ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΚΟΛΙΤΙΔΑ ΑΠΟ ΤΗ ΘΕΩΡΙΑ ΣΤΗΝ ΠΡΑΞΗ Α Θεοδωροπούλου Α. Γαστρεντερολογικό τμήμα «Βενιζέλειο – Πανάνειο» ΓΝ Ηρακλείου . ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΚΟΛΙΤΙΣ • Η συχνότερη μορφή μεσεντερίου ισχαιμίας (5060% ισχαιμικών επεισοδίων του ΓΕΣ) • 1 / 1000 εισαγωγές • Η επίπτωσή της υποεκτιμάται (λα (λανθασμένη θασμέ η διάγνωση) • Ηλικιωμένοι ασθενείς > 60 ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΚΟΛΙΤΙΣ - ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ • Είναι αποτέλεσμα ξαφνικής και παροδικής πτώσης ης της ης αιματικής μ ής ρ ροής ής που ανεπαρκεί ρ να καλύψει τις μεταβολικές ανάγκες • Στην πλειοψηφία δεν αναγνωρίζεται ειδική αποφρακτική βλάβη στην αγγειογραφία Æ μη αποφρακτική ή ισχαιμία ί Aetiology and subsets of mesenteric ischemia A i l Arterial Chronic Acute “Angina Angina Abdominalis” Occlusive Embolization of Mesenteric artery Venous Thrombosis of Mesenteric arteryy Mesenteric ischemia Non-occlusive ischemia Thrombosis of Mesenteric vein A e tio lo g y a n d su b se ts o f m e se n te r ic is c h e m ia A rte ria l V enous C h ro n ic A c u te O c c lu siv e E m b o liz a tio n o f M esen teric a rtery “ A n g in a A b d o m in a lis” T h ro m b o sis o f M esen teric a rtery N o n -o c c lu siv e isc h em ia T h ro m b o sis o f M esen teric v ein M e se n te r ic isc h e m ia Heart diseases Aneurysms Venous thrombosis Atherosclerosis Vasculitides Tumors Shock Heart failure Medications Hypercoagulability Abdominal inflammations S Surgery or trauma ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΙΚ Ο ρόλος της E.coli E coli O157:H7 στην ισχαιμική κολίτιδα • 27.3 % των ασθενών με ισχαιμική κολίτιδα είχαν θετική ανοσοϊστοχημεία για E.coli O157:H7 • Είναι πιθανή μια αιτιολογική σχέση του μικροοργανισμού σε μερικές περιπτώσεις ισχαιμικής κολίτιδας. Su et al Am J Gastroenterol 1998 Ηλεκτροκαρδιογραφικές και ηχογραφικές διατ διατ/χες /χες στην ισχαιμική κολίτιδα • 33 ασθενείς με ισχαιμική κολίτιδα • Αρρυθμία Α θ ί β βρέθηκε έθ σε 8 ασθενείς θ ί με Holter H lt • Εμβολογόνος εστία από την καρδιά βρέθηκε με Echo σε 4 cases (2 ενδοκαρδίτιδες) • Σε 11 περιπτώσεις (33 %) υπήρχε ουσιώδης καρδιακή αιτιολογία Collet et al Dig Dis Sci 2000 Αεροπορικό ταξίδι και ισχαιμική κολίτιδα • Είναι γνωστή η σχέση φλεβοθρόμβωσης και αεροπορικού ταξιδιού • Butcher et all (Gut 2002) ανακοίνωσαν δύο περιπτώσεις ισχαιμικής κολίτιδας μετά από αεροπορικό ταξίδι • Ενισχύεται Ενισχύε αι η υ υπόθεση όθεση του ου πιθανού ιθανού ρόλου συγγενών και επίκτητων διαταραχών της πήξης στην ισχαιμική κολίτιδα Koutroubakis, Theodoropoulou et al Gut 2002 Υπερπηκτικές καταστάσεις & Ισχαιμική Κολίτιδα • περιπτώσεις με γενετικά ελλείμματα κυρίως σε γυναίκες που ελάμβαναν αντισυλληπτικά ή ορμονική υποκατάσταση • της πρωτείνης C Ludwig et al Dig Dis Sci 1998, Mann et al • • • • • Gastroenterol 1998 της πρωτείνης S Blanc et al Gastroenterol Clin Biol 1989 της αντιθρομβίνης III Knot et al Gastroenterology 1985 του FVL Yee et al Ann Intern Med 2000 της προθρομβίνης 20210G/A Barlian et al Dig Dis Sci 1999 aPL Cappell et al Am J Gastroenterol 1994 • Μικρές σειρές • Μελέτη 24 ασθενών με ισχαιμική κολίτιδα: βρέθηκαν υπερπηκτικές δια/χες σε 3 από τους 9 ασθενείς που εξετάστηκαν (aCL) Arnott et al Eur J Gastroenterol Hepatol 1999 Συχνότητα ό θρομβοφιλικών ώ παραμέτρων έ % 30 25 20 IC DIV HC 15 10 5 0 APL (a) Pr C def Pr S def AT def APCR (b) a P= 0.007 b P= 0.003 Koutroubakis,, Sfiridaki Koutroubakis Sfiridaki,, Theodoropoulou et al Gastroenterology 2001 Συγγενείς θρομβοφιλικοί παράγοντες 25 20 15 IC C DIV HC 10 5 0 FVL (a) P 20210 A C677T MTHFR (a) P=0.01 Low levels of protein Z in patients with ischemic stroke Vasse et all Lancet 2001;357:9332001;357:933-4 Επίπεδα πρωτεΐνης Ζ στο πλάσμα ασθενών με ΙΚ και ΥΜ 3,0 P=0.001 Plas sma prote ein Z 2,5 2,0 1,5 1,0 , 0,5 0,0 colon ischemia diverticulitis healthy controls Koutroubakis, Theodoropoulou et al Dig Dis Sci. 2003 Συχνότητα των γονοτύπων και αλληλίων των πολυμορφισμών σε νέους ασθενείς με ισχαιμική κολίτιδα & μάρτυρες Πολυμορφισμός FV R506Q 506 RR 506 RQ 506 QQ 506Q συχν. αλληλίου FV H1299R 1299 HH 1299 HR 1299 RR 1299R συχν. αλληλίου IK N=19 YM N=52 3 (15.8) 10 (52.6) 6 (31.6) 0.579 P=0.006 21 (40.4) 25 (48.1) 6 (11.5) 0.356 44 (80.8) 10 (19.2) 0.096 HPA-1 a/a a/b b/b b συχν. συχν αλληλίου 12 (63.1) 6 (31.6) 1 (5.3) 0 211 0.211 38 (73.1) 13 (25.0) 1 (1.9) 0 144 0.144 12 (63.1) 5 (26.3) 2 (10.6) 0.237 26 (50.0) 23 (44.2) 3 (5.8) 0.279 IK N=19 YM N=52 15 (78.8) 2 (10.6) 2 (10.6) (10 6) 0.157 P=0.005 50 (96.2) 2 (3.8) 0.019 16 (84.2) 3 (15.8) 0.079 Πολυμορφισμός PAI-1 5G/5G 4G/5G 4G/4G 4G συχν. αλληλίου PT G20210A 20210 GG 20210 GA 20210 AA 20210A συχν. συχν αλληλίου 18 (94.7) 1 (5.3) 0 026 0.026 51 (98.1) 1 (1.9) 0 010 0.010 MTHFR 677 CC 677 CT 677 TT χ αλληλίου η 677T συχν. Factor XIII 34 VV 34 VL 34 LL 34L συχν. αλληλίου 15 (78.8) 3 (15.8) 1 (5.3) 0.132 39 (75.0) 12 (23.1) 1 (1.9) 0.135 MTHFR 1298 AA 1298 AC 1298 CC 1298C συχν. αλληλίου 7 (36.8) 10 (52.6) 2 (10.6) 0.368 21 (40.4) 26 (50.0) 5 (9.6) 0.346 Fibrinogen β -455 GG -455 GA -455 AA -455A συχν. αλληλίου 15 (78.8) 4 (21.2) 0.105 34 (65.4) 17 (32.7) 1 (1.9) 0.183 ACE I/I I/D D/D D συχν. αλληλίου 3 (15.8) 10 (52.6) 6 (31.6) 0.526 10 (19.2) 29 (55.8) 13 (25.0) 0.529 Theodoropoulou et al Clin Gastroenterol Hepatol 2008 Συχνότητα των γονοτύπων και αλληλίων των πολυμορφισμών σε ασθενείς & μάρτυρες P : * = 0,005 * =0,006 0,006 ιμ The venous system and the arterial supply of the colon ε ΜΟΡΦΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ Tαξινόμηση κατά Brandt & Boley Αναστρέψιμη ισχαιμική κολοπάθεια 50 % Παροδική ΙΚ Χρόνια ελκώδης ΙΚ Ισχαιμική εντερική στένωση 20-25 % 2010--15 % 10 Εντερική ρ ή γάγγραινα γ γγρ 15 % Κεραυνοβόλος καθολική ΙΚ 1% Παράγοντες ρ γ ς δυσμενούς μ ς πρόγνωσης ρ γ ης • • • • Ηλικία , αρτηριακή υπέρταση Καρκίνος, σακχαρώδης διαβήτης χειρουργείο στην αορτή, αορτή περιφερική αρτηριοπάθεια εντόπιση στο δεξιό κόλον Barouk Gastroenterol Clin Biol 1999 999 Longo Dis Colon Rectum 1992 Medina Dis Colon Rectum. 2004 • Απουσία αιματοχεσίας, ταχυκαρδία, περιτοναισμός, αναιμία, μ , υπονατριαιμία, ρ μ , στένωση η Añón R World J Gastroenterol Gastroenterol.. 2006 Μεμονωμένη Μ έ προσβολή β λή του δεξιού δ ξ ύ κόλου όλ • 10% των ασθενών • Ασθενείς με ΧΝΑ υπό αιμοκάθαρση • Ασθενείς σε καταπληξία • Χειρότερη πρόγνωση ▫ 5πλάσια πιθανότητα χειρουργείου ▫ 2πλάσια θνησιμότητα Sotiriadis Am J Gastroenterol. Gastroenterol. 2000 Διάγνωση Κλινικά κριτήρια ήπιο-μέτριο κοιλιακό άλγος, διάρροια, ή αιμορραγία κατώτερου πεπτικού ήπια – μέτρια κοιλιακή ευαισθησία Διαφορική ή διάγνωση ά • Λοιμώδης κολίτις • ΙΦΕΝ • Εκκολπωματίτις • Ακτινική εντερίτις • Μονήρες έλκος • Νεόπλασμα παχέος εντέρου Βιοχημικοί δείκτες • Μη ειδικοί δείκτες δείκ ες • Αύξηση ξη η γ γαλακτικού οξέος, ξ ς, LDH,, CPK,, αμυλάσης μ ης σε προχωρημένη ιστική βλάβη • WBC>20,000 μL και μεταβολική οξέωση σε εντερική γάγγραινα Απλή ή ακτινογραφία ί κοιλίας ί • Μη ειδικά ευρήματα •Δ Διάταση ά αση ή ελεύθερος αέρας σε προχωρημένη ρο ρη ένη ισχαιμία • Thumbprinting • Όταν υπάρχουν ακτινολογικά ευρήματα: χειρότερη πρόγνωση Αξονική τομογραφία • Μη Μ ειδικά δ ά ευρήματα ή • Πάχυνση του εντερικού τοιχώματος • Τμηματικό μημ pattern p • Ελεύθερος αέρας, αέρας στο εντερικό τοίχωμα, αέρας στις μεσεντέριες φλέβες Computer p tomography g p y in colon ischemia Computer tomography in colon ischemia Ενδοσκοπικά κριτήρια ισχαιμικής κολίτιδας • Ωχρότης βλεννογόνου • Οίδημα βλεννογόνου & υποβλεννογόνια αιμορραγία • Διάσπαρτα μεγάλα επιφανειακά έλκη • Ερυθροιώδης εμφάνιση του βλεννογόνου • Βαθέα έλκη • Τμηματική κατανομή με απότομη διακοπή Ενδοσκοπικά στάδια ισχαιμικής κολίτιδας • οξύ: πετέχειες, ωχρότης, υπεραιμία, νέκρωση • υποξύ: ξύ εξελκώσεις ξ λ ώ και εξίδρωμα ξίδ • χρόνιο: ό στένωση, έ εξαφάνιση ξ ά κολικών λ ώ κυψελών κυψελών, κοκκίωση του βλεννογόνου Brandt LJ Am J Gastroenterol 1992 Ενδοσκοπική εμφάνιση ισχαιμικής κολιτιδας Ενδοσκοπική εμφάνιση ισχαιμικής κολιτιδας Ενδοσκοπική εμφάνιση ισχαιμικής κολιτιδας Ενδοσκοπική Ε δ ή εμφάνιση ά ισχαιμικής ή κολιτιδας Ενδοσκοπική εμφάνιση ισχαιμικής κολιτιδας ΙΙστολογικά λ ά κριτήρια ή ισχαιμικής ή κολίτιδας λί δ • Απώλεια του επιθηλίου, επιθηλίου • Οίδημα του βλεννογόνου και βλεννογόνιου μυικού ύ χιτώνα, ώ • Ενδαγγειακή θρόμβωση & διατεταμένα τριχοειδή, • Υποβλεννογόνια β γ αιμοσιδήρωση μ ήρ η και • Παρουσία ίνωσης στις βαθύτερες στιβάδες Pathologic h l ffeatures off ischemic h colitis l Β Βαριούχος ύ υποκλυσμός λ ό • Τμηματικές και παροδικές διαταραχές • Thumbprinting • Γραμμοειδή ρ μμ ή έλκη η • Έκκεντρη παραμόρφωση, sacculation • Πρότυπο οξείας ελκώδους κολίτιδος Αγγειογραφία • Δεν βοηθά • Χρήσιμη όταν υπάρχει υποψία οξείας μεσεντερίου ισχαιμία ή μόνο σε προσβολή του ξ τμήματος μήμ ς του παχέος χ ς εντέρου ρ δεξιού Υπερηχογραφία • Εντόπιση, Εντόπιση μήκος της βλάβης • ΔΔ ισχαιμικής ισχαιμικής- φλεγμονώδους πάχυνσης τοιχώματος (έγχρωμο Doppler) Πειραματικές μέθοδοι • Ενδοαυλική δ λ ή laser l Doppler l ροομετρία ί • Ενδοαυλική Ενδοαυλ κή παλμική αλ κή οξυ οξυμετρία ε ρία • Τονομετρία του ενδοαυλικού PCO2 • Μέτρηση ρη η της ης serum intestinal fattyy acid-binding g protein (I-FAB) ΘΕΡΑΠΕΙΑ • Εξαρτάται από τη βαρύτητα • Σε ήπιες μορφές ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ Γενικά υποστηρικτικά μέτρα Bowel rest Iv υγρά Διακοπή εμπλεκομένων φαρμάκων ΑΝΤΙΒΙΩΤΙΚΑ OXI ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ Πειραματικές μελέτες • Ουσίες όπως η παπαβερίνη, παπαβερίνη ισοπροτερενόλη,βραδυκινίνη, ισταμίνη, σεροτονίνη αδενοσίνη σεροτονίνη, αδενοσίνη, αγγειοδιασταλτικό εντερικό πολυπεπτίδιο και γλυκαγόνη προκαλούν αγγειοδιαστολή και βελτιώνουν την τοπική αιματική παροχή και την ιστική οξυγόνωση ΘΕΡΑΠΕΙΑ • Χειρουργείο Χ ί ((20%) %) – θνητότητα θ ό 60% 6 % • Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας (οξεία φάση): • Κλινική επιδείνωση παρά τη συντηρητική θεραπεία ▫ ▫ ▫ ▫ Σήψη, πυρετός, λευκοκυττάρωση, περιτοναικός ερεθισμός, ερεθισμός ελεύθερος αέρας ακτινολογικά, γάγγραινα ενδοσκοπικά ▫ πόνος, ς, διάρροια ρρ & αιμορραγία, μ ρρ γ , p protein loosing g enteropathy > 2 εβδομάδας, ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας (χρόνια φ η) φάση): • Χρόνια τμηματική κολίτιδα (συμπτωματική) • • • Επιμένον πόνος, αιμορραγία, υποτροπιάζοντα επεισόδια σήψης • Στένωση (συμπτωματική) • Επεισόδια ειλεού • Υποψία κακοήθειας Διεγχειρητικές τεχνικές επιβιωσιμότητας • Doppler υπερηχογραφία, υπερηχογραφία • διεγχειρητική κολονοσκόπηση, • ψηλάφηση αντιμεσεντερικής επιφάνειας του ορογόνου, • φωτοπληθυσμογραφία, φ ο ληθ σ ογραφία • παλμική οξυμετρία, • διεντερικός δ ό κορεσμός ό οξυγόνου ξ ό • iv φλουροσκείνη Συμπεράσματα • Η αιτιολογία της ισχαιμικής κολίτιδας είναι πολυπαραγοντική • Υπερπηκτικές διαταραχές (APL, FVL και ανεπάρκεια πρωτείνης Z) πιθανώς να παίζουν ρόλο • Δεν υπάρχει απλή, ειδική εξέταση • Η διάγνωση βασίζεται στο συνδυασμό κλινικών, ενδοσκοπικών και ιστολογικών κριτηρίων ρ ηρ • Η θεραπεία και η έκβαση εξαρτάται από τη σοβαρότητα • Αυτόματη Α ό υποστροφή ή στην πλειονότητα λ ό ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ
© Copyright 2024 Paperzz
