T‡¯Ô˜ 11 OÎÙÒ‚ÚÈÔ˜ 2009 ∆Ô ¤ÓÙ˘Ô ·˘Ùfi ‰È·Ó¤ÌÂÙ·È ‰ˆÚÂ¿Ó ¶∂ƒπ√¢π∫∏ ∂∫¢√™∏ ∆∏™ ∂ § § ∏ ¡ π ∫ ∏ ™ E TA I ƒ ∂ π ∞ ™ ¶ ∞ ƒ ∏ ° √ ƒ ∏ ∆ π ∫ ∏ ™ ∫ ∞ π ™ À ª ¶ ∆ ø ª ∞ ∆ π ∫ ∏ ™ º ƒ √ ¡ ∆ π ¢ ∞ ™ ∫ ∞ ƒ ∫ π ¡ √ ¶ ∞ £ ø ¡ ∫ ∞ π ª ∏ ∞ ™ £ ∂ ¡ ø ¡ M‹Ó˘Ì· ™˘ÓÙ·ÎÙÈ΋˜ ∂ÈÙÚÔ‹˜ ∞Á·ËÙÔ› Û˘Ó¿‰ÂÏÊÔÈ, ·Á·ËÙÔ› Ê›ÏÔÈ ªÂÙ¿ ÙË Û‡ÓÙÔÌË Î·ÏÔηÈÚÈÓ‹ Ú·ÛÙÒÓË, Ë ¶∞ƒ∏.™À.∞. ·Ú¯›˙ÂÈ ‰˘Ó·ÌÈο ÙȘ ‰Ú·ÛÙËÚÈfiÙËÙ˜ ÙÔ˘ ¯ÂÈÌÒÓ· Ì ÙÔÓ ÂÔÚÙ·ÛÌfi Ù˘ ¶·ÁÎfiÛÌÈ·˜ ∏̤ڷ˜ ¶·ÚËÁÔÚËÙÈ΋˜ ºÚÔÓÙ›‰·˜ (¶º). ªÈ·˜ Ë̤ڷ˜ Ô˘ ¤¯ÂÈ Î·ıÈÂÚˆı› Ó· ÁÈÔÚÙ¿˙ÂÙ·È, οı ¯ÚfiÓÔ, ÙÔ ‰Â‡ÙÂÚÔ ™¿‚‚·ÙÔ ÙÔ˘ √ÎÙÒ‚ÚË. ∏ ¶·ÁÎfiÛÌÈ· ∏̤ڷ ¶·ÚËÁÔÚËÙÈ΋˜ ºÚÔÓÙ›‰·˜ Â›Ó·È Ë̤ڷ ÎÔÈÓ‹˜ ‰Ú¿Û˘, Ì ÛÎÔfi ÙËÓ ˘ÔÛÙ‹ÚÈÍË, ÙËÓ ·Ó¿Ù˘ÍË Î·È ÙËÓ ÂͿψÛË ˘ËÚÂÛÈÒÓ ¶·ÚËÁÔÚËÙÈ΋˜ ºÚÔÓÙ›‰·˜ Û fiÏË ÙËÓ ˘Ê‹ÏÈÔ. √ÚÁ·ÓÒÓÂÙ·È ·fi ÙËÓ ¶·ÁÎfiÛÌÈ· ™˘ÌÌ·¯›· ÁÈ· ÙËÓ ¶º, ¤Ó· ‰›ÎÙ˘Ô ÂıÓÈÎÒÓ, ÙÔÈÎÒÓ ÔÚÁ·ÓÒÛˆÓ, ηıÒ˜ Î·È ÂÈÛÙËÌÔÓÈÎÒÓ ÂÙ·ÈÚÂÈÒÓ, Ô˘ ÛÙfi¯Ô ¤¯Ô˘Ó ÙËÓ ›‰Ú˘ÛË ÍÂÓÒÓˆÓ Î·È ‰ÔÌÒÓ ¶º Î·È ÔÚ·Ì·Ù›˙ÔÓÙ·È ¤Ó· ÎfiÛÌÔ, ÛÙÔÓ ÔÔ›Ô fiÏÔÈ ı· ¤¯Ô˘Ó ÚfiÛ‚·ÛË ÛÙȘ ‰Ô̤˜ ·˘Ù¤˜. ∫ÂÓÙÚÈÎfi Û‡ÓıËÌ· Ù˘ ÊÂÙÈÓ‹˜ ¶·ÁÎfiÛÌÈ·˜ ∏̤ڷ˜ 2009 ›ӷÈ: ⁄„ˆÛ ÙË ÊˆÓ‹ ÛÔ˘ – ‰‹ÏˆÛ ÙËÓ ·Ó¿ÁÎË ÁÈ· ¶·ÚËÁÔÚËÙÈ΋ ºÚÔÓÙȉ· (Discovering your voice). ªÂ ÙÔ Û‡ÓıËÌ· ·˘Ùfi Ô Û¯ÂÙÈÎfi˜ ÔÚÁ·ÓÈÛÌfi˜ ‰ÈÔÚÁ¿ÓˆÛ˘ ÚÔÛ‰Ôο: ■ ¡· ·Ó·‰Â›ÍÂÈ ÙËÓ ·ÁÎfiÛÌÈ· ·Ó¿ÁÎË ÁÈ· ÌÂÁ·Ï‡ÙÂÚË ‰È·ıÂÛÈÌfiÙËÙ· Î·È ÚfiÛ‚·ÛË ÛÙËÓ ¶.º. ■ ¡· ¢·ÈÛıËÙÔÔÈ‹ÛÂÈ, ÊÔÚ›˜, ÎÚ¿ÙË, ÎÔÈÓfi Î·È Ó· ‚ÔËı‹ÛÂÈ ÛÙËÓ Î·Ù·ÓfiËÛË ÙˆÓ ·Ó·ÁÎÒÓ (È·ÙÚÈÎÒÓ, ÎÔÈÓˆÓÈÎÒÓ, ÓÂ˘Ì·ÙÈÎÒÓ, Ú·ÎÙÈÎÒÓ), fiÛˆÓ ¿Û¯Ô˘Ó ·fi ÓÔÛ‹Ì·Ù·, Ô˘ ·ÂÈÏÔ‡Ó ÙË ˙ˆ‹ ÙÔ˘˜ ‹ ¤¯Ô˘Ó Ùˆ¯‹ ÚfiÁÓˆÛË, ηıÒ˜ Î·È ÙˆÓ ·Ó·ÁÎÒÓ ÙˆÓ ÔÈÎÔÁÂÓÂÈÒÓ ÙÔ˘˜. ■ ¡· Û˘ÁÎÂÓÙÚÒÛÂÈ ÔÈÎÔÓÔÌÈÎÔ‡˜ fiÚÔ˘˜ ÁÈ· ˘ÔÛÙ‹ÚÈÍË Î·È ·Ó¿Ù˘ÍË Ó¤ˆÓ ˘ËÚÂÛÈÒÓ ¶º. √È ÊÂÙÈÓ¤˜ ÂΉËÏÒÛÂȘ ı· ÂÈÙ‡¯Ô˘Ó Â¿Ó ·ÎÔ˘ÛÙÔ‡Ó ÔÈ ÊˆÓ¤˜ fiÏˆÓ fiÛˆÓ ¿Û¯Ô˘Ó, ÙˆÓ ÊÚÔÓÙÈÛÙÒÓ ÙÔ˘˜ Î·È ÙˆÓ ÔÈÎÔÁÂÓÂÈÒÓ ÙÔ˘˜ ÁÈ· ÙË ÛËÌ·Û›· Ô˘ ¤¯ÂÈ Ë ¶º ÁÈ· ·˘ÙÔ‡˜, ηıÒ˜ Î·È Â¿Ó ÔÈ ‰ËÌÔÛÈÔÓÔÌÈÎÔ› ÊÔÚ›˜ οı ¯ÒÚ·˜, ÔÈ ‰È·ÌÔÚÊÒÓÔÓÙ˜ Ù· ÚÔÁÚ¿ÌÌ·Ù· ÀÁ›·˜ Î·È ÔÈ ÔÈÎÔÓÔÌÈÎÔ› ·Ú¿ÁÔÓÙ˜ Î·È ¯ÔÚËÁÔ›, ÙÔÔıÂÙËıÔ‡Ó ıÂÙÈο ÛÙËÓ ˘fiıÂÛË Ù˘ ¶º. ∏ ¶∞ƒ∏.™À.∞. ÂÓ·ÚÌÔÓÈ˙fiÌÂÓË Ì ÙÔ˘˜ ÛÙfi¯Ô˘˜ Î·È Ù· ÔÚ¿Ì·Ù· Ù˘ ·ÁÎfiÛÌÈ·˜ ·˘Ù‹˜ ÚÔÛ¿ıÂÈ·˜ ı· Û˘ÌÌÂÙ¤¯ÂÈ Î·È Ê¤ÙÔ˜ ÛÙÔÓ ÂÔÚÙ·ÛÌfi Ì ̛· ÛÂÈÚ¿ ·fi ÂΉËÏÒÛÂȘ, fiˆ˜: ÂÁη›ÓÈ· ÙˆÓ ÁÚ·Ê›ˆÓ Ù˘ ¶∞ƒ∏.™À.∞. (™ÌÔϤÓÛ΢ 4, ∂Í¿Ú¯ÂÈ·) ÛÙȘ 10 -10 – 2009, 6:00-10:00 ÙÔ ·fiÁÂ˘Ì·, ÚÔ‚ÔÏ‹ ÙËÏÂÔÙÈÎÔ‡ Ú·‰ÈÔʈÓÈÎÔ‡ spot Û fiÏ· Ù· ηӿÏÈ· ÂıÓÈ΋˜ ÂÌ‚¤ÏÂÈ·˜, Ù˘ ȉȈÙÈ΋˜ Î·È ÎÚ·ÙÈ΋˜ Ú·‰ÈÔʈӛ·˜, ‰È·‰ÈÎÙ˘·Î‹ Û˘ÏÏÔÁ‹ ˘ÔÁÚ·ÊÒÓ Û˘Ì·Ú¿ÛÙ·Û˘ ÛÙÔ ¤ÚÁÔ Ù˘, ηÏÏÈÙ¯ÓÈΤ˜ ÂΉËÏÒÛÂȘ Î·È ÂÓËÌÂÚˆÙÈΤ˜ ·ÚÂÌ‚¿ÛÂȘ, ÌÂ Û˘Ó¤ÓÙ¢ÍË Ì¤ÏÔ˘˜ ÙÔ˘ ¢.™. Ù˘ ¶∞ƒ∏.™À.∞., Û ÂȉÈÎfi ·ÊȤڈ̷ Ù˘ ÂÊËÌÂÚ›‰·˜ «∂§∂À£∂ƒ√∆À¶π∞» (13-10-09) Î·È Î˘ÎÏÔÊÔÚ›· ·Ê›Û·˜ ÁÈ· ÙËÓ ¶·ÁÎfiÛÌÈ· ∏̤ڷ. ™’ ·˘Ùfi ÙÔ Ù‡¯Ô˜, ÂÎÙfi˜ ·fi ÙÔ Ì‹Ó˘Ì· ÁÈ· ÙÔÓ ÂÔÚÙ·ÛÌfi Ù˘ ¶·ÁÎfiÛÌÈ·˜ ∏̤ڷ˜ Î·È ÙËÓ ÂÓË̤ڈÛË ÁÈ· ÙȘ ÂΉËÏÒÛÂȘ Ô˘ ¤¯ÂÈ ÔÚÁ·ÓÒÛÂÈ Ë ÂÙ·ÈÚ›· ÁÈ’ ·˘Ùfi ÙÔ ÛÎÔfi, ‰ËÌÔÛȇÔÓÙ·È ·ÎfiÌ· Ù· ÂÍ‹˜: ■ √ ·ÔÏÔÁÈÛÌfi˜ ÙÔ˘ ÂÚÛÈÓÔ‡ ÂÔÚÙ·ÛÌÔ‡ Ù˘ ¶·ÁÎfiÛÌÈ·˜ ∏̤ڷ˜ •ÂÓÒÓˆÓ Î·È ¶·ÚËÁÔÚËÙÈ΋˜ ºÚÔÓÙ›‰·˜. ■ ªÈ· ·Ó·ÛÎfiËÛË Ù˘ Ê·ÚÌ·ÎÔÏÔÁ›·˜ Î·È Ù˘ ÎÏÈÓÈ΋˜ ÂÊ·ÚÌÔÁ‹˜ Ù˘ ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘. K∞§∂™ª∞ - ¶ƒ√™∫§∏™∏ ∞Á·ËÙÔ› ™˘Ó¿‰ÂÏÊÔÈ Î·È º›ÏÔÈ, ªÂ ȉȷ›ÙÂÚË ¯·Ú¿ Û·˜ ÚÔÛηÏÔ‡ÌÂ Î·È Û·˜ ÂÚÈ̤ÓÔ˘Ì ÛÙ· ÂÁη›ÓÈ· ÙˆÓ ÁÚ·Ê›ˆÓ Ù˘ ÂÙ·ÈÚ›·˜ Ì·˜, ÛÙËÓ Ô‰fi ™ÌÔϤÓÛ΢ 4 Î·È ∞ÛÎÏËÈÔ‡ ÛÙ· ∂Í¿Ú¯ÂÈ·, ÛÙȘ 10 √ÎÙÒ‚ÚË, Ë̤ڷ ™¿‚‚·ÙÔ, ÛÙȘ 18.00-22.00. °ÈÔÚÙ¿˙Ô˘Ì ÙËÓ ¶·ÁÎfiÛÌÈ· ∏̤ڷ ¶·ÚËÁÔÚËÙÈ΋˜ ºÚÔÓÙ›‰·˜ 2009 ÛÙËÓ ∂ÏÏ¿‰·, ¤¯ÔÓÙ·˜ ϤÔÓ ¤Ó· ¯ÒÚÔ ÁÈ· Ó· ÔÚÁ·ÓÒÓÔ˘ÌÂ, Ó· ‰ËÌÈÔ˘ÚÁÔ‡ÌÂ Î·È Ó· ˘ÏÔÔÈԇ̠ÙÔ˘˜ ÛÙfi¯Ô˘˜ Ù˘ ÂÙ·ÈÚ›·˜ Ì·˜ ÁÈ· ÔÈfiÙËÙ· ˙ˆ‹˜, ·Ó·ÎÔ‡ÊÈÛË Î·È ÂÏ›‰· ÛÙÔÓ ŒÏÏËÓ· ·ÛıÂÓ‹. °È· ÙÔ ¢.™. Ù˘ ∂ÏÏËÓÈ΋˜ ∂Ù·ÈÚ›·˜ ¶·ÚËÁÔÚËÙÈ΋˜ ™˘Ìو̷ÙÈ΋˜ ºÚÔÓÙ›‰·˜ ∫·ÚÎÈÓÔ·ıÒÓ Î·È ÌË ∞ÛıÂÓÒÓ H ¶Úfi‰ÚÔ˜ ∞ıËÓ¿ µ·‰·Ïԇη O °ÂÓÈÎfi˜ °Ú·ÌÌ·Ù¤·˜ ¢ÈÔÓ‡ÛÈÔ˜ ¢›Ï·˜ ■ ŒÓ·˜ ÚÔÙÂÈÓfiÌÂÓÔ˜ ·ÏÁfiÚÈıÌÔ˜, ÁÈ· ÙËÓ ·ÏÏ·Á‹ - ÂÓ·ÏÏ·Á‹ ÙˆÓ ÔÈÔÂȉÒÓ Ù˘ Dr. Kumaraja Wilkinson. H ·Ó·ÊÔÚ¿ ÛÙËÓ ÙÚ·Ì·‰fiÏË, ‰ËÌÔÊÈϤ˜ ·Ó·ÏÁËÙÈÎfi, Ì ÙÂÎÌËÚȈ̤ÓË ·ÔÙÂÏÂÛÌ·ÙÈÎfiÙËÙ· ÛÙÔÓ ¯ÚfiÓÈÔ Î·ÚÎÈÓÈÎfi Î·È Ó¢ÚÔ·ıËÙÈÎfi fiÓÔ, ıˆڋ۷ÌÂ, ˆ˜ ı· ‚ÔËı‹ÛÂÈ ÙÔ˘˜ ·Ó·ÁÓÒÛÙ˜ Ó· ÊÚÂÛοÚÔ˘Ó ÙȘ ÁÓÒÛÂȘ ÙÔ˘˜. √ ÚÔÙÂÈÓfiÌÂÓÔ˜ ·ÏÁfiÚÈıÌÔ˜ ·Ú·Ù›ıÂÙ·È, ˆ˜ ÚfiÎÏËÛË-ÚfiÛÎÏËÛË ÁÈ· Û˘˙ËÙ‹ÛÂȘ, ·ÓÙÈ·Ú·ı¤ÛÂȘ Î·È ÚÔÙ¿ÛÂȘ, Û¯ÂÙÈΤ˜ Ì ÙËÓ ·ÏÏ·Á‹-ÂÓ·ÏÏ·Á‹ ÙˆÓ ÔÈÔÂȉÒÓ. ∞Á·ËÙÔ› Û˘Ó¿‰ÂÏÊÔÈ, ∏ ¶∞ƒ∏.™À.∞., ˆ˜ ÂÈÛÙËÌÔÓÈÎfi fiÚÁ·ÓÔ, ÈÛÙ‡ÂÈ fiÙÈ Û˘Ì‚¿ÏÏÂÈ, ̤۷ ·fi ÙËÓ ÂÈÛÙËÌÔÓÈ΋ ÂÓË̤ڈÛË ÙˆÓ ÌÂÏÒÓ Ù˘, ÛÙËÓ ·Ó¿Ù˘ÍË Ù˘ ¶.º. ÛÙË ¯ÒÚ· Ì·˜, ÌÈ·˜ Î·È ÔÈ ¿ÏϘ ·Ó·Áη›Â˜ Ú·ÎÙÈΤ˜, fiˆ˜ Ë ‰ËÌÈÔ˘ÚÁ›· ‰ÔÌÒÓ, Ë ¤ÓÙ·ÍË Ù˘ ¶.º. ÛÙ· ∂ıÓÈο ÚÔÁÚ¿ÌÌ·Ù· ˘Á›·˜ Î·È Ë ‰È¿ıÂÛË ÔÈÎÔÓÔÌÈÎÒÓ fiÚˆÓ ÂÍ·ÚÙÒÓÙ·È ·fi ÙËÓ Î˘‚ÂÚÓËÙÈ΋ ÔÏÈÙÈ΋, Ô˘ ‰˘ÛÙ˘¯Ò˜ ·ÎfiÌË ‰ÂÓ ¤¯ÂÈ ·ÓÙÈÏËÊı› ÙËÓ ·Ó·ÁηÈfiÙËÙ· Ù˘ ¶·ÚËÁÔÚËÙÈ΋˜ ºÚÔÓÙ›‰·˜. ∂˘¯fiÌ·ÛÙ Û fiÏÔ˘˜ ηÏfi ¯ÂÈÌÒÓ· Î·È Â›Ì·ÛÙ ‚¤‚·ÈÔÈ fiÙÈ fiÏÔÈ ı· ·ÓÙ·ÔÎÚÈı›Ù ÛÙÔ Î¿ÏÂÛÌ· Ù˘ ¶∞ƒ∏.™À.∞ ÁÈ· ÙÔÓ ÂÔÚÙ·ÛÌfi Ù˘ ¶·ÁÎfiÛÌÈ·˜ ∏̤ڷ˜. ªÂ Û˘Ó·‰ÂÏÊÈÎÔ‡˜ Î·È ÊÈÏÈÎÔ‡˜ ¯·ÈÚÂÙÈÛÌÔ‡˜, °È· ÙË ™˘ÓÙ·ÎÙÈ΋ ∂ÈÙÚÔ‹, ∞Û·Û›· √ÈÎÔÓfiÌÔ˘ À‡ı˘ÓË ŒÎ‰ÔÛ˘ ¶·ÁÎfiÛÌÈ· ∏̤ڷ ¶·ÚËÁÔÚËÙÈ΋˜ ºÚÔÓÙ›‰·˜ 2008: ¤Ó·˜ ·ÔÏÔÁÈÛÌfi˜ ➥ ∫·Ù·ÓfiËÛË Ù˘ ·Ó¿Á΢: ™ÙȘ 10 √ÎÙˆ‚Ú›Ô˘ 2008 ÁÈÔÚÙ¿ÛÙËÎÂ Ë ¶·ÁÎfiÛÌÈ· ∏̤ڷ ¶·ÚËÁÔÚËÙÈ΋˜ ºÚÔÓÙ›‰·˜ ·fi 69 ¯ÒÚ˜ Î·È 211 ÔÚÁ·ÓÈÛÌÔ‡˜. √È 54 ¯ÒÚ˜ ‰‹ÏˆÛ·Ó ÙȘ ÂΉËÏÒÛÂȘ ÙÔ˘˜ ÛÙÔ ‰È·‰›ÎÙ˘Ô (worldday.org). ñ 24% ÙˆÓ ÔÚÁ·ÓÈÛÌÒÓ ‰‹ÏˆÛ·Ó ·‡ÍËÛË ÙˆÓ ÂıÂÏÔÓÙÒÓ ñ 21% ÙˆÓ ÔÚÁ·ÓÈÛÌÒÓ ‰‹ÏˆÛ·Ó ·‡ÍËÛË ·ÛıÂÓÒÓ OÈ ÂΉËÏÒÛÂȘ ‹Ù·Ó ÔÈΛÏϘ, fiˆ˜, ÛÂÌÈÓ¿ÚÈ· Î·È ‰È·Ï¤ÍÂȘ, ÌÔ˘ÛÈΤ˜ Î·È ¿ÏϘ ηÏÏÈÙ¯ÓÈΤ˜ ÂΉËÏÒÛÂȘ, ÚÔ‚ÔÏ‹ ÙˆÓ ÛÙfi¯ˆÓ Î·È ÛÎÔÒÓ Ù˘ ∏̤ڷ˜ ·fi Ù· media Î·È ÙÔÓ ∆‡Ô, ÂÁη›ÓÈ· Ó¤ˆÓ ‰ÔÌÒÓ ¶º Î·È •ÂÓÒÓˆÓ Î.¿. ñ 61% ÙˆÓ ÔÚÁ·ÓÈÛÌÒÓ ‰‹ÏˆÛ·Ó ·‡ÍËÛË ÙÔ˘ ÂӉȷʤÚÔÓÙÔ˜ ÙˆÓ ÂȉÈÎÒÓ ñ 30% ÙˆÓ ÔÚÁ·ÓÈÛÌÒÓ ‰‹ÏˆÛ·Ó ·‡ÍËÛË ÙÔ˘ ÂӉȷʤÚÔÓÙÔ˜ ÙˆÓ ∫˘‚ÂÚÓ‹ÛÂÒÓ ÙÔ˘˜ Î·È ÙˆÓ ·Û¯ÔÏÔ‡ÌÂÓˆÓ Ì ÙËÓ ¶ÔÏÈÙÈ΋ ÀÁ›·˜. OÈ ÂȉڿÛÂȘ Ô˘ ›¯Â Ô ÂÔÚÙ·ÛÌfi˜ Ù˘ ¶·ÁÎfiÛÌÈ·˜ ∏̤ڷ˜ 2008 Î·È Û‡Ìʈӷ Ì ·Ó·ÊÔÚ¤˜ ÙˆÓ Û˘ÌÌÂÙ¯fiÓÙˆÓ ÔÚÁ·ÓÈÛÌÒÓ (‚Ï. ™¯‹Ì·) Â›Ó·È ÔÈ ÂÍ‹˜: ➥ µÂÏÙ›ˆÛË ˘ËÚÂÛÈÒÓ – ‰ËÌÈÔ˘ÚÁ›· ‰ÔÌÒÓ: ñ 20% ÙˆÓ ÔÚÁ·ÓÈÛÌÒÓ ‰‹ÏˆÛ·Ó ·ÏÏ·Á‹ ÛÙËÓ ¶ÔÏÈÙÈ΋ ÀÁ›·˜ ÙˆÓ ¯ˆÚÒÓ ÙÔ˘˜ ñ 21% ÙˆÓ ÔÚÁ·ÓÈÛÌÒÓ ‰‹ÏˆÛ·Ó ÙËÓ ¤Ó·ÚÍË ∂Î·È‰Â˘ÙÈÎÒÓ ¶ÚÔÁÚ·ÌÌ¿ÙˆÓ ∂§§∏¡π∫∏ ∂∆∞πƒ∂π∞ ¶∞ƒ∏°√ƒ∏∆π∫∏™ – ™Àª¶∆øª∞∆π∫∏™ ºƒ√¡∆π¢∞™ ∫∞ƒ∫π¡√¶∞£ø¡ ∫∞π ª∏ ∞™£∂¡ø¡ (¶∞ƒ∏.™À.∞.) ñ 15% ÙˆÓ ÔÚÁ·ÓÒÛÂˆÓ ·Ó¤ÊÂÚ·Ó ÙËÓ ›‰Ú˘ÛË ÀËÚÂÛÈÒÓ ¶º ñ 20% ÙˆÓ ÔÚÁ·ÓÒÛÂˆÓ ·Ó¤ÊÂÚ·Ó ÙËÓ ¤Î‰ÔÛË Ó¤ˆÓ ‚È‚Ï›ˆÓ Û¯ÂÙÈÎÒÓ Ì ÙËÓ ¶º Î·È ÙÔ˘˜ •ÂÓÒÓ˜. ∂§§∏¡π∫√ ∆ª∏ª∞ EAPC ª∂§√™ ECEPT ™ÌÔϤÓÛ΢ 4, ∞ı‹Ó· 11472 ∆ËÏ. 210-6457878 Fax 210-3610488 www.grpalliative.org email:[email protected] ¢.™. ¶∞ƒ∏.™À.∞ ¶Úfi‰ÚÔ˜: ∞ıËÓ¿ µ·‰·Ïԇη ∞ÓÙÈÚfi‰ÚÔ˜: πˆ¿ÓÓ· ™È·Ê¿Î· °Ú·ÌÌ·Ù¤·˜: ¢ÈÔÓ‡ÛÈÔ˜ ¢›Ï·˜ ∆·Ì›·˜: ∞Ó. ∆·Ì›·˜: ª¤ÏË: ºˆÙÂÈÓ‹ ∫ˆÓÛÙ·ÓÙ¿ÎË ª·Ú›· ∫ÔÎÔÏ¿ÎË ∂˘ÓÔÌ›· AÏÂÍÔÔ‡ÏÔ˘ µÚ·¯ÓÔ‡ ∂ÚÈʇÏÏË ∞ÚÁ‡Ú· ÃÚ˘ÛԇϷ ∫·Ú·Ó·ÛÙ¿ÛË ∫·ÏÏÈfiË ¶·Ó·ÁȈٿÎË ➥ ∂Í·ÛÊ¿ÏÈÛË fiÚˆÓ: ∂›Ù. ¶Úfi‰ÚÔ˜: µ·ÛÈÏÈ΋ ÃÂÈ̈ӛÙÛË-∫˘Ú›Ô˘ ñ 9% ÙˆÓ ÔÚÁ·ÓÒÛÂˆÓ ·Ó¤ÊÂÚ·Ó ÙËÓ ÂÍ·ÛÊ¿ÏÈÛË fiÚˆÓ ÌÂÙ¿ ÙÔÓ ÂÔÚÙ·ÛÌfi. ™À¡∆∞∫∆π∫∏ ∂¶π∆ƒ√¶∏ Y‡ı˘ÓÔ˜ ŒÎ‰ÔÛ˘: ∞Û·Û›· √ÈÎÔÓfiÌÔ˘ ª¤ÏË: ñ ∏ ∫‡ÚÔ˜ ÂÍ·ÛÊ¿ÏÈÛ ÙÔ 1/3 ÙˆÓ Û˘ÓÔÏÈÎÒÓ ÂÛfi‰ˆÓ ∂˘ÓÔÌ›· AÏÂÍÔÔ‡ÏÔ˘ µÚ·¯ÓÔ‡ ¢ÈÔÓ‡ÛÈÔ˜ ¢›Ï·˜ ÃÚ˘ÛԇϷ ∫·Ú·Ó·ÛÙ¿ÛË ª·Ú›· ∫ÔÎÔÏ¿ÎË ∂ϤÓË ªfiη ∫·ÏÏÈfiË ¶··˚ˆ¿ÓÓÔ˘ ∏ ¶·ÁÎfiÛÌÈ· ∏̤ڷ ÙÔ˘ 2008 ¤Ù˘¯Â Û fiÏ· Ù· ›‰· ÙÔ˘˜ ÛÙfi¯Ô˘˜ Ù˘, fiˆ˜, ·ÏÏ·Á¤˜ ÛÙËÓ ÔÏÈÙÈ΋ ˘Á›·˜ ÔÚÈÛÌ¤ÓˆÓ ÎÚ·ÙÒÓ, ‚ÂÏÙ›ˆÛË ˘ËÚÂÛÈÒÓ, ·‡ÍËÛË Ù˘ ··›ÙËÛ˘ ·ÛıÂÓÒÓ Î·È ÎÔÈÓÔ‡, ÁÈ· ·ÚÔ¯‹ ¶·ÚËÁÔÚËÙÈ΋˜ ºÚÔÓÙ›‰·˜. 2 TÚ·Ì·‰fiÏË: ¤Ó· ¿Ù˘Ô √ÈÔÂȉ¤˜ Andrew Dickman Eu. J. Palliative Care Sept. – Oct. 2007, Vol 14 N.5 ªÂÙ¿ÊÚ·ÛË: ∂. ªfiη ñ ∂È̤ÏÂÈ·: ∂. ∞ÏÂÍÔÔ‡ÏÔ˘ – µÚ·¯ÓÔ‡ ÛË ‰‡Ô ‰È¿ÊÔÚˆÓ Ê·ÚÌ·ÎÔÏÔÁÈÎÒÓ ‰Ú¿ÛˆÓ(6-8): ·ÛΛ ·ÛıÂÓ‹ ›‰Ú·ÛË Â› ÙˆÓ Ì-˘Ô‰. ÙˆÓ ÔÈÔÂȉÒÓ, ÂÓÒ Ù·˘Ùfi¯ÚÔÓ· ÂÓÈÛ¯‡ÂÈ ÙȘ ηÙÈÔ‡Û˜ ·ÓÙÈ·ÏÁ·ÈÛıËÙÈΤ˜ Ô‰Ô‡˜ ÙÔ˘ ¡ª, ̤ۈ Ù˘ ·Ó·ÛÙÔÏ‹˜ ·ӷÚfiÛÏ˄˘ ÛÂÚÔÙÔÓ›Ó˘ Î·È ÓÔÚÂÈÓÂÊÚ›Ó˘ Î·È Ù˘ ÚÔÛ˘Ó·ÙÈ΋˜ ·ÂÏ¢ı¤ÚˆÛ˘ Ù˘ ÛÂÚÔÙÔÓ›Ó˘. √ ÙÂÏÂ˘Ù·›Ô˜ Ì˯·ÓÈÛÌfi˜ ÂÚÌËÓ‡ÂÈ Î·È ÙËÓ ·ÔÙÂÏÂÛÌ·ÙÈÎfiÙËÙ· Ù˘ ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘ Û ηٷÛÙ¿ÛÂȘ ¯ÚfiÓÈÔ˘ Ó¢ÚÔ·ıËÙÈÎÔ‡ fiÓÔ˘. ÃÔÚËÁÔ‡ÌÂÓË ·fi ÙÔ ÛÙfiÌ·, ·ÔÚÚÔÊ¿Ù·È Ï‹Úˆ˜, Ì ‚ÈԉȷıÂÛÈÌfiÙËÙ· ÂÚ›Ô˘ 30% ÌÂÙ¿ ·fi ÔÏÏ·Ï‹ ¯ÔÚ‹ÁËÛË Ù˘ ‰fiÛ˘. ™Ù·ıÂÚ¿ ›‰· ÛÙÔ Ï¿ÛÌ· ÂÈÙ˘Á¯¿ÓÔÓÙ·È Û 48 ÒÚ˜. ∏ ·ÔÚÚfiÊËÛ‹ Ù˘, ·fi ÙÔ˘ ÛÙfiÌ·ÙÔ˜ ¯ÔÚËÁÔ‡ÌÂÓ˘ ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘, ÂÍ·ÚÙ¿Ù·È ·fi ÙËÓ ‡·ÚÍË ÂÓfi˜ ÂÓÂÚÁÔ‡ ÌÂÙ·ÊÔÚ¤· Ù˘ ÁÏ˘ÎÔÚˆÙ›Ó˘ ƒ, ÂÓÒ ‰ÂÓ ÂËÚ¿˙ÂÙ·È ·fi ÙËÓ Ï‹„Ë ÙÚÔÊ‹˜. ∏ ÂÓ‰ÔÌ˘˚΋ ¯ÔÚ‹ÁËÛË Â›Ó·È ‚ÈÔ˚ÛÔ‰‡Ó·ÌË Ì ÌÈ· ÂÓ‰ÔÊϤ‚È· ¤Á¯˘ÛË ‰È·ÚΛ·˜ 30 ÏÂÙÒÓ, ÂÓÒ Ë Ê·ÚÌ·ÎÔÎÈÓËÙÈ΋ Ù˘ ˘Ô‰fiÚÈ·˜ ¯ÔÚ‹ÁËÛ˘ ·Ú·Ì¤ÓÂÈ ¿ÁÓˆÛÙË(9-10). ™ÙÔ ÂÌfiÚÈÔ ‰È·Ù›ıÂÙ·È ˆ˜ Ú·ÎÂÌÈÎfi Ì›ÁÌ· ·ÔÙÂÏÔ‡ÌÂÓÔ ·fi ‰˘Ô ÂÓ·ÓÙÈÔÌÂÚ‹ «‰›ÎËÓ ÂȉÒÏÔ˘ ηÙfiÙÚÔ˘». ∆· ‰‡Ô ÂÓ·ÓÙÈÔÌÂÚ‹ –ÙÚ·Ì·‰fiÏË (+) Î·È ÙÚ·Ì·‰fiÏË (-)- Û˘Ì‚¿ÏÏÔ˘Ó Ì¤Ûˆ ‰È·ÊÔÚÂÙÈÎÒÓ Ì˯·ÓÈÛÌÒÓ ÛÙÔ ·Ó·ÏÁËÙÈÎfi ·ÔÙ¤ÏÂÛÌ·. √È ÛÂÚÔÙÔÓÂÚÁÈΤ˜ ȉÈfiÙËÙ˜ Î·È Ë È‰ÈfiÙËÙ· ÙÔ˘ Ù‡Ô˘ ÙˆÓ ÔÈÔÂȉÒÓ ·Ô‰›‰ÂÙ·È ÛÙÔ (+) ÂÓ·ÓÙÈÔÌÂÚ¤˜, ÂÓÒ Ë Â·Ó·ÚfiÛÏË„Ë Ù˘ ÓÔÚÂÈÓÂÊÚ›Ó˘, ÛÙÔ (-) ÂÓ·ÓÙÈÔÌÂÚ¤˜(6,7). ∏ ∆Ú·Ì·‰fiÏË Î·È Î˘Ú›ˆ˜ ÙÔ (+) ÂÓ·ÓÙÈÔÌÂÚ¤˜ Ù˘ ÂÌÊ·Ó›˙ÂÈ Û˘ÁÁ¤ÓÂÈ· (·ÁˆÓÈÛÙ‹˜) ÚÔ˜ ÙÔ˘˜ Ì-˘Ô‰., 6.000 ÊÔÚ¤˜ ÌÈÎÚfiÙÂÚË, Ù˘ ÌÔÚÊ›Ó˘ Î·È 10 ÊÔÚ¤˜ ÌÈÎÚfiÙÂÚË, Ù˘ Έ‰Â˚Ó˘. ∏ ‰ÂÛÌ¢ÙÈ΋ Ù˘ ‰Â ÈηÓfiÙËÙ· ÚÔ˜ ÙÔ˘˜ –‰ Î·È –Î ˘Ô‰. ÔÈÔÂȉÒÓ Â›Ó·È ·ÎfiÌË ÈÔ ·ÛıÂÓ‹˜(9). ∞fi ÙÔ ÌÂÙ·‚ÔÏÈÛÌfi ÙˆÓ ‰‡Ô ÂÓ·ÓÙÈÔÌÂÚÒÓ ÚÔ·ÙÔ˘Ó ·ÓÙ›ÛÙÔȯÔÈ (+) Î·È (-) ÌÂÙ·‚Ôϛ٘. ™‹ÌÂÚ· ¤¯Ô˘Ó ·ÓȯÓ¢Ù› ÂÚ›Ô˘ 23 ÌÂÙ·‚Ôϛ٘(11). ™ÙÔÓ Ë·ÙÈÎfi ÌÂÙ·‚ÔÏÈÛÌfi Ù˘ ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘ ÂÌϤÎÂÙ·È ÙÔ Û‡ÛÙËÌ· ÙÔ˘ ΢ÙÔ¯ÚÒÌ·ÙÔ˜ ƒ450 Ì ÛËÌ·ÓÙÈÎfiÙÂÚ˜ ÌÂÙ·‚ÔÏÈΤ˜ Ô‰Ô‡˜ ÙËÓ –√ Î·È –¡ ·ÔÌÂı˘Ï›ˆÛË. ∫‡ÚÈÔÈ ÌÂÙ·‚Ôϛ٘ Â›Ó·È Ë √-‰ÂÛÌÂı˘ÏÙÚ·Ì·‰fiÏË (ª1), Ë ÔÔ›· ηٷχÂÙ·È ·fi ÙÔ ¤Ó˙˘ÌÔ CYP2D6, Î·È Ë ¡-‰ÂÛÌÂı˘ÏÙÚ·Ì·‰fiÏË (ª2), Ô˘ ηٷχÂÙ·È ·fi Ù· ¤Ó˙˘Ì· CYP2B6 Î·È CYP3A4(12-13-14). O ÌÂÙ·‚ÔÏÈÛÌfi˜ Ù˘ ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘ ·fi ÙÔ CYP2D6 Â›Ó·È ÛÙÂÚÂÔÂÎÏÂÎÙÈÎfi˜, Ì ÙÔÓ Û¯ËÌ·ÙÈÛÌfi ÙÔ˘ (-)ª1, Ó· Â›Ó·È ‰˘Ô ÊÔÚ¤˜ Ù·¯‡ÙÂÚÔ˜ ÙÔ˘ (+)ª1(15). √ ÌfiÓÔ˜ ÂÓÂÚÁfi˜ ÌÂÙ·‚ÔÏ›Ù˘ Â›Ó·È Ô ª1 Î·È ÂȉÂÈÎÓ‡ÂÈ Â›Û˘ ÛÙÂÚÂÔÂÎÏÂÎÙÈÎfiÙËÙ·. √ (+)ª1 Û˘Ó‰¤ÂÙ·È Ì ÙÔ˘˜ Ì-˘Ô‰. ÔÈÔÂȉÒÓ ÌÂ Û˘ÁÁ¤ÓÂÈ· 700 ÊÔÚ¤˜ ÌÂÁ·Ï‡ÙÂÚË Ù˘ ± ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘ ÂÓÒ Ô (-) ª1 ÂÏ¿¯ÈÛÙ· Û˘Ì‚¿ÏÏÂÈ ÛÙÔ ·Ó·ÏÁËÙÈÎfi ·ÔÙ¤ÏÂÛÌ·. ∂Ô̤ӈ˜ Ë ·Ó·Ï- ∏ ∆Ú·Ì·‰fiÏË Â›Ó·È ÛÙȘ ̤Ú˜ Ì·˜ ¤Ó· ·fi Ù· Û˘¯ÓfiÙÂÚ· Û˘ÓÙ·ÁÔÁÚ·ÊÔ‡ÌÂÓ· Ê¿Ú̷η. ™ÎfiÈÌË ÏÔÈfiÓ Â›Ó·È ÌÈ· ·Ó·ÛÎfiËÛË Û¯ÂÙÈο Ì ÙËÓ Ê·ÚÌ·ÎÔÏÔÁ›· Ù˘ Î·È ÙȘ ÎÏÈÓÈΤ˜ Ù˘ ÂÊ·ÚÌÔÁ¤˜. ∏ Û‡ÓıÂÛË Ù˘ ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘ Ú·ÁÌ·ÙÔÔÈ‹ıËΠÙÔ 1862, ÂÓÒ Ë Â›ÛÔ‰Ô˜ ÙÔ˘ Ê·ÚÌ¿ÎÔ˘ ÛÙËÓ ÎÏÈÓÈ΋ Ú·ÎÙÈ΋ ¤ÁÈÓ ÁÈ· ÚÒÙË ÊÔÚ¿ ÛÙË °ÂÚÌ·Ó›·, ÙÔ 1977 Î·È ÛÙËÓ ª. µÚÂÙ·Ó›· ÙÔ 1994. ™‹ÌÂÚ· Â›Ó·È ‰È·ı¤ÛÈÌË Û ÂÚÈÛÛfiÙÂÚ˜ ·fi 80 ¯ÒÚ˜ Î·È Û ‰È¿ÊÔÚ˜ ÌÔÚʤ˜, fiˆ˜, ¿ÌÂÛ˘ Î·È ‚Ú·‰Â›·˜ ·Ô‰¤ÛÌ¢Û˘, Û ٷÌϤÙ˜, ˘fiıÂÙ·, ÛÙ·ÁfiÓ˜, ηıÒ˜ Î·È Û ‰È¿Ï˘Ì· ÁÈ· ∂ª, ∂º Î·È À¢ ¯ÔÚ‹ÁËÛË. ∏ ∆Ú·Ì·‰fiÏË ¿ÌÂÛ˘ ·Ô‰¤ÛÌ¢Û˘ ¯ÔÚËÁÂ›Ù·È Î¿ı 4-6 ÒÚ˜, ÂÓÒ Ë ‚Ú·‰Â›·˜ ·Ô‰¤ÛÌ¢Û˘, οı 8-12 ÒÚ˜. ∏ ÎÏÈÓÈ΋ ÂÌÂÈÚ›· Ô˘ ÙÂÎÌËÚÈÒÓÂÈ ÙËÓ Â˘Ú›· Ù˘ ¯Ú‹ÛË ‚·Û›˙ÂÙ·È Û 5 ‰ÈÛÂÎ. Ë̤Ú˜ ıÂڷ›·˜(1), ÂÓÒ Ë ÎÏÈÓÈ΋ ·ÔÙÂÏÂÛÌ·ÙÈÎfiÙËÙ· ÙÔ˘ Ê·ÚÌ¿ÎÔ˘ ÛÙËÚ›˙ÂÙ·È Û ‰È¿ÊÔÚ˜ ÎÏÈÓÈΤ˜ ÌÂϤÙ˜, Ô˘ ·ÊÔÚÔ‡Ó ÛÙÔÓ ¯ÚfiÓÈÔ fiÓÔ Î·ÚÎÈÓÔ·ıÔ‡˜ Î·È ÙÔÓ Ó¢ÚÔ·ıËÙÈÎfi fiÓÔ(2-5). º·ÚÌ·ÎÔÏÔÁ›· ∏ ∆Ú·Ì·‰fiÏË Â›Ó·È ¤Ó· ·Ó·ÏÁËÙÈÎfi Ê¿ÚÌ·ÎÔ Ì ÎÂÓÙÚÈ΋ ‰Ú¿ÛË. ∏ Ê·ÚÌ·ÎÔÏÔÁ›· Ù˘ Â›Ó·È Û‡ÓıÂÙË Î·È ÌÔÓ·‰È΋. ∏ Ê˘ÛÈÎÔ¯ËÌÈ΋ Ù˘ ‰ÔÌ‹ ÂÌÊ·Ó›˙ÂÈ ÔÌÔÈfiÙËÙ˜ Ì ·˘Ù‹ Ù˘ Έ‰Â›Ó˘ Î·È Ù˘ ÌÔÚÊ›Ó˘, ·ÏÏ¿ ·ÓÙ›ıÂÙ· ·fi Ù· Û˘Ì‚·ÙÈο ÔÈÔÂȉ‹, ÙÔ ·Ó·ÏÁËÙÈÎfi Ù˘ ·ÔÙ¤ÏÂÛÌ· ÚÔ·ÙÂÈ ·fi ÙËÓ Û˘ÓÂÚÁÈÛÙÈ΋ ·ÏÏËÏ›‰Ú·➤ ∏ ·ÔÙÂÏÂÛÌ·ÙÈÎfiÙËÙ· Ù˘ ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘ ÛÙÔÓ ¯ÚfiÓÈÔ fiÓÔ ÙÔ˘ ηÚÎÈÓÔ·ıÔ‡˜ Î·È ÙÔÓ ¯ÚfiÓÈÔ Ó¢ÚÔ·ıËÙÈÎfi fiÓÔ, ÛÙËÚ›˙ÂÙ·È Î·È ·Ô‰ÂÈÎÓ‡ÂÙ·È ·fi ÔÏϤ˜ ÎÏÈÓÈΤ˜ ÌÂϤÙ˜. ➤ ∏ ∆Ú·Ì·‰fiÏË ¯ÔÚËÁÔ‡ÌÂÓË ·fi ÙÔ ÛÙfiÌ· ·ÚÔ˘ÛÈ¿˙ÂÈ Û¯Â‰fiÓ Ï‹ÚË ·ÔÚÚfiÊËÛË ➤ ∏ ÌÔÓÔ·ÌÈÓÂÚÁÈ΋ ‰Ú¿ÛË Ù˘ ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘ ÂÚÈÏ·Ì‚¿ÓÂÈ, ÙËÓ ÓÂ˘ÚˆÓÈ΋ ·ӷÚfiÛÏË„Ë ÛÂÚÔÙÔÓ›Ó˘ Î·È ÓÔÚÂÈÓÂÊÚ›Ó˘, ηıÒ˜ Î·È ÙËÓ ¿ÌÂÛË ÂÂÏ¢ı¤ÚˆÛË ÛÂÚÔÙÔÓ›Ó˘, ÛÂ Û˘Ó·ÙÈÎfi ›‰Ô. ➤ √È Ê·ÚÌ·ÎÔÎÈÓËÙÈΤ˜ ȉÈfiÙËÙ˜ Ù˘ ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘ ‰ÂÓ ÂËÚ¿˙ÔÓÙ·È ·fi ÙËÓ ËÏÈΛ· ➤ √È ÈÔ Û˘¯Ó¤˜ ·ÓÂÈı‡ÌËÙ˜ ‰Ú¿ÛÂȘ Ù˘ ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘ Â›Ó·È Ë Ó·˘Ù›· Î·È Ô ¤ÌÂÙÔ˜ ➤ ∏ ·ÓÙÈηٿÛÙ·ÛË Ù˘ ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘ ·fi ¤Ó· ÈÔ ÈÛ¯˘Úfi ÔÈÔÂȉ¤˜ Á›ÓÂÙ·È Ì ÙËÓ ÛÙ·‰È·Î‹ Ì›ˆÛË Ù˘ ‰fiÛ˘ Ù˘ (cross-tapering) 3 ÁËÙÈ΋ ‰Ú¿ÛË Ù˘ ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘ ÙÔ˘ Ù‡Ô˘ ÔÈÔÂȉÒÓ ·Ô‰›‰ÂÙ·È Î˘Ú›ˆ˜, ÛÙÔÓ ÌÂÙ·‚ÔÏ›ÙË (+)ª1(9). ∏ ·Ó·ÏÁËÙÈ΋ ‰Ú¿ÛË Ù˘ Ú·ÎÂÌÈ΋˜ ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘ Â›Ó·È ÌÂÁ·Ï‡ÙÂÚË ·fi ÙËÓ ·ıÚÔÈÛÙÈ΋ ·Ó·ÏÁËÙÈ΋ ‰Ú¿ÛË ÙˆÓ ‰‡Ô ÂÓ·ÓÙÈÔÌÂÚÒÓ Ù˘. ∞˘Ùfi ηٿ ÙȘ ÌÂϤÙ˜ ÔÊ›ÏÂÙ·È ÛÙË Û˘ÓÂÚÁÈÛÙÈ΋ ‰Ú¿ÛË ÙˆÓ ‰˘Ô ÂÓ·ÓÙÈÔÌÂÚÒÓ, ˆ˜ ÚÔ˜ ÙË ÓˆÙÈ·›· ÙÚÔÔÔ›ËÛË ÙÔ˘ fiÓÔ˘, Î·È ÙËÓ Ì¤Ûˆ ˘Ô‰. ÔÈÔÂȉÒÓ ·Ó·ÏÁËÛ›·(6,16,20,21). ªÂϤÙ˜ Û ÂÈÚ·Ì·Ùfi˙ˆ· ‰Â›¯ÓÔ˘Ó fiÙÈ, Ë ∆Ú·Ì·‰fiÏË ÌÂÈÒÓÂÈ ÙËÓ ÊÏÂÁÌÔÓÒ‰Ë ·ÓÙ›‰Ú·ÛË(22), ̤ۈ Ù˘ ‰Ú¿Û˘ Ù˘ ÛÙÔ˘˜ ÂÚÈÊÂÚÈÎÔ‡˜ ˘Ô‰Ô¯Â›˜ ÔÈÔÂȉÒÓ, ÔÈ ÔÔ›ÔÈ ·Ê˘Ó›˙ÔÓÙ·È, ·ÚÔ˘Û›· ÊÏÂÁÌÔÓ‹˜, Ù· ‰Â ·ÙÙ·Ú· Ù˘ ÊÏÂÁÌÔÓ‹˜ (Ì·ÎÚÔÊ¿Á· Î·È ÏÂÌÊÔ·ÙÙ·Ú·) ·Ú¿ÁÔ˘Ó ÔÈÔÂȉ‹ ÂÙ›‰È·. ∏ ∆Ú·Ì·‰fiÏË ÙÚÔÔÔÈ› ›Û˘ ÙË ‰Ú¿ÛË Ù˘ Ô˘Û. ƒ Î·È Ù˘ πÓÙÂÚÏ¢ΛÓ˘ 6, Ô˘Û›Â˜ ‰È·ÌÂÛÔÏ·‚ËÙ¤˜ Ù˘ ÊÏÂÁÌÔÓ‹˜, ¯ˆÚ›˜ Ó· ·ÚÂÌ‚·›ÓÂÈ ÛÙËÓ Ô‰fi ÙÔ˘ ∞Ú·¯È‰ÔÓÈÎÔ‡ ÔͤԘ, fiˆ˜ Ù· ÌË ÛÙÂÚÔÂȉ‹ ·ÓÙÈÊÏÂÁÌÔÓÒ‰Ë. ∏ ∆Ú·Ì·‰fiÏË Î·È ÔÈ ÂÓÂÚÁÔ› ÌÂÙ·‚Ôϛ٘ Ù˘ ·Ô‚¿ÏÏÔÓÙ·È Ì¤Ûˆ Ù˘ ÓÂÊÚÈ΋˜ (90%) Î·È Ë·ÙÈ΋˜ Ô‰Ô‡. ªÈÎÚfi ÔÛÔÛÙfi ·Ô‚¿ÏÏÂÙ·È ·fi Ù· ÎfiÚ·Ó·(9). ∏ ÓÂÊÚÈ΋ οı·ÚÛË Ù˘ ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘ ·ÚÔ˘ÛÈ¿˙ÂÈ Â›Û˘ ÛÙÂÚÂÔÂÎÏÂÎÙÈÎfiÙËÙ·, Ì ÙËÓ (-) ÙÚ·Ì·‰fiÏË Î·È ÙÔÓ (+)ª ÌÂÙ·‚ÔÏ›ÙË Ó· ÚÔËÁÔ‡ÓÙ·È(25). (±) tramadol (±) tramadol (±) tramadol Contributes to analgesia gy: ñ Noradrenaline reuptake inhibition Contributes to analgesia by: ñ Weak mu-opioid effect ñ Serotonin reuptake inhibition ñ Serotonin efflux CYP2D6 Catalyses reaction. Displays polymorphism and is subject to drug inhibition (+) M1 Contributes to analgesia by: ñ Substantial mu-opioid effect (–) M1 No apparent analgesic action ÛÌ·ÙÈÎfiÙËÙ· ÛÙËÓ Ì¤Ûˆ ˘Ô‰Ô¯¤ˆÓ ÙˆÓ ÔÈÔÂȉÒÓ ·Ó·ÏÁËÛ›·. ∂›Ó·È ۷ʤ˜ fiÙÈ Ô ÌÂÙ·‚ÔÏÈÛÌfi˜ Ù˘ ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘ Ô ÔÔ›Ô˜ Î·È Î·ıÔÚ›˙ÂÈ ÙËÓ ıÂڷ¢ÙÈ΋ Ù˘ ÈηÓfiÙËÙ· Î·È ÙȘ ·ÓÂÈı‡ÌËÙ˜ ‰Ú¿ÛÂȘ Ù˘, ÂÍ·ÚÙ¿Ù·È ·fi ÙËÓ ‰Ú·ÛÙËÚÈfiÙËÙ· ÙÔ˘ CYP2D6, Ë ÔÔ›· ηıÔÚ›˙ÂÙ·È ·fi ÙÔÓ ÁÔÓfiÙ˘fi ÙÔ˘ ÂÓ˙‡ÌÔ˘ CYP2D6(21, 29). ªÂϤÙ˜ Û ·ÓıÚÒÔ˘˜ ÙÂÎÌËÚÈÒÓÔ˘Ó ÙÔÓ ÌÂÁ¿ÏÔ ÚfiÏÔ ÙÔ˘ ÂÓ˙‡ÌÔ˘ CYP2D6 ÛÙËÓ ·Ó·ÏÁËÙÈ΋ Ù˘ ÈηÓfiÙËÙ·(11, 27, 30, 31). ∂› ÌÂȈ̤Ó˘ ‰Ú·ÛÙËÚÈfiÙËÙ·˜ ÙÔ˘ CYP2D6, ÙfiÛÔ Ë (+) fiÛÔ Î·È Ë (-) ÙÚ·Ì·‰fiÏË Û˘ÛÛˆÚ‡ÔÓÙ·È, ÂÓÒ ÂÏ·ÙÙÒÓÂÙ·È Ë Û‡ÓıÂÛË ±ª1. ∏ Ê·ÚÌ·ÎÔ‰˘Ó·ÌÈ΋ Ù˘ ÙÚ·Ì·‰fiÏ˘ ·ÏÏ¿˙ÂÈ ÎÈ ¤¯Ô˘Ì ·‡ÍËÛË Ù˘ ÌÔÓÔ·ÌÈÓÂÚÁÈ΋˜ Ù˘ ‰Ú¿Û˘, Ì›ˆÛË Ù˘ ÔÈÂÚÁÈ΋˜ Î·È ÙÚÔÔÔÈË̤ÓÔ profil ÙˆÓ ·ÓÂÈı‡ÌËÙˆÓ ÂȉڿÛÂÒÓ Ù˘. øÛÙfiÛÔ ÔÈ ÎÏÈÓÈΤ˜ Û˘Ó¤ÂȘ ÂÍ·ÚÙÒÓÙ·È Î·È ·fi ÙÔÓ Ù‡Ô ÙÔ˘ fiÓÔ˘, ÁÈ· ÙÔÓ ÔÔ›Ô ¯ÔÚËÁ›ٷÈ(30,31,32). ■ ∆Ô CYP3A4 ˘fiÎÂÈÙ·È Û ÂÓ˙˘ÌÈ΋ ·ÁˆÁ‹ Î·È ·Ó·ÛÙÔÏ‹, Ì ÂÈÙÒÛÂȘ ÛÙË ıÂڷ¢ÙÈ΋ ·¿ÓÙËÛË. ∏ÏÈΛ·: √È Ê·ÚÌ·ÎÔÎÈÓËÙÈΤ˜ ȉÈfiÙËÙ˜ Ù˘ ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘ ‰ÂÓ ÂËÚ¿˙ÔÓÙ·È È‰È·›ÙÂÚ· ·fi ÙËÓ ËÏÈΛ· ÙÔ˘ ·ÛıÂÓÔ‡˜. £· ÂÚ›ÌÂÓ ηÓ›˜ fiÙÈ, Ë ÌÂȈ̤ÓË ÔÍÂȉˆÙÈ΋ Ë·ÙÈ΋ ÏÂÈÙÔ˘ÚÁ›· ÛÙÔ˘˜ ËÏÈÎȈ̤ÓÔ˘˜, ı· ·¤ÎÏÂÈ ÙÔÓ Û¯ËÌ·ÙÈÛÌfi (+)ª1, Î·È ı· Ô‰ËÁÔ‡Û Û ˘„ËÏfiÙÂÚ˜ Û˘ÁÎÂÓÙÚÒÛÂȘ ÙˆÓ ‰‡Ô ÂÓ·ÓÙÈÔÌÂÚÒÓ, ηıÒ˜ Î·È fiÙÈ, Ë Ì›ˆÛË Ù˘ ÓÂÊÚÈ΋˜ ÏÂÈÙÔ˘ÚÁ›·˜ ı· ›¯Â Û·Ó ·ÔÙ¤ÏÂÛÌ· ÙËÓ Î·Ù·ÎÚ¿ÙËÛË ÙÔ˘ (+)ª1 ÌÂÙ·‚ÔÏ›ÙË Î·È ÙËÓ ÂÌÊ¿ÓÈÛË ÙÔÍÈÎÒÓ ÂΉËÏÒÛˆÓ. ∞˘Ùfi fï˜ ‰ÂÓ Û˘Ì‚·›ÓÂÈ. øÛÙfiÛÔ Û˘ÛÙ‹ÓÂÙ·È Î¿ÔÈ· Ì›ˆÛË Ù˘ ‰fiÛ˘ ÛÙÔ˘˜ ˘ÂÚ‹ÏÈΘ (>75 ÂÙÒÓ)(9,33). ∏·ÙÈ΋ Î·È ¡ÂÊÚÈ΋ §ÂÈÙÔ˘ÚÁ›·: ™Â ÛÔ‚·Ú‹ Ë·ÙÈ΋ ‰˘ÛÏÂÈÙÔ˘ÚÁ›·, Ë ·Ô‚ÔÏ‹ Ù˘ ± ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘ ÌÔÚ› Ó· Â›Ó·È ·Ú·ÙÂٷ̤ÓË. ™˘ÛÙ‹ÓÂÙ·È Ë ¯ÔÚ‹ÁËÛË Ù˘ Û˘Ó‹ıÔ˘˜ ‰fiÛˆ˜ Î·È Ë ·‡ÍËÛË ÙÔ˘ ÌÂÛԉȷÛÙ‹Ì·ÙÔ˜ ¯ÔÚ‹ÁËÛ˘, Û 12 ÒÚ˜. ∏ ÂËÚ·Ṳ̂ÓË ÓÂÊÚÈ΋ ÏÂÈÙÔ˘ÚÁ›· Ô‰ËÁ› Û ÌÂȈ̤ÓÔ Ú˘ıÌfi ·¤ÎÎÚÈÛ˘ Ù˘ ± ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘ Î·È ÙÔ˘ +ª1 ÌÂÙ·‚ÔÏ›ÙË. ™Â ·ÛıÂÓ›˜ Ì οı·ÚÛË ÎÚ·ÙÈÓ›Ó˘ ÌÈÎÚfi- ¶·Ú¿ÁÔÓÙ˜ Ô˘ ÂȉÚÔ‡Ó ÛÙËÓ ·ÔÙÂÏÂÛÌ·ÙÈÎfiÙËÙ· Ù˘ ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘ °ÂÓÂÙÈÎfi˜ ÔÏ˘ÌÔÚÊÈÛÌfi˜: √ ÁÂÓÂÙÈÎfi˜ ÔÏ˘ÌÔÚÊÈÛÌfi˜ Ù˘ ÁÏ˘ÎÔÚˆÙÂ˚Ó˘ ƒ Î·È ÙÔ˘ ΢ÙÔ¯ÚÒÌ·ÙÔ˜ CYP2D6 ÂÍËÁ› ÙËÓ Â˘Ú›· ÌÂٷ͇ ÙˆÓ ·ÛıÂÓÒÓ ·¿ÓÙËÛË ÛÙÔ Ê¿ÚÌ·ÎÔ, ηıÒ˜ Î·È ÙȘ ·ÓÂÈı‡ÌËÙ˜ ‰Ú¿ÛÂȘ Ù˘ ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘(26). ■ ∏ ‚ÈԉȷıÂÛÈÌfiÙËÙ· ÔÏÏÒÓ Ê·ÚÌ¿ÎˆÓ ÌÔÚ› Ó· ÂËÚ·ÛÙ› ·fi ÂÓÂÚÁÔ‡˜ ÌÂÙ·ÊÔÚ›˜, ·ÚfiÓÙ˜ ÛÙÔ ¤ÓÙÂÚÔ. √È Ê·ÚÌ·ÎÔÎÈÓËÙÈΤ˜ ȉÈfiÙËÙ˜ Ù˘ ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘ ÂÍ·ÚÙÒÓÙ·È ·fi ÙË ÏÂÈÙÔ˘ÚÁ›· ÂÓfi˜ Ù¤ÙÔÈÔ˘ ÌÂÙ·ÊÔÚ¤·, Ù˘ ÁÏ˘ÎÔÚˆÙÂ˚Ó˘ ƒ. √ ÁÂÓÂÙÈÎfi˜ ÔÏ˘ÌÔÚÊÈÛÌfi˜ ·˘Ù‹˜ Ù˘ ÚˆÙÂ˚Ó˘ ÌÔÚ› Ó· Ô‰ËÁ‹ÛÂÈ, ÛÙËÓ ÌÂȈ̤ÓË ‹ ·˘ÍË̤ÓË ·ÔÚÚfiÊËÛË, Ù˘ ·fi ÙÔ˘ ÛÙfiÌ·ÙÔ˜, ¯ÔÚËÁÔ‡ÌÂÓ˘ ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘. ■ √ ÌÂÙ·‚ÔÏÈÛÌfi˜ Ù˘ ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘ ·ÔÙÂÏ› ÛËÌ·ÓÙÈÎfi ·Ú¿ÁÔÓÙ· Ô˘ ÂËÚ¿˙ÂÈ ÙËÓ ÎÏÈÓÈ΋ ·¿ÓÙËÛË ÙˆÓ ·ÛıÂÓÒÓ ÛÙÔ Ê¿ÚÌ·ÎÔ. ™˘ÁÎÂÎÚÈ̤ӷ ÙÔ ¤Ó˙˘ÌÔ CYP2D6, ÙÔ ÔÔ›Ô ÂÌϤÎÂÙ·È ÛÙËÓ ÌÂÙ·‚ÔÏÈ΋ ‰È·‰Èηۛ· Ù˘ ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘, ·ÚÔ˘ÛÈ¿˙ÂÈ ÁÂÓÂÙÈÎfi ÔÏ˘ÌÔÚÊÈÛÌfi. ∆Ô ÁÔÓ›‰ÈÔ ÁÈ· ÙÔ CYP2D6 Â›Ó·È ÔχÌÔÚÊÔ. ∞ÔÙ¤ÏÂÛÌ·, Ì¿ÏÏÔÓ ÌÂÙ·ÏϿ͈Ó, Â›Ó·È Ë ‡·ÚÍË ‰È¿ÊÔÚˆÓ ·ÏÏËÏfiÌÔÚÊˆÓ ÁÔÓȉ›ˆÓ, Ô˘ Έ‰ÈÎÔÔÈÔ‡Ó ÏÂÈÙÔ˘ÚÁÈο ‰È¿ÊÔÚ· ¤Ó˙˘Ì·. À¿Ú¯Ô˘Ó ÛËÌ·ÓÙÈΤ˜ ‰È·ÊÔÚ¤˜ ÌÂٷ͇ ÂıÓÈÎÔÙ‹ÙˆÓ Î·È Ê˘ÏÒÓ ˆ˜ ÚÔ˜ ÙËÓ ‰˘Ó·ÙfiÙËÙ· ÌÂÙ·‚ÔÏÈÛÌÔ‡ Ù˘ ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘ ·fi ÙÔ CYP2D6. ∆Ô 5-10% ÙˆÓ ∫·˘Î·Û›ˆÓ Î·È ÙÔ 1% ÙˆÓ ∞ÛÈ·ÙÒÓ ‰È·ı¤ÙÔ˘Ó ÌÂȈ̤ÓË ÌÂÙ·‚ÔÏÈ΋ ÈηÓfiÙËÙ· (ÌË ÏÂÈÙÔ˘ÚÁÔ‡ÓÙ· ·ÏÏËÏfiÌÔÚÊ· ÁÔÓ›‰È· ÌÂÙ·‚È‚·˙fiÌÂÓ· Ì ·˘ÙÔ¯ÚˆÌÔۈ̷ÙÈ΋ ˘ÔÏÂÈfiÌÂÓË ÎÏËÚÔÓÔÌÈÎfiÙËÙ·). ∞ÏÏ¿ ·ÎfiÌË Î·È ÛÙËÓ ÔÌ¿‰· ÙˆÓ ∫·˘Î·Û›ˆÓ, Ô˘ ‰È·ı¤ÙÔ˘Ó Â·Ú΋ ÌÂÙ·‚ÔÏÈ΋ ÈηÓfiÙËÙ·, ÙÔ 4-5% ·ÚÔ˘ÛÈ¿˙ÂÈ ˘ÂÚÙ·¯Â›· ·¿ÓÙËÛË, ·˘ÍË̤ÓË Û‡ÓıÂÛË ÙÔ˘ ÌÂÙ·‚ÔÏ›ÙË (+) ª1 Î·È ÂÔ̤ӈ˜ ÌÂÁ·Ï‡ÙÂÚË ·ÔÙÂÏÂ4 ÙÂÚË ÙˆÓ 30ml/min, ÙÔ ‰È¿ÛÙËÌ· ÌÂٷ͇ ÙˆÓ ‰fiÛÂˆÓ Ú¤ÂÈ Ó· Â›Ó·È 12 ÒÚ˜. ¶Ú¤ÂÈ Ó· ·ÔʇÁÂÙ·È Ë ¯ÔÚ‹ÁËÛË Û ·ÛıÂÓ›˜ Ì οı·ÚÛË ÌÈÎÚfiÙÂÚË ÙˆÓ 10ml/min. °È· ÙÔ˘˜ ·ÛıÂÓ›˜ Ô˘ ‚Ú›ÛÎÔÓÙ·È ‹‰Ë Û ·ÈÌÔοı·ÚÛË, ‰ÂÓ ··ÈÙÂ›Ù·È Ë Â·Ó¿ÏË„‹ Ù˘, ÌÂÙ¿ ÙË ¯ÔÚ‹ÁËÛË ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘, ‰ÈfiÙÈ ÙÔ Ê¿ÚÌ·ÎÔ ı· ·ÔÌ·ÎÚ˘Óı› ·fi ÙÔÓ ÔÚÁ·ÓÈÛÌfi Ì ‚Ú·‰‡ Ú˘ıÌfi(33). ÛÂˆÓ ‰ÂÓ ‰È·Ê¤ÚÂÈ ÌÂٷ͇ Ù˘ ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘ Î·È ÙˆÓ ÏÔÈÒÓ ·Ó·ÏÁËÙÈÎÒÓ(45). ∂Í¿ÚÙËÛË Î·È ‰È·ÎÔ‹ ªÂÙ¿ ÙËÓ ·fiÙÔÌË ‰È·ÎÔ‹ Ù˘ ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘, ı· ·Ó·ÌÂÓfiÙ·Ó Ë ÂÌÊ¿ÓÈÛË ÛÙÂÚËÙÈÎÔ‡ Û˘Ó‰ÚfiÌÔ˘, ‰Â‰Ô̤ÓÔ˘ fiÙÈ ÔÈ Ê·ÚÌ·ÎÔÏÔÁÈΤ˜ Ù˘ ‰Ú¿ÛÂȘ Â›Ó·È ·ÚfiÌÔȘ Ì ·˘Ù¤˜ ÙˆÓ ÔÈÔÂȉÒÓ Î·È ·ÓÙÈηٷıÏÈÙÈÎÒÓ. ∏ Û˘¯ÓfiÙËÙ· fï˜ ÂÌÊ¿ÓÈÛ‹˜ ÙÔ˘ Â›Ó·È Û¿ÓÈ· (1/8.000 ·ÛıÂÓÒÓ). øÛÙfiÛÔ Û˘ÛÙ‹ÓÂÙ·È Ë ÛÙ·‰È·Î‹ ‰È·ÎÔ‹ ÙÔ˘ Ê·ÚÌ¿ÎÔ˘(33). ∆Ô ÔÛÔÛÙfi ηٿ¯ÚËÛ˘ Ù˘ ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘ Â›Ó·È Â›Û˘ ¯·ÌËÏfi Î·È ÌÈ· ÚfiÛÊ·ÙË ÌÂϤÙË ·Ó·Ê¤ÚÂÈ fiÙÈ, Ë ÂÍ¿ÚÙËÛË ·fi ∆Ú·Ì·‰fiÏË ‰ÂÓ ‰È·Ê¤ÚÂÈ ·fi ·˘Ù‹, ÙˆÓ ÌË ÛÙÂÚÔÂȉÒÓ ·ÓÙÈÊÏÂÁÌÔÓˆ‰ÒÓ Ê·Ú̿ΈÓ(46). ∞ÏÏËÏÂȉڿÛÂȘ º·ÚÌ¿ÎˆÓ ™ÙËÓ º·ÚÌ·ÎÔÎÈÓËÙÈ΋: ∞ÛıÂÓ›˜ Ô˘ Ï·Ì‚¿ÓÔ˘Ó ·Ó·ÛÙÔÏ›˜ ÙÔ˘ ÂÓ˙‡ÌÔ˘ CYP2D6 fiˆ˜ Ë ·ÚÔÍÂÙ›ÓË, Ë ÓÙÔ˘ÏÔÍÂÙ›ÓË, Ë ÊÏÔ˘ÔÍÂÙ›ÓË, Ë ·ÏÔÂÚȉfiÏË Î·È Ë Ï‚ÔÌÂÙÚÔÌ·˙›ÓË, ·ÚÔ˘ÛÈ¿˙Ô˘Ó ÌÂȈ̤ÓÔ ·Ó·ÏÁËÙÈÎfi ·ÔÙ¤ÏÂÛÌ·. √È ÎÏÈÓÈΤ˜ ÂÈÙÒÛÂȘ Ù˘ Û˘Á¯ÔÚ‹ÁËÛ˘ Ì ٷ ·ÓˆÙ¤Úˆ Ê¿Ú̷η Â›Ó·È ¿ÁÓˆÛÙ˜ Î·È ··ÈÙÔ‡ÓÙ·È ÂÚ·ÈÙ¤Úˆ ÌÂϤÙ˜. √È ÎÏÈÓÈÎÔ› ÁÈ·ÙÚÔ› Ú¤ÂÈ Ó· ·Ó·ÁÓˆÚ›˙Ô˘Ó ÙÔ ÂӉ¯fiÌÂÓÔ ÌÂȈ̤Ó˘ ·Ó·ÏÁËÙÈ΋˜ ·ÔÙÂÏÂÛÌ·ÙÈÎfiÙËÙ·˜ Ù˘ ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘. ∆Ô CYP2D6 ‰ÂÓ Â¿ÁÂÙ·È. ∞ÓÙ›ıÂÙ· ÙÔ CYP3∞4 Â›Ó·È Â˘·›ÛıËÙÔ ÛÙËÓ Â·ÁˆÁ‹. ∏ ηڂ·Ì·˙›ÓË ·ÔÙÂÏ› ·ÁˆÁ¤· ÙÔ˘ CYP3∞4 Î·È ¤¯ÂÈ ·Ô‰Âȯı› fiÙÈ ÌÂÈÒÓÂÈ ÙÔÓ Ú˘ıÌfi ¡-·ÔÌÂı˘Ï›ˆÛ˘ Î·È ÂÔ̤ӈ˜ ÙÔÓ Û¯ËÌ·ÙÈÛÌfi ± ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘ Î·È (+)ª1 ÌÂÙ·‚ÔÏ›ÙË. ™ÙËÓ º·ÚÌ·ÎÔ‰˘Ó·ÌÈ΋: √ Û˘Ó‰˘·ÛÌfi˜ Ì ÛÂÚÔÙÔÓÂÚÁÈο Ê¿Ú̷η fiˆ˜ Â›Ó·È Ë ÛÈÙ·ÏÔÚ¿ÌË, ÓÙÔ˘ÏÔÍÂÙ›ÓË, ÊÏÔ˘ÂÍÈÙ›ÓË, ·Ó·ÛÙ. ª∞√, ·ÚÔÍÂÙ›ÓË Î·È ‚ÂÓÊ·Ï·Í›ÓË ‰˘Ó·ÙfiÓ Ó· Ô‰ËÁ‹ÛÂÈ Û ·˘ÍË̤Ó˜ ·ÓÂÈı‡ÌËÙ˜ ÂΉËÏÒÛÂȘ, fiˆ˜ Ë Ó·˘Ù›· Î·È Ô ¤ÌÂÙÔ˜. Œ¯Ô˘Ó ·Ó·ÊÂÚı› Î·È ÂÚÈÙÒÛÂȘ ÂΉ‹ÏˆÛ˘ ÛÂÚÔÙÔÓÂÚÁÈÎÔ‡ Û˘Ó‰ÚfiÌÔ˘(35,38). ∏ ·ÚÔÍÂÙ›ÓË Ì¤Ûˆ ·Ó·ÛÙÔÏ‹˜ ÙÔ˘ CYP2D6, ·˘Í¿ÓÂÈ Ù· ›‰· Ù˘ (+) ÙÚ·Ì·‰fiÏ˘ ‰ËÏ. ÙÔ˘ ÂÓ·ÓÙÈÔÌÂÚÔ‡˜ Ì ÙËÓ ÛÂÚÔÙÔÓÂÚÁÈ΋ ‰Ú·ÛÙËÚÈfiÙËÙ·. ∏ ÔÓÙ·ÛÂÙÚfiÓË, ˆ˜ 5∏∆3 ·ÓÙ·ÁˆÓÈÛÙ‹˜, ÌÂÈÒÓÂÈ ÙÔ ·Ó·ÏÁËÙÈÎfi ·ÔÙ¤ÏÂÛÌ· Ù˘ ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘. ∞˘Ùfi ·Ô‰›‰ÂÙ·È ÛÙËÓ Èı·Ó¿, ̤ۈ ÙˆÓ ˘Ô‰. 5H∆3 ÚÔηÏÔ‡ÌÂÓË ·Ó·ÏÁËÛ›·, Ù˘ ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘(39). ∏ Ó·˘Ù›· Î·È Ô ¤ÌÂÙÔ˜ Ù˘ ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘ ·ÓÙÈÌÂÙˆ›˙ÔÓÙ·È ÂÈÙ˘¯Ò˜ Ì ÙË ¯ÔÚ‹ÁËÛË ÌÂÙÔÎÏÔÚ·Ì›‰Ë˜(40). πÛÔ‰‡Ó·ÌË ·Ó·ÏÁËÛ›· ∏ ·fiÙÔÌË ·ÓÙÈηٿÛÙ·ÛË Ù˘ ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘ Ì ÌÔÚÊ›ÓË ‹ Ì ÔÔÈÔ‰‹ÔÙ ¿ÏÏÔ ÈÛ¯˘Úfi ÔÈÔÂȉ¤˜, ηÏfi Â›Ó·È Ó· ·ÔʇÁÂÙ·È, ÁÈ·Ù› ·Ê’ ÂÓfi˜, ÏfiÁˆ Ù˘ ÌÂÙ·‚ÏËÙfiÙËÙ·˜ Ù˘ Ê·ÚÌ·ÎÔÎÈÓËÙÈ΋˜ Î·È Ê·ÚÌ·ÎÔ‰˘Ó·ÌÈ΋˜ Ù˘ ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘, ‰ÂÓ ÌÔÚԇ̠‡ÎÔÏ· Ó· ÂÎÙÈÌ‹ÛÔ˘Ì ÙÔ ‚·ıÌfi ·Ó·ÏÁËÛ›·˜ Ù‡Ô˘ ÔÈÔÂȉÒÓ, ·Ê’ÂÙ¤ÚÔ˘, ˘¿Ú¯ÂÈ Ô Î›Ó‰˘ÓÔ˜ ÂÌÊ¿ÓÈÛ˘ Ê·ÈÓÔ̤ÓÔ˘ ÛÙ¤ÚËÛ˘ Ù˘ ÌÔÓÔ·ÌÈÓÂÚÁÈ΋˜ Ù˘ ‰Ú¿Û˘, ÌÂÙ¿ ·fi ÙËÓ ·fiÙÔÌË ‰È·ÎÔ‹ Ù˘. ∏ ·ÓÙÈηٿÛÙ·ÛË Ù˘ ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘ ·fi ¤Ó· ÈÛ¯˘Úfi ÔÈÔÂȉ¤˜ Ú¤ÂÈ Ó· Á›ÓÂÙ·È ‚·ıÌÈ·›·, Î·È Ì ÂÓ·ÏÏ¿Í ¯ÔÚ‹ÁËÛË ¯·ÌËÏfiÙÂÚˆÓ ‰fiÛÂˆÓ ÙÔ˘ ÈÛ¯˘ÚÔ‡ ÔÈÔÂȉԇ˜. ∂È‚¿ÏÏÔÓÙ·È ˆÛÙfiÛÔ ÂÚÈÛÛfiÙÂÚ˜ Û¯ÂÙÈΤ˜ ÌÂϤÙ˜. ∏ ·ÔÙÂÏÂÛÌ·ÙÈÎfiÙËÙ·, Ë ·ÓÔ¯‹ Î·È Ë ÙÔÍÈÎfiÙËÙ· Ù˘ ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘ ÂÍ·ÚÙÒÓÙ·È ·fi Ù· ›‰· Ù˘ (+) ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘ Î·È ÙÔ˘ (+)ª1 ÌÂÙ·‚ÔÏ›ÙË Ù˘ ÛÙÔ Ï¿ÛÌ·. °È· ÙËÓ ·ÛÊ·Ï‹ ¯Ú‹ÛË Ù˘ ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘ Ú¤ÂÈ Ó· Û˘Ó˘ÔÏÔÁ›˙ÔÓÙ·È Ë Ê·ÚÌ·ÎÔÎÈÓËÙÈ΋ Î·È Ê·ÚÌ·ÎÔ‰˘Ó·ÌÈ΋ ÙˆÓ ÂÓ·ÓÙÈÔÌÂÚÒÓ Ù˘ Î·È ÙÔ˘ ÂÓÂÚÁÔ‡ ÌÂÙ·‚ÔÏ›ÙË (+)ª1 Ô˘ Û˘Ó‰¤ÔÓÙ·È ¿ÌÂÛ· Ì ÙËÓ ‡·ÚÍË Èı·Ó‹˜ ÁÂÓÂÙÈ΋˜ ·Ú·ÏÏ·Á‹˜, ηıÒ˜ Î·È ÔÈ Èı·Ó¤˜ ·ÏÏËÏÂȉڿÛÂȘ Û˘Á¯ÔÚËÁÔ‡ÌÂÓˆÓ Ê·Ú̿ΈÓ. ŒÏÂÁ¯Ô˜ ÚÔ˘Ù›Ó·˜ ÙÔ˘ ÁÔÓfiÙ˘Ô˘ ÙÔ˘ CYP2D6 ı· ‚ÔËıÔ‡Û ÙËÓ ·Ó·ÏÁËÙÈ΋ ·fi‰ÔÛË Ù˘ ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘. ∞ÓÂÈı‡ÌËÙ˜ ‰Ú¿ÛÂȘ Ù˘ ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘ ¶·Ú¿ ÙË ¯·ÌËÏ‹ Û˘ÁÁ¤ÓÂÈ· ÙÔ˘ Ê·ÚÌ¿ÎÔ˘ Ì ÙÔ˘˜ ˘Ô‰. ÔÈÔÂȉÒÓ, Ë Ó·˘Ù›· Î·È Ô ¤ÌÂÙÔ˜ ·ÔÙÂÏÔ‡Ó ÎÔÈÓ¤˜ ·ÓÂÈı‡ÌËÙ˜ ‰Ú¿ÛÂȘ. ∏ ÂÌÂÙÔÁfiÓÔ˜ ‰Ú¿ÛË Ù˘ ∆Ú·Ì·‰fiÏ˘ Â›Ó·È ÂÓÙÔÓfiÙÂÚË Î·Ù¿ ÙËÓ Ù·¯Â›· ÙÈÙÏÔÔ›ËÛË Ù˘ ‰fiÛ˘ Î·È Èı·ÓfiÓ Ó· ÔÊ›ÏÂÙ·È Û ‰È¤ÁÂÚÛË ÙˆÓ 5HT3 ˘Ô‰(41). ∏ ·ÓÂÎÙÈÎfiÙËÙ· ÛÙÔ Ê¿ÚÌ·ÎÔ ‚ÂÏÙÈÒÓÂÙ·È Ì ‚Ú·‰Â›· ÙÈÙÏÔÔ›ËÛË(42, 44). √È Tagarro Î·È Û˘Ó. ÚÔÙ›ÓÔ˘Ó ÙÈÙÏÔÔ›ËÛË Ì Û΢¿ÛÌ·Ù· ‚Ú·‰Â›·˜ ·Ô‰¤ÛÌ¢Û˘ ˆ˜ ÂÍ‹˜: 50mgx2/Ë̤ڷ, Î·È 100 mgx2/Ë̤ڷ, ·ÚÎÂÙ¤˜ Ë̤Ú˜ ·ÚÁfiÙÂÚ·(44). Œ¯Ô˘Ó ·Ó·ÊÂÚı› Û·ÛÌÔ›, ·ÎfiÌË Î·È Û ıÂڷ¢ÙÈΤ˜ ‰fiÛÂȘ. O ΛӉ˘ÓÔ˜ ÂÌÊ¿ÓÈÛ‹˜ ÙÔ˘˜ ·˘Í¿ÓÂÈ, fiÙ·Ó Ë Û˘ÓÔÏÈ΋ ËÌÂÚ‹ÛÈ· ‰fiÛË ˘Âڂ› Ù· Û˘ÓÈÛÙÒÌÂÓ· 400mg ÙËÓ Ë̤ڷ. ∏ Û˘Á¯ÔÚ‹ÁËÛË ·ÓÙÈηٷıÏÈÙÈÎÒÓ Î·È ·ÓÙÈ„˘¯ˆÙÈÎÒÓ Ê·Ú̿ΈÓ, Ù· ÔÔ›· ÂÏ·ÙÙÒÓÔ˘Ó ÙÔÓ ÂÈÏËÙÈÎfi Ô˘‰fi, ·˘Í¿ÓÔ˘Ó ÙËÓ Èı·ÓfiÙËÙ· ÂÌÊ¿ÓÈÛ˘ Û·ÛÌÒÓ. ∞ÛıÂÓ›˜ Ì ÈÛÙÔÚÈÎfi ÂÈÏË„›·˜ ‹ ÂΛÓÔÈ Ô˘ ¤¯Ô˘Ó ÂÌÊ·Ó›ÛÂÈ Û·ÛÌÔ‡˜, ‰ÂÓ Ú¤ÂÈ Ó· Ï¿‚Ô˘Ó ∆Ú·Ì·‰fiÏË(33). øÛÙfiÛÔ ÚfiÛÊ·ÙË ÌÂϤÙË Î·Ù·‰ÂÈÎÓ‡ÂÈ fiÙÈ, Ô Î›Ó‰˘ÓÔ˜ ÂÌÊ¿ÓÈÛ˘ ȉÈÔ·ıÒÓ ÂÈÏËÙÈÎÒÓ ÎÚ›- µÈ‚ÏÈÔÁÚ·Ê›·: ∂uropean Journal of Palliative Care. ™Â٤̂ÚÈÔ˜/√ÎÙÒ‚ÚÈÔ˜ 2007, TfiÌÔ˜ 14, ∆‡¯Ô˜ 5. www.ejpc.eu.com 5 ∂¡∞™ ¶ƒ√∆∂π¡√ª∂¡√™ ∞§°√ƒπ£ª√™ °π∞ ∆∏¡ ∂¡∞§§∞°∏ √¶π√∂π¢ø¡ Kumaraja Wilkinson Specialist PC, King’s Coll Hosp. London Eur. J. P.C. July –Ayg ’09, Vol 16, N: 4 ªÂÙ¿ÊÚ·ÛË – ∂È̤ÏÂÈ·: ™. ∫·Ú·Ó·ÛÙ¿ÛË √È ÂÚÈÛÛfiÙÂÚÔÈ ·ÛıÂÓ›˜ Ô˘ ˘ÔʤÚÔ˘Ó ·fi ̤ÙÚÈÔ ˆ˜ ÛÔ‚·Úfi ηÚÎÈÓÈÎfi fiÓÔ, ¯ÚÂÈ¿˙ÔÓÙ·È ÈÛ¯˘Ú¿ ÔÈÔÂȉ‹ ÁÈ· ÙËÓ ·Ó·ÎÔ‡ÊÈÛ‹ ÙÔ˘˜, fiˆ˜ Â›Ó·È Ë ÌÔÚÊ›ÓË. ∆ËÓ ÙÂÏÂ˘Ù·›· ‰ÂηÂÙ›· ‰È·Ù›ıÂÓÙ·È ·ÚÎÂÙ¿ Ó¤· Û΢¿ÛÌ·Ù·, Ë ÌÔÚÊ›ÓË ˆÛÙfiÛÔ ·Ú·Ì¤ÓÂÈ ÙÔ ÔÈÔÂȉ¤˜ ÂÎÏÔÁ‹˜, Û‡Ìʈӷ Ì ÙȘ Ô‰ËÁ›Â˜ ÙÔ˘ WHO (World Health Organization) Î·È ÙËÓ EAPC (Eur. Assossiation of Palliative Care). A˘Ùfi ÔÊ›ÏÂÙ·È, ·ÊÂÓfi˜ ÛÙËÓ Â˘Ú›· ‰È·ıÂÛÈÌfiÙËÙ¿ Ù˘, ÛÙËÓ ·Ô‰Â‰ÂÈÁ̤ÓË ·ÔÙÂÏÂÛÌ·ÙÈÎfiÙËÙ¿ Ù˘, ÙËÓ ÌÂÁ¿ÏË ÎÏÈÓÈ΋ ÂÌÂÈÚ›· ·fi ÙË ¯Ú‹ÛË Ù˘, ·ÊÂÙ¤ÚÔ˘ ÛÙÔ ¯·ÌËÏfi Ù˘ ÎfiÛÙÔ˜. ∆Ô 88% ÙˆÓ ·ÛıÂÓÒÓ Ô˘ ¯ÚËÛÈÌÔÔÈÔ‡Ó ªÔÚÊ›ÓË ‹ ¢È·ÌÔÚÊ›ÓË ·Ó·ÎÔ˘Ê›˙ÔÓÙ·È ÈηÓÔÔÈËÙÈο ·fi ÙÔÓ fiÓÔ Ô˘ ÚÔηÏ› Ô Î·ÚΛÓÔ˜, Û‡Ìʈӷ Ì ÙȘ Ô‰ËÁ›Â˜ ÙÔ˘ WHO. ŒÓ· 20% fï˜ ÙˆÓ ·ÛıÂÓÒÓ ı· ¯ÚÂÈ·ÛÙ› ÂÓ·ÏÏ·ÎÙÈο ¤Ó· ¿ÏÏÔ ÈÛ¯˘Úfi ÔÈÔÂȉ¤˜ ÚÔÎÂÈ̤ÓÔ˘ Ó· ÂÍ·ÛÊ·ÏÈÛı› ÌÂÁ·Ï‡ÙÂÚË ÈÛÔÚÚÔ›· ÌÂٷ͇ ·Ó·ÏÁËÛ›·˜ Î·È ·ÓÂÈı‡ÌËÙˆÓ ‰Ú¿ÛˆÓ. ∏ «ÂÓ·ÏÏ·Á‹ ÔÈÔÂȉÒÓ», ‰ÂÓ ¤¯ÂÈ ÎÏÈÓÈο ÙÂÎÌËÚȈ̤ÓË ·ÔÙÂÏÂÛÌ·ÙÈÎfiÙËÙ·, ÛÙËÓ Î·ıËÌÂÚÈÓ‹ fï˜ Ú¿ÍË, ·ÔÙÂÏ› ‰fiÎÈÌË Ù·ÎÙÈ΋, ÛÙËÓ ·ÓÙÈÌÂÙÒÈÛË ÙÔ˘ ¯ÚfiÓÈÔ˘ fiÓÔ˘ ηÚÎÈÓÔ·ıÔ‡˜ Î·È ÛÙËÓ ·ÓÙÈÌÂÙÒÈÛË ÙÔ˘ ¯ÚfiÓÈÔ˘ ÌË Î·ÚÎÈÓÈÎÔ‡ fiÓÔ˘, Ô˘ ‰ÂÓ ··ÓÙ¿ ÈηÓÔÔÈËÙÈο ÛÙ· ÔÈÔÂȉ‹. Û›·˜ Î·È ·ÓÂÈı‡ÌËÙˆÓ ‰Ú¿ÛˆÓ. ∏ ¢·ÈÛıËÛ›· οı ·ÙfiÌÔ˘ ÛÙ· ÔÈÔÂȉ‹ ÔÈΛÏÏÂÈ Î·È ÂËÚ¿˙ÂÙ·È ·fi ‰È¿ÊÔÚÔ˘˜ ·Ú¿ÁÔÓÙ˜3,7, fiˆ˜: ñ Û˘Ó˘¿Ú¯ÔÓÙ· ÓÔÛ‹Ì·Ù· Ô˘ Úԉȷı¤ÙÔ˘Ó Û ÙÔÍÈÎfiÙËÙ· ñ ¿ıÚÔÈÛË ÂÓÂÚÁÒÓ ÌÂÙ·‚ÔÏÈÙÒÓ, ÂÍ’·ÈÙ›·˜ Û˘Ó˘¿Ú¯Ô˘Û·˜ ·Ê˘‰¿ÙˆÛ˘ ÏfiÁˆ ÓÂÊÚÈ΋˜ ‹ Ë·ÙÈ΋˜ ·Ó¿ÚÎÂÈ·˜ ñ ÂÚÈÔÚÈṲ̂ÓË ·¿ÓÙËÛË ÛÙ· ÔÈÔÂȉ‹ ÏfiÁˆ ÂȉÈ΋˜ ·ıÔÊ˘ÛÈÔÏÔÁ›·˜ ÙÔ˘ fiÓÔ˘ .¯. Ó¢ÚÔ·ıËÙÈÎfi˜ fiÓÔ˜ ñ ÂȉÈο ¯·Ú·ÎÙËÚÈÛÙÈο ÙÔ˘ ·ÛıÂÓÔ‡˜ ñ Û˘Á¯ÔÚËÁÔ‡ÌÂÓ· Ê¿Ú̷η ¶ÔÏϤ˜ Ú·ÎÙÈΤ˜ ¤¯Ô˘Ó ˘ÈÔıÂÙËı› ÁÈ· ÙËÓ ·ÓÙÈÌÂÙÒÈÛË Ù˘ Ùˆ¯‹˜ ·¿ÓÙËÛ˘ ÛÙ· ÔÈÔÂȉ‹, fiˆ˜ Ë Û˘Á¯ÔÚ‹ÁËÛË Û˘ÓÔ‰ÒÓ Ê·ÚÌ¿ÎˆÓ Î·È Ë ÂÈıÂÙÈ΋ ·ÓÙÈÌÂÙÒÈÛË ÙˆÓ ·ÓÂÈı‡ÌËÙˆÓ ‰Ú¿ÛˆÓ. ªÂÚÈΤ˜ ÊÔÚ¤˜ Ë ÓˆÙÈ·›· ¯ÔÚ‹ÁËÛË ·Ó·ÏÁËÙÈÎÒÓ ‹ ÌË Ê·ÚÌ·ÎÔÏÔÁÈΤ˜ ·ÚÂÌ‚¿ÛÂȘ (.¯. tens, ıÂڷ›˜ Û˘ÌÂÚÈÊÔÚ¿˜, Û˘ÌÏËڈ̷ÙÈΤ˜ ıÂڷ›˜ ÎÏ), ·Ô‰›‰Ô˘Ó Î·È ÂÏ·ÙÙÒÓÔ˘Ó ÙȘ ··ÈÙ‹ÛÂȘ Û ÔÈÔÂȉ‹. ªÈ· ¿ÏÏË ‰fiÎÈÌË Ú·ÎÙÈ΋ Â›Ó·È Ë ·ÏÏ·Á‹ ÔÈÔÂȉԇ˜. ∞§§∞°∏ ∫∞π ∂¡∞§§∞°∏ √¶π√∂π¢ø¡ ø˜ «·ÏÏ·Á‹» ÔÈÔÂȉԇ˜ ÔÚ›˙ÂÙ·È Ë ÎÏÈÓÈ΋ Ú·ÎÙÈ΋ ηٿ ÙËÓ ÔÔ›·, ∞¡∆∞¶√∫ƒπ™∏ ™∆∞ √¶π√∂π¢∏ ¤Ó· ÈÛ¯˘Úfi ÔÈÔÂȉ¤˜ ·ÓÙÈηı›ÛÙ·Ù·È ·fi ¤Ó· ¿ÏÏÔ, ÛÙËÓ ÚÔÛ¿ıÂÈ· Ó· ÂÈÙ‡¯Ô˘Ì ηχÙÂÚË ·Ó·ÏÁËÛ›· Ì ÙȘ ÏÈÁfiÙÂÚ˜ ‰˘Ó·Ù¤˜ ø˜ ·ÓÙ·fiÎÚÈÛË ÛÙ· ÔÈÔÂȉ‹, ÔÚ›˙ÂÙ·È, Ë Ì¤Ûˆ ÙÈÙÏÔÔ›ËÛ˘ Ù˘ ·ÚÂÓ¤ÚÁÂȘ1. ∆· ÙÂÏÂ˘Ù·›· ¯ÚfiÓÈ· Ë Ú·ÎÙÈ΋ ·˘Ù‹ Á›ÓÂÙ·È fiÏÔ Î·È ‰fiÛ˘ ÙÔ˘˜, ›Ù¢ÍË ÈηÓÔÔÈËÙÈ΋˜ ÈÛÔÚÚÔ›·˜ ÌÂٷ͇ ·Ó·ÏÁËÈÔ ‰ËÌÔÊÈÏ‹˜ Î·È Û ÔÚÈṲ̂Ó˜ ÂÚÈÙÒÛÂȘ, Â›Ó·È Î·È Ô ÌfiÓÔ˜ ÙÚfiÔ˜ ÂϤÁ¯Ô˘ ÙÔ˘ fiÓÔ˘ Î·È ÙˆÓ Û˘Ìو̿وÓ. Patient fits criteria for opioid switching (see Box 1, page 163) ∏ «ÂÓ·ÏÏ·Á‹ ÔÈÔÂȉÒÓ», fiÚÔ˜ Ô˘ Û˘¯Ó¿ ¯ÚËÛÈÌÔÔÈÂ›Ù·È ÛÙË ‚È‚ÏÈÔÁÚ·Ê›·, Â›Ó·È Ë ›‰È· Ú·ÎÙÈ΋, Â¿Ó Does patient have moderate-to-severe renal failure Is patient on regular modified-release Yes (eGFR<60 ml/min)? morphine PO/NG/PEG? fï˜ ı¤ÏÔ˘Ì ӷ ›̷ÛÙ ÈÔ ·ÎÚÈ‚‹˜, Ë «ÂÓ·ÏÏ·No Á‹» ·Ú·¤ÌÂÈ ÛÙËÓ ¯ÔÚ‹ÁËÛË ÂÓfi˜ ¿ÏÏÔ˘ ÔÈÔÂÈNo Does patient have moderate-to-severe ‰Ô‡˜ ‹ ÙÔ˘ ›‰ÈÔ˘ ÔÈÔÂȉԇ˜, ·fi ¿ÏÏË Ô‰fi, Ì ÁÓÒYes renal failure Is patient is on Yes ÌÔÓ· ÙËÓ ÚÔÙ›ÌËÛË ÙÔ˘ ıÂÚ¿ÔÓÙ· ‹ ÙÔ˘ ·ÛıÂ(eGFR<60 ml/min)? morphine CSCI? ÓÔ‡˜. ™ÙËÓ Ú·ÁÌ·ÙÈ΋ «ÂÓ·ÏÏ·Á‹» ı· Ú¤ÂÈ Ó· Is the patient's No Is patient unable to swallow or does patient have No pain stable? a problem with absorption (for example, nausea ·ӤÏıÔ˘Ì ÛÙÔ ·Ú¯ÈÎfi ÔÈÔÂȉ¤˜, ÚÔÎÂÈ̤ÓÔ˘ Ó· and vomiting, mechanical, neurological, or a Is patient on a Review reason ·ÍÈÔÏÔÁËı›, Â¿Ó Ë ‚ÂÏÙ›ˆÛË ÔÊ›ÏÂÙ·È Ú¿ÁÌ·ÙÈ risk of poor compliance) and rotating to an No Yes transdermal fentanyl for CSCI. Can alternative strong opioid should be considered? patch or transdermal ÛÙÔ Ó¤Ô ıÂڷ¢ÙÈÎfi Û¯‹Ì·. ∫¿ÙÈ Ù¤ÙÔÈÔ fï˜ Û¿patient now take buprenorphine patch? PO medication? Yes No ÓÈ· ÂÊ·ÚÌfi˙ÂÙ·È ÛÙËÓ ÎÏÈÓÈ΋ Ú¿ÍË. Consider switching to a transdermal fentanyl No Yes Yes No ∏ «ÂÓ·ÏÏ·Á‹ ÔÈÔÂȉÒÓ» ‰ÂÓ Â›Ó·È ·fiÏ˘Ù· ÂÈÛÙËIs the patient's patch or transdermal Yes pain stable? buprenorphine patch ÌÔÓÈο ÙÂÎÌËÚȈ̤ÓË. ™ÙËÚ›˙ÂÙ·È Î˘Ú›ˆ˜ Û ÌË Consider switching to oxycodone CSCI ‰ËÌÔÛÈÂ˘Ì¤Ó˜ ÌÂϤÙ˜, Û ·Ú·ÙËÚ‹ÛÂȘ Î·È Û Does patient have moderate-to-severe No ÌÂϤÙ˜ Ô˘ ‰ÂÓ Â›Ó·È ÂÏÂÁ¯fiÌÂÓ˜1. renal failure Consider switching to alfentanil CSCI (eGFR<60 ml/min)? Yes ¶Ú¿ÁÌ·ÙÈ Ô Û¯Â‰È·ÛÌfi˜ Ù˘¯·ÈÔÔÈË̤ӈÓ, ÂÏÂÁ¯fiNo ÌÂÓˆÓ ÌÂÏÂÙÒÓ, ı· ‹Ù·Ó Ì¿ÏÏÔÓ ·Ó¤ÊÈÎÙÔ˜, ‰Â‰ÔConsider switching to oxycodone PO ̤ÓÔ˘ fiÙÈ Î¿ÔÈÔÈ ·ÛıÂÓ›˜ ı· ¤Ú ӷ ˘ÔʤCan patient now take oral ÚÔ˘Ó Èı·ÓÒ˜ ÂÚÈÛÛfiÙÂÚÔ ·fi ¿ÏÏÔ˘˜, ·fi ÙÔÓ Consider switching to morphine CSCI. medications? If patient has previously received fiÓÔ ‹ Î·È ÙȘ ·ÓÂÈı‡ÌËÙ˜ ‰Ú¿ÛÂȘ ÙˆÓ ÔÈÔÂÈmorphine, consider oxycodone CSCI Yes No ‰ÒÓ. Consider switching to morphine PO. If patient has ∂ÎÙfi˜ fï˜ ·fi Ù· ËıÈο ‰ÈÏ‹ÌÌ·Ù·, ˘¿Ú¯Ô˘Ó ÎÈ previously received morphine, consider oxycodone PO ¿ÏÏ· ÚÔ‚Ï‹Ì·Ù·, fiˆ˜ ÙÔ ÁÂÁÔÓfi˜ fiÙÈ ÔÈ ›Ó·Î˜ Patient fits criteria for opioid switching and on an alternative strong ÈÛÔ‰˘Ó·Ì›·˜ ÙˆÓ ÔÈÔÂȉÒÓ ‰È·Ê¤ÚÔ˘Ó ·ÚÎÂÙ¿, ¤ÙÛÈ Contact the palliative opioid to morphine or fentanyl/buprenorphine patch (for example, care team for further advice ÒÛÙ ÙÔ Â˘ÓÔ˚ÎfiÙÂÚÔ ·ÔÙ¤ÏÂÛÌ· Ó· ÌËÓ ÔÊ›ÏÂÙ·È hydromorphone, methadone, oral transmucosal fentanyl citrate [OTFC] lozenges, alfentanil nasal/buccal spray) Èı·Ó¿ ÛÙÔ Ó¤Ô Ê¿ÚÌ·ÎÔ Ô˘ ¯ÔÚËÁ›ٷÈ, ·ÏÏ¿ ÛÙËÓ ÂÏ¿ÙÙˆÛË Ù˘ ‰fiÛ˘ ÙÔ˘ fiÔÈÔ˘ Ó¤Ô˘ ÔÈÔÂÈKey: CSCI = continuous subcutaneous infusion (normally via a syringe driver) ‰Ô‡˜, Ë ÔÔ›· ‚ÂÏÙÈÒÓÂÈ ÙËÓ ·ÓÔ¯‹ ÙÔ˘ ·ÙfiÌÔ˘ Û eGFR = estimated glomerular filtrtion rate NG = nasogastic ·˘Ùfi. ÕÏϘ ·Èٛ˜ ÙÔÍÈÎfiÙËÙ·˜ ·ÔÙÂÏÔ‡Ó Ë Û˘Ó‡PEG = percutaneous endoscopic gastrostomy ·ÚÍË Ïԛ̈͢ Î·È Ô Ï·Óı·Ṳ̂ÓÔ˜ Û˘Ó‰˘·ÛÌfi˜ Ì PO = oral route Û˘ÓÔ‰¿ Ê¿Ú̷η. ∆¤ÏÔ˜ Ë ¯ÔÚ‹ÁËÛË ÂÓfi˜ ÔÈÔÂÈAlways contact the palliative care team if your patient does not fit easily into this treatment algorithm, or when you are unsure about any aspect of their rotation and require further advice ‰Ô‡˜ ·fi ¿ÏÏË Ô‰fi, ÌÔÚ› ·fi ÌfiÓË Ù˘ Ó· Â›Ó·È Ë ·ÈÙ›· ‚ÂÏÙ›ˆÛ˘1,9. 6 ∫ƒπ∆∏ƒπ∞ «∞§§∞°∏™» - « ENA§§∞°∏™» √¶π√∂π¢√À™ ■ √ ·ÛıÂÓ‹˜ ˘ÔʤÚÂÈ ·fi ·ÊfiÚËÙ˜ ·ÓÂÈı‡ÌËÙ˜ ‰Ú¿ÛÂȘ, fiˆ˜ Â›Ó·È Ô ÎÓËÛÌfi˜ Î·È Ë Ó¢ÚÔÙÔÍÈÎfiÙËÙ· (·Ú·ÈÛı‹ÛÂȘ, Ì˘ÔÎÏÔӛ˜, ηٷÛÙÔÏ‹), ÔÈ Ôԛ˜ ÂÈ̤ÓÔ˘Ó, ·Ú¿ ÙËÓ ·Ó¿ÏÔÁË ·ÓÙÈÌÂÙÒÈÛ‹ ÙÔ˘˜, Î·È ÂÌÔ‰›˙Ô˘Ó ÙËÓ ÙÈÙÏÔÔ›ËÛË Î·È ÙËÓ ÈηÓÔÔÈËÙÈ΋ ·Ó·ÏÁËÛ›· ■ ¢ÂÓ ÂÈÙ˘Á¯¿ÓÂÙ·È ÈηÓÔÔÈËÙÈ΋ ·Ó·ÏÁËÛ›·, ·Ú¿ ÙËÓ Ù·¯Â›· ·‡ÍËÛË Ù˘ ‰fiÛ˘ ■ √ ·ÛıÂÓ‹˜ ¿Û¯ÂÈ ·fi ‹È· ‹ ÛÔ‚·Ú‹ ÓÂÊÚÈ΋ ·Ó¿ÚÎÂÈ· (GFR<60ml/min) Î·È ÎÈÓ‰˘Ó‡ÂÈ ·fi ¿ıÚÔÈÛË ÙÔÍÈÎÒÓ ÌÂÙ·‚ÔÏÈÙÒÓ. ■ ∂›Ó·È ÂÈı˘ÌËÙ‹ Ë ·ÏÏ·Á‹ Ô‰Ô‡ ¯ÔÚ‹ÁËÛ˘ .¯. Ô ·ÛıÂÓ‹˜ ·ÚÔ˘ÛÈ¿˙ÂÈ ‰˘ÛηٷÔÛ›·, ‰˘Û·ÔÚÚfiÊËÛË, Ó·˘Ù›·, Â̤ÙÔ˘˜, ‹ Â›Ó·È Û ÚÔı·Ó¿ÙÈ· ηٿÛÙ·ÛË. ■ ∞ÛıÂÓ‹˜ Ô˘ ‹‰Ë Ï·Ì‚¿ÓÂÈ ‰È·‰ÂÚÌÈÎfi Û‡ÛÙËÌ· ¯ÔÚ‹ÁËÛ˘ ·ÚÔ˘ÛÈ¿˙ÂÈ ¤Í·ÚÛË ÙÔ˘ fiÓÔ˘, Î·È ··ÈÙÂ›Ù·È Ó¤· ÙÈÙÏÔÔ›ËÛË. ¶ÚÔÙ›ÓÂÙ·È ¤Ó· Û··ÛÌ· ¿ÌÂÛ˘ ‰Ú¿Û˘ ■ √ÈÔÊÔ‚›· ÙÔ˘ ·ÛıÂÓÔ‡˜ Ô˘ ÂËÚ¿˙ÂÈ ÙȘ ·ÔÊ¿ÛÂȘ ÙÔ˘ ÂȉÈÎÔ‡. ÌÈ·˜ ÛÂÈÚ¿˜ ̤ÙÚˆÓ, Ë ÂÓ·ÏÏ·Á‹ ·ÔÙÂÏ› ÌÈ· ‰fiÎÈÌË Ú·ÎÙÈ΋, ·Ú¿ ÙÔ ÁÂÁÔÓfi˜ fiÙÈ ˘¿Ú¯ÂÈ ‰˘ÛÎÔÏ›· Ó· ·Ô‰ÒÛÔ˘Ì ٷ ÔʤÏË ÌfiÓÔ Û ·˘Ù‹. ■ ∏ ‰˘Û·ÓÂÍ›· ÛÙ· ÔÈÔÂȉ‹ ‰‡ÛÎÔÏ· ›Û˘ ÌÔÚ› Ó· ÚÔÛ‰ÈÔÚÈÛÙ›. ¢Â‰Ô̤ÓÔ˘ fiÙÈ Û˘Á¯ÔÚËÁÔ‡ÓÙ·È Î·È Û˘ÓÔ‰¿ Ê¿Ú̷η, Èı·ÓÒ˜ ÌÂÚÈο Û˘ÌÙÒÌ·Ù· Ó· ÔÊ›ÏÔÓÙ·È Î·È Û ·˘Ù¿. ■ ŒÓ· ¿ÏÏÔ ÛËÌ·ÓÙÈÎfi Úfi‚ÏËÌ· Â›Ó·È Ù· ¢ڤ· fiÚÈ· ‰fiÛÂˆÓ Ô˘ ÚÔÙ›ÓÔÓÙ·È ÛÙÔ˘˜ ›Ó·Î˜ ÈÛÔ·Ó·ÏÁËÛ›·˜ Î·È ÙÔ ÌÂÁ¿ÏÔ Â‡ÚÔ˜ ·¿ÓÙËÛ˘ Û ·˘Ù¤˜, Ô˘ ÂÍ·ÚÙ¿Ù·È ·fi ÙËÓ È‰ÈÔÛ˘ÁÎÚ·Û›· οı ·ÛıÂÓÔ‡˜8. Ÿˆ˜ ÂÈÛËÌ·›ÓÔ˘Ó ÔÈ Beneta & Mercantante ÔÈ ›Ó·Î˜ ·˘ÙÔ› ‚·Û›˙ÔÓÙ·È Û ·Ï·ÈfiÙÂÚ˜ ÌÂϤÙ˜ ‹ Û ÌÂϤÙ˜, Ô˘ ¯ÔÚËÁ‹ıËΠÌÈ· Î·È ÌfiÓË ‰fiÛË, Î·È ÔÈ Ôԛ˜ ‰ÂÓ Û¯Â‰È¿ÛÙËÎ·Ó ÁÈ· ÙÔÓ ¤ÏÂÁ¯Ô Ù˘ ÈÛÔ‰˘Ó·Ì›·˜ ÙˆÓ ÔÈÔÂȉÒÓ9. √ ÏfiÁÔ˜ Ô˘ ·ÔÊ·Û›˙ÂÙ·È «ÂÓ·ÏÏ·Á‹» ÂËÚ¿˙ÂÈ Â›Û˘ ÙËÓ ÂÈÏÔÁ‹ Ù˘ ‰fiÛ˘9. ■ √È ‚ÈÔÏÔÁÈΤ˜ ‰È·ÊÔÚ¤˜ ÌÂٷ͇ ÙˆÓ ·ÛıÂÓÒÓ ·›˙Ô˘Ó ÚfiÏÔ ÛÙËÓ ·¿ÓÙËÛË ÛÙ· ÔÈÔÂȉ‹, ‰ÂÓ Â›Ó·È fï˜ ·ÎfiÌ· ·fiÏ˘Ù· ηٷÓÔËÙ¤˜1,9. °ÂÓÈο fiÙ·Ó Û˘ÁÎÚ›ÓÔÓÙ·È Ù· ÔÈÔÂȉ‹ Ú¤ÂÈ Ó· Ï·Ì‚¿ÓÂÙ·È ˘fi„Ë, Ô ÙÚfiÔ˜ ÌÂÙ·‚ÔÏÈÛÌÔ‡ ÙÔ˘˜ Î·È Ë ‰Ú¿ÛË ÙÔ˘˜ ÛÙÔ˘˜ ‰È¿ÊÔÚÔ˘˜ ˘Ô‰Ô¯Â›˜ ÔÈÔÂȉÒÓ. ŒÙÛÈ Ë ÂÓ·ÏÏ·Á‹ ·fi ¤Ó· ÔÈÔÂȉ¤˜ Û ¤Ó· ¿ÏÏÔ, Ì ÙËÓ ›‰È· Û˘ÁÁ¤ÓÂÈ· ÛÙÔÓ ›‰ÈÔ ˘Ô‰Ô¯¤·, ÌÔÚ› Ó· ÌËÓ Â›Ó·È Ë ÛˆÛÙfiÙÂÚË ÂÈÏÔÁ‹. ™À¡∆∞™™√¡∆∞™ ∫∞∆∂À£À¡∆∏ƒπ∂™ √¢∏°π∂™ ∏ Û‡ÓÙ·ÍË Î·Ù¢ı˘ÓÙ‹ÚÈˆÓ Ô‰ËÁÈÒÓ Û¯ÂÙÈÎÒÓ Ì ÙËÓ «ÂÓ·ÏÏ·Á‹ ÔÈÔÂȉÒÓ» ‚·Û›ÛÙËΠÛÙȘ Û¯ÂÙÈΤ˜ ηÙ¢ı˘ÓÙ‹ÚȘ Ô‰ËÁ›Â˜ ÙÔ˘ WHO Î·È Ù˘ EAPC, ηıÒ˜ Î·È Û ÏËÚÔÊÔڛ˜ Ô˘ ·ÓÙÏ‹Û·Ì ·fi ÙȘ Û¯ÂÙÈΤ˜ ‚¿ÛÂȘ ‰Â‰ÔÌ¤ÓˆÓ (Cochrane library) Î·È ÙÔ ‰È·‰›ÎÙ˘Ô (Pubmed 2001-7). EÏ‹ÊıËÛ·Ó Â›Û˘ ˘fi„Ë, Ë Û˘Ó‡·ÚÍË ÓÂÊÚÈ΋˜ Î·È Ë·ÙÈ΋˜ ·Ó¿ÚÎÂÈ·˜, Ë ‡·ÚÍË ‰˘ÛηٷÔÛ›·˜ Î·È Ô ·ÛÙ·ı‹˜ fiÓÔ˜. √È Î·Ù¢ı˘ÓÙ‹ÚȘ Ô‰ËÁ›Â˜ Î·È Ô ·ÏÁfiÚÈıÌÔ˜ Ô˘ ÚÔÙ›ÓÂÙ·È ¤¯Ô˘Ó ˘Ô‚ÏËı› ÛÙÔ Guys and St Thomas NHS Foundation Trust Î·È ÂÚÈ̤ÓÔ˘Ì ¿ÌÂÛ· ÙËÓ ·Ô‰Ô¯‹ ÙÔ˘˜. √ ÛÎÔfi˜ Ù˘ Û‡ÓÙ·Í‹˜ ÙÔ˘˜ Â›Ó·È Ó· ·ÔÙÂϤÛÔ˘Ó ‚Ô‹ıËÌ· ÁÈ· ÙÔ˘˜ ÂȉÈÎÔ‡˜ Ù˘ ¶.º., ÙÔ˘˜ √ÁÎÔÏfiÁÔ˘˜, ∞ÈÌ·ÙÔÏfiÁÔ˘˜ Î·È ¿ÏϘ ÂȉÈÎfiÙËÙ˜ Ô˘ ·Û¯ÔÏÔ‡ÓÙ·È Ì ÙÔÓ ∫·ÚÎÈÓÔ·ı‹. ™Àª¶∂ƒ∞™ª∞∆∞ ™‡Ìʈӷ Ì ÙÔÓ WHO Î·È ÙËÓ EAPC Ë ªÔÚÊ›ÓË ·Ú·Ì¤ÓÂÈ ÙÔ ÔÈÔÂȉ¤˜ ÂÎÏÔÁ‹˜, ÁÈ· ÙËÓ ·ÓÙÈÌÂÙÒÈÛË ÙÔ˘ ̤ÙÚÈÔ˘ Î·È ÛÔ‚·ÚÔ‡ ηÚÎÈÓÈÎÔ‡ fiÓÔ˘. ∏ Û˘Ó¯Ҙ ·˘Í·ÓfiÌÂÓË ‰È·ıÂÛÈÌfiÙËÙ· Ó¤ˆÓ ÔÈÔÂȉÒÓ, Ë ·Ó·˙‹ÙËÛË Ù˘ ηχÙÂÚ˘ Û¯¤Û˘ ·Ó·ÏÁËÛ›·˜ – ·ÓÂÈı‡ÌËÙˆÓ ‰Ú¿ÛˆÓ, ηıÒ˜ Î·È Ë ¯Ú‹ÛË ÔÈÔÂȉÒÓ ÁÈ· ÙËÓ ·ÓÙÈÌÂÙÒÈÛË ¯ÚfiÓÈÔ˘ ÌË Î·ÚÎÈÓÈÎÔ‡ fiÓÔ˘, Ê·›ÓÂÙ·È fiÙÈ Î·ıÈÂÚÒÓÔ˘Ó ÙËÓ «ÂÓ·ÏÏ·Á‹» ÔÈÔÂȉÒÓ, Û·Ó ÌÈ· Û˘Ó‹ıË Ú·ÎÙÈ΋. °È· Ó· ÂÊ·ÚÌÔÛÙ› ˆÛÙfiÛÔ ÛˆÛÙ¿ ı· Ú¤ÂÈ Ë ·fiÊ·ÛË Ó· ÚÔ·ÙÂÈ, ÌÂÙ¿ ·fi ÚÔÛÂÎÙÈ΋ ÂÎÙ›ÌËÛË Î·È ·ÍÈÔÏfiÁËÛË Ù˘ ηٿÛÙ·Û˘ ÙÔ˘ ·ÛıÂÓÔ‡˜, Ó· ÂÊ·ÚÌfi˙ÂÙ·È ·fi ¤ÌÂÈÚÔ˘˜ ÂȉÈÎÔ‡˜ Î·È Ó· ÌËÓ Â›Ó·È ·ÔÙ¤ÏÂÛÌ· Ù˘ Èı·Ó‹˜ ÔÈÔÊÔ‚›·˜ ÙÔ˘ ÂȉÈÎÔ‡, Ô ÔÔ›Ô˜, ›Ù ‰ÂÓ ¯ÔÚËÁ› ÂÍ·Ú¯‹˜ ÙË ÛˆÛÙ‹ ‰fiÛË, ›Ù ÊÔ‚Ô‡ÌÂÓÔ˜ ÙËÓ ·‡ÍËÛË ‰fiÛ˘, ÂÚÓ¿ Û ¿ÏÏÔ ÔÈÔÂȉ¤˜. ∏ ¯Ú‹ÛË ·ÏÒÓ ·ÏÁfiÚÈıÌˆÓ ‚ÔËı¿ ÛÙËÓ Î·Ï‡ÙÂÚË ÂÈÏÔÁ‹ ·ÛıÂÓÒÓ, ‰ÂÓ ÌÔÚ› fï˜ Ó· ·ÓÙÈηٷÛÙ‹ÛÂÈ ÙËÓ ÎÏÈÓÈ΋ ÂÌÂÈÚ›·. ¶ƒ√µ§∏ª∞∆π™ª√π ■ ¶ÚÔ˜ ÙÔ ·ÚfiÓ ˘¿Ú¯ÂÈ ÌÈÎÚ‹ ÂÈÛÙËÌÔÓÈ΋ ·fi‰ÂÈÍË Û¯ÂÙÈο Ì ÙËÓ ˘ÂÚÔ¯‹ ÂÓfi˜ ÔÈÔÂȉԇ˜ ¤Ó·ÓÙÈ ¿ÏÏÔ˘, ‹ Û¯ÂÙÈο Ì ÙËÓ ·ÔÙÂÏÂÛÌ·ÙÈÎfiÙËÙ· Ù˘ «ÂÓ·ÏÏ·Á‹˜ ÔÈÔÂȉÒÓ», ÁÈ· ÙËÓ ·ÓÙÈÌÂÙÒÈÛË ÙÔ˘ ηÚÎÈÓÈÎÔ‡ fiÓÔ˘. ∏ ˘¿Ú¯Ô˘Û· ÏËÚÔÊÔÚ›· ‚·Û›˙ÂÙ·È ÌfiÓÔ Û ÌÈÎÚ¤˜ ÌÂϤÙ˜, Ì ÌÈÎÚfi ·ÚÈıÌfi ·ÛıÂÓÒÓ Î·È ÂÚÈÔÚÈṲ̂ÓË Â·ÓÂÎÙ›ÌËÛË ÙÔ˘ ·ÒÙÂÚÔ˘ fiÊÂÏÔ˘˜ Ù˘ ÂÓ·ÏÏ·Á‹˜. ŸÙ·Ó fï˜ Ô fiÓÔ˜ Â›Ó·È ·Ó˘fiÊÔÚÔ˜ Î·È ··ÈÙÂ›Ù·È Ë Ï‹„Ë µÈ‚ÏÈÔÁÚ·Ê›·: ∂uropean Journal of Palliative Care. πÔ‡ÏÈÔ˜/∞˘ÁÔ˘ÛÙÔ˜ 2009, TfiÌÔ˜ 16, ∆‡¯Ô˜ 4. www.ejpc.eu.com ¶∞°∫√™ªπ∞ ∏ª∂ƒ∞ ¶∞ƒ∏°√ƒ∏∆π∫∏™ ºƒ√¡∆π¢∞™ 2009 : À √ ™ ¡∏ ø º ∏ ∆ ∂ ™ È· Á ø Ë æ Î À Á ¿ ·Ó Ó Ë Ù ‰· › Â Ù Û Ó ˆ Ô Ï Ú ¢‹ ‹º Î È Ù Ë Ú Ô ¶·ÚËÁ 7 ∂∫¢∏§ø™∂π™ ∆∏™ ∂∆∞πƒ∂π∞™ 2009 ™YNE¢PIA 2009 ñ ∫Ô‹ ¶ÚˆÙÔ¯ÚÔÓÈ¿ÙÈ΢ ›ÙÙ·˜, ÛÂ Û˘Ó‰˘·ÛÌfi Ì ÙËÓ ·Ú·ÎÔÏÔ‡ıËÛË ı·ÙÚÈ΋˜ ·Ú¿ÛÙ·Û˘. 1 ºÂ‚ÚÔ˘·Ú›Ô˘, 2009 ñ ∂ÈÛÙËÌÔÓÈ΋ Û˘Ó¿ÓÙËÛË Ì ٛÙÏÔ: «°ÓˆÚÈÌ›· Ì ÙËÓ ¶·ÚËÁÔÚËÙÈ΋ ºÚÔÓÙ›‰·, 7Ô˜ ·ÎÏÔ˜». – •ÂÓ. «ª.µÚÂÙ·Ó›·» 18 ºÂ‚ÚÔ˘·Ú›Ô˘ 2009, ∞£∏¡∞. ñ ™˘Ó¤ÓÙ¢ÍË ∆‡Ô˘. ¶·ÚÔ˘Û›·ÛË ı¤ÛÂˆÓ Ù˘ ¶∞ƒ∏.™À.∞. Û ¢ËÌÔÛÈÔÁÚ¿ÊÔ˘˜. ∂›ÛËÌÔÈ ÚÔÛÎÂÎÏË̤ÓÔÈ: ∫·ıËÁËÙ‹˜ J. Varrassi (¶Úfi‰ÚÔ˜ EFIC) Î·È ∫·ıËÁËÙ‹˜ L. Randbruch (¶Úfi‰ÚÔ˜ EAPC). – •ÂÓ. «ª.µÚÂÙ·Ó›·» 18 ºÂ‚ÚÔ˘·Ú›Ô˘ 2009, ∞ı‹Ó·. ñ ¶·ÁÎfiÛÌÈÔ ™˘Ó¤‰ÚÈÔ ÙÔ˘ ¢ÈÂıÓÔ‡˜ πÓÛÙÈÙÔ‡ÙÔ˘ ªÂϤÙ˘ ÙÔ˘ ¶fiÓÔ˘ (WIP). 13-16 ª·ÚÙ›Ô˘, 2009, ¡.ÀfiÚÎË ñ 11Ô Û˘Ó¤‰ÚÈÔ ∂˘Úˆ·˚΋˜ ∂Ù·ÈÚ›·˜ ¶·ÚËÁÔÚËÙÈ΋˜ ºÚÔÓÙ›‰·˜ (∂∞PC). 7-10 M·˚Ô˘, 2009, µÈ¤ÓÓË www.eapcnet.org/vienna 2009 ñ Algos 2009: ¢ÈÂıÓ‹˜ Û˘Ó‰È¿ÛÎÂ„Ë ÙÔ˘ ¶·ÁÎfiÛÌÈÔ˘ πÓÛÙÈÙÔ‡ÙÔ˘ ªÂϤÙ˘ ÙÔ˘ ¶fiÓÔ˘ (WIP). 18-21 Io˘Ó›Ô˘, 2009, ª‡ÎÔÓÔ˜. ñ ™˘ÌÌÂÙÔ¯‹ Ù˘ ¶∞ƒ∏.™À.∞. ÛÙÔ 3Ô ™˘Ó¤‰ÚÈÔ Ù˘ ∫ÔÈÓˆÓÈ΋˜ ÀËÚÂÛ›·˜ ÙÔ˘ ¡ÔÛ. «ÕÁÈÔ˜ ™¿‚‚·˜». 12 πÔ˘Ó›Ô˘, 2009. ñ ¶·ÁÎfiÛÌÈ· ∏̤ڷ ¶·ÚËÁÔÚËÙÈ΋˜ ºÚÔÓÙ›‰·˜. 10 √ÎÙˆ‚Ú›Ô˘ 2009 – ∂Áη›ÓÈ· ÁÚ·Ê›ˆÓ Ù˘ ¶∞ƒ∏.™À.∞. ñ π·ÙÚÔÎÔÈÓˆÓÈ΋ ÂΉ‹ÏˆÛË ÛÙÔ ∞ÁÚ›ÓÈÔ. ∫ÔÈÓ‹ ‰ÈÔÚÁ¿ÓˆÛË ¶∞ƒ∏.™À.∞. – π·ÙÚÈÎfi˜ ™‡ÏÏÔÁÔ˜ ∞ÁÚÈÓ›Ô˘ £¤Ì·: √ ÚfiÏÔ˜ Ù˘ ¶.º. ÛÙËÓ ·ÓÙÈÌÂÙÒÈÛË ÙÔ˘ ηÚÎÈÓÈÎÔ‡ fiÓÔ˘ 14 ¡ÔÂÌ‚Ú›Ô˘ 2009. ñ ™˘ÌÌÂÙÔ¯‹ Ù˘ ¶∞ƒ∏.™À.∞. ÛÙÔ 5Ô ¶·ÁÎfiÛÌÈÔ ™˘Ó¤‰ÚÈÔ ∞Ó·ÈÛıËÛÈÔÏÔÁ›·˜ Ì ™ÙÚÔÁÁ˘Ï‹ ÙÚ¿Â˙·. £¤Ì·: √ÚÁ¿ÓˆÛË ÀËÚÂÛÈÒÓ ·ÓÙÈÌÂÙÒÈÛ˘ ÃÚfiÓÈÔ˘ ¶fiÓÔ˘ Î·È ¶.º. 4-5 ¢ÂÎÂÌ‚Ú›Ô˘ 2009. To ÂÓËÌÂÚˆÙÈÎfi ‰ÂÏÙ›Ô Ù˘ ¶APH.™Y.A ÂΉ›‰ÂÙ·È Ì ÙËÓ Â˘ÁÂÓÈ΋ ¯ÔÚËÁ›· Ù˘ ÂÙ·ÈÚ›·˜ Î·È ‰È·Ó¤ÌÂÙ·È Ì ÙËÓ Â˘ÁÂÓÈ΋ ¯ÔÚËÁ›· Ù˘ ÂÙ·ÈÚ›·˜ BIANE•
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