OBRAZAC ZA REGISTRACIJU I SMJEŠTAJ / REGISTRATION AND ACCOMMODATION FORM MOLIMO VAS ISPUNITE PRIJAVU I POŠALJITE NA / PLEASE COMPLETE THIS FORM AND RETURN IT TO: SPEKTAR PUTOVANJA d.o.o., Tkalčićeva 15, Zagreb / T: +385 1 4862 615, F: +385 1 4862 622, E: [email protected] INFORMACIJE O SUDIONIKU / PARTICIPANT INFORMATION Prezime / Family name..…………………………………………… Ime / First name …………………………………………Titula / Title……………...………………. Ustanova; Institucija; Bolnica;Tvrtka / Institute; Hospital; Department; Company…………………….…………………………………………………..…………….… Adresa / Address………………………………………………………………….…………………… Poštanski broj / Zip code …………………………………………. Grad / City………………………………Država / Country ……………………………Telefon / Phone ……………………………E-mail…………………………….………….. KOTIZACIJA / REGISTRATION FEE Kategorija Category Rana - do 09.03.2015. Early - until March 9, 2015 Kasna - od 10.03.2015. Late - from March 10, 2015 ON SITE Sudionici-Liječnici – HDVD ČLANOVI* Participants- Physicians- CDVS MEMBERS 1.500,00 Kn 1.800,00 Kn 1.800,00 Kn Sudionici-Liječnici Participants- Physicians 1.700,00 Kn 2.000,00 Kn 2.000,00 Kn Specijalizanti- HDVD ČLANOVI* Residents- CDVS MEMBERS 750,00 Kn 1.050,00 Kn 1.050,00 Kn Specijalizanti Residents 850,00 Kn 1.150,00 Kn 1.150,00 Kn Osobe u pratnji Accompanying Persons 500,00 Kn 500,00 Kn 500,00 Kn 1.000,00 Kn 1.300,00 Kn 1.300,00 Kn Izlagači i sponzori Exibitor and Sponsors * HDVD članovi dužni su uz prijavu dostaviti kopiju uplate članstva / *CDVS MEMBERS should enclose a copy of membership payment Kotizacija uključuje / Registration fee includes: • Pristup predavanjima / Admission to scientific sessions • Konferencijske materijale / Conference materials • Pristup izložbi / Admission to exhibition • Pauze za kavu i ručkove tijekom stanke / Coffee breaks and lunches • Knjigu “Vitiligo-perspektive i smjernice” / Book „Vitiligo – perspektive i smjernice“ TEČAJ DERMATOSKOPIJE 30.04.2015. organizira La Roche Possay. Besplatan je za sve članove HDVD-a. Tečaju mogu prisustvovati isključivo članovi HDVD-a. / DERMOSCOPY CORUSE will be held on April 30, 2015. It is free of charge for and exlusive for all CDVS members. Molimo označite da li ćete sudjelovati na simpoziju / Please tick the box if You will participate at Course HOTELSKI SMJEŠTAJ / HOTEL ACCOMMODATION HOTEL Hotel Radisson Blu Jednokrevetna soba Single room Dvokrevetna soba Double room Datum dolaska Arrival date 977,00 kn 1.174,00 kn ______/______2015 Datum odlaska Departure date ______/______2015 Cijene smještaja su izražene u kunama, po sobi i danu te uključuju doručak, boravišnu pristojbu i PDV. / The prices are per room, per day (breakfast, VAT 10% and City Tax are included). Dvokrevetnu sobu dijeliti ću sa / I will share double room with : _________________________________________________________________________ Ukoliko Vam nije potreban smještaj, molimo označite / If You do not need accommodation, please tick the box INFORMACIJE ZA RAČUN / INVOICE INFORMATION Sve troškove kongresa snosim sama/sam / I will cover all congress expenses by myself Pravna osoba/ firma, snosi sve ili djelomične troškove / Institution/Company will cover all or some expenses Pravna osoba snosi troškove za / Instutiton/Company will cover following expenses: Kotizacija / Registration fee Hotelski smještaj / Hotel accommodation Tvrtka / Company …………………………………………………………………………………………… OIB / VAT NO …………………………………………………………………………… Adresa / Address……………………………………………………..............……Poštanski broj / ZIP….......…………...............…Grad / City……………………….........…………………… Zemlja/Country……………………………........Tel………………………………………Fax………………………………………E-mail………………………………………………………………… UVJETI OTKAZIVANJA / CANCELLATION CONDITIONS Otkazivanje je moguće jedino pismenim putem (email, faxom ili poštom) na adresu Spektar putovanja d.o.o. Svi otkazi zaprimljeni do 20.03.2015., bit će umanjeni za 180,00 Kn (administrativni troškovi). Nakon 21.03.2015. izvršit će se povrat od 50% od uplaćene kotizacije i hotelskog smještaja + 180,00 Kn za administrativne troškove. Nakon 01.04.2015. povrat nije moguć. All the cancellations have to be sent in writing (email, fax or post mail) to Spektar putovanja d.o.o. Cancellations before March 20, 2015 – full refund of paid registration fee and / or accomodation, only handling fee of 180,00 kn will be charged. Cancellations after March 21, 2015 – a refund of 50% of piad registration fee and / or accomodation + handling feee 180,00 kn will be charged. Cancellations after April 1, 2015 – no refund. NAČIN PLAĆANJA / METHOD OF PAYMENT Plaćanje je potrebno izvršiti unaprijed u kunama u korist agencije Spektar putovanja d.o.o. Plaćanje je moguće izvršiti: Bankovna uplata na račun agencije Spektar putovanja, s naznakom naziva događaja, imenom i prezimenom sudionika te pozivom na broj 015/003/2015 / Payment should be done in advance, in Croatian kuna or Euro, on the account of agency Spektar putovanja. Payment can be done by: Bank transfer - bank transfer payment should be made to Spektar putovanja d.o.o. The participant’s full name and the reference number 015/003/2015 should be included with the payment. Broj žiro računa za uplate u KUNAMA / Account for payment in KUNA Spektar putovanja d.o.o. ZAGREBACKA BANKA ZAGREB IBAN HR392360000101441264 KREDITNA KARTICA / CREDIT CARD American Express Diners Club International Broj žiro računa za uplate u EUR / Account for payment in EURO Spektar putovanja d.o.o. ZAGREBACKA BANKA ZAGREB IBAN HR1323600001500395457 SWIFT ZABA HR 2X Eurocard/Mastercard Visa Broj kreditne kartice / CC number: Vrijedi do / Expires: mjesec / Month _________________ godina / Year __________________ 3 sigurnosna broja / 3 digit security number Potpisom ovlašćujem Spektar putovanja d.o.o. da može zadužiti ovu kreditnu karticu za cjelokupan iznos troškova. / Having signed below, I herewith confirm that I have read and I am fully aware of the cancellation conditions. I hereby authorize Spektar putovanja to debit my credit card. Ime na koje glasi kreditna kartica / Credit card owner’s name __________________________________________________________________________ Vlastoručni potpis / Signature _________________________________________________________Datum / Date _______________________________
© Copyright 2024 Paperzz
