Καρδιακός Δυσυγχρονισμός και Ηχωκαρδιογραφία

Καρδιολογική Γνώμη (2010) 5(3):152-160
Καρδιακός Δυσυγχρονισμός και Ηχωκαρδιογραφία
Δημήτριος Τσιάπρας
Β’ Καρδιολογική Κλινική, Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο
Λέξεις ευρετηρίου:
Aμφικοιλιακή
βηματοδότηση,
Ηχωκαρδιογραφία
Η Ηχωκαρδιογραφία είναι μια δοκιμασμένη, διαδεδομένη και μεγάλης αξίας απεικονιστική μέθοδος
πολύτιμη στην διαχείρηση των καρδιολογικών ασθενών, ιδιαίτερα στον τομέα της καρδιακής ανεπάρκειας. Η θέση της όμως στην μελέτη του καρδιακού δυσυγχρονισμού είναι αντικείμενο ευρείας
συζητήσεως. Παρά την εκτεταμένη έρευνα και την δοκιμή πολλών προωθημένων ηχωκαρδιογραφικών
τεχνικών στην αναζήτηση και τη μελέτη του φαινομένου της μηχανικής ασυνέργειας των τοιχωμάτων
της αριστερής κοιλίας η κατεστημένη μέθοδος επιλογής ασθενών για θεραπεία επανασυγχρονισμού
παραμένει (πέραν των κλινικών δεδομένων) το εύρος του QRS. Αυτό οφείλεται στην αποτυχία εφαρμογής κοινώς αποδεκτών κριτηρίων και ευρείας και μαζικής εφαρμογής τους. Τα αποτελέσματα της
μελέτης Prospect έδειξαν τις αδυναμίες ευρύτατης εφαρμογής προωθημένων τεχνικών, γεγονός το
οποίο υπογραμμίζει την ανάγκη εκπαίδευσης. Παρά ταύτα η τεχνική, πολύτιμο κλινικό εργαλείο, έχει
πολλές πληροφορίες να δώσει σχετικά με την μελέτη των μηχανισμών της μηχανικής ασυγχρονίας
και της επιδείνωσης της απόδοσης της αριστερής κοιλίας αλλά και των μηχανισμών βελτίωσής της
μετά επανασυγχρονισμό. Χρησιμεύει επίσης, σε χέρια εξειδικευμένων, στην σωστή επιλογή ασθενών
με κριτήρια όχι μόνο τον βαθμό της ασυχρονίας αλλά και της συστολικής εφεδρείας και της βιωσιμότητας. Βρίσκει τέλος εφαρμογή στην βέλτιστη ρύθμιση των αμφικοιλιακών βηματοδοτών (μετά
την εμφύτευσή τους) καθώς και στην μετέπειτα μακρόχρονη παρακολούθηση των ασθενών.
Εισαγωγή
Η θεραπεία επανασυγχρονισμού είναι πλέον μια καθιερωμένη θεραπευτική μέθοδος για την υποβοήθηση των ασθενών
με καρδιακή ανεπάρκεια σταδίου NYHA III-IV και ευρύ QRS
διάστημα στο ΗΚΓ επιφανείας1. Τα κριτήρια τοποθέτησης της
συσκευής δεν έχουν μεταβληθεί παρά την εκτεταμένη ερευνητική προσπάθεια που διεξάγεται για την ανεύρεση και καθιέρωση νέων δεικτών, οι οποίοι να μελετούν το μηχανικό
σκέλος του φαινομένου του δυσυγχρονισμού στην κοιλιακή
συστολή, προσπάθεια η οποία θα παρουσιαστεί εκτενέστερα
παρακάτω. Το ερευνητικό ενδιαφέρον όμως παραμένει όπως
επίσης επεκτείνεται και η κλινική χρήση της μεθόδου.
Εφαρμογή της θεραπείας επανασυγχρονισμού
στον γενικό πληθυσμό
Η αξία της μεθόδου μπορεί να είναι τεκμηριωμένη, αλλά
τα στοιχεία από την ευρεία εφαρμογή της αρχίζουν τώρα, μετά
* Διεύθυνση Επικοινωνίας: Δημήτριος Τσιάπρας, Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο, Λεωφ. Συγγρού 356, ΤΚ 17674, Καλλιθέα
E-mail: [email protected]
από σχεδόν 10 χρόνια ερευνητικής εγασίας, να έρχονται στο
φώς. Η μελέτη των Piccini και συν.2 ήρθε να δώσει τέτοια
στοιχεία. Από την συλλογή στοιχείων από 228 κέντρα της
Αμερικής διαπιστώθηκε ότι η τοποθέτηση συσκευών επανασυγχρονισμού (αμφικοιλιακών βηματοδοτών) γίνεται σε μικρό μόνο ποσοστό των ασθενών. Συγκεκριμένα από 33,898
ασθενείς, οι οποίοι νοσηλεύθηκαν λόγω καρδιακής ανεπάρκειας σε διάστημα 34 μηνών, μόνο 4201 (12,4%) εξήλθαν
με αμφικοιλιακό βηματοδότη. Το ενδιαφέρον είναι ότι οι
ασθενείς υπό θεραπεία επανασυγχρονισμού είχαν σε μεγαλύτερο ποσοστό ισχαιμικής αιτιολογίας καρδιακή ανεπάρκεια
από την άλλη ομάδα (58% έναντι 45%), παρά τις επιφυλάξεις
που υπάρχουν σχετικά με την επιτυχία της σε ασθενείς με ουλές στο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας3.
Από τη διαδεδομένη επίσης χρήση της θεραπείας επανασυγχρονισμού, δεδομένα σχετικά με το κόστος και την
ωφέλεια είδαν το φώς της δημοσιότητος. Από τη μελέτη
CARE-HF και την μακροχρόνια παρακολούθηση των ασθενών στις Σκανδιναβικές χώρες, ο Blomstrom και συν.4 δείχνουν ότι η εφαρμογή της μεθόδου είναι αποδεκτή όσον
αφορά το κόστος σε σχέση με το όφελος που προσφέρει.
Εκτός από τα στενά συνήθως χρονικά όρια των μελετών,
η μακρόχρονη αποτελεσματικότητα των αμφικοιλιακών βημα-
Καρδιακός Δυσυγχρονισμός και Ηχωκαρδιογραφία
153
Εικόνα 1. Παράλληλη βελτίωση του βαθμού της ανεπάρκειας της μιτροειδούς (αριστερά) και της ασυγχρονίας μεταξύ των θηλοειδών
(δεξιά) στο διάστημα των 6 μηνών από την εμφύτευση και η επιδείνωσή τους μετά τη διακοπή της βηματοδότησης. (Τροποποίηση από
Ypenburg και συν.10).
τοδοτών καταγράφεται πλέον και σε κλινικές καταγραφές (registries). Από τον Di Biase και συν.5 παρουσιάστηκαν στοιχεία
από την προοπτική καταγραφή των ασθενών οι οποίοι δέχθηκαν αμφικοιλιακό βηματοδότη εντός 10 ετίας και παρουσίασαν
μια στατιστικά σημαντική αύξηση του κλάσματος εξώθησης της
αριστερής κοιλίας (7%) 3 μήνες μετά την εμφύτευση.
Μελέτη Ασυγχρονισμού και Θεραπεία
Επανασυγχρονισμού
Ο Ρόλος της Ηχωκαρδιογραφίας
Ο ρόλος της ηχωκαρδιογραφίας στην μελέτη του φαινομένου της ασυγχρονίας στην κίνηση των τοιχωμάτων της
αριστερής κοιλίας είναι σημαντικός και μεγάλος όγκος της
βιβλιογραφίας έχει αφιερωθεί στο θέμα. Θα μπορούσαμε
σχηματικά να διαχωρίσουμε την θέση της ηχωκαρδιογραφίας σε βασικούς τομείς οι οποίοι είναι:
Α) Μελέτη των μηχανισμών της βελτίωσης απόδοσης της
αριστερής κοιλίας με τη θεραπεία επανασυγχρονισμού
Ένα από τα θετικά αποτελέσματα εκδηλώνεται στη ροή
των στεφανιαίων αγγείων. Είχε μελετηθεί και παλαιότερα
η βελτίωση της ροής εκτός των περιφερικών αγγείων και
του προσθίου κατιόντα6, μελέτη η οποία όμως διενεργήθηκε
με διοισοφαγική προσπέλαση. Τα ευρήματα όμως επιβεβαιώνονται και με τη διαθωρακική μελέτη της ροής του πρόσθιου κατιόντα από τους Valzania και συν.7 και διευκρινίζεται και ο βέλτιστος τρόπος βηματοδότησης για την επίτευξη
της βελτίωσης αυτής. Η βέλτιστη ροή ανιχνεύθηκε στους
δύο τύπους της αμφικοιλιακής βηματοδότησης (σύγχρονη
αμφικοιλιακή βηματοδότηση και σε αμφικοιλιακή βηματοδότηση με προδιέγερση της αριστερής) οι οποίοι και συνδυάζονταν με βελτίωση της ασυγχρονίας των τοιχωμάτων
της αριστερής κοιλίας.
Αλλο θετικό αποτέλεσμα του επανασυγχρονισμού το
οποίο συμβάλλει στην βελτίωση της απόδοσης της αριστερής
κοιλίας και της λειτουργικής κατάστασης των ασθενών είναι
η μείωση της λειτουργικής ανεπάρκειας της μιτροειδούς και
έχουν διατυπωθεί διάφοροι μηχανισμοί για τη βελτίωση αυτή. Οι Ypenburg και συν.8 δίνουν στοιχεία για την χρονική
εξέλιξη της μιτροειδικής ανεπάρκειας και τα συσχετίζουν με
την εντόπιση της ασυγχρονίας στα διάφορα τοιχώματα της
αριστερής κοιλίας. Συγκεκριμένα, στο 43% των ασθενών
η ανεπάρκεια βελτιώνεται άμεσα ενώ στο 20% αργότερα
(μετά 6μηνο). Η χρονική διαφορά αποδόθηκε στην διαφορετική εντόπιση της πλέον καθυστερημένης συστολικής πάχυνσης όπως αυτή εκτιμήθηκε με την μέτρηση του speckle
tracking radial strain σε διάφορα τοιχώματα.
Τα ευρήματα της μελέτης αυτής ενισχύονται και από άλλη
ανεξάρτητη μελέτη από τους Naqvi και συν.9 οι οποίοι προσπάθησαν να αναδείξουν υπερηχογραφικούς προγνωστικούς δείκτες της βελτίωσης της μιτροειδικής ανεπάρκειας.
Χρησιμοποίησαν την τεχνική του Tissue Doppler Imaging για
να εκτιμήσουν το μέγεθος και τον χρονισμό της μέγιστης παραμόρφωσης (strain) κάθε ενός τοιχώματος της αριστερής
κοιλίας και κατέληξαν ότι το κατώτερο τοίχωμα ήταν σημαντικό για την βελτίωση της ανεπάρκειας της μιτροειδούς.
Από τα παραπάνω δεδομένα φαίνεται ότι η μεγάλη καθυστέρηση (με συνοδεία βεβαίως ικανοποιητικής εφεδρείας) του κατωτέρου δίνει, με τη χρονική διόρθωσή της, μεγάλη βελτίωση της λειτουργίας του οπίσθιου θηλοειδούς
μυός και της λειτουργικής ανεπάρκειας της μιτροειδούς. Η
ευεργετική δράση του συγχρονισμού του οπίσθιου θηλοειδούς φαίνεται και από την αντίθετη οπτική γωνία, της επιδείνωσης της ανεπάρκειας της βαλβίδος μετά διακοπή της
αμφικοιλιακής βηματοδότησης10. Ασθενείς οι οποίοι παρουσίασαν αρχικά βελτίωση τόσο του συγχρονισμού των δύο
θηλοειδών μυών όσο και του βαθμού της ανεπάρκειας της
μιτροειδούς μετά 6μηνο από την εμφύτευση, σε περίπτωση
διακοπής της αμφικοιλιακής βηματοδότησης παρουσιάζουν(σε σύντομο χρονικό διάστημα) επιδείνωση της ανεπάρκειας, απότοκη της ασύγχρονης μηχανικής διέγερσης
των θηλοειδών (Εικόνα 1).
154
Δ. Τσιάπρας
Β) Η μελέτη του φαινομένου της ασυγχρονίας και η
προσπάθεια ανακάλυψης παραμέτρων οι οποίες θα
προβλέπουν την επιτυχία της εφαρμογής της θεραπείας
Το πρώτο και δισεπίλυτο μέχρι σήμερα πρόβλημα παραμένει το γεγονός της μη ανταπόκρισης στη θεραπεία μιας μεγάλης μερίδας (περί το 20-30%) ασθενών (non responders).
Εκτεταμένη έρευνα έχει ήδη γίνει με θέμα την αναζήτηση κριτηρίων πρόβλεψης της επιτυχίας της εμφύτευσης του βηματοδότη. Αρχικά είχε χρησιμοποιηθεί η παράταση του QRS
διαστήματος σαν δείκτης ασυγχρονίας των τοιχωμάτων της
αριστερής κοιλίας. Εχει όμως δειχθεί οτι η διάρκεια του QRS
δεν σχετίζεται με την ανιχνευόμενη ηχωκαρδιογραφικά
ασυγχρονία της αριστερής κοιλίας11 (Εικόνα 2).
Το γεγονός αυτό μπορεί, εν μέρει τουλάχιστον, να ερμηνεύει την αποτυχία της θεραπείας σε ποσοστό των ασθενών.
Η ενδοκοιλιακή (κυρίως) αλλά και διακοιλιακή ασυγχρονία
έχει δειχθεί ότι μπορεί αξιόπιστα και με ακρίβεια να μετρηθεί
με τις κλασσικές και τις νεώτερες ηχωκαρδιογραφικές μεθόδους. Η ερευνητική προσπάθεια στον τομέα αυτό είναι
έντονη και η συγγραφική παραγωγή μεγάλη12-29.
Πλήθος δεικτών έχουν προταθεί και το γεγονός αυτό
καθ’ αυτό δείχνει την μη καθιέρωση κάποιας συγκεκριμένης
μεθόδου και τεχνικής ως πλέον αξιόπιστης και υπέρτερης.
Οι μέθοδοι μελέτης εστιάστηκαν αρχικά είτε σε απλή καταγραφή με απλές μεθόδους (όπως είναι το M Mode)13-14,
είτε σε πιο πολύπλοκες ψηφιοποιημένες καταγραφές της διαφοράς φάσης της κίνησης κάθε τοιχώματος της αριστερής
κοιλίας με την κλασσική ασπρόμαυρη διδιάστατη απεικόνιση
της15. H μεγάλη, για παράδειγμα, καθυστέρηση του οπισθίου
τοιχώματος >130 msec13 (Εικόνα 3) ή η διαφορά φάσης
στο πλάγιο τοίχωμα (Εικόνα 4) δείχθηκε ότι μπορεί να προβλέπει την επιτυχία της αμφικοιλιακής βηματοδότησης15.
Μετέπειτα χρησιμοποιήθηκε η μελέτη των ιστικών ταχυτήτων με τη βοήθεια της τεχνολογίας του Tissue Doppler Imaging16-23 (Εικόνα 5) ή και της επεξεργασίας των δεδομένων
της τεχνικής αυτής (Εικόνα 6) με την απεικόνιση της ιστικής
παραμόρφωσης24-27. Οι κυριώτερες παράμετροι που δείχθηκαν να έχουν ακρίβεια στην πρόβλεψη θετικού αποτελέσματος
ήταν: α) η καθυστέρηση της μέγιστης τιμής του συστολικού
κύματος του πλαγίου τοιχώματος σε σχέση με το μεσοκοιλιακό
διάφραγμα κατά 60 msec, β) η καθυστέρηση της έναρξης του
εν λόγω κύματος κατά 30 msec, γ) η μέγιστη χρονική διαφορά
του συστολικού κύματος μεταξύ 2 εκ των 12 τμημάτων της
αριστερής κοιλίας κατά 100 msec και δ) η τιμή της σταθερής
απόκλισης της καθυστέρησης των τοιχωμάτων >33 msec.
Μέχρι και η τρισδιάστατη ηχωκαρδιογραφία, πολλά υποσχόμενη για το μέλλον τεχνική επιστρατεύθηκε προς τον
σκοπό αυτό της ανίχνευσης παραμέτρων πρόβλεψης επιτυχίας της θεραπείας επανασυγχρονισμού28-29 (Εικόνα 7). Επινοήθηκε ένας δείκτης συστολικού δυσυγχρονισμού ο οποίος
διαχωρίζει τους θετικά και αρνητικά αποκρινόμενους στην
θεραπεία (SDI 16,1 έναντι 7,1 %).
Αργότερα οι Suffoletto και συν. εισήγαγαν στην κλινική πράξη μια νέα τεχνική για τη μελέτη της ασυγχρονίας των τοιχωμά-
Εικόνα 2. Σχηματική παράσταση διάρκειας QRS διαστήματος
και ασυγχρονίας τοιχωμάτων. (Τροποποίηση από Bleeker et al.11).
Εικόνα 3. Καταγραφή της καθυστέρησης του οπισθίου τοιχώματος της αριστερής κοιλίας σε σχέση με το μεσοκοιλιακό διαφραγμα. (Τροποποιημένο από Pitzalis et al.13).
των της αριστερής κοιλίας30. Η νέα αυτή ηχωκαρδιογραφική
τεχνική εκμεταλλεύεται την ανίχνευση ηχωγενών ψηφίδων στο
τοίχωμα της κοιλίας (Speckle Tracking) και έχει τη δυνατότητα
να παρακολουθήσει την κίνηση τους στον χώρο και το χρόνο
(Εικόνα 8). Οι ερευνητές μελέτησαν 64 ασθενείς και 10 φυσιολογικούς μάρτυρες. Αρχικά συνέκριναν τις μετρήσεις τους
(με την τεχνική του Speckle Tracking) της ακτινικής τάσης (radial
strain) με αυτές της καθιερωμένης τεχνικής Tissue Doppler Imaging και βρήκαν καλή συσχέτιση (r:0.93, p<0.001). Ακολούθως ελέγχθηκε ο ασυγχρονισμός του προσθίου μεσοκοιλιακού
διαφράγματος με το οπίσθιο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας
στον βραχύ άξονα, στο μέσο επίπεδο. Ως ασυγχρονία θεωρήθηκε η χρονική διαφορά των μέγιστων τιμών τάσης (peak strain)
μεταξύ των εν λόγω τοιχωμάτων (Εικόνα 9). Ενώ στην ομάδα
των μαρτύρων ανιχνεύθηκε μικρή διαφορά (26±18 msec) στην
ομάδα των ασθενών η διαφορά αυτή ήταν μεγάλη (224±116
msec). Θετική ανταπόκριση στην αμφικοιλιακή βηματοδότηση
Καρδιακός Δυσυγχρονισμός και Ηχωκαρδιογραφία
155
Εικόνα 4. Παράδειγμα μελέτης της κίνησης των τοιχωμάτων της αριστερής κολίας σε συνάρτηση με τον χρόνο με την διαχρονική καταγραφή του ενδοκαρδίου. (Τροποποίηση από Breithardt et al.15).
Εικόνα 6. Χρωματική απεικόνιση και φασματική καταγραφή του
συγχρονισμού των διαφόρων τοιχωμάτων της αριστερής κοιλίας.
(Τροποποίηση από Gorcsan et al.26).
Εικόνα 5. Παράδειγμα χρωματικής απεικόνισης και καταγραφής
των ιστικών ταχυτήτων των διαφόρων τμημάτων της αριστερής
κοιλίας. (Τροποποίηση από Sogaard et al.20).
είχαν το 67% των ασθενών ενώ μετά τρίμηνη παρακολούθηση
76%. Η ασυγχρονία ακτινικής τάσης (radial strain dyssynchrony)
όπως αυτή μετρήθηκε προ της εμφυτεύσεως φάνηκε ότι μπορούσε να προβλέπει την θετική εξέλιξη (Εικόνα 10). Τιμές ασυγχρονίας >130 msec προέβλεπαν την άμεση ανταπόκριση των
ασθενών με ευαισθησία 91% και ειδικότητα 75% και την απώτερη (3μηνη) βελτίωση με ευαισθησία 89% και 83% ειδικότητα.
Παράλληλα, με την ίδια τεχνική της μελέτης κίνησης ψηφίδων του τοιχώματος (Speckle Tracking), λαμβάνονται πληροφορίες για την ταχύτητα κίνησης των μυοκαρδιακών τμημάτων
και της απεικόνισης αυτής της ταχύτητας με ανύσματα (Vector
Velocity Imaging). Με την τεχνική λοιπόν αυτή οι Cannesson
και συν. μελέτησαν 23 ασθενείς με σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια και ευρύ QRS οι οποίοι υποβλήθηκαν σε εμφύτευση
διεστιακού βηματοδότη31. Η κοιλιακή ασυγχρονία εκτιμήθηκε
ως η χρονική διαφορά της μέγιστης τιμής της ταχύτητος των
τοιχωμάτων της κοιλίας στον επιμήκη άξονα. Οι ασθενείς που
ανταποκρίθηκαν στη θεραπεία (responders) έδειξαν μεγαλύτερες τιμές ασυγχρονίας (131±83 vs 52±60 msec). Τιμές
>75 msec μπορούσαν να προβλέψουν την θετική ανταπόκριση
αυτών με 85% ευαισθησία και 80% ειδικότητα.
Απο την ίδια ομάδα παρατίθενται επίσης στοιχεία για την
προβλεπτική ικανότητα της ακτινικής τάσης (radial strain)
156
Εικόνα 7. Παράδειγμα μελέτης και καταγραφής της μεταβολής
των τμηματικών όγκων της αριστερής κοιλίας πριν και μετά από
εφαρμογή θεραπείας επανασυγχρονισμού. (Τροποποίηση από Kapetenakis et al.29).
όπως αυτή μετράται με την γνωστή τεχνική του Tissue Doppler Imaging32. Σε 38 ασθενείς με εμφύτευση αμφικοιλιακού
βηματοδότη χρησιμοποιήθηκε η τιμή των 130 msec χρονικής
διαφοράς της μέγιστης τάσης μεταξύ του προσθίου μεσοκοιλιακού διαφράγματος και οπισθίου τοιχώματος και βρέθηκε ότι η τιμή αυτή μπορεί να προβλέψει την άμεση ανταπόκριση των ασθενών στη θεραπεία με μεγάλη ακρίβεια
(ευαισθησία 95%, ειδικότητα 88%).
Μια άλλη πλευρά του προβλήματος, της επιλογής δηλαδή
των ασθενών για αμφικοιλιακή βηματοδότηση, αποτελεί και
η πρόβλεψη της βελτίωσης της συστολικής απόδοσης της
αριστερής κοιλίας σε ασθενείς με ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια. Είναι λογικό ότι η βηματοδότηση ουλώδους περιοχής
δεν βοηθά την κίνηση και συστολική πάχυνση της ίδιας της
νεκρής περιοχής, άρα η βελτίωση της απόδοσης της κοιλίας
θα είναι πτωχή.
Οι Bleeker και συν.33 ανέδειξαν αυτόν τον προβληματισμό
με την μελέτη 40 ασθενών οι οποίοι πληρούσαν τα γνωστά
κριτήρια για θεραπεία συγχρονισμού και οι οποίοι είχαν
στεφανιαία νόσο. Χρησιμοποίησαν την μαγνητική τομογραφία καρδιάς, με χορήγηση γαδολινίου, για την απεικόνιση
ουλής στο οπισθιοπλάγιο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας
(Εικόνα 11) και βρέθηκε ότι το 35% των ασθενών οι οποίοι
είχαν ουλή στο εν λόγω τοίχωμα δεν υπήρξε βελτίωση των
ηχωκαρδιογραφικών δεικτών λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας, ούτε μείωση του διαστολικού όγκου, ούτε βελτίωση του λειτουργικού σταδίου των ασθενών. Αντίθετα
στους λοιπούς ασθενείς η βελτίωση σε όλες τις ανωτέρω
παραμέτρους ήταν εμφανής και σημαντική (p<0.05). Η
ασυγχρονία επίσης η οποία ανιχνεύθηκε στους ασθενείς παρέμενε παράμετρος πρόβλεψης της ανταπόκρισης των ασθενών στη θεραπεία (Εικόνα 12). Αναδεικνύεται λοιπόν ένας
πρόσθετος παράγοντας ο οποίος μπορεί να συμβάλει στην
αποτυχία της αμφικοιλιακής βηματοδότησης και ο οποίος
πρέπει να λαμβάνεται υπ’ όψιν, επιπρόσθετα των ήδη γνωστών34 παραμέτρων.
Δ. Τσιάπρας
Εικόνα 8. Σχηματική παράσταση υπολογισμού της μυοκαρδιακής
τάσης (strain) από την μεταβολή της απόστασης μεταξύ ψηφίδων
(speckle) και της χρωματικής κωδικοποίησης της πάχυνσης ή λέπτυνσης του μυοκαρδιακού τμήματος. (Τροποποιημένο από Suffoletto και συν.30).
Εικόνα 9. Παράδειγμα υπολογισμού της ασυγχρονίας της μέγιστης τιμής της μυοκαρδιακής τάσης (strain) όπως φαίνεται από
τη γραφική παράσταση (δεξιά) και τη χρωματική κωδικοποίηση
(αριστερά). (Τροποποιημένο από Suffoletto και συν.30).
Εικόνα 10. Σχηματική παράσταση της συσχέτισης της μετρούμενης ασυγχρονίας (οριζόντιος άξονας) και της μεταβολής του
κλάσματος εξώθησης (κάθετος άξονας) μετά την τοποθέτηση διεστιακού βηματοδότη. (Τροποποιημένο από Suffoletto και συν.28).
157
Καρδιακός Δυσυγχρονισμός και Ηχωκαρδιογραφία
Η ηχωκαρδιογραφία μετά την Prospect
Εικόνα 11. Ανίχνευση ουλής στο οπισθιοπλάγιο τοίχωμα της
αριστερής κοιλίας (βέλος) από μαγνητική τομογραφία καρδιάς.
(Τροποποιημένο από Bleeker και συν.33).
Η χρήση των ηχωκαρδιογραφικών δεικτών ασυγχρονίας
στην καθ΄ημέρα κλινική πράξη (Prospect study)
Το ερώτημα της αξίας των ηχωκαρδιογραφικών κριτηρίων ασυγχρονίας στην ευρεία κλινική πράξη τέθηκε σαν
βάση για τον σχεδιασμό της πρώτης (με τον προβληματισμό
αυτόν) πολυκεντρικής μελέτης35. Ενας πληθυσμός περί τους
300 ασθενείς, από 75 κέντρα, μελετήθηκε πλήρως πριν την
εμφύτευση διεστιακού βηματοδότη.
Εφαρμόστηκαν όλες οι καταξιωμένες (βιβλιογραφικά)
μέθοδοι και μετρήθηκαν όλοι οι δείκτες οι οποίοι είχαν δώσει ευνοϊκά αποτελέσματα πρόβλεψης σε παλαιότερες μελέτες. Οι ασθενείς είχαν μια παρακολούθηση περίπου 2
ετών για την διαπίστωση του αποτελέσματος της θεραπείας
επανασυγχρονισμού. Θετικό αποτέλεσμα θεωρήθηκε η βελτίωση του λειτουργικού σταδίου του ασθενούς και η μείωση
του τελοσυστολικού όγκου κατά 15%.
Τα αποτελέσματα της μελέτης ήταν μάλλον απογοητευτικά.
Μεταξύ των μη ισχαιμικών ασθενών παρατηρήθηκε κλινική
βελτίωση σε ποσοστό 75.6% και ηχωκαρδιογραφική σε ποσοστό 63.0% έναντι ποσοστών 63,7% και 50,3% αντίστοιχα
των ισχαιμικών (ποσοστά βελτίωσης στα αυτά με προηγούμενες μελέτες επίπεδα). Η προβλεπτική αξία των ηχωκαρδιογραφικών δεικτών στην πρόβλεψη της θετικής εξέλιξης ήταν
πτωχή. Η ανίχνευση ενός των ηχωκαρδιογραφικών κριτηρίων ασυγχρονίας πρόσθετε 11-13% στην κλινική και 1323% στην ηχωκαρδιογραφική βελτίωση του ασθενούς.
Αιτία των απογοητευτικών αυτών αποτελεσμάτων δεν είναι
η έλλειψη αξίας της μηχανικής ασυγχρονίας στους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς της καρδιακής ανεπάρκειας αλλά η
δυσκολία της γενικευμένης εφαρμογής των ηχωκαρδιογραφικών τεχνικών και παραμέτρων μελέτης της ασυγχρονίας. Αποδεικτικό εύρημα είναι η μεγάλη μεταβλητότητα στις μετρήσεις
των δεικτών αυτών μεταξύ των κέντρων τα οποία συμμετείχαν
στη μελέτη. Ο συντελεστής μεταβλητότητας (coefficient of variation) κυμάνθηκε σε επίπεδα από 6,5% έως 72.1%.
Η δημοσίευση της μελέτης Prospect είναι αλήθεια ότι έδωσε
το έναυσμα για μια κριτική αμφισβήτηση της αξίας των ηχωκαρδιογραφικών τεχνικών στην θεραπεία επανασυγχρονισμού.
Οι Faletra και συν.36 μελετώντας 8 διαφορετικές παραμέτρους
ασυγχρονίας βασισμένες στην μελέτη των ιστικών ταχυτήτων
και της μυοκαρδιακής παραμόρφωσης σε ασθενείς με τα κλασσικά κριτήρια υποψηφιότητας για θεραπεία επανασυγχρονισμού
βρήκαν πτωχή συμφωνία τόσο στην επιβεβαίωση της ασυγχρονίας όσο και στην ανίχνευση του σημείου με την μεγαλύτερη
καθυστέρηση (ασυμφωνία στο 77% των περιπτώσεων). Ο
υπολογισμός αυτός της ασυγχρονίας φαίνεται ότι δυσχεραίνεται
και από τη διάταση και το σφαιροειδές σχήμα της αριστερής
κοιλίας στους ασθενείς με διατατική μυοκαρδιοπάθεια37.
Παρ’ όλα αυτά η ερευνητική προσπάθεια συνεχίζεται και
νεώτεροι δείκτες δοκιμάζονται. Σε μία από αυτές τις προσπάθειες η ομάδα των Lim και συν.38 μελέτησε την αξία του υπολογισμού της διαφοράς της τιμής του μεγίστου strain από την
τιμή του strain κατά τη σύγκλειση της αορτικής βαλβίδας, χρονική στιγμή κατά την οποία όφειλε να έχει τη μέγιστη τιμή του.
Το άθροισμα των διαφορών αυτών για τα 16 τμήματα της
αριστερής κοιλίας ονομάζεται από τους ερευνητές strain delay
index (Eικόνα 13), ο οποίος φάνηκε ότι συσχετίζεται με την
θετική αναδιαμόρφωση της αριστερής κοιλίας μετά τον επανασυγχρονισμό. Η τιμή του 25% αυτού του δείκτη μπορεί να
χρησιμοποιηθεί με επιτυχία για την πρόβλεψη της θετικής ή
αρνητικής απόκρισης των ασθενών στη θεραπεία.
Η ομάδα του Bax και συν.39 με την δοκιμή όλο και νεώτερων τεχνικών όπως το speckle tracking imaging διαπίστωσε ότι η μελέτη της παραμόρφωσης του κοιλιακού μυοκαρδίου πρέπει να διενεργείται κατά τον εγκάρσιο άξονα
(radial strain) διότι φάνηκε ότι οι διαφορές κατά τον επιμήκη
άξονα (longitudinal strain) στον οποίο περιοριζόμαστε μέχρι
τώρα, αλλά και του κυκλοτερούς (circumferential strain),
δεν μπορούν να διαχωρίσουν την θετική από την αρνητική
απόκριση των ασθενών με μεγάλη επιτυχία.
Με την χρήση της ίδιας τεχνικής, της εκτίμησης του radial
strain, η ίδια επιστημονική ομάδα έδειξε ότι υπάρχει η δυνατότητα να κατευθύνεται η σωστή τοποθέτηση του ηλεκτροδίου
στο τοίχωμα με τη μεγαλύτερη καθυστέρηση, βελτιώνοντας έτσι
τα ποσοστά επιτυχίας της θεραπείας επανασυγχρονισμού40.
Τέλος η τρισδιάστατη ηχωκαρδιογραφία παραμένει να θεωρείται αξιόλογο εργαλείο για την μελέτη του δυσυγχρονισμού.
Σε πρόσφατη δημοσίευση αναδείχθηκε η εμφάνιση με την τεχνική αυτή, της ασυγχρονίας των τοιχωμάτων της αριστερής
κοιλίας, μετά από βηματοδότηση από τη δεξιά κοιλία41 με ταυτόχρονη μείωση του συνολικού κλάσματος εξώθησής της.
Γ) Η ρύθμιση της λειτουργίας της συσκευής του αμφικοιλιακού βματοδότη μετά την εμφύτευσή του και η
βελτιστοποίηση της απόδοσής του
Η βέλτιστη απόδοση της θεραπείας επανασυγχρονισμού
μετά την τοποθέτηση του βηματοδότη έγκειται και στη σωστή
ρύθμιση των παραμέτρων βηματοδότησης.
158
Δ. Τσιάπρας
Εικόνα 12. Σχηματική παράσταση του ποσοστού των ασθενών οι οποίοι παρουσίασαν βελτίωση μετά την τοποθέτηση διεστιακού
βηματοδότη ανάλογα την ανίχνευση ασυγχρονίας (ΑΣΥΓΧ) και παρουσία ουλής. (Τροποποιημένο από Bleeker και συν.33).
Εικόνα 13. Παράδειγμα υπολογισμού του strain delay index
(αριστερά) και η βελτίωσή του σε ασθενή με θετική απόκριση στη
θεραπεία (δεξιά).
Εικόνα 14. Παράσταση της μεταβολής του κλάσματος εξώθησης
αριστερής κοιλίας μετά την μακρόχρονη κλασσική βηματοδότηση
και την αύξησή του μετά την τοποθέτηση αμφικοιλιακού συστήματος.
Οι Jansen και συν.42 αναζήτησαν την ηχωκαρδιογραφική
παράμετρο η οποία αποδίδει καλύτερα την βελτιστοποίηση
της αιμοδυναμικής κατάστασης του ασθενούς. Μελέτησαν
30 ασθενείς και χρησιμοποίησαν διάφορα διαστήματα κολποκοιλιακής καθυστέρησης (A-V delay) ώστε να επιτύχουν
το βέλτιστο dp/dt και βρήκαν ότι μεταξύ πολλών άλλων
δεικτών το βέλτιστο ολοκλήρωμα ταχύτητος-χρόνου (VTI)
της διαμιτροειδικής ροής είναι η παράμετρος η οποία συμπίπτει συχνότερα (29/30) με την βέλτιστη αιμοδυναμική
κατάσταση της αριστερής κοιλίας.
Οι Boriani και συν.43 μελέτησαν διαχρονικά την αξία της
ρύθμισης της διακοιλιακής βηματοδότησης. Βηματοδοτήθηκαν 121 ασθενείς, οι 30 με σύγχρονη βηματοδότηση των
δύο κοιλιών και οι 91 με εξατομικευμένη ρύθμιση (με τη χρήση ηχωκαρδιογραφίας) της βηματοδότησης των δύο κοιλιακών ηλεκτροδίων. Μετά από 6μηνη παρακολούθηση, η επιβίωση των ασθενών και από τις δύο ομάδες ήταν η ίδια, καθώς και η λειτουργική τους κατάσταση η οποία δεν διέφερε,
δίνοντας ενδείξεις ότι η ρύθμιση της χρονικής αλληλουχίας
της βηματοδότησης των δύο κοιλιών δεν προσφέρει σημαντικά στην μακροχρόνια κλινική βελτίωση του ασθενούς.
Δ) Η μελέτη της ασυγχρονίας και της ανάγκης επανασυγχρονισμού σε ασθενείς με κλασσικό βηματοδότη
Η βηματοδότηση από την κορυφή της δεξιάς κοιλίας είναι
γνωστό ότι προκαλεί ασυγχρονία στην κίνηση των τοιχωμάτων της αριστερής κοιλίας η οποία επιδεινώνει την απόδοσή της σε ασθενείς με συστολική δυσλειτουργία σε αντίθεση με τη μορφολογία RBBB στην οποία και ο βαθμός ασυγχρονίας είναι μικρότερος και η απόδοση της θεραπείας επανασυγχρονισμού μικρότερη44. Είναι αυτονόητο λοιπόν το
ερώτημα κατά πόσον μπορεί η ΗΚΓ εικόνα του LBBB σε ασθενείς που βηματοδοτούνται μόνιμα να προκαλεί ασυγχρονία
και να επηρεάζει μακροχρόνια την συστολική λειτουργία της
αριστερής κοιλίας. Απάντηση στο ερώτημα έρχεται να δώσει
η μελέτη του Tops και συν.45. Μελετήθηκαν 58 ασθενείς οι
οποίοι υποβλήθηκαν σε διατομή του δεματίου του His και
τοποθέτηση μόνιμου βηματοδότη ο οποίος λειτουργούσε
159
Καρδιακός Δυσυγχρονισμός και Ηχωκαρδιογραφία
τουλάχιστον ένα έτος μέχρι την επανεκτίμηση των ασθενών.
Για την ανίχνευση ασυγχρονίας χρησιμοποιήθηκε η τεχνική
του speckle tracking, η αξία της οποίας επιβεβαιώθηκε σε
παλαιότερη μελέτη της ίδιας ομάδας46. Βρέθηκε ότι σε 33
ασθενείς (57%) η διαφορά του μέγιστου strain απο το QRS
ήταν σημαντική (>130 ms) ενώ παρατηρήθηκε επιδείνωση
και στο κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας (απο 48±5
σε 39±10%) σε αντίθεση με τους λοιπούς ασθενείς οι οποίοι
δεν εμφάνιζαν ασυγχρονία. Σε 11 απο τους ασθενείς τοποθετήθηκε αμφικοιλιακός βηματοδότης με αποτέλεσμα την
εξάλειψη της ασυγχρονίας και την βελτίωση του κλάσματος
εξώθησης σέ όλους του ασθενείς >5% σε 11 μήνες. Υπάρχουν λοιπόν ενδείξεις αναβάθμισης των συσκευών σε διπλοεστιακές σε ασθενείς με εμφάνιση κλινικής επιδείνωσης.
Προσφάτως οι Yu και συν.47 μελέτησαν 177 ασθενείς με
φυσιολογική λειτουργία της αριστερής κοιλίας τυχαιποιημένους είτε σε αμφικοιλιακή βηματοδότηση ή σε μονοεστιακή
δεξιά βηματοδότηση επί ένα έτος. Επιβεβαίωσαν μείωση
του κλάσματος εξώθησης της αριστερής κοιλίας στην ομάδα
της μονοεστιακής βηματοδότησης (54.8±9.1% έναντι
62.2±7.0%, ρ<0,001), χωρίς όμως διαφορά στην εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας μεταξύ των δύο ομάδων.
Ε) Η εκτίμηση της πρόγνωσης των ασθενών
Η προγνωστική αξία της ασυγχρονίας στον πληθυσμό
των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια είναι γνωστή48. Εχει
δειχθεί παλιότερα ότι αποτελεί μαζί με το κλάσμα εξώθησης
και το εύρος του QRS προγνωστικό δείκτη επεισοδίων επιδείνωσης και νοσηλείας49. Επίσης έχει αναφερθεί ότι η τιμή
σταθεράς απόκλισης της καθυστέρησης των συστολικών
κυμάτων ιστικών ταχυτήτων ≥37 msec προβλέπει με ευαισθησία 68% και ειδικότητα 71% την ελεύθερη επεισοδίων
επιβίωση των ασθενών50.
Απο μελέτη των Penicka και συν.51 φάνηκε ότι σε ασθενείς
με ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια η σοβαρή ασυγχρονία, παρά
την επαναιμάτωση, αποτελεί δυσμενή προγνωστικό παράγοντα. Συγκεκριμένα, οι συγγραφείς μελέτησαν 215 ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, σε έδαφος στεφανιαίας νόσου, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε χειρουργική επαναιμάτωση.
Μελετήθηκε η βιωσιμότητα του κοιλιακού μυοκαρδίου με
σπινθηρογραφικές μεθόδους και η ασυγχρονία της αριστερής κοιλίας με τη μελέτη των ιστικών ταχυτήτων. Η ασυγχρονία κίνησης των τοιχωμάτων της αριστερής κοιλίας πριν
την επέμβαση>119 msec ήταν ο πλέον ισχυρός προγνωστικός δείκτης στην πρόβλεψη της πρώιμης θνητότητας. Για
τα μετεγχειρητικά συμβάματα η τιμή ασυγχρονίας (μετά την
επέμβαση) >72 msec και η βιωσιμότητα <5 τμημάτων αποδείχθηκαν οι ισχυρότεροι προγνωστικοί δείκτες. Απεναντίας, οι ασθενείς με μικρή ασυγχρονία και μεγάλη σε έκταση
βιωσιμότητα μυοκαρδίου είχαν καλύτερη πρόγνωση (συμβάματα 3% έναντι 64%) στην ετήσια παρακολούθηση.
Πέραν λοιπόν της παραμέτρου της βιωσιμότητας, προκύπτει και η παράμετρος συγχρονισμού η οποία πιθανώς σε
καταστάσεις επαναιμάτωσης χρήζει περαιτέρω έρευνας.
Συμπερασματικά: Η ηχωκαρδιογραφία είναι ένα πολύτιμο όπλο στην διερεύνηση της καρδιακού δυσυγχρονισμού,
στην εκτίμηση της πρόγνωσης των ασθενών και της πιθανότητας επιτυχίας της θεραπείας επανασυγχρονισμού καθώς
και στην βέλτιστη ρύθμιση του αμφικοιλιακού βηματοδότου.
Χρειάζεται βεβαίως αρκετή δουλειά για την ομογενοποίηση
των μεθόδων και την εξάσκηση των κλινικών καρδιολόγων
σε αυτές έτσι ώστε να υπάρξει τελικά το μεγαλύτερο όφελος.
Bιβλιογραφία
1. Vardas P, Auricchio A, Blanc J-J, et al. Guidelines for cardiac pacing
and cardiac resynchronization therapy. The task force for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy of the European Society
of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28:2256-2295.
2. Piccini J P., Hernandez AF, Dai D, et al. Use of Cardiac Resynchronization Therapy in Patients Hospitalized With Heart Failure. Circulation.
2008; 118:926-933.
3. Bleeker G, Kaandorp T, Lamb H, et al. Effect of Posterolateral Scar
Tissue on Clinical and Echocardiographic Improvement After Cardiac
Resynchronization Therapy. Circulation 2006; 113: 969-976.
4. Blomström P, Ekman M, Blomström C, et al. Cost effectiveness of
cardiac resynchronization therapy in the Nordic region: An analysis
based on the CARE-HF trial. Eur J Heart Fail 2008; 10:869-877.
5. Di Biase L, Auricchio A, Sorgente A, et al. The magnitude of reverse
remodelling irrespective of aetiology predicts outcome of heart failure
patients treated with cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J
2008; 29:2497-2505.
6. Flevari P, Theodorakis G, Paraskevaidis I, et al. Coronary and peripheral blood flow changes following biventricular pacing and their relation to heart failure improvement. Europace 2006; 8:44-50.
7. Valzania C, Gadler F, Winter R, et al. Effects of cardiac resynchronization therapy on coronary blood flow: Evaluation by transthoracic
Doppler echocardiography. Eur J Heart Fail 2008; 10:514-520.
8. Ypenburg C, Lancellotti P, Tops L F, et al. Mechanism of improvement
in mitral regurgitation after cardiac resynchronization therapy. Eur
Heart J 2008; 29:757-765.
9. Naqvi T Z, Rafique A M, Swerdlow C, et al. Predictors of reduction
in mitral regurgitation in patients undergoing cardiac resynchronisation
treatment. Heart 2008; 94:1580-1588.
10. Ypenburg C, Lancellotti P, Tops LF, et al. Acute Effects of Initiation
and Withdrawal of Cardiac Resynchronization Therapy on Papillary
Muscle Dyssynchrony and Mitral Regurgitation. J Am Coll Cardiol
2007; 50:2071-7.
11. Bleeker GA, Schalij MJ, Molhoek SG, et al. Relationship between QRS
duration and left ventricular dyssynchrony in patients with end-stage
heart failure. J Cardiovasc Electrophysiol 2004; 15:544-9.
12. Bax JJ, Bleeker GB, Marwick TH, et al. Left ventricular dyssynchrony
predicts response and prognosis after cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2004; 44:1834-40.
13. Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, et al. Ventricular asynchrony predicts a better outcome in patients with chronic heart failure receiving
cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2005; 45:65-9.
14. Marcus G, Rose E, Viloria EM, et al. Septal to posterior wall motion
delay fails to predict reverse remodeling or clinical improvement in
patients undergoing cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2005;46:2208 –14.
15. Breithardt OA, Stellbrink C, Kramer AP, et al. Echocardiographic quantification of left ventricular asynchrony predicts an acute hemodynamic
benefit of cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2002;
40:536-45.
16. Yu CM, Chau E, Sanderson JE, et al. Tissue Doppler echocardiographic
evidence of reverse remodeling and improved synchronicity by simultaneously delaying regional contraction after biventricular pacing th-
160
erapy in heart failure. Circulation 2002; 105:438-45.
17. Bax JJ, Marwick TH, Molhoek SG, et al. Left ventricular dyssynchrony
predicts benefit of cardiac resynchronization therapy in patients with
end-stage heart failure before pacemaker implantation. Am J Cardiol
2003; 92:1238-40.
18. Yu CM, Fung WH, Lin H, Zhang Q, Sanderson JE, Lau CP. Predictors
of left ventricular reverse remodeling after cardiac resynchronization
therapy for heart failure secondary to idiopathic dilated or ischemic
cardiomyopathy.Am J Cardiol 2003;91:684–8.
19. Notabartolo D, Merlino JD, Smith AL, et al. Usefulness of the peak
velocity difference by tissue Doppler imaging technique as an effective
predictor of response to cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2004;94:817–20.
20. Sogaard P, Egeblad H, Kim WY, et al. Tissue Doppler imaging predicts
improved systolic performance and reversed left ventricular remodeling during long-term cardiac resynchronization therapy. J Am Coll
Cardiol 2002; 40:723-30.
21. Sogaard P, Egeblad H, Pedersen AK, et al. Sequential versus simultaneous biventricular resynchronization for severe heart failure: evaluation by tissue Doppler imaging. Circulation 2002; 106:2078-84.
22. Breithardt OA, Stellbrink C, Herbots L, et al. Cardiac resynchronization
therapy can reverse abnormal myocardial strain distribution in patients
with heart failure and left bundle branch block. J Am Coll Cardiol
2003;42:486 –94.
23. Sun JP, Chinchoy E, Donal E, et al. Evaluation of ventricular synchrony
using novel Doppler echocardiographic indices in patients with heart
failure receiving cardiac resynchronization therapy. J Am Soc Echocardiogr 2004; 17:845-50.
24. Popovic ZB, Grimm RA, Perlic G, et al. Noninvasive assessment of
cardiac resynchronization therapy for congestive heart failure using
myocardial strain and left ventricular peak power as parameters of
myocardial synchrony and function. J Cardiovasc Electrophysiol 2002;
13:1203-8.
25. Dohi K, Suffoletto MS, Schwartzman D, Ganz L, Pinsky MR, Gorcsan
J III. Utility of echocardiographic radial strain imaging to quantify left
ventricular dyssynchrony and predict acute response to cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2005; 96:112-6.
26. Gorcsan J, III, Kanzaki H, Bazaz R, Dohi K, Schwartzman D. Usefulness
of echocardiographic tissue synchronization imaging to predict acute
response to cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2004;
93:1178-81.
27. Yu CM, Zhang Q, Fung JW, et al. A novel tool to assess systolic asynchrony and identify responders of cardiac resynchronization therapy by
tissue synchronization imaging. J Am Coll Cardiol 2005; 45:677–84.
28. Kühl HP, Schreckenberg M, Rulands D, et al. High-resolution transthoracic real-time three-dimensional echocardiography: quantitation
of cardiac volumes and function using semi-automatic border detection and comparison with cardiac magnetic resonance imaging. J Am
Coll Cardiol 2004; 43:2083-90.
29. Kapetenakis S, Siva A, Corrigan N, Cooklin M, Kearney MT,Monaghan
MJ. Real-time three-dimensional echocardiography: a novel technique
to quantify global left ventricular mechanical dyssynchrony. Circulation
2005; 112:992-1000.
30. Suffoletto Μ, Dohi Κ, Cannesson Μ, Saba S, and Gorcsan J. Novel
Speckle-Tracking Radial Strain From Routine Black-and-White Echocardiographic Images to Quantify Dyssynchrony and Predict Response
to Cardiac Resynchronization Therapy. Circulation 113:960-968.
31. Cannesson M, Tanabe M, Suffoleto M, Schwartzman D, Gorcsan J.
Velocity vector imaging to quantify ventricular dyssynchrony and predict response to cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol
2006; 98:949-953.
32. Dohi Κ, Suffoletto Μ, Schwartzman D, Pinsky M, Gorcsan J.Utility of
echocardiographic radial strain imaging to quantify left ventricular
dyssynchrony and predict acute response to cardiac resynchronization
therapy. Am J Cardiol 2005; 96:112-116.
33. Bleeker G, Kaandorp T, Lamb H et al. Effect of Posterolateral Scar
Tissue on Clinical and Echocardiographic Improvement After Cardiac
Δ. Τσιάπρας
Resynchronization Therapy. Circulation 113:969-976.
34. Breithardt O, Breithardt G. Quest for the Best Candidate: How Much
Imaging Do We Need Before Prescribing Cardiac Resynchronization
Therapy? Circulation 113:926-928.
35. Chung E, Leon A, Tavazzi L et al. Results of the Predictors of Response
to CRT. (PROSPECT) Trial. Circulation 2008; 117:2608-2616.
36. Faletra T, Conca C, Klersy C et al. Comparison of eight echocardiographic methods for determining the prevalence of mechanical dyssynchrony and site of latest mechanical contraction in patients scheduled for cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2009;
103:1746-52.
37. Sonne C, Sugeng L, Takeuchi M, et al. Real time 3 Dimensional echocardiographic assessment of left ventricular dyssynchrony pitfalls in
patients with dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol Img 2009;
2:802-12.
38. Lim P, Buakhamsri A, Popovic ZB, et al. Longitudinal Strain Delay Index
by Speckle Tracking Imaging. A New Marker of Response to Cardiac Resynchronization Therapy. Circulation 2008; 118:1130-1137.
39. Delgado V, Ypenburg C, Van Bommel R J et al. Assessment of Left
Ventricular Dyssynchrony by Speckle Tracking Strain Imaging. Comparison Between Longitudinal, Circumferential, and Radial Strain in
Cardiac Resynchronization Therapy. J Am Coll Cardiol 2008;
51:1944-52.
40. Ypenburg C, Van Bommel R J, Delgado V et al. Optimal Left Ventricular
Lead Position Predicts Reverse Remodeling and Survival After Cardiac
Resynchronization Therapy. J Am Coll Cardiol 2008; 52:1402-9.
41. Burri H, Frangos C and Lerch R. Systolic dysfunction induced by right
ventricular apical pacing: visualisation using real-time three-dimensional echocardiography. Heart 2008; 94:1533.
42. Jansen A, Bracke F, Van Dantzig J, et al. Correlation of Echo-Doppler
optimization of atrioventriculr delay in cardiac resynchronization therapy with invasive hemodynamics in patients with heart failure secondary to ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 2006; 97:552-557.
43. Boriani G, Muller C, Seidl KH, et al. Randomized comparison of simultaneousl biventricular stimulation versus optimized interventricular
delay in cardiac resynchronization therapy: The Resynchronization for
HemodYnamic Treatment for Heart Failure Management II implantable
cardioverter defibrillator (RHYTHM II IDC) study. Am Heart J 2006;
151:1050-8.
44. Byrne Μ, Helm R, Daya S et al. Diminished Left Ventricular Dyssynchrony and Impact of Resynchronization in Failing Hearts With Right Versus Left Bundle Branch Block. J Am Coll Cardiol 2007; 50:1484-90.
45. Tops L, Suffoletto M, Bleeker G, et al. Speckle-Tracking Radial Strain
Reveals Left Ventricular Dyssynchrony in Patients With Permanent Right Ventricular Pacing. J Am Coll Cardiol 2007; 50:1180-8.
46. Suffoletto Μ, Dohi Κ, Cannesson Μ, Saba S, and Gorcsan J. Novel Speckle-Tracking Radial Strain From Routine Black-and-White Echocardiographic Images to Quantify Dyssynchrony and Predict Response to Cardiac Resynchronization Therapy. Circulation 2006; 113:960-968.
47. Yu CM, Yat-Sun Chang, Zhang Q, et al. Biventricular pacing in patients
with bradycardia and normal ejection fraction. N Engl J Med 2009; 361.
48. Yu CM, Sanderson T, Marwick T, Oh JK. Tissue Doppler Imaging. A
New Prognosticator for Cardiovascular Diseases. J Am Coll Cardiol
2007; 49:1903-14
49. Bader H, Garrigue S, Lafitte S, et al. Intra-left ventricular electro-mechanical asynchrony. A new independent predictor of severe cardiac
events in heart failure patients. J Am Coll Cardiol 2004; 43:248-56.
50. Cho GY, Song JK, Park WJ, et al. Mechanical dyssynchrony assessed
by tissue Doppler imaging is a powerful predictor of mortality in congestive heart failure with normal QRS duration. J Am Coll Cardiol
2005; 46:2237-43.
51. Penicka M, Bartunek J, Lang O. Severe Left Ventricular Dyssynchrony
Is Associated With Poor Prognosis in Patients With Moderate Systolic
Heart Failure Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting. J Am Coll
Cardiol 2007; 50:1315-23.

Download Report