ο 7 PSATHATHLON ΠΟΛΙΤΙΣΤΙΚΟΣ ΣΥΛΛΟΓΟΣ ΨΑΘΟΠΥΡΓΟΥ (Aquathlon - κολύμπι & τρέξιμο – στο Ψαθόπυργο Αχαΐας) ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΓΟΝΕΑ/ΚΗΔΕΜΟΝΑ & ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ στο 7ο PSATHATHLON (κολύμβηση και δρόμος αντοχής) ΨΑΘΟΠΥΡΓΟΥ, που διοργανώνεται την Κυριακή, 3/8/2014 στον Ψαθόπυργο Αχαΐας, από τον Πολιτιστικό Σύλλογο Ψαθοπύργου Ο/Η κάτωθι υπογραφόμενος/η με τα στοιχεία: (παρακαλώ συμπληρώστε τα στοιχεία του ΓΟΝΕΑ/ΚΗΔΕΜΟΝΑ) Επώνυμο Όνομα Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας Τόπος Κατοικίας Αριθμός Σταθερού Τηλεφώνου Αριθμός Κινητού Τηλεφώνου Ηλεκτρονική Διεύθυνση (*) (*) προαιρετικό πεδίο υπευθύνως και σύμφωνα με το νόμο δηλώνω: ότι έχω την νόμιμη επιμέλεια του παιδιού μου με τα στοιχεία: (παρακαλώ συμπληρώστε τα στοιχεία του ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΟΣ ΠΑΙΔΙΟΥ) Επώνυμο Όνομα Έτος Γεννήσεως Τόπος Κατοικίας ότι επιθυμώ το παιδί μου αυτό να συμμετάσχει στον προαναφερθέντα αθλητικό αγώνα στην κατηγορία που ταιριάζει στην ηλικία του, σύμφωνα με τις προδιαγραφές και τους όρους του αγώνα, όπως αυτές/οί αναφέρονται στον δικτυακό τόπο: www.psathopirgos.gr. ότι το παιδί μου αυτό είναι απολύτως υγιές και μπορεί να συμμετάσχει σε αυτόν τον αγώνα, και ότι είμαι ο πλήρως και αποκλειστικώς υπεύθυνος για οποιοδήποτε πρόβλημα πιθανώς θα δημιουργηθεί στην υγεία του παιδιού μου κατά την διάρκεια του αγώνα. Ο/Η Δηλών/ούσα (υπογραφή και ονοματεπώνυμο ολογράφως) Η δήλωση συμπληρώνεται από τους ενδιαφερόμενους συμμετέχοντες οι οποίοι οφείλουν να την έχουν μαζί τους και να την προσκομίσουν υπογεγραμμένη την ημέρα του αγώνα στην Γραμματεία για να αποφευχθούν καθυστερήσεις . Απαιτείται η αναγραφή του αριθμού κινητού τηλεφώνου για να είναι εφικτή η επικοινωνία σε περίπτωση έκτακτης ενημέρωσης.