ΑΤΟΜΙΚΗ ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΤΟΝ ΑΓΩΝΑ 5 ΧΙΛΙΟΜΕΤΡΩΝ Αγώνας 5.000µ. Ατοµικό 15€ Εκπτωτικό* 10€ Μαθητικό** 5€ Ηλικία >12ετών * Το εκπτωτικό πακέτο αφορά στους άνεργους, φοιτητές, αθλητές της ΕΑΣ ΣΕΓΑΣ ΔΩΔΕΚΑΝΗΣΟΥ, στελέχη των Ενόπλων Δυνάμεων και Σωμάτων Ασφαλείας, οι οποίοι θα πρέπει να προσκομίσουν ή αποστείλουν το σε ισχύ αποδεικτικό παραστατικό ιδιότητας τους με fax ή με email, μαζί με την εγγραφή τους. ** Η συμμετοχή των ανήλικων μαθητών απαιτεί υπογραφή του γονέα (σελιδα2) και προσκόμιση ταυτότητας Ø Προσωπικά Στοιχεία Επώνυμο Όνομα Όνομα πατρός Εθνικότητα Φύλο Ημερομηνία Γέννησης* * Για ανήλικο απαιτείται υπογραφή του γονέα (σελιδα2) Μέγεθος T-‐ shirt Ø Στοιχεία Επικοινωνίας Διεύθυνση ΤΚ Πόλη Σταθερό Τηλέφωνο Φαξ Κινητό Τηλέφωνο E mail Ø Αθλητικά Στοιχεία Σύλλογος/Ομάδα/Club Καλύτερη Επίδοση Παρακαλούμε συμπληρώστε τα πεδία που ακολουθούν μόνο αν έχετε τερματίσει σε αντίστοιχο αγώνα τα τελευταία τρία (3) έτη. Απόσταση Ώρες Διοργάνωση Λεπτά Δευτερόλεπτα Ημερομηνία http://www.roadstorhodes.com/gr/ -‐ [email protected] ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ Συμμετέχω στη διοργάνωση με απόλυτη προσωπική μου ευθύνη, έχοντας προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις και έχοντας κάνει τον απαραίτητο καρδιολογικό έλεγχο. Παραιτούμαι από κάθε απαίτηση εναντίον των διοργανωτών για τυχόν βλάβη ή ζημιά από οποιαδήποτε αιτία και συναινώ στην ελεύθερη χρήση του ονόματος/εικόνας μου από τα Μέσα Μαζικής Ενημέρωσης, τον ΣΕΓΑΣ, και των χορηγών του Αγώνα για προωθητικούς λόγους. Δηλώνω ότι έχω διαβάσει όλους τους όρους συμμετοχής και τις σχετικές πληροφορίες που αναφέρονται στην επίσημη προκήρυξη του αγώνα και τις αποδέχομαι. ΣΥΝΑΙΝΩ ΣΤΗ ΔΙΑΘΕΣΗ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΤΗΛΕΦΩΝΟΥ/EMAIL ΠΡΟΣ ΧΟΡΗΓΟΥΣ /ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ ΤΟΥ ΑΓΩΝΑ ΜΕ ΣΚΟΠΟ ΤΗΝ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΚΑΙ/Η ΤΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΜΟΥ ΣΕ ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΟΥΣ ΚΑΙ ΑΛΛΕΣ ΔΡΑΣΕΙΣ ΑΥΤΩΝ, ΠΡΙΝ, ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΤΟ ΠΕΡΑΣ ΤΟΥ ΑΓΩΝΑ. ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΠΛΗΡΩΜΗ : Με κατάθεση στον τραπεζικό λογαριασμό της ΕΑΣ ΣΕΓΑΣ ΔΩΔΕΚΑΝΗΣΟΥ στην ALPHA BANK. IBAN: GR5101406400778002101098796 ΠΡΟΣΟΧΗ: • Για να θεωρηθεί έγκυρη η συμμετοχή σας θα πρέπει να καταβάλετε το ακριβές αντίτιμο της συμμετοχής σας για τον αγώνα της επιλογής σας στον Τραπεζικό λογαριασμό που αναφέρεται παραπάνω. • Στην αιτιολογία κατάθεσης πρέπει απαραίτητα να δηλώσετε το ονοματεπώνυμό σας. • Η συμπληρωμένη αίτηση, με το αποδεικτικό κατάθεσης της Τράπεζας και τα απαραίτητα δικαιολογητικά στην περίπτωση εκπτωτικής ή μαθητικής εγγραφής, θα πρέπει να σταλούν στην ΕΑΣ ΣΕΓΑΣ ΔΩΔΕΚΑΝΗΣΟΥ έως τη επίσημη λήξη της προθεσμίας των εγγραφών 19 Απρίλιου 2015 : o με fax: 22410-‐30145 ή email [email protected] o ή ενναλακτικά να προσκομιστούν στην στο γραφείο Τουρισμού του Δήμου Ρόδου ( δίπλα στο Ήχος & Φως ) * Συμπληρώνεται και υπογράφεται από τον γονέα σε περίπτωση συμμετοχής ανηλίκου ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΓΟΝΕΑ : ___________________________________________________ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΑΥΑΤΟΤΗΤΑΣ ΓΟΝΕΑ :_________________________________________________ ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΓΟΝΕΑ http://www.roadstorhodes.com/gr/ -‐ [email protected]