotoxin 0,5 % sol, kao i uporaba 5% imiquimod kreme. Bit će
prikazan naš slučaj 18mj. djevojčice s opsežnim anogenitalnim kodilomima i
terapija imiquimod 5% kremom.
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
13
8
Nove spoznaje o zarazi HIV-om 2012.
Josip Begovac
Klinika za infektivne bolesti "Dr. Fran Mihaljević", Zagreb
Najznačajnija novina proteklih godinu dana bila je objava rezultata istraživanja
HPN052. Radilo se o randomiziranom kliničkom istraživanju 1763 parova
različitog statusa na HIV. Parovi su randomizirani na način da je jedna skupina
primala antiretrovirusne lijekove odmah, a druga s odgodom. Nañeno je
smanjenje novih HIV-infekcija za 96% u skupini parova koji su odmah započeli
antiretrovirusno liječenje. To je dovelo do najnovije preporuke DHHS-a koja sada
preporuča praktično svim osobama koje su zaražene HIV-om antiretroirusno
liječenje.Takoñer je sve više izvješća o predekspozicijskoj i posteksopzicijkoj
primjeni antiretrovirusnih lijekova u sprječavanju zaraze HIV-om. Istraživanje iPrX
pokazalo je smanjenje novih HIV-infekcija u predekspozicijskoj primjeni
tenofovira i emtricitabina u populaciji MSM. Meñutim, niz je nerazjašnjenih pitanja
povezano s predekspozicijskom primjenom antiretrovirusnih lijekova.
Antiretrovirusni lijek tenofovir u obliku gela takoñer je pokazao djelotvornost kao
mikrobicid. I dalje pristižu izvješća iz opservacijskih istraživanja o koristi ranijeg
započinjanja antiretrovirusnog liječenja. U liječenju tuberkuloze zajedno sa HIVinfekcijom zauzet je stav da je potrebno započeti antiretrovirusno liječenje čim je
moguće prije kada su limfociti CD4+ manji od 50 u mikrolitru. Takoñer ohrabruju
preliminarni rezultati liječenja hepatitisa C u osoba zaraženih HIV-om
telaprevirom i boceprevirom.
9
Aktivnosti i evaluacija
Hrvatskog nacionalnog programa za prevenciju HIV/AIDS-a
Dunja Skoko-Poljak
Ministarstvo zdravlja RH
Vlada Republike Hrvatske na sjednici održanoj 14. travnja 2011. godine donijela
je Zaključak o prihvaćanju „Hrvatskog nacionalnog programa za prevenciju
HIV/AIDS-a 2011. - 2015. godine“. Osnovni cilj Hrvatskog nacionalnog programa
za prevenciju HIV/AIDS-a 2011. - 2015. je zadržati nisku razinu zaraženosti i
ojačati nadzor epidemije novim aktivnostima, nadziranjem rizičnog ponašanja i
praćenjem promjena putem istraživanja. Plan aktivnosti uključuje mjere primarne,
sekundarne i tercijarne prevencije. Velik dio mjera iz područja prevencije HIV
infekcije i AIDS-a temelji se na zdravstvenom odgoju opće populacije i populacije
s povećanim rizičnim ponašanjem. U nastojanju da se rizično ponašanje promijeni
poseban naglasak stavljen je na promociju protektivnog ponašanja opće
populacije i populacije adolescenata te prevenciju objektivno utvrñenih rizičnih
ponašanja u pojedinim skupinama populacija povećanog rizika. Uspješni programi
u ovom segmentu iziskuju prvenstveno kontinuiran i sustavan zdravstvenoodgojni rad u okviru zdravstvenog i obrazovnog sustava, multidisciplinarni pristup i
suradnju različitih djelatnosti te uključivanje nevladinih udruga. Drugi dio mjera
odnosi se na smanjivanje rizika u populacijama poput intravenskih korisnika droga
i prodavateljica seksualnih usluga, osoba promiskuitetnog načina ponašanja,
spolnih partnera HIV pozitivnih osoba i drugih. Mjere zaštite od popratnih infekcija
te nadzor nad krvi i imunobiološkim preparatima kontinuirano i uspješno se i
nadalje provodi u Republici Hrvatskoj.
Iz navedenih aktivnosti prikazat će se uloga institucija u aktivnostima smanjivanja
rizika u populacijama intravenskih korisnika droga te uloga centara za anonimno,
dobrovoljno i besplatno testiranje. Takoñer će se istaknuti aktivnosti na izradi
UNGASS izviješća i izviješća prema ciljevima iz Milenijske Deklaracije. Tijekom
proteklih godina u suradnji s UN Tematskom skupinom za HIV/AIDS provedeno
je niz aktivnosti usmjerenih izmeñu ostalog i na destigmatizaciju. Planirane
aktivnosti uključuju i mjere društvene zajednice kako bi se uspostavilo
koordinirano sudjelovanje svih segmenata društva u cilju suzbijanja i sprečavanja
HIV infekcije, odnosno razvoja AIDS-a jer prevencija HIV infekcije zahtjeva
kontinuirani multidisciplinarni i multisektorski pristup različitih djelatnosti kao i
jačanje suradnje s nevladinim udruženjima grañana.
14
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
15
10
Značaj tropizma u zarazi HIV-om
Snježana Židovec Lepej, Josip Begovac
Klinika za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“, Zagreb
11
Prvi liječnički pregled kod novootkrivene zaraze HIV-om
Šime Zekan
Klinika za infektivne bolesti "Dr. Fran Mihaljević", Zagreb
HIV-1 zaražava stanice (najčešće memorijske CD4+ T-limfocite) vezanjem za
svoj stanični receptor tj. molekulu CD4 ali i za dodatnu koreceptorsku molekulu.
In vivo, HIV koristi kemokinske koreceptore CCR5 i CXCR4 kao koreceptore za
ulazak u ciljnu stanicu. Uporaba kemokinskih koreceptora CCR5 i/ili CXCR4 za
ulazak HIV-a u stanicu naziva se koreceptorskim tropizmom. Većina zaraza HIVom povezuje se se sa sojevima virusa koji koriste koreceptor CCR5 (R5 sojevi)
dok se X4 sojevi (koriste CXCR4 kao koreceptor) najčešće javljaju u
simptomatskoj fazi HIV-bolesti. Odreñivanje tropizma HIV-a postalo je dio
suvremene dijagnostičke obrade HIV-om zaraženih osoba nakon otkrića
antiretrovirusnog lijeka maraviroka. Maravirok je antagonist kemokinskog
receptora CCR5 koji sprječava ulazak X5 sojeva virusa u ciljne stanice.
Maravirok se, u kombinaciji s drugim antiretrovirusnim lijekovima, primjenjuje za
liječenje osoba koje su zaražene CCR5-tropičkim sojevima HIV-a a odreñivanje
tropizma virusa obvezni je dio predterapijske obrade bolesnika. Tropizam HIV-a
odreñuje se genotipizacijskim i fenotipizacijskiom testovima. Preporuke
ekspertnog panela European Consensus Group on clinical management of
tropism testing objavljene 2011. g. navode da je genotipizacijski test metoda
izbora za odreñivanje tropizma HIV-a u kliničke svrhe. Genotipizacijski testovi
tropizma temelje se na analizi sekvence nukleotida V3 regije env gena HIV-a
primjenom bioinformatičkih algoritama. Odreñivanje tropizma HIV-a je od rujna
2011. g. dostupno i osobama koje žive s HIV-om iz R. Hrvatske.
Danas u zemljama razvijenog svijeta raste broj HIV+ bolesnika dok broj
eksperata za HIV opada.
Razlog za porast broja bolesnika je visoko učinkovita antiretrovirusna terapija
koja je od kraja 90-ih godina promijenila poimanje o HIV bolesti i pretvorila je iz
smrtonosne u kroničnu bolest.
Smatra se da se danas u uvjetima povećanog broja bolesnika i obiteljski liječnici
mogu uključiti u praćenje HIV+ bolesnika ali još uvijek uz nadzor eksperata za
HIV.
Tako bi i liječnik opće medicine i specijalist za HIV morali biti upoznati s
osobitostima prvog liječničkog pregleda HIV+ osobe kao nezamjenjivog izvora
informacija koji odreñuje dalje postupanje s takvim bolesnikom.
Liječnik opće medicine bi trebao protumačiti značenje podataka, simptoma, te
nalaza u fizikalnom statusu i laboratorijskim pretragama kod takvog bolesnika
dok specijalist mora znati koristiti podatke prikupljene na prvom liječničkom
pregledu kako bi usmjerio liječenje i eventualno proširio dijagnostiku.
Prvi liječnički pregled započinje temeljitim uzimanjem podataka, anamnezom
koja uz „klasične“ stavke ima svoje specifičnosti vezane uz HIV infekciju,
nastavlja se jednako tako temeljitim fizikalnim pregledom, a završava
dijagnostičkim testovima od kojih su neki uobičajeni za mnoge bolesti dok su neki
specifični i provode se samo u populaciji HIV+ bolesnika. Ti specifični testovi
prvenstveno služe za odreñivanje razine oštećenja imuniteta, detekciju
eventualno prisutnih komorbiditeta, a neki usmjeravaju izbor antiretrovirusne
terapije.
Podaci prikupljeni na ovaj način odreñuju dalji postupak s HIV+ bolesnikom i
temelj su za sve kasnije evaluacije tijeka infekcije.
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
16
17
12
Javnozdravstvena važnost urogenitalnih i spolno prenosivih
infekcija
Marina Kuzman
Hrvatski zavod za javno zdravstvo
Spolno prenosive infekcije jedan su od najvažnijih javnozdravstvenih izazova,
veliko opterećenje za zdravstveni sustav i važan čimbenik koji umanjuje kvalitetu
života populacije. Osim neposrednog djelovanja akutnog obolijevanja, SPI mogu
imati dugoročne posljedice koje oštećuju zdravlje žena i muškaraca, osobito u
generativnoj dobi. U radu se prikazuje epidemiološka situacija i kretanje spolno
prenosivih infekcija u europskoj regiji i Hrvatskoj te kretanja učestalosti i
proširenosti za najvažnije uzročnike. Prikazuje se i proširenost urogenitalnih
infekcija i opterećenje bolničkog sustava. Od mogućih i najčešćih posljedica SPI
opisuju se zdjelična upalna bolest u Hrvatskoj, pojavnost i registracija spontanih
pobačaja, kao i kretanje incidencije raka vrata maternice. Slijedeći preporuke
Svjetske zdravstvene organizacije, upozoravamo na mjere i aktivnosti koje mogu
unaprijediti sigurnost spolnog ponašanja i reproduktivno zdravlje populacije.
18
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
®
13
Sumamed u liječenju kroničnoga bakterijskog prostatitisa značenje PK/PD karakteristika
Igor Francetić
Klinički bolnički centar Zagreb Klinika za unutrašnje bolesti Medicinskog
fakulteta Sveučilišta u Zagrebu
Kronični bakterijski prostatitis (KBP) još je i danas važan terapijski problem
obzirom s na razmjerno nizak postotak izlječenja. Jedan od razloga svakako je i
slabo prodiranje većine antimikrobnih lijekova u tkivo i sekrete prostate. Stoga je
razumljivo da se posebna pozornost posvetila farmakokinetskim karakteristikama
antimikrobnih lijekova koji dolaze u obzir za liječenje ove složene infekcije. Za
uspješno liječenje svake bakterijske infekcije, pa tako i KBP-a, važno je
identificirati uzročnika i utvrditi njegovu osjetljivost. U KBP-u izolacija je uzročnika
problem izmeñu ostaloga i zbog još prisutnih dilema koji je biološki uzorak
najrelevantniji za mikrobiološku dijagnostiku. Zbog toga postoje ne sasvim
razumljive razlike u postotcima izoliranih uzročnika KBP-a meñu provedenim
studijama. Iz toga razloga uspješnost empirijske terapije u KBP niža je od
željene.
Odreñeni je napredak u liječenju KBP-a postignut upravo na temelju boljeg
razumijevanja i uporabe farmakokinetskih karakteristika antimikrobnih lijekova.
Primjenom fluoriranih kinolona u liječenju KBP-a izazvanog Escherichijom coli
postotak izlječenja s 40% iz doba kada je lijek izbora u liječenju KBP-a bio
trimetoprim, povećan je na iznad 60%. Preostaje vidjeti hoće li fluorirani kinoloni
4. generacije zbog bolje farmakokinetike i postizanja visokih koncentracija u
prostati pridonijeti daljem poboljšanju liječenja KBP-a.
Uzimanjem u obzir farmakokinetskih karakteristika azitromicina unaprijeñeno je i
liječenje KBP-a izazvanog Chlamydijom trachomatis. Činjenica da se u znatnog
broja oboljelih od KBP-a u liječenju uz antimikrobne lijekove rabe i protuupalni
lijekovi, blokatori alfaadrenergičkih receptora upućuje na složenost ovoga
kliničkog entiteta.
Rezultati kliničkih studija upućuju na potrebu razjašnjenja još uvijek nepoznatih
faktora zbog kojih je liječenje KBP-a nedovoljno uspješno unatoč dugotrajnoj
primjeni jednog ili više antimikrobnih lijekova.
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
19
®
14
Imunomodulatorni učinak Sumameda u liječenju prostatitisa
Alemka Markotić
Klinika za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“
Iako postoje brojni radovi koji analiziraju imunoreakcije u karcinomu prostate, još
se vrlo malo zna o imunopatogenezi i čimbenicima upale koji sudjeluju u
imunoreakcijama pri razvoju sindroma kroničnog prostatitisa. Proupalni citokini i
kemokini, u prvom redu IL-6 i CXCL8, imaju važnu ulogu u razvoju i održavanju
upalnih procesa. Dok postoje ograničena istraživanja o ulozi proupalnih citokina i
receptora sličnih Tollu (TLR4) u imunopatogenezi sindroma kroničnog
prostatitisa, gotovo se ništa ne zna o ostalim čimbenicima (npr.
metaloproteinazama) koji mogu utjecati na razvoj kronične upale, ali i posljedični
razvoj karcinoma. Ne postoje ni studije koje bi pokazale imunomodulatorni učinak
antibiotika (makrolidi, kinoloni, tetraciklini) koje rabimo u liječenju sindroma
kroničnog prostatitisa, a za koje znamo iz drugih studija da mogu imati važnu
imunomodulatornu ulogu. Ovaj članak ima za cilj potaknuti nova promišljanja i
nova istraživanja imunoreakcija u sindromu kroničnog prostatitisa te
potencijalnog imunomodulatornog učinka antibiotika koje rabimo u liječenju ovog
sindroma.
20
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
15
Benigna hiperplazija prostate i smetnje donjeg urinarnog trakta
Ivica Mokos
KBC Zagreb
Klinika za urologiju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu
Benigna hiperplazija prostate dio je procesa starenja muškaraca i hormonalno je
ovisna o produkciji dihidrotestosterona. Smetnje mokrenja koje proizlaze iz
povećanja prostate i opstrukcije vrata mokraćnog mjehura nazivaju se
smetnjama donjeg urinarnog trakta (LUTS). Kliničke manifestacije LUTS-a
uključuju učestalo, urgentno mokrenje, noćno mokrenje, smanjen ili isprekidan
mlaz mokraće ili osjećaj nepotpunog pražnjenja mjehura. Rizik od akutne
retencije urina (AUR) i potreba kirurškog liječenja povećavaju se sa životnom
dobi. Bolesnici s blagim LUTS-om tretiraju se savjetima o promjeni životnih
navika i vježbama za jačanje mišića dna zdjelice. Antagonisti alfaadrenergičkih
receptora čine prvu liniju farmakološkog liječenja. Kombinirana terapija
antagonistima alfaadrenergičkih receptora i inhibitorima 5-alfa-reduktaze može
značajno reducirati rizik od progresije bolesti i izbjeći dugoročne komplikacije
poput AUR-a i potrebe kirurškog liječenja. Kirurško je liječenje indicirano u
bolesnika s umjerenim do jakim LUTS-om koji ne reagiraju adekvatno na
farmakoterapiju ili se kod njih razvije AUR ili neka od apsolutnih indikacija za
kirurški zahvat.
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
21
16
Terapija spolno prenosivih bolesti, 2012.: evolucija i izazovi
Miro Morović
Opća bolnica Zadar
17
Urološki problemi muškaraca - gdje smo danas ?
Predrag Mamontov
Opća bolnica Pula, Djelatnost za kirurške bolesti – Odjel urologije
Antimikrobna terapija je od ključnog značaja u kontroli spolno prenosivih bolesti
(SPB) s obzirom da ne postoje odgovarajuća cjepiva.
Pojava i razvoj rezistencije zadnjih godina dovodi u pitanje globalnu kontrolu
SPB.
Ovaj pregled obuhvaća recentne terapijske preporuke i izazove u
dijagnosticiranju i liječenju rezistentnih infekcija.
Takoñer se prikazuje problematika najčešće SPB, infekcije virusom herpes
simpleks -2 (HSV-2).
Urološki problemi muškaraca mijenjaju se kroz povijest. Spolno prenosive bolesti
dominirale su do pojave antibiotika. Benigna hiperplazija prostate (BPH)
muškarcima predstavlja značajan problem koji okupira mušku populaciju. Razvoj
urološke struke doveo je do potpunog objašnjenja fiziologije, patofiziologije,
dijagnosticiranja i terapije BPH. Terapijski pristup BPH bitno se promijenio u
zadnjim desetljećima. Promjena socijalnih okolnosti mijenja pristup "muškim"
problemima što rezultira nosološkim definiranjem erektilne disfunkcije (ED).
Patologija, patofiziologija te terapijski pristup ED danas su u cijelosti razjašnjeni.
Otklonjen je povijesni tabu da se radi isključivo o psihogenom poremećaju. Noviji
modaliteti liječenja uključuju inhibitore 5 fosfodiesteraze uz supraselektivne alfa
blokere u liječenje BPH.
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
22
23
18
Poveznica kardiologije i urologije - koliko je važna?
Darko Počanić
Klinička bolnica Merkur, Zagreb
19
Urosal kod uroloških tegoba
Dean Markić
Klinika za urologiju, Klinički bolnički centar Rijeka
Kardiovaskularni i urogenitalni sustav imaju brojne zajedničke poveznice. Ono
što svakodnevno vidimo u ordinacijama je, na žalost, obično posljedica
kardiovaskularne terapije na seksualnu funkciju kod pacijenata u smislu nastupa
erektilne disfunkcije zbog primjene kardioloških lijekova. No, kardiološka i
urološka terapija povezala se prije tridesetak godina i to prilično neočekivano,
kada je stavljen u primjenu antihipertenziv iz skupine alfa adrenergičkih
blokatora: doksazosin. Nakon što je našao svoje mjesto u terapiji povišenog
krvnog tlaka, postalo je jasno da djeluje i na benigno povećanje prostate (BHP).
Malo po malo, kliničke studije su udaljile doksazosin od liječenja hipertenzije,
zbog nepovoljnog učinka na kardiovaskularno preživljenje u tih pacijenata, a
postao je primarno urološki lijek. Njime se tretirala benigna hipertrofija prostate
sve dok na scenu nije došao selektivniji blokator alfa receptora: tamsulozin.
Doksazosin je tako, iskorišten od strane kardiologa i urologa, pomalo prestao biti
aktualan.
U drugom slučaju je ispitivanje lijeka za liječenje angine pectoris doveo do
fenomenalnog rezultata: nije bio baš nešto dobar za napade anginozne boli ali je
pacijente usrećio na drugi način. Oporavljao je erektilnu funkciju posebno kod
osoba koje su imale disfunkciju. I tako je počeo život jednog od lijekova s najviše
medijske lave na svijetu: sildenafil citrata. Njegova primjena se poput eksplozije
raširila svijetom, ne bez poneke kolateralne žrtve, pa su novine često punile
stupce pričama o pohotnicima umrlim nakon uzimanja sildenafila. Kako god bilo,
lijek je ostao broj jedan u liječenju erektilne disfunkcije, a kasnije je skromno
preuzet i za liječenje plućne hipertenzije. Stoga ne čudi da se upućeniji pacijenti
brane da teško dišu, pa ga zato piju!
Za kardiologe je ipak urološka noćna mora davanje odobrenja za složene
urološke operacije pacijentu s multiplim kardiološkim rizicima, a za urologe
retencije urina izazvane hipertrofijom prostate koje kardiolozi prekrcaju
diuretikom do razine eksplozije mokraćnog mjehura. Pacijentima je svejedno: oni
su uvijek oni koji pate.
Smetnje uzrokovane benignom hiperplazijom prostate (BPH) i uroinfekcijama su
česti uzrok posjeta bolesnika liječniku. Dobro je poznato kako je razvoj BPH
vezana uz dob i kako su smetnje izraženije s starenjem. Smetnje se razvijaju
postepeno, kroz niz godina. One osim utjecaja na kvalitetu života mogu rezultirati
i pojavom kamenaca, retencijom urina, učestalim uroinfekcijama, razvojem
hidronefroze pa čak dovesti i do bubrežnog zatajenja. Iz toga razloga neophodno
je bolesnike adekvatno urološki obraditi. S obzirom na smetnje koje imaju,
bolesnike možemo podijeliti na one s blažim, umjerenim i teškim smetnjama
mokrenja. Većina pacijenata ima blaže ili umjerene smetnje. U tom stadiju
odreñene promjene u stilu življenja poput smanjenja unosa kofeinskih napitaka i
alkohola te smanjenje unosa tekućine navečer mogu dovesti do poboljšanja.
Takoñer, u tom stadiju se kao oblik liječenja, osim uobičajene farmakoterapije
(alfa-blokatori i inhibitori 5-alfareduktaze), koristi i fitoterapija. Izmeñu brojnih
®
pripravaka ističu se preparati estrakta palme Serenoe repens (Urosal M plus ).
Istraživanja su pokazala kako je nikturija simptom koji najviše smeta bolesnike i
ima najveći negativni utjecaj na kvalitetu života. Urosal M plus smanjuje
učestalost nikturije u odnosu na placebo. Njegov učinak se ostvaruje inhibicijom
vezanja dihidrotestosterona (DHT) na androgeni receptor (smanjuje se
nakupljanje steroida), inhibira 5-alfareduktazu i time spriječava pretvorbu
testosterona u DHT (antiandrogeni učinak), smanjuje vrijednost jezgrinih i
receptora citosola za estrogen (antiestrogeni učinak), blokira aktivnost
ciklooksigenaze i 5-lipooksigenaze (antiinflamatorni učinak) te ima i spazmolitički
učinak. Ujedno su klinička ispitivanja ekstrakata sabal palme, koprive i zlatnice
®
(Urosal ) pokazale kako njihova efikasna kombinacija dovodi do ublažavanja
togoba s mokrenjem uslijed BPH. Pokazalo se da se taj učinak ostvaruje
kombinacijom antiandrogenog, antiflogističkog, antiedematoznog, diuretskog,
spazmolitičkog i antiinflamatrnog učinka. Česta urološka problematika su i
uroinfekcije. Dobro je poznata činjenica kako su žene sklonije recidivirajućim
uroinfekcijama, najčešće uzrokovane s E. coli. Kombinacija biljnih ekstrakata (list
medvjetke, korijena koprive i zlatnice) predstavlja nadopunu u prevenciji i
®
liječenju upala mokraćnog sustava, osobito uzrokovanih s E. coli (Urosal Lady ).
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
24
25
20
Liječenje i profilaksa infekcija mokraćnog sustava
Višnja Škerk
Klinika za infektivne bolesti "Dr. Fran Mihaljević", Zagreb
21
Uloga tamsulosina u liječenju simptoma donjih mokraćnih putova
Vladimir Mozetič
Poliklinika „Medico“, Rijeka
Infekcije mokraćnog sustava (IMS) ubrajaju se u najčešće infekcije ljudi te su
najčešći razlog za opravdano propisivanje antimikrobnih lijekova. Lijek prvog
izbora za liječenje akutnih nekompliciranih infekcija donjeg urotrakta žena je
nitrofurantoin (7 dana), a alternativni lijekovi su koamoksiklav (7 dana), cefaleksin
(7 dana) i norfloksacin (3 dana). Akutni nekomplicirani pijelonefritis (ANP)
primarno se liječi koamoksiklavom, a alternativno gentamicinom, cefalosporinima
II ili III generacije te ciprofloksacinom (10-14 dana). Lijek prvog izbora za
komplicirane IMS (cistitis, pijelonefritis) je koamoksiklav, a alternativa su
cefalosporini II ili III generacije te ciprofloksacin (7-14 dana). Klinički teži oblici
ANP i kompliciranih IMS liječe se bolnički parenteralnom primjenom baktericidnih
antibiotika, a empirijska terapija često se započima kombinacijom betalaktama i
gentamicina. Febrilne IMS muškaraca sa ili bez simptoma i znakova prostatitisa
primarno se liječe ciprofloksacinom.
Empirijska antimikrobna terapija za bolnički zadobivene infekcije, te infekcije
stranih tijela odreñuje se prema lokalnoj epidemiološkoj situaciji. Nekomplicirane
rekurentne IMS jesu najmanje tri epizode nekomplicirane infekcije (cistitis,
pijelonefritis) dokazane u urinokulturi u posljednjih 12 mjeseci ili dvije epizode u
posljednjih 6 mjeseci i to samo u žena bez strukturnih/funkcionalnih
abnormalnosti urotrakta. Kurativna antimikrobna terapija dovodi do otklanjanja
kliničkih simptoma i eradikacije bakteriurije, ali ne osigurava zaštitu od
rekurentnih epizoda. Najučinkovitija profilaktička terapija je antimikrobna
profilaksa koja se najčešće provodi nitrofurantoinom.
Opće mjere za liječenje IMS su dobra hidracija, mirovanje, te po potrebi primjena
analgetika i antipiretika.
Simptomi donjih mokraćnih puteva („low urinary tract symptoms - LUTS“),
prisutni su u oko 40% muškaraca u dobi iznad 45 godine života, a s godinama
života se taj postotak postupno povećava prateći godine života. Prethodni termin
koji se često upotrebljavao za navedeno stanje bio je prostatizam. Meñutim, izvor
tegoba nije samo jedan organ, već skup zbivanja koji se dogañanju na
mekotkivnom, lokomotornom, žlijezdanom i hormonalnom sustavu. Samim tim
sindrom donjih mokraćnih puteva nije isključivo vezan uz muški spol, već se u
odreñenim oblicima javlja i kod žena. Tegobe , koje izraženo remete kvalitetu
života, su praćene iritacijsko - opstukcijskim simptomima učestalosti mokrenja,
urgencijom, disurijom, nikturijom, slabijim mlazom urina, nedovoljnim
izmokravanjem, otežanim početkom mokrenja. Uzroci tegoba mogu biti: urinarna
infekcija, kronična upala prostate, benigna prostatična hiperplazija, nestabilnost
mišića detruzora, bolesti genitalnih organa, zloćudne bolesti mokraćnog mjehura
i prostate, kamenci u donjim dijelovima mokraćovoda i mokraćnog mjehura,
neurološke bolesti poput multiple skleroze, sindroma caude equine, ozljeda leñne
moždine, bolesti endokrinološkog sustava i kardiorespiracijskog sustava. Uz
anamnezu i klinički pregled u postavljanju dijagnoze koriste se osnovni lab.nalazi
krvi i mokraće, tumorskih markera (PSA) i hormona. Ultrazvuk, uroflow i
urodinamika, te uretrocistoskopija su metode koje nadopunjuju odradu, kao i tzv.
IPSS upitnik („International Prostate Symptom Score“) ili „dnevnik mokrenja“ za
pacijente. Terapijske metode su različite: od preventivnih mjera u načinu života,
korištenja biljnih preparata, do medikamentozne terapije i operacijskog liječenja.
Vrlo česta je kombinacija većine navedenih metoda.
Tamsulosin je alfa 1 selektivni blokator. Obzirom da se alfa 1 receptori nalaze u
području trigonuma i vrata mokraćnog mjehura i prostatičnog dijela mokraćne
cijevi, ali i u distalnoj trećini (cca 7 cm od ušća) mokraćovoda, djelovanjem
tamsulosina dolazi do opuštanja muskulature u navedenim područjima, uz
smanjivanje ili potpuni nestanak opstrukcijsko-iritacijskim simptoma pri tegobama
s mokrenjem. Brojne studije su pokazale visoku učinkovitost tamsulosina u
liječenju tegoba s mokrenjem, uz brzi početak djelovanja, bilo kao samostalnu
terapiju, bilo u kombinaciji s blokatorima 5-alfa reduktaze (kod muškaraca) i /ili
blokatorima muskarinskih receptora (kod oba spola). Prednost tamsulosina je i u
mogućnosti da se nakon početne kontinuirane terapije (3-4 mjeseca), može
koristiti i u intermitentnim intervalima sukladno tegobama. Dodatna mogućnost
primjene tamsulosina je i pri pokušajima eliminacije kamenaca iz distalnog dijela
mokraćovoda, gdje blokiranjem receptora olakšava peristalitiku i prolaz
konkrementu.
Tamsulosin je lijek koji u ispravnim indikacijama može učinkovito pomoći u
rješavanju tegoba simptoma donjih mokraćnih puteva kako kod muškaraca tako i
kod žena.
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
26
27
22
Genitalna kandidoza: uvijek aktualna, ikad trajno izliječena?
Mihael Skerlev
Klinika za kožne i spolne bolesti Kliničkog bolničkog centra Zagreb i
Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu
®
23
Flexid u liječenju prostatitisa
Višnja Škerk
Klinika za infektivne bolesti "Dr. Fran Mihaljević", Zagreb
®
Genitalna kandidoza, infekcija urogenitalnog sustava gljivama roda
Candida (C.) još je uvijek veliki svakodnevni problem kako za bolesnika, tako i za
liječnike različitih specijalnosti. Genitalna se kandidoza klinički najčešće u žena
manifestira kao vaginitis odnosno vulvovaginitis, a u muškaraca kao balanitis
odnosno balanopostitis. U oko polovice inficiranih žena i muškaraca simptomi
mogu biti izraženi dok je tijek infekcije kod ostalih oligo- ili asimptomatski. Pojava
više od četiri epizode vulvovaginitisa godišnje označava se pojmom recidivirajući
vulvovaginitis. U tom se slučaju često radi o infekciji prenesenoj iz perianalne
regije odnosno sluznice kolona, a patogenezi pogoduje sve češće korištenje
antibiotika koji remete normalnu floru vagine (Lactobacillus spp.) i
gastrointestinalnog trakta. U 30-35% slučajeva balanitis/balanopostitis je
uzrokovan gljivom roda Candida (najčešće, ali ne i jedino C. albicans; npr. sve
veće značenje vrste C. glabrata, C. kruzei i C. pseudotropicalis!). Kandida se
najčešće prenosi sa žene na muškarca tijekom spolnog odnosa. Danas se
balanoposthitis candidamycetica sve češće susreće u spolno aktivnih mlañih
muškaraca, te se u tim slučajevima smatra spolno prenosivom bolešću.
Terapija je lokalna i sistemska. Primjena mikonazol ili klotrimazol
vaginalne kreme ili tablete jedan dan učinkovita je u liječenju akutnih infekcija, a
u slučaju recidivirajućih infekcija 1x dnevno tijekom 3 dana. U slučaju
recidivirajuće vulvovaginalne kandidoze mogu se primjeniti mikonazol 1x dnevno
(vaginalna tableta od 200 mg tijekom 3 dana) ili ekonazol vagitorij od 150 mg, 1x
dnevno tijekom 3 dana. Rezultati brojnih studija, kao i osobno iskustvo, ukazuju
na bolju suradnju bolesnica/bolesnika i brži oporavak u slučaju peroralnog
liječenja itrakonazolom i/ili flukonazolom u usporedbi sa (samo)
lokalnom/intravaginalnom primjenom klotrimazola. U peroralnoj terapiji
primijenjuje se itrakonazol, 2 X 100 mg ujutro i navečer (jedan dan) ili flukonazol
jednokratno u dozi od 150 mg. Profilaktička peroralna primjena itrakonazola, po
dvije kapsule od 100 mg ujutro i navečer, jedan dan u mjesecu ili flukonazaol
jedne tablete od 150 mg svaki mjesec, tijekom 6 mjeseci, učinkovita je „kontrola“
i prevencija recidivirajućih infekcija u najvećem broju slučajeva. Iako je problem
genitalne kandidoze kompleksan i često ovisan o raznim vanjskim činiteljima
(dijabetes, antibiotska terapija, životni stil bolesnika), peroralne antimikotske
pripravke poput itrakonazola smatramo značajnim i učinkovitim pomakom u
osiguranju bolje kvalitete zdravlja naših bolesnika i velikom stepenicom na putu
ka trajnom izlječenju uvijek aktualne genitalne kandidoze.
28
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
®
Flexid - levofloksacin - je registriran u Republici Hrvatskoj 2011. godine. Flexid
je suvremeni antimikrobni lijek; ima širok antimikrobni spektar; djeluje brzo
baktericidno ometanjem sinteze DNK, inhibirajući enzim girazu i topoizomerazu
IV; djelotvornost mu ovisi o koncentraciji, a ne o vremenu koncentracije iznad
MIK-a; ima postantibiotički učinak; izvrsnu biološku valjanost; dobru tkivnu
distribuciju; dugo t½ eliminacije; jednostavno doziranje i ima nisku toksičnost.
Levofloksacin djeluje na gram-negativne bakterije uključujući pseudomonas
aeruginosa, na gram-pozitivne bakterije uključujući i pneumokok, te na klamidije,
mikoplazme i legionelu. Indikacije za kliničku primjenu levofloksacina su akutni
bakterijski sinusitis, akutna bakterijska egzacerbacija kroničnog bronhitisa,
pneumonija stečena izvan bolnice, nekomplicirane i komplicirane infekcije
mokraćnog sustava, kronični bakterijski prostatitis i infekcije kože i mekog tkiva.
Levofloksacin je indiciran za liječenje akutnog bakterijskog prostatitisa, kroničnog
bakterijskog prostatitisa, upalnog oblika sindroma kronične zdjelične boli te u
odabranih bolesnika s neupalnim sindromom kronične zdjelične boli i s
asimptomatskim upalnim prostatitisom. Prednosti levofloksacina u liječenju
prostatitisa su širok antimikrobni spektar, brzo baktericidno djelovanje,
djelotvornost mu ovisi o koncentraciji, ima postantibiotički učinak, ima izvrsnu
biološku valjanost, ima dobru tkivnu distribuciju, postiže visoke koncentracije u
prostati, ima nisku toksičnost, dugo t½ eliminacije te se primjenjuje jednom
dnevno što osigurava odličnu suradljivost bolesnika.
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
29
arise from PIA lesions.
24
Prostatitis, Proliferative inflammatory atrophy and low-grade
Prostate Intraepithelial Neoplasia
a
b
c
d
e
f
Perletti G , Magri V , Montanari E , Gazzano G , Gourvas V , Vral A .
a
Biomedical Research Division, Dept. of Theoretical and Applied
b
Sciences, Università degli Studi dell’Insubria, Varese, Italy: Urology
and Sonography Secondary Care Clinic, Azienda Ospedaliera Istituti
c
Clinici di Perfezionamento, Milan, Italy; Departments of Urology and
d
e
Pathology , San Paolo Hospital/University of Milan, Italy; Department
f
of Pathology, Thessaloniki General Hospital, Greece; Department of
Basic Medical Sciences, Section of Histology, Ghent University,
Belgium
References: (1) De Marzo et al.: Inflammation in prostate carcinogenesis. Nat
Rev Cancer 7:256-269, 2007; (2) Perletti et al.: Inflammation, Prostatitis,
Proliferative Inflammatory Atrophy: "fertile ground" for prostate cancer
development? Mol Med Reports 2010;3:3-12
Inflammatory processes caused by pathogens or by chemical or physical agents
are known to be important components in the pathogenesis of human cancer.
Increasing evidence suggests that also in the prostate gland, inflammation may
be implicated in oncogenesis. According to the ‘injury and regeneration’ model
for prostate carcinogenesis (1), inflammatory cells infiltrating the prostate release
reactive oxygen species (ROS) in response to infection or to
endogenous/exogenous irritants or carcinogens. Besides inducing inflammation,
tissue injury by these agents would trigger regeneration and proliferation of
glandular epithelial cells, thus leading to the appearance of abnormal lesions
generally named "Proliferative Inflammatory Atrophy" (PIA). It has been
suggested that atrophic cells exposed to ROS-induced oxidative DNA damage
may subsequently progress to the in situ cancer precursor prostatic intraepithelial
neoplasia (PIN)(1). The hypothesis pointing to PIA as risk-lesion for prostate
cancer has been investigated at the preclinical, clinical, morphological, cellular
and molecular levels. For example, it has been demonstrated that cells within
PIA lesions may contain non-clonal chromosomal alterations known to be typical
hallmarks of prostate cancer and high-grade PIN, like loss of chromosome 8p,
(containing the prostate tumor-suppressor NKX3.1), gain of 8q24 (containing the
c-myc oncogene) and gain of Xc (containing the prostate cancer susceptibility
Xq27-28 locus and the androgen receptor).
Surprisingly, almost no morphological data are available linking PIA or PIN to
inflammatory findings or clinical prostatitis. To this aim, we investigated at the
morphological level over 1200 prostate biopsies from 100 patients affected by
Chronic Prostatitis. Preliminary results showed a significant association between
the severity and location of inflammation and the extent or type of PIA lesions.
Interestingly, (1) the extent of PIA per-gland correlated with the extent of
moderate or severe inflammation, whereas NON-PIA lesions did not; (2) lowgrade PIN lesions were in over 90% of cases emerging from normal, nonatrophic glands, (3) the relationship between the prevalence of low-grade PIN
and the extent of PIA lesions in patients’ glands was described by a power law
function, suggesting the low likelihood of the concomitant presence of LG-PIN
and PIA in the same tissue, (4) the PIA lesion Post-atrophic hyperplasia is
associated with concomitant severe inflammation, but is more frequently found in
tissues with no or mild inflammatory findings, confirming the nature of PAH as a
“post-inflammatory” lesion. These and other results (not shown) point to a
positive association between tissue inflammation and the putative prostate
cancer risk lesion PIA, but do not support a model whereby low-grade PIN would
30
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
31
25
Razina PSA u urinu bolesnika s kroničnim prostatitisom
A. Markotić, P. Svoboda, M. Pasini, V. Kotarski, S. Andrašević, V. Škerk
Klinika za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“, Zagreb
26
Bol u zdjelici – radiološka obrada
Ranka Štern-Padovan
Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, KBC Zagreb
Sindrom prostatitisa (SP) je ozbiljan klinički problem koji obuhvaća cijeli niz
poremećaja funkcije prostate. Dijagnozu nije uvijek lako postaviti jer ne postoje
specifični testovi, a uobičajeno se postavlja na osnovi anamnestičkih podataka,
kliničkih znakova i simptoma, prisutnosti leukocita i mikroorganizama u uzorcima
mokraće, eksprimatu prostate i ejakulatu.
Prostatični specifični antigen (PSA) i slobodni PSA (fPSA od engl. „free PSA“) za
sada su najvažniji serumski tumorski markeri za ranu detekciju karcinoma
prostate, no povišene vrijednosti PSA nisu samo vezane uz karcinom prostate.
Studije o mogućoj dijagnostičkoj ulozi odreñivanja PSA u serumu bolesnika sa
SP su još uvijek malobrojne, a u dostupnoj literaturi nema podataka o
dijagnostičkoj vrijednosti PSA mjerenog u urinu bolesnika sa SP. Svega nekoliko
radova pokazuje moguću dijagnostičku vrijednost PSA mjerenog u urinu u
razlikovanju benigne hiperplazije prostate od karcinoma prostate.
Cilj naše pilot studije u koju je bilo uključeno 40 bolesnika sa SP bilo je ispitati
razine PSA u VB1 ili VB3 u bolesnika sa SP i usporediti ih s razinama serumskog
PSA.
Vrijednosti PSA u VB1 su se kretale do 2150 ng/ml, dok su vrijednosti u VB3
očekivano bile puno više. Gotovo 56% ispitanika su u VB3 imali vrijednosti do
5000 ng/ml, 27% ih je imalo vrijednosti izmeñu 5000-10000 ng/ml, dok su u 17%
ispitanika nañene vrijednosti preko 10000 ng/ml. U prvim analizama ne nalazimo
korelaciju izmeñu broja leukocita i nalaza PSA u urinu. U tijeku su dodatne
analize ostalih kliničkih i anamnestičkih parametara i njihove potencijalne
povezanosti s nalazima PSA u urinu.
Ova preliminarna analiza upućuje na potrebu daljnjeg istraživanja PSA u urinu
kao potencijalnog dijagnostičkog markera za sindrom prostatitisa.
Za radiološku procjenu bolesti organa zdjelice u žena i muškaraca najčešće se
koriste pregledi ultrazvukom, kompjutoriziranom tomografijom (CT) i magnetnom
rezonancijom (MR). Napredak tehnologije omogućio je kvalitetan prikaz organa
abdomena i zdjelice i njihovih patoloških promjena, unatoč fiziološkom gibanju
organa uvjetovanih disanjem, peristaltikom crijeva i pulzacijom krvnih žila.
Ultrazvuk se u žena radi transabdominalnom i/ili transvaginalnom sondom, a u
muškaraca transabdominalnom i/ili transrektalnom sondom. Metoda je ovisna o
pregledavaču, a analiza je često limitirana konstitucijom i meteorizmom
bolesnika. Zbog brzine snimanja i dostupnosti ureñaja, CT je potrebno koristiti
kao prvu radiološku metodu u hitnim stanjima i u analizi akutnih bolesti, zatim
kada je potrebno snimiti veći dio tijela (npr. abdomen i zdjelicu), te u slučajevima
kada je uz reproduktivne organe potrebno analizirati i zahvaćenost
gastrointestinalnog i uropoetskog sustava patološkim procesom. Pri CT pregledu
potrebno je odabrati optimalan protokol snimanja i primjene kontrastnog
sredstva. Zbog velike kontrastnosti mekih tkiva MR je radiološka metoda izbora
za detaljan prikaz patoloških promjena ženskog reproduktivnog sustava i
prostate.
Najčešći uzrok akutne boli u zdjelici u oba spola su bolesti gastrointestinalnog
sustava (apendicitis, divertikulitis, Crohnova bolest) i uropoetskog sustava
(ureterolitijaza, pijelonefritis). U osoba ženskog spola čest uzrok boli u zdjelici su
i bolesti reproduktivnog sustava, kod akutne boli najčešće se radi o upalnoj
bolesti zdjelice, ektopičnoj trudnoći, rupturi ovarijalne ciste, torziji ovarija ili
degeneraciji mioma uterusa, dok je kronična bol često uzrokovana
endometriozom, ili rjeñe anomalijama razvoja Müllerovih vodova. Točna
procjena uzroka boli u zdjelici, kao i proširenosti patološkog procesa radiološkim
metodama, značajno pridonosi odluci o daljnjem konzervativnom,
intervencijskom ili kirurškom liječenju bolesnika.
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
32
33
27
Etiologija urogenitalnih infekcija: fiziološka mikrobiota prijatelj ili neprijatelj?
Arjana Tambić Andrašević
Klinika za infektivne bolesti "Dr. Fran Mihaljević", Zagreb
Mikroorganizmi koji uzrokuju uroinfekcije ujedno su i mikroorganizmi koji čine
fiziološku mikrobiotu periuretralnog područja. Meñu njima razlikuju se primarni,
sekundarni i dvojbeni patogeni te uzročnici koji pretežno predstavljaju fiziološku
mikrobiotu i vrlo rijetko uzrokuju infekcije. U primarne patogene se ubrajaju
Escherichia coli i Staphylococcus saprophyticus. Sekundarni patogeni obično
uzrokuju infekciju samo kad u domaćina postoji neki od predisponirajućih
čimbenika i u njih se ubrajaju druge enterobakterije,enterokoki te Pseudomonas
aeruginosa. Meñu ovim uzročnicima sve su češće multiplorezistentne bakterije.
O bakterijskoj vrsti ovisi granična vrijednost koncentracije bakterija u urinu koja
zavrjeñuje daljnju laboratorijsku obradu, no konačna interpretacija koncentracije
bakterija u urinu ovisi o kliničkoj slici. Simptomi infekcija mokraćnog sustava se
ponekad preklapaju sa simptomima vaginitisa i bakterijske vaginoze. Vaginitis je
najčešće uzrokovan kandidom ili trihomonasom, a bakterijska vaginoza
predstavlja poremećaj fiziološke mikrobiote rodnice u kojoj nestaju laktobacili, a
dominiraju Gardnerella vaginalis, razne anaerobne bakterije, Mycoplasma
hominis, Ureaplasma urealyticum i Mobiluncus spp. Nalaz bakterija u uzorcima
genitourinarnog područja ponekad stimulira nepotrebnu primjenu antibiotika što
dovodi do uništenja fiziološke mikrobiote i poticanja razvoja rezistencije. U
nejasnim situacijama neophodna je dobra suradnja izmeñu kliničara i
mikrobiologa kako bi se mogla što bolje prepoznati uloga izoliranih bakterija i
odlučiti predstavlja li izolirani uzročnik prijatelja ili neprijatelja.
34
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
28
Rekurentne urinarne infekcije
Saša Andrašević
Klinika za infektivne bolesti "Dr. Fran Mihaljević", Zagreb
Rekurirajuće uroinfekcije su one koje se javljaju u najmanje dva ili više navrata
tijekom šest mjeseci ili u najmanje tri ili više navrata u tijeku godine dana, a
etiološki su dokazane. Većina tih epizoda su cistitisi. Rekurirajuće uroinfekcije
predstavljaju ozbiljan javnozdravstveni problem zbog učestalosti javljanja te
pobola i financijskih troškova koje izazivaju. Rekurirajuće uroinfekcije su
najčešće meñu mlañim ženama te u postmenopauzi. Predisponirajući čimbenici
za razvoj ovih infekcija se dijele na genetske, biološke i čimbenike ponašanja.
Odabir metode prevencije rekurirajućih infekcija ovisi o tipu infekcije. Osim
antimikrobne profilakse danas su u upotrebi i brojni alternativni profilaktički
pripravci, a postoji i mogućnost prevencije ovih infekcija imunostimulirajućim
sredstvima. Liječenje rekurirajućih infekcija jednako je liječenju sporadičnih
epizoda uz uvažavanje podatka o osjetljivosti izolata iz prethodne epizode.
Rekurirajuće infekcije mokraćnog sustava i nadalje predstavljaju velik
javnozdravsteni problem i područje intenzivnih istraživanja koja će bolje rasvijetliti
patogenezu te omogućiti bolje alternative antimikrobnoj profilaski ovih infekcija.
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
35
29
Antimikrobno liječenje kompliciranih infekcija mokraćnog sustava
u JIL-u
Ljiljana Betica Radić
Opća bolnica Dubrovnik, Infektološki odjel
Infekcije mokraćnog sustava (IMS) najčešće su bolničke infekcije, uzrokuju više
od 40% svih bolničkih infekcija i predstavljaju značajan uzrok morbiditeta,
mortaliteta i povećanih troškova liječenja. Oko 80% urinarnih infekcija u bolnici
udruženo je s urinarnim kateterima, poznatim izvorom visokorezistentnih
bolničkih patogena, zbog čega navedene infekcije predstavljaju ozbiljan terapijski
problem. Dugotrajna kateterizacija mokraćnog mjehura glavni je rizični čimbenik i
za nastanak urosepse, koja se javlja u oko 16% bolesnika u jedinici intenzivnog
liječenja. U JIL, infekcije mokraćnog sustava su po učestalosti na drugom mjestu,
iza bolničkih pneumonija, i javljaju se kod ¼ liječenih bolesnika.
S obzirom da nam klasična mikrobiologija daje rezultat kulture nakon 24-48h, a
rezultat testa osjetljivosti do 72h, često se liječenje započinje empirijski.
Dokazano je da pacijenti koji su primili početnu neadekvatnu antibiotsku terapiju,
imaju znatno više stope smrtnosti nego pacijenti koji su primili inicijalnu
odgovarajuću terapiju. Nažalost, ne prime svi pacijenti odgovarajuću početnu
antibiotsku terapiju, pogotovo kada se radi o rezistentnim bakterijama. Povećan
mortalitet zbog neadekvatne terapije, kao i zabrinutost za nastanak rezistencije
upotrebom široko spektralnih antibiotika razlog su uvoñenja koncepta stupnjevite
„de-eskalacijske terapije“: 1 stupanj: primjena antibiotika najšireg spektra u cilju
poboljšanja ishoda, smanjenja mortaliteta i prevencije disfunkcije organa i
2.stupanj: de-eskalacija u cilju smanjivanja rezistencije.
Za liječenje rezistentnih GPB postoje relativno obećavajući lijekovi: linezolid,
tigecycline, quinopristin/dalfopristin, oritavancin, telavancin, dalbavancin,
daptomycin, ceftobiprole. Zabrinjava nedostatak lijekova za liječenje rezistentnih
GNB iz tzv «ESKAPE/ ESCAPE» skupine bakterija koje su uzročnici brojnih
bolničkih infekcija: Enterococcus faecium, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter
baumannii, Pseudomonas aeruginosa i Enterobacter species. Postavlja se
pitanje koje antibiotike primijeniti za karbapenem rezistentne bakterije. Odabrani
lijek treba imati odgovarajući spektrum djelotvornosti na vjerojatnog patogena i
dobru penetraciju. Empirijski izbor antibiotika su colistin, fosfomycin i doripenem
za Pseudomonas aeruginosa; colistin, tigecycline i fosfomycin za Klebsiella
pneumoniae; colistin i tigecycline za Acinetobacter baumannii, s napomenom da
tigecycline nije registriran za urinarne infekcije.
Različitosti u farmakokinetici, farmakodinamici i njihovom odnosu, imaju utjecaj
na optimalni režim doziranja antibiotika. Odreñeni farmakokinetski i
farmakodinamski pokazatelji (PK/PD): Cmax/MIC, AUIC i T>MIC, mogu
predvidjeti mikrobiološki i klinički odgovor.
36
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
30
Acidosalus vagitories use improves regression of human
papillomavirus infection, low grade squamous intraepithelial
lesions of the cervix and persistent HPV following eradication of
CIN 2/3 and CIS
Aleksandra R. Shopova, Simonida D. Kotlarova Poposka
Department of Gynecology and Obstetrics, General Hospital
Re-Medika, Skopje, Macedonia
Aim: To analyze the effect of Acidosalus vagitories on the evolution of human
papillomavirus (HPV) infection, low grade squamous intraepithelial lesion of the
cervix (LSIL) and persistent HPV following eradication of CIN2/3 and CIS.
Material and Methods: The effect of Acidosalus vagitories use on the evolution of
HPV, LSIL and persistent HPV following CIN 2/3 and CIS eradication was
examined. Women with HPV, LSIL and persistent HPV following CIN 2/3 and
carcinoma in situ (CIS) eradication were randomized for Acidosalus vagitories
use (Acidosalus group n=162 and control group n=234). They were followed
every 4-6 months by cytology and colposcopy. The follow-up time for women was
12 months. Outcomes of interest were regression of HPV and LSIL at cervical
smear.
Results: Women in Acidosalus group showed one-year HPV regression rate of
76% vs. 59.7% in the control group (p=0.007). The one-year regression rate of
LSIL was 79.3% vs. 46.1%, respectively (p=0.0035). Women in Acidosalus group
with persistent HPV following CIN 2/3 and CIS eradication showed one-year
regression rate of 77.8% and 22.2% persistence rate (p=0.002) vs. 64% and
36%, respectively (p=0.0535) in control group.
Conclusions: Acidosalus vagitories use improves regression of HPV, LSIL and
persistent HPV following CIN 2/3 and CIS regression.
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
37
31
Hepatitis B - još uvijek aktualna spolno prenosiva infekcija
Adriana Vince
Klinika za infektivne bolesti "Dr. Fran Mihaljević", Zagreb
ciroze i hepatocelularnog karcinoma, dok do gubitka HBsAg iz krvi dolazi svega u
1-3% kroničnih inficiranih osoba.
Virus hepatitisa B savršeno je prilagoñen suživotu u humanim hepatocitima i
uzrokuje raznolik spektar kliničkih manifestacija, od asimptomatskih akutnih i
kroničnih infekcija, do fulminantnih akutnih hepatitisa, progresivnih kroničnih
oblika bolesti s razvojem ciroze i hepatocelularnog karcinoma. Proširenost
infekcije ovim virusom je velika u čitavom svijetu. SZO procjenjuje da je 2
milijarde ljudi bilo u kontaktu s virusom, te da je od toga oko 350 milijuna ostalo
kronično zaraženo. Virus se vrlo učinkvto prenosi spolnim putem, rizik prijenosa
6
pri spolnom odnosu s osobom koja ima viremiju >10 /ml seruma iznosi i do 20%,
dok rizik vertikalnog prijenosa s majke na dijete iznosi i do 90%.
Prirodni tijek kronične aktivne infekcije dovodi u 20 % zaraženih do razvoja
ciroze. Po nastanku ciroze 5% bolesnika godišnje razvija i hepatocelularni
karcinom. Onkogeni potencijal virusa je snažan, pa osobe s kroničnom HBV
infekcijom imaju 25-37 puta veći rizika razvoja hepatocelularnog karcinoma.
Razvoju karcinoma prethodi integracija virusne DNK u genom domaćina.
Integrirana virusna DNK pronañena je na gotovo svim kromosomima maligno
promijenjenih hepatocita. Oko 60% svih hepatocelularnih karcinoma u svijetu
uzrokovano je krroničnom HBV infekcijom. SZO smatra da 600 000 milijuna ljudi
umre godišnje od posljedica HBV infekcije. Stoga je razlog za univerzalno
uvoñenje cijepljenja protiv ovog virusa nepobitan.
Virus, odnosno njegov površinski antigen (HBsAg) otkrio je 1965. godine
Nobelovac Barach Bloomberg, i ubrzo nakon toga uslijedili su pokušaji za razvoj
cjepiva. Prvo cjepivo napravljeno je 1981. godine i sadržavalo je HBsAg iz
humane plazme. Tehnikama rekombinacije DNK uspjelo se napraviti suvremeno
cjepivo koje sadrži pročišćeni HBsAg proizveden na kulturi kvasnica
Sacharomyces cerevisiae. Cjepivo je u širokoj primjeni od 1986. godine, dosad je
procijepljeno preko milijardu ljudi, a epidemiološke službe bilježe pad incidencije i
prevalencije HBV infekcije u zemljama koje koriste cjepivo u redovitom kalendaru
cijepljenja, poglavito u mlañim dobnim skupnama. Cjepivo protiv hepatitisa B
predstavlja nedvojbeno jedno od najvećih dostignuća suvremene medicine.
U Hrvatskoj je cijepljenje protiv hepatitisa B uvedeno u obvezni kalendar
cijepljenja u šestom razredu osnovne škole 1999. godine, te od 2007. godine u
novoroñenačku dob. Stoga se u Hrvatskoj mogu smatrati zaštićenima osobe u
dobnim skupinama do 5 godina, te izmeñu 12. do 25. godine života. Osobe
starije od 25 godina u principu su izložene HBV infekciji, prvenstveno spolnim
putem.
Stoga je HBV infekcija nadalje najčešćim uzrokom akutnog hepatitisa u Hrvatskoj
(oko 20 hospitalizacija godišnje), a broj bolesnika s kroničnom HBV infekcijom u
odrasloj dobi koji zahtjevaju zdravstvenu skrb ne bilježi pad. Glavna rizična
skupina posljednjih 5 godina su muške homoseksualne osobe, spolni partneri
osoba s familijarnim prijenosom infekcije, ali i prethodnom hematološkom bolesti
u anamnezi. Zdravstveni radnici trebaju biti upoznati s tim činjenicama, te vršiti
testranje HBV markera u svih osoba s povišenim vrijednostima aminotransferaza
i odgovarajućom epidemiološkom anamnezom, kao i trajno propagirati cijepljenje
u rizičnim skupinama. S druge strane, liječenje kroničnog hepatitisa B vrlo je
kompleksno i sastoji se u kontroli replikacije virusa, kako bi se prevenirao razvoj
38
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
39
32
Antiviralne strategije u liječenju infekcije hepatitis C virusom
Marko Duvnjak
Klinički bolnički centar ''Sestre milosrdnice'', Zagreb
33
Uroginekološke infekcije
Slavko Orešković
Klinika za ženske bolesti i porode Kliničkog bolničkog centra Zagreb
Infekcija hepatitisom C je globalni zdravstveni problem. Prema epidemiolškim
podatcima gotovo je 200 milijuna ljudi zaraženo virusom hepatitisa C a većina
njih će razviti kronični oblik infekcije koja može progredirati vremenom do ciroze
jetre, razvoja hepatocelularnog karcioma i zatajenju jetre. Od otkrića samog
virusa u 1989. godini prati se napredak u modalitetima liječenja infekcije HCVom, od monoterapije interferonom preko uvoñenja ribavirina te unazad zadnjih 10
godine terapije pegilirnim interferonom i ribavirinom, prilagoñenoj pojedinim
genotipovima virusa. No nažalost u velikog broja bolesnika trenutno dostupna
terapiae ne postiže željene rezultate i konačno krajnji cilj izlječenja infekcije.
Kontinuirano se radi na otkrivanju novih supstanci i potencijalnih meta za
direktno djelujuće antivirusne lijekove. U 2011. godini telaprevir i boceprevir,
inhibitori proteaze NS3/4A, odoboreni su u kombinaciji sa interferonom i
pegiliranim interferonom u Europi i u SAD-u za liječenje kronične infekcije
hepatitisom C genotipa 1, u naivnih ali i bolesnika u kojih je već provoñena
antivirusna terapija. U tijeku su brojne studije drugih inhibitora
nukleozidnih/nukleotidnih analoga i nenukleozidnih inhibitora, kao i inhibitora
nestrukturalnih proteina ali i ciklofilinskih inhibitora te silibinina. Nažalost brojne
su nuspojave novih lijekova, a postoje i neželjene posljedice interakcija pojedinih
lijekova, što upućuje na još aktivnu potragu za idealnom kombinacijom lijekova u
liječenju infekcije hepatits C virusom.
Infekcije mokraćnog sustava (IMS) su najčešće bakterijske infekcije u žena.
Polovica žena će imati infekciju mokraćnog trakta jednom u životu. Od žena koje
su imale inicijalnu infekciju, 25-30% će imati rekurentne epizode. Iako rijetko
uzrokuju ozbiljne posljedice, mogu dovesti do pijelonefritisa i bekterijemije.
Učestalost IMS je veća u žena nego u muškaraca, najvjerojatnije zbog anatomski
kratke uretre te blizine velikog bakterijskog rezervoara oko predvorja rodnice te
raste s dobi. Do 24 godine učestalost je 2-3% te do 60 godine polako raste do
10%. Nakon 60 godine dolazi do naglog porasta učestalosti, koja kod žena u
dobi od 80 godina iznosi 25-50%.
Najčešći uzročnik akutnog nekompliciranog cistitisa i pijelonefritisa je E.coli (7095%), a Staphylococcus saprophyticus uzročnik je u 5-10% cistitisa. Velika
većina IMS nastaje ascedentnim putem iako se mogu razviti hematogenim i
limfatičnim putem. U ascendetnoj infekciji fekalna flora inicijalno kolonizira
predvorje rodnice, nakon toga periuretralno tkivo i konačno ulazi u mokraćni
mjehur. Razvoj IMS zahtijeva interakciju izmeñu prijemčivosti bolesnice i
čimbenika virulencije uzročnika.
Defekti dna zdjelice su vrlo čest poremećaj u žena čija prevalencija iznosi 30%
do 50% te raste s dobi. Prema podacima iz Women's Health Initiative studije koja
je obuhvatila 27 000 žena prevalencija cistokele je 34%, rektokele 19%, a
prolapsa uterusa je 14%. Različiti oblici prolapsa često se pojavljuju zajedno.
Takoñer, prolaps organa male zdjelice često se pojavljuje zajedno s urinarnom
inkontinencijom. Računa se da u žena postoji 11.1% rizika da će do svoje 80.
godine starosti biti operirane ili zbog prolapsa ili zbog inkontinencije urina.
Liječenje prolapsa genitalnih organa je prije svega kirurško, ali može biti i
konzervativno.
Primarni cilj kirurške terapije je olakšati tegobe koje su uzrokovane prolapsom
genitalnih organa i ponovno uspostaviti vaginalnu anatomiju i njezinu seksualnu
funkciju. Kirurška terapija se upotrebljava kod simptomatskih prolapsa i kod
prolapsa sa stadijem jednakim ili većim od II stadija prema POP-Q klasifikaciji, a
koji pokazuje znakove progresije. Starijim ženama potrebno je davati lokalne
estrogenske pripravke tijekom 4-8 tjedana prije operacije da bi se popravila
kvaliteta vaginalnog tkiva.
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
40
41
34
Kirurške metode u uroginekologiji
Držislav Kalafatić
Klinika za ženske bolesti i porode Kliničkog bolničkog centra Zagreb
35
Urodinamska obrada pacijentica s inkontinencijom mokraće
Vladimir Banović
Klinika za ženske bolesti i porode KBC-a Zagreb
Učestalost genitalnoga prolapsa raste s dobi bolesnica, kao što raste i udio
starijeg stanovništva u općoj populaciji. Kumulativni rizik za uroginekološku
kiruršku korekciju do životne dobi od 80 godina procjenjuje se na 11,1%. Osnovni
je cilj kirurškog liječenja korigirati anatomski defekt, uz maksimalno moguće
očuvanje funkcije genitalnih organa. Činjenica da se danas još uvijek primjenjuju
brojne kirurške tehnike (u literaturi je opisano više od 200 različitih operativnih
zahvata) pokazuje da još uvijek ne postoje metode „zlatnog standarda“ i da smo
često suočeni s dilemom o odabiru najprikladnijeg kirurškog postupka.
Tradicionalne kirurške rekonstruktivne metode, kao što su prednja i stražnja
kolporafija, kojima se korigira transvaginalni ili obostrani paravaginalni defekt, uz
fiksaciju na sakrospinalni ligament, imaju stopu recidiva od 20% do čak 50%.
Ovolika stopa recidiva jasno ukazuje na potrebu poboljšanja kirurške tehnike.
Kolposuspenzija po Burchu dugo je vremena bila „zlatni standard“ u liječenju
statičke inkontinencije. Od 1996. godine u klinički je rad uvedena metoda
liječenja suburetralnom polipropilenskom trakom. Metoda daje visoke stope
uspjeha, s boljim dugoročnim učinkom suburetralnih sintetičkih traka u odnosu na
klasičnu kolposuspenziju. Ipak, prednost Burchove kolposuspenzije u odnosu na
suburetralni „sling“ i dalje ostaje manja učestalost perioperacijskih komplikacija.
Od 2001. godine u liječenju statičke inkontinencije uvodi se transopturatorni
pristup, koji je privlačan zbog svoje jednostavnosti, veće sigurnosti i manjeg
rizika perforacije mokraćnog mjehura u odnosu na metode koje koriste
retropubični pristup.
Do sada objavljene randomizirane studije još uvijek ne daju jasne zaključke
glede optimalnog liječenja genitalnog prolapsa. Uporaba sintetičkih mrežica
povećala je učinkovitost i „rehabilitirala“ vaginalni pristup liječenja, ali visoki
stupanj erozija daje naslutiti buduća ograničenja kirurške tehnike. Isto tako,
potrebna su daljnja istraživanja postoperativne spolne (dis)funkcije u bolesnica
liječenih vaginalnim, odnosno abdominalnim pristupom, što je takoñer važan
parametar u konačnom operativnom pristupu u liječenju genitalnog prolapsa.
Urodinamskom obradom precizno se procjenjuje funkcija mokraćnog mjehura i
mokraćne cijevi. U urodinamsku obadu ubrajajmo tri metode: cistometriju,
mikciometriju (uroflow) i profilometriju (odreñivanje profila uretralnog tlaka). Prije
urodinamske obrade moramo uvijek isključiti infekciju mokraćnih putova jer se
radi o invazivnoj pretrazi. Iako su urodinamska mjerenja objektivni pokazatelj
funkcije mjehura i uretre, moramo ih smatrati komplementarnim dijagnostičkim
postupcima i uvijek ih interpretirati s kliničkim pokazateljima i drugim pretragama
poput EMG-a, EEG-a (neurološke bolesti), intravenske urografije (tumori,
kamenci, anomalije) te ultrazvuka (poremećaji statike, retencija, izlučivanje
urina). Potreba urodinamike povećava pouzdanost kliničke dijagnostike.
Metaanalizom nekoliko tisuća bolesnica utvrñeno je da sama klinička dijagnoza
statičke inkontinencije ima osjetljivost od 91%, a specifičnost od samo 51 % u
odnosu na urodinamikom postavljenu dijagnozu: za urgentnu inkontinenciju
klinička dijagnoza ima osjetljivost od 73% i specifičnost od samo 55%. Drugim
riječima, korekcija terapijskog plana nakon urodinamske obrade uslijedit će u
svake četvrte bolesnice. Cistometrija u fazi punjenja je metoda kojom se
odreñuje odnos izmeñu intravezikalnog tlaka i volumena mokraćnog mjehura:
rabi se za procjenu refleksne aktivnosti i osjetljivosti detruzora, postojanje
neinhibiranih kontrakacija detruzora, kapaciteta i rastezljivosti mokraćnog
mjehura. U žena s inkontinencijom cistometrija se upotrebljava u slijedećim
indikacijama: planiranje invazivnih ili kirurških zahvata, kod nejasnih slučajeva,
ako postoji sumnja na disfunkciju mokrenja te u slučajevima prethodne
neuspješne kirurške i konzervativne terapije. Mikciometrija je pretraga kojom se
mjeri izmokreni volumen mokraće tijekom vremena, a korisna je u bolesnica s
urgencijom i urgentnom inkontinencijom ukoliko je u podlozi uretralna opstrukcija.
Profilometrija je metoda kojom odreñujemo profil tlaka u svakom dijelu uretre
pomoću katetetra. Njome simultano mjerimo tlak u mjehuru i mokraćnoj cijevi.
Ova tehnika se ne rabi rutinski u dijagnozi inkontinencije urina, ali može biti
korisna ako prethodni zahvati zbog inkontinencije nisu uspjeli.
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
42
43
36
Klinički značaj multiple infekcije HPV-om
Tomislav Župić
Klinika za ženske bolesti i porode KBC-a Zagreb
Još nije potpuno jasan značaj multiple infekcije HPV-om na težinu i razvoj
cervikalne intraepitelne neoplazije (CIN), jer prema objavljenim radovima su
različite učestalosti takve infekcije i njen utjecaj na CIN.
U našem radu smo pokušali otkriti ulogu i meñusobnu vezu kod multiple infekcije
HPV-a na CIN i ploidnost stanica.
U 147 bolesnica s dijagnozom CIN-a visokog stupnja (CIN II/III) na biopsiji vrata
maternice učinjena je konizacija ili histerektomija. Dobiveni materijali vrata
maternice pregledani su patohistološki, učinjena je PCR (Polymerase Chain
Reaction) za izolaciju tipova HPV-a i analiza sadržaja DNA protočnom
citometrijom (diploidni, tetraploidni i aneuploidni). Metodom PCR odreñivali smo
tipove HPV-a visokog rizika (HR - 16, 18, 31 i 33), niskog rizika (LR - 6, 11), te
skupno ostalih 15 tipova HPV-a nepoznatog rizika onkogenosti (tip X).
Multipla infekcija HPV-om nañena je u 20 (13,6%) analiziranih bolesnica s
kombinacijom različitih virusa. Gotovo uvijek se radi o zarazi s dva tipa HPV-a, a
samo u jednom slučaju s tri. Od 20 nalaza multiple infekcije u 8 (40%) su bila dva
različita genotipa HPV HR, a ostali kombinacije izmeñu HR, LR i tipa X. Gotovo
sve multiple infekcije s dva različita genotipa HPV HR su bile aneuploidne uz
patohistološki nalaz CIN II/III ili mikroinvazivni karcinom (MIC) što je značajna
razlika prema multiplim infekcijama gdje jedan od tipova nije HPV HR, kao i
prema svim jednostrukim infekcijama.
Multipla infekcija s dva različita genotipa HPV visokog rizika povezana je s
lošijom prognozom u bolesnica s cervikalnim displazijama.
44
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
37
Konatalni sifilis – bolest na koju ne smijemo zaboraviti
Branka Marinović, Jasna Lipozenčić, Ines Lakoš Jukić
Klinički bolnički centar Zagreb, Klinika za dermatovenerologiju
Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu
Konatalni sifilis nastaje kao posljedica prodiranja T. pallidum od zaražene majke
na plod, najčešće nakon prvog trimestra trudnoće, iako su neka novija
istraživanja amnionske tekućine PCR-om dokazala da T. pallidum prodire do
ploda već u 9-10. tjednu trudnoće. Bolest se iznimno rijetko može prenijeti
tijekom poroda i to kontaktom s lezijom u području genitalnog trakta, dok se
dojenjem može prenijeti samo ako se primarna lezija nalazi u području bradavice
dojke. Klinička slika, odnosno ishod trudnoće ovisi o vremenu kao i o masivnosti
infekcije. Treponema prodire direktno u fetalnu cirkulaciju pa je konatalni sifilis
karakteriziran izostankom primarnog stadija. Konatalni sifilis se dijeli na rani koji
se dijagnosticira tijekom prve dvije godine života i kasni konatalni sifilis koji se
dijagnosticira nakon druge godine života. Smatra se da je SŽS zahvaćen u 60%
bolesnika s konatalnim siflisom, što se dijagnosticira pozitivnim nalazom testa
VDRL, pleocitozom i povišenim sadržajem proteina u likvoru.
Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike konatalnog sifilisa u djeteta uz
pozitivne treponemske i netreponemske testove u majke. Ako nema kliničkih
znakova sifilisa u djeteta, dijagnoza se postavlja na temelju pozitivnih seroloških
testova u djeteta i majke te na temelju anamnestičkih podataka o bolesti majke.
U dijagnozi osobitu važnost ima odreñivanje specifičnih IgM protutijela u djeteta.
Sukladno smjernicama Centra za kontrolu bolesti(CDC, engl. Center for disease
control) u SAD-u, suspektnim slučajem konatalnog sifilisa smatra se svako dijete
roñeno od majke s neliječenim ili neadekvatno liječenim sifilisom kod poroda, bez
obzira na klinički nalaz u djeteta, a takoñer i djeca s prisutnim kliničkim znacima.
Radi prevencije konatalnog sifilisa danas se savjetuje testiranje na sifilis u prvom
trimestru trudnoće te kod poroda u rizičnih trudnica.
Terapiju trudnica treba provoditi prikladno stadiju bolesti. U trudnica s ranim
sifilisom preporuča se terapija benzatin penicilinom 2,4 mil. i.j. i.m. u dvije doze u
razmaku od tjedan dana ili prokain penicilinom 600.000-1,2 mil. i.j. i m. dnevno
tijekom 10-14 dana. Problem se nameće u slučaju alergije na penicilin.
Eritromicin najčešće ne postiže željeni efekt, tetraciklini su se pokazali djelotvorni
u ostale populacije, ali u trudnica se ne preporučaju radi mogućeg obojenja zubi
djeteta, oštećenja rasta dugih kostiju te hepatotoksičnosti. Dolazi u obzir provesti
desenzibilizaciju. Terapiju djeteta roñenog od majke sa sifilisom treba provesti
kod aktivnih simptoma bolesti, kod pozitivnog testa 19S-IgM-FTA-ABS u serumu
ili kod pozitivnog testa VDRL u likvoru. Terapija izbora je penicillin G (topivi)
150.000 i.j./kg dnevno podijeljeno u 6 doza (25.000 i.j./kg) i.v. svaka 4 sata
tijekom 14 dana. Ako su prisutni neurološki simptomi, onda treba primijeniti
dvostruku dozu. U slučaju stečenog sifilisa, u dječjoj dobi treba primijeniti
benzatin-penicilin G 50.000 i.j./kg i.m. Za djecu bez simptoma, roñenih od majki s
nejasnim statusom infekcije u kojih je provedena terapija sifilisa, preporučena
terapija je jedna doza benzatin penicilina, a ne uobičajena terapija vodenim ili
prokainskim penicilinom tijekom 10-14 dana.
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
45
38
Vulvovaginalna kandidoza
1
2
3
Deni Karelović , Lukrecija Karelović , Joško Zekan
1
KBC Split, Klinika za ženske bolesti i porode
2
Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu
3
Zavod za ginekološku onkologiju, KBC Zagreb
Vulvovaginalna mikoza je, nakon bakterijske, najčešća vaginalna infekcija. Česta
je bolest mladih žena i nalazi se u 15 - 30 % simptomatskih žena koje posjećuju
liječnika. Prevalencija u općoj populaciji iznosi 5 - 15 %. Najčešći uzročnik je
Candida albicans i odgovorna je za 80 - 92 % epizoda vulvovaginalne mikoze.
Vulvovaginalna kandidoza nije spolno prenosiva bolest. Candida spp. čini dio
fiziološke flore rodnice u 20 - 50 % zdravih asimptomatskih žena. Glavni simptom
je svrbež, s malo vaginalnog sekreta ili bez njega koji je tipično bijel, grudast i
sirast. Mogu biti prisutni i bolnost, nadražaj, pečenje, disurija i dispareunija.
Dijagnoza se postavlja nalazom gljive na mokrom preparatu iscjetka s dodatkom
10 %-tnog kalijeva hidroksida. Mikroskopija je lažno negativna u 50 % bolesnica
s potvrñenom vulvovaginalnom kandidozom. Potrebno je napraviti kulturu
bolesnicama s karakterističnim simptomima i negativnom mikroskopijom.
Asimptomatska kolonizacija nije indikacija za liječenje. Vrsta i trajanje liječenja
simptomatske bolesti odreñuju se temeljem osnovne podjele na nekomplicirani i
komplicirani oblik bolesti. Nekomplicirani oblik se podjednako uspješno liječi
lokalnim i sistemnim lijekovima. Optimalno liječenje je jednokratna primjena
oralnog flukonazola (Zenafluk®, PLIVA) u dozi od 150 mg. Komplicirane infekcije
liječe se dulje.
46
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
39
In Vitro Activity of Azithromycin and Doxycycline against
Chlamydia trachomatis strains isolated from Croatian patients
Sunčanica Ljubin-Sternak, Višnja Škerk*, Tomislav Meštrović, Tatjana
Vilibić-Čavlek, Gordana Mlinarić-Galinović, Alemka Markotić*
Hrvatski zavod za javno zdravstvo, *Klinika za infektivne bolesti
"Dr. Fran Mihaljević", Zagreb
Although Chlamydia trachomatis resistance is not of great concern due to its
excellent sensitivity to the azythromycin and doxycycline, clinical treatment
failures have been reported and some of them linked to laboratory proved
resistance. The aim of this study was to determine in vitro susceptibility to
azythromycin and doxycycline for the 24 chlamydial strains isolated in Croatia. All
strains were susceptible to azithromycin and doxycycline with minimal inhibitory
concentration for azythromycin and doxycycline ranged from 0.064 to 0.125
µg/ml and 0.016 to 0.064 µg/ml, and minimal chlamydicidal concentration ranged
from 0.064 to2.0 µg/ml and 0.032 to 1.0 µg/ml, respectively. Our first results
showed no resistance in tested clinical isolates, but further testing with additional
antimicrobial agents (especially from the quinolone group) is necessary. In case
of any suspicion that unsuccessfully treated genitourinary infection is caused by
C. trachomatis, isolation on cell culture should be attempted and isolated strains
forwarded to specialized laboratory for susceptibility testing.
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
47
40
Kliničko značenje urogenitalnih mikoplazmi
I. Mareković, Z. Bošnjak, L. Žele-Starčević, V. Plečko
Klinički zavod za kliničku i molekularnu mikrobiologiju, KBC Zagreb
Mikoplazme su po veličini stanice i genoma najmanji mikroorganizmi sposobni za
samostalno umnožavanje. Za razliku od ostalih bakterija nemaju staničnu
stijenku zbog čega imaju pleomorfni oblik i rezistentne su na betalaktamske
antimikrobne lijekove. Od ukupno 17 vrsta mikoplazmi koliko ih je otkriveno kod
čovjeka, za 8 vrsta primarno mjesto kolonizacije je urogenitalni sustav.
Dokazani patogeni za urogenitalni sustav čovjeka su Mycoplasma hominis, M.
genitalium, te Ureaplasma spp. U novije vijeme kao mogući patogeni navode se i
M. fermentans i M. penetrans, uglavnom kod bolesnika s infekcijom virusom
humane imunodeficijencije (HIV, prema engl. human immunodeficiency virus). U
rodu Ureaplasma razlikuju se dvije vrste, U. urealyticum i U. parvum. Razlika u
patogenosti i kliničkom značenju izmeñu ove dvije vrste mikoplazmi tek se
istražuje. Mikoplazme imaju bojne činitelje patogenosti: samo njima svojstven
način pokretljivosti klizanjem (prema engl. gliding), adhezine, niz antigena koji
potiču izlučivanje upalnih citokina, te na različite načine direktno oštećuju stanicu
domaćina.
Kliničko značenje mikoplazmi kod bolesnika nije uvijek lako protumačiti jer u
urogenitalnom sustavu čovjeka mogu biti prisutne kao kolonizacija. Kolonizacija u
urogenitalnom sustavu može biti prisutna već u novoroñenačkoj dobi kao
posljedica prolaska novoroñenčeta kroz inficirani poroñajni kanal, a obično
nestaje nakon druge godine života. U odrasloj dobi kolonizacija nastaje spolnim
kontaktom, a obično je češća Ureaplasma spp.
Osim urogenitalnih infekcija M. hominis i Ureaplasma spp. mogu kod
imunokompromitiranih osoba i novoroñenčadi uzrokovati i generalizirane
infekcije. M. genitalium dokazani je uzročnik negonokoknog uretritisa kod
muškaraca. Mikoplazme mogu imati utjecaj i na ishod trudnoće, ali još postojeće
dvojbe posljedica su činjenice da se u većini istraživanja zanemaruje bakterijska
vaginoza u kojoj sudjeluje velik broj različitih vrsta bakterija te se ne razdvaja
njihov utjecaj od samog neovisnog utjecaja mikoplazmi.
Mikrobiološka dijagnostika mikoplazmi temelji se na molekularnim metodama i
njihovoj izolaciji na krutim i tekućim hranjivim podlogama. Adekvatni klinički
uzorci za mikrobiološku dijagnostiku su obrisak endocerviksa kod žena, te
obrisak uretre i eksprimat prostate kod muškaraca. Za M. genitalium molekularne
metode su glavni način dijagnostike. Iako se optimalna vrsta kliničkog uzorka još
treba utvrditi, čini se da kod muškaraca najveću osjetljivost pokazuju uzorci urina,
a kod žena će osjetljivost biti veća ako se uzme više uzoraka. Ispitivanje
osjetljivosti urogenitalnih mikoplazmi nedavno je standardizirano, te se
preporučuju metode dilucije u agaru ili bujonu kojima se odreñuju minimalne
inhibtorne koncentracije.
U liječenju infekcija uzrokovanih urogenitalnim mikoplazmama koriste se
makrolidi i tetraciklini, uz izuzetak M. hominis koja je priroñeno rezitentna na
makrolide. Liječenje mikoplazmi za vrijeme trudnoće na čiji tijek mikoplazme
mogu utjecati još je kontroverzno. U liječenju infekcija novoroñenčadi najčešće
se koriste makrolidi, a u sljučaju M. hominis i klindamicin. U liječenju infekcija
uzrokovanih s M. genitalium preporučuje se azitromicin, a u slučaju perzistentnih
infekcija moksifloksacin.
48
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
41
Ureaplasma urealyticum i Ureaplasma parvum
u žena generativne dobi
1
2
2
1
Blaženka Hunjak , Magdalena Grce , Ivan Sabol , Zdenka Peršić
1
2
Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Institut Ruñer Bošković
Urogenitalne ureaplazme kod žena u generativnoj dobi povezuju se s uretritisom,
zdjeličnom upalnom bolesti, komplikacijama u trudnoći, prijevremenim porodom i
sterilitetom ali su visoko učestale i u zdravoj populaciji. Obzirom da se do sada
uobičajenim postupcima kultivacije nije uspjelo razlikovati vrste ureaplazmi,
uvedena je metoda real-time PCR, kojom je moguće razlikovati vrste i ustanoviti
da li postoji razlika u patogenosti vrsta. U Hrvatskoj do sada nije provedeno
istraživanje kojim bi se razlikovale vrste ureaplazmi. Stoga su ciljevi ovog
istraživanja bili odrediti učestalost infekcija ureaplazmom, genotipizirati sojeve
Ureaplasma urealyticum i Ureaplasma parvum u simptomatskih i asimptomatskih
žena te odrediti osjetljivost izolata U. urealyticum i U. parvum na antibiotike. U
ovom istraživanju od ukupno 1370 uzoraka obrisaka uretre i vrata maternice
poslanih na mikrobiološku analizu, ureaplazma je dokazana kultivacijom kod
34,4% žena od kojih 79,0% bilo sa simptomima i 21,0% bez simptoma. Meñu
ispitanicama bilo je 28,5% trudnica, kod kojih je većina bila bez simptoma
(61,1%). Uspješno je genotipizirano 244 soja, te je utvrñeno više U. parvum
(92,6%) od U. urealyticum (7,3%). Rezultati testiranja osjetljivosti ureaplazmi na
antibiotike pokazali su dobru osjetljivost na makrolide i tetracikline, ali ne i na
kinolone. Ustanovljeno je da su sojevi U. urealyticum statistički značajno
rezistentzniji na ciprofloksacin (80,0%) od izolata U. parvum (36,35%).
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
49
P1
Razlika izmeñu oralnih kontraceptiva koji sadrže drospirenon i
drugih oralnih kontraceptiva s obzirom na rizik od venske
tromboembolije
M. Leppée, J. Čulig
Zavod za javno zdravstvo Dr. Andrija Štampar
U radu se usporeñuju dvije skupine oralnih kontraceptiva; onih koji sadrže
drospirenon (DRSP) i onih koji ga ne sadrže. Istraživanje je provedeno tijekom
trogodišnjeg razdoblja (2008-2010) na temelju podataka o potrošnji kontraceptiva
i podataka o nuspojavama iz Agencije za lijekove i medicinske proizvode
Republike Hrvatske (HALMED). U Hrvatskoj je, prema procjeni, oko 1.050.000
žena u reproduktivnoj dobi (15-49). Ukupna potrošnja oralnih kontraceptiva u
trogodišnjem razdoblju (2008-2010) iznosila je 1274745 film-tableta, 504107
(39,5%) s DRPS i 770 638 (60,5%) drugih oralnih kontraceptiva. Uz pretpostavku
da žene koriste kontraceptive redovito tijekom cijele godine (13 ciklusa), bilo bi
38778 koje uzimaju DRSP oralne kontraceptive i 59280 koje uzimaju ostale
kontraceptive. Ove podatke o potrošnji povezali smo s brojem registriranih
nuspojava na kontraceptive u Hrvatskoj u istom razdoblju kojih je bilo 138.
Utvrñeno je 11 slučajeva venske tromboembolije (uključujući trombozu dubokih
vena, cerebralnu vensku trombozu, tromboflebitisa površnih vena i bazilarnu
arterijsku trombozu), devet slučajeva plućne embolije te jedan kombinirani slučaj
tromboze i plućne embolije, dok su se druge nuspojave odnosile na glavobolju
(10), mučninu (sedam), mišićni spazam (četiri), itd. Kod žena koje su koristile
DRSP oralne kontraceptive utvrñeno je 17 slučajeva tromboze i plućne embolije
(0,438 na 1000 žena), dok kod žena na ostalim kontraceptivima utvrñena su
samo četiri slučaja (0,068 na 1000 žena), što je za 6,4 puta manje. Meñutim, u
više od pola slučajeva (n=12) ishod tromboembolijskih komplikacija nije
registriran, oporavak je registriran kod pet slučajeva, a utvrñena su dva
smrtonosna ishoda gdje izravna uzročna veza s korištenjem oralnih
kontraceptiva nije mogla biti utvrñena.
U radu smo samo registrirani nuspojave i komplikacije u žena koje su koristile
oralne kontraceptive i utvrdili veliku razliku izmeñu ovih dvaju skupina (s DRSP i
bez). Ne možemo utvrditi izravnu povezanost izmeñu dvije skupine kontraceptiva
i nuspoajava, ali je razlika izmeñu pojedinih skupina značajna. Ove rezultate i
6,4-struku razliku treba tumačiti vrlo oprezno, s obzirom da naša studija ima
velike ograničenja, kao što su pojedini neutvrñene i zbunjujuće varijable, dob,
težina, pušenje, dijabetes, dugotrajne imobilizacije, trudnoća, postoperativna
stanja, odreñena oboljenja, venska tromboembolija u obiteljskoj anamnezi,
prijašnja uporaba kontraceptiva, razdoblje od početka uzimanja do pojave
oboljenja, kao i čitav niz drugih čimbenika.
POSTERI
50
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
51
P2
Voluntary Counseling and Testing for HIV / AIDS in Kosovo in
2009-2011
Izet Sadiku¹, Arjan Hargji², Muharrem Bajrami¹, Albina Ponosheci¹,
Fatmir Gashi¹
¹University Clinical Center of Kosova, Clinic of Infectious Diseases,
Center for Counseling and Voluntary Testing for HIV / AIDS, Kosovo
²Hospital Center of Tirana University
The first case of HIV / AIDS appeared in 1986 and until November of 2011,
Kosovo has reported about 85 cases of HIV / AIDS. This number places Kosovo
in the group of countries with low prevalence of HIV / AIDS.
The first centers for Voluntary Counseling and Testing for HIV / AIDS opened in
2003. These centers provide these services: pre-counseling, post- testing, and
testing.
Methods: We retrospectively analyzed data of 855 clients from client’s guidelines
who are involved in history, psychological-clinical examination and laboratory
customers who visit the Centers for Voluntary Counseling and Testing for HIV /
AIDS.
Results: Of 855 clients analyzed, 61.4% were male, 62% (531) of clients were
from other towns (outside Prishtina). 43.1% belonged to client groups with risky
behavior of which 78% belong to group of young people under age of 26, 13% of
commercial sex and 8.9% IDU.
From 855 clients who received services from the Voluntary Counseling and
Testing Center 95.3% of them have been tested.
Of 815 clients who were tested, 1.1% of clients were diagnosed HIV positive.
Conclusion: Counseling Centers for Voluntary Testing for HIV / AIDS are of great
importance in the prevention and identification of HIV / AIDS.
Number of clients with risk behaviors that require the services of centers is large.
The number of clients diagnosed with HIV positive (1.1%) is much higher than
the percentage of prevalence of HIV / AIDS in Kosovo which is 0.2%.
52
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
Ispitivanje znanja o HPV virusu i cijepljenju učenica osmih razreda
prije i nakon predavanja
Z. Puharić, Ž. Karin
Zavod za javno zdravstvo Bjelovarsko bilogorske županije
Uvod: Humani papilloma virus (engl. human papilloma viruses - HPV) uzročnik je
najčešće spolno prenosive bolesti koja pogaña i žene i muškarce. Procjenjuje se
da će se oko 50% seksualno aktivnih ljudi zaraziti nekom vrstom ovog virusa
tijekom svog života. Tipovi 16, 18, 31 i 33 dokazano uzrokuju maligne promjene
na grliću maternice, zbog čega su i najopasniji. Već nekoliko godina na tržištu
postoji cjepivo koje u visokom postotku štiti procijepljene osobe.
Cilj: Ispitati znanje i stavove o HPV virusu i cijepljenju učenica 8 razreda prije i
nakon kratkog predavanja.
Ispitanici i metode: U sklopu redovitog sistematskog pregleda 8 razreda jedne
gradske škole,100 učenica je riješilo anonimnu anketu sastavljenu od 6 kratkih
pitanja, kojima se želio steći uvid u poznavanje problematike prije i nakon
predavanja.
Rezultati: Na pitanje 1. „Jesi li ikad čula za HPV virus“ 60% odgovara pozitivno, a
40% negativno.
Na pitanje 2. ”Koju bolest može uzrokovati taj virus” a) upala mokraćnog mjehura
32% b) rak grlića maternice 30% c) rak dojke 16% d) ne znam 22%.
3. Na pitanje “Kako se prenosi ovaj virus” a) spolnim putem 72% b) hranom i
vodom 8% c) zrakom 5% d) ne znam 15%
4.”Postoji li cjepivo protiv ovog virusa?” a) da 66% b) ne 11% c) ne znam 23%
5.”Da li bi se željela cijepiti?” a) 64% da b) 30% ne c)ne znam 6%
6.”Razlozi zašto se ne želiš cijepiti“
a) cjepivo je štetno 26%
b) cjepivo me neće zaštititi 12%
c) boli me kada se cijepim 28%
d) ne znam 28 %
Nakon kratkog predavanja, učenice su ponovo riješile anketu. Sve su čule za
HPV virus, znaju da uzrokuje rak grlića maternice, da se prenosi spolnim putem i
da postoji cjepivo.
Nakon predavanja povećao se broj onih koje bi se željele cijepiti sa 64-75%, dok
25 % još uvijek to ne želi i to iz dva razloga-cijepljenje je štetno misli 80% njih, a
20% postupak injiciranja boli.
Zaključak: Ispitane djevojke su u dobi od 14-15 godina i nisu spolno aktivne, što
znači da su idealan kandidat za zdravstveni odgoj i prosvjećivanje. Iskustvo
pokazuje da mladi najviše savjeta dobivaju upravo od svojih vršnjaka, što nužno
ne znači da su ti savjeti ispravni i primjereni. Stoga su završni razredi osnovne
škole u kojima još imamo 100% obuhvata populacije idealni za razgovor s
mladima i pokušaj mijenjanja njihovog znanja, stavova i navika. Zabrinjava visok
postotak odgovora ne znam na gotovo sva pitanja prije predavanja, što dokazuje
manjak znanja, a možda i interesa za ponuñenu temu.
P3
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
53
P4
Razlike u znanju majki i očeva o HPV virusu i cjepivu
Z. Puharić, Ž. Karin
Zavod za javno zdravstvo Bjelovarsko bilogorske županije
P5
Fournier gangrena u urologiji
T. Dujmenović, H.Malivuk, M. Livojević, S.Šket-Velić, M. Japjec
Urološki odjel, Opća bolnica Sisak
Uvod: Istraživanja pokazuju da je znanje o HPV virusima i spolno prenosivim
bolestima vrlo nisko meñu roditeljima djece školske dobi. U zadnje vrijeme jake
zdravstvene propagandne kampanje ističu povezanost HPV infekcije s
nastankom raka grlića maternice, te smo željeli saznati jesu li i u kolikoj mjeri
roditelji upoznati s ovom problematikom.
Ciljevi: Ispitati znanje roditelja o HPV virusima i cijepljenju
Ispitanici i metode: 299 roditelja, koji su doveli djecu na psihofizički pregled za
upis u prvi razred ispunilo je kratku, anonimnu anketu.
Rezultati: Anketu je riješilo 30 (10,0%) očeva, 266 (89,0%) majki i 3 bližih roñaka
(1,0%).
Roditelja iz grada bilo je 158 (52,8%), a sa sela 141 (47,2%). Osnovnu školu ima
84 (28,1%), srednju 172 (57,5%), a višu ili visoku 43 (14,4%).
Na pitanja „Jeste li ikada čuli za HPV virus?“ čak 18 (62,1%) očeva i 223 (83,8%)
majki odgovara pozitivno. Majke imaju 5,3 puta veći omjer izgleda da će dati
pozitivan odgovor nego očevi (OR:5,3;95%CI:2,0-14,4;p=0,001).
Da se HPV virus prenosi spolnim putem, zna 16 (53,3%) očeva i 229 (86,1%)
majki. I u ovom pitanju, majke imaju 6,1 puta veći omjer izgleda davanja točnog
odgovora (OR:6,1;95%CI:2,5-14,7;p<0,001)
„Može li osoba u svom tijelu imati HPV virus, a da nije bolesna, već ga samo
prenosi na druge ljude?“, 15 (50,0%) očeva je odgovorilo potvrdno i 170 (63,9%)
majki. “Što uzrokuje HPV virus?“, točan odgovor daje 10 (33,3%) očeva i 212
(79,7%) majki, što još jednom pokazuje bolje znanje majki. Na pitanje „Tko može
oboljeti od virusa HPV, samo muškarci, samo žene ili oba spola?“ 7 (23,3%)
očeva i 160 (60,2%) majki daje točan odgovor, oba spola. Za postojanje
učinkovitog cjepiva protiv HPV virusa zna 11 (36,7%) očeva i 196 (73,7%) majki.
Majke u ovom pitanju imaju 5,3 puta veći omjer izgleda da će znati za cjepivo
(OR:5,3;95%CI:2,3-12,3;p<0,001).
Zaključak: Anketa pokazuje bolje znanje majki nego očeva, vjerojatno iz više
razloga. Jedan je veći socijalni pritisak na majku da se bavi osjetljivijim temama u
obitelji, pa o njima više i zna. Drugi je veća podložnost ženskog spola utjecaju
farmaceutskog marketinga, te su stoga, upoznatije s tom problematikom. Treća
je neugoda ispitanika da prilikom anketiranja odgovori „Ne znam“ na pitanje i
time se, iako je anketiranje anonimno, dodatno kompromitira.
Budući je obitelj prva i najvažnija karika u životu djeteta u kojoj se stječu
odreñena znanja, navike i stavovi koji ostaju usvojeni za cijeli život, jasna je i
opravdana potreba rada sa roditeljima putem obiteljskih liječnika, patronažne
službe, školske medicine, te jača ulogu medija (novine, radio, TV) na promociji
zdravog stila života i brige za zdravlje.
Fournier gangrena je vrsta nekrotične infekcije, odnosno oblik nekrotizirajućeg
fascitisa u genitalnoj i perinealna regiji. Prvi put ju je opisao Baurienne u 1764 g.
a dobila je naziv po francuskom venerologu Jean-Alfred Fournier-u koji opisuje
FG u svojim kliničkim predavanjima 1883. godine nakon što je imao pet slučajeva
fulminentnih gangrena penisa i skrotuma u mladih muškaraca. Podrijetlo ove
mješovite infekcije su aerobne i anaerobne bakterije kože, urinarnog trakta ili
rektuma. Uvijek je povezana sa nekim komorbidetom od kojih je najčešće
šećerna bolesti i alkoholizam. Fournier gangrena i danas predstavlja veliki
problem u urologiji, što se tiče rane dijagnostike, početka liječenja i konačnog
ishoda. U trogodišnjem periodu od 2009.g. do sada imali smo 7 pacijenata sa
Fournier-ovom gangrenom te smo u ovom radu opisali način i tijek njihovog
liječenja.
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
54
55
P6
Karakteristike korisnika Centra za savjetovanje i testiranje
u Osijeku i rizici za infekciju HIV-om
u razdoblju od 2005. do 2012. godine
K. Kožul, M. Šapina, S. Samardžić, T. Dijanić
Zavod za javno zdravstvo Osječko-baranjske županije
Centar za dobrovoljno savjetovanje i testiranje (CST) je javno-zdravstvena mjera
prevencije HIV infekcije, koja osigurava pravodobno liječenje HIV pozitivnim
osobama. U Osijeku, pri Zavodu za javno zdravstvo, osnovan je 2005. godine.
Ciljevi istraživanja: Utvrditi koje su karakteristike korisnika CST-a Osijek, te
analiza i usporedba rizika za infekciju HIV-om s obzirom na spolnu distribuciju.
Ispitanici: Obrañeno je 1.023 korisnika iz CST-a Osijek prosječne starosti 29,15 ±
9,16 godina.
Metode: prikupljane su slijedeće varijable: spol, dob, mjesto stanovanja, stručna
sprema, radni status, seksualna opredijeljenost, korištenje kondoma, plaćanje i
naplaćivanje seksualnih usluga, korištenje i.v. droga putem tuñe upotrijebljene
igle, te podatak o tetoviranju i piercing-u. Sve varijable prikazane su grafički i
tablično, a razlike izmeñu ispitivanih grupa utvrdili smo χ2 testom, a statistička
značajnost odreñena je na razini p<0,05.
Rezultati: Obrañeno je 686 korisnika muškog (29,6 ± 9,3 godina) i 337 korisnika
ženskog spola, prosječne dobi 28,0 ± 8,9 godina. Testom je otkriveno13 (1,28%)
HIV pozitivnih osoba. Najčešći korisnici su u dobnoj skupini od 21 do 30 godina
(610 korisnika). Najveći broj korisnika je iz grada (758 osoba (74,1%)), sa
srednjom školom (738 korisnika - 72,1%)) i nije zaposleno (544 korisnika
(53,2%)). Najčešće rizično ponašanje je "heteroseksualni odnos bez zaštite" –
846 korisnika, (82,7%), a najrjeñe "prostitucija" - 32 korisnika (3,13%). Žene
statistički češće navode "heteroseksualni odnos bez zaštite" (χ2=27,48, df=1,
p<0.05), "nekorištenje kondoma" (χ2=19,98, df=1, p<0.05), te "tetoviranje i
piercing" (χ2=11,51, df=1, p<0.05), a muškarci "IV korištenje droge" (χ2=20,77,
df=1, p<0.05), "prostituciju" (χ2 = 7,64, df=1, p<0.05), promiskuitet (χ2=7,65,
df=1, p<0.05) i "homoseksualni odnos" (χ2=50,75, df=1, p<0.05).
Zaključak: Edukativno-promotivne akcije o zaštiti i sprečavanju HIV infekcije
treba više usmjeriti stanovnicima iz malih sredina (selo, malo mjesto), zbog
razbijanja straha od stigmatizacije i prilagoditi ih manje obrazovanim skupinama
stanovništva, te pratiti i analizirati promjene značajki rizičnog ponašanja i
prilagoñavati programe prevencije.
56
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
P7
Učestalost i rezistencija mikoplazmi kroz petogodišnje razdoblje u
Osječko-baranjskoj županiji
S. Loci-Zvocak, V. Zujić, A. Antolović-Požgain, M. Bogdan, D.Vuković
Zavod za javno zdravstvo Osječko-baranjske županije
Cilj: Cilj istraživanja je utvrditi učestalost izolata mikoplazmi iz urogenitalnih
uzoraka i njihovu osjetljivost na antibiotike kroz petogodišnje razdoblje u
Osječko-baranjskoj županiji.
Metode: Za dokazivanje mikoplazmi iz urogenitalnih uzoraka koristili smo
komercijalni test Mycoplasma Duo (BIO RAD). Testom se mogu izolirati
Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum. Osjetljivost na antibiotike
ispitivana je testom S.I.R. Mycoplasma (BIO RAD).
Rezultati: Tijekom 2010. godine ukupan broj urogenitalnih uzoraka bio je 5632 od
toga je bilo briseva cerviksa 3921 (69,6%), briseva uretre 1454 (25,8%),
ejakulata 114 (2,0%), te urina 143 (2,5%). Vidimo značajan porast uzoraka za
analizu jer je 2005. god. bilo 4129 uzoraka od čega je 3304 (80,0%) briseva
cerviksa, 721 (17,5%) briseva uretre, 74 (1,8%) ejakulata i 30 (0,7%) urina.
U 2010. godini bilo je 192 (3,40%) pozitivna uzorka na M. hominis i 1790 (31,8%)
na U. urealyticum što se statistički značajno ne razlikuje od 2005. god. kada je
bilo pozitivno 173 (4,1%) uzoraka na M. hominis te 1357 (32,7%) na U.
urealyticum.
Prirodna rezistencija M. hominis na eritromicin i dalje pokazuje trend rasta ali bez
statističke značajnosti u 2010. god. u odnosu na 2005. god (porast sa 95% na
97%). Rezistencija na josamicin, doksiciklin i tetraciklin takoñer je u porastu.
Kod U. urealyticum rezistencija je u porastu za doksicilin ,josamicin,
pristinamicin, a posebno za eritromicin sa 31,2% u 2005. god na 46,1% u 2010.
godini.
ZAKLJUČAK: Zbog prirodne rezistencije M. hominis kao i porasta rezistencije U.
urealyticum na eritromicin potreban je oprez kod propisivanja makrolida u
liječenju urogenitalnih mikoplazmi.Tetraciklini i dalje ostaju prvi lijek izbora u
liječenju. Ove trendove i dalje valja pratiti.
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
57
P8
Učestalost i raspodjela HPV tipova visokog i niskog onkogenog
rizika u obriscima vrata maternice u odnosu na citološki nalaz
ispitanica
D. Milojković, M. Milojković, M. Pajtler
Klinički bolnički centar Osijek
Cilj. Utvrditi učestalost i raspodjelu HPV tipova visokog i niskog onkogenog rizika
u odnosu na citološki nalaz ispitanica.
Metode. Analizirano je 140 ispitanica kojima je ukupno uzeto 214 obrisaka
cerviksa radi HPV DNA tipizacije. Za HPV DNA tipizaciju korištena je Roche
amplicor PCR-ELISA metoda.
Rezultati. HPV DNA je izolirana iz obriska cerviksa u 59(42,1%) od 140
ispitanica. HPV DNA visokog rizika nañena je u 41(29,3%), kombinacija viskog i
niskog rizika u 5(3,6%) a niskog rizika u 13(9,3%). Abnormalni citološki nalaz
imalo je 100(71,4%) ispitanica: skvamoznu intraepitelnu leziju niskog
stupnja(LSIL) imalo je 49(35,0%) ispitanica, skvamoznu intraepitelnu leziju
visokog stupnja(HSIL) 46(32,9%) i atipične skvamozne/žljezdane stanice
neodreñenog značenja(ASCUS/AGCUS) 5(3,6%). U 28(57,1%) od 49 ispitanica
s LSIL nije nañena HPV DNA, u 11(22,4%) su nañeni visokorizični tipovi, u
6(12,2%) niskorizični tipovi a u 3(6,1%) visoko i niskorizični tipovi. U 1(2,0%)
ispitanice HPV DNA se nije mogla odrediti zbog malog broja stanica. U
13(28,3%) od 46 ispitanica s HSIL nije nañena HPV DNA, u 22(47,8%) su nañeni
visokorizični tipovi, u 4(8,7%) niskorizični tipovi a u 2(4,3%) visoko i niskorizični
tipovi. U 5(10,9%) ispitanica HPV DNA se nije mogla odrediti zbog malog broja
stanica. U 28(73,7%) od 38 ispitanica s urednim citološkim nalazom nije nañena
HPV DNA, u 7(18,4%) su nañeni visokorizični tipovi a u 2(5,3%) niskorizični
tipovi. U 1(2,6%) ispitanice HPV DNA se nije mogla odrediti zbog malog broja
stanica.
Zaključak. U analiziranih ispitanica bila je značajno veća zastupljenost HPV DNA
visokog nego niskog onkogenog rizika. Meñutim, HPV DNA visokog rizika nije
izolirana iz obriska u čak 27,6% ispitanica kojima je zadnji citološki nalaz, prije
HPV DNA tipizacije, bio HSIL.
58
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
P9
Pozitivna korelacija izmeñu učestalosti mikronukleusa i displazije
u Papa razmazima
1
2
3
Š. Findri Guštek , V. Oreščanin , N. Kopjar ,
4
5
B. Petrović Raškovski , B. Hunjak
1
2
Specijalistička ginekološka ordinacija, Ministarstvo zaštite okoliša i
3
4
prirode, Institut za medicinska istraživanja, Poliklinika FINDRI5
GUŠTEK, Hrvatski zavod za javno zdravstvo
Kako bi se odredila učestalost mikronuklearnih stanica stanica ispitivani su
razmazi sa epitelnim stanicama rodnice 200 pacijentica pripremljeni
modificiranom metodom (Nacionalni institut za karcinome,Mexico). Obzirom na
pretpostavku da odljuštene epitelne stanice u pacjentica koje imaju cervikalnu
displaziju imaju veću učestalost mikronuklearnih stanica, korelirana je s
rezultatima Papa testa.
Stakalca za Papa razmaz i stakalca za mikronukleus su posebno označena. Od
ukupnog broja uzoraka za mikronukleus analizirano je njih 88. 112 uzorka je bilo
zbog lošeg bojenja, prisutnosti velikog broja bakterija, gljiva, leukocita, eritrocita
izuzeto od mikroskopiranja. Preparati su analizirani pod svjetlosnim mikroskopom
(povećanje 1000x). U svakom uzorku pregledano je po 1000 stanica u kojima je
utvrñen ukupni broj mikronukleusa, a usporedno su izbrojene stanice s
mikronukleusima i niihova raspodjela. Svaka je mikronukleusna stanica morala
imati intaktnu citoplazmu, te se nije smjela preklapati sa susjednim stanicama.
Mikronukleusi su determinirani u skladu s propisanim HUMN-a, pri čemu je
njihova veličina smjela iznositi 1/16 do 1/3 promjeran glavnih jezgara.
Regresijskom analizom je utvrñen odreñeni stupanj korelacije izmeñu
prediktorske varijable i učestalosti mikronukleusa.
(dopuštenjem Etičkog povjerenstva Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu
br. 04-76/2009-292 od 21.05.2009.).
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
59
P10
Uloga citokina u bolesnika sa sindromom prostatitisa
1
2
2
Adela Kolumbić Lakoš , Alemka Markotić , Višnja Škerk
1
PLIVA HRVATSKA d.o.o.
2
Klinika za infektivne bolesti "Dr. Fran Mihaljević"
UVOD Literaturni podaci o ulozi citokina u sindromu prostatitisa (SP) za sada su
rijetki. SP je važan klinički problem i naziv za niz poremećaja funkcije prostate.
Klinički se očituje simptomima donjeg dijela urogenitalnog trakta i perineuma.
Prevalencija iznosi 8,2% (Krieger, 2008.). Dijagnoza se postavlja na osnovi
anamneze, kliničkih znakova i simptoma te prisutnosti leukocita i bakterija u
selektivno uzimanim uzorcima mokraće, eksprimatu prostate i ejakulatu.
PODJELA PROSTATITISA Godine 1995. National Insitute of Health SAD-a
(NIH) donosi novu klasifikaciju sindroma prostatitisa.
SP je akutni ako simptomi traju kraće od tri mjeseca, odnosno kronični ako su
simptomi prisutni tri mjeseca ili duže. Težina kliničkih simptoma procjenjuje se
Upitnikom o simptomima kroničnog prostatitisa (National Institutes of Health
Chronic Prostatitis Symptom Index, NIH-CPSI).
Akutni bakterijski prostatitis je rijetka bolest. Očituje se burnom kliničkom
slikom. Simptomatologija sliči onoj u bolesnika s upalom donjeg mokraćnog
sustava. Antibiotska terapija je usmjerena na gram negativne uzročnike u trajanju
od 4 tjedana.
Kronični bakterijski prostatitis čini samo 5-10% svih oblika prostatitisa. Očituje
se uretralnim, prostatičkim i seksualnim simptomima uz uvjet da simptomi traju
duže od tri mjeseca. Potrebno je misliti na ovu dijagnozu kod relapsnih epizoda
urinarnih infekcija u muškaraca.
Asimptomatski prostatitis najčešće se otkriva slučajno u toku obrade
infertiliteta, povišenog PSA ili BPH, na temelju nalaza leukocita i/ili
mikroorganizama u ejakulatu, eksprimatu i uzorcima tkiva prostate.
Kronični nebakterijski prostatitis/sindrom kronične zdjelične boli (CPPS)
najčešći je oblik prostatitisa i čini 90% svih SP. Kod ovog oblika prostatitisa
standardnim mikrobiološkim metodama ne mogu se dokazati bakterije. Ovisno o
nalazu leukocita u ejakulatu, EPS-u i VB3 dijeli se na upalni i neupalni oblik.
CPPS je veliki izazov za istraživače i kliničare. Ne postoji specifičan klinički i
laboratorijski test koji bi potvrdio dijagnozu. Dijagnoza CPPS-a postavlja se „per
exclusionem“ i temelji se na nedostatku pozitivnih i objektivnih nalaza koji se
koriste za potvrdu ostalih tipova prostatitisa. Leukociti koji se smatraju markerima
upale u ovom slučaju ne mogu biti dijagnostički parametar kao što takoñer ne
koreliraju sa simptomatologijom u bolesnika sa SP. Zbog nedostatka korelacije
izmeñu leukocita i simptoma sve više se proučavaju ostali upalni markeri i
medijatori kao što su citokini.
CITOKINI I SP Citokini su mali topivi proteini koji sudjeluju u meñustaničnoj
komunikaciji. Većinom ih luče imunosne i upalne stanice, djeluju (uglavnom) na
upalne i imunosne stanice. Mogu imati parakrino, autokrino i endokrino
djelovanje. Kratkog su učinka, luče se i djeluju u kaskadi različitih citokina. Prema
funkciji dijele se na proupalne (TNF-α, IL-1. IL-6, IL-8), protuupalne tj. inhibicijske
(TGF-β, IL-10), imunopoticajne (najvažniji IL-2, IL-4, IL-12). Luče se i djeluju
lokalno pa se mogu pronaći u sekretima prostate.
U dostupnoj literaturi može se naći ograničen broj radova u kojima se mjeri
razina citokina u različitim uzorcima kod bolesnika sa SP-om pokušavajući
60
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
definirati njihovu ulogu.
Godine 1998. Alexander u ejakulatu bolesnika sa CPPS-om dokazuje povišen
nivo IL-1β, kao i TNF-α zaključujući da proupalni citokini mogu predstavljati
objektivan parametar bolesti u ovih bolesnika. Značaj ovog rada je u tome što
autor ne nalazi korelaciju izmeñu citokina i leukocita. Upravo to je potvrdio i
Nadler 2000. godine ističući u svom radu da citokini nisu redundantni marker
leukocitima.
Nekoliko različitih autora mjeri razine proupalnih citokina IL-6 i IL-8 usporeñujući
ih s kontrolom i meñusobno. Rezultati koje donese ove studije su ponekad
zbunjujući. IL-8 (CXCL-8) u stvari je kemokin koji djeluje kao najjači
kemoatraktanat jer potiče migraciju stanica. Hochreiter 2000. godine dokazao je
povišene razine IL-8 u eksprimatu prostate u bolesnika s kroničnim bakterijskim
prostatitisom, upalnim oblikom sindroma kronične pelvične boli, ali i
asimptomatskom upalnom prostatitisu. Autor u svojoj studiji zaključuje da bi IL-8
mogao biti odgovoran za razvoj upalne reakcije u prostati. Vrlo slične rezultate
opisuje i Penna 2007. godine. U studiji Paulisa i suradnika (2003.) dokazane su
povišene vrijednosti IL-6 i IL-8 u ejakulatu i eksprimatu prostate u bolesnika sa
sindromom kroničnog prostatitisa, kao i bolesnika sa upalnim oblikom kronične
zdjelične boli. Korelacija sa simptomima prostatitisa dokazana je za IL-6, ne za
IL-8.
Orhan takoñer dokazuje povišene vrijednosti IL-6 i IL-8 u usporedbi s kontrolom.
U ovoj studiji autor sugerira da bi IL-6 mogao poslužiti kao surogat marker u
razlikovanju neupalnog od upalnog sindroma kronične zdjelične boli. U studiji
Millera i suradnika ne nalaze se povišene vrijednosti IL-6 i IL-8 uz nalaz
povišenih vrijednosti IFN-γ, IL-2 i IL-10 u ejakulatu bolesnika sa sindromom
kronične pelvične boli, gdje je IL-10 pozitivno korelirao s jačinom bolnosti.
ZAKLJUČAK Iz ovih nekoliko studija se jasno vidi da brojni proupalni citokini i
kemokini, ali i protuupalni i regulatorni citokini mogu imati ulogu u
imunopatogenezi sindroma prostatitisa. Koja je meñutim njihova stvarna uloga i
funkcija u ovoj složenoj mreži i interakciji tijekom sindroma kroničnog prostatitisa
ostaje da se vidi u nekim budućim studijama.
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
61
P11
Osjetljivost urogenitalnih mikoplazmi u bolesnika s
urogenitalnim infekcijama
M. Vargović, A. Markotić, S. Andrašević, M.Kosanović, V. Kotarski,
G. Kovačević, M. Perešin, I. Butić, V. Škerk
Klinika za infektivne bolesti “Dr. Fran Mihaljević”, Zagreb
Uvod: U. urealyticum i M. hominis su dio fiziološke flore urogenitalnog sustava
kod spolno aktivnih zdravih žena i muškaraca. Prisutnost u povećanom broju
može uzrokovati uretritis, prostatitis, cervicitis, urolitijazu, komplikacije u trudnoći,
neplodnost, reaktivni artritis i infekcije u novoroñenčeta i imunokompromitiranih
domaćina. Testiranje antimikrobne osjetljivosti je potrebno zbog odabira
adekvatne antimikrobne terapije.
Cilj: Odrediti antimikrobnu osjetljivost U. urealyticum i M. hominis na tetraciklin,
eritromicin, klindamicin, doksiciklin, ofloksacin i azitromicin.
Materijali i metode: U studiju je uključeno 417 izolata U. urealyticum i M.
4
hominis s koncentracijom ≥10 CCU/mL (Colour Changing Units) izoliranih kod
333 žena i 84 muškaraca starijih od 18 godina. M. hominis je bila jedini izolat u
24 uzorka, a U. urealyticum u 393 uzorka. Analizirali smo uzorke iz obriska
uretre, obriska rodnice, obriska endocerviksa, ejakulata i eksprimata prostate. Za
detekciju i kvantifikaciju je korišten Mycoplasma Duo test (Bio-Rad Laboratories,
USA). Antimikrobna osjetljivost je analizirana S.I.R. Mycoplasma testom (BioRad Laboratories, USA). Doksiciklin, tetraciklin, azitromicin, josamicin,
eritromicin, ofloksacin su prisutni u dvjema koncentracijama, pa se osjetljivost
testiranog soja interpretira kao osjetljiv, intermedijaran ili rezistentan. Klindamicin
i pristinamicin su prisutni u jednoj koncentraciji, pa se osjetljivost testiranog soja
interpretira kao osjetljiv ili rezistentan. U analizu nisu uključeni josamicin i
pristinamicin jer nisu registrirani u Hrvatskoj.
Rezultati: Svi izolati M. hominis su bili osjetljivi na klindamicin, doksiciklin i
ofloksacin dok je 19 (79,16%) bilo osjetljivo na tetraciklin. Rezistencija na
eritromicin i azitromicin je zabilježena kod svih izolata M. hominis što je
posljedica nasljeñene mutacije 23S rRNK, ali djelomično i posljedica
istjecanja/izlučivanja iz stanice (efflux-pumpa).
U. urealyticum je bila osjetljiva na tetraciklin i doksiciklin u 377 (95,94%) i 386
(98,22%) izolata. Osjetljivost na azitromicin je 361 (91,86%), a na ofloksacin 302
(77,35%). Rezistencija na klindamicin je bila visoka 390 (99,24%) što je
vjerojatno posljedica mutacije tetM gena, koja se nužno ne odnosi i na
doksiciklin.
Zaključak: Izolati M. hominis i U. urealyticum pokazuju visoku osjetljivost na
doksiciklin 100% i 98,22% te na ofloksacin 100% i 77,35%. Usporeñujući
podatke s prijašnjim istraživanjem I. Mareković i sur. iz 2007.g. gdje je osjetljivost
M. hominis i U. urealyticum bila na doksiciklin 96,8% i 97,5%, te na ofloksacin
96,8% i 83,0% nema značajnije razlike u antimikrobnoj osjetljivosti navedenih
izolata. Empirijska terapija bi se mogla započeti doksiciklinom ili ofloksacinom, no
ipak najbolji način za odabir antimikrobnog lijeka je in vitro analiza antimikrobne
osjetljivosti kod svakog pojedinca.
62
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
Tablica 1. Antimikrobna osjetljivost M. hominis
Antimikrobni lijek
osjetljiv
intermedijaran
Tetraciklin
19 (79,16%)
2 (8,33%)
Eritromicin
0
0
Klindamicin
24 (100%)
0
Doksiciklin
24 (100%
0
Ofloksacin
24 (100%)
0
Azitromicin
0
0
rezistentan
3 (12.51%)
24 (100%)
0
0
0
24 (100%)
Tablica 2. Antimikrobna osjetljivst U.urealyticum
Antimikrobni lijek
osjetljiv
intermedijaran
Tetraciklin
377 (95,94%)
8 (2,03%)
Eritromicin
171 (43,51%)
192 (48,85%)
Klindamicin
3 (0,76%)
0
Doksiciklin
386 (98,22%)
6 (1,53%)
Ofloksacin
302 (77.35%)
81 (20,61%)
Azitromicin
361 (91,86%)
25 (6,11%)
rezistentan
8 (2,03)
30 (7,64%)
390 (99,24%)
1 (0,24%)
10 (2,54%)
7 (2,03%)
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
63
P12
Etiologija pijelonefritisa u bolesnika hospitaliziranih u
Klinici za infektivne bolesti "Dr. Fran Mihaljević", Zagreb
tijekom 2011. godine
M. Ajduković*, E. Čeljuska Tošev, A. Tambić Andrašević, V. Škerk
*Medicinski fakultet, Sveučilište u Zagrebu
Klinika za infektivne bolesti "Dr. Fran Mihaljević", Zagreb
U razdoblju od 01.01.2011.- 31.12.2011. godine u Klinici za infektivne bolesti "Dr.
Fran Mihaljević" u Zagrebu bilo je 6854 hospitalizacija, od čega je 619 (9%) zbog
pijelonefritisa.
Češće su bili hospitalizirani akutni pijelonefritisi 542 (87,56%), dok je kroničnih
pijelonefritisa bilo 77 (12,44%). Medijan dobi u bolesnika iznosio je 60 g. (0-91);
IR (1. i 3. kvartila 32-76 ); 95% CI (56-62).
Vodeći uzročnici pijelonefritisa su enterobakterije kao E. coli, Klebsiella spp,
Proteus spp, Pseudomonas aeruginosa i gram pozitivne bakterije kao
Enterococcus spp., S. saprophyticus, S. agalactiae.
U promatranom razdoblju u hospitaliziranih bolesnika s pijelonefritisom etiološki
smo najčešće dokazivali izolate E.coli u 335 (54,11%), potom Klebsiella
pneumoniae 24 (3,87%), Proteus mirabillis 23 (3,71%), Pseudomonas
aeruginosa 14 (2,26%) i Enterococcus spp. 12 (1,93%).
Godinama je E. coli vodeći uzročnik, ali je primijećen blagi porast gram pozitivnih
koka, u većini slučajeva Enterococcus spp.
64
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
P13
Urosepsa u hospitaliziranih bolesnika u Klinici za infektivne
bolesti „Dr. Fran Mihaljević“ u Zagrebu tijekom 2011. godine
M. ðukanović, E. Čeljuska-Tošev, I. Babić,
A. Tambić Andrašević, V. Škerk
Klinika za infektivne bolesti "Dr. Fran Mihaljević", Zagreb
Urosepse su jedan od najčešćih septičkih oblika i razlog čestih hospitalizacija.
Tijekom 2011. godine u Klinici je bilo 233 hospitalizacija zbog urosepsi, a
najčešće se radilo o sekundarnim, izvanbolnički akviriranim sepsama koje su
često posljedica kompliciranih i rekurirajućih urinarnih infekata.
Hospitalizirani su bili pretežno stariji bolesnici, u dobi iznad 60 godina starosti u
177 (76%), a bolest se javljala češće u žena 64.81%.
Najčešća je bila izolirana E. coli u 46,78% (od toga 4.5% ESBL soj), a potom
druge enterobakterije kao Klebsiella pneumoniae 5.57% (od toga 15.38% ESBL
soj) i Proteus mirabilis u 4.72%. Terapija je u većine bolesnika započeta kao
empirijska, parenteralno, a nastavljena prema rezultatima antibiograma, pa su
tako najčešće primjenjivani lijekovi bili kombinacija dvaju ili više lijekova.
Veći dio urosepsi je klasificiran kao srednje teška sepsa u 67%, dok je septički
šok imalo 21% bolesnika. Ishod liječenja je bio najčešće povoljan, pa je 76%
bolesnika bilo poboljšano i izliječeno, a u 18 % je zabilježen smrtni ishod.
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
65
Kazalo (autor, broj sažetka)
P14
Uloga dugog pentraksina 3 (PTX3) u diferenciranju urosepse i
akutnog pijelonefritisa
1
1
1
2
1
Markotić A, Cvetko Krajinović L, Kotarski V, Bottazzi B, Škerk V
1
Klinika za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“, Zagreb, Hrvatska
2
Istituto Clinico Humanitas IRCCS, Rozzano, Italija
Imunoreakcije u sklopu priroñene imunosti su prva linija obrane od različitih
uzročnika infektivnih bolesti. Pojedine njezine komponente imaju važnu ulogu i u
razvoju specifične imunosti. Važne komponente humoralne nespecifične imunosti
su topive molekule (od engl. „soluble pattern recognition molecules-PRMs“)
sposobne nespecifično prepoznavati različite zajedničke obrasce na
mikroorganizmima (od engl. „pathogens associated molecular patterns-PAMPs“).
Jedan od važnih prototipa solubilnih PRM je dugi petraksin 3 (PTX3). Pod
djelovanjem proupalnih citokina (npr., IL-1β, TNF-α), lipopolisaharida (LPS) ili
samih mikroorganizama, produciraju ga brojne različite stanice: vaskularne
endotelne stanice, fibroblasti, mijeloidne dendritičke stanice, monociti/makrofagi,
glatke mišićne stanice, bubrežne epitelne stanice, sinovijske stanice, hondrociti,
adipociti, alveolarne epitelne stanice, stanice glije, ali ne i neaktivirani T- i Blimfociti i priroñeno ubilačke (NK) stanice. Nalazi se i u posebnim granulama u
neutrofilima iz kojih se oslobaña tijekom interakcije mikroorganizama s Tollusličnim receptorima (TLR) ili njihovim agonistima.
PTX3 uzajamno djeluje na različite mikroorganizme uključujući Gram-pozitivne i
Gram-negtivne bakterije. Zapaženo je da PTX3 može vezati protein A vanjske
ovojnice Klebsiellae pneumoniae (KpOmpA), glavnu komponentu vanjske
ovojnice Gram-negativnih bakterija, koja je visoko konzervirana u familiji
Enterobacteriaceae.
Cilj našeg pilot istraživanja je bio analizirati razine PTX3 ELISA testom u serumu
i urinu bolesnika s akutnim pijelonefritisom i/ili urosepsom i istražiti možemo li u
ranoj fazi bolesti na osnovi razina PTX3 zaključiti radi li se o akutnom
pijelonefritisu i urosepsi ili samo pijelonefritisu. Vrijednosti PTX3 su usporeñivane
i s uzorcima seruma i urina bolesnika s drugim infektivnim bolestima. Inicijalna
istraživanja su pokazala da su serumske vrijednosti PTX3 u bolesnika s
urosepsom bile višestruko više od vrijednosti u bolesnika koji su bolovali samo
od akutnog pijelonefritisa. Razine PTX3 se nisu značajno razlikovale u bolesnika
s pijelonefritisom u odnosu na bolesnike s nekim drugim infektivnim bolestima
(npr. pneumonija, erizipel i dr.).
Naša preliminarna istraživanja su pokazala da bi PTX3 mogao biti rani pokazatelj
razvoja urosepse. U tijeku su dodatne analize povezanosti PTX3 s drugim
kliničkim i laboratrijskim parametrima u ispitivanih bolesnika.
66
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
Ajduković M., P12
Andrašević S., 25, 28, P11
Antolović-Požgain A., P7
Babić I., P13
Bajrami M., P2
Banović V., 35
Begovac J., 8, 10
Betica Radić Lj., 29
Bogdan M., P7
Bošnjak Z., 40
Bottazzi B., P14
Butić I., P11
Cvetko Krajinović L., P14
Čeljuska Tošev E., P12, P13
Čulig J., P1
Dabo I., 3
Dabo J., 3
Dijanić T., P6
Diminić-Lisica I., 1
Dujmenović T., P5
Duvnjak M., 32
ðukanović M., P13
Findri Guštek Š., P9
Francetić I., 13
Gashi F., P2
Gazzano G., 24
Gourvas V., 24
Grce M., 41
Hargji A., P2
Hunjak B., 41, P9
Japjec M., P5
Jureša V., 1
Kalafatić D., 34
Karelović D., 38
Karelović L., 38
Karin Ž., P3, P4
Kolumbić Lakoš A., P10
Kopjar N., P9
Kosanović M., P11
Kotarski V., 25, P11, P14
Kotlarova Poposka S.D., 30
Kovačević G., P11
Kožul K., P6
Kuzman M., 12
Lakoš Jukić I., 37
Leppée M., P1
Lipozenčić J., 37
Livojević M., P5
Loci-Zvocak S., P7
Ljubin-Sternak S., 39
Ljubojević S., 4, 6
Magri V., 24
Malivuk H., P5
Mamontov P., 17
Mareković I., 40
Marinović B., 37
Markić D., 19
Markotić A., 14, 25, 39, P10, P11, P14
Meštrović T., 39
Milojković D., P8
Milojković M., P8
Mlinarić-Galinović G., 39
Mokos I., 15
Montanari E., 24
Morović M., 16
Mozetič V., 21
Oreščanin V., P9
Orešković S., 33
Pajtler M., P8
Pasini M., 25
Pejnović Franelić I., 1
Perešin M., P11
Perletti G., 24
Peršić Z., 41
Petrović Raškovski B., P9
Plečko V., 40
Počanić D., 18
Ponosheci A., P2
Potočnik M., 5
Puharić Z., P3, P4
Sabol I., 41
Sadiku I., P2
Samardžić S., P6
Shopova A.R., 30
Skerlev M., 4, 6, 22
Skoko Poljak D., 9
Svoboda P., 25
Šapina M., P6
Šikanić Dugić N., 7
Škerk V., 20, 23, 25, 39, P10, P11, P12,
P13, P14
Šket-Velić S., P5
Štern-Padovan R., 26
Tambić Andrašević A., 27, P12, P13
Vargović M., P11
Vilibić-Čavlek T., 39
Vince A., 31
Vral A., 24
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
Vuković D., P7
Zekan J., 2, 38
Zekan Š., 11
Zujić V., P7
Žele-Starčević L., 4, 40
Židovec Lepej S., 10
Župić T., 36
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
Zahvaljujemo na pomoći pri organizaciji kongresa:
Ministarstvo zdravlja RH
Ministarstvo znanosti, obrazovanja i športa RH
Klinika za infektivne bolesti "Dr. Fran Mihaljević", Zagreb
4. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama
s meñunarodnim sudjelovanjem
Opatija, 11. - 13. svibnja 2012.
Contact: MarinaLab Opus d.o.o.
KraljeveËka cesta 7, 10252 KupineËki Kraljevec, Croatia
Phone: +385 1 61 12 482; Fax: +385 1 60 43 700
Cell phonel: +385 98 51 95 67
E-mail: [email protected]
www.acidosalus.com

5. hrvatski kongres o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama

Potvrda o zaposlenju (PDF)

NIKOLA Br 23(336).pub - Župa Sv. Nikole biskupa – Krapina

1.1. Razvijanje vjestina potrebnih za odgovorno spolno

Opatija Biser Jadrana

ZADAR ORC CUP ORC CUP HRVATSKE 2014 Oglas

162-163

prodajna izložba proizvođača suvenira hrvatske

Broj: 80 Datum: 04. svibnja 2014.

Riječi na točkice