Άρθρα Ανασκόπησης
The Surgical Management of Duodenal Ulceration
Past, Present and future
Michael D. Ta1iadoros
BSc. (Hons) MB.BS. FRCS(Eng) FRCS(Edin)
Departrnent of General Surgery,
Lamaca General Hospital
ABSTRACT
FRCS(Eng). FRCS(Edin)
The management of duodenal ulcer disease has gone
through drastic changes over the past 20 years. Emphasis
has shifted from surgery providing the definitίve therapy
for most patients with severe symptoms, Ιο medical treatment taking the foreground, with surgery reserved for the
occasional patient intractable Ιο medical treatment, and
for those patients with acute οτ chronic complications of
ulcer disease, such as perforatίon, haemοπhage οτ gastήc
outlet obstruction. With the decreasing number of patients
being refeπed for elective surgery, and the increasing
complexity of the evolving surgical techniques, we seem
Ιο be entering a new era ίn the surgical management of
duodenal ulceration.
ln this review, the various operations available ιο the
surgeon ίn the past and the present are cήtίcalΙΥ examined.
The role of gastrectomy and vagotomy ίn the treatment of
duodenal ulceration are reviewed. The progressive refinement of the operation of vagotomy until its arήval at
today's concept of highly selective vagotomy is also
descήbed, and the most recent modifications of this operation discussed. Α glimpse is also offered of the future
with a descήΡtίοn of some of the first reports of the application of laparoscopic techniques ίn elective and acute
duodenal u1cer surgery.
Key words: surgical treatrnent - duodenal u1ceration
- partial gastrectomy - vagotomy - truncal vagotomy highly selective vagotomy - anteήοr lesser curve seromyotomy with Ροsteήοr truncal vagotomy - laparoscopy.
Χειρουργικό Τμήμα Γενικού Νοσοκομείου Λάρνακος
Η ΧΕΙΡΟΥΡΠΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ
EIΣAmrH
Η ιατρική θεραπεία του δωδεκαδακτυλικού
έλκους έχει περάσει μεγάλες αλλαγές μέσα στην
τελευταία εικοσαετία. Η συχνότητα γενικά του
πεπτικού έλκους εφαίνετο να σημείωνε σταδιακή
κάθοδο, ακόμα και πριν από την εισαγωγή των ανα
στολέων των Η2 υποδοχέων της ισταμίνης το
1977,
και από τότε μέχρι σήμερα η ανάγκη αντιμετώπισης
του ΔΕ μέσω χειρουργικών επεμβάσεων έχει σημειώ
σει σταδιακά μια μεγάλη και δραματική κάθοδο.
Αυτό μπορεί να είναι λόγω βελτιώσεων στην φαρμα
κοθεραπεία, ή ακόμη σε δημογραφικούς και κοινω
νιο-οικονομικούς λόγους. Με την πάροδο του
χρόνου η αντιμετώπιση του ΔΕ έχει πάρει μια στρο
φή εκατόν ογδόντα μοιρών. Η χειρουργική επέμβα
ση, κάποτε το κύριο όπλο της ιατρικής εναντίον του
ΔΕ, τώρα παίρνει τελευταία θέση, μετά από τις διά
φορες φαρμακευτικές αγωγές τις οποίες έχει ο
γαστροεντερολόγος στη διάθεσή του σήμερα. Στο
χειρούργο τώρα παραπέμπονται μόνο εκείνες οι
λίγες χρόνιες υποτροπιάζουσες περιπτώσεις, ή εκεί
νες οι οποίες παρουσιάζουν επιπλοκές όπως η διά
τρηση, η αιμορραγία και η πυλωρική απόφραξη. Η
βαγοτομή παραμένει η πιο χρήσιμη και πιο πολυχρη
σιμοποιημένη χειρουργική επέμβαση, αλλά έχει στα
διακά εξευγενισθεί, με το αποτέλεσμα να έχουμε
φτάσει στο στάδιο της σημερινής υπερεκλεκτικής
βαγοτομής. Ακόμη και οι πρακτικές αρχές της χει
ΔΩΔΕΚΑΔΑΚΤΥΛΙΚΟΥ ΕΛΚΟΥΣ
ρουργικής σήμερα αλλάζουν με την εισαγωγή της
ΠΑΡΕΛΘΟΝ, ΠΑΡΟΝ ΚΑΙ ΜΕΛΛΟΝ
λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Έτσι, με τους ολιγο
Μιχαήλ Δ. Ταλιαδώρος BSc (Hons.). MBBS.
στεύοντες αριθμούς ασθενών με ΔΕ που παραπέ-
13
Άρθρα Ανασκόπησης
μπονται για χειρουργικές επεμβάσεις, και με τις
λά ποσοστά υποτροπής της επεμβάσεως της γαστρε
αυξανόμενες πολύπλοκες τεχνολογικές αναβαθμί
κτομής, η σχετικά ψηλή θνησιμότητα, οι σοβαρές
σεις στον τομέα των επεμβάσεων αυτών, φαίνεται να
μετεγχειρητικές επιπλοκές και οι μακροχρόνιες
εισερχόμαστε σε μια νέα εποχή στη χειρουργική
γαστροεντερολογικές παρενέργειες (Πίνακας
αντιμετώπιση του ΔΕ.
οδήγησαν αρκετούς να ερευνήσουν άλλες χειρουργι
1)
κές μεθόδους ρύθμησης της γαστρικής έκκρισης, και
πιο συγκεκριμένα δια μέσον της διατομής των πνευ
ΤΟΠΑΡΕΛΘΟΝ
μονογαστρικών νεύρων (βαγοτομής). Το
Γαστροεντεραναστόμωση
Το
1881
ο Τσέχος
Anton Wolfler περιέγραψε την
πρώτη γαστροεντεραναστόμωση, και λίγο αργότερα
ο Πολωνός
Rydyier και ο Γάλλος Doyen εφαρμόσαν
την επέμβαση αυτή για την αντιμετώπιση της πυλω
ρικής
στένωσης
από
ΔΕ.
Έως
τον
Πρώτο
Παγκόσμιο Πόλεμο, η γαστροεντεραναστόμωση
θεωρείτο ως η επέμβαση εκλογής για το ΔΕ, και πολ
λοί διάσημοι χειρουργοί από την Ευρώπη και τις
Ηνωμένες Πολιτείες, όπως οι
Czemy, ο Mayo και ο
Moynihan δημοσίευσαν τα αποτελέσματα εκατοντά
δων περιστατικών. Ο υποτιθέμενος μηχανισμός δρά
σεως αυτής της επέμβασης θεωρείτο ο συνδυασμός
της εκτροπής του φαγητού και του οξέως μακρυά
από το δωδεκαδάκτυλο, και η εξουδετέρωση του
γαστρικού οξέως από τη χολή και τα αλκαλικά παγ
κρεατικά εκκρίματα τα οποία εισάγοντο στο στομά
χι
από
τη
γαστροεντεραναστόμωση.
Σύντομα,
1943
ο
Dragstedt και ο Owens περίγραψαν μια τεχνική δια
θωρακικής τομής των πνευμονογαστρικών νεύρων
για τη θεραπεία του ΔΕ
(1).
Όμως, σε ένα
15%
των
ασθενών οι οποίοι υπεβλήθησαν σε αυτή την επέμ
βαση παρουσιάστηκαν σοβαρά προβλήματα γαστρι
κής στάσεως (λόγω παραλύσεως του πυλωρού) τα
οποια συχνά οδηγούσαν στην εμφάνιση γαστρικού
έλκους. Έτσι, για να προφυλάξουν από αυτήν την
επιπλοκή, τροποποίησαν την επέμβαση σε διακοι
λιακή στελεχιαία βαγοτομή με ταυτόχρονη παροχέ
τευση του στομάχου, στην αρχή με γαστρονηστιδική
αναστόμωση
(2),
και αργότερα με πυλωροπλαστική.
Παρ όλες τις παρενέργειες της στελεχιαίας βαγοτο
μής και παροχετεύσεως, όπως το σύνδρομο
dumping
(λόγω καταστροφής του αντροπυλωρικού "μύλου")
και τη διάρροια (λόγω της παρασυμπαθητικής απο
νευρώσεως του γαστροεντερικού σωλήνος μέχρι και
σοβαρό
την αριστερά κολική καμπή), η επέμβαση είναι από
πρόβλημα της επέμβασης αυτής ήτανε το μεγάλο
τεχνικής άποψης πιο εύκολη από τη γαστρεκτομή
ποσοστό ανάπτυξης αναστομωτικού έλκους, το
και έχει χαμηλότερα ποσοστά θνησιμότητας, γύρω
οποίο σε αρκετές μελέτες υπερέβαινε το
στο
ωστόσο,
έγινε
πολύ
φανερό
ότι
ένα
50%
μέσα
1 % (3,4).
Τα ποσοστά υποτροπής, κυμαίνονται
σε πέντε χρόνια μετά την επέμβαση. Γι' αυτό το λόγο,
σε λογικά επίπεδα, γύρω στο
η δημοτικότητα της επέμβασης αυτής για θεραπεία
τους λόγους η ΣΒ
του ΔΕ άρχισε να ελαττώνεται, και περί τα τέλη της
τις πιο δημοφιλείς επεμβάσεις για το ΔΕ.
δεκαετίας του
1930 η απλή γαστροεντεραναστόμωση
είχε σχεδόν εντελώς αντικατασταθεί από τη γαστρε
κτομή.
&Π
10-15% (5). Για αυτούς
παραμένει ως σήμερα μια από
Εκλεκτική Βαγοτομή και Παροχέτευση
Αυτή η τροποποίηση της στελεχιαίας βαγοτομής
πρωτοδημοσιεύτηκε από τον
Γαστρεκτομή
Jackson (6) και τον
Franksson (7) το 1948 και επαναφέρθηκε στο προ
σκήνιο τη δεκαετία του '60 από τους Burge και
Το 1881 ο Αυστριακός χειρουργός Theodore
Billroth, για πρώτη φορά περιέγραψε την υφολική
Gήffiths. Ο σκοπός της επεμβάσεως αυτής είναι μόνο
γαστρεκτομή, αποκαθιστώντας την πεπτική συνέ
η γαστρική παρασυμπαθητική απονεύρωση και η
χεια με γαστροδωδεκαδακτυλική αναστόμωση. Το
διαφύλαξη όλων των εξωγαστρικών κλάδων αφού η
1885
δημοσίευσε τα αποτελέσματα παρόμοιας επεμ
βάσεως, αλλά αυτή τη φορά με γαστρονηστιδική
αναστόμωση. Η δημοτικότητα αυτών των επεμβάσε
ων, οι οποίες έγιναν γνωστές ως
Billroth Ι
και
Billroth
ΙΙ αντιστοίχως, αυξήθηκε σταθερά κατά τις επόμενες
δεκαετίες, η δε
Billroth ΙΙ (ή Polya όπως αλλιώς ονο
μάστηκε) έγινε η επέμβαση εκλογής για τη θεραπεία
του ΔΕ ανά τον κόσμο από τα τέλη της δεκαετιάς
του
14
1930 μέχρι και τα
μέσα της δεκαετίας του
1960.
διατομή των πνευμονογαστρικών νεύρων πραγματο
ποιείται περιφερειακά της διακλάδωσής τους. Και
εδώ, λόγω παράλυσης του άντρου και πυλωρού, ο
συνδυασμός με παροχευτική εγχείρηση είναι ανα
γκαίος, και έτσι η
συχνότητα του
σύνδρομου
dumping δεν διαφέρει από εκείνη μετά από στελε
χιαία βαγοτομή. Από απόψεως κλινικών αποτελε
σμάτων και παρενεργειών, αυτή η τεχνικά πιο
δύσκολη επέμβαση δεν διαφέρει πολύ από τη στελε
Στελεχιαία Βαγοτομή και Παροχέτευση
χιαία βαγοτομή, και ίσως γι' αυτό το λόγο δεν απέ
Παρ' όλη την αποτελεσματικότητα και τα χαμη-
κτησε δημοτικότητα.
Άρθρα Ανασκόπησης
Υπερεκλεκτική Βαγοτομή
ραπείας έναντι του ΔΕ έχει συνεισφέρει κατά μεγά
Η αναζήτηση για την "τέλεια" χειρουργική επέμ
λο βαθμό προς τα υψηλά ποσοστά ίασης. Οι αναστο
βαση για το ΔΕ οδήγησε το
1957 στη δημοσίευση
μιας μελέτης από τους Griffith και Hawkins που
αναφερόταν σε "μερική γαστρική απονεύρωση" (8).
Η πρώτη κλινική εφαρμογή αυτής της τεχνικής έγινε
από τους
τία του
Holle και Hart (9) στο Μόναχο στη δεκαε
'60, αλλά αυτοί συνδύασαν την τεχνική της
μερικής γαστρικής απονεύρωσης μαζί με μια πυλω
ροπλαστική. Το
και ο
1969 ο Johnson (10) από την Αγγλία
Amdrup (11) από τη Δανία δημοσίευσαν ξεχω
ριστά τα πρώτα αποτελέσματα από την κλινική
εφαρμογή αυτής της τεχνικής χωρίς παροχέτευση
του στομάχου. Η υπερεκλεκτική βαγοτομή
(proximal
gastric vagotomy, highly selective vagotomy), όπως
έγινε γνωστή αυτή η επέμβαση, αποσκοπεί στην
απονεύρωση μόνο των τοιχωματικών, οξινογόνων
λείς των Η2 υποδοχέων της ισταμίνης μπορούν να
πετύχουν ποσοστά ίασης πάνω από
μετά από
4
και
8
80%
και
90%
εβδομάδες θεραπείας αντιστοίχως
(14). Με τον τερματισμό της θεραπείας όμως,
50-90% των ασθενών θα υποτροπιάσουν (15), και
γι' αυτό το λόγο συνήθως συνιστάται μακροχρόνια
φαρμακοθεραπεία. Η φαρμακοθεραπεία όμως, δεν
θεραπεύει την υποκείμενη προδιάθεση για το έλκος,
και γι' αυτό το λόγο ένα
10% των ασθενών τελικά
θα
παρουσιάσουν επιπλοκές. Αυτοί οι ασθενείς πρέπει
να θεωρούνται ανεπίδεκτοι φαρμακοθεραπείας και
ως εκ τούτου υποψήφιοι για κατ' επιλογήν χειρουρ
γική θεραπεία. Το ίδιο ισχύει για ασθενείς οι οποίοι
αρνούνται να συμμορφωθούν με τη φαρμακοθερα
πεία.
Η μετεγχειρητική θνησιμότητα της κατ' επιλογήν
κυττάρων, διατηρόντας όχι μόνο τους εξωγαστρι
κούς κλάδους των πνευμονογαστρικών αλλά και τα
χειρουργικής θεραπείας κυμαίνεται γύρω στο
νεύρα του
μέσω των οποίων εννευρώνονται
και εξαρτάται από τη φύση της επέμβασης καθώς
το γαστρικό άντρο και ο πυλωρός. Επομένως, επει
και το χειρουργικό κίνδυνο του ασθενή. Αντιθέτως,
δή δεν προκαλεί σοβαρές διαταραχές στην κένωση
οι επείγουσες εγχειρήσεις συνδέονται με σχεδόν
Latarget,
1-2%
του στομάχου, αυτή η επέμβαση έχει το πλεονέκτη
δεκαπλάσια αύξηση της χειρουργικής θνησιμότητας.
μα ότι δεν χρειάζεται να συνδυαστεί με παροχετευτι
Α υτό υπογραμμίζει την αναγκαιότητα επισήμανσης
κή εγχείρηση.
αυτών των ασθενών οι οποίοι θα μπορούσαν να
Η υπερεκλεκτική βαγοτομή έχει τώρα είκοσι
περίπου χρόνια που χρησιμοποιείται (κυρίως σε
ευεργετηθούν από την κατ' επιλογήν χειρουργική
θεραπεία του ΔΕ.
Ποιά εγχείρηση;
εξειδικευμένα κέντρα), και θεωρείται από πολλούς
σαν η επέμβαση εκλογής για τη θεραπεία του ΔΕ. Τα
Ο σκοπός σχεδόν όλων των χειρουργικών επεμ
μέχρι τώρα αποτελέσματα δείχνουν ποσοστά μετεγ
βάσεων για το ΔΕ είναι η μείωση της έκκρισης του
χειρητικής
χαμηλότερα από οποιανδήποτε άλλη χειρουργική
γαστρικού οξέως σε τέτοιο βαθμό ώστε όχι μόνο να
επουλωθεί το έλκος αλλά και να παραμείνει επουλω
επέμβαση για το ΔΕ. Σε εξειδικευμένα κέντρα τα
μένο. Η πρόθεση κάθε νέας χειρουργικής τεχνικής
ποσοστά υποτροπής κυμαίνονται γύρω στο
είναι να βελτιώσει τα κλινικά αποτελέσματα της
(12,13,14)
νοσηρότητας
και
θνησιμότητας
4-11 %
αλλά στα ανειδίκευτα χέρια μπορουν να
ανεβούν πολύ πιο ψηλά.
επεμβάσεως. Κλινικές δοκιμασίες των πιο δημοφι
λών
εγχειρήσεων
αποκαλύπτουν
ότι υπάρχουν
μικρές διαφορές στα ποσοστά επιπλοκών και υπο
τροπής ανάλογα με τη φύση της εγχειρήσεως και την
ΤΟΠΑΡΟΝ
πείρα του χειρούργου. Τα υφιστάμενα παθολογοα
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ
νατομικά ευρήματα της κάθε συγκεκριμένης περί
ΕΚΛΟΓΗ ΕΓΧΕΙΡΗΣΕΩΣ
1.
Χρόνια Περιστατικά
-
Κατ' επιλογήν χειρουρ
γική θεραπεία.
Δεν είναι εύκολο να προσδιοριστούν απόλυτα οι
ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς με
χρόνιο δωδεκαδακτυλικό έλκος (ΔΕ). Η διάρκεια
και η δριμύτητα των συμπτωμάτων, η συμμόρφωση
και η ανταπόκριση του ασθενή στη φαρμακοθερα
πεία, η συχνότητα των υποτροπών, καθώς και των
επιπλοκών,
όλα
συνεισφέρουν
για
τη
πτωσης επίσης παίζουν ρόλο στην επιλογή της εγχεί
ρησης. Π.χ. η ύπαρξη φλεγμονής ή οιδήματος στην
περιοχή του έλκους μπορεί να επιβάλει την εκλογή
μιας συγκεκριμένης επέμβασης έναντι μιας άλλης.
Λίγοι είναι οι χειρουργοί που δεν θα συμφωνούσαν
ότι η επιλογή της χειρουργικής επέμβασης για το ΔΕ
πρέπει να είναι ανάλογη με τις ανάγκες του ασθενή.
Οι πλείστοι χειρουργοί ωστόσο, κάνουν μια συγκε
κριμένη επέμβαση κυρίως λόγω προσωπικής προκα
λήψη
τάληψης, και ίσως δικαιολογημένα, διότι μια συγκε
Η ύπαρξη σήμερα αποτελεσματικής φαρμακοθε-
εκτέλεσή της, μπορεί να δώσει καλύτερα αποτελέ-
απόφασης χειρουργικής επεμβάσεως.
κριμένη επέμβαση στα χέρια κάποιου έμπειρου στην
15
Άρθρα Ανασκόπησης
λειτουρ
η οποία πραγματοποιείται από διαφορετικούς χει
γικότητας. Παρ' όλα ταύτα, για καλύτερα αποτελέ
σματα
από
απόψεως
ασφάλειας
και
ρουργούς. Παρ' όλο που η επέμβαση αυτή συχνά
σματα ο χειρουργός πρέπει να έχει στη διάθεσή του
ακολουθείται
διάφορες εγχειρήσεις, την πείρα να τις εκτελέσει, και
μακροχρόνιες επιπλοκές (πίνακας
να είναι σε θέση να επιλέξει την ανάλογη και
των ασθενών οι οποίοι έχουν υποβληθεί σ' αυτή την
καταλληλότερη επέμβαση για τον κάθε ασθενή.
επέμβαση δηλώνουν ότι είναι πολύ ικανοποιημένοι
από
διάφορες
βραχυχρόνιες
1),
περίπου
και
80%
Υφολική Γαστρεκτομή
με τα αποτελέσματα,
Όπως έχει αναφερθεί, η γαστρεκτομή εχρησιμο
κάποια βελτίωση στα συμπτώματά τους, και μόνο
15%
δηλώνουν ότι είχαν
δεν είναι ικανοποιημένοι. Σε γενικές γραμμές, η
ποιείτο ευραίως για θεραπεία του πεπτικού έλκους
5%
από τη δεκαετία του
Για το Δ.Ε. η συνήθης
δυσαρέσκεια των ασθενών με τα τελικά αποτελέσμα
ΙΙ) συμπεριλαμβάνει αφαίρεση
τα της επεμβάσεως είναι ανάλογη με την έκταση της
επέμβαση
έως
75%
(Billroth
1930.
του στομάχου μαζί με μια προκολική ή δια
γαστρεκτομής. Ο
Visick,
ένας υποστηρικτής της ριζι
με σοκ ολική γαστρονηστιδική αναστόμωση. Με αυτό
κής γαστρεκτομής, έχει αποδείξει ότι παρ' όλο που
τον τρόπο αφαιρείται το πυλωρικό άντρο, το οποίο
οι πιο ριζικές γαστρεκτομές χαμηλώνουν τα ποσο
παράγει τη γαστρίνη, και ένα μεγάλο μέρος του
στά
γαστρικού σώματος το οποίο περιέχει τα τοιχωματι
ταυτοχρόνως αυξάνουν κατακόρυφα τη συχνότητα
κά οξινογόνα κύτταρα (Εικ.
των δυσάρεστων γαστροεντερολογικών παρενερ
1).
Η
Ι γαστρε
Billroth
κτομή δεν συνιστάτο για τη θεραπεία του ΔΕ διότι
υποτροπής
σε
πολύ
χαμηλά
επίπεδα,
γειών.
α) πολλές μελέτες είχαν δείξει ότι με τη γαστροδωδε
καδακτυλική αναστόμωση, το ποσοστό αναπτύξεως
αναστομωτικού έλκους ήτανε γύρω στο
20-30%,
ΠΙνακας
πολύ πιο υψηλό από το αντίστοιχο ποσοστό της
γαστρονηστιδικής αναστόμωσης της
οποίο κυμαίνετο γύρω στο
περιπτώσεις
ΔΕ,
η
1-2%,
Billroth
ΓΑΣΤΡΕΚΤΟΜΗ-ΣΥΝΗΘΕΣΤΕΡΕΣ
ΙΙ, το
ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
και β) σε πολλές
γαστροδωδεκαδακτυλική
αναστόμωση είναι τεχνικώς δύσκολη ή αδύνατη
λόγω οιδήματος ή φλεγμονής στην περιοχή του
έλκους.
1.
Α. ΑΜΕΣΕΣ
1.
2.
3.
Μετεγχειρητική αιμορραγία
Οξεία παγκρεατίτιδα
Ίκτερος
α. Αιμόλυση
β. Απόφραξη/κάκωση χοληδόχου πόρου
γ. Ηπατική ανεπάρκεια
4.
5.
6.
Διάσπαση δωδεκαδακτυλικού κολοβώματος
Μετεγχειρητική διάρροια
Μετεγχειρητική
διάταση
του
στομάχου
(γαστρική στάση)
7.
8.
1.
2.
3.
Δυσφαγία
Εσωτερικές κήλες
Υποτροπή του έλκους
Σύνδρομο
dumping
Χολώδεις εμετοί
α. Σύνδρομο προσιούσας έλικας
Εικ.
1.
Σχηματική παράσταση γαστρεκτομής κατά
β. Αλκαλική γαστρίτιδα
BiIlroth 1I.
Η υφολική γαστρεκτομή έχει ποσοστά μετεγχει
4.
5.
ρητικής θνησιμότητας τα οποία κυμαίνονται γύρω
1-2% (πίνακας 2), με ποσοστά υποτροπής περί
που 3-5% (17,18). Σε μια αναδρομή που δημοσίευσε
ο Rhea (19) το 1965 τα ποσοστά υποτροπής σε διάφο
ρες μελέτες κυμαίνονταν από 1.2% μέχρι και 12.7%,
16
ι
Διαταραχές της θρέψης
α. Σιδηροπενική αναιμία
στο
ίσως λόγω διαφορών στην έκταση της γαστρεκτομής
Διάρροια
β. Μεγαλοβλαστική αναιμία
γ. Απώλεια βάρους
δ. Υποασβεσταιμία/οστεομαλακία
6.
7.
Διαφραγματοκήλη
Καρκίνος του γαστρικού κολοβώματος
Άρθρα Ανασκόπησης
και θνησιμότητας, και έχει ποσοστά υποτροπής που
κυμαίνονται
γύρω
στο
(Πίνακας
10-15%.
2).
Ελαφρά διάρροια (αποτέλεσμα της βαγοτομής) και
ελαφράς μορφής του σύνδρομου
dumping
(αποτέλε
σμα της παροχετευτικής εγχείρησης) είναι οι συνηθέ
-
στερες γαστροεντερολογικές επιπλοκές, και εύκολα
μπορούν να αντιμετωπιστούν με συντηρητικά μέσα.
Η συχνότητα σφοδρής διάρροιας και σοβαρής μορ
φής
dumping
Πίνακας
είναι χαμηλή. (Πίνακας
3)
2.
Αποτελέσματα Χειρουργικών επεμβάσεων για
δωδεκαδακτυλικό έλκος
Εικ.
2. Σχηματική
παρόσταση στελεχιαίας βαγοτομής και
γαστροεντεροαναστομώσεως.
Μετεγχ.
Εγχείρηση
Ποσοστό
Θνησιμότητα
Υποτροπής
%
%
Στελεχιαία βαγοτομή
και παροχέτευση
10-15
Στελεχιαία βατοτομή
και αντρεκτομή
Υφολυκή Γαστρεκτομή
Υπερεκλεκτική βαγοτομή
Πίνακας
1-2
1-2
< 0.5
<2
3-5
10-15(?>15)
3.
Γαστροεντερολογικές παρενέργειες χειρουργικών
επεμβάσεων για το δωδεκαδακτυλικό έλκος
ΔιCιρρoια
Εικ.
3. Σχηματική
παρόσταση στελεχιαίας βαγοτομής και
πυλωροπλαστικής.
Στελεχιαία Βαγοτομή και Παροχέτευση (Εικ.
2,3)
συνεχίζει να έχει μια σημαντική θέση στη χειρουργι
κή θεραπεία του ΔΕ. Η διατομή των πνευμονογα
Ελαφρό
Σοβαρή
Ελαφρό Σοβαρό
%
%
%
%
2(}..25
1(}..20
1-2
2(}..25
<5
1(}..20
2
1-2
<1
Στελεχιαία βαγοτομή
και παροχέτευση
Η στελεχιαία βαγοτομή (ΣΒ) και παροχέτευση
Σύνδρομο
"Dumping"
Στελεχιαία βαγοτομή
και αντρεκτομή
Υπερεκλετική βαγοτομή
στρικών νεύρων χαμηλώνει την έκκριση του γαστρι
κού οξέως όχι μόνο μέσω της διακοπής της παρασυ
Στελεχιαία Βαγοτομή και Αντρεκτομή (Εικ.4)
μπαθητικής διέγερσης των τοιχωματικών κυττάρων
Αυτήν τη σύνθετη εγχείρηση πρότειναν οι Fanner
αλλά και δια της ελαττωμένης ανταπόκρισης των
και
κυττάρων αυτών προς τη γαστρίνη. Αρκετές μελέτες
αντί υφολικής γαστρεκτομής, σε μια προσπάθεια να
έχουν δείξει ότι η βασική έκκριση
(Basa! Acid Output,
70%, και η μέγιστη έκκριση
(Maxima! Acid Output, ΜΑΟ) κατά 50% μετά από μια
στελεχιαία βαγοτομή (4). Για να αποφευχθούν τα
εξαλείψουν όσο το δυνατό παραπάνω τη γαστρική
ΒΑΟ) ελαττώνεται κατά
οξύτητα, αλλά ταυτοχρόνως διατηρώντας όσο το
προβλήματα της γαστρικής στάσεως, η ΣΒ πρέπει να
υποτροπής
συνδυαστεί με μια παροχετευτική εγχείρηση, και
ζει τις μακροχρόνιες γαστροεντερολογικές επιπλο
αυτή είναι συνήθως μια πυλωροπλαστική, ή μια
κές και τις βαγοτομής και της γαστρεκτομής. Η
γαστροεντεραναστόμωση εάν η περιοχή του πυλω
ρού είναι επηρεασμένη από φλεγμονή ή οίδημα από
το έλκος. Η ΣΒ&Π είναι τεχνικά εύκολη εγχείρηση,
έχει χαμηλά ποσοστά μετεγχειρητικής νοσηρότητας
Smithwick
το
1952 (20)
σαν εναλλακτική λύση
δυνατό παραπάνω στομάχι. Το μεγάλο πλεονέκτημα
αυτής της εγχείρησης είναι τα πολύ χαμηλά ποσοστά
«1 %
σε μερικές μελέτες), αλλά συνδυά
μετεγχειρητική θνησιμότητα
με
εκείνης
της
(1-2%)
υφολικής
είναι παρόμοια
γαστρεκτομής.
Χαρακτηριστικά ήτανε τα αποτελέσματα μιας μεγά
λης σειράς από
3771
ασθενείς που δημοσίευσε ο
17
Άρθρα Ανασκόπησης
Υπερεκλεκτική Βαγοτομή
Αυτή η πιο σύγχρονη από τις επεμβάσεις για το
ΔΕ είναι τώρα πάνω από
20 χρονών.
Όπως έχει ήδη
αναφερθεί, στην εγχείρηση αυτή κόβονται όλοι οι
κλάδοι των πνευμονογαστρικών οι οποίοι εννευρώ
νουν το θόλο και το σώμα του στομαχιού, διατηρώ
ντας όμως τους εξωγαστρικούς κλάδους των πνευ
μονογαστρικών προς το συκώτι και το υπόλοιπο
πεπτικό σύστημα καθώς και τα νεύρα του
Latarget
(Εικ.6). Αυτό συνεπάγεται καθαρισμό όλων των
κλάδων των πνευμονογαστρικών προς τα τελευταία
5-7
εκατοστά του οισοφάγου, καθώς και απολίνωση
όλων των κλάδων των πνευμονογαστρικών προς το
Εικ.
4.
Σχηματική παράσταση στελεχιαίας βαγοτομής και
αντρεκτομής.
Αμερικανός Heπington το
κανε για ένα διάστημα
1976, οι οποίοι μελετηθή
10-22 ετών μετεγχειρητικώς,
με ποσοστά θνησιμότητας και υποτροπής που δεν
υπερέβησαν το
όλο που
1%
και
0.5%
εξακολουθεί
να
αντιστοίχως
(21).
Παρ'
χρησιμοποιείται στις
Ηνωμένες Πολιτείες, η εγχείρηση αυτή δεν απέκτησε
δημοτικότητα
στην
Ευρώπη,
και
συνήθως
εφαρμόζεται μόνο σε αυστηρά επιλεγμένα περιστα
τικά.
ελάσσον τόξο περιφερειακώς έως τη συμβολή του
γαστρικού σώματος με το άντρο. Παρ' όλο που οι
παραπάνω χειρουργοί χρησιμοποιούν ανατομικά
κριτήρια για να προσδιορίσουν το περιφερειακό
όριο της διατομής στη συμβολή του γαστρικού
σώματος με το άντρο, έχουν επινοηθεί αρκετές διεγ
χειρητικές φυσιολογικές δοκιμές, όπως εκείνη του
Grassi (23)
ή αυτή των
Burge
και
Vane (24).
Η διατή
ρηση της εννεύρωσης του άντρου και του πυλωρού
κάνει αχρείαστη μια παροχετευτική εγχείρηση. Ως εκ
τούτου, αποφεύγονται τα προβλήματα της "γαστρι
κής ακράτειας" και του σύνδρομου
dumping
τα
Εκλεκτική βαγοτομή (Εικ.5)
οποία πάντα ακολουθούν μια πυλωροπλαστική,
Ό!tως έχει αναφερθεί πιο πάνω, από απόψεως
γαστροεντεραναστόμωση ή αντρεκτομή.
κλινικών αποτελεσμάτων και παρενεργειών, αυτή η
τεχνικά πιο δύσκολη επέμβαση δεν διαφέρει πολύ
απο τη στελεχιαία βαγοτομή, αφού ο συνδυασμός με
παροχετευτική
εγχείρηση
είναι
αναγκαίος.
Ορισμένες μελέτες έχουν δείξει ποσοστά υποτροπής
περίπου
2%
στα
5 χρόνια (22), και ίσως η
συχνότητα
της μετεγχειρητικής διάρροιας να είναι λίγο χαμηλώ
τερη, αλλά οι γαστροεντερολογικές διαταραχές του
σύνδρομου
dumping
είναι αναπόφευκτες λόγω της
παροχετευτικής εγχείρησης.
Εικ.6. Σχηματική παράσταση υπερεκλεκτικής βαγοτομής.
Μετά από μια υπερεκλεκτική βαγοτομή (ΥΒ) η
βασική έκκριση και η μέγιστη έκκριση ελαττώνονται
κατά 80% και 90% αντιστοίχως στους πρώτους
μήνες μετεγχειρητικώς (25,26), αλλά με την πάροδο
του χρόνου αυτές οι τιμές κατεβαίνουν στο 70% και
50%
αντιστοίχως, και παραμένουν σε αυτά τα επίπε
δα για αρκετά χρόνια
Εικ.5. Σχηματική παράσταση εκλεκτικής βαγοτομής και
πυλωροπλαστικής.
18
(27).
Οι παραπάνω μεγάλες μελέτες αποδεικνύουν ότι
Ι
Άρθρα Ανασκόπησης
η ΥΒ έχει πολύ χαμηλά ποσοστά μετεγχειρητικής
μετά από γαστρεκτομή, και, σε σχετικά πεπειραμένα
νοσηρότητας και θνησιμότητας. Σε μια μελέτη του
χέρια, μόνο λίγο πιο ψηλά από αυτά μετά από βαγο
10hnston (28) πάνω στα συσσωρευμένα αποτελέσμα
τα 5539 ασθενών, η θνησιμότητα ήταν 0.3%. Σε μια
τομή και παροχέτευση (Πίνακας
παρόμοια μεταγενέστερη μελέτη η οποία δημοσιεύ
5-10% φαίνονται τώρα να είναι
(31 ).
2. Επείγοντα περιστατικά -
τηκε από τους
Hershlag
και
θνησιμότητα μιας σειράς
Argov (29), η συνολική
από 4321 υπερεκλεκτικές
βαγοτομές αποτελείτο από ένα μόνο περιστατικό
(0.02 %).
Αυτές οι τιμές είναι οι χαμηλότερες που
έχουν ποτέ δημοσιευτεί για οποιανδήποτε χειρουργι
κή επέμβαση για το ΔΕ (Πίνακας
2).
Τα ποσοστά
νοσηρότητας είναι επίσης πολύ χαμηλά. Ο
Amdrup
και οι συνεργάτες του βρήκανε ότι μετά από ΥΒ, το
ποσοστό των ασθενών με
ήτανε αρκετά
dumping
χαμηλότερο παρά αυτό μετά από εκλεκτική βαγοτο
μή ή γαστρεκτομή
Hershlag και Argov (29)
έδειξαν ότι η συχνότητα του dumping και της μετεγ
χειρητικής διάρροιας ήτανε μόνο 2.5% και 2% αντι
στοίχως σε 3000 ασθενείς που υποβληθήκαν ΥΒ.
(30).
Οι
Τα σχετικά ψηλά ποσοστά υποτροπής είναι
σήμερα η κύρια επίκριση εναντίον της ΥΒ. Τα δημο
σιευμένα ποσοστά υποτροπής διαφέρουν από κλινι
κή σε κλινική και από κέντρο σε κέντρο, και αυτό
οφείλεται κατά πάσα πιθανότητα σε διαφορές πεί
ρας και επιδεξιότητας του εκάστοτε χειρουργού. Οι
πρώτες μελέτες με ψηλά ποσοστά υποτροπής μπορεί
να οφείλουν το γεγονός αυτό σε ελλειπή ή λανθασμέ
νη χειρουργική τεχνική
(31).
Δεν υπάρχει αμφιβολία
ότι η πείρα με την τεχνική αυτή παίζει ουσιώδες
ρόλο, και τα ποσοστά υποτροπής οπωσδήποτε θα
είναι σχετικά ψηλά κατά την αρχική φάση εκμάθη
σης της τεχνικής. Πολλά κέντρα έχουν αναφέρει
αρχικά ποσοστά υποτροπής γύρω στο
20%,
αλλά τα
ποσοστά αυτά φαίνονται να πέφτουν κατακόρυφα
με την πάροδο του χρόνου, προφανώς αφού οι χει
ρουργοί αποκτήσουν την απαιτούμενη πείρα με την
τεχνική
(32).
Τα παραπάνω περιστατικά υποτροπών
παρουσιάζονται μέσα στα πρώτα δύο χρόνια μετεγ
χειρητικώς
(33).
Για λόγους οι οποίοι παραμένουν
ακόμη άγνωστοι, τα πυλωρικά και προπυλωρικά
έλκη (δηλ. γαστρικά έλκη τα οποία βρίσκονται σε
απόσταση
< 3
εκ. από τον πυλωρό) φαίνονται να
έχουν τα μεγαλύτερα ποσοστά υποτροπής μετά από
ΥΒ σε σύγκριση με τα έλκη του βολβού και του
υπόλοιπου
δωδεκαδακτύλου.
Τα
δημοσιευμένα
2).
Σε εξειδικευμέ
να κέντρα ωστόσο, ποσοστά υποτροπής γύρω στο
εύκολα κατορθωτά
η χειρουργική των
επιπλοκών του ΔΕ.
Όπως ήδη έχω αναφέρει, η συχνότητα γενικά
του ΔΕ φαίνεται να σημειώνει σταδιακή κάθοδο, και
μάλιστα αυτή η πτωτική τάση φαίνεται ότι άρχισε
ακόμα και πριν από την εισαγωγή των αναστολέων
των Η2 υποδοχέων της ισταμίνης το
1977. Αντιθέτως
όμως, τα ποσοστά εισαγωγής ασθενών με επιπλοκές
του ΔΕ όπως η αιμορραγία και η διάτρηση, παραμέ
νουν σταθερά
(36).
Ορισμένοι ερευνητές αποδίδουν
την παρατήρηση αυτή στην αύξηση στην κατανάλω
ση μη στεροειδών αντιφλεγμονώδων φαρμάκων από
τον σταθερά αυξανόμενο υπερήλικο πληθυσμό του
δυτικού κόσμου. Σε ορισμένες περιπτώσεις μάλιστα,
οι εισαγωγές με αιμορραγία από ΔΕ έχουν αυξηθεί
(37).
Ο αριθμός των επείγουσων επεμβάσεων για
επιπλοκές του ΔΕ παρουσιάζει παράλληλη αύξηση.
(α) Αιμορραγία
Το ποσοστό των επείγουσων επεμβάσεων για
αιμορραγία από ΔΕ έχει αυξηθεί, και κυμαίνεται
γύρω στο 20-50% του συνόλου των εγχειρήσεων που
πραγματοποιούνται για το ΔΕ (38, 39). Η
θνησιμότητα παραμένει γύρω στο 10-20%. Σε ένα
των ασθενών που εισάγονται με αιμορραγία
75%
από ΔΕ, η αιμορραγία θα σταματήσει αυτομάτως.
Όμως, ένα μικρότερο ποσοστό ασθενών με κατα
στροφική αιμορραγία θα χρειαστεί επείγουσα χει
ρουργική επέμβαση.
Τα ποσοστά θνησιμότητας είναι πιο ψηλά σε
ασθενείς άνω των
60 ετών,
σε αυτούς που έχουν ανά
γκη από μετάγγιση αίματος παραπάνω των
5
μονά
δων, και για αυτούς με πολυσυστηματική ανεπάρ
κεια
ξίας
(multisystem failure) (40). Η παρουσία καταπλη
(shock) κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο,
αιμοσφαιρίνη χαμηλότερη από 8 g/dl και η παρουσία
ενδοσκοπικών στιγμάτων πρόσφατης αιμορραγίας
από το έλκος είναι παράγοντες συνδεδεμένοι με
αυξημένες πιθανότητες επαναιμορραγίας (41, 42,
Επίσης, τα χρόνια έλκη τα οποία αιμορραγούν
43).
ποσοστά υποτροπής για πυλωρικά και προπυλωρι
από
κά έλκη ποικίλουν από μελέτη σε μελέτη, με τιμές
ενδοσκόπησης, θα συνεχίσουν να αιμορραγούν ή θα
από
επαναιμορραγήσουν σε 80-100% των περιπτώσεων,
και αποτελούν ιδιαιτέρως επικίνδυνα περιστατικά
12%
μέχρι και
44% (34,35).
Με την πάροδο μιας περίπου εικοσαετίας μετά
από την εισαγωγή της, η ΥΒ έχει μελετηθεί αρκετά
ορατό
αγγείο
κατά
τη
διάρκεια
της
(44).
για να μπορέσουμε να συμπεράνουμε ότι τα ποσο
Οι ασθενείς με έλκη του στομάχου έχουν παρα
στά υποτροπής είναι αρκετά ψηλότερα από αυτά
πάνω πιθανότητες να επαναιμορραγήσουν παρά
19
Άρθρα Ανασκόπησης
από αυτούς με έλκη του δωδεκαδακτύλου
Σε
κτές της αναφέρουν τα πολύ χαμηλά ποσοστά επα
όλες λοιπόν αυτές τις αυξημένου κινδύνου περιπτώ
ναιμορραγίας τα οποία σε μερικές μελέτες δεν υπε
σεις απαιτείται ριζική αντιμετώπιση του προβλήμα
ρέβησαν το
τος
π.χ. προβλήματα με τη συρραφή ενός φλεγμονώδους
αν
πρόκειται
να
κρατηθούν
τα
(45).
ποσοστά
θνησιμότητας σε χαμηλά επίπεδα.
0.5% (50).
Ωστόσο, τεχνικές δυσκολίες,
και οιδηματώδους δωδεκαδακτυλικού κολοβώματος
Η εφαρμογή ενδοσκοπικών μεθόδων, όπως η
μπορούν να κάνουν μια τέτοια εγχείρηση πολύ
ηλετροδιαθερμία, η ηλεκτροπήξη και τα συστήματα
δύσκολη αν όχι και επικίνδυνη. Αρκετές μελέτες
σαν αρχική
έχουν δείξει ότι η μετεγχειρητική θνησιμότητα μετά
αγωγή για την αναστολή της αιμορραγίας έχει δημο
από επείγουσες γαστρεκτομές μπορεί να υπερβεί και
σιευθεί ευραίως, αλλά τα αποτελέσματα είναι δυστυ
το
χώς μικτά, και συχνά εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό
πλειονότητας είναι ότι η εφαρμογή αυτής της επέμ
ακτίνων λέ"ίζερ
(Jaser photocoagulation)
25% (49).
Γι'
αυτό το λόγο, η
άποψη της
από την πείρα και δεξιοτεχνία του ενδοσκοπιστή
βασης είναι δικαιολογημένη μόνο σε αυστηρά επι
(46).
λεγμένα περιστατικά αιμορραγίας.
Αφού ληφθεί η απόφαση για χειρουργική επέμ
Ο ρόλος της υπερεκλεκτικής βαγοτομής στην
βαση, η αρχική και πιο σημαντική πράξη είναι η
αντιμετώπιση περιστατικών οξείας αιμορραγίας από
εντόπιση του έλκους και η απολίνωση του αιμορρα
ΔΕ δεν έχει ακόμα ξεκαθαριστεί. Ο Άγγλος
γούντος αγγείου όσο το δυνατό πιο γρήγορα για να
ήταν από τους πρώτους που εφάρμοσε την ΥΒ γι'
lohnston
σταθεροποιηθεί η κατάσταση του ασθενή. Αυτό
αυτό το σκοπό το
συνήθως πραγματοποιείται δια μιας πρόσθιας δωδε
φορες διασκορπισμένες αναφορές στη διεθνή βιβλιο
καδακτυλοτομής και συρραφής του αγγείου που
γραφία που περιγράφανε την επιτυχή αντιμετώπιση
ευρίσκεται μέσα στον κρατήρα του έλκους. Αφού
μεμονωμένων και επιλεγμένων περιστατικών οξείας
1973 (51),
και ακολουθήσανε διά
ανασταλεί η αιμορραγία και σταθεροποιηθεί ο ασθε
αιμορραγίας με αυτή την εγχείρηση
νής, το επόμενο βήμα είναι η εκλογή της εγχειρήσεως
και οι συνάφελφοί του
που θα ακολουθήσει για οριστική θεραπεία του
περιστατικά αιμορραγίας από ΔΕ
(54)
(52,53).
Ο
Gorey
εφάρμοσαν την ΥΒ σε
-
25
κανείς από τους
έλκους. Η εκλογή της καταλληλότερης εγχειρήσεως
ασθενείς των παρουσίασε επεισόδιο επαναιμορρα
εξαρτάται από διάφορους παράγοντες π.χ. ανατομι
γίας και το ποσοστό υποτροπής ήταν
κή θέση του έλκους, ηλικία και γενική κατάσταση
άλλη μελέτη, ο
του ασθενή, και, οπωσδήποτε, η ιδιαίτερη προτίμηση
και ποσοστό υποτροπής
Hoffman
8%.
Σε μια
αναφέρει θνησιμότητα
10%
σε
23
9%
επιλεγμένους
του χειρουργού. Η στελεχιαία βαγοτομή και πυλω
ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ΥΒ για αιμορραγία
ροπλαστική είναι μια σχετικά εύκολη και γρήγορη
(55).
εγχείρηση, και λίγοι θα διαφωνούσαν ότι είναι η
και καλά διοργανωμένων μελετών οι οποίες να εξε
εγχείρηση εκλογής για τα παραπάνω περιστατικά,
τάζουν τα αποτελέσματα της εφαρμογής της ΥΒ σε
Ωστόσο, μέχρι τώρα υπάρχει έλλειψη μεγάλων
και ιδίως για τους πιο ηλικιωμένους ασθενείς ή για
περιστατικά αιμορραγίας. Στις παραπάνω μέχρι
αυτούς που η γενική κατάσταση δεν είναι καλή. Τα
τώρα μελέτες οι ασθενείς ήταν επιλεγμένοι και η
αποτελέσματα αρκετών δημοσιευμένων μελετών
είναι αρκετά ικανοποιητικά. Π.χ. ο
συναδέλφοί του το
1966
Foster
και οι
δημοσίευσαν τα αποτελέ
σματα μιας μεγάλης μελέτης πάνω σε ασθενείς με
αιμορραγία από ΔΕ που υποβλήθηκαν σε επείγουσα
στελεχιαία
βαγοτομή
και
πυλωροπλαστική.
ποσοστό θνησιμότητας ήταν γύρω
ποσοστό επαναιμορραγίας
8% (47).
στο
9%,
Το
με
(rebleeding rate) περίπου
Ωστόσο, δεν είχαν όλες οι μελέτες τόσο
ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Μελέτες από τους
Kelley (48)
και Ηeπίngton
(49)
αναφέρουν ποσοστά
επαναιμορραγίας του ύψους του
36%
και
20%
αντι
στοίχως, μετά από επείγουσα στελεχιαία βαγοτομή
και πυλωροπλαστική για αιμορραγία από ΔΕ.
Για τους νεαρώτερους και γενικά πιο υγιείς
περίοδος της μετεγχειρητικής παρακολούθησης σχε
τικά βραχυπρόθεσμη. Η πλειοψηφεία των ερευνη
τών συμφωνούν ότι, στα μη εξειδικευμένα κέντρα
τουλάχιστον, οι πλείστοι ασθενείς με οξεία αιμορρα
γία, και ιδιαίτερα αυτοί με καταπληξία ή με άλλα
προϋπάρχοντα προβλήματα υγείας πρέπει να αντι
μετωπίζονται όχι με ΥΒ, αλλά με τη συντομώτερη
και απλούστερη δυνατόν εγχείρηση για αναστολή
της αιμορραγίας και οριστική θεραπεία του έλκους.
(β) Διάτρηση
Λίγοι είναι οι χειρουργοί σήμερα οι οποίοι αντι
μετωπίζουν τη διάτρηση δωδεκαδακτυλικού έλκους
με συντηρητική θεραπεία, αν εξαιρέσουμε τις ειδικές
περιπτώσεις όπου υπάρχει συγκεκριμένη αντένδειξη
για χειρουργική επέμβαση, όπως σε ασθενείς πολύ
(με ή δίχως
προχωρημένης ηλικίας, σε αυτούς με σοβαρά συνυ
ταυτόχρονη βαγοτομή) μπορεί να είναι μια εναλλα
πάρχοντα προβλήματα υγείας, ή σε αυστηρά επιλεγ
κτική εκλογή για το αιμορραγούν ΔΕ. Οι υποστηρι-
μένα περιστατικά όπου η κατάσταση του ασθενή
ασθενείς, η υφολική γαστρεκτομή
20
Ι
Άρθρα Ανασκόπησης
είναι σταθερή και υπάρχουν ενδείξεις ότι η διάτρηση
του
είναι μικρή και έχει ήδη καλυφθεί και περιφραχθεί
Ηνωμένες Πολιτείες
από τους γειτονικούς ιστούς
Τα παραπάνω
βαγοτομή και αντρεκτομή και υποστήριζαν την
περιστατικά όμως, δεν επουλώνονται από μόνα
εκλογή τους αυτή αναφέροντας τα πολύ χαμηλά
τους, και η διάτρηση σχεδόν πάντα είναι απόλυτη
ποσοστά υποτροπής μετά από αυτή την επέμβαση.
(56).
ένδειξη για επείγουσα λαπαροτομία.
1970,
ορισμένοι χειρουργοί, κυρίως από τις
(61)
προωθούσαν τη στελεχιαία
Ωστόσο, η στελεχιαία βαγοτομή και πυλωροπλαστι
Οι κύριοι στόχοι της εγχειρήσεως είναι, κατ'
αρχάς η αντιμετώπιση της περιτονίτιδας, και ακο
λούθως η συρραφή του διατρηθέντος έλκους για να
προληφθεί η περαιτέρω επιμόλυνση της περιτονα'ί
κή παραμένει σ11μερα η εγχείρηση εκλογής για την
πλειονότητα των χειρουργών κυρίως λόγω των ανα
γνωρισμένων πλεονεκτημάτων που παρέχει, δηλ. την
τεχνική ευκολία, την ασφάλεια και το γεγονός ότι
κής κοιλότητας. Υπάρχει αρκετή συζήτηση ανάμεσα
δεν ακολουθείται από τις σοβαρές μακροχρόνιες
στους χειρουργικούς κύκλους αν πρέπει να συμπερι
γαστροεντερολογικές παρενέργειες της γαστρεκτο
ληφθεί στην οξείαν αυτή φάση και εγχείρηση με
μής.
σκοπό την οριστική θεραπεία του έλκους. Οι υπο
Τα τελευταία χρόνια, άρχισε να εφαρμόζεται και
στηρικτές της γνώμης ότι δεν χρειάζεται παρά μόνο
η υπερεκλεκτική βαγοτομή σε περιστατικά διάτρη
συρραφή του έλκους αναφέρουν τα χαμηλότερα
σης ΔΕ, κυρίως σε εξειδικευμένα κέντρα, με καλά
ποσοστά θνησιμότητας και νοσηρότητας της απλής
αποτελέσματα
συρραφής και το γεγονός ότι πολλοί από τους ασθε
γαστροεντερολογικές
νείς που παρουσιάζονται με διάτρηση Δ.Ε.
δεν
γεγονός ότι αυτή η επέμβαση μπορεί να είναι τεχνι
έχουν υποτροπή ή περαιτέρω συμπτώματα μετά από
κά ακόμα πολύ πιο δύσκολη υπό συνθήκες περιτονί
μια απλή συρραφή, και επομένως μια θεραπευτική
τιδος. Ο
εγχείρηση σε αυτές τις περιπτώσεις θα ήταν άσκοπη
0%,
και περιττή
μελέτη του το
(57, 58).
Ένα από τα κριτήρια επιλογής
των ασθενών στους οποίους ενδεικνύεται μια θερα
και
με
ελάχιστες
ανεπιθύμητες
παρενέργειες,
παρά
το
Jordan (62) αναφέρει ποσοστά θνησιμότητας
< 4%, και υποτροπής 1.7% σε μια
νοσηρότητας
1982
πάνω σε
60
περιστατικά διάτρη
σης στα οποία εφάρμοσε την ΥΒ. Τον ίδιο χρόνο ο
και οι συνάδελφοί του
δημοσίευσαν δική
πευτική εγχείρηση είναι το μακρύ ιστορικό ενοχλη
Boey
μάτων. Οι ασθενείς που δεν έχουν μακροχρόνια συμ
τους μελέτη στην οποία συγκρίνανε τα αποτελέσμα
πτώματα έχουν μια
τα της απλής συρραφής, της στελεχιαίας βαγοτο
70-75%
πιθανότητα να παραμεί
(63)
νουν ασυμπτωματικοί μετά από μια απλή συρραφή,
μής/παροχετεύσεως και της ΥΒ σε επιλεγμένους
ενώ οι ασθενείς με ιστορικό συμπτωμάτων που υπερ
ασθενείς με διάτρηση ΔΕ. Τα ποσοστά υποτροπής
βαίνει
ήτανε
τους
3
μήνες
έχουν
μόνο
μια
25-30%
πιθανότητα να μην έχουν ενοχλήματα μετά από
απλή συρραφή του έλκους
(59).
ασθενών με διάτρηση που χρειάζονται ταυτόχρονη
θεραπευτική εγχείρηση είναι οπωσδήποτε η γενική
κατάσταση στην οποία ευρίσκονται κατά την εισα
του
(60)
Boey
και οι συνάδελφοί
ανέλυσαν τους προεγχειρητικούς κινδύνους
που προσδιορίζουν τη θνησιμότητα σε ασθενείς με
διάτρηση Δ.Ε. και βρήκαν ότι οι ασθενείς με αυξημέ
νους κινδύνους είναι αυτοί με προεγχειρητικό
shock,
αυτοί με συνυπάρχουσες σοβαρές ιατρικές ασθέ
νειες, και αυτοί με διάτρηση η οποία χρονολογείται
πέραν των
48
ωρών. Τέτοιες περιπτώσεις δεν πρέπει
να αντιμετωπίζονται παρά μόνο με την απλούστερη
και την ταχύτερη δυνατό επέμβαση, δηλαδή μια
απλή συρραφή (με ή χωρίς
και
3.8%
αντιστοίχως για τις τρεις
(γ) Πυλωρική Απόφραξη
Ένα άλλο σημαντικό κριτήριο επιλογής των
γωγή τους στην κλινική. Ο
63%,11.8%
ομάδες.
''omental patch") και
καθαρισμό της περιτονα'ίκής κοιλότητας.
Ασθενείς με Δ.Ε. μπορεί να παρουσιαστούν με
οξεία πυλωρική απόφραξη λόγω παροδικής φλεγμο
νής ή οιδήματος στην περιοχή του πυλωρού, ή λόγω
μόνιμης ινώδης στένωσης και απόφραξης της πυλω
ροδωδεκαδακτυλικής περιοχής
από ένα χρόνιο
έλκος. Η διαφορική διάγνωση θα γίνει κυρίως από
στένωση του πυλωρού που οφείλεται σε γαστρικό
καρκίνο, και θα στηρικτεί στην κλινική και ακτινολο
γική εικόνα καθώς και στην ενδοσκόπιση. Η αγωγή
που ακολουθείται είναι κατ' αρχάς συντηρητική, με
ρινογαστρική αναρρόφηση, ενδοφλέβια ενυδάτωση
και διόρθωση των μεταβολικών διαταραχών με τη
χορήγηση ηλεκτρολυτών, (ακόμη και ενδοφλέβια
σίτιση εάν η απόφραξη είναι μακροχρόνια) και
ταυτόχρονη φαρμακοθεραπεία με αναστολείς των
Η2 υποδοχέων της ισταμίνης. Σε αυτούς τους ασθε
Στους υπόλοιπους ασθενείς με διάτρηση, και
νείς των οποίων η απόφραξη οφείλεται σε φλεγμονή
αφού υπάρχει σαφής ένδειξη για επιπρόσθετη θερα
ή οίδημα στην περιοχή του πυλωρού, η κατάσταση
πευτική εγχείρηση, η εκλογή της εγχειρήσεως παρα
υποχωρεί σύντομα, συνήθως μέσα σε διάστημα
μένει και πάλι θέμα συζητήσεως. Κατά τη δεκαετία
ωρών
(64).
72
Εάν όμως η απόφραξη οφείλεται σε
21
Άρθρα Ανασκόπησης
ουλώδη στένωση, τότε είναι απαραίτητη η χειρουργι
αγωγή, παθολογικά αίτια γαστρικής υπεροξύτητας,
κή επέμβαση, αφού προηγηθεί η προαναφερθείσα
Π.χ.
συντηρητική αγωγή προετοιμασίας του ασθενούς.
παραθυροειδισμός, πρέπει να ληφθούν υπόψη και
Η εγχείρηση επιλογής για τους παραπάνω χει
ρουργούς είναι η στελεχιαία βαγοτομή και κάποια
παροχετευτική εγχείρηση
ραναστόμωση
(συνήθως γαστροεντε
διότι η πυλωροδωδεκαδακτυλική
περιοχή συχνά είναι τόσο επηρεασμένη από οίδημα
το
σύνδρομο
Zollinger-Ellison
ή
ο
υπερ
να αποκλειστούν με τους ανάλογους εργαστηρια
κούς ελέγχους. Ακολούθως, η θεραπευτική αγωγή
ξεκινά κατ' αρχάς με φαρμακοθεραπεία. Σε μια
μελέτη του
Hoffmann το 1988 για
παρουσίασαν
υποτροπή
ασθενείς με ΔΕ που
μετά
από
χειρουργική
και φλεγμονή ώστε η πυλωροπλαστική να είναι αδύ
θεραπεία, τα ποσοστά ίασης ήτανε, αντιστοίχως,
νατο να γίνει με ασφάλεια). Για τους νεαρώτερους
80%
και γενικά πιο υγιείς ασθενείς ορισμένοι ειδικοί συνι
στούν την αντρεκτομή με ταυτόχρονη στελεχιαία
βαγοτομή
(65),
και υπερασπίζουν αυτή την εκλογή
αναφέροντας τα πολύ πιο χαμηλά ποσοστά υποτρο
και
95%
μετά από
4
και
12
εβδομάδες φαρμα
κοθεραπείας με αναστολείς των Η2 υποδοχέων της
ισταμίνης. Όμως,
30-75%
των ασθενών αυτών ξανα
ϋποτροπιάσαν μέσα σε περίοδο
9
μηνών από την
ημερομηνία τερματίσεως της φαρμακευτικής θερα
πής του έλκους στους νεαρώτερους ασθενείς μετά
πείας. Ακόμη και σε αυτούς τους ασθενείς στους
από τέτοιαν εγχείρηση. Αρκετά πρόσφατα δημοσιε
οποίους η φαρμακοθεραπεία συνεχίστηκε μακρο
ύματα αναφέρουν καλά αποτελέσματα μετά από
συνδυασμό
υπερεκλεκτικής
ταυτόχρονη παροχέτευση
βαγοτομής
(66,67).
με
Επίσης, έχουν
δημοσιευτεί πρόσφατα τα αποτελέσματα μερικών
χρόνια, ένα ποσοστό
που παρουσίασαν υποτροπή μετά από χειρουργική
θεραπεία χρειάστηκαν δεύτερη εγχείρηση
περιστατικών αποφράξεως τα οποία έχουν αντιμε
τωπιστεί με
υπερεκλεκτική
βαγοτομή
τόχρονη διαστολή του πυλωρού
(68),
50% ξαναπαρουσιάστηκε με
50% των ασθενών με Δ.Ε.
νέα υποτροπή. Γενικά,
(70).
Η εκλογή της μορφής της δεύτερης χειρουργικής
και ταυ
επέμβασης εξαρτάται από τους ακόλουθους παρά
αλλά τα
γοντες: α) Το είδος της πρώτης χειρουργικής επέμ
μακροχρόνια αποτελέσματα της χειρουργικής ή
βασης β) Τα ανατομικά και ιστοπαθολογικά ευρήμα
ενδοσκοπικής διαστολής είναι ακόμα άγνωστα. Ο
τα κατά τη διάρκεια της πρώτης επέμβασης, και γ)
και οι συνάδελφοί του υποστηρίζουν τη χρήση
Τα αποτελέσματα άλλων διαγνωστικών μελετών
Hooks
της υπερεκλεκτικής βαγοτομής μαζί με ταυτόχρονη
(π.χ. δοκιμασίες της βασικής και μέγιστης γαστρικής
διαστολή του πυλωρού ή με την τεχνική της δωδεκα
έκκρισης) που να συνεισφέρουν προς την εντόπιση
δακτυλοπλαστικής για στενώσεις πέραν του βολβού
οποιουδήποτε τεχνικού σφάλματος κατά τη διάρ
του δωδεκαδακτύλου
(69).
Ωστόσο, άλλες μελέτες
της γΒ στην αντιμετώπιση της πυλωρικής στένωσης
κεια της πρώτης εγχειρήσεως στο οποίο να οφείλεται
η υποτροπή.
έχουν δώσει μικτά αποτελέσματα, και αρκετοί χει
ρουργοί προειδοποιούν εναντίον της εφαρμογής της
Ένα
10-15%
των ασθενών με ΔΕ θα υποτροπιά
σουν μετά από στελεχιαία βαγοτομή με παροχέτευ
γΒ σε περιστατικά πυλωρικής στένωσης υποστηρί
ση. Σ' αυτές τις περιπτώσεις που χρειάζονται χει
ζοντας την άποψη ότι τα έλκη τα οποία προκαλούν
ρουργική αντιμετώπιση, η υφολική γαστρεκτομή ή
στένωση και πυλωρική απόφραξη συνήθως ευρίσκο
νται σε πυλωρική ή προπυλωρική τοποθεσία, και
αντρεκτομή θεωρείται η δεύτερη επέμβαση εκλογής
απο την πλειοψηφία των εμπειρογνωμόνων.
όπως έχουμε ήδη αναφέρει, τα πυλωρικά και προπυ
λωρικά έλκη παρουσιάζουν ιδιαίτερα υψηλά ποσο
στά υποτροπής μετά από γΒ
(34,35).
Παρ' όλο που τα ποσοστά υποτροπής μετά από
υπερεκλεκτική βαγοτομή γενικά φαίνονται να είναι
πιο ψηλά από αυτών των άλλων εγχειρήσεων, του
(δ) Υποτροπή μετά από χειρουργική θεραπεία
λάχιστον σε ορισμένες μελέτες, οι υποτροπές συνή
Η συχνότητα υποτροπής ΔΕ μετά από χειρουρ
θως εύκολα αντιμετωπίζονται με συντηρητικά μέσα
γική θεραπεία εξαρτάται από τη συγκεκριμένη εγχεί
και φαρμοκοθεραπεία, με ποσοστό επιτυχίας γύρω
ρηση στην οποία ο ασθενής έχει υποβληθεί (Πίνακας
στο
2)
και μπορεί να οφείλεται σε τεχνικά λάθη κατά τη
50% (71,72).
Αν χρειαστεί όμως μπορεί να αντι
μετωπιστεί χειρουργικώς με σχετική ευκολία, είτε με
διάρκεια της πρώτης εγχειρήσεως, Π.χ. ανεπαρκή
μετατροπή σε στελεχιαία βαγοτομή μαζί με μια
γαστρεκτομή. ανεπαρκή βαγοτομή ή διατήρηση
παροχέτευση του στομάχου, ή με μετατροπή σε στε
μέρους
λεχιαία βαγοτομή και αντρεκτομή.
του
άντρου
με
το
δωδεκαδακτυλικό
κολόβωμα μετά από μια γαστρεκτομή κατά
Billroth
11.
Προτού
22
Η υποτροπή μετά από υφολική γαστρεκτομή
είναι πιο ασυνήθιστη
ξεκινίσει οποιαδήποτε
θεραπευτική
(3-5%
στις παραπάνω μελέ
τες), και σε αυτές τις περιπτώσεις οι οποίες δεν αντα-
Άρθρα Ανασκόπησης
ποκρίνονται στη συντηρητική θεραπεία, μπορεί να
μή του ελάσσονος τόξου μαζί με οπίσθια στελεχιαία
αντιμετωπιστεί με στελεχιαία βαγοτομή, με ή χωρίς
βαγοτομή φαίνεται να προσφέρεται ιδιαιτέρως για
ταυτόχρονη αφαίρεση παραπάνω στομάχου.
εκτέλεση δια της λαπαροσκοπικής τεχνικής. Ο
Γάλλος χειρουργός
Katkouda έχει ήδη
δημοσιεύσει τη
δική του εμπειρία με τη λαπαροσκοπική μυοτομή
ΤΟΜΕΛΛΟΝ
του ελάσσονος τόξου και οπίσθια στελεχιαία βαγο
Νέες χειρουργικές τεχνικές και επεμβάσεις
τομή, με αρκετά καλά βραχυπρόθεσμα αποτελέσμα
Όπως έχουμε ήδη αναφέρει, η υπερεκλεκτική
τα
(76). Σε
μια σειρά από
10 νεαρών ασθενών με ΔΕ,
βαγοτομή συχνά είναι μια σχετικά πολύωρη και
ο μέσος όρος βασικής έκκρισης οξέως (ΒΑΟ) ελατ
τεχνικά δύσκολη εγχείρηση. Το γεγονός αυτό έχει
τώθηκε κατά
αποθαρρύνει αρκετούς χειρουργούς από το να την
σης (ΜΑΟ) κατόπι χορηγήσεως ινσουλίνης ελαττώ
υιοθετήσουν σαν επέμβαση πρώτης εκλογής, αλλά
θηκε κατά
και έχει ενθαρρύνει άλλους να ψάξουν για τρόπους
60
να την απλοποιήσουν. Το
1982
ο Άγγλος
Taylor (73)
δημοσίευσε τα αποτελέσματα μιας τέτοιας "απλο
ποιημένης" υπερεκλεκτικής βαγοτομής η οποία απο
τελείται από μια πρόσθια μυοτομή του ελάσσονος
τόξου του στομάχου, μαζί με μια οπίσθια στελεχιαία
βαγοτομή
("anterior lesser
posterior truncal νagotomy").
curνe
seromyotomy and
Αυτή η εγχείρηση απλο
ποιεί την υπερεκλεκτική βαγοτομή ως ακολούθως:
1)
Αντί για καθαρισμό και απολίνωση όλων των
κλάδων των πνευμονογαστρικών προς το ελάσσον
τόξο, η απονεύρωση πραγματοποιείται δια μιας μυο
τομής
της
προσθίας
παράλληλα και
1.5
επιφάνειας του
στομάχου
εκ. από το ελάσσον τόξο, αρχίζο
ντας από τον οισοφάγο έως περίπου
6
εκ. από τον
πυλωρό.
83 %.
Η εγχείρηση διήρκεσε ένα μέσο όρο
λεπτών, και η περίοδος νοσηλείας στην κλινική
ήτανε μόνο
5 μέρες.
Ωστόσο, τα αποτελέσματα αυτά
πρέπει να εκτιμηθούν με κάποια επιφυλακτικότητα,
αφού δεν υπάρχουν ακόμα μακροπρόθεσμες μελέτες
που να επιδεικνύουν την ασφάλεια, τις πιθανές
γαστροεντερολογικές παρενέργειες και τα ποσοστά
υποτροπής αυτής της επεμβάσεως.
Οι λαπαροσκοπικές τεχνικές έχουν χρησιμο
ποιηθεί ακόμα και στην αντιμετώπιση διάτρησης
από ΔΕ. Ο Γάλλος
Mouret (77)
δημοσίευσε τελευταί
ως μια μικρή σειρά από ασθενείς με διάτρηση στους
οποίους έγινε λαπαροσκοπική πλύση της περιτονα'ί
κής κοιλότητας μαζί με κλείσιμο της διάτρησης είτε
διά συρραφής, είτε δια της χρήσεως ειδικής ινώδους
συγκολλητικής ουσίας
(fibrin sealant).
Σε μια άλλη
περιγραφή, έγινε ταυτόχρονη λαπαροσκόπιση και
2) Πραγματοποιείται μια στελεχιαία διατομή του
οπίσθιου
ο δε μέσος όρος μέγιστης έκκρι
79%,
πνευμονογαστρικού
νεύρου.
γαστροσκόπιση για εντόπιση της διατρήσεως, και
Μελέτες
χρησιμοποιώντας ειδική γαστροσκοπική λαβίδα η
πάνω σε ζώα έχουν αποδείξει ότι διατομή μόνο του
οποία, αφού περάστηκε διαμέσου της διάτρησης,
οπίσθιου πνευμονογαστρικού δεν έχει επιπτώσεις
χρησιμοποιήθηκε για να τραβήξει πίσω μικρό κομ
πάνω στην αντροπυλωρική κινητικότητα και δεν
μάτι επιπλόου και να κλείσει το έλλειμμα
προκαλεί γαστρική στάση, εφ' όσον το πρόσθιο
πνευμονογαστρικό (και το ανάλογο πρόσθιο νεύρο
του
Latarjet)
παραμένει ανέπαφο
(74).
Τι είναι λοιπόν το μέλλον της χειρουργικής του
έλκους του δωδεκαδακτύλου; Τι θα είναι ο ρόλος
του χειρουργού στην αντιμετώπιση αυτής της νόσου
Παρ' όλο που τα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα
μετά από το έτος
αυτής της εγχειρήσεως φαίνονται να είναι παρόμοια
παρατηρηθεί μια
με αυτά της υπερεκλεκτικής βαγοτομής
(78).
(73,75),
τα
2000; Την τελευταία δεκαετία έχει
80% πτώση του αριθμού των εγχει
ρήσεων που γίνονται επιλεκτικά για ελάττωση της
μακροχρόνια αποτελέσματα δεν έχουν ακόμη μελε
γαστρικής οξύτητας στις Δυτικές χώρες
τηθεί.
ευρεία χρήση των αναστολέων των Η2 υποδοχέων
Τα μεγάλα άλματα τα οποία σήμερα πραγματο
(79).
της ισταμίνης, και η πρόσφατη εισαγωγή των
όπως
η
ομεπραζόλη
Η
"proton
(Losec)
ποιούνται στην τεχνολογία των οπτικών ινών και
pump inhibitors"
των χειρουργικών εργαλείων τα οποία έχουν κάνει
αναμφιβόλως θα ελαττώσουν ακόμη παραπάνω τα
εφικτή τη λαπαροσκοπική χειρουργική, άρχισαν ήδη
ποσοστά των ασθενών που παραπέμπονται για χει
να διαμορφώνουν την χειρουργική του δωδεκαδα
ρουργική θεραπεία. Ακόμα και το πρόβλημα της
κτυλικού έλκους. Η λαπαροσκοπική υπερεκλεκτική
υποτροπής μετά από τον τερματισμό της θεραπείας
βαγοτομή καθώς και η λαπαροσκοπική μυοτομή του
με αυτά τα φάρμακα φαίνεται να ευρίσκεται στα
ελάσσονος τόξου μαζί με οπίσθια στελεχιαία βαγο
πρόθυρα λύσεως μετά από την πρόσφατη ανακάλυ
τομή είναι σήμερα πραγματικότητα σε αρκετά εξει
ψη της σχέσης του βακτηριδίου
δικευμένα κέντρα της Ευρώπης και των Ηνωμένων
το ΔΕ. Το Η.
Πολιτειών. Από αυτές τις δύο επεμβάσεις, η μυοτο-
το
1983
pylori
Helicobacter pylori, με
καλλιεργήθηκε για πρώτη φορά
από το γαστρικό βλεννογόνο από τον
23
Άρθρα Ανασκόπησης
Αυστραλό
Marshall (80), και έχει παρατηρηθή να
90% των ασθενών με ΔΕ, αλλά
υπάρχει σε περίπου
μια νέα εποχή στη χειρουργική του δωδεκαδακτυλι
κού έλκους.
μόνο σε ελάχιστο ποσοστό υγειών ατόμων. Θερα
πείες που αποσκοπούν στην εξάλειψη του Η.
pylori
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
από το γαστρικό βλεννογόνο (βισμούθιο και αντιβιο
τικά) έχουν ως αποτέλεσμα την παράταση της ύφε
σης σε ασθενείς με ΔΕ που υποβάλλονται σε φαρμα
κευτική θεραπεία με σιμετιδίνη ή ρανιτιδίνη
(81,82).
Υπάρχουν ακόμα ορισμένα προβλήματα αυτής της
θεραπείας εναντίον του Η.
pylori,
και συγκεκριμένα
αυτά των παρενεργειών και της αντίστασης στην
αντιβιοτική θεραπεία. Παρ' όλα ταύτα, ορισμένοι
ερευνητές σ' αυτό τον τομέα έχουν προβλέψει ότι η
πλήρης εξάλειψη αυτού του μικροοργανισμού από
το γαστρικό βλεννογόνο του ανθρώπου θα μπορού
σε να ελαττώσει τη συχνότητα του ΔΕ κατά
90%
(83).
Μαζί με αυτή την προβλεπόμενη ελάττωση στη
συχνότητα του ΔΕ, πρέπει να ακολουθήσει και
παράλληλη ελάττωση των παραπομπών για χειρουρ
γική θεραπεία. Ήδη ο ετήσιος αριθμός των εγχειρή
σεων που πραγματοποιούνται για το ΔΕ στις δυτικές
χώρες κάθε χρόνο ολιγοστεύει, και αυτή η τάση φαί
νεται ότι θα συνεχιστεί. Ένα φυσικό επακόλουθο
αυτής της καταστάσεως θα είναι η μείωση των αριθ
μών των χειρουργών με την ανάλογη πείρα για την
πραγματοποίηση αυτών των εγχειρήσεων. Αυτό το
γεγονός, μαζί με τις παράλληλες αναβαθμίσεις στη
χειρουργική τεχνολογία και των λαπαροσκοπικών
μεθόδων, ίσως να συμβάλουν προς την "κεντρικο
ποίηση" αυτών των κατ' επιλογήν επεμβάσεων προς
τα πιο μεγάλα, ειδικευμένα κέντρα χειρουργικής
όπου θα εδρεύουν ειδικοί γαστροεντερολογικοί χει
ρουργοί.
Παρ' όλα ταύτα, τα επείγοντα περιστατικά των
επιπλοκών του ΔΕ θα εξακολουθούν να εισάγονται
και στα πιο μικρά περιφεριακά νοσοκομεία, τα
οποία θα πρέπει να έχουν χειρουργούς με την απαι
τούμενη πείρα για να αντιμετωπίζουν τα διάφορα
περιστατικά αιμορραγίας, διάτρησης, κλπ., των
οποίων η συχνότητα δεν φαίνεται να ολιγοστεύει με
το χρόνο. Τί λοιπόν θα είναι οι ανάγκες από
απόψεως εκπαιδεύσεως των γενικών χειρουργών
του μέλλοντος; Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι ο κάθε
γενικός χειρουργός θα πρέπει να είναι σε θέση να
πραγματοποιήσει μια στελεχιαία βαγοτομή ή μια
γαστρεκτομή αν παραστεί ανάγκη, αλλά είναι συζη
τήσιμο αν όλοι οι χειρουργοί θα χρειάζονται να είναι
πεπειραμένοι στις πιο εξειδικευμένες τεχνικές της
υπερεκλεκτικής βαγοτομής, της μυοτομής του ελάσ
σονος τόξου, ή των ανάλογων λαπαροσκοπικών
επεμβάσεων που φαίνονται ότι σίγουρα προμηνύουν
24
.1
~
1. Dragstedt L.R., Owens F.M. Jr. (1943) Supradiaphragmatic secιίοη of the νagus nerνes ίη treatment of duodenal ulcer. Proc. Soc. Εχρ.
ΒίοΙ Med. 53: 152-154.
2. Dragstedt L.R., Schafer, P.W. (1945). Remoνal of the νagus
innerνation of the stomach ίη gastroduodenal u1cer. Surgery 17:
742-749.
3. Fromm, Ο: Ulceration of the stomach and duodenum. (1985) Ιη
Fromm, D. (ed): Gastrointestinal Surgery, New York. Churchill .
Liνingstone, ρ233.
4. Mulholland, M.W., Debas, Η.Τ Chronic Duodenal and Gastήc
Ulcer. (1987) Surg. CIin. North. Am. 67, Ρ489.
5. Johnston Ο., Blackett R.L. (1987) Recuπeηt Peptic Ulcer. World
J. Surg. 11: 274.
6. Jackson, R.G. (1948) Anatomic study of the νagus nerνes: with
a technic of transabdominal selectiνe gastήc νagus resection. Arch. Surg
57: 333-352.
7. Frankson, C. (1948) Selectiνe abdominal νagotomy. Acta Chir.
Scand.96:409-412.
8. Gήffith, C.A., Harkins, Η.Ν. (1957) Partial gastήc νagotomy: an
eχpeήmeηtaΙ study. Gastroenterology 32: 96--102.
9. Holle, F. and Hart, W. (1967) Neνe wege der chirurgie des gastroduodenalkalus. Med. CIin. 62: 441-450.
10. Johnston, Ο., Wilkinson, Α. (1969) Selectiνe νagotomy with
innerνated antrum without drainage procedure for duodenaJ ulcer. Br. J.
Surg. 56: 626.
11. Amdrup, Ε., Jensen Η.Ε. (1970) Selectiνe νagotomy of the Ρaή
etal cell mass preserνing innerνation of the undrained antrum.
Gastroenterology 59: 522-527.
12. Jordan, Ρ.Η. Jr., Thornby, J. (1987) Shou1d ίι be paήetal cell
νagotomy οτ selectine νagotomy-antrectomy for the treatrnent of duodenal u1cer? Α progress report. Αηη Surg. 205: 572-590.
13. De Miguel, J. (1982) Late resu1ts ofproximal gastήc νagotomy
without drainage for duodenal u1cer: 5-9 year fol1owed-up. Br. J. Surg.
69: 7-10.
14. Blackett, R.L., Johnston, D. (1981) Recuπeηt u1ceration after
highly selectίνe νagotomy for duodenal ulcer Br. J. Surg. 68: 705-710.
15. Simon Β. Ροπο G.B. Cremer Μ. et a1. (1986) Α single nighttime dose of ranitidine 300mg νs ranitidine 150mg twice daily ίη the
acute treatment of duodenal ulcer: Α European mu1ticentre tήa1. J. CIin.
Gastroentero1. 8: 367.
16. Sontag, S. (1988) Cuπent status of maintenance therapy ίη peptic u1cer disease. Am. J. Gastroentero1. 83: 607.
17. Fromm D. (1985) Ulceration ofthe stomach and Duodenum.ln.
Fromm (ed) Gastrointestinal Surgery. New York. Churchil1 Liνingstone,
1985, ρ233.
18. Thompson JC (1986) The stomach and duodenum.ln Sabiston
DC (ed) Textbook of surgery, Philadelphia 1986 ρ81Ο.
19. Rhea WG Killen ΟΑ Scott HW (1965) Long teπn results of
partial gastήc resection without νagotomy ίη duodenal ulcer disease.
Surg. Gyneco1. Obstet. 120: 970.
20. Farmer, D.A .. Smithwick, R.H. (1952) Hemigastrectomy combined with resection of the νagus nerνes. New Eng1. J. Med. 247:
1017-1022.
21. Herήngton JL (1976) Truncal νagotomy with antrectomy.
Symposium οη peptic u1cer disease. Surg. CIin. North Am.
22. Kennedy Τ, Connel1 ΑΜ, Loνe AHG et al (1973): Selectίνe or
truncaJ νagotomy? Br. J Surg. 60: 944.
Άρθρα Ανασκόπησης
23. Grassi G. (1971) New test [οτ complete nerνe section duήηg
vagotomy. Br. J. Surg. 58: 187.
24. Burge Η. Vane JR. (1958) Method [οτ testing [οτ complete
nerνe section duήηg vagotomy. Br. Med. J. Ι: 615.
25. Dozois RR, Kelly ΚΑ (1976) Gastric secretion and αιοιίlίΙΥ ίη
duodenal ulcer : effect of cuπeηΙ vagotomies. Surg. Ωίη. North. Am. 56:
1267.
26. Stael vοη Holstein C., Graffner Η., Oscarson J. (1987) One hundred patients ten years afIer paήetal cell vagotomy. Br. J. Surg. 74: 101.
27. ΚυΖίη ΜΙ, Postolov ΡΜ. (1980) Selective proximal vagotomy
ίη the treatment of duodenal ulcer. World J. Surg. 4: 347.
28. Johnston D. (1975) Operative mortality and postoperative morbidity of high1y selective vagotomy. Br. Bed. J. 4:545.
29. Hershlag Α., Argov S. (1983) Paήetal Cell Vagotomy ΙΙ The
first decade: C1inical considerations. Cuπ Surg. 40: 93.
30. Amdrup Ε., Andersen Ο., Hostrup Η. (1978) The aπhus counΙΥ vagotomy ιήal Ι. Απ ίnΙeήm report οπ primary results and the incidence of sequelae following paήetal cell vagotomy and selective gasιήc
vagotomy. World J. Surg. 2: 85-100.
31. Johnston Ο., Goligher JC (1971) The inf1uence of the individual surgeon and of the ιype of vagotomy υροπ the insulin test after vagotomy. Gut 16: 268.
32. Liedberg G., Oscarson J. (1973) Selective proximal vagotomy:
short teπn followup of 80 patients Scand J. Gastroenterol 8: (suppl 20)
12.
33. Knight CD, Van Heerden JA Kelly ΚΑ. (1983) Proximal gastric
vagotomy. Αηπ Surg. 197: 22-26.
34. Jordan ΡΗ, Thomby J (1987) Should ίι be paήetal cell vagotomy οτ selective vagotomy-antrectomy [οτ treatment of chronic duodenal
ulcer? Αππ Surg 205: 572-590.
35. Hollinshead JW, Smith RC, Gillett GJ (1982) Paήetal cell vagotomy: Εχpeήence with 144 patients with ΡreΡΥΙοήc οτ duodenal ulcer.
World J. Surg. 6: 596-602.
36. Kurata JH, Corboy ΕΟ (1988). Cuπeηι peptic uJcer time trends.
J. Ωίπ. Gastroenterol. 10: 259
37. Bardhan ΚΟ, Cust G., Hinchiffe RFC et al (1989) Changing
pattems [οτ admissions and operations [οτ duodenal uJcer. Br. J. Surg.
76: 230.
38. Jensen ΜΟ Βubήck ΜΡ, Onstad GR (1985) Changes ίη the surgical treatment of acid peptic disease. Ααι Surg. 51: 556.
39. McConnell ΟΒ, Baba GC, Deveney CW. (1989) Changes ίπ
surgical treatment of peptic ulcer disease within a veterans hospital ίπ the
Ι 970s and 1980s. Arch. Surg. 124: 1164.
40. Larson G., Schmidt Τ., Gott J. et aI. (1986) Upper gastrointestinal bleeding. Predictors of outcome. Surgery 100: 765.
41. Hunt P.S. (1987) Bleeding gastroduodenal ulcers: selection of
patients for surgery. World J. Surg. 11: 289.
42. C1ason ΑΕ, McLeod DAD, ΕΙtoη RA (1986) C1inical factors ίπ
the prediction of further haemοπhage οτ mortality ίπ acute upper gastrointestinal haemοπhage. Βτ J. Surg. 73: 985.
43. Johnston JH (1984) The sentinel clot and invisible vessel:
Pathologic anatomy of bleeding peptic ulcer. (edίιοήal) Gastrointest
Endosc. 30: 313.
44. Lawrence ΒΗ, Cotton ΡΒ (1987) Bleeding gastrointestinal
ulcers: nonoperative treatment (1987) World J. Surg. 11: 295.
45. Brearley S, Hawker PC, Moπis DL et al (1987) Selection of
patients [οτ surgery following peptic uJcer haemοπhage. Br. J. Surg. 74:
893.
46. Johnson JH, Sones JQ, Long BW et al (1985) Compaήson of
heater probe and YAG laser ίπ endoscopic treatment of major bleeding
[τοαι peptic ulcers. Gastrointest Endosc. 30: 313.
47. Foster JH, Hall ΑΟ, Dunphy JE (1966) Surgical Management
of bleeding uJcers. Surg. Ωίπ. North. Am. 46: 387-96.
48. Kelley HG, Grant GN, ΕΙΙίοι DW. (1963) Massive gastrointestinal haemοπhage. Changing concepts of management. Arch. Surg.
87: 6-12.
49. Heπington JL (1967) Vagotomy-Pyloroplasty [οτ duodenal
ulcer. Α cήΙίcal appraisal of early results. Surgery 61: 698-704.
50. Heπington JL, Davidson J. (1987) B!eeding gastroduodena!
ulcers: Choice of operations. World J .Surg. 11: 304.
51. Johnston Ο., Lyndon PJ, Smith RB et al.(1973) High1y selective
vagotomy without a drainage procedure ίπ the treatment of haemοπhage,
perforation and ΡΥΙοήc stenosis due Ιο peptίc ulcer. Br. J. Surg. 60:
790-797.
52. Heπington JL, Davidson J, Shumway S. (1987) Proxima! gasιήc vagotomy. Followup of 109 patients [οτ 6-13 years. Αnn Surg. 204:
108-] 13.
53. Knight CD, Van Heerden JA. Kelly ΚΑ (1983) Proximal
Gastric Vagotomy: Update. Αηη Surg. 197: 22-26.
54. Gorey TF, Leo F., Hefteman SJ. (1984) High1y selective vagoΙοαιΥ ίπ duodena! ulceration and itS comp]ications. Α 12 year review.
Ann. Surg. 200: 181-184.
55. Hoffman J., Devantier Α., Koelle Τ., Jensen Η.Ε. (1987)
Paήetal cell vagotomy as an emergency procedure [οτ b!eeding peptic
ulcer. Αηη Surg. 206: 583-585.
56. Tay!or Η (1957) The nonsurgica! treatrnent ofperforated peptίc
ulcer. Gastroentero]ogy 33: 353-368.
57. Baekgaard Ν., Lawaetz Ο., Poulsen ΡΕ (1979) Simp!e c!osure
οτ definitive surgery [οτ perforated duodenal uJcer. Scand J GastroenIerol
14: 17-20.
58. Drury JΚ, McKay Ν, Hutchison JSF, Joffe SN (1978) Natural
history of perforated duodenal ulcers treated by simp!e closure. Lancet
2: 748-750.
59 Symposium. (1988) Management ofperforated ulcers. Contemp
Surg. 33: 101-106.
60. Boey J., Wong J., Dug GB (1982) Α prospective sιudy of operative ήsk factors ίπ perforated duodenal ulcers. Αηπ Surg. ] 95: 265-269.
61. Jordan GL, DeBakey ΜΕ, Duncan JM Jr (1974) Surgical management of perforated peptίc ulcers. Αnn Surg. 179: 628-{)33.
62. Jordan ΡΗ Jr (1982) Proximal Gastric vagotomy without
drainage for treatment of perforated duodenal ulcer. Gastroentero]ogy
86: 179.
63. Boey J., Lee NW, Κοο J, et a! (1982) Immediate definitive
surgery for perforated duodenal ulcers. Α prospetive controlled ιήal.
Αηπ Surg. 196: 338-344.
64. Sachdeva ΑΚ, Zaren ΗΑ, Sigel Β. (1991) Surgical treatment of
peptic ulcer disease. Med Ωίπ Ν Amer 75: 999-1012.
65. Donahue ΡΕ, Yoshida J., Richter ΗΜ et aI (1988) Proximal gasιήc vagotomy with drainage for obstructing duodenal ulcer. Surgery 104:
757.
66. Lunde Ρ., Liavag 1., Ro]and Μ. (1985) Proximal gastήc vagotomy and pylorop]asty [οτ duodenal ulcer with ΡΥΙοήc stenosis. Α thirteen
year eχpeήence. Wor]d J. Surg. 9: 165.
67. Johnston Ο., Lyndon PJ, Smith RB et al. (1973) Highly se!ective vegotomy without a drainage procedure ίη the treatment of haemorrhage perforation and ΡΥΙοήc stenosis due Ιο peptic ulcer. Br. J.Surg. 60:
790.
68. Kozarek RA. (1986) Hydrostatic balloon dilatation of gastrointestinal stenosis. Α national surνey. Gastrointest Endosc. 31: 175.
69. Hooks νΗ ΠΙ, Bowden ΤΑ Jr, Mansberger AR Jr., Sisley JF ΠΙ
(1986) Highly selective vagotomy with dilatation οτ duodenoplasty: a
surgical altemative [οτ obstructing duodenal ulcer. Αηπ Surg. 203:
545-550.
70. Hoffman J., Shοkοh-Αmίή ΜΗ (J 988) Treatment of recuπenι
ulceration after vagotomy [οτ duodenal ulcer. Acta Chir. Scand. 547
(suppl): 82.
25
Άρθρα Ανασκόπησης
7]. Berstad Α .. Aad]ad Ε .. Bierke Κ. (198]) Cimetidine treatment
of recuπent u]cer after proxima] gastric vagotomy. Scand J.
Gastroenterol. ]6: 89]-896.
72. B]ackett RL, Johnston D. (198]) Recuπent ulceration after
highl)' selective vagotomy for duodenal ulcer. Br. J. Surg. 68: 705-710.
73. Taylor ΤΥ, Gunn ΑΑ, McLeod ΟΑΟ McLennan Ι. 0982)
Anterior lesser curve seromyotomy and posterior truncal vagotomy ίη
the treatment of chronic duodenal ulcer. Lancet ίί 846-8.
74. Daniel ΕΕ and Sarna SK (] 976) Distribution of excitatory vagal
fibres ίη canine gastric wall to control mobility. Gastroenterology 7]:
608-13.
75. Oostvogel HJM, Μν van Uroonhoven (] 988) Anterior lesser
curve seromyotomy and posterior truncal vagotomy versus proximal
gastric vagotomy. Br. J. Surg. 75: 121-2.
76. Katkhouda Ν Muriel J. (1991) Α new technique of surgical
treatment of chronic duodenal ulcer without laparotomy by videocelioscopy. Αm J. Surg. 161: 361--4.
ΜΑΡΚΙΔΗΣ
&
77. Mouret Ρ., Francois Υ.. Vignal J., Banh Χ. and Lombard-Platet
R. (1990) Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer. Br. J. Surg.
77: 1006.
78. Perissat J .. Collet Ο., Edye Μ. (1992) Therapeutic laparoscopy.
Endosc. 24: 138--43,
79. Taylor ΤΥ. Bhandarkar DS. (1993) Leading Article.
Laparoscopic vagotomy: an operation for the ] 990's? Ann. R. Coll.
Surg. Eng. 75: 385--6,
80. Marshall Β. (1983) Unidentified curved baccilli οη gastric
epithelium ίn active chronic gastritis. Lancet ί: 1273-5.
8]. Marshall Β .. Goodwin CS. Waπen JR. (1988). Prospective double blind trial of ου relapse after eradication of Campylobacter Pylori.
82. Reaws ΕΑ, Tytgat GNJ. (1990). Cure of duodenal ulcer associated with eradication of Helicobacter pylori. Lancet 335: ] 233-5.
83. Axon AR (199]) Duodenal Ulcer: the villain unmasked. Br.
Bed.J.302:9]9-920.
ΒΟΥΡΟΣ ΛΤΔ
Α ντιπρόσωποl Παγκοσμίου Φήμης Φαρμακευτικών Σκευασμάτων των Οίκων:
MERCK -
Darmstadt, W. GERMANY
COOPER S.
EFF
* DECODERM - TRIV ΑΙΕΝΤ
*
COLL YRE
SEPTOBORE COLL YRE
SPRA Υ
& AMPS
UPJOHN-Kalamazoo, U,S.A.
SOLCO - SWITZERLAND
* DALACIN C Caps &
* DISFLATYL T's
* SOLCOSERYL ΟΙΝΤ
Amps
* DALACIN Τ Topica! So!ution
* REGAINE Topica! So!ution & Ge!
* ΧΑΝΑΧ T's lmg, O,50mg, O.25mg
Πάργας 5Α και 6Β
Τηλ.
464193 - 475121
Fax 457158
Ταχ. Κιβ. 2002
ΛΕΥΚΩΣΙΑ
26
ι
-GREECE
* IODO
* CEBION
* ILIADIN DROPS,
* NEUROBION T's
Α,
& JELL Υ
© Copyright 2024 Paperzz
