ΤΟΜΟΣ 11, ΤΕΥΧΟΣ 1, ΑΠΡΙΛΙΟΣ 2010/VOL 11, No1, APRIL 2010
ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ / HELLENIC ARCHIVES OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY
ΔΙΓΛΩΣΣΗ ΕΛΛΗΝΟ-ΑΓΓΛΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ
ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ
ΤΟΜΟΣ 11, ΤΕΥΧΟΣ 1, AΠΡΙΛΟΣ 2010 EΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΜΕ ΕΘΝΙΚΗ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΦΕΚ 24/12/Β/4-12-2009
ΒILINGUAL GREEK - ENGLISH EDITION
Hellenic Archives
of Oral & Maxillofacial Surgery
OFFICIAL PUBLICATION OF THE HELLENIC ASSOCIATION FOR ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY
Vol 11, No 1, April 2010
ISSN 1108 - 829 X
ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ
ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ
online www.haoms.org
ΔΙΓΛΩΣΣΗ ΕΛΛΗΝΟ-ΑΓΓΛΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ
ISSN 1108-829 X
ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΜΕ ΕΘΝΙΚΗ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΦΕΚ 2412/Β/4-12-2009
Τόμος 11, Τεύχος 1, Απρίλιος 2010
Τετραμηνιαίο Επιστημονικό Περιοδικό
Διευθυντής Σύνταξης
Γεώργιος Χ. Πάνος
Σόλωνος 66, 106 80 Αθήνα
Τηλ., Fax: 210 3637247
e-mail: [email protected]
[email protected]
Αναπληρωτές Διευθυντές Σύνταξης
Ν. Θεολόγη-Λυγιδάκη, Π. Κανάκης
Βοηθοί Σύνταξης
Γρ. Βενέτης, Α. Μυλωνάς
Eπίτιμη Συμβουλευτική Επιτροπή
Κ. Αλεξανδρίδης, K. Αντωνιάδης, Ε. Βαϊρακτάρης, Ι. Ιατρού, Ν. Λαζαρίδης,
Π. Χατζημανώλης
Συμβουλευτική Επιτροπή
Ακτινολογία
Ν. Παρίσης, Ε. Στεφάνου, Κ. Τσιχλάκης
Εμφυτευματολογία - Προπροσθετική Χειρουργική
Π. Αναστασιάδης, Λ. Ζουλούμης, I. Tηλαβερίδης
Επανορθωτική Χειρουργική
Ν. Παπαδογεωργάκης, Θ. Ράπης, Β. Θωμαΐδης
Έρευνα, Βιοϋλικά, Νέες Τεχνολογίες
Ι. Δημητρακόπουλος, Γ. Ηλιάδης, Σ. Τσόδουλος
Λοιμώξεις
Χρ. Δενδρινός, Γ. Γιαμαρέλος, Α. Πατρικίου
Ογκολογία
Κ. Βαχτσεβάνος, Σ. Γαβριήλ, Α. Ραπίδης
Οδοντοφατνιακή Χειρουργική
Σ. Ιορδανίδης, Κ. Μάρτη, Π. Χριστόπουλος
Ορθογναθική Χειρουργική & Αισθητική Χειρουργική Προσώπου
Ν. Κατσικέρης, Ε. Καραμπούτα, Θ. Σεμερτζίδης
Παθολογία Στόματος
Δ. Αντωνιάδης, Α. Επιβατιανός, Α. Κολοκοτρώνης, Α. Σκλαβούνου
Στοματική & Γναθοπροσωπική Χειρουργική στα Παιδιά
Σ. Δαλαμπίρας, Ε. Στυλογιάννη, Φ. Τζέρμπος
Τραυματιολογία
Ε. Ελευθεριάδης, Μ. Μεζίτης, Γ. Ράλλης
Περιεχόμενα
Editorial.............................................................................................................................................................................................................................................................1
Φατνιακή διατατική οστεογένεση – Διεύρυνση της φατνιακής ακρολοφίας με διατατική οστεογένεση..................................................................................3-14
Zvi Laster
H χειρουργική αντιμετώπιση στη δυσλειτουργία της κροταφογναθικής διάρθρωσης ...............................................................................................................15-24
Γρηγόρης Βενέτης, Αικατερίνη-Πηνελόπη ΤριανταφυλλΙδου, Χρύσα Παπαδέλη, Νικόλαος Λαζαρίδης
Ξένα σώματα από ξύλο στην περιοχή του οφθαλμικού κόγχου.............................................................................................................................................................25-32
Γιώργιος Ρωμάνος, Ελένη Κονσολάκη, Ελευθερία Χαμαλάκη, Παναγιώτης Χατζημανώλης
Μικροκυτταρικό καρκίνωμα του υπογναθίου σιαλογόνου αδένα. Παρουσίαση περίπτωσης..........................................................................................................33-37
Γεώργιος Ράλλης, Παναγιώτης Σταθόπουλος, Ορέστης Τσέλκας, Αλεξάνδρα Σκλαβούνου, Νικόλαος Ζαχαριάδης
Ετερόπλευρη γλωσσοδυνία οφειλόμενη σε σύνδρομο Eagle. Παρουσίαση περίπτωσης.................................................................................................................39-47
Βασίλειος Πετσίνης, Νάντια Θεολόγη-Λυγιδάκη, Ιωάννης Ιατρού
Επιλογές από την βιβλιογραφία ........................................................................................................................................................................................................48-49
Ανακοινώσεις..........................................................................................................................................................................................................................................50-52
Oδηγίες για τους συγγραφείς ............................................................................................................................................................................................................53-54
Ιδιοκτησία
Ελληνική Εταιρεία Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής
Λεωφ. Λαυρίου 65, Τ.Κ. 190 02 Παιανία, Αττική.
Διεύθυνση διαδικτύου: www.haoms.org
Εκδότης
Oδοντιατρικό Βήμα ΜΕΠΕ
Υπεύθυνος Τυπογραφείου
ΚΟΤΣΑΤΟΣ Τηλ.: 210 6620476
Eτήσια συνδρομή
Εσωτερικού:
Εξωτερικού:
Φοιτητές:
Τιμή τεύχους:
50
70
35
30
Έδρα έκδοσης: Δερβενίων 23, 106 81 Αθήνα
Διεύθυνση αλληλογραφίας: Ζωοδόχου Πηγής 54, 106 81 Αθήνα
Τηλ.: 210 3814939, Fax: 210 3809495
e-mail: [email protected]
Tυπώνεται σε χαρτί φιλικό προς το περιβάλλον
HELLENIC ARCHIVES
Of Oral &
Maxillofacial
Surgery
OFFICIAL PUBLICATION OF THE HELLENIC ASSOCIATION FOR ORAL
AND MAXILLOFACIAL SURGERY
online www.haoms.org
ΒILINGUAL GREEK-ENGLISH EDITION
Triannual Scientific journal
Editor - in - chief
George Ch. Panos
66 Solonos Str, 106 80 Athens, Greece
Tel, Fax: +30 210 3637247
e-mail: [email protected]
[email protected]
Associate Editors
P. Kanakis, N. Theologie-Lygidakis
Assistant Editors
Gr. Venetis, A. Mylonas
Honorary Advisory Board
C. Alexandridis, Κ. Αntoniadis, P. Hatzimanolis, I. Iatrou, N. Lazaridis,
E. Vairactaris
ISSN 1108-829 X
Vol 11, No 1, Αpril 2010
Advisory Board
Dentoalveolar Surgery
P. Christopoulos, S. Iordanidis, K. Marti
Implantology
P. Anastasiadis, I. Tilaveridis, L. Zouloumis
Infections
G. Giamarelos, C. Dendrinos, A. Patrikiou
Oral and Maxillofacial Surgery in Children
S. Dalabiras, E. Stylogianni, F. Tzerbos
Oral Pathology
D. Antoniadis, A. Epivatianos, A. Kolokotronis, A. Sklavounou
Oncology
S. Gabriel, A. Rapidis, K. Vachtsevanos
Orthognathic and Facial Aesthetic Surgery
N. Katsikeris, I. Karabouta, T. Semerzidis
Radiology
N. Parisis, E. Stefanou, K. Tsiklakis
Reconstructive Surgery
N. Papadogeorgakis, Th. Rapis, V. Thomaidis
Research, Biomaterials, New Technology
I. Dimitrakopoulos, G. Eliades, S. Tsodoulos
Traumatology
E. Eleftheriadis, M. Mezitis, G. Rallis
Contents
Editoria ............................................................................................................................................................................................................................................................1
Alveolar distraction osteogenesis – Crestal widening by distraction osteogenesis ......................................................................................................................3-14
Zvi Laster
Surgical management of temporomandibular joint dysfunction ......................................................................................................................................................15-24
Grigoris Venetis, Ekaterini-Pinelopi Triantafyllidou, Chrisa Papadeli, Nikolaos Lazaridis
Wooden foreign bodies in the orbital area..................................................................................................................................................................................................25-32
George Romanos, Eleni Konsolaki, Eleftheria Chamalaki, Panagiotis Hatzimanolis
Small cell carcinoma of the submandibular salivary gland. Case report ................................................................................................................................................33-37
George Rallis, Panagiotis Stathopoulos, Orestis Tselkas, Alexandra Sklavounou, Nicolaos Zachariades
Unilateral glossodynia due to Eagle’s syndrome. Case report.................................................................................................................................................................39-47
Vasilis Petsinis, Nadia Theologie-Lygidakis, Ioannis Iatrou
Literature selection ..............................................................................................................................................................................................................................48-49
Announcements ....................................................................................................................................................................................................................................50-52
Guide for Authors................................................................................................................................................................................................................................53-54
Owner
Hellenic Association for Oral and Maχillofacial Surgery
65 Lavriou Avenue, Paiania, Attiki 190 02, Greece
Website: www.haoms.org
Publisher
Οdontiatriko Vima MEPE
Printing
Kotsatos Τel. +30 210 6620476
Annual Subscription Rates
Annual fee (domestic):
Annual fee (international):
Students:
Single Cory:
50
70
35
30
Publishing Office: 23 Dervenion str., 106 81 Athens Greece
Contact: 54 Z. Pigis str., 106 81 Athens Greece
Tel: +30 210 3814939 Fax: +30 210 3809495
e-mail: [email protected]
Printed on acid free paper
1
Editorial
The future is a fertile dreamland
Anatol France
Το Επιστημονικό περιοδικό της ΕΕΣΓΧ, «Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής», ξεπερνώντας μετά από πολλές προσπάθειες τις αδυναμίες του, καθιερώθηκε στον ελληνικό χώρο,
όχι μόνο από την επιστημονική κοινότητα, αλλά και από την Ελληνική Πολιτεία, με τον χαρακτηρισμό του,
«ως Εθνικό επιστημονικό έντυπο».
Το περιοδικό, σήμερα με ενισχυμένη την συντακτική ομάδα, ψάχνοντας για νέους ορίζοντες στο μέλλον,
ανοίγει τα φτερά του περισσότερο και προχωρεί σε δίγλωσση ελληνο-αγγλική έκδοση, ευελπιστώντας να
συμπεριληφθεί σύντομα στις γνωστές σε όλους μας ομάδες μηχανών αναζήτησης (citation Indexes).
Τα «Αρχεία» θα παραμείνουν καθαρά ελληνικό περιοδικό ενώ θα καταβληθεί προσπάθεια για την προβολή του επιστημονικού έργου των Ελλήνων συγγραφέων διεθνώς με εργαλείο την αγγλική γλώσσα. Στόχος μας είναι να γίνει γνωστό στους επιστημονικούς χώρους που ασκείται η Στοματική και Γναθοπροσωπική Χειρουργική ότι και στην Ελλάδα η ειδικότητα βρίσκεται σε υψηλά επίπεδα.
Απαραίτητη προϋπόθεση για την επιτυχία του στόχου μας είναι η συγγραφή επιστημονικών εργασιών με
παρουσίαση του κλινικού και επιστημονικού έργου που πραγματοποιείται. Οι Καθηγητές και οι Διευθυντές των Νοσοκομειακών μονάδων, αλλά και οι ειδικευόμενοι, καλό θα είναι να προβληματισθούν από
την μειωμένη συγγραφική δημιουργία σε σχέση με την παραγόμενη κλινική εργασία και να κινητοποιηθούν διαχρονικά. Έτσι δεν θα παρουσιάζεται η υπερπαραγωγή ελληνικών επιστημονικών εργασιών, μόνο
σε περιόδους κρίσεων για εξέλιξη του επιστημονικού προσωπικού, γεγονός που σχολιάζεται αρνητικά
από τους κριτές ξένων εντύπων.
The scientific journal of the Hellenic Association for Oral and Maxillofacial Surgery, “Ηellenic Archives of
Oral and Maxillofacial Surgery”, overcoming with effort its difficulties, has been established in the scientific community. Moreover, it has been recently characterized by the Hellenic State as a National scientific
journal.
The Journal nowadays, having an increased editorial team, seeks new perspectives by launching into a bilingual Hellenic-English edition, aiming to be included in the known citation indexes.
The Archives will remain a Hellenic Journal; the English language will be used as a tool in order to demonstrate the scientific work of Greek colleagues to the English speaking scientific community. It is our aim to
communicate with foreign Oral and Maxillofacial Surgeons showing the high standards of the faculty in
Greece, and giving them the opportunity to publish their work in our journal too.
Nevertheless, the scope will not be achieved unless the scientific work performed is submitted for publication. Especially the senior members of the specialty, Professors and Directors of OMFS departments,
should encourage to this direction the trainees and the junior staff, noticing that although a lot of clinical
work is performed, the written analog is rather small.
Γεώργιος X. Πάνος
Διευθυντής Σύνταξης
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής (2010) 1, 3-14
Hellenic Archives of Oral & Maxillofacial Surgery (2010) 1, 3-14
Invited Author
3
Φατνιακή διατατική οστεογένεση – Διεύρυνση
της φατνιακής ακρολοφίας με διατατική οστεογένεση
Zvi LASTER1
Κλινική Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής, Κυβερνητικό Νοσοκομείο Poriya Τιβεριάδα, Ισραήλ
(Διευθυντής: Zvi Laster D.M.D.)
Alveolar distraction osteogenesis – Crestal Widening
by Distraction osteogenesis
Zvi LASTER
Oral & Maxillofacial Surgery Department, Poriya Governmental Hospital Tiberias. Israel
(Head: Zvi Laster D.M.D)
Κλινική εργασία
Clinical paper
ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Ύστερα από εξαγωγές δοντιών προκύπτει η απορρόφηση των υπολειμματικών ακρολοφιών
τόσον όσον αφορά την κάθετη όσο και την οριζόντια
κατεύθυνση. Η μεγαλύτερη έκταση αυτής της απορρόφησης προκύπτει εντός των πρώτων 6 μηνών μετεξακτικά.
Για την διόρθωση αυτής της κάθετης/οριζόντιας διπλής
κατάστασης έχουν προταθεί αρκετές χειρουργικές
προσεγγίσεις: αυτογενή οστικά μοσχεύματα, κατευθυνόμενη οστική αναγέννηση και φατνιακή διατατική
οστεογένεση (ΦΔΟ). Τα τελευταία χρόνια η ΦΔΟ έχει
κερδίσει μία ολοένα και αυξανόμενη δημοτικότητα,
ιδίως λαμβάνοντας υπόψη τα πολυάριθμα πλεονεκτήματά της, το πλέον σημαντικό μεταξύ των οποίων είναι
η βράχυνση των περιόδων θεραπείας και η τοποθέτηση οδοντικών εμφυτευμάτων πιο νωρίς. Στις περιπτώσεις όπου υπάρχει επαρκές κάθετο ύψος αλλά όχι
αρκετό παρειογλωσσικό εύρος για να φιλοξενήσει ένα
εμφύτευμα, πρέπει να δημιουργηθεί εύρος φατνιακής
ακρολοφίας.
Η διεύρυνση της φατνιακής ακρολοφίας με διατατική
οστεογένεση είναι η προτιμώμενη τεχνική σε τέτοιες
περιπτώσεις. Σε αυτή την μελέτη παρουσιάζεται ένας
νέος τύπος διευρυντήρα φατνιακής ακρολοφίας, ο διατατήρας φατνιακής διεύρυνσης “Laster”, αναφέροντας
δύο περιπτώσεις όπου επιλέχθηκε η διεύρυνση της
φατνιακής ακρολοφίας με διατατική οστεογένεση ως
το προτιμώμενο σχέδιο θεραπείας.
SUMMARY: Following tooth extraction, resorption of
the residual ridges occurs in both the vertical and the
horizontal directions. Most of this resorption occurs
within the first 6 months after tooth extraction. To correct this vertical/ horizontal/ dual situation, several surgical approaches have been proposed: autogenous
bone grafts, guided bone regeneration, and alveolar distraction osteogenesis (ADO).
In recent years, ADO has gained an ongoing popularity, especially in view of its numerous advantages, most
important among them being the shortening of treatment periods and earlier dental implant placement. In
cases in which there is sufficient vertical height but not
enough bucco-ligual width to accommodate an implant,
crestal width has to be built. Crestal widening by distraction osteogenesis is the preferred technique in such
cases. In this study a new type of crest widener, the
"Laster" Crest Widening Distractor, is presented,
reporting two cases where crest widening by distraction was chosen as the preferred treatment plan.
Finally the main advantages and disadvantages of the
new crest widening distractor are discussed, helping
thus the clinician to make up his mind about this new
promising device and surgical technique.
KEY WORDS: Resorption, guided bone regeneration,
alveolar distraction osteogenesis, crest widening,
implants
ΛΕΞΕΙΣ ΚΛΕΙΔΙΑ: Aπορρόφηση, κατευθυνόμενη οστική αναγέννηση, φατνιακή διατατική οστεογένεση, διεύρυνση της φατνιακής ακρολοφίας, εμφύτευμα
Διευθυντής ΣΓΠΧ κλινικής
1
Παρελήφθη: 9/12/2009 - Έγινε δεκτή: 2/02/2010
Τόμος 11, Νο 1, 2010/Vol 11, No 1, 2010
Paper received: 9/12/2009 - Accepted: 2/02/2010
4
Laster Ζ.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
INTRODUCTION
Η διατατική οστεογένεση (ΔΟ) η οποία περιγράφηκε
για πρώτη φορά από τον Von Langenbeck (1869) και
αργότερα από τον Codivilla (1905), εγκαταλείφθηκε εξ
αιτίας των επιπλοκών που περιγράφηκαν από τον
Compere (1936). Μετά από μία μακρά εγκατάλειψη, η
τεχνική υιοθετήθηκε εκ νέου και τυποποιήθηκε από τον
Ilizarov (1989a,b). Ο Ilizarov καθιέρωσε τις βασικές
αρχές της ΔΟ: (1) τον νόμο διάτασης-τάσης και (2)
την σπουδαιότητα του μηχανικού φορτίου και της
επαρκούς αιματικής παροχής. Ακολουθώντας την αναφερθείσα ορθοπεδική εμπειρία η ΔΟ προτάθηκε για
την θεραπεία των γναθοπροσωπικών δυσμορφιών
(McCarthy και συν. 1992). Μόλις 4 χρόνια αργότερα οι
Chin & Toth (1996), ήσαν οι πρώτοι που περιέγραψαν
την επέμβαση αυτή για την αποκατάσταση ελλειμμάτων
του φατνιακού οστού στους ανθρώπους (φατνιακή ΔΟ
– ΦΔΟ).
Ύστερα από την εξαγωγή δοντιού, προκύπτει απορρόφηση των υπολειμματικών ακρολοφιών σε κατακόρυφη και οριζόντια κατεύθυνση. Το μέγιστο αυτής της
απορρόφησης προκύπτει εντός των πρώτων 6 μηνών
μετά την εξαγωγή δοντιού. Ο τύπος της απορρόφησης
χαρακτηρίζεται από ταχεία απορρόφηση του παρειακού πετάλου με συνακόλουθη υπερώια/γλωσσική
απορρόφηση (Lekholm and Zarb, 1985, Cawood and
Howell, 1988).
Αν και η οδοντική αποκατάσταση των μερικώς και ολικώς νωδών ασθενών με οδοντικά εμφυτεύματα είναι
μία συνήθης αξιόπιστη υφιστάμενη πρακτική, ανεπιθύμητες τοπικές συνθήκες των ακρολοφιών μπορεί να
εμποδίσουν την τοποθέτηση οδοντικών εμφυτευμάτων
(Albrektsson, 1988, Lindquist και συν. 1997, Leonhardt,
2002).
Για την διόρθωση αυτής της κατακόρυφης/οριζόντιας/διττής κατάστασης, έχουν προταθεί αρκετές χειρουργικές προσεγγίσεις: αυτογενή οστικά μοσχεύματα
(Iizuka και συν. 2004, Chiapasco και συν. 2007), ΚΟΑκατευθυνόμενη οστική αναγέννηση (Jovanovic and
Nevins, 1995, Chiapasco και συν. 2004) και ΦΔΟ
(McCarthy και συν. 1992, Jensen, 1999, Chin, 1999a,b,
2001).
Τα τελευταία χρόνια, η ΦΔΟ έχει κατακτήσει μία συνεχώς αυξανόμενη δημοτικότητα, ιδιαίτερα λαμβάνοντας
υπόψη τα πολυάριθμα πλεονεκτήματά της (Jensen,
1999, Chin, 1999a,b, 2001c).
Τα πλεονεκτήματα αυτά είναι:
Η προοδευτική έλξη της οστικής μετακίνησης ακολουθείται από ταυτόχρονη οστεογένεση με λειτουργική
ιστογένεση μαλθακών ιστών (Yasui, et al. 1991). Έτσι
επιτρέπονται η βράχυνση των περιόδων θεραπείας και
η τοποθέτηση εμφυτευμάτων νωρίτερα (Chin, 1999a,
2001, Hidding, 2001). Τα ποσοστά επιτυχίας που επιτεύχθηκαν με την τοποθέτηση εμφυτευμάτων σε
First described by Von Langenbeck (1869) distraction
osteogenesis (DO) and later by Codivilla (1905), was
abandoned due to complications described by
Compere (1936). After a long neglect, the technique
was re-adopted and standardized by Ilizarov (1989a,b).
Ilizarov established the basic principles of DO: (1) tension-stress law and (2) the importance of mechanical
load and adequate blood supply. Following the mentioned orthopedic experience, it was recommended
for the treatment of maxillofacial deformities
(McCarthy et al. 1992). Only 4 years later Chin & Toth
(1996), were the first to describe this operation for
reconstruction of alveolar bone defects in humans
(alveolar DO- ADO).
Following tooth extraction, resorption of the residual
ridges occurs in both the vertical and the horizontal
directions. Most of this resorption occurs within the
first 6 months after tooth extraction. The pattern of
resorption is characterized by rapid buccal plate
resorption with concomitant palatal/ lingual resorption
(Lekholm and Zarb, 1985, Cawood and Howell,1988).
Though dental rehabilitation of partially and fully edentulous patients with dental implants is a reliable common present practice, unfavorable local conditions of
the ridges may prevent dental implant placement
(Albrektsson, 1988, Lindquist et al. 1997, Leonhardt,
2002).
To correct this vertical/ horizontal/ dual situation, several surgical approaches have been proposed: autogenous bone grafts (Iizuka et al. 2004, Chiapasco et al,
2007), GBR- guided bone regeneration (Jovanovic and
Nevins, 1995, Chiapasco et al. 2004) and ADO
(McCarthy et al. 1992, Jensen, 1999, Chin, 1999a,b,
2001c).
In recent years, ADO has gained an ongoing popularity (Jensen, 1999, Chin, 1999a,b, 2001), especially in
view of its numerous advantages.
Those advantages are:
The gradual traction of the bone transport is followed
by simultaneous osteogenesis with soft tissue functional histiogenesis (Yasui, et al. 1991). Thus, shortening of
treatment periods and earlier implant placement are
permited (Chin, 1999a, 2001, Hidding, 2001). The success rates achieved when placing implants into ADOrelated bone are similar to those in alveolar bone
(Block et al, 2000, Chiapasco et al. 2004).
Moreover, Chiapasco et al. (2004), when comparing
ADO to GBR suggested that both techniques are as
effective and implant survival & success rates were
comparable to implants placed in native bone. They
concluded that distraction osteogenesis seems to be
more predictable as far as the long-term prognosis of
vertical bone gain is concerned.
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής/
Hellenic Archives of Oral and Maxillofacial Surgery
Φατνιακή διατατική οστεογένεση/Alveolar distraction osteogenesis
οστούν σχετιζόμενο με ΦΔΟ είναι παρόμοια με εκείνα σε φατνιακό οστούν (Block και συν. 2000,
Chiapasco και συν. 2004).
Επιπρόσθετα οι Chiapasco και συν. (2004), συγκρίνοντας την ΦΔΟ με την ΚΟΑ, κατέληξαν ότι και οι δύο
τεχνικές είναι εξίσου αποτελεσματικές και ότι η επιβίωση των εμφυτευμάτων και οι συχνότητες επιτυχίας
ήσαν συγκρίσιμες με εμφυτεύματα που τοποθετούνται
σε φυσικό οστούν. Συμπέραναν ότι η διατατική οστεογένεση φαίνεται να είναι περισσότερο προβλέψιμη
όσον αφορά την μακροχρόνια πρόγνωση της πρόσκτησης κάθετου οστού.
Στις περιπτώσεις όπου υπάρχει επαρκές κάθετο ύψος
αλλά όχι αρκετό παρειο-γλωσσικό εύρος για να φιλοξενήσει ένα εμφύτευμα, θα πρέπει να δημιουργηθεί και
σε φατνιακό εύρος. Ακόμη και σε εκείνες τις περιπτώσεις στις οποίες υπάρχει επαρκής παρειο-γλωσσικός
όγκος, ο επεμβαίνων μπορεί να εξαναγκασθεί να τοποθετήσει το εμφύτευμα σε αρκετά γλωσσική θέση εξ
αιτίας της ταχείας απορρόφησης του παρειακού πετάλου που έχει προκύψει. Αυτό θα οδηγήσει σε μία τηλεσκοπική στεφάνη ή γέφυρα έτσι ώστε να επιτευχθεί μία
ικανοποιητική σωστή σύγκλειση.
Δύο δυνατότητες είναι διαθέσιμες για την διεύρυνση
της ακρολοφίας· η διάσχιση της ακρολοφίας ή η
αύξηση του οστού. Και οι δύο αυτές μέθοδοι έχουν το
πρόβλημα της έλλειψης υπερκείμενου μαλθακού ιστού
ενώ η αύξηση του οστού έχει το επιπρόσθετο πρόβλημα της απορρόφησης κατά 40-60% και επίσης μία
μακρά περίοδο προσαρμογής 6-9 μηνών.
Με την τεχνική της διάσχισης, το τελικό αποτέλεσμα
είναι ένα πολύ λεπτό παρειακό πέταλο που απορροφάται σε μεθύστερο στάδιο προκαλώντας έκθεση του
αυχένα του εμφυτεύματος.
Η διεύρυνση της ακρολοφίας με την διατατική οστεογένεση είναι η προτιμώμενη τεχνική σε αυτές τις περιπτώσεις.
ΔΙΑΤΑΤHΡΑΣ ΔΙΕYΡΥΝΣΗΣ
ΦΑΤΝΙΑΚΗΣ ΑΚΡΟΛΟΦΙΑΣ
Χρησιμοποιείται ένας νέος τύπος φατνιακού διατατήρα
(Εικ. 1) που αποτελείται από δύο ζεύγη βραχιόνων που
απομακρύνονται ο ένας από τον άλλο όταν ενεργοποιούνται.
Στην φατνιακή διεύρυνση με διάταση, η χειρουργική
τεχνική είναι πολύ συντηρητική χωρίς αποκόλληση του
περιοστέου από το μεταφερόμενο παρειακό οστούν,
προλαμβάνοντας έτσι την μειωμένη παροχή αίματος
στο μεταφερόμενο τμήμα και την μετεγχειρητική
απορρόφηση. Η τεχνική περιλαμβάνει τρεις τομές, μία
στην φατνιακή ακρολοφία, μία εγγύς και μία άπω στην
περιοχή της διάτασης.
Μετά την τομή βλεννογόνου και περιοστέου, πραγματοποιείται οβελιαία διατομή του φατνιακού οστού ακο-
Τόμος 11, Νο 1, 2010/Vol 11, No 1, 2010
5
In cases in which there is sufficient vertical height but
not enough bucco-lingual width to accommodate an
implant, crestal width has to be built.
Even those cases in which adequate bucco-lingual bulk
is present, one may be forced to position the implant
in too lingual position due to the rapid resorption of
the buccal plate that has occurred. This will result in a
cantilevered crown or bridge in order to achieve a satisfactory correct occlusion.
Two options are available for crest widening; Splitting
of the crest, or bone augmentation. Both of these
methods have the problem of lack of soft tissue cover
while bone augmentation has the added problem of
40-60% resorption and also a long consolidation period of 6-9 months.
With the splitting technique, the final result is a very
thin buccal plate that bounds to resorb at a later stage
causing implant neck exposure.
Crestal widening by distraction osteogenesis is the preferred technique in these cases.
CREST WIDENING DISTRACTOR
A new type of crest widener is used (Fig. 1), which consists of two pairs of arms that move apart from each
other when activated.
In crest widening by distraction, the surgical technique
is very conservative, without stripping the periosteum
of the buccal bone transport, thus preventing impaired
blood supply to the transported segment and post-op
resorption. The technique involves three incisions, one
on the alveolar crest, one medially and one distally to
the area of distraction.
The initial incisions are through both mucosa and
periosteum and a sagittal cut of crestal bone is made
followed by anterior and posterior bone cuts through
the mucoperiosteal incisions with a reciprocating
scalpel saw, or a very thin tungsten bur, or the preferable piezo cutting machine.
Εικ. 1: Ο νέος διατατήρας διεύρυνσης φατνιακής ακρολοφίας
“Laster”.
Fig. 1: The new "Laster" Crest Widening Distractor.
6
λουθούμενη από πρόσθιες και οπίσθιες φατνιακές διατομές δια μέσου των βλεννογονοπεριοστικών τομών
με ένα παλίνδρομο παλμοπρίονο ή με μία πολύ λεπτή
εγγλυφίδα τουνγκστενίου ή την προτιμώμενη πιεζοηλεκτρική κοπτική συσκευή.
Στη συνέχεια το μεταφερόμενο τμήμα παρειακού
οστού αποκολλάται μερικώς με έναν οστεοτόμο και η
συσκευή ηλώνεται μέσα στην οστική εγκοπή. Οι κάθετες τομές συρράπτονται προσθίως και οπισθίως της
συσκευής και η συσκευή σταθεροποιείται με ανάρτηση
στο παρακείμενο δόντι. Απαιτείται μία λανθάνουσα
περίοδος (προσαρμογής) 5-7 ημερών και ακολουθεί η
ενεργοποίηση με ρυθμό 0,2-0,3 mm την ημέρα (2-3
τέταρτα της στροφής την ημέρα). Διενεργείται υπερδιάταση κατά 1-2 mm του απαιτουμένου εύρους. 7-14
ημέρες μετά την αφαίρεση της συσκευής, μπορούν να
τοποθετηθούν εμφυτεύματα, είτε μέσω μιάς μονοφασικής τεχνικής (χωρίς τομή του βλεννογόνου) ή μέσω
μιάς ελάχιστης τομής του βλεννογόνου. Μπορεί επίσης
να διενεργηθεί μία διαβλεννογόνια εμφύτευση κατά την
ημέρα της αφαίρεσης της συσκευής.
ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 1
Ένα νεαρό κορίτσι 18 ετών παραπέμφθηκε σε εμάς εξ
αιτίας απώλειας των δοντιών 21,22,23 σε νεαρότερη
ηλικία (Εικ. 2). Η αξονική τομογραφία αποκάλυψε μία
πολύ στενή φατνιακή ακρολοφία με μία υποκείμενη
εσοχή. Το ύψος της φατνιακής ακρολοφίας ήταν επαρκές και αισθητικό (Εικ. 3). Επιλέχθηκε ως σχέδιο θεραπείας η διεύρυνση της φατνιακής ακρολοφίας με διατατική οστεογένεση. Διενεργήθηκαν τρεις βλεννογονοπεριοστικές τομές υπό τοπική αναισθησία μία επί της
φατνιακής ακρολοφίας και δύο κάθετες (Εικ. 4). Χωρίς
αποκόλληση του περιοστέου, διενεργήθηκαν οστικές
διατομές χρησιμοποιώντας πιεζοηλεκτρική συσκευή
(Εικ. 5). Αφού οι οστεοτομές ολοκληρώθηκαν κατά το
ήμισυ, το παρειακό οστικό πέταλο διασχίσθηκε χρησιμοποιώντας έναν οστεοτόμο (ατελές κάταγμα) (Εικ. 6).
Στην συνέχεια εισήχθηκε ο διατατήρας της φατνιακής
Laster Ζ.
The buccal bone transport segment is then loosened
with an osteotome and the device is tapped into the
bony slot. The soft tissue is then closed, anterior and
posterior to the device and the device is secured by ligation to adjacent tooth.
A latency period of 5-7 days is required.
Activation is performed at a rate of 0.2-0.3mm a day
(2-3 quarter of a turn per day).
1-2mm over-distraction of the required width is performed.
7-14 days after removal of the device, implants can be
placed, either via a one-stage technique (without a
mucosal incision) or via a minimal mucosal incision.
A trans-mucosal implantation can be performed also at
the day of device removal.
CΑSE 1
A young girl aged 18 was referred to us due to loss of
teeth 21, 22, 23 at a younger age (Fig. 2).
CT scan revealed a very narrow crest with an undercut.
The crestal height was sufficient and esthetic (Fig. 3).
Crest widening by distraction was chosen as a treatment plan. Three mucoperiosteal incisions were made
under local anesthesia; a crestal one and two vertical
(Fig. 4).
Without stripping the periostium, bony cuts were performed by using a piezo machine (Fig. 5).
Εικ. 2: Έλλειψη των 21,22,23 με επαρκές ύψος.
Fig. 2: Missing 21,22,23 with sufficient height.
Εικ. 3: Προεγχειρητική Α/Τ.
Fig. 3: Pre-op C/T.
Εικ. 4: Τρεις βλεννογονοπεριοστικές τομές.
Fig. 4: Three mucoperiosteal incisions.
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής/
Hellenic Archives of Oral and Maxillofacial Surgery
7
Φατνιακή διατατική οστεογένεση/Alveolar distraction osteogenesis
Εικ. 5: Διατομή της ακρολοφίας χρησιμοποιώντας
πιεζοηλεκτρικό πριόνι.
Fig. 5: Crest cutting using Piezo saw.
Εικ. 6: Διάσχιση της ακρολοφίας (ατελές κάταγμα).
Fig. 6: Splitting the crest (incomplete fracture).
Εικ. 7: Διατατήρας ακρολοφίας τοποθετημένος,
συρραφή μαλακών ιστών.
Fig. 7: Crest Expander inserted. Soft tissue sutured.
Εικ. 8: Διατατήρας ακρολοφίας και νάρθηκας.
Η αισθητική δεν έχει επηρεασθεί δυσμενώς.
Fig. 8: Crest Expander and Omnivac. Esthetics not
compromised.
Εικ. 9: Eνεργοποίηση του διατατήρα της ακρολοφίας
από την ασθενή.
Fig. 9: Self activation of the Crest Expander.
Εικ. 10: Τρεις εβδομάδες ενεργοποίησης.
Fig. 10: Three weeks of activation.
ακρολοφίας στην γραμμή του κατάγματος της φατνιακής ακρολοφίας και συγκλείσθηκε ο μαλθακός ιστός
(Εικ. 7). Ο διατατήρας αναρτήθηκε σε παρακείμενο
δόντι χρησιμοποιώντας ένα μαλακό σύρμα τιτανίου.
Για να προληφθεί η διαταραχή της αισθητικής, ετοιμάσθηκε προκαταβολικά ένας νάρθηκας με δόντια τεχνητής οδοντοστοιχίας. Η περιοχή πάνω από τον διατατήρα της φατνιακής ακρολοφίας μειώθηκε έτσι ώστε ο
νάρθηκας να μην τον ακουμπάει ούτε να τον πιέζει
(Εικ. 8).
Το τομικό τμήμα του νάρθηκα παρέμεινε ακέραιο ώστε
να μην επηρεασθεί δυσμενώς η αισθητική. Μετά από
μία εβδομάδα λανθάνουσας περιόδου, η ασθενής
καθοδηγήθηκε πώς να ενεργοποιεί τον διατατήρα από
μόνη της μπροστά στον καθρέφτη (Εικ. 9) κατά ένα
τέταρτο της στροφής τρεις φορές την ημέρα (0,3 mm
ημερησίως) και παρακολουθήθηκε σε εβδομαδιαία
βάση. Επιτεύχθηκε επαρκές εύρος με υπερδιάταση
μετά δύο εβδομάδες (Εικ. 10).
Η ενεργοποίηση στην συνέχεια διεκόπηκε για δύο
εβδομάδες για σταθεροποίηση και η ασθενής κλήθηκε
για αφαίρεση της συσκευής 6 εβδομάδες μετεγχειρητικά (Εικ. 11).
Η συσκευή αφαιρέθηκε υπό τοπική αναισθησία και
χρησιμοποιώντας τον νάρθηκα με τα ιδανικώς τοποθετημένα δόντια, σημειώθηκε η ιδανική θέση των εμφυ-
Τόμος 11, Νο 1, 2010/Vol 11, No 1, 2010
After completing the bony cuts half way through the
crest width, the buccal plate was splitted by using an
osteotome (incomplete fracture) (Fig. 6).
The crest expander then was inserted into the crestal
fracture line, the soft tissue was closed (Fig. 7) and the
distractor was ligated to adjacent tooth using a titanium
soft wire.
To prevent compromised esthetics an omnivac with
denture teeth was prepared in advance. The area
above the crest widener was reduced so the omnivac
wouldn’t touch and press on the crest widener (Fig. 8).
The incisal part of the omnivac remained intact so
esthetics wasn’t compromised. After one week of
latency period, the patient was instructed how to activate the crest widener by herself in front of a mirror
(Fig. 9).
The patient was asked to activate the distractor one
quarter of a turn three times a day (0.3 mm a day). The
patient was called for checkup once a week. Sufficient
width with over distraction was achieved after two
weeks (Fig. 10).
The activation then stopped for two weeks for consolidation. The patient was called again for removal of the
device 6 weeks post-op! (Fig. 11).
Under local anesthesia the device was removed and by
using the omnivac with the ideally placed teeth, the
8
Εικ. 11: O διατατήρας της ακρολοφίας, αφαιρέθηκε
μετά δύο εβδομάδες σταθεροποίησης.
Fig. 11: Crest Expander removed after 2 weeks for
consolidation.
Laster Ζ.
Εικ. 12: Η ιδανική τοποθέτηση του εμφυτεύματος
σημειώνεται χρησιμοποιώντας νάρθηκα.
Fig. 12: Implant ideal location is marked using the
omnivac.
Εικ. 13: Διαβλεννογόνια τοποθέτηση εμφυτευμάτων.
Fig. 13: Transmucosal Implantation.
Εικ. 14: Η καλύπτρα επούλωσης εμβυθισμένη στο νέο οστούν.
Fig. 14: Healing cap sunk in callus.
Εικ. 15: Τελική προσθετική αποκατάσταση.
Fig. 15: Final Prosthetics.
τευμάτων χρησιμοποιώντας μία εγγλυφίδα τουνγκστενίου (Εικ. 12).
Με διαβλεννογόνια προσπέλαση τοποθετήθηκαν
εμφυτεύματα των 4,2 mm με τοποθετημένη την βίδα
επούλωσης (Εικ. 13, 14). Εξ αιτίας της ταχείας διεύρυνσης δημιουργήθηκε μία βαθμίδωση (σκαλοπάτι) στα
πρόσθια και οπίσθια τελικά άκρα του μεταφερόμενου
οστού (Εικ. 14) η οποία προοδευτικά εξαφανίσθηκε εξ
αιτίας της τάσης του περιοστέου. Η τελική αποκατάσταση ολοκληρώθηκε τέσσερις μήνες αργότερα (Εικ.
15).
optimal location for the implant was marked by using a
tungsten bur (Fig. 12).
4.2 mm. implants were inserted transmucosaly with the
healing cap sunk (Fig. 13,14).
Due to the rapid expansion a step was created at the
anterior and posterior ends of the bone transport (Fig.
14).
This step gradually disappeared because of the tension
of the periostium by appositional growth. Final rehabilitation was finished four months later (Fig. 15).
CASE 2
ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 2
Ένας άνδρας 67 ετών παραπέμφθηκε για αύξηση
οστού και τοποθέτηση εμφυτευμάτων στην περιοχή
23-27. Αφαιρέθησαν οι υπολειμματικές ρίζες του 27
και η περιοχή αφέθηκε να επουλωθεί για τρεις εβδομάδες (Εικ. 16).
Η αξονική τομογραφία έδειξε μία στενή φατνιακή ακρολοφία 2,6 mm στην κορυφή και πνευμάτωση του γναθιαίου κόλπου στην περιοχή 26-27 (Εικ. 17α, 17β).
Διενεργήθηκαν υπό τοπική αναισθησία τρεις διαβλεννογόνιες τομές, δύο κάθετες και μία στην κορυφή της
φατνιακής ακρολοφίας 1mm υπερωίως (Εικ. 18).
Χωρίς να αποκολληθεί το περιόστεο έγιναν οι κάθετες
A 67 years old male was referred for bone augmentation and implantation in the area 23-27. Residual roots
of 27 were removed and the area was left to heal for
three weeks (Fig. 16).
CT scan showed a narrow crest of 2.6mm at the top
and pneumatization of the maxillary sinus at the area
26-27 (Fig. 17a, 17b).
Under local anesthesia three trans-mucosal incisions
were performed, two vertical and a crestal cut 1mm
palatal to the peak of the crest (Fig. 18).
Without stripping the periostium vertical bony cuts
were made by using a very thin tungsten bur, half way
through the width of the crest (Fig. 19).
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής/
Hellenic Archives of Oral and Maxillofacial Surgery
9
Φατνιακή διατατική οστεογένεση/Alveolar distraction osteogenesis
Εικ. 16: Προεγχειρητικά.
Fig. 16: Pre-op.
Εικ. 17α: Προεγχειρητική CΤ.
Fig. 17a: Pre-op CT.
Εικ. 17β: Προεγχειρητική CΤ.
Fig. 17b: Pre-op CT.
Εικ. 18: Τρεις βλεννογονοπεριοστικές τομές. Η τομή
επί της ακρολοφίας είναι υπερώια προς την κορυφή
της ακρολοφίας.
Fig. 18: Three mucoperiosteal incisions. Crestal
incision is palatal to the crestal peak.
Εικ. 19: Κάθετη οστική διατομή χρησιμοποιώντας
εγγλυφίδα τουνγκστενίου διαμέσου της τομής.
Fig. 19: Vertical bony cut using tungsten bur through
the incision.
Εικ. 20: Η αύλακα επί της ακρολοφίας διανοίγεται
υπερώια προς την κορυφή της ακρολοφίας
χρησιμοποιώντας μικρή στρογγυλή εγγλυφίδα.
Fig. 20: Crestal trough is cut palatal to the crestal peak
using small round bur.
οστικές διατομές χρησιμοποιώντας μία πολύ λεπτή
εγγλυφίδα τουνγκστενίου κατά το ήμισυ της διαδρομής
του εύρους της ακρολοφίας (Εικ. 19).
Κατά μήκος της τομής της φατνιακής ακρολοφίας διανοίχθηκε μία αύλακα χρησιμοποιώντας μία μικρή
στρογγυλή εγγλυφίδα (Εικ. 20) και στην συνέχεια το
παρειακό πέταλο διασχίσθηκε υπό μορφή ατελούς
κατάγματος χρησιμοποιώντας έναν οστεοτόμο (Εικ.
21).
Ο διευρυντήρας της φατνιακής ακρολοφίας προωθήθηκε στην θέση του και αναρτήθηκε στο παρακείμενο
δόντι χρησιμοποιώντας σύρμα τιτανίου (Εικ. 22).
Μετά από μία εβδομάδα άρχισε η ενεργοποίηση με
μία συχνότητα ενός τετάρτου της στροφής τρεις
φορές ημερησίως (0,3 mm την ημέρα). Μετά 10 ημέρες ενεργοποίησης (17 ημέρες μετεγχειρητικά) αποκτήθηκε επαρκές εύρος (Εικ. 23).
Η ενεργοποίηση στην συνέχεια διακόπηκε για δύο
εβδομάδες για σταθεροποίηση. Ο διευρυντήρας της
φατνιακής ακρολοφίας αφαιρέθηκε στην συνέχεια υπό
τοπική αναισθησία και ο μαλθακός ιστός αφέθηκε να
επουλωθεί για δύο επιπλέον εβδομάδες (Εικ. 24). 31
ημέρες μετεγχειρητικά επιτεύχθηκε αξιοσημείωτο
εύρος φατνιακής ακρολοφίας καλυμμένο με προσπεφυκότα ούλα.
Η ασθενής παραπέμφθηκε για μετεγχειρητική αξονική
Τόμος 11, Νο 1, 2010/Vol 11, No 1, 2010
Εικ. 21: Ατελές κάταγμα του παρειακού πετάλου.
Fig. 21: Incomplete fracture of the buccal plate.
Along the crestal incision a trough was drilled by using
a small round bur (Fig. 20).
The buccal plate was then splitted by using an
osteotome (Fig. 21).
The crest widener was pushed in place and was ligated
to the adjacent tooth using titanium wire (Fig. 22).
After one week of latency period activation was begun
in a rate of one quarter of a turn three times a day (0.3
mm a day). After 10 days of activation (17 days postop) sufficient width was acquired (Fig. 23).
Activation was then stopped for two weeks for con-
10
Εικ. 22: Ο διευρυντήρας της ακρολοφίας προωθήθηκε
στην θέση του και αναρτήθηκε με σύρμα τιτανίου.
Fig. 22: Crest Expander is tapped in and ligated with
titanium wire.
Laster Ζ.
Εικ. 23: Επαρκές εύρος ακρολοφίας μετά 10 ημέρες
ενεργοποίησης.
Fig. 23: Sufficient crestal width after 10 days of
activation.
Εικ. 24: Δύο εβδομάδες μετά την αφαίρεση του
διευρυντήρα της ακρολοφίας. Επιτεύχθηκε
αξιοσημείωτο εύρος ακρολοφίας που καλύφθηκε από
προσπεφυκότα ούλα (31 ημέρες μετεγχειρητικά!).
Fig. 24: Two weeks post removal of the C.E..
Considerable crestal width covered by attached
gingiva was achieved (31 days post-op!).
Εικ. 25α: Μετεγχειρητική CΤ. Εγκάρσια τομή.
Fig. 25a: Post-op CT Axial cut.
Εικ. 25β: Η CΤ παρουσιάζει μη
ενασβεστιωμένο πώρο στην διευρυμένη
ακρολοφία.
Fig. 25b: CT shows non calcified callus at
the expanded crest.
τομογραφία πριν από την εμφύτευση η οποία έδειξε
μία ευρεία φατνιακή ακρολοφία με το παρειακό οστικό
πέταλο απωθημένο παρειακά και μεταξύ τους μη ενασβεστιωμένο πώρο (Εικ. 25α-γ).
Υπό τοπική αναισθησία τοποθετήθηκαν διαβλεννογόνια εμφυτεύματα των 4,2 mm στην διαταθείσα περιοχή
(45 ημέρες μετεγχειρητικά) (Εικ. 26) και δύο εμφυτεύματα στις θέσεις 26-27 με ανοικτή ανύψωση εδάφους
του ιγμορείου (Εικ. 27).
Τα εμφυτεύματα οστεοενσωματώθηκαν επιτυχώς
χωρίς καμμία επιπλοκή και 8 μήνες αργότερα κατασκευάσθηκε η τελική γέφυρα (Εικ. 28).
solidation. The crest widener was then removed under
local anesthesia and the soft tissue was left to heal for
two more weeks (Fig. 24). Considerable crestal width
covered by attached gingiva was achieved 31 days postoperatively.
Patient was referred for post-op C/T. prior to implantation which showed a wide crest with buccal plate
pushed buccaly and uncalcified callus in between (Fig.
25a, b, c).
Under local anesthesia 4.2mm implants were inserted
at the distracted area trans-mucosally (45 days postop!) (Fig. 26) and two implants 26-27 with an open
sinus lift (Fig. 27).
The implants were osseointegrated successfully without
any complication. Eight months later the final bridge
was constructed (Fig. 28).
ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Η εξέλιξη της ΦΔΟ περιέλαβε πολλαπλές μελέτες,
τόσο σε ανθρώπους όσο και σε ζώα. Ακολουθώντας
Εικ. 25γ: Τρισδιάστατη ανασύνθεση παρουσιάζει
το διαταθέν παρειακό πέταλο και μη
ενασβεστιωμένο οστούν ανάμεσα.
Fig. 25c: 3D reconstruction shows the distracted
buccal plate and non calcified woven bone in
between.
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής/
Hellenic Archives of Oral and Maxillofacial Surgery
Φατνιακή διατατική οστεογένεση/Alveolar distraction osteogenesis
Εικ. 26: Εμφυτεύματα 4,2 mm εισήχθησαν διαβλεννογόνια 45
ημέρες μετεγχειρητικά.
Fig. 26: 4.2 mm implants were inserted transmucosally 45 days
post-op.
την εμπειρία των Chin και Toth (1996), διενεργήθηκε η
πρώτη μελέτη σε ζώα, υποθέτοντας ότι η ΦΔΟ θα
μπορούσε να αποβεί επωφελής (Block και συν. 1996).
Σε συνέχεια περαιτέρω μελέτες έδειξαν ότι είχε σχηματισθεί οστούν μεταξύ των διατεταμένων τμημάτων
(Block και συν. 1998).
Τα ενθαρρυντικά ευρήματα αύξησαν την χρήση των
εμφυτευμάτων τιτανίου για ΦΔΟ (Oda και συν. 1999).
Η επιτυχία της μελέτης σε ζώα ακολουθήθηκε από
δοκιμή σε ανθρώπους, με περισσότερο ενθουσιασμό
(Gaggl και συν. 1999, Klein και συν. 1999, Hidding κσι
συν. 2001). Στην αυγή της νέας χιλιετίας εισήχθη η
υποβοηθούμενη από υπολογιστές ΦΔΟ (Gaggl και
συν. 2000). Περαιτέρω διερεύνηση πάνω στη ΦΔΟ
εστιάσθηκε στην βιολογική διαδικασία της επούλωσης,
πρώτα στα πρόβατα. Η επουλωτική διαδικασία ήταν
αντίστοιχη με εκείνη που βρέθηκε στα μακρά οστά,
αλλά παρουσίασε μόνο δεσμιδική οστεοποίηση. Η
οστεοενσωμάτωση των εμφυτευμάτων στην περιοχή
της διατατικής οστεογένεσης διαπιστώθηκε 6 μήνες
μετά αν και τα εμφυτεύματα ήσαν σταθερά 3 μήνες
μετά την διατατική οστεογένεση (Gaggl και συν. 2000).
Η ΦΔΟ αναπτύχθηκε περισσότερο, χρησιμοποιούμενη σε περισσότερο σύνθετες διαδικασίες, τέτοιες όπως
στο να ξανακτίσει την κάθετη διάσταση της εξασθενημένης κάτω γνάθου (Hidding και συν. 2000), και στα
αυτογενή μοσχεύματα τα οποία υπέστησαν διάταση
(Chiapasco και συν. 2000).
Ως συνέπεια των ανωτέρω αναφερθεισών εξελίξεων, η
ΦΔΟ κατέστη μία ευρέως διερευνηθείσα περιοχή, με
διάφορα θεραπευτικά πρωτόκολλα για διάφορες ενδείξεις και χρήσεις. Οι Cope και συν. (2003) βασιζόμενοι
σε ένα μοντέλο σε ζώα πρότειναν ότι η ΦΔΟ έχει την
δυνατότητα να μειώσει δραστικά τον συνολικό χρόνο
θεραπείας για αύξηση του φατνιακού οστού πριν από
την τοποθέτηση οδοντοφατνιακών εμφυτευμάτων
δοθέντος ότι το αναγεννημένο οστούν ενασβεστιώνε-
Τόμος 11, Νο 1, 2010/Vol 11, No 1, 2010
11
Εικ. 27: Ακτινογραφία μετά την εμφύτευση και την ανύψωση του
εδάφους του ιγμορείου.
Fig. 27: Post implantation & sinus lifting x-ray.
Εικ. 28: Τελική αποκατάσταση.
Fig. 28: Final rehabilitation.
DISCUSSION
The evolution of ADO included multiple studies, both
in humans and animals. Following the experience of
Chin and Toth (1996), the 1st animal study was preformed, suggesting ADO could be of benefit (Block et
al. 1996). Following that study, further studies showed
that bone had formed between the distracted segments (Block et al. 1998).
The encouraging findings enhanced the use of titanium
implants for ADO (Oda et al. 1999). Animal study success was followed by human trial, with further enthusiasm (Gaggl et al. 1999, Klein et al. 1999, Hidding et al.
2001).
At the dawn of the new millennium, computer-assisted
ADO was introduced (Gaggl et al. 2000). Further
investigation on ADO was focused on the biological
process of healing, first on sheep. The healing process
corresponded to that found in long bones, but showed
only desmal ossification. Osseous integration of the distraction implants was found 6 months after distraction,
although the implants were stable 3 months after distraction (Gaggl et al. 2000).
ADO developed more, being used in more complex
12
ται ταχύτατα εντός περίπου 8-10 εβδομάδων μετά την
περίοδο της διατατικής οστεογένεσης και τα ούλα
ανταποκρίνονται επιθυμητά στο αυξημένο μήκος
περισσότερο με αναγέννηση παρά με εκφύλιση. Οι
Zaffe και συν. (2002) έδειξαν σε μία μελέτη σε ανθρώπους ιστολογική υποστροφή στις διαδικασίες εναπόθεσης οστού 88 ημέρες μετά το τέλος της διατατικής
οστεογένεσης καταλήγοντας σε μία εικονική σταθερή
κατάσταση μετά από ένα συγκεκριμένο χρόνο. Έτσι,
αυτοί πρότειναν ότι η τοποθέτηση των εμφυτευμάτων
στην αρχή μπορεί να είναι επιθυμητή για να αποφευχθεί η απώλεια οστού εξαιτίας της έλλειψης μηχανικού
φορτίου.
Οι Yasui και συν. (1991) μελέτησαν το βασικό μηχανισμό της ΔΟ χρησιμοποιώντας μοντέλα επιμήκυνσης
μέλους κουνελιών, επιμύων, και ποντικών. Αυτοί βρήκαν αυξημένη έκφραση των BMP-2 και - 4 mRNAs
κατά την διάρκεια της ΔΟ. Τα σήματά τους ανιχνεύθηκαν ευρέως μεταξύ των χονδρογενών και οστεογενών
κυττάρων και των πρόδρομων κυττάρων τους, υφιστάμενα μηχανική τάση-stress στην ινώδη διάμεση ζώνη.
Τα σήματα των BMP-2 και – 4 διατηρήθηκαν σε υψηλό
επίπεδο για όσο χρονικό διάστημα συνεχίσθηκε η διατατική οστεογένεση (Rachmiel και συν. 2001, 2004).
Μετά την ολοκλήρωση της διατατικής οστεογένεσης, η
ινώδης διάμεση ζώνη απορρoφήθηκε και το επιμηκυνθέν τμήμα σταθεροποιήθηκε. Κανένα από τα σήματα
των BMP δεν ανιχνεύθηκε στην φάση της σταθεροποίησης.
Laster Ζ.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
procedures, such as to rebuild the vertical dimension of
the weakened mandible (Hidding et al. 2000) and autogenous grafts that were distracted (Chiapasco et al.
2000).
As a consequence of the above mentioned developments, ADO became a widely researched area, with
various treatment protocols for various indications and
uses. Cope et al. (2003), based on an animal model
suggested ADO has the potential to drastically
decrease the total treatment time for alveolar bone
augmentation prior to dentoalveolar implant placement
since the regenerated bone rapidly mineralizes within
approximately 8 to 10 weeks after the distraction period and the gingiva responds favorably to increased
length by regeneration rather than by degeneration.
Zaffe et al. (2002) showed in a human study histological regression in bone deposition processes 88 days
after the end of distraction, culminating in a virtual
steady-state after a certain time. Thus, they suggest that
early implant insertion may be desirable to avoid bone
loss due to mechanical unloading.
Yasui et al. (1991) studied the basic mechanism of DO
using rabbit, rat and mouse models of limb lengthening.
They found enhanced expression of BMP-2 and- 4
mRNAs during DO. Their signals were detected widely among chondrogenic and osteogenic cells and their
precursor cells sustaining mechanical tension-stress at
the fibrous interzone. The signals of BMP-2 and -4 were
maintained at high level for as long as distraction was
continued (Rachmiel et al. 2001, 2004). After completion of distraction, the fibrous interzone fused and the
lengthened segment was consolidated. None of the
BMP signals was detected at the consolidation phase.
Τα κύρια πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα του νέου
διατατήρα διεύρυνσης φατνιακής ακρολοφίας είναι:
CONCLUSION
Πλεονεκτήματα
1. Βλεννογόνια διάταση χωρίς απώλεια προσπεφυκότων ούλων και κάλυψης μαλθακών ιστών (Διατατική
ιστογένεση).
2. Δυνατή η τοποθέτηση εμφυτευμάτων μετά από εξαιρετικά σύντομη περίοδο (4-8 εβδομάδες).
3. Απλή, σύντομη, ελάχιστα τραυματική διαδικασία.
4. Διαδικασία εύκολα διενεργούμενη στο οδοντιατρείο
υπό τοπική αναισθησία.
5. Απουσία νοσηρότητας και επώδυνης δότριας θέσης.
6. Το περιόστεο δεν αποκολλάται από το μεταφερόμενο οστικό τμήμα, ως εκ τούτου απουσία μετεγχειρητικής οστικής απορρόφησης.
7. Ελάχιστα ευαίσθητη ως προς την τεχνική διαδικασία.
8. Ελάχιστα συμβιβασμένη αισθητική.
9. Επιτρέπει την πλάγια τοποθέτηση εμφυτεύματος
όταν χρειάζεται.
The main advantages and disadvantages of the new
crest widening distractor are:
Advantages
1. Mucosal distraction - no lack of attached gingiva and
soft tissue cover (Distraction histogenesis).
2. Implant placement possible after extremely short
period (4-8 weeks).
3. Simple, short, minimally traumatic procedure.
4. Procedure easily performed in dental office under
local anesthesia.
5. No morbidity and painful donor site.
6. The periostium is not striped from bone transport
segment, therefore -no post-operative bone resorption.
7. Less technique-sensitive.
8. Minimally compromised esthetics.
9. Enables lateral implant positioning when needed.
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής/
Hellenic Archives of Oral and Maxillofacial Surgery
Φατνιακή διατατική οστεογένεση/Alveolar distraction osteogenesis
13
Μειονεκτήματα
1. Κατάλληλη μόνο σε περιπτώσεις όπου το κάθετο
ύψος είναι επαρκές.
2. Κόστος της συσκευής.
Disadvantages:
1. Suitable only in cases where the vertical height is sufficient.
2. Cost of the device.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ/REFERENCES
Codivilla A: On the means of lengthening in the lower limbs, the
muscles and tissues which are shortened through deformity. Am
J Orthop Surg 2:353, 1905
Gaggl A, Schultes G, Kärcher H: Distraction implants: a new operative technique for alveolar ridge augmentation. J Craniomaxillofac Surg 27(4):214-21, 1999
Gaggl A, Schultes G, Santler G, Kärcher H: Three-dimensional planning of alveolar ridge distraction by means of distraction
implants. Comput Aided Surg 5(1):35-41, 2000
Gaggl A, Schultes G, Regauer S, Kärcher H: Healing process after
alveolar ridge distraction in sheep. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 90(4):420-9, 2000
Hidding J, Lazar F, Zöller JE: Initial outcome of vertical distraction
osteogenesis of the atrophic alveolar ridge. Mund Kiefer
Gesichtschir Suppl 1:S79-83, 2000
Hidding J, Zöller JE, Lazar F: Micro- and macrodistraction of the jaw.
A sure method of adding new bone Mund Kiefer Gesichtschir 4
Suppl 2:S432-7, 2000
Ilizarov GA: The tension-stress effect on the genesis and growth of
tissues.part II. The influence of the rate and frequency of distraction. Clin Orthop 239: 263-285, 1989
Ilizarov GA: The tension-stress effect on the genesis and growth of
tissues.part I. The influence of stability of fixation and soft-tissue
preservation. Clin Orthop 238: 249-281, 1989
Iizuka T, Smolka W, Hallermann W, Mericske-Stern R: Extensive augmentation of the alveolar ridge using autogenous calvarial split
bone grafts for dental rehabilitation. Clin Oral Implants Res.
15(5):607-15, 2004
Jovanovic SA, Nevins M: Bone formation utilizing titanium-reinforced
barrier membranes. Int J Periodontics Restorative Dent 15(1):
56-69, 1995
Jensen OT: Distraction osteogenesis and its use with dental implants.
Dent Implantol Update 1999, 10(5):33-6.
Lekholm U, Zarb GA: Patient selection and preparation, in Branemark P-I, Zarb G, Albrektsson T: Tissue-Integrated Prosthesis:
Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago; Quintessence
Publ Co Inc, 1985, pp 199-20
Lindquist LW, Carlsson GE, Jemt T: A prospective 15-year follow-up
study of mandibular fixed prostheses supported by osseointegrated implants. Clinical results and marginal bone loss. Clin Oral
Implants Res 7(4):329-36, 1996. Erratum in: Clin Oral Implants
Res 8(4):342, 1997
Leonhardt A, Gröndahl K, Bergström C, Lekholm U: Long-term follow-up of osseointegrated titanium implants using clinical, radiographic and microbiological parameters. Clin Oral Implants
Res13(2):127-32, 2002
Klein C, Papageorge M, Kovacs A, Carchidi JE: Initial experiences with
a new distraction implant system for alveolar ridge augmentation. Mund Kiefer Gesichtschir 3 Suppl 1:S74-8, 1999
McCarthy JG, Schreiber J, Karp N, Thorne CH, Grayson BH:
Lengthening the human mandible by gradual distraction. Plast
Reconstr Surg 89(1):1-8; discussion 9-1, 1992
Albrektsson T: A multicenter report on osseointegrated oral
implants. J Prosthet Dent 60(1):75-84, 1988
Block MS, Gardiner D, Almerico B, Neal C: Loaded hydroxylapatitecoated implants and uncoated titanium-threaded implants in distracted dog alveolar ridges. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod 89(6):676-85, 2000
Block MS, Chang A, Crawford C: Mandibular alveolar ridge augmentation in the dog using distraction osteogenesis. J Oral Maxillofac
Surg 54(3):309-14, 1996
Block MS, Almerico B, Crawford C, Gardiner D, Chang A: Bone
response to functioning implants in dog mandibular alveolar
ridges augmented with distraction osteogenesis. Int J Oral
Maxillofac Implants 13(3):342-51, 1998
Cawood JI, Howell RA: A classification of the edentulous jaw. Int J
Maxillofac Surg 17:232-23, 1988
Chin M, Toth BA: Distraction osteogenesis in maxillofacial surgery
using internal devices: review of five cases. J Oral Maxillofac Surg
54(1):45-53; discussion 54, 1996
Chin M. Alveolar distraction: Endosseous self retained devices. In:
Diner PA, Vasquez MP (eds). 2nd International Congress on
Cranial and Facial Bone Distraction Processes. (17-19 June 1999,
Paris, France). Bologna, Italy: Monduzzi 1999a
Chin M: Distraction osteogenesis for dental implants. Atlas Oral
Maxillofac Surg Clin North Am 7:41-63, 1999b
Chin M. Alveolar distraction osteogenesis with endosseous devices in
175 cases. In: Arnaud E, Diner PA (eds). 3rd International
Congress on Cranial and Facial Bone Distraction Processes. (1416 June 2001, Paris, France). Bologna, Italy: Monduzzi 2001
Chiapasco M, Romeo E, Casentini P, Rimondini L: Alveolar distraction
osteogenesis vs. vertical guided bone regeneration for the correction of vertically deficient edentulous ridges: a 1-3-year
prospective study on humans. Clin Oral Implants Res 15(1):8295, 2004
Chiapasco M, Gatti C, Gatti F: Immediate loading of dental implants
placed in severely resorbed edentulous mandibles reconstructed with autogenous calvarial grafts. Clin Oral Implants Res
18(1):13-20, 2007
Chiapasco M, Brusati R, Galioto S: Distraction osteogenesis of a fibular revascularized flap for improvement of oral implant positioning in a tumor patient: a case report. J Oral Maxillofac Surg
58(12):1434-40, 2000
Cope JB, Samchukov ML, Muirhead DE: Distraction osteogenesis and
histogenesis in beagle dogs: the effect of gradual mandibular
osteodistraction on bone and gingiva. J Periodontol 73(3):27182, 2002
Compere EL: Indications for and against the leg-lengthening operation. Use of the tibial bone graft as a factor in preventing delayed
union, non-union, or late fracture. J Bone Joint Surg 18: 692-705,
1936
Τόμος 11, Νο 1, 2010/Vol 11, No 1, 2010
14
Oda T, Sawaki Y, Ueda M: Alveolar ridge augmentation by distraction osteogenesis using titanium implants: an experimental study.
Int J Oral Maxillofac Surg 28(2):151-6, 1999
Rachmiel A, Srouji S, Peled M: Alveolar ridge augmentation by distraction osteogenesis. Int J Oral Maxillofac Surg 30(6): 510-7,
2001
Rachmiel A, Aizenbud D, Peled M: Enhancement of bone formation
by bone morphogenetic protein-2 during alveolar distraction: an
experimental study in sheep. J Periodontol 75(11): 1524-31,
2004
Von Langenbeck B: About the pathologic length growth of long
bones and its employment in surgical praxis. Berl Klin
Wochenschr 26:265, 1869
Yasui N, et al: The effect of distraction upon bone, muscle and
periosteum. Orthop Clinic North Am 22:563-7, 1991
Zaffe D, Bertoldi C, Palumbo C, Consolo U: Morphofunctional and
clinical study on mandibular alveolar distraction osteogenesis.
Clin Oral Implants Res 13(5):550-7, 2002
Laster Ζ.
Zarb G, Albrektsson T: Tissue-Integrated Prosthesis: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago; Quintessence Publ Co Inc,
1985, pp 199-209
Μετάφραση: Δρ Α. Μυλωνάς
Αddress:
Laster Zvi
Head of Oral & Maxillofacial Surgery Department
Poriya Governmental Hospital
Tiberias, Israel
Τel.: +972(0)4 665 2346, +972(0)4 665 2552,
+972(0)52 6664646
e-mail: [email protected]
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής/
Hellenic Archives of Oral and Maxillofacial Surgery
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής (2010) 1, 15-24
Hellenic Archives of Oral & Maxillofacial Surgery (2010) 1, 15-24
15
H χειρουργική αντιμετώπιση στη δυσλειτουργία της
κροταφογναθικής διάρθρωσης
Γρηγόρης ΒΕΝΕΤΗΣ1, Αικατερίνη-Πηνελόπη ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΙΔΟΥ2, Χρύσα ΠΑΠΑΔΕΛΗ3,
Νικόλαος ΛΑΖΑΡΙΔΗΣ4
Κλινικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής ΓΠΝ «Γ. Παπανικολάου». Θεσσαλονίκη
(Διευθυντής: Καθηγητής Ν. Λαζαρίδης)
Surgical management of temporomandibular joint
dysfunction
Grigoris VENETIS, Ekaterini-Pinelopi TRIANTAFYLLIDOU, Chrisa PAPADELI,
Nikolaos LAZARIDIS
University Clinic of Oral and Maxillofacial Surgery. «G. Papanikolaou» General Hospital. Thessaloniki. Greece
(Head: Professor N. Lazaridis)
Kλινική εργασία
Clinical paper
Λέκτορας ΣΓΠΧ ΑΠΘ
2
Αναπλ. Καθ. ΣΓΠΧ ΑΠΘ
3
Διδάκτωρ Ακτινολογίας
ΑΠΘ
4
Αναπλ. Καθ. ΣΓΠΧ ΑΠΘ
1
ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Οι ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία
στη δυσλειτουργία της κροταφογναθικής διάρθρωσης
(ΚΓΔ) είναι: ιστορικό υποτροπιάζοντος εξαρθρήματος
χωρίς αυτόματη ανάταξη ή πόνος και λειτουργικές διαταραχές που δεν ανταποκρίνονται στη συντηρητική
αγωγή. Σκοπός της εργασίας αυτής είναι η παρουσίαση και αξιολόγηση των δημοφιλέστερων χειρουργικών
τεχνικών μέσα από αντιπροσωπευτικές περιπτώσεις
μας. Οι περιπτώσεις που παρουσιάζονται είναι: 1) υποτροπιάζον εξάρθρημα που αντιμετωπίστηκε με αμφοτερόπλευρη αρθροφυματεκτομή, 2) οστεοαρθρίτιδα
που αντιμετωπίστηκε με δισκεκτομή, 3) παρεκτόπιση
και διάτρηση του δίσκου που αντιμετωπίστηκε με
δισκοπλαστική, 4) ίδια με την παραπάνω περίπτωση
που αντιμετωπίστηκε με καθήλωση του δίσκου στον
κόνδυλο και 5) πρόσφατη πρόσθια παρεκτόπιση που
αντιμετωπίστηκε επίσης με αγκύρωση του δίσκου στον
κόνδυλο.
Παρουσιάζονται τα ευρήματα από τη μακρόχρονη
μετεγχειρητική παρακολούθηση των ασθενών. Ακολουθεί συζήτηση για τα τις εναλλακτικές λύσεις σε κάθε
περίπτωση και επιχειρείται συγκριτική αξιολόγησή τους.
Συμπεραίνεται ότι ο στόχος της χειρουργικής θεραπείας πρέπει να είναι η κατά το δυνατό διατήρηση της λειτουργικότητας των φυσιολογικών στοιχείων της διάρθρωσης.
SUMMARY: Indications for the surgical treatment of
temporomandibular joint (TMJ) disorders include: (a) a
history of recurrent acute dislocation of the condyle,
(b) osteoarthrosis with pain and serious functional disorder, (c) disc displacement without reduction, causing
functional disorder. There are several surgical techniques that can be used when the above-mentioned
conditions do not respond to conservative treatment.
The aim of this study is to present and evaluate the
most popular of these techniques by means of five representative cases.
These cases are: (1) a case of recurrent dislocation
treated by bilateral eminectomy, (2) a case of osteoarthritis treated by discectomy, (3) a case of disc displacement and perforation corrected by discoplasty,
(4) a case similar to the one mentioned before, treated by anchoring the disc to the condyle, and (5) a case
of recent anterior disc displacement, also treated by
anchoring the disc to the condyle.
We present the findings of the long-term postoperative
follow-up of these patients. The alternative solutions in
each case are then discussed and a comparative evaluation of these solutions is attempted. Finally, we conclude that the aim of the surgical treatment should be
to preserve the function of all the normal structures of
the joint.
ΛΕΞΕΙΣ ΚΛΕΙΔΙΑ: Kροταφογναθική, δυσλειτουργία,
χειρουργική
KEY WORDS: Dysfunction, temporomandibular, surgery
Παρελήφθη: 14/01/2010 - Έγινε δεκτή: 3/02/2010
Τόμος 11, Νο 1, 2010/Vol 11, No 1, 2010
Paper received: 14/01/2010 - Accepted: 3/02/2010
16
Βενέτης Γ. και συν./Venetis G. et al.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
INTRODUCTION
Η δυσλειτουργία της κροταφογναθικής διάρθρωσης
(ΚΓΔ) ή «κροταφογναθική δυσλειτουργία», ή ακόμα
«κρανιογναθική διαταραχή», είναι όρος συνώνυμος
του «δυσλειτουργία του στοματογναθικού συστήματος» και παλαιότερων όπως «επώδυνο δυσλειτουργικό
σύνδρομο της ΚΓΔ», «μασητηριακή δυσλειτουργία»,
«επώδυνο μυοπροσωπικό σύνδρομο», «σύνδρομο
Costen» κ.α. (Costen, 1936, Agerberg και Carlsson,
1975, McNeil, 1983, Griffiths, 1983). Η πολλαπλή ορολογία αντανακλά ακριβώς τις πολλές και διαφορετικές
προσεγγίσεις που κατά καιρούς επιχειρήθηκαν για τη
συστηματική αξιολόγηση μιας διαταραχής που είναι
αρκετά συχνή αλλά έχει πολυδιάστατη αιτιολογία, ποικίλη κλινική εικόνα και όχι απόλυτα προβλέψιμη εξέλιξη.
Μόνο σε ένα μικρό ποσοστό των ασθενών με δυσλειτουργία η ενδεδειγμένη θεραπεία είναι χειρουργική. Ο
ακριβής προσδιορισμός του ποσοστού αυτού είναι
αρκετά δυσχερής διότι α) δεν υπάρχει ομοφωνία στην
ταξινόμηση και σταδιοποίηση των διαταραχών της ΚΓΔ
και β) οι λεγόμενες «μικροεπεμβατικές» τεχνικές έχουν
ασαφοποιήσει τα όρια ανάμεσα στη συντηρητική και τη
χειρουργική θεραπεία. Οι τεχνικές αυτές είναι οι ενδοκαι περιαρθρικές εγχύσεις φαρμάκων, η πλύση υπό
πίεση (αρθροκέντηση -lavage) και η αρθροσκοπική της
κροταφογναθικής διάρθρωσης (Dolwick, 2001).
Ωστόσο, η ανοικτή χειρουργική της κροταφογναθικής
διάρθρωσης θα μπορούσε αδρά να θεωρηθεί ενδεδειγμένη όταν υπάρχει:
1. ιστορικό υποτροπιάζοντος εξαρθρήματος χωρίς
αυτόματη ανάταξη
2. ακτινογραφικά αποδεδειγμένη οστεοαρθρίτιδα με
πόνο, που δεν ελέγχεται με συντηρητικές και μικροεπεμβατικές τεχνικές
3. παρεκτόπιση του διάρθριου δίσκου μη ανατασσόμενη, με σοβαρή λειτουργική διαταραχή που δεν ανταποκρίνεται σε συντηρητική αντιμετώπιση.
Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η κριτική παρουσίαση των δημοφιλέστερων χειρουργικών τεχνικών για
την χειρουργική αντιμετώπιση των παραπάνω ενδείξεων μέσα από αντιπροσωπευτικές περιπτώσεις μας και
η συζήτηση για τις επιλογές που διαθέτει ο θεράπων
μεταξύ διαφόρων εναλλακτικών λύσεων.
The term “temporomandibular joint dysfunction”, also
known as “temporomandibular dysfunction” (TMD) or
“craniomandibular disorder”, is a synonym for older
terms such as “TMJ pain syndrome”, “masticatory dysfunction”, “myofacial pain syndrome”, “Costen syndrome” (Costen, 1936, Agerberg and Carlsson, 1975,
McNeil, 1983, Griffiths, 1983). The use of multiple
terms to describe the same condition reflects the many
different approaches that have been taken to systematically evaluate a common dysfunction with different
causes, varying clinical appearance and a course which
is not always predictable.
Surgical treatment is indicated only in a small percentage of patients with TMD. However, it is difficult to
determine this percentage accurately because: (a) there
is no consensus on the classification and staging of TMJ
disorders, and (b) the so-called “minimally invasive”
techniques have blurred the distinction between conservative and surgical treatment. These techniques
include intra- and periarticular injection of medications,
arthrocentesis, lavage under pressure and temporomandibular joint arthroscopy (Dolwick, 2001).
However, TMJ open surgery could be addressed in
case of:
1. a history of recurrent acute dislocation of the
condyle
2. painful osteoarthritis (with radiographic evidence),
which cannot be treated by conservative and minimally invasive procedures
3. disc displacement without reduction, causing serious
functional disorder, which is not responding to conservative treatment.
The aim of this study was to attempt a critical review
of the most popular surgical procedures for the treatment of the above-mentioned indications through the
presentation of five representative cases, and discuss
the various options available to surgeons.
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ
1η περίπτωση
Άνδρας 75 ετών, με μακρόχρονο ιστορικό νόσου του
Parkinson, υπό αγωγή με αντιπαρκινσονικά και διάφορα νευροληπτικά φάρμακα, υπέστη τα τελευταία χρόνια 4 φορές οξύ αμφοτερόπλευρο εξάρθρημα της
ΚΓΔ, για το οποίο χρειάζονταν κάθε φορά να διακομισθεί στα επείγοντα εξωτερικά ιατρεία εφημερευόντων
PRESENTATION OF THE CASES
1st case
A 75-year-old patient, with a long history of Parkinson’s
disease, under treatment with anti-parkinson drugs and
various neuroleptics, suffered four episodes of acute
bilateral TMJ dislocation during the last few years. Every
time, he was referred to the emergency outpatient
departments of emergency hospitals. Neurologists
excluded the possibility of discontinuing or changing
the patient’s medications. Under general anesthesia and
through a preauricular incision, the patient underwent a
bilateral eminectomy (Fig. 1).
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής/
Hellenic Archives of Oral and Maxillofacial Surgery
17
Χειρουργική και δυσλειτουργία ΚΓΔ/Surgical and TMJ dysfunction
1α/1a
1β/1b
Εικ. 1: α: Χαράζεται η θέση της φυματεκτομής με δημιουργία οπών και αύλακας. β: το πρόσθιο αρθρικό φύμα απομακρύνεται με σμίλη και ο
κόνδυλος κινείται πλέον ανεμπόδιστα.
Fig. 1: a: The eminectomy site is traced by creating holes and a groove. b: The articular eminence has been removed, thus allowing the condyle
to move freely.
2α/2a
2β/2b
2γ/2c
Εικ. 2: α: Μέτρηση προεγχειρητικής διάνοιξης με ειδικό μετρητή στα 34 χιλιοστά. β: Μετά τη δισκεκτομή διακρίνεται έντονη αλλοίωση στον
κόνδυλο (βέλος) που συμφύονταν ισχυρά με το δίσκο. Φ: αρθρικό φύμα. γ: σαφής βελτίωση στη μετεγχειρητική διάνοιξη.
Fig. 2: a: Measurement of the preoperative mouth-opening range at 34mm, with a specifically designed measurer. b: After disc removal a
severe lesion of the condyle can be seen(arrow) along with its symphysis with the disc. Φ: articular eminence. c: A distinct improvement in the
patient’s mouth-opening
νοσοκομείων. Η πιθανότητα διακοπής ή τροποποίησης
της αγωγής του αποκλείστηκε κατηγορηματικά από
τους θεράποντες νευρολόγους. Υπό γενική αναισθησία
και διαμέσου προωτιαίας τομής ο ασθενής υποβλήθηκε σε αμφοτερόπλευρη αρθροφυματεκτομή (Eικ. 1).
2η περίπτωση
Γυναίκα 60 ετών, με οστεοαρθρίτιδα και στις δύο ΚΓΔ,
εμφάνισε μόνιμο περιορισμό στη διάνοιξη που περιορίστηκε στα 34 χιλιοστά (Eικ. 2α) και πόνο στη δήξη
δεξιά, που δεν υποχωρούσε με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη. Η ακτινολογική μελέτη ανέδειξε οστεοαρθριτικές αλλοιώσεις κυρίως δεξιά και μη ανατασσόμενη πρόσθια παρεκτόπιση και πιθανή διάτρηση του
δεξιού διάρθριου δίσκου. Έγινε μια ενδοαρθρική
πλύση που επέφερε πολύ μικρή βελτίωση διάρκειας
μόλις μιας εβδομάδας. Η εδοαρθρική έγχυση υαλουρονικού νατρίου (Suplacyn® inj gel, 20mg/2ml) αν και
έγινε επανειλλημμένα, είχε επίσης πτωχά αποτελέσματα. Η ασθενής υποβλήθηκε σε δισκεκτομή δεξιά και
Τόμος 11, Νο 1, 2010/Vol 11, No 1, 2010
2nd case
A 60-year-old woman, suffering from osteoarthritis in
both TMJs, presented with a restricted mouth-opening
permanently limited at 34mm (Fig. 2a) and pain upon
biting, on the right side, which could not be relieved
with non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs).
The radiographic examination revealed the presence of
osteoarthritic lesions, mainly on the right TMJ, and anterior disc displacement without reduction, as well as a
possible perforation of the right inter-articular disc. The
intra-articular lavage that was performed yield a temporary improvement, lasting only one week. The
repeated intra-articular injection of hyaluronic acid
(Suplacyn® inj jel, 20mg/2ml) also produced poor
results. The patient underwent a discectomy on the
right side, with additional contouring of the articular
surface of her condyle (Fig. 2b). During the operation,
anterior disc displacement, perforation and severe
degeneration were confirmed. The patient’s postoperative course was uneventful (Fig. 2c).
18
Βενέτης Γ. και συν./Venetis G. et al.
εξομάλυνση της αρθρικής επιφάνειας του κονδύλου
(Eικ. 2β). Στο χειρουργείο διαπιστώθηκε ότι ο δίσκος
ήταν πρόσθια παρεκτοπισμένος, διάτρητος και έντονα
εκφυλισμένος. Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή.
3η περίπτωση
Άνδρας 53 χρόνων, με ιστορικό θορύβων και περιστασιακού «κλειδώματος» (locking) στη διάνοιξη, εμφάνισε τις τελευταίες εβδομάδες μόνιμο περιορισμό στη
διάνοιξη και πόνο στην αριστερή ΚΓΔ κατά τη δήξη
σκληρών τροφών. Έγινε νάρθηκας επανατοποθέτησης,
χορηγήθηκαν ήπια μυοχαλαρωτικά και μετά από δύο
μήνες επανεκτιμήθηκε η δυσλειτουργία. Δεν υπήρξε
ικανοποιητική βελτίωση και αποφασίστηκε η διενέργεια
ενδοαρθρικής πλύσης που βελτίωσε τη διάνοιξη αλλά
παρέμεινε ο πόνος κατά τη δήξη σκληρών τροφών. Η
μαγνητική αρθρογραφία που έγινε στη συνέχεια με
ενδοαρθρική έγχυση παραμαγνητικής ουσίας
(Magnevist®, Schering, A.G., Germany) ανέδειξε ανατασσόμενη πρόσθια παρεκτόπιση και διάτρηση του
διάρθριου δίσκου (Eικ. 3α). Ο ασθενής υποβλήθηκε σε
χειρουργική επανατοποθέτηση του αριστερού διάρθριου δίσκου και δισκοπλαστική (Eικ. 3β,γ,δ).
4η περίπτωση
Γυναίκα 41 ετών με ιστορικό θορύβων στην αριστερή
ΚΓΔ εμφάνισε αιφνίδια περιορισμό στη διάνοιξη και
πόνο στη δήξη που εντοπίζονταν στην αριστερή ΚΓΔ.
Η κλινική διάγνωση και η ακτινολογική μελέτη έθεσαν
τη διάγνωση της πρόσθιας παρεκτόπισης χωρίς ανάταξη και με δεδομένο το πρόσφατο ιστορικό, έγιναν
προσπάθειες με νάρθηκα επανατοποθέτησης και ενδοαρθρικές πλύσεις και εγχύσεις υαλουρονικού, ώστε η
παρεκτόπιση να καταστεί ανατασσόμενη (Eικ. 4α).
Πράγματι η διάνοιξη του στόματος βελτιώθηκε κατά 5
χιλιοστά, παρέμεινε όμως ο πόνος στη δήξη. Η μαγνητική αρθρογραφία που έγινε στα πλαίσια της παρακολούθησης επιβεβαίωσε την ανάταξη του παρεκτοπισμένου δίσκου κατά την πλήρη διάνοιξη, αλλά ανέδειξε διάτρηση και οστεοφυτικές αλλοιώσεις του κονδύλου (Eικ. 4β). Με δεδομένη την ζωηρή επιθυμία της
ασθενούς να απαλλαγεί από τον πόνο με χειρουργική
θεραπεία αποφασίστηκε καταρχή να γίνει δισκεκτομή
και εξομάλυνση του κονδύλου. Στο χειρουργείο διαπιστώθηκε ότι παρά τη διάτρηση του δίσκου στη διπέταλη ζώνη, ο ινοχόνδρινος δακτύλιος ήταν σε οριακά
αποδεκτή κατάσταση. Παίρνοντας υπόψη την ηλικία
της ασθενούς, το σχέδιο θεραπείας επαναπροσδιορίστηκε και αποφασίστηκε επανατοποθέτηση του δίσκου
και καθήλωσή του στον κόνδυλο με άγκυρα Mitek mini
anchor, (Mitek® Products Inc., Westwood, Mass) (Eικ.
4β). Ο πόνος υποχώρησε άμεσα μετεγχειρητικά αλλά
η διάνοιξη παρέμεινε περιορισμένη (Eικ. 4δ) και βελτιώθηκε με ασκήσεις παθητικής διάνοιξης.
3α/3a
3β/3b
3γ/3c
3δ/3d
Εικ. 3: α: Μαγνητική αρθρογραφία αριστερής ΚΓΔ του ασθενή της 3ης περίπτωσης, αριστερά με
κλειστό και δεξιά με ανοικτό στόμα και τεχνική fat/sat: το βέλος υποδεικνύει διαρροή
παραμαγνητικής ουσίας από το άνω στο κάτω αρθρικό διάστημα, ενδεικτική διάτρησης του δίσκου
που είναι σε πρόσθια παρεκτόπιση με επαναφορά. β: Δισκοπλαστική κατά Dolwick. Ένα τρίγωνο
τμήμα αφαιρείται από τη διπέταλη ζώνη. γ: Ο ινοχόνδρινος δίσκος συρράπτεται στο κολόβωμα του
οπισθοδισκικού ιστού και μετακινείται ταυτόχρονα προς τα πίσω και έξω, ώστε να έρθει στη θέση
ανάταξης της παρεκτόπισης. δ: Ο δίσκος σε κανονική θέση πάνω από τον κόνδυλο.
Fig. 3: a: Magnetic resonance arthrography of the 3rd patient’s left TMJ, in a closed-mouth (left) and
in open-mouth position (right), using the fat/sat technique. The arrow indicates the leakage of
paramagnetic medium from the upper to the lower articular compartment, which is typical for
perforation of an anteriorly displaced disc with reduction. b: Dolwick discoplasty. A triangular piece
was removed from the bilaminar zone. c: The fibrocartilaginous disc has been sutured on the
proximal stump of the retrodiscal tissue after mobilization backwards and outwards, in order to
reach the reduction position. d: The disc in a normal position, above the condyle.
3rd case
A 53-year-old man, with a history of TMJ clicking and
occasional locking, had been suffering from a permanent inability to open his mouth for the last few weeks,
as well as from pain in the left TMJ when chewing hard
food. A repositioning splint was made, mild muscle
relaxants were administered and, after two months, the
dysfunction was re-evaluated. The patient’s improvement was not satisfactory and an intra-articular lavage
was decided upon, which improved the patient’s
mouth-opening ability, but not the pain when biting
down on hard food. The magnetic arthrography that
was performed after intra-articular injection of a paramagnetic medium (Magnevist®, Schering, A.G.,
Germany) revealed a reducible anterior disc displacement and perforation of the articular disc (Fig. 3a). The
patient underwent a surgical repositioning of the left
disc along with discoplasty (Fig. 3b,c,d).
4th case
A 41-year-old woman, with a history of clicking in the
left TMJ, presented with a sudden limitation in her
mouth-opening and pain upon biting, located in the left
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής/
Hellenic Archives of Oral and Maxillofacial Surgery
19
Χειρουργική και δυσλειτουργία ΚΓΔ/Surgical and TMJ dysfunction
Εικ. 4: α: Εικόνα ετερόπλευρης οπίσθιας
ανεωγμένης δήξης (προσωρινής),
χαρακτηριστική μετά από ενδοαρθρική ένεση
υγρού υπό πίεση, και ενδεικτική επιτυχούς
έγχυσής του ενδοαρθρικά. β: μαγνητική
αρθρογραφία (προεγχειρητική) της αριστερής
ΚΓΔ αριστερά με κλειστό και δεξιά με ανοικτό
στόμα: ανατασσόμενη πρόσθια παρεκτόπιση
δίσκου. D: δίσκος, Κ: κόνδυλος. γ: καθήλωση
του δίσκου με άγκυρα mitek. δ: μετεγχειρητική
MRI της αριστερής ΚΓΔ με κλειστό (αριστερά)
και ανοικτό στόμα(δεξιά), που δείχνει τον
αγκυρωμένο διάρθριο δίσκο πάνω από τον
κόνδυλο και σχετικά περιορισμένο εύρος
διάνοιξης που δεν οφείλεται σε παρεμβολή του
δίσκου.
Fig. 4: α: Unilateral posterior openbite
(temporary), which typically occurs after the
intra-articular injection of a liquid under pressure
and is indicative of a successful injection. b:
Magnetic resonance arthrography (preoperative)
of the left TMJ, in a closed-mouth position (left)
and in open-mouth position (right): anterior disc
displacement with reduction. D: disc, K: condyle.
c: Immobilization of the disc by means of a
mitek anchor. d: Postoperative MRI of the left
TMJ in a closed-mouth position (left) and in an
open-mouth position (right), showing the
anchored disc above the codyle and a relatively
limited mouth-opening range, which is not due
to the interference of the disc.
4α/4a
4β/4b
4γ/4c
4δ/4d
5η περίπτωση
Γυναίκα 42 χρονών προσήλθε με συμπτωματολογία και
ιστορικό παρόμοιο με την προηγούμενη (4η) περίπτωση. Η μαγνητική αρθρογραφία ανέδειξε πρόσθια
παρεκτόπιση του αριστερού διάρθριου δίσκου που,
όμως, διακρίνονταν καλά οργανωμένος και χωρίς διάτρηση (Eικ. 5α). Αφού και σε αυτή την ασθενή δοκιμάστηκαν διάφορες συντηρητικές θεραπείες χωρίς ικανοποιητικό αποτέλεσμα, αποφασίστηκε επανατοποθέτηση του δίσκου και καθήλωσή του στον κόνδυλο με μίνι
άγκυρα Mitek που απέφερε άμεση βελτίωση στη λειτουργικότητα (Eικ. 5β,γ).
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Σε όλους τους ασθενείς υπήρξε σημαντική βελτίωση
στη λειτουργικότητα του στοματογναθικού συστήματος, άμεσα. Συστήθηκαν ασκήσεις, εξατομικευμένες,
ώστε να διατηρηθεί η καλή λειτουργικότητα και να αποφευχθεί η ουλώδης ρίκνωση των περιαρθρικών μαλακών μορίων. Σε όλους τους ασθενείς έγινε μετεγχειρητικός έλεγχος με απλές ακτινογραφίες με ανοικτό και
κλειστό στόμα με εξαίρεση την ασθενή της 4ης περίπτωσης στην οποία έγινε μετεγχειρητική μαγνητική
τομογραφία. Η απώτερη μετεγχειρητική παρακολούθηση κυμάνθηκε από 6 μήνες (4η περίπτωση) ως τρία
χρόνια (1η και 5η περίπτωση) και σε αυτή αξιολογήθηκαν η μέγιστη διάνοιξη και ο πόνος στη λειτουργία
(μάσηση):
1η περίπτωση (αρθροφυματεκτομή): Μια προσωρινή
Τόμος 11, Νο 1, 2010/Vol 11, No 1, 2010
TMJ. The clinical and radiological examinations placed
the diagnosis of anterior disc displacement without
reduction and, considering the patient’s short history,
we used a repositioning splint and performed repeatedly intra-articular lavage and injection of hyaluronic
acid, in order to reduce the recent displacement (Fig.
4a). The mouth-opening was indeed improved by
5mm, however the pain upon biting was not relieved.
The magnetic arthrography that was performed at follow-up confirmed the reduction of the disc displacement in open-mouth position, but revealed perforation
and osteophytic lesions of the condyle (Fig. 4b). Bearing
in mind the patient’s will to undergo a surgical operation in order to “get rid” of the pain, we decided to
perform a discectomy and a remodeling of the condyle.
During the operation, we estimated that, despite the
perforation of the disc in the bilaminar zone, the fibrocartilaginous zone was in a marginally acceptable condition. Taking into account the patient’s age, we reconsidered our treatment plan and decided to reposition
the disc and anchor it to the condyle with a Mitek mini
anchor (Mitek® Products Inc., Westwood, Mass) (Fig.
4c). The pain was relieved immediately after the operation, however the patient’s mouth-opening was still
limited (Fig. 4d) and improved by passive range of
motion (ROM) exercises.
5th case
A 42-year-old woman presented with a history and
symptoms similar to that of the previous patient (4th
20
5α/5a
Βενέτης Γ. και συν./Venetis G. et al.
5γ/5c
5β/5b
Εικ. 5: α: Στη μαγνητική αρθρογραφία το ινοχόνδρινο τμήμα του δίσκου φαίνεται παρεκτοπισμένο (άσπρο βέλος) ενώ το σκιαστικό παραμένει στο άνω αρθρικό διάστημα
όπου και είχε ενεθεί (μαύρο βέλος). β: καθήλωση του δίσκου με άγκυρα στον κόνδυλο. Η άγκυρα (σχήμα) τοποθετείται στην οπίσθια επιφάνεια του κονδύλου. Στη
φωτογραφία διακρίνεται η πτύχωση που παράγεται από την οπίσθια διπέταλη ζώνη. γ: η διάνοιξη στην ασθενή της 5ης περίπτωσης 8 ημέρες μετεγχειρητικά.
Fig. 5: a: In the magnetic resonance arthrography, the fibrocartilaginous portion of the disc appears to be displaced (white arrow), while the contrast medium remains in the
upper articular compartment, where it had been injected (black arrow). b: Immobilization of the disc on the condyle by means of an anchoring of the disc on the condyle. The
anchor is inserted on the posterior surface of the condyle. The picture shows the plication (folding) created by the excess of the bilaminar zone c: The mouth-opening of the
5th patient 8 days postoperatively.
πάρεση του μετωπιαίου κλάδου του προσωπικού νεύρου αριστερά σημειώθηκε το πρώτο μετεγχειρητικό
δίμηνο. Εξαιτίας νόσων που συμπαραμαρτούσαν
(Parkinson) και του τόπου διαμονής του (επαρχία) ο
ηλικιωμένος ασθενής δεν μπορούσε να ανταποκριθεί
στις επανακλήσεις, αλλά από τηλεφωνική επικοινωνία
με τους οικείους του μετά από τρία χρόνια δεν αναφέρθηκε νέο επεισόδιο εξαρθρήματος. Η διάνοιξη και
η λειτουργία του στοματογναθικού συστήματος αναφέρθηκαν ικανοποιητικά.
2η περίπτωση (δισκεκτομή): Άμεση ύφεση του πόνου,
αλλά μικρή βελτίωση στη διάνοιξη του στόματος (από
34 mm προεγχειρητικά στα 39 mm μετεγχειρητικά).
Ψηλάφηση κριγμών στη θέση δισκεκτομής (δεξιά)
σημειώθηκε μετά από 2 χρόνια. Λόγω βρουξισμού,
αποτριβών και απώλειας της κατακόρυφης διάστασης,
η ασθενής χρησιμοποιούσε νάρθηκα και ενθαρύνονταν να κάνει ήπιες ασκήσεις παθητικής διάνοιξης ώστε
να μη περιοριστεί περισσότερο το εύρος δάνοιξης.
3η περίπτωση (δισκοπλαστική): Η άμεση μετεγχειρητική βελτίωση στη διάνοιξη ήταν εντυπωσιακή και η
ύφεση του πόνου στη δήξη ικανοποιητική. Προοδευτικά όμως, 1,5 χρόνια μετεγχειρητικά, η διάνοιξη περιορίστηκε κατά 3 mm χωρίς να φθάνει στα προεγχειρητικά επίπεδα και χωρίς έντονο πόνο στη δήξη.
4η περίπτωση (κονδυλική δισκοπηξία- δίσκος οριακά
ακέραιος): Έντονος περιορισμός στη διάνοιξη και διάχυτος προωτιαίος πόνος σημειώθηκε 1 μήνα μετεγχειρητικά. Γιαυτό στην ασθενή έγινε και η μοναδική στις
περιπτώσεις της παρούσας μελέτης, μετεγχειρητική
μαγνητική τομογραφία (Eικ. 4δ). Από το συνδυασμό
κλινικών (διαφορά ανάμεσα στην ενεργητική και την
παθητική διάνοιξη μεγαλύτερη από 5 mm) και ακτινογραφικών ευρημάτων (δίσκος καθηλωμένος που παρακολουθούσε πιστά τις κινήσεις του κονδύλου) προέκυψε το συμπέρασμα ότι πρόκειται για περιορισμό μυι-
case). Magnetic arthrography releaved an anterior displacement of the left disc, which however appeared to
be well-organized and integral (Fig. 5a). Since the
patient had undergone various conservative treatments
without satisfying results, we decided to reposition the
disc and anchor it to the condyle by means of a Mitek
mini anchor, which yielded an immediate improvement
in function (Fig. 5b,c).
RESULTS
In all five patients, there was a significant, immediate
improvement in the function of the masticatory system.
Specific, personalized exercises were advised, in order
to maintain a good function and prevent the shrinkage
of the peri-articular scar tissue. All patients underwent
postoperative examinations including simple open- and
closed-mouth radiographs, with the exception of the
4th patient, who underwent a postoperative MRI. The
long term follow-up period ranged between 6 months
(4th case) and 3 years (1st and 5th case). During this
period, the maximum mouth-opening ability was evaluated, as well as the pain that the patients were experiencing upon chewing:
1st case (eminectomy): In the first two months after
the operation, there was a temporary paresis of the
frontal branch of the left facial nerve. Because of his
Parkinson’s disease and place of residence, the elderly
patient was unable to return for further examinations.
However, three years later, his relatives informed us
that there had been no dislocation events since. The
opening ability and function of the masticatory system
were satisfactory.
2nd case (discectomy): Immediate pain relief, but with
a slight improvement in the mouth-opening (from 34
mm preoperatively, to 39 mm postoperatively).
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής/
Hellenic Archives of Oral and Maxillofacial Surgery
Χειρουργική και δυσλειτουργία ΚΓΔ/Surgical and TMJ dysfunction
κής προέλευσης (σπασμός μασητήρα στην περιοχή
της έκφυσής του στην προωτιαία περιοχή). Συστήθηκαν ασκήσεις παθητικής διάνοιξης και η ασθενής είναι
σε παρακολούθηση.
5η περίπτωση (κονδυλική δισκοπηξία- δίσκος ακέραιος): Τόσο η άμεση όσο και η απώτερη μετεγχειρητική
πορεία της ασθενούς ήταν απολύτως ικανοποιητική και
ως προς τη διάνοιξη και ως προς την υποχώρηση του
πόνου και, τέλος, ως προς την ικανοποίηση της ίδιας
της ασθενούς από το αποτέλεσμα. η μετεγχειρητική
διάνοιξη στην ασθενή της 5ης περίπτωσης αυξήθηκε
από τα 28 στα 40 mm και παρέμεινε εκεί για τα τρία
χρόνια της μετεγχειρητικής παρακολούθησης.
ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Υπάρχουν πολλά συστήματα ταξινόμησης και σταδιοποίησης της δυσλειτουργίας της ΚΓΔ (Αnastasiadou
and Mylonas, 2002), ακριβώς διότι αυτή έχει ευρύ
φάσμα κλινικής συμπτωματολογίας και σημειολογίας
που αντιστοιχεί σε πολύπλοκη παθοφυσιολογία: Η
λεγόμενη «εσωτερική αποδιοργάνωση» αφορά διαταραχές δομών που είναι μέσα στο θύλακο. Έξω από
αυτόν μπορεί να (συν)υπάρχει μυική διαταραχή, υποτροπιάζον οξύ εξάρθρημα ή υπερκινητικότητα. Ο
όρος «υπερκινητικότητα» αντικατέστησε το λεγόμενο
«υπεξάρθρημα» της ΚΓΔ, όρος του οποίου η ακρίβεια
αμφισβητείται. Σε αυτήν ο κόνδυλος στην πλήρη διάνοιξη μπορεί να πάρει θέση αντίστοιχη με αυτή του
εξαρθρήματος, αλλά ανατάσσεται αυτόματα, χωρίς
ούτε και ο ίδιος ο ασθενής να προβεί σε χειρισμό.
Συχνά υπάρχουν ανατομικές προϋποθέσεις τόσο για
την πρόκληση όσο και για την αυτόματη ανάταξη του
«υπεξαρθρήματος», όπως αβαθής γλήνη, ή κοντό
αρθρικό φύμα (Καρακάσης και Λαζαρίδης, 2009). Η
κλινική διάκριση μεταξύ υπερκινητικότητας και υποτροπιάζοντος οξέος εξαρθρήματος είναι επιβεβλημένη για
να μη δημιουργείται σύγχυση και πανικός στους ασθενείς (Kalaykova και συν. 2006).
Η αντιμετώπιση του υποτροπιάζοντος εξαρθρήματος
είναι βασικά χειρουργική και δεν υπάρχει ομοφωνία ως
προς την καταλληλότερη τεχνική (αύξηση ή εξάλειψη
του αρθρικού φύματος, Güven, 2005). Φαίνεται ότι η
αύξηση του αρθρικού φύματος (με αυτo- ή αλλομοσχεύματα) προτιμάται στις νεώτερες ηλικίες ενώ στις
μεγαλύτερες η αρθροφυματεκτομή, που έχει μικρότερη περιεγχειρητική νοσηρότητα, είναι λύση εκλογής. Η
κάκωση του μετωπιαίου κλάδου του προσωπικού νεύρου, που συνέβη και στον ασθενή της 1ης περίπτωσης,
είναι το ίδιο πιθανή και στις δύο επεμβάσεις και οφείλεται στο ότι το χειρουργικό πεδίο βρίσκεται σε προσθιέστερη θέση από αυτήν της ΚΓΔ οπότε ασκείται
έντονη έλξη στον προωτιαίο κρημνό και μέσω αυτού
στο νεύρο.
Η «εσωτερική αποδιοργάνωση» της ΚΓΔ είναι όρος
Τόμος 11, Νο 1, 2010/Vol 11, No 1, 2010
21
Crepitations at the site of the discectomy (on the right)
were detected on palpation after two years. Due to
bruxism, abrasion and loss of vertical dimension, the
patient was using a splint and was advised to perform
mild passive ROM exercises, to avoid further limitation
of mouth-opening.
3rd case (discoplasty): The immediate postoperative
improvement in the patient’s mouth-opening was
impressive, while the reduction of pain upon biting was
satisfactory. However, 1,5 years post-operatively, the
mouth-opening has gradually been limited by 3 mm,
without reaching the preoperative level or causing
intense pain upon biting.
4th case (condylar discopexy– marginally viable disc):
One month after the operation, the patient experienced a limitation in her mouth-opening, as well as diffuse pre-auricular pain. Therefore, this was the only
patient of the present study who underwent postoperative MRI (Fig. 4d). The combination of clinical findings
(the difference between the active and passive mouthopening was larger than 5 mm) and imaging findings
(immobilized disc, which was following the movements
of the condyle) revealed that this limitation was of muscular origin (masseter spasm at the pre-auricular area).
The patient was advised to perform passive ROM exercises and is still under follow-up.
5th case (condylar discopexy – integral disc): Both the
immediate and long-term postoperative course of the
patient were absolutely satisfactory regarding the
mouth-opening capacity and pain relief. The patient
was also very satisfied by the result. The postoperative
mouth-opening capacity increased from 28 mm to 40
mm and remained at this level for the next three years
of the postoperative follow-up period.
DISCUSSION
There are several systems for the classification and staging of TMJ dysfunction (Anastasiadou and Mylonas,
2002), since this condition is associated with a broad
spectrum of clinical symptoms and signs, corresponding
to a complex pathophysiology: the so-called “internal
derangement” concerns structural disorders inside the
articular capsule. Muscle disorder, recurrent acute dislocation or hypermobility may also occur outside the
capsule. The term “hypermobility” has replaced the
term “TMJ subluxation” the accuracy of which is disputed. In hypermobility, the condyle might move to a
position anterior to the eminence on full opening of the
mouth, but it is self- reduced, without manipulation by
the patient. In many cases, there are anatomical preconditions that cause the “subluxation” and lead to its
reduction, such as a shallow fossa or a small articular
eminence (Καρακάσης και Λαζαρίδης, 2009). The clinical differentiation between hypermobility and recur-
22
αθροιστικός για την παρεκτόπιση του δίσκου ή/και την
οστεοαρθρίτιδα, καταστάσεις που συχνά συνυπάρχουν. Η ακεραιότητα του δίσκου είναι, σήμερα, το
σημείο κλειδί για την επιλογή ανάμεσα στη δισκεκτομή
ή την επανατοποθέτησή του (Dolwick, 2001). Η MRI
παρέχει άμεσες πληροφορίες για τη θέση του δίσκου
αλλά μόνον έμμεσες για την κατάστασή του (Emshoff
και συν. 2002). Άμεση εικόνα της ακεραιότητας του
δίσκου λαμβάνεται μόνο με την αρθροσκόπηση και την
αρθρογραφία, κατά προτίμηση μαγνητική (MRAr), που
απεικονίζει συγχρόνως και τη θέση του (Toyama και
συν. 2000, Yang και συν. 2005). Σε όλες τις σχετικές
περιπτώσεις μας χρησιμοποιήσαμε MRAr η οποία
ήταν καθοριστική για την εκπόνηση σχεδίου θεραπείας,
με εξαίρεση την 4η περίπτωση, στην οποία η ηλικία της
ασθενούς έπαιξε σημαντικό ρόλο στο διεγχειρητικό
επαναπροσδιορισμό του σχεδίου θεραπείας προς
«συντηρητικότερη» κατεύθυνση.
Πριν δύο δεκαετίες, ή και περισσότερο, η χειρουργική
θεραπεία ρουτίνας σε παρεκτόπιση του δίσκου ήταν η
δισκεκτομή (McKenna, 2001) με ή χωρίς αντικατάσταση του δίσκου με αλλοπλαστικό υλικό ή παρεμβολή
άλλου αυτογενούς ιστού. Οι μακροπρόθεσμες συνέπειες αυτής της επέμβασης συχνά ήταν οστεοαρθρίτιδα ή απόρριψη του αλλοπλαστικού υλικού (Dolwick και
Aufdemorte, 1985, Ericksson και Westesson, 1987). Ο
σκεπτικισμός γύρω από τη δισκεκτομή οδήγησε σε
συντηρητικότερες επεμβάσεις, κεντρική φιλοσοφία των
οποίων ήταν η διατήρηση των φυσιολογικών ανατομικών δομών που επιτυγχάνεται με επανατοποθέτηση
του δίσκου (Dolwick, 1995). Οι υπερασπιστές της
δισκεκτομής αντιτείνουν ότι: α) η «κλασική» δισκεκτομή είναι η καλύτερα μελετημένη επέμβαση στην κροταφογναθική, με μακρόχρονια παρακολούθηση, β) οι
παρατηρούμενες ακτινογραφικές αλλαγές είναι αποτέλεσμα της αναδιαμόρφωσης του κονδύλου μετά την
ανακατανομή των φορτίων και όχι οστεοαρθρίτιδας και
γ) στην πραγματικότητα σε ένα μικρό μόνο ποσοστό η
δισκεκτομή προκαλεί επώδυνη αρθρίτιδα (Tolvanen και
συν. 1988, McKenna, 2001). Έτσι η δισκεκτομή παραμένει θεραπευτική επιλογή για το χειρουργό, αλλά με
πολύ περιορισμένο εύρος ενδείξεων, ανάλογο με το
βαθμό εκφυλισμού του δίσκου και την ηλικία του ασθενούς.
Οι επεμβάσεις δισκοπλαστικής σηματοδότησαν ιστορικά την «προς το συντηρητικότερο» στροφή της φιλοσοφίας στη χειρουργική αντιμετώπιση της «εσωτερικής
αποδιοργάνωσης» (McCarty και Farrar, 1979). Αρχικά
δισκοπλαστική γινόταν ή με πτύχωση ή με εκτομή τμήματος της διπέταλης περιοχής (Καρακάσης και Λαζαρίδης, 2009). Με τη μακρόχρονη παρακολούθηση
όμως των ασθενών αυτών, έγινε αντιληπτό ότι υπήρχαν
συχνές υποτροπές, ειδικά με το δεύτερο τρόπο δισκοπλαστικής, που αποδόθηκαν στο γεγονός ότι ο αιτιολογικός παράγοντας της παρεκτόπισης, όποιος κι αν
Βενέτης Γ. και συν./Venetis G. et al.
rent acute dislocation is necessary in order to prevent
confusion and panic in patients.
The treatment of recurrent dislocation is, in principle,
surgical. However there is no consensus on the most
appropriate technique (augmentation or excision of the
articular eminence, Güven, 2005). It seems that the
augmentation of the articular eminence (using an autograft or allograft) is preferable in younger ages, while, in
older patients the excision of the articular eminence /
eminectomy, which has a lower perioperative morbidity rate, is optional. The injury of the temporal branch of
the facial nerve, which occurred to our 1st patient, is
equally possible in both operations and is due to the
fact that the operative field is located anteriorly to the
TMJ, with the result that a strong pulling force is applied
to the pre-auricular flap and, through it, to the nerve.
The “internal derangement” of the TMJ is a comprehensive term used to describe disc displacement and/or
osteoarthritis, which often co-exist. The integrity of the
disc is nowadays a key factor in choosing between discectomy and disc repositioning (Dolwick, 2001). MRI
provides direct information on the location of the disc,
but only indirect on its condition (Emshoff et al. 2002).
A direct image of the disc integrity can be obtained
only by means of arthroscopy and arthrography, preferably magnetic resonance arthrography (MRAr), which
shows its location as well (Toyama et al. 2000, Yang et
al. 2005). In all our cases, we used MRAr, which played
a decisive role in the development of a treatment plan.
The only exception was the 4th patient, whose age
made us reconsider the treatment plan during the
operation and changed it towards a “more conservative” direction. Two or more decades ago, the routine
surgical treatment for disc displacement was discectomy (McKenna, 2001) with or without replacement of
the disc with alloplastic materials or use of autogenous
grafts. Long-term consequences of this operation often
included osteoarthritis or rejection of the alloplastic
material when used (Dolwick and Aufdemorte, 1985,
Ericksson and Westesson, 1987). Skepticism about discectomy led to more conservative operations, aiming
at the preservation of normal anatomical structures,
which can be achieved by disc repositioning (Dolwick,
1995). Advocates of discectomy argue that: (a) “classic”
discectomy is the best-studied operation in the temporomandibular area, with a long follow-up study, (b)
the observed radiographic changes result from load
redistribution after the repositioning of the condyle and
not from osteoarthritis, and (c) in fact, discectomy causes painful arthritis only in a small number of patients
(Tolvanen et al. 1988, McKenna, 2001). Thus, discectomy remains a treatment option to surgeons, but with a
very limited range of indications, depending on the
degree of disc degeneration and the patient’s age.
Historically, discoplasty operations marked a turning
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής/
Hellenic Archives of Oral and Maxillofacial Surgery
Χειρουργική και δυσλειτουργία ΚΓΔ/Surgical and TMJ dysfunction
ήταν αυτός, εξακολουθούσε να επιδρά και μάλιστα σε
ένα δίσκο ευπαθέστερο από ότι προεγχειρητικά
(Montgomery και συν. 1992). Μια παρόμοια μερική
υποτροπή παρατηρήθηκε και σε ασθενή μας (3η περίπτωση) με τη μορφή του περιορισμού στη διάνοιξη
κατά 3 mm. Η κλινική αυτή εικόνα είναι το αποτέλεσμα
μιας νέας παρεκτόπισης του δίσκου. Έτσι, τη φιλοσοφία της «διατήρησης της λειτουργικότητας και της
θέσης του δίσκου» αντικατέστησε σταδιακά η φιλοσοφία της «διατήρησης της λειτουργικότητας ανεξάρτητα
από τη θέση του δίσκου» (Dolwick και συν. 1995).
Σήμερα οι δημοφιλέστερες επεμβάσεις για την πρόσθια παρεκτόπιση του δίσκου είναι η αρθροσκοπική
«δισκοποίηση» της διπέταλης ζώνης, με την οποία ο
δίσκος αφήνεται στην (παρεκτοπισμένη) θέση του και
η δισκοπηξία (κροταφική ή κονδυλική) με την οποία ο
δίσκος ακινητοποιείται είτε πάνω στη γλήνη ή πάνω
στον κόνδυλο (Mehra και Wolford, 2001).
Κατά τη γνώμη των συγγραφέων, από τις παραπάνω
λειτουργικές επεμβάσεις εκείνη που βρίσκεται πιο
κοντά στη φιλοσοφία της «διατήρησης της λειτουργικότητας ανεξάρτητα από τη θέση του δίσκου» είναι η
κονδυλική δισκοπηξία διότι: α) σε αυτήν επανατοποθετείται ο κόνδυλος και έτσι αίρεται ο μηχανικός περιορισμός στη διάνοιξη που προκαλεί η πρόσθια παρεκτόπιση του, β) προστατεύεται ο κόνδυλος που είναι η
ευπαθής οστική δομή και όχι η γλήνη, γ) η προστασία
ασκείται τόσο με κλειστό όσο και με ανοικτό στόμα και
τέλος δ) υπάρχει αρκετό οστικό υπόστρωμα στην οπίσθια επιφάνεια του κονδύλου για εύκολη και ακίνδυνη
τοποθέτηση της άγκυρας. Εξάλλου, η μικροεπεμβατική
και η αρθροσκοπική αντιμετώπση της πρόσθιας παρεκτόπισης είναι επίσης νέες και υποσχόμενες τεχνικές.
Στην πρώτη από αυτές γίνονται πλύσεις του άνω
αρθρικού διαστήματος υπό πίεση και χειρισμοί στην
κάτω γνάθο που αποσκοπούν στην αναδιευθέτησή του
κονδύλου σε σχέση με το δίσκο (Sanroman, 2004). Στη
δεύτερη γίνεται «δισκοποίηση» της διπέταλης ζώνης
υπό αρθροσκοπικό έλεγχο, με τη βοήθεια laser (Politi
και συν. 2001).
Από τη σύντομη πάντως ιστορική ανασκόπηση της
σχετικής βιβλιογραφίας συμπεραίνεται ότι η για την
καταξίωση ή την απαξίωση κάθε νέας χειρουργικής
τεχνικής στην περιοχή της ΚΓΔ χρειάζονται μακρόχρονες μελέτες σε μεγάλους αριθμούς ασθενών.
Τόμος 11, Νο 1, 2010/Vol 11, No 1, 2010
23
point towards a “more conservative” concept in the
surgical treatment of “internal derangement” (McCarty
and Farrar, 1979). Initially, discoplasty was performed
either by folding or excising a part of the bilaminar zone
(Καρακάσης και Λαζαρίδης, 2009). However, the longterm follow-up of these patients revealed frequent
recurrences, especially in the second type of discoplasty, which were attributed to the fact that the causative
factor of disc displacement, whatever that might be, was
still having an influence and, in fact, on a disc which was
more susceptible than before the operation (Montgomery et al. 1992). A similar partial recurrence was also
observed in our 3rd patient, manifested with a limitation
in his mouth-opening by 3 mm. This clinical sign was the
result of a new disc displacement. Therefore, the concept of the “preservation of the function and position of
the disc” has been gradually displaced by that of the
“preservation of the function regardless of the position
of the disc” (Dolwick et al. 1995). Nowadays, the most
popular operations in cases of anterior disc displacement include the arthroscopic cauterization of the bilaminar zone in order to transform it to a disc-like tissue,
by which the disc is left in its (displaced) position, and
discopexy (temporal or condylar), by which the disc is
immobilized either on the fossa or on the condyle
(Mehra and Wolford, 2001).
In our opinion, between the above-mentioned
functional operations, the one that is closer to the
concept of the “preservation of the function regardless
of the position of the disc” is condylar discopexy
because: (a) the disc is repositioned and thus the
mechanic limitation in the patient’s mouth-opening
resulting from its anterior displacement is withdrawn,
(b) condylar discopexy protects the condyle, which is
the most vulnerable osseous structure, and not the
fossa, as it happens in temporal discopexy, (c) the
condyle is protected when the mouth is both closed
and open, and, finally, (d) there is sufficient osseous
substrate on the posterior side of the condyle to easily
and safely insert the anchor. Of course, minimally
invasive and arthroscopic treatments addressed for
anterior displacement are also new and highly
promising techniques. In these, the superior articular
compartment is lavaged under pressure and the
mandible is manipulated in order to rearrange the
condyle in relation to the disc (Sanroman, 2004); and in
arthroscopic sugery, the bilaminar zone is “saucerized”
under arthroscopic control, by means of a laser (Politi
et al. 2001).
Nevertheless, based on a short historical review of the
relevant literature, we conclude that long-term studies,
involving large numbers of patients, are necessary in
order to approve or disapprove any new surgical treatment.
24
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ/REFERENCES
Agerberg G, Carlsson GE. Symptoms of functional disturbances of
the masticatory system. A comparison of frequencies in a population sample and in a group of patients. Acta Odontol Scand
33:183-190, 1975
Anastasiadou V, Mylonas Th. Classification systems of temporomandibular disorders. Contribution to epidemiological studies
and potential diagnostic use. Stoma 30: 37-49, 2002
Costen JB. Neuralgia and ear symptoms associated with disturbed
function of the temporomandibular joint. JAMA 107:252-257,
1936
Dolwick MF, Aufdemorte TB: Silicone induced foreign body reaction
and lymphadenopathy after temporomandibular joint arthroplasty. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 59:449-452, 1985
Dolwick MF: Intra-articular disc displacement part I: Its questionable
role in temporomandibular pathology. J Oral Maxillofac Surg
53:1069-1072, 1995
Dolwick MF: Disc Preservation Surgery for the Treatment of Internal
Derangements of the Temporomandibular Joint. J Oral
Maxillofac Surg 59:1047-1050, 2001
Emshoff R, Brandlmaier I, Rudish A. Comparing methods for diagnosing temporomandibular joint disk displacement without
reduction. JADA 133:442-51, 2002
Ericksson L, Westesson PL: Results of temporomandibular diskectomies in Sweden 1965-1985. Swed Dent J 11:1-9, 1987
Griffiths RH: Report of the President’s conference on the examination, diagnosis and management of temporomandibular disorders. JΑDA 106: 75-79, 1983
Güven O. Inappropriate treatments in temporomandibular joint
chronic recurrent dislocation: a literature review presenting
three particular cases. J Craniofac Surg. 16(3):449-52, 2005
Kalaykova S, Naeije M, Huddleston Slater JJ, Lobbezoo F: Is condylar
position a predictor for functional signs of TMJ hypermobility? J
Oral Rehabil 33(5):349-55, 2006
Διεύθυνση επικοινωνίας:
Βενέτης Γρηγόρης
Εγνατία 99
546 35 Θεσσαλονίκη
Tηλ.: 2310 225827, 6977 426342
e-mail: [email protected]
Βενέτης Γ. και συν./Venetis G. et al.
Καρακάσης Δ Θ, Λαζαρίδης ΝΘ: Νοσήματα του κινητικού συστήματος της γνάθου. Στο: ΔΘ Καρακάση, ΝΘ Λαζαρίδη: Μαθήματα Οδοντογναθικής Χειρουργικής, Τόμος Πρώτος, Εκδόσεις
Αλτιντζή, Θεσσαλονίκη, 2009, σελ 150
McCarty WL, Farrar WB: Surgery for internal derangements of the
temporomandibular joint. J Prosthet Dent 42:191, 1979
McKenna SJ: Discectomy for the Treatment of Internal
Derangements of the Temporomandibular Joint. J Oral
Maxillofac Surg 59:1051-1056, 2001
McNeil C: Craniomandibular (TMJ) disorders-The state of the art.
Part II: Accepted diagnostic and treatment modalities. J Prosthet
Dent 49:393-397, 1983
Mehra P, Wolford LM: The Mitek mini anchor for TMJ disc repositioning: surgical technique and results. Int J Oral Maxillofac Surg
30: 497–503, 2001
Montgomery MT, Gordon SM, Van Sickels JE, et al: Changes in signs
and symptoms following temporomandibular joint disc repositioning surgery. J Oral Maxillofac Surg 50:320-328, 1992
Politi M, Sembronio S, Albiero AM, Costa F, Robiony M, Undt G:
Arthroscopic laser surgery in temporomandibular functional
joint disorders. Minerva Stomatol 55(6):367-79, 2006
Sanroman JF. Closed lock (MRI fixed disc): a comparison of arthrocentesis and arthroscopy. Int J Oral Maxillofac Surg 33(4):344-8,
2004
Tolvanen M, Oikarinen VJ, Wolf J: A 30-year follow-up study of temporomandibular menisectomies: A report of 5 patients. Br J Oral
Maxillofac Surg 26:311-316, 1988
Toyama M, Kurita K, Koga K, Rivera G. Magnetic Resonance
Arthrography of the Temporomandibular Joint J Oral Maxillofac
Surg 58:978-83, 2000
Yang C, Zhang SY, Wang XD, Fan XD. Magnetic resonance arthrography applied to the diagnosis of intraarticular adhesions of the
temporomandibular joint. Int J Oral Maxillofac Surg 34(7):733-8,
2005
Address:
Venetis Grigoris
99 Εgnatia St.
546 35 Thessaloniki, Greece
Tel.: 2310 225827, 6977 426342
e-mail: [email protected]
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής/
Hellenic Archives of Oral and Maxillofacial Surgery
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής (2010) 1, 25-32
Hellenic Archives of Oral & Maxillofacial Surgery (2010) 1, 25-32
25
Ξένα σώματα από ξύλο στην περιοχή
του οφθαλμικού κόγχου
Γιώργος ΡΩΜΑΝΟΣ1, Ελένη ΚΟΝΣΟΛΑΚΗ2, Ελευθερία ΧΑΜΑΛΑΚΗ3, Παναγιώτης ΧΑΤΖΗΜΑΝΩΛΗΣ4
Kλινική Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ηρακλείου
(Διευθυντής: Δρ. Π.Ι. Χατζημανώλης)
Wooden foreign bodies
in the orbital area
George ROMANOS1, Eleni KONSOLAKI2, Eleftheria CHAMALAKI3, Panagiotis HATZIMANOLIS4
Oral and Maxillofacial Surgery Clinic. University Hospital of Heraklion. Crete, Greece
(Head: Dr. P.I. Hatzimanolis)
Κλινική εργασία
Clinical paper
ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Η παρουσία ξένων σωμάτων στην περιοχή του οφθαλμικού κόγχου αποτελεί μία αληθινή πρόκληση για τον Στοματικό και Γναθοπροσωπικό Χειρουργό.
Η παραμονή τους συνοδεύεται στις περισσότερες
περιπτώσεις από την εκδήλωση σοβαρών επιπλοκών
που δεν αφορούν μόνο την λειτουργική ακεραιότητα
του οφθαλμικού βολβού αλλά και των γειτονικών
δομών. Οι επιπλοκές αυτές ποικίλλουν ανάλογα με το
μέγεθος του ξένου σώματος, το σχήμα του, τον μηχανισμό της κάκωσης, καθώς και την υφή του. Η έγκαιρη
αναγνώρισή τους βασιζόμενη στην σχολαστική κλινική
εξέταση σε συνδυασμό με τα ευρήματα από τον απεικονιστικό έλεγχο θα οδηγήσουν και στην κατάλληλη
θεραπευτική αντιμετώπιση. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στις περιπτώσεις εκείνες που τα ξένα σώματα είναι
φυτικής προέλευσης καθώς η αναγνώριση τους είναι
δυσχερής, ακόμα και με την χρήση των πιο εξελιγμένων απεικονιστικών τεχνικών. Σκοπός της εργασίας
είναι η παρουσίαση της αντιμετώπισης 2 περιπτώσεων
με παραμονή ξένων σωμάτων από ξύλο στην περιοχή
του οφθαλμικού κόγχου.
Περιγράφεται η διαγνωστική προσέγγιση και η αντιμετώπιση που ακολούθησε καθώς και οι προβληματισμοί
που προκύπτουν από την διαχείριση παρόμοιων περιστατικών.
SUMMARY: The presence of foreign bodies in the
orbital area is a great challenge for Oral and
Maxillofacial Surgeons.
Their presence is, in most cases, accompanied by serious complications, which do not only affect the functional integrity of the eyeball, but also the integrity of
adjacent structures. These complications may vary
depending on the size, shape and texture of the foreign
body, as well as the injury mechanism. The early identification of these foreign bodies, on the basis of a careful clinical examination combined with imaging findings,
will lead to the appropriate treatment of the patient.
Special attention is required in cases of foreign bodies
of plant origin, since their identification is very difficult,
even with the use of the most advanced imaging techniques. The aim of this paper is to present the treatment of two cases of wooden foreign bodies in the
orbital area. We describe our diagnostic approach, the
treatment, as well as the various questions arising from
the handling of similar cases.
KEY WORDS: Wooden foreign bodies, Periorbital
injury, Imaging method
ΛΕΞΕΙΣ ΚΛΕΙΔΙΑ: Ξένα σώματα από ξύλο, Περικογχικό τραύμα, Απεικονιστική μέθοδος.
MSc ΣΓΠΧ, Επιμ. Β΄ ΕΣΥ
ΣΓΠΧ, Αν. Διευθυντής ΕΣΥ
3
Οδοντίατρος
4
ΣΓΠΧ, Διευθυντής ΕΣΥ
1
2
Παρελήφθη: 25/08/2009 - Έγινε δεκτή: 4/11/2009
Τόμος 11, Νο 1, 2010/Vol 11, No 1, 2010
Paper received: 25/8/2009 - Accepted: 4/11/2009
26
Ρωμάνος Γ. και συν./Romanos G. et al.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
INTRODUCTION
Τα ξένα σώματα στην περιοχή του οφθαλμικού κόγχου και των γύρω ιστών δεν είναι σπάνια. Ως κυριότερες αιτίες αναφέρονται τα τροχαία ατυχήματα, οι τραυματισμοί από πυροβόλα όπλα, οι εκρήξεις, οι φιλονικίες καθώς και οι πτώσεις. Σε κάποιες περιπτώσεις
παραβιάζουν την ακεραιότητα σημαντικών ανατομικών
δομών οπότε και η αντιμετώπιση πρέπει να είναι άμεση
προκειμένου να αποφευχθούν σοβαρές επιπλοκές
όπως η μηνιγγίτιδα ή το εγκεφαλικό απόστημα
(Rahman και συν. 1997). Σε αυτά τα περιστατικά είναι
απαραίτητη η συνεργασία μεταξύ των χειρουργών διαφορετικών ειδικοτήτων προκειμένου το αποτέλεσμα να
είναι το καλύτερο δυνατό.
Η εντόπισή τους απαιτεί εξονυχιστικό κλινικό και απεικονιστικό έλεγχο καθώς ο παρατεταμένος χρόνος
παραμονής τους επιβαρύνει την τελική πρόγνωση.
Τα ξένα σώματα φυτικής προέλευσης παρουσιάζουν
και τις περισσότερες δυσχέρειες αναγνώρισης και
εντοπισμού, παραμένοντας για άλλοτε άλλο χρονικό
διάστημα εγκλωβισμένα εντός των ιστών (Lee και Lee,
2002).
Τα ευρήματα από τον απεικονιστικό έλεγχο με αξονική
τομογραφία ποικίλουν ως προς τον χρόνο που γίνεται
η εξέταση για την ανίχνευση των ξένων σωμάτων από
ξύλο. Έτσι τις πρώτες εβδομάδες μετά τον τραυματισμό η πυκνότητά τους ελαττώνεται σε επίπεδα μικρότερα εκείνων του λίπους έτσι ώστε να εκλαμβάνονται
ως αέρας. Μετά από μερικούς μήνες η πυκνότητά τους
είναι παρόμοια με εκείνη των εξωοφθαλμικών μυών και
των γύρω ιστών (Specht και συν. 1992, Weinacht και
συν. 1998). Γίνεται λοιπόν κατανοητό ότι η αναγνώρισή
τους κατά την διάρκεια αυτής της περιόδου είναι αρκετά δύσκολη.
Σκοπός αυτής της εργασίας είναι να παρουσιαστούν 2
περιπτώσεις ενσφήνωσης και παραμονής ξένων σωμάτων από ξύλο στην περιοχή του οφθαλμικού κόγχου
παρουσιάζοντας την διαγνωστική προσέγγιση και την
χειρουργική αντιμετώπιση.
The presence of foreign bodies in the orbit and its surrounding tissues is not rare. Car accidents, firearm
injuries, explosions, disputes and falls are among the
most common causes of injury. In some cases, foreign
bodies affect the integrity of important anatomical
structures. Therefore, their early removal is necessary
in order to prevent severe implications, such as meningitis and cerebral abscess (Rahman et al. 1997). In such
cases, the cooperation of surgeons of different specialties can provide the best possible result.
The localization of foreign bodies requires careful clinical and imaging examination, since their prolonged
presence in the patient’s body can worsen the final
prognosis.
Foreign bodies of plant origin are the most difficult to
identify and locate, as they can remain trapped in the
tissues for different periods of time.
CT imaging findings may vary depending on the time
when the examination for the detection of the wooden foreign bodies is carried out. During the first weeks
after injury, their density falls below that of fat, making
them to appear as air on the CT-scan. After a couple
of months, their density is similar to that of periorbital
muscles and surrounding tissues (Specht et al. 1992,
Weinacht et al. 1998). Therefore, it is very difficult to
identify them at this stage.
The aim of this paper is to present 2 cases of wooden
foreign bodies lodged in the orbital area and describe
the diagnostic approach and surgical treatment that
were adopted.
ΥΛΙΚΟ - ΜΕΘΟΔΟΣ
Το υλικό μας περιλαμβάνει δύο ασυνήθιστες και ταυτόχρονα σπάνιες περιπτώσεις τραυματισμού και παραμονής ξένων σωμάτων, παρουσιάζει δε ενδιαφέρον
τόσο ο τρόπος τραυματισμού, όσο και η θεραπευτική
τους αντιμετώπιση.
Περιγραφή 1ης περίπτωσης
Άνδρας ηλικίας 78 ετών προσήλθε στα εξωτερικά
ιατρεία της κλινικής μας με διόγκωση (ΔΕ) υποκόγχιας
χώρας η οποία παρουσιάστηκε πριν από 4 μήνες μετά
από αναφερόμενη πτώση από ελαιόδεντρο.
Κατά την κλινική εξέταση διαπιστώθηκε εξέρυθρη διό-
MATERIAL-METHOD
Our material includes two unusual and, at the same
time, rare cases of injury by foreign bodies. Both the
way in which the patients were injured and their treatment are of great interest.
Description of the 1st case
A 78-year-old man was referred to the outpatient
department, with a swelling of the right infraorbital
area, which developed after he had fallen from an olivetree, 4 months ago.
The clinical examination revealed a reddish swelling,
slightly painful and warm on palpation. Moreover, a significant amount of purulent material came out through
a cutaneous fistula, when the area was being pressed
(Fig. 1a). A skin scar was present due to a previous
attempt made by a doctor of a different specialty to
treat the patient. No signs of diplopia were observed,
while the ability of the right eyeball to move was normal.
The patient’s history revealed that he was suffering
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής/
Hellenic Archives of Oral and Maxillofacial Surgery
27
Ξένα σώματα από ξύλο στον κόγχο/Wooden foreign bodies in the orbit
1γ/1c
1β/1b
1α/1a
2α/2a
2β/2b
Εικ. 1: 1α: Κλινική εικόνα της 1ης περίπτωσης. Είναι χαρακτηριστικό το οίδημα του κάτω βλεφάρου και το συρίγγιο.
1β &1γ: Αξονικές τομογραφίες που αποκαλύπτουν τον αυλό του ξύλινου ξένου σώματος, το κάταγμα στο έδαφος
του ΔΕ οφθ. κόγχου και την πλήρη κατάληψη του σύστοιχου ιγμορείου.
Fig. 1: 1a: Clinical appearance of the 1st case. The swelling of the lower lid and the fistula are very characteristic. 1b
& 1c: CT scans revealing the canal of the foreign body, the fracture of the right orbital floor and the complete
occupation of the maxillary sinus.
2γ/2c
γκωση, ελαφρά επώδυνη και θερμή στην ψηλάφηση,
ενώ κατά την πίεση αποβαλλόταν ικανή ποσότητα πυώδους υλικού από δερματικό συρίγγιο (Εικ.1α). Η ύπαρξη δερματικής ουλής ήταν απότοκη προηγούμενης
απόπειρας διερεύνησης από γιατρό άλλης ειδικότητας.
Δεν παρατηρήθηκε διπλωπία και η κινητικότητα του
(ΔΕ) οφθαλμικού βολβού ήταν φυσιολογική.
Από το ιστορικό του ασθενούς προέκυψε ότι έπασχε
από αρτηριακή υπέρταση καλά ρυθμιζόμενη με την
κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή.
Ο ασθενής υποβλήθηκε σε άμεσο έλεγχο με αξονική
τομογραφία σπλαγχνικού κρανίου με οριζόντιες και
στεφανιαίες τομές πάχους 3 mm. Μία περιοχή αυξημένης πυκνότητας στο έσω τοίχωμα του (ΔΕ) οφθαλμικού κόγχου έγινε άμεσα αντιληπτή με συνοδό κάταγμα του σύστοιχου εδάφους καθώς και πλήρη κατάληψη του ιγμορείου άντρου ( Εικ. 1β και 1γ).
Με βάση τον μηχανισμό κάκωσης, την κλινική εικόνα
και τα απεικονιστικά ευρήματα, ενισχύθηκε η υποψία
της ενσφήνωσης ξένου σώματος στην υποκόγχια
περιοχή.
Μετά τον προεγχειρητικό έλεγχο και με αντιβιοτική
κάλυψη ο ασθενής οδηγήθηκε στο χειρουργείο. Με
γενική αναισθησία και μέσω υποβλεφαρικής δερματικής τομής κατά επέκταση της προϋπάρχουσας ουλής,
έγινε παρασκευή των μαλακών ιστών και αποκαλύφθηκε το άκρο του ξένου σώματος (Εικ 2α). Με ελεγχόμενους χειρισμούς επιτεύχθηκε η αφαίρεσή του μετά
από προσεκτική υπέγερση του περιοστέου από το
έδαφος του κόγχου, ενώ ταυτόχρονα έγινε και η παρο-
Τόμος 11, Νο 1, 2010/Vol 11, No 1, 2010
2δ/2d
Εικ. 2: 2α : Μετά την προσπέλαση στο υποκόγχιο χείλος
ανευρίσκεται το άκρο του ξένου σώματος. 2β: Το ξύλο έχει
αφαιρεθεί. 2γ: Το ξένο σώμα μετά την αφαίρεση του και το
παρασκεύασμα του περιεχομένου του ιγμορείου. 2δ: Η κλινική
εμφάνιση του ασθενούς, 2μήνες μετεγχειρητικά.
Fig. 2: 2a: After accessing the infraorbital margin, an edge of the
foreign body was revealed. 2b: The wooden body has been
removed. 2c: The foreign body after its removal and the specimen
of the sinus content. 2d: Clinical appearance, 2 months after the
operation.
from hypertension, which was regulated with the
appropriate medication.
The patient was immediately referred for a head CT
scan, with 3mm thick horizontal and coronal sections.
A high-density area was easily observed on the medial
wall of the right orbit, accompanied by a fracture of the
orbital floor, as well as by a complete occupation of the
maxillary sinus (Fig. 1b and 1c).
Based on the injury mechanism, the clinical examination
and the imaging findings, our suspicion that a foreign
body had been lodged in the infraorbital area grew
stronger.
After the necessary preoperative tests and the administration of antibiotics, the patient was taken to the
operating room. Under general anesthesia and through
a subciliary incision made as an extension of the preexisting scar, soft tissues were dissected and the edge
of the foreign body was revealed (Fig. 2a). The orbital
floor periosteum was carefully elevated and the whole
piece was removed by controlled movements, above
the orbital floor. At the same time, the purulent mate-
28
Ρωμάνος Γ. και συν./Romanos G. et al.
χέτευση πυώδους συλλογής από το έσω τοίχωμα του
(Εικ. 2β). Με προσπέλαση Caldwell-Luc έγινε καθαρισμός και απομάκρυνση πολυποειδούς φλεγμονώδους
υλικού από το (ΔΕ) γναθιαίο κόλπο. Η επέμβαση ολοκληρώθηκε με την τοποθέτηση καθετήρα Folley εντός
του γναθιαίου κόλπου, άφθονες πλύσεις με αντισηπτικά διαλύματα και συρραφή κατά στρώματα.
Το ξένο σώμα ήταν ένας κλαδίσκος από ελαιόδεντρο
μήκους 5.3 cm και πλάτους 0.5 cm (Εικ. 2γ). Η μετεγχειρητική πορεία δεν παρουσίασε επιπλοκές (Εικ. 2δ).
rial was drained from the orbital medial wall (Fig. 2b).
Through a Caldwell-Luc incision the left maxillary sinus
was curetted and a polypoid inflammatory material was
removed. The operation was completed with the insertion of a Foley catheter into the maxillary sinus, repeated irrigation with antiseptic solutions and suturing in
layers.
The foreign body was a 5.3 cm long and 0.5 thick olivetree branchlet (Fig. 2c). The patient’s postoperative
course was uneventful (Fig. 2d).
Περιγραφή 2ης Περίπτωσης
Άνδρας ηλικίας 24 ετών, με ελεύθερο ιατρικό ιστορικό,
προσήλθε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών του
νοσοκομείου μας με μικρό θλαστικό τραύμα στην αριστερή παρειά. Η κλινική εξέταση αποκάλυψε εκτεταμένο οίδημα και ερυθρότητα στην περιοχή του (ΔΕ)
οφθαλμικού κόγχου με μικρού βαθμού εξόφθαλμο και
περιορισμό της κινητικότητας του σύστοιχου οφθαλμικού βολβού (Εικ. 3).
Σύμφωνα με την περιγραφή του ασθενή 2 ημέρες πριν
την προσέλευσή του, δέχθηκε βίαιο κτύπημα με κλαδί
δέντρου.
Ο ασθενής υποβλήθηκε σε αξονική τομογραφία
σπλαγχνικού κρανίου με εγκάρσιες και στεφανιαίες
τομές οι οποίες και ανέδειξαν την παρουσία ξένου
σώματος εισερχόμενου από την ζυγωματική αντηρίδα
(ΑΡ) και διερχόμενου από το σύστοιχο ιγμόρειο
άντρο, την ρινική θαλάμη και το διάφραγμα να έχει διατρήσει το έδαφος του (ΔΕ) οφθαλμικού κόγχου προκαλώντας υπέγερση του κάτω ορθού μυός και του βολβού (Εικ. 4).
Μετά την ολοκλήρωση του εργαστηριακού ελέγχου ο
ασθενής οδηγήθηκε στο χειρουργείο. Με γενική αναισθησία έγινε τομή στην ουλοχειλική αύλακα και αποκάλυψη του έξω τοιχώματος του (ΑΡ) ιγμορείου
άντρου όπου και ανευρέθηκε ενσφηνωμένο τμήμα
ξύλου. Ακολούθησε υποβλεφαρική τομή και προσπέλαση στον (ΔΕ) οφθαλμικό κόγχο όπου μετά τον έλεγχο του εδάφους του, διαπιστώθηκε η συνέχεια του
ξύλινου ξένου σώματος που είχε καθηλώσει προς τα
άνω τον οφθαλμό (Εικ. 5).
Description of the 2nd case
A 24-year-old man, with free medical history, was
referred to the Emergency Department with a small
contusion on the left cheek. Clinical examination
revealed extensive swelling and redness in the right
orbital area, combined with mild exophthalmos and
reduced motility of the concomitant eye bulb.
According to the patient, two days before coming to
the hospital, he had been struck by a tree branch.
Εικ. 3: Η Κλινική εικόνα του ασθενή της 2ης περίπτωσης, με έκδηλο τον εξόφθαλμο, δεξιά, την πύλη
εισόδου του κλαδιού από την ΑΡ παρειά, ενώ είναι εμφανής ο περιορισμός στην κινητικότητα του
ΔΕ οφθαλμού στην έξω και κάτω βλεμματική θέση.
Fig. 3: Clinical view of the 2nd patient. It is easy to notice the presence of exophthalmos on the
right and on the left region through which the branchlet had entered the cheek. The reduced
motility of the right eye (outwards and downwards) can also be noticed.
Εικ. 4: Σειρά τεσσάρων τομών στην αξονική τομογραφία που δείχνουν την ύπαρξη του ξένου σώματος να διαπερνά το έξω τοίχωμα του ΑΡ ιγμορείου, την ρινική κοιλότητα
και το διάφραγμα και να φθάνει στον βολβό, αφού έχει διαπεράσει το έδαφος του ΔΕ οφθ. κόγχου.
Fig. 5: A series of four sections on the CT scan, revealing the presence of a foreign body, penetrating the left maxillary sinus, the nasal cavity and the diaphragm, and reaching
the eyeball, after having penetrated the right orbital floor.
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής/
Hellenic Archives of Oral and Maxillofacial Surgery
29
Ξένα σώματα από ξύλο στον κόγχο/Wooden foreign bodies in the orbit
Εικ. 5: Μετά την διερεύνηση από το τραύμα της παρειάς και τον εντοπισμό του ξένου σώματος γίνεται προσπέλαση στην ουλοχειλική αύλακα αριστερά και την υποκόγχια
περιοχή δεξιά, όπου αποκαλύπτονται οι δύο άκρες του ξύλινου ξένου σώματος.
Fig. 5: After the examination of the cheek through the contusion and the detection of the foreign body, we accessed the gingivolabial sulcus, on the left, and the infraorbital
area, on the right, where the two ends of the wooden foreign body were revealed.
Εικ. 6: Η σύλληψη του άκρου του ξένου σώματος και η αφαίρεσή του με τα υπολείμματα.
Fig. 6: The foreign body was grabbed and removed together with the remaining parts.
Εικ. 7: Ο ασθενής της
2ης περίπτωσης την 8η
μετεγχειρητική ημέρα.
Fig. 6: The second
patient, 8 days postoperatively.
Διενεργήθηκε μικρή αφαίρεση οστού περιφερικά του
ξύλου ώστε να χαλαρώσει και με ελαφρές περιστροφικές κινήσεις επιτεύχθηκε η αφαίρεσή του.
Το μήκος του ήταν 9 cm και η μέγιστη διάμετρός του
0.8 cm (Εικ. 6).
Η μετεγχειρητική πορεία υπήρξε άριστη (Εικ. 7).
ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Η παρουσία ξένων σωμάτων στην περιοχή του οφθαλμικού κόγχου απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή και σχολαστικό κλινικό και απεικονιστικό έλεγχο προκειμένου να
Τόμος 11, Νο 1, 2010/Vol 11, No 1, 2010
The patient was referred for a head CT scan, which in
axial and coronal sections revealed the presence of a
foreign body that had entered through the left zygomaticomaxillary buttress and penetrated the ipsilateral
maxillary sinus, the nasal cavity and the diaphragm.
Additionally it had ruptured the floor of the right orbit,
causing elevation of the inferior rectus muscle and eyeball (Fig. 4).
After the necessary laboratory tests, the patient was
taken to the operating room. Under general anesthesia,
an intraoral incision was made in the gingivolabial sulcus
and the lateral wall of the left maxillary sinus was
30
περιοριστούν στο ελάχιστο οι επιπλοκές που μπορεί
να παρουσιαστούν από την παραμονή τους.
Τα ξένα σώματα που ανευρίσκονται συχνότερα αφορούν μεταλλικά αντικείμενα και τμήματα γυαλιού
(Fulcher και συν. 2002), ενώ δεν λείπουν και τα τεμάχια
ξύλου και πέτρας. Σε κάποιες περιπτώσεις είναι δυνατόν να διασχίζουν τον κόγχο και να εγκλωβίζονται
στους γειτονικούς ιστούς όπως στους παραρίνιους
κόλπους, στην ρινική κοιλότητα, στον ρινοφάρυγγα ή
ακόμα και ενδοκρανιακά (Rahman και συν. 1997,
Robaei και συν. 2004).
Η κλινική σημειολογία ποικίλλει ανάλογα με το μέγεθος
του ξένου σώματος, την συμμετοχή παρακείμενων
δομών στην πορεία του, το σχήμα, την υφή, καθώς και
τον χρόνο παραμονής του εντός των ιστών.
Τα ευρήματα ποικίλλουν από ένα «αθώο» θλαστικό
τραύμα, ερυθρότητα και οίδημα στην περιοχή εισόδου,
διαταραχή της λειτουργίας των οφθαλμικών μυών,
τραυματισμό του βολβού (άλλοτε άλλης βαρύτητας),
καθώς και του οπτικού νεύρου (Agarwal και συν. 1993).
Έχουν μάλιστα περιγραφεί και σπανιότερες επιπλοκές
όπως η κυτταρίτιδα και το απόστημα του κόγχου, δημιουργία συριγγίου καθώς και εξόφθαλμος σε περιπτώσεις που το ξένο σώμα παραμένει εγκλωβισμένο
ενδοϊστικά για ικανό χρονικό διάστημα.
Η ενδοκράνια εντόπιση ξένου σώματος συνοδεύεται
από βαρύτερη κλινική εικόνα που μπορεί να περιλαμβάνει διαρροή εγκεφαλονωτιαίου υγρού, μηνιγγίτιδα,
εγκεφαλικό απόστημα, ή να έχει και μοιραία κατάληξη.
Η επίπτωση του εγκεφαλικού αποστήματος ανέρχεται
στο 48% με ποσοστό θνητότητας της τάξης του 25%
(Mutlukan και συν. 1991, Greaney, 1994).
H έγκαιρη αναγνώρισή τους απαλλάσσει τον ασθενή
από την εμφάνιση όλων των δυνητικών επιπλοκών που
προαναφέρθηκαν. Προς αυτή την κατεύθυνση είναι ιδιαίτερα χρήσιμα τα στοιχεία που μπορεί να αποκομίσει
κάποιος από τον απεικονιστικό έλεγχο. Χωρίς διάθεση
υποτίμησης της συμβολής του συμβατικού ακτινολογικού ελέγχου, η χρήση της αξονικής τομογραφίας
καθώς και του μαγνητικού συντονισμού είναι επιβεβλημένη και ανεκτίμητη.
Σε γενικές γραμμές η αξονική τομογραφία εντοπίζει
ξένα σώματα από μέταλλο και γυαλί, και υπερτερεί
συγκριτικά με τις «απλές» ακτινογραφίες για τον εντοπισμό ξένων σωμάτων και την σχέση τους με τους
γύρω ιστούς (Potapov και συν. 1996) αλλά είναι λιγότερο ευαίσθητη όσον αφορά τα οργανικά αντικείμενα
χαμηλής ακτινογραφικής πυκνότητας (Tite και συν.
2002).
Η μελέτη με μαγνητικό συντονισμό αποδεικνύεται
περισσότερο ειδική για τα μη -μεταλλικά ξένα σώματα
όπως τα αντικείμενα φυτικής προέλευσης (Specht και
συν. 1992).
Τα ξένα σώματα από ξύλο στην περιοχή του κόγχου
απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή καθώς η αναγνώρισή τους
Ρωμάνος Γ. και συν./Romanos G. et al.
revealed, where a piece of wood had become lodged.
Through a subciliary incision the right orbit was
accessed and the examination of its floor revealed that
the wooden foreign body had penetrated that area as
well pushing the eye bulb upwards (Fig. 5).
After bone removal around it, the wooden foreign
body was released and could be finally removed by
careful rotating movements. Its length was 9 cm, and its
maximum diameter 0.8 cm (Fig. 6). The patient’s postoperative course was uneventful (Fig. 7).
DISCUSSION
The presence of foreign bodies in the orbit requires
special attention and thorough clinical and imaging
examination, in order to minimize the risk of complications, which might arise from their presence.
Among the most common foreign bodies are metal
fragments and pieces of glass (Fulcher et al. 2002), as
well as pieces of wood or stone. In some cases, they
can penetrate the orbit and become lodged in neighboring tissues, such as in the paranasal sinuses, the nasal
cavity, the epipharynx, or even in the cranium (Rahman
et al. 1997, Robaei et al. 2004).
Clinical signs vary according to the size of the foreign
body, the fact that its course might have affected neighboring structures, its shape and texture, as well as the
duration of its presence inside the tissues. Findings may
vary: an “innocent” contusion, redness and swelling at
the entrance region, dysfunction of the eye muscles,
injury of the eyeball (in varying degrees), as well as
injury of the optical nerve (Agawal et al. 1993).
Other, rare, complications have also been reported, e.g.
orbital cellulitis and abscess, development of a fistula
and exophthalmos, in case that the foreign body remains lodged in the tissue for a sufficient period of time.
A possible intracranial localization of the foreign body is
accompanied by more severe clinical signs, which may
include cerebrospinal fluid leak, meningitis, cerebral
abscess, or can even result in death.
The incidence rate of cerebral abscess reaches the percentage of 48%, with a mortality rate of 25% (Mutlukan
et al. 1991, Greaney, 1994).
The early identification of a foreign body can prevent
the potential complications mentioned above.
Information from imaging examinations can prove very
useful to this end. We do not intend here to underestimate the contribution of conventional radiography;
however the use of CT scan and magnetic resonance
imaging is necessary and invaluable.
In general, CT scanning can detect metal or glass foreign bodies and is more useful, compared to “simple”
radiography, for identifying foreign bodies and their
relations to neighboring tissues (Potapov et al. 1996).
However, it is less sensitive when it comes to organic
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής/
Hellenic Archives of Oral and Maxillofacial Surgery
Ξένα σώματα από ξύλο στον κόγχο/Wooden foreign bodies in the orbit
δεν είναι πάντοτε εύκολη (Cartwright και συν. 1995,
Jarrachy και συν. 2001). Στην βιβλιογραφία αναφέρεται
περιστατικό με παραμονή τεμάχιου ξύλου εντός του
κόγχου για χρονικό διάστημα 3 ετών (Lee και Lee,
2002).
Eξάλλου η οργανική υφή και η πορώδης σύστασή τους
τα καθιστούν ιδανικό υπόστρωμα για την ανάπτυξη
μικροβίων και την εγκατάσταση λοίμωξης. Με αυτό τον
τρόπο είναι δυνατό να οδηγήσουν σε πανοφθαλμίτιδα,
περικογχικό απόστημα και δημιουργία συριγγίου (Van
der Wal και Bookes, 2000). Mε ανάλογο μηχανισμό
προκλήθηκε και η δημιουργία συριγγίου στον ασθενή
της πρώτης μας περίπτωσης, όπου το ξένο σώμα
παρέμενε αδιάγνωστο για διάστημα 4 μηνών.
Καθώς μάλιστα παραμένουν εγκλωβισμένα είναι δυνατόν τα χαρακτηριστικά τους να μοιάζουν με εκείνα της
φυσαλίδας αέρα ή ενός οστικού τεμαχίου στην αξονική τομογραφία (Pytinen και συν. 1995, Uchino και συν.
1997). Σε αυτές τις περιπτώσεις η μαγνητική απεικόνιση μπορεί να δώσει την λύση.
Η δυσκολία του εντοπισμού των φυτικών ξένων σωμάτων οφείλεται σε μία σειρά από παράγοντες όπως το
γεγονός ότι πολλές φορές συνοδεύονται από μικρά
θλαστικά τραύματα (όπως στην δεύτερη περίπτωσή
μας). Η πύλη εισόδου μπορεί να είναι μικρή, η επισκόπηση και η ψηλάφηση της περικογχικής χώρας να μην
αποκαλύψει κάτι αξιοσημείωτο, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχει οίδημα και ο κλασσικός ακτινολογικός έλεγχος
ακόμη και η αξονική τομογραφία να μην αναδεικνύουν
κάποια ευρήματα (Kamath και συν. 2004).
Προαπαιτούμενο για την χειρουργική διερεύνηση και
απομάκρυνση ενός ξύλινου ξένου σώματος είναι ο
απεικονιστικός εντοπισμός του καθώς και η σχέση του
με τους γύρω ιστούς. Απαιτείται ατραυματική τεχνική
με καλό φωτισμό του πεδίου και μετά την απομάκρυνσή του, άφθονες πλύσεις με αντισηπτικά διαλύματα,
καθώς και έλεγχος των παρακείμενων ιστών για την
παραμονή τυχόν υπολειμμάτων.
31
objects of low radiographic density (Tite et al. 2002).
Magnetic resonance imaging is more useful for detecting non-metallic foreign bodies, such as objects of plant
origin (Specht et al. 1992).
Wooden foreign bodies in the orbital area require special attention, since their detection is not always easy
(Cartwright et al. 1995, Jarrachy et al. 2001). As previously reported, a piece of wood had remained in the
orbit of a patient for 3 years (Lee and Lee, 2002).
The organic texture and porosity of wooden foreign
bodies are the ideal background for the development
of microbes and infections. Thus, they might lead to
panophthalmitis and periorbital abscess, or create a fistula (Van der Wal and Brookes, 2000).
A similar mechanism contributed to the development
of a fistula in the case of our first patient, where the foreign body remained undetected for 4 months.
Since they remain enclosed for a period of time, their
characteristics can be similar to those of an air blister or
a piece of bone on the CT scan (Rytinen et al. 1995,
Uchino et al. 1997). In this case, magnetic resonance
imaging may reveal the problem.
Difficulties in detecting these bodies are due to a number of factors, such as the fact that they are usually
accompanied by small contusions (as in our second
case). Moreover, the entrance region may be small; the
visual examination and palpation of the orbital area
may not produce any significant findings, particularly
when a swelling coexists; and classic radiographs or
even CT scans may not reveal useful information
(Kamath et al. 2004).
The imaging localization of a wooden foreign body and
its relation to neighboring tissues is an essential precondition for its surgical removal. Other necessary
steps include the use of an atraumatic technique, proper illumination of the area, and, after the removal,
repeated irrigation with antiseptic solutions and examination of the neighboring tissues, in order to detect any
remaining parts of the foreign body.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
CONCLUSIONS
Απαιτείται υψηλός δείκτης κλινικής υποψίας για την διάγνωση και αναγνώριση των ξένων σωμάτων από ξύλο
στην περιοχή του οφθαλμικού κόγχου.
Ο συνδυασμός εξονυχιστικής κλινικής εξέτασης και
εξειδικευμένου απεικονιστικού ελέγχου οδηγούν τον
κλινικό ιατρό στην έγκαιρη και χωρίς επιπλοκές χειρουργική απομάκρυνση τους. Σε όλες τις περιπτώσεις
απαιτείται μετεγχειρητική παρακολούθηση για ικανό
χρονικό διάστημα.
Τόμος 11, Νο 1, 2010/Vol 11, No 1, 2010
A increased clinical suspicion is required in order to
diagnose and identify wooden foreign bodies in the
orbital area.
The combination of careful clinical tests and special
imaging examinations can lead the clinician to an early
and uneventful detection and removal of these bodies.
In any case, the patient should be placed under postoperative supervision for a sufficient period of time.
32
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ/REFERENCES
Agarwal PK, Kumar Hemanth Srinistava PK: Unusual Orbital Foreign
Bodies. Ind J Opthalmol 41: 125-127, 1993.
Cartwright MJ, Kurumety UR, Frueh BR: Intraorbital wooden foreign
body. Opthalmic Plast Reconstr Surg 11: 44-48, 1995.
Fulcher TP, McNab AA, Sullivan TJ: Clinical features and management
of intraorbital foreign bodies. Opthalmology 109: 494-500,
2002.
Greaney MJ: Bamboo orbital foreign body mimicking air on computed tomography. Eye 8: 713-714, 1994.
Jarrachy R, Cha ST, Shahinian HK : Retained foreign body in the orbit
and cavernous sinus with delayed presentation of superior
orbital fissure syndrome. J Craniofacial Surg 12: 82-86, 2001.
Kamath MP, Bhojwani KM, Hedge MC, Kamath MG, Rajeev Kumar M:
Interesting case of intraorbital foreign body. Indian Journal of
Otolaryngology and Head and Neck Surgery 56 : 115-117, 2004.
Lee JA, Lee HY: A case of retained wooden foreign body in orbit.
Korean J Opthalmol 16: 114-118, 2002.
Mutlukan E, Fleck BW, Cullen JF, Whittle IR: Case of penetrating
orbitocranial injury caused by wood. Br J Opthalmology 75: 374376, 1991.
Potapov AA, Eropkin SV, Korienko YN, Arutyanov NV, Yeolchigan
SA, Serova NK, Kravtchuk AD, Shahinian GG: Late diagnosis and
removal of a large wooden foreign body in the cranio-orbital
Διεύθυνση επικοινωνίας:
Χατζημανώλης Παναγιώτης
Ταχ. θυρίδα 1496,
711 10 Ηράκλειο Κρήτης,
Τηλ.: 6977 470095, Τηλ.- Fax: 2810 392735
e-mail: [email protected] – [email protected]
Ρωμάνος Γ. και συν./Romanos G. et al.
region. J Craniofac Surg 7: 311-314, 1996.
Pytinen J, Ilkko E, Lahde S: Wooden foreign bodies in CT. Case
reports and experimental studies. Acta Radiol 36: 148-151,
1995.
Rahman NU, Jamjoom A, Jamjoom ZAB, El-Asrar: Orbito-cranial
injury caused by penetrating metallic foreign bodies : report of
two cases. International Ophtalmology 21: 13-17, 1997.
Robaei D, Fernando GT, Branley MG, MacDonald C: Orbitocranial
penetration by a fragment of wood. MJA 181: 329-330, 2004.
Specht CS, Varga JH, Jalali MM, Edelstein JP: Orbitocranial wooden
foreign body diagnosed by magnetic resonance imaging. Dry
wood can be isodense with air and orbital fat by computed
tomography. Surv Ophtalmol 36: 341-344, 1992.
Tite DJ, Batstone MD, Lynham AJ, Monsour FNT, Chapman PJ:
Penetrating orbital injury with wooden foreign body initially diagnosed as an orbital floor blowout fracture. ANZ J Surg 72 : 529530, 2002.
Uchino A, Kato A, Takase Y, Kudo S: Intraorbital wooden and bamboo foreign body: CT. Neuroradiology 39: 213-215, 1997.
Van der Wal KGH, Boukes RJ : Intraorbital bamboo foreign body in
a chronic stage. Case report. Int J Oral Maxillofac Surg 29 : 428429, 2000.
Weinacht S, Zaunbauer W, Gottlob I: Optic atrophy induced by an
intraorbital wooden foreign body: The role of CT and MRI. J
Pediatr Ophtalmol Strabismus 35: 179-181, 1998.
Address:
Hatzimanolis Panagiotis
PO box 1496
711 10 Heraklion Crete
Tel: +30 6977470095, Tel-Fax: +30 2810392735
e-mail: [email protected] – [email protected]
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής/
Hellenic Archives of Oral and Maxillofacial Surgery
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής (2010) 1, 33-37
Hellenic Archives of Oral & Maxillofacial Surgery (2010) 1, 33-37
33
Μικροκυτταρικό καρκίνωμα του υπογναθίου
σιαλογόνου αδένα. Παρουσίαση περίπτωσης
Γεώργιος ΡΑΛΛΗΣ1, Παναγιώτης ΣΤΑΘΟΠΟΥΛΟΣ2, Ορέστης ΤΣΕΛΚΑΣ3, Αλεξάνδρα ΣΚΛΑΒΟΥΝΟΥ4,
Νικόλαος ΖΑΧΑΡΙΑΔΗΣ5
Kλινική Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής, ΓΝ Αττικής «ΚΑΤ»
(Διευθυντής: Ν. Ζαχαριάδης)
Small cell carcinoma of the submandibular salivary gland.
Case report
George RALLIS, Panagiotis STATHOPOULOS, Orestis TSELKAS, Alexandra SKLAVOUNOU,
Nicolaos ZACHARIADES
Oral & Maxillofacial Clinic, General Hospital of Attica «KAT»
(Head: N. Zachariades)
Eνδιαφέρουσα περίπτωση
Case report
Αν. Διευθυντής ΣΓΠΧ,
ΓΝΑ ΚΑΤ
2
Ειδικευόμενος ιατρός
ΣΓΠΧ, ΓΝΑ ΚΑΤ
3
Επιμελητής ΣΓΠΧ, 401
ΓΣΝΑ
4
Καθηγήτρια Στοματολογίας, ΕΚΠΑ
5
Διευθυντής ΣΓΠΧ, ΓΝΑ
ΚΑΤ
1
ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Το μικροκυτταρικό καρκίνωμα είναι
κακοήθης όγκος που αναπτύσσεται κυρίως στους
πνεύμονες. Η συχνότητα εμφάνισής του κυμαίνεται
από 20% έως 25% του συνόλου των κακοηθειών, που
απαντώνται στους πνεύμονες. Πρόκειται για επιθετική
μορφή κακοήθειας, που αν αφεθεί χωρίς θεραπεία
οδηγεί στο θάνατο σε σύντομο χρονικό διάστημα, ενώ
το 85% των περιπτώσεων αναπτύσσεται σε καπνιστές.
Το μικροκυτταρικό καρκίνωμα έχει επίσης ανευρεθεί
και σε εξωπνευμονικές εντοπίσεις με πιο συχνή, στην
περιοχή κεφαλής και τραχήλου, αυτή του λάρυγγα.
Στoν υπογνάθιο σιαλογόνο αδένα το μικροκυτταρικό
καρκίνωμα εντοπίζεται σπανιότατα. H έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση είναι δυνατόν να οδηγήσουν στην
οριστική θεραπεία του ασθενούς. Σκοπός της εργασίας αυτής είναι η παρουσίαση ασθενούς με το σπάνιο
αυτό νεόπλασμα της περιοχής κεφαλής και τραχήλου
με εντόπιση στον υπογνάθιο σιαλογόνο αδένα. Πρόκειται για ασθενή ηλικίας 79 ετών, που εμφάνιζε ήπια
ευαίσθητη διόγκωση της αριστερής υπογνάθιας χώρας.
Ύστερα από τον εκτενή εργαστηριακό έλεγχο και τον
χειρουργικό καθαρισμό του αριστερού υπογναθίου
τριγώνου που ακολούθησαν, η παθολογοανατομική
εξέταση ανέδειξε μικροκυτταρικό καρκίνωμα του
σύστοιχου υπογναθίου σιαλογόνου αδένα. Η ασθενής
παραμένει ελεύθερη νόσου μετά από 5 έτη.
SUMMARY: Small cell carcinoma is a malignant tumor
usually developing in the lungs where it accounts for
20% to 25% of carcinomas. Pulmonary small cell carcinoma is an aggressive malignant tumor, which can lead
to death within a short period of time, if left untreated,
while 85% of the cases involve smokers. Small cell carcinoma can also occur in extrapulmonary sites with
most common site in the head and neck region being
the larynx. Primary lesions of small cell carcinoma in the
submandibular salivary gland are extremely rare. The
early diagnosis and treatment of such a lesion can to
lead to the patient’s successful recovery. The aim of this
article was to present a rare case of a small cell carcinoma of the submandibular gland. Α 79-year-old
female patient, who presented with a mild painful
swelling of the left mandibular region. After the detailed
laboratory examinations and the surgical debridement
of the left submandibular triangle that were conducted,
the histopathological examination revealed a small cell
carcinoma of the concomitant submandibular salivary
gland. Five years post-operatively, the patient is free of
disease.
KEY WORDS: Small cell carcinoma, lungs, submandibular salivary gland
ΛΕΞΕΙΣ ΚΛΕΙΔΙΑ: Μικροκυταρρικό καρκίνωμα, πνεύμονες, υπογνάθιος σιαλογόνος αδένας.
Παρελήφθη: 7/10/2009 - Έγινε δεκτή: 10/12/2009
Τόμος 11, Νο 1, 2010/Vol 11, No 1, 2010
Paper received: 7/10/2009 - Accepted: 10/12/2009
34
Ράλλης Γ. και συν./Rallis G. et al.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
INTRODUCTION
Το μικροκυτταρικό καρκίνωμα είναι επιθετική μορφή
κακοήθειας που εντοπίζεται κυρίως στους πνεύμονες
καπνιστών (Johnson, 1998). Το νεόπλασμα συγκαταλέγεται ανάμεσα στις νόσους με τη χαμηλότερη επιβίωση αφού κατά την αρχική του διάγνωση έχουν ήδη
αναπτυχθεί αιματογενείς ή / και λεμφογενείς μεταστάσεις (Donoff και συν. 1976, Svirsky και συν. 1989, Kim
και Jang, 2001). Οι ασθενείς που πάσχουν από μικροκυτταρικό καρκίνωμα των πνευμόνων συχνά εκδηλώνουν τα αρχικά συμπτώματα ως συνέπεια της μεταστατικής νόσου, ενώ είναι δυνατόν να παραμένουν ελεύθεροι συμπτωμάτων από την πρωτοπαθή εστία
(Donoff και συν. 1976).
Το μικροκυτταρικό καρκίνωμα μπορεί σπάνια να αναπτυχθεί και σε εξωπνευμονικούς ιστούς (Kim και Jang
2001). Η εντόπισή του στον υπογνάθιο σιαλογόνο
αδένα είναι εξαιρετικά σπάνια (Walters και συν. 2007).
Σε αντίθεση με την κακοήθη νόσο των πνευμόνων φαίνεται ότι το νεόπλασμα με εντόπιση στον υπογνάθιο
σιαλογόνο αδένα εμφανίζει λιγότερο επιθετική συμπεριφορά (Gnepp και συν. 1986, Rossel και συν. 1991,
Toyosawa και συν. 1999, Rodriguez και συν. 2004, Lin
και συν. 2005).
Σκοπός της εργασίας αυτής είναι η παρουσίαση μιας
περίπτωσης μικροκυτταρικού καρκινώματος με εξωπνευμονική εντόπιση και η συζήτηση της διάγνωσης και
θεραπείας του.
Small cell carcinoma is an aggressive malignant tumor
usually detected in the lungs of smokers (Johnson,
1998). This neoplasm is among the diseases with the
lowest survival rate, since regional or distant hematogenous metastases have already developed at the time of
diagnosis (Donoff et al. 1976, Svirsky et al. 1989, Kim
and Jang, 2001). Patients suffering from pulmonary
small cell carcinoma (PSCC) usually present their first
symptoms as a result of the metastatic disease, while
the primary site may not present any symptoms
(Donoff et. al. 1976).
Small cell carcinoma can rarely occur in extrapulmonary
tissues as well (Walters et al. 2001). Primary lesions in
the submandibular salivary gland are extremely rare
(Walters et al. 2007). Compared to PSCC, neoplasms
located in the submandibular salivary gland appear to
be less aggressive (Gnepp et al. 1986, Rossel et al.
1991, Toyosawa et al. 1999, Rodriguez et al. 2004, Lin
et al. 2005).
The aim of this article is to present a rare case of an
extra pulmonary small sell carcinoma, its diagnostic
approach and treatment.
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ
Γυναίκα ασθενής 79 ετών παρουσιάστηκε στα εξωτερικά ιατρεία της Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής Κλινικής του νοσοκομείου με διόγκωση της αριστερής υπογνάθιας χώρας, η οποία ήταν ήπια, ευαίσθητη στην
ψηλάφηση και πρωτοπαρουσιάστηκε προ 2 μηνών. Η
βλάβη παρουσίαζε αργή αλλά σταθερή αύξηση των
διαστάσεών της, ενώ το υπερκείμενο δέρμα ήταν
φυσιολογικού χρώματος και υφής (Εικ.1).
Κατά την κλινική εξέταση του τραχήλου δεν αναδείχτηκαν διογκωμένοι λεμφαδένες και η στοματική κοιλότητα της ασθενούς ήταν ελεύθερη νόσου. Το ιατρικό
ιστορικό περιελάμβανε βρογχικό άσθμα με δύσπνοια
προσπάθειας, υπό αγωγή με βουδεσονίδη και ολική
υστερεκτομή προ 20ετίας. Ο αρχικός εργαστηριακός
έλεγχος (ακτινογραφία και C.T. θώρακος, αιματολογικές και βιοχημικές εξετάσεις, χρόνοι πήξεως, ορολογικός έλεγχος, σπινθηρογράφημα οστών) ήταν εντός
φυσιολογικών ορίων ενώ η ασθενής παρέμεινε απύρετη κατά τη διάρκεια της νοσηλείας της.
Η υπολογιστική τομογραφία σπλαχνικού κρανίου και
τραχήλου ανέδειξε ομοιογενή διόγκωση του αριστερού υπογναθίου σιαλογόνου αδένα (4x3 cm) και συνοδό φλεγμονώδη διήθηση του περιαδενικού λιπώδους
CASE REPORT
A 79-year-old woman was referred to the outpatient
department of the Maxillofacial Clinic of the hospital
suffering from a swelling of the left submandibular
region, which was slightly painful on palpation.
According to the patient, the swelling had become
noticeable 2 months ago, and since then it had been
growing at a slow but steady pace. The color and texture of the overlying skin were normal (Fig. 1). The clinical examination did not reveal any swollen lymph
nodes at the other levels of the neck, and the patient’s
oral cavity was free of disease. Her medical history
included a total hysterectomy, 20 years ago, as well as
bronchial asthma accompanied by exertional dyspnea,
for which she was on treatment with budesonide.
Laboratory and imaging tests (chest radiograph and CT
Εικ. 1: Διόγκωση της αριστερής υπογνάθιας χώρας.
Fig. 1: Swelling of the left submandibular region.
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής/
Hellenic Archives of Oral and Maxillofacial Surgery
Μικροκυτταρικό καρκίνωμα/Small cell carcinoma
Εικ. 2: Υπολογιστική τομογραφία που απεικονίζει τη βλάβη.
Fig. 2: CT revealing the lesion.
ιστού (Εικ. 2). Στην ασθενή διενεργήθηκε βιοψία δια
λεπτής βελόνης τα ευρήματα της οποίας ήταν ατυπία
και ενδείξεις νεοπλάσματος εκ μικρών κυττάρων. Ως εκ
τούτου, αποφασίστηκε η εξαίρεση-βιοψία της βλάβης.
Η άρρωστη οδηγήθηκε στο χειρουργείο όπου υπό
γενική αναισθησία πραγματοποιήθηκε εκτενής χειρουργικός καθαρισμός του αριστερού υπογναθίου τριγώνου. Διεγχειρητικά δεν διαπιστώθηκε ρήξη της
κάψας του υπογναθίου σιαλογόνου αδένα. Η παθολογοανατομική εξέταση του παρασκευάσματος ανέδειξε
νεοπλασματική διήθηση του αριστερού υπογναθίου
σιαλογόνου αδένα, ενός επιχώριου λεμφαδένα και
περιλεμφαδενική διασπορά από νευροενδοκρινές καρκίνωμα, μικροκυτταρικού τύπου χαμηλής διαφοροποιήσεως (Εικ. 3). Ο ανοσοφαινότυπος των νεοπλασματικών κυττάρων περιγράφηκε ως εξής: κυτοκερατίνες ΑΕ
3(+), 8.18 (+) (περιπυρηνικές), CD 56 (+) συναπτοφυσίνη (+), CD20(-), CD3(-). Η διαφορική διάγνωση
περιελάμβανε το πρωτοπαθές μικροκυτταρικό καρκίνωμα του σιαλογόνου υπογναθίου αδένα και τη μεταστατική νόσο από μικροκυτταρικό καρκίνωμα των
πνευμόνων. Το ειδικό αντιγόνο TTF1 που ανευρίσκεται
θετικό στα πρωτοπαθή μικροκυτταρικά καρκινώματα
του πνεύμονα (που μεθίστανται και στον υπογνάθιο
σιαλογόνο αδένα) ήταν αρνητικό.
Στην ασθενή συστήθηκε πιο εκτεταμένος χειρουργικός
λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου όπως επίσης
και μετεγχειρητική χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία.
Παρά το γεγονός ότι η άρρωστη αρνήθηκε τις περαιτέρω διαγνωστικές δοκιμασίες και θεραπευτικές
παρεμβάσεις παραμένει ελεύθερη νόσου για 5 έτη.
ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Τα μικροκυτταρικά καρκινώματα αποτελούν το 20-25%
Τόμος 11, Νο 1, 2010/Vol 11, No 1, 2010
35
Εικ. 3: Μικροφωτογραφία που απεικονίζει τον υπογνάθιο
σιαλογόνο αδένα διηθημένο από νευροενδοκρινικό νεόπλασμα
μικροκυτταρικού τύπου χαμηλής διαφοροποιήσεως. (Η. & Ε. x
100).
Fig. 3: Microphotograph showing the submandibular salivary gland,
which has been infiltrated by a poorly differentiated small cell
neuroendocrine neoplasm. (H. & E x 100)
scan, biochemical and blood tests, coagulation times,
serological screening, bone scintigram) were within the
normal limits.
The patient’s head and neck CT scan revealed a
homogenous swelling of the left submandibular salivary
gland (4x3 cm), accompanied by an inflammatory infiltrate of the periglandular fat tissue (Fig. 2). The fine
needle aspiration biopsy (tru-cat) that was performed
revealed the presence of atypia, as well as signs of small
cell neoplasm. Therefore, an excision biopsy of the
lesion was decided. Under general anesthesia, the
patient underwent an extensive surgical debridement
of the left submandibular triangle, with preservation of
the marginal mandibular branch of the VII nerve. Intraoperatively it was found that the submandibular salivary
gland capsule had not been ruptured. The histopathological examination of the specimen revealed an infiltration of the left submandibular salivary gland and a
regional lymph node, as well as peri-lymphoglandular
spread caused by a poorly differentiated small cell neuroendocrine carcinoma (Fig. 3). The immunophenotype of the neoplastic cells was as follows: cytokeratins
AE 3(+), 8.18 (+) (paranuclear), CD 56 (+), synaptophysin (+), CD20(-), CD3(-). The differential diagnosis
included the primary small cell carcinoma of the submandibular salivary gland and the small cell lung
metastatic disease. The TTF1 special antigen, which is
positive in primary small cell lung carcinomas (metastasizing to the submandibular salivary gland as well), was
negative.
The patient although advised to undergo modified radical neck dissection (MRND) and, depending on the
histopathological findings, postoperative chemotherapy
and radiotherapy, she declined any further diagnostic
tests and treatments. She is occasionally subjected to
36
του συνόλου των καρκινωμάτων στους πνεύμονες
(Svirsky και συν. 1989). Το μικροκυτταρικό καρκίνωμα
των πνευμόνων είναι μορφή κακοήθειας, που αναπτύσσεται κυρίως σε καπνιστές και εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία η μέση επιβίωση των ασθενών φτάνει μόλις τους
6 μήνες (Donoff και συν. 1976, Johnson και συν. 1998,
Zachariades και συν. 2002). Η πενταετής επιβίωση των
ασθενών με μικροκυτταρικό Ca των πνευμόνων είναι
6% (Johnson και συν. 1998). Σε μη καπνιστές είναι εξαιρετικά σπάνιο εκτός από τους εργάτες εξόρυξης
ουρανίου που εκτίθενται στον χλωρομεθυλαιθέρα και
σε άτομα που έχουν λάβει πολύ μεγάλα ποσά ακτινοβολίας (Svirsky και συν. 1989). Η κλινική συμπεριφορά
του όγκου χαρακτηρίζεται από υψηλά ποσοστά υποτροπής και χορήγησης αιματογενών και λεμφογενών
μεταστάσεων (Donoff και συν. 1976, Svirsky και συν.
1989).
Κατά τον χρόνο της διάγνωσης τα δύο τρίτα των ασθενών έχουν ήδη αναπτύξει εξωθωρακικές μεταστάσεις
(Svirsky και συν. 1989). Η θεραπευτική αγωγή των
ασθενών με πρωτοπαθές και μεταστατικό μικροκυτταρικό καρκίνωμα των πνευμόνων περιλαμβάνει χημειοθεραπευτικά φάρμακα σε συνδυασμό ή όχι με ακτινοθεραπεία του θώρακα (Donoff και συν. 1976, Johnson
και συν. 1998). Επειδή κατά τη διάγνωσή της, η νόσος
έχει συνήθως διασπαρεί, σε αντίθεση με τα μη μικροκυτταρικά καρκινώματα των πνευμόνων, δεν επιδέχεται
χειρουργική θεραπεία (Johnson και συν. 1998).
Το μικροκυτταρικό καρκίνωμα είναι δυνατόν να εντοπιστεί και σε εξωπνευμονικούς ιστούς (Kim και συν.
2001, Zachariades και συν. 2004). Η πιο συχνή εντόπισή του στην περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου
είναι ο λάρυγγας (Kim και συν. 2001), ενώ η εντόπιση
στη στοματική κοιλότητα είναι σπάνια. Η θεραπευτική
αγωγή του πρωτοπαθούς μικροκυτταρικού καρκινώματος εξωπνευμονικής εντόπισης περιλαμβάνει την χειρουργική αφαίρεση της εντοπισμένης πρωτοπαθούς
εστίας, που ακολουθείται από χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία της περιοχής (Kim και συν. 2001). Η μεμονωμένη χειρουργική αντιμετώπιση δεν φαίνεται ικανή
να περιορίσει δραστικά τη νόσο γιατί ο όγκος έχει
πολύ επιθετική συμπεριφορά με δυνατότητα ταχείας
αυξήσεως και χορήγησης μεμακρυσμένων μεταστάσεων (Kim και συν. 2001, Zachariades και συν. 2004).
Η αναφερόμενη περίπτωση θα μπορούσε να αφορά
σε ένα πρωτοπαθές μικροκυτταρικό καρκίνωμα των
πνευμόνων, που μεταστάθηκε στον υπογνάθιο σιαλογόνο αδένα. Όμως η ακτινογραφία και η υπολογιστική
τομογραφία του θώρακα που έγιναν προεγχειρητικά,
καθώς και το ειδικό αντιγόνο TTF1 για το συγκεκριμένο όγκο, ήταν αρνητικά. Το τελευταίο εύρημα συνηγορεί υπέρ της διαγνώσεως του πρωτοπαθούς μικροκυτταρικού νεοπλάσματος του υπογναθίου σιαλογόνου
αδένα. (Walters και συν. 2007). Η ελαφρά δύσπνοια
που παρουσίαζε η ασθενής οφειλόταν στο βρογχικό
Ράλλης Γ. και συν./Rallis G. et al.
clinical and imaging examinations and has been free of
disease for 5 years.
DISCUSSION
Small cell carcinomas account for 20-25% of all lung
carcinomas (Svirsky et al. 1989). Small cell lung carcinoma is a form of malignancy, which occurs mainly in
smokers. If left untreated, the average survival time of
patients is scarcely 6 months (Donoff et al. 1976,
Johnson et al. 1998, Zachariades et al. 2002). The fiveyear survival rate of patients with small cell lung carcinoma has been reported to be 6% (Johnson et al.
1998). Moreover, it is extremely rare in non-smokers,
with the exception of uranium miners exposed to
chloromethyl ether, and people who have received
large amounts of radiation (Svirsky et al. 1989). The
tumor’s clinical behavior is characterized by high recurrence rates, as well as by a high incidence of hematogenic and lymphogenic metastases (Donoff et al. 1976,
Svirsky et al. 1989).
At the time of diagnosis, two out of three patients have
already developed extrapulmonary and distant metastases (Svirsky et al. 1989). The treatment of patients
with primary and metastatic small cell lung carcinoma
includes chemotherapy combined with, or without, a
local radiotherapy treatment of the mediastinum
(Donoff et al. 1976, Johnson et al. 1988). Since, in most
cases, the disease has already spread at the time of
diagnosis, in contrast to non-small cell lung carcinomas,
it cannot be treated surgically (Johnson et al. 1998).
Small cell carcinoma can also be found in extrapulmonary tissues (Kim et al. 2001, Zachariades et al.
2004). The most common site in the head and neck
region is the larynx (Kim et al. 2001), while primary
lesions in the submandibular salivary gland are extremely rare. The treatment of primary extrapulmonary small
cell carcinoma includes the surgical removal of the primary site, as well as postoperative concurrent chemotherapy and radiotherapy (Kim et al. 2001). Surgical
treatment alone appears to be insufficient for the
restriction of the disease, since the tumor displays a
very aggressive behavior, characterized by a rapid rate
of local growth and development of distant metastases
(Kim et al. 2001, Zachariades et al. 2004).
The reported case could involve a primary small cell
lung carcinoma, which has metastasized to the submandibular salivary gland. However, the simple radiography and computed tomography that were performed
before the operation, as well as the tumor-specific
TTF1 antigen, were negative. The patient experienced
light dyspnea, which was due to the bronchial asthma,
from which she had been suffering for years. Despite
the fact that small cell carcinoma rarely occurs primarily in the submandibular salivary gland, in this case it was
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής/
Hellenic Archives of Oral and Maxillofacial Surgery
37
Μικροκυτταρικό καρκίνωμα/Small cell carcinoma
άσθμα. Παρά το γεγονός ότι το μικροκυτταρικό καρκίνωμα σπάνια εντοπίζεται πρωτοπαθώς στον υπογνάθιο
σιαλογόνο αδένα στην περίπτωση αυτή η εμφάνισή του
ήταν η πιο ευδιάκριτη πιθανή διάγνωση. Η παθολογοανατομική έκθεση επιβεβαίωσε τη διάγνωση. Σύμφωνα
με τους Shah (1996) και Langton (1998), εφόσον ο
όγκος είναι μικρός και περιορίζεται μέσα στα όρια της
κάψας του αδένα η en bloc εξαίρεση του υπογναθίου
αδένα μαζί με τους επιχώριους λεμφαδένες θεωρείται
επαρκής. Όμως η ιστοπαθολογική ανεύρεση διήθησης
ενός επιχώριου λεμφαδένα και περιλεμφαδενικής διασποράς καθιστούσε απαραίτητο ένα πλέον εκτεταμένο
τραχηλικό λεμφαδενικό καθαρισμό, ακτινοθεραπεία και
χημειοθεραπεία. Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός
ότι παρότι η ασθενής αρνήθηκε τις περαιτέρω θεραπευτικές παρεμβάσεις, παραμένει ελεύθερη νόσου
μετά 5 έτη.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Το πρωτοπαθές μικροκυτταρικό καρκίνωμα του σιαλογόνου υπογναθίου αδένα είναι εξαιρετικά σπάνιο. Η
θεραπεία του περιλαμβάνει τη χειρουργική εξαίρεση
και συνδυασμένη ακτινο- και χημειο- θεραπεία.
Παρουσιάζεται μια σπάνια περίπτωση μικροκυτταρικού
καρκινώματος, όπου και μόνο ο έγκαιρος και εκτενής
χειρουργικός καθαρισμός φαίνεται να συνετέλεσε στην
πλήρη θεραπεία της ασθενούς.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ/REFERENCES
Donoff RB, Albert T, Olson DJ, Guralnick W: Metastatic bronchogenic carcinoma to the mandible. J Oral Surg 34: 1007-1011,1976
Gnepp DR, Corio RL, Brannon RB: Small cell carcinoma of the major
salivary glands. Cancer. 58(3):705-714,1986
Johnson DH: Management of small cell lung cancer: Current state of
the art. Chest 116 : 525-530,1998
Kim SWG, Jang HS: Small cell carcinoma of the oral cavity: Report of
a case. J Oral Maxillofac Surg 59: 680-684,2001
Langdon JD: Saliivary gland surgery. In operative maxillofacial surgery.
Editors: Langdon JD, Patel MF. London Chapman & Hall, pp.375380, 1998
Lin YC, Wu HP, Tzeng JE: Small-cell undifferentiated carcinoma of
the submandibular gland: an extremely rare extrapulmonary site
.Am J Otolaryngol. 26(1):60-63,2005
Rodriguez JC, Fresno MF, Junquera LM, Hernandez G, Lopez JS: Small
cell undifferentiated carcinoma of the submandibular gland with
neuroendocrine features. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.
113(1):55-59,2004
Διεύθυνση επικοινωνίας:
Ράλλης Γεώργιος
Αισχύλου 9,
152 34 Χαλάνδρι,
Τηλ.: 210 6842839, Fax: 210 6842828
e-mail: [email protected]
Τόμος 11, Νο 1, 2010/Vol 11, No 1, 2010
the most possible diagnosis. The histopathological
report confirmed this diagnosis. According to Shah
(1996) and Langton (1998), if the tumor is small and
within the limits of the gland capsule, the en bloc
removal of the submandibular gland along with the
regional lymph nodes is considered to be sufficient.
Although the histopathological diagnosis of a metastatic regional lymph node and the presence of peri-lymphnode spread required an extended modified radical
neck dissection, as well as postoperative concurrent
radiotherapy and chemotherapy, the patient refused to
undergo them. It is very interesting that, after 5 years,
she is still free of disease.
CONCLUSIONS
The primary small cell carcinoma of the submandibular
salivary gland is extremely rare. Its treatment includes
surgical excision and postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy. This article describes a rare
case of a small cell carcinoma located in the submandibular salivary gland, where the early and extensive surgical debridement alone seems to have contributed to the patient’s successful treatment.
Rosell MR, Lluansi J, Fernandez M, Sanchez JM, Adrados M: Neuroendocrine tumor of the submaxillary gland. Apropos of a case.
Acta Otorrinolaringol Esp.42(2):144-146,1991
Shah JP: Salivary glands. In Head and Neck Surgery. Second Edition
Mosby: 431-460, 1996.
Svirsky JA, Dent CD, Mandalinich D: Rapidly enlarging gingival mass.
JADA 119: 657-659,1989
Toyosawa S, Ohnishi A, Ito R, Ogawa Y, Kishino M, Yasui Y, Kitamura
R, Matsuya T, Ishida T, Ijuhin N: Small cell undifferentiated carcinoma of the submandibular gland: immunohistochemical evidence of myoepithelial, basal and luminal cell features Pathol Int.
49(10):887-892,1999
Walters DM, Little SC, Hessler RB, Gourin CG: Small cell carcinoma
of the submandibular gland: a rare small round blue cell tumor
Am J Otolaryngol. 28(2):118-121,2007
Zachariades N, Rallis G, Mezitis M, Komis C, Machera H: Large cervical mass in an 8-month-old infant. J Oral Maxillofac Surg 60:
1472-1478 ,2002
Zachariades N, Koumoura F, Sklavounou – Andrikopoulou A,
Papadakis D: Small cell carcinoma metastatic to the mandible.
Report of a case. Int J Oral Maxillofac Surg 33:307-309,2004
Address:
Rallis George
9 Aeschylou St.
Chalandri 152 34, Attica - Greece
Tel.: +30 210 6842839, Fax: +30 210 6842828
e-mail: [email protected]
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής (2010) 1, 39-47
Hellenic Archives of Oral & Maxillofacial Surgery (2010) 1, 39-47
39
Ετερόπλευρη γλωσσοδυνία οφειλόμενη
σε σύνδρομο Eagle. Παρουσίαση περίπτωσης
Βασίλης ΠΕΤΣΙΝΗΣ1, Νάντια ΘΕΟΛΟΓΗ-ΛΥΓΙΔΑΚΗ1, Ιωάννης ΙΑΤΡΟΥ2
Κλινική Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής, Οδοντιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών
(Διευθυντής: Καθηγητής Κ. Αλεξανδρίδης)
Unilateral glossodynia due to Eagle’s syndrome.
Case report
Vasilis PETSINIS, Nadia THEOLOGIE-LYGIDAKIS, Iοannis IATROU
Oral & Maxillofacial Surgery Clinic. Dental School, University of Athens
(Head: Professor C. Αlexandridis)
Eνδιαφέρουσα περίπτωση
Case report
ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Οι ασθενείς που πάσχουν από το σύνδρομο Eagle παρουσιάζουν ένα σύνολο συμπτωμάτων
της κρανιοπροσωπικής και τραχηλικής χώρας τα οποία
προκαλούνται από την επιμήκυνση της βελονοειδούς
αποφύσεως ή την ενασβεστίωση του βελονογναθικού
συνδέσμου. Παρουσιάζεται κυρίως με πόνο της περιοχής ή με την αίσθηση ξένου σώματος στον στοματοφάρυγγα. Σε περιπτώσεις ετερόπλευρης γλωσσοδυνίας
το σύνδρομο Eagle θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται
στην διαφορική διάγνωση. Η χειρουργική αφαίρεση
της βελονοειδούς απόφυσης μπορεί να πραγματοποιηθεί με ενδοστοματική ή εξωστοματική προσπέλαση
με πολύ καλά αποτελέσματα. Σκοπός της εργασίας
είναι η παρουσίαση μιας περίπτωσης 57χρονης ασθενούς που έπασχε από έτους από επίμονη γλωσσοδυνία δεξιά, οφειλόμενη στο σύνδρομο Eagle. Η τρισδιάστατη υπολογιστική τομογραφία αποκάλυψε ότι οι
βελονοειδείς αποφύσεις ήταν επιμηκυμένες άμφω και
σε συνδυασμό με την κλινική εικόνα της ασθενούς
ετέθη η διάγνωση του συνδρόμου Eagle. Μετά από
ενδοστοματική προσπέλαση έγινε χειρουργική αφαίρεση της δεξιάς βελονοειδούς αποφύσεως μήκους 4 cm.
Η ασθενής απαλλάχθηκε πλήρως από τα συμπτώματά
της αμέσως μετά την επέμβαση, χωρίς να παρουσιάσει
κάποια μετεγχειρητική επιπλοκή.
SUMMARY: Eagle's syndrome represents a variety of
craniofacial or neck symptoms caused by the elongation of the styloid process or the calcification of the stylomandibular ligament. It presents mainly with pain or
the sense of a pharyngeal foreign body. In cases of unilateral glossodynia Eagle's syndrome must be included
in differential diagnosis. The surgical removal of the styloid process can be performed through an intraoral or
extraoral approach with very good results. The aim of
this paper is to present a case of a 57-year-old female
patient suffering for twelve months of persistent unilateral glossodynia due to Eagle's syndrome. 3DComputer tomography scan revealed elongation of
both styloid processes, and the diagnosis of Eagle's syndrome was set. Trough an intraoral approach, the 4 cm
long right styloid process was removed. The patient
was completely relieved from the symptoms right after
surgery, without any postoperative morbidity.
KEY WORDS: Eagle’s syndrome, Unilateral glossodynia, Intraoral approach
ΛΕΞΕΙΣ ΚΛΕΙΔΙΑ: Σύνδρομο Eagle, ετερόπλευρη
γλωσσοδυνία, ενδοστοματική προσπέλαση
Λέκτορας ΣΓΠΧ ΕΚΠΑ
Αναπληρωτής Καθηγητής
ΣΓΠΧ ΕΚΠΑ
1
2
Παρελήφθη: 17/01/2010 - Έγινε δεκτή: 5/02/2010
Τόμος 11, Νο 1, 2010/Vol 11, No 1, 2010
Paper received: 17/01/2010 - Accepted: 5/02/2010
40
Πετσίνης Β. και συν./Petsinis V. et al.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
INTRODUCTION
Το σύνδρομο Eagle αντιπροσωπεύει ένα σύνολο
συμπτωμάτων τα οποία προκαλούνται από την επιμήκυνση της βελονοειδούς αποφύσεως ή την ενασβεστίωση του βελονογναθικού συνδέσμου. Ο Dr. Watt
Eagle το 1937 ήταν ο πρώτος που περιέγραψε το σύνδρομο, που από τότε φέρει το όνομά του. Ο ορισμός
που έδωσε στο σύνδρομο αναφέρει ότι, όταν η βελονοειδής απόφυση έχει μήκος μεγαλύτερο από 25 mm
ή παρατηρείται ενασβεστίωση του βελονογναθικού
συνδέσμου, μπορεί να προκληθεί φαρυγγικό ή τραχηλικό άλγος κατά την διάρκεια της κατάποσης, της ομιλίας, της διάνοιξης του στόματος ή κατά την διάρκεια
των κινήσεων της κεφαλής καθώς επίσης και αίσθηση
ξένου σώματος στον στοματοφάρυγγα η ωταλγία
(Eagle, 1937, 1948). Ο Eagle πίστευε ότι αυτά τα
συμπτώματα σχετίζονταν με την ανάπτυξη ουλώδους
συνδετικού ιστού γύρω από την κορυφή της βελονοειδούς απόφυσης μετά από αμυγδαλεκτομή. Το 1949,
πρότεινε ένα δεύτερο τύπο του συνδρόμου, τον αγγειακό, τον οποίο ονόμασε βελονο-καρωτιδο-αρτηριακό
σύνδρομο (stylo-carotid artery syndrome) (Eagle,
1949) και δεν σχετιζόταν με ιστορικό αμυγδαλεκτομής
(Buttura da Prato και συν. 2004). Αυτός ο τύπος αποδόθηκε στην εξωκράνια συμπίεση της έσω καρωτίδας
από την βελονοειδή απόφυση (Mendelsohn και συν.
2006, Chuang και συν. 2007).
Ο Eagle υπολόγισε ότι το φυσιολογικό μήκος της βελονοειδούς απόφυσης είναι περίπου 2,5 cm (Eagle,
1949). Πρόσφατες μελέτες υπολόγισαν ότι το μήκος
της κυμαίνεται από 1,52 ως 6 cm (Yetizer και συν.
1997, Gozil και συν. 2001), ενώ μια άλλη ακόμη πιο
πρόσφατη από 3,3 ως 8 cm (Yavuz και συν. 2008).
Καθώς το μήκος της βελονοειδούς απόφυσης φαίνεται
ότι ποικίλει σημαντικά, όταν είναι μεγαλύτερο από 3 cm
θεωρείται επιμηκυμένη (Palesy και συν. 2000). Είναι
πολύ σημαντικό να γίνει σαφές ότι το μεγάλο μήκος
της βελονοειδούς αποφύσεως δεν συνδέεται πάντοτε
με κάποιου είδους συμπτωματολογία της κεφαλής και
του τραχήλου καθώς πολλοί άνθρωποι είναι δυνατόν
να διαπιστωθεί ότι έχουν επιμηκυμένη βελονοειδή απόφυση κατά την διάρκεια κάποιου απεικονιστικού ελέγχου για διερεύνηση άλλου νοσήματος, χωρίς ποτέ να
έχουν παρουσιάσει κάποιο σχετικό σύμπτωμα
(Piagkou και συν. 2009). Καθώς το σύνδρομο παρουσιάζεται με μη-ειδικά συμπτώματα, συχνά οι ασθενείς
υποβάλλονται σε άχρηστες εξετάσεις και θεραπείες
όπως πολλαπλές εξαγωγές, διάφορες φατνιοπλαστικές
και αρθροσκοπήσεις της κροταφογναθικής διάρθρωσης (Sivers και συν. 1985, Camarda και συν. 1989).
Σκοπός της εργασίας είναι η παρουσίαση μιας περίπτωσης ασθενούς με ετερόπλευρη γλωσσοδυνία οφειλόμενη σε σύνδρομο Eagle. Παρουσιάζονται το ιστορικό της ασθενούς, τα συμπτώματα, η διαγνωστική
Eagle’s syndrome represents an amount of symptoms
caused by an elongated styloid process or the calcification of part or the entire stylohyoid ligament. In 1937,
Dr. Watt Eagle was the first who described the syndrome, which was named after him. He defind that
when the styloid process is more than 25 mm long or
there is calcification of the stylomandibular ligament,
this can cause pharyngeal and cervical pain during swallowing, speaking, mouth opening or movement of the
cervical region, foreign body sensation in the mouth or
the pharynx, or otalgia (Eagle, 1937, 1948). Eagle
believed that these symptoms were due to the development of a scar tissue around the tip of the styloid
process after tonsillectomy. In 1949, he proposed a
second type of the syndrome, the vascular form, which
was named the ‘‘stylo-carotid artery syndrome’’ (Eagle,
1949), and was not related to tonsillectomy (Buttura da
Prato et al. 2004). This type was attributed to extracranial impingement of the internal carotid artery, by the
styloid process (Mendelsohn et al. 2006, Chuang et al.
2007).
Eagle estimated that the normal length of the styloid
process is approximately 2.5 cm (Eagle, 1949). In
recent papers, authors estimated that it varies from
1.52 to 6 cm (Yetizer et al. 1997, Gozil et al. 2001)
while others, more recently, determined the length of
the styloid process between 3.3 to 8 cm (Yavuz et al.
2008). As the length of the styloid process seems to
vary a lot, whenever if it is longer than 3 cm it is considered to be elongated (Palesy et al. 2000). It is important to understand that the elongation of the styloid
process is not always related with some kind of head
and neck symptoms, since many people may have elongated styloid process (discovered accidentally during
examinations for other purposes) without developing
any symptoms during their lives (Piagkou et al. 2009).
As the symptoms of the syndrome are non-specific,
patients may undergo unnecessary treatments such as
multiple dental extractions, alveoloplasties and temporomandibular arthroscopies (Sivers et al. 1985,
Camarda et al. 1989). The aim of this paper is to present a case of a patient suffering from Eagle’s syndrome.
The patient’s history and symptoms, the diagnostic procedure and the selected treatment are presented thoroughly.
CASE REPORT
A 57 year-old woman was referred to our department
suffering from unilateral glossodynia of the right side of
the tongue over the last twelve months. Additionally,
the patient mentioned on occasional pharyngeal foreign
body sensation. These symptoms were worsening dur-
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής/
Hellenic Archives of Oral and Maxillofacial Surgery
Ετερόπλευρη γλωσσοδυνία/Unilateral glossodynia
μεθοδολογία που ακολουθήθηκε και η επιλεγείσα
θεραπεία.
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ
Μια 57χρονη ασθενής παραπέμφθηκε στην Κλινική
μας, με ιστορικό επίμονης ετερόπλευρης (δεξιάς)
γλωσσοδυνίας από έτους. Η ασθενής ανέφερε ότι κατά
την ίδια χρονική περίοδο παρουσίαζε περιστασιακά
αίσθημα ξένου σώματος στον στοματοφάρυγγα. Τα
συμπτώματά της παρουσίαζαν επιδείνωση κατά την
κατάποση, προκαλώντας της έτσι δυσφαγία. Η ασθενής
είχε επανειλημμένα αναζητήσει ιατρική βοήθεια επισκεπτόμενη οδοντιάτρους και ωτορινολαρυγγολόγους, οι
οποίοι όμως δεν μπόρεσαν να εντοπίσουν την αιτία
του προβλήματος και της συνταγογραφούσαν μόνο
παυσίπονα χωρίς κάποιο μόνιμο αποτέλεσμα.
Η λήψη λεπτομερούς ιστορικού αποκάλυψε ότι τα
συμπτώματά της σχετίζονταν με στροφικές κινήσεις
της κεφαλής οι οποίες επιδείνωναν κυρίως την γλωσσοδυνία. Το λοιπό ιατρικό ιστορικό ήταν ελεύθερο
χωρίς κακώσεις κεφαλής και τραχήλου, χωρίς άλλα
ενδοστοματικά προβλήματα και χωρίς ιστορικό αμυγδαλεκτομής. Κατά την ενδοστοματική κλινική εξέταση
η ψηλάφηση του δεξιού αμυγδαλικού βόθρου αποκάλυψε την ύπαρξη μίας λεπτής και υπόσκληρης μάζας.
Την ίδια μάζα αναδείκνυε και η εξωστοματική ψηλάφηση του τραχήλου δεξιά. Η διενέργεια εμπότισης με
τοπικό αναισθητικό (Lidocaine 1%) βαθιά στον δεξιό
αμυγδαλικό βόθρο, είχε σαν αποτέλεσμα την άμεση
ανακούφιση της ασθενούς από την γλωσσοδυνία. Το
γεγονός αυτό ενίσχυσε την κλινική διάγνωση του συνδρόμου Eagle και η ασθενής παραπέμφθηκε για απεικονιστικό έλεγχο. Στο ορθοπαντομογράφημα διακρινόταν επιμηκυμένη η δεξιά βελονοειδής απόφυση (Εικ.
1). Στην συνέχεια ζητήθηκε μια τρισδιάστατη υπολογιστική τομογραφία (3D-CT) η οποία έδειξε ότι και οι
δύο βελονοειδείς αποφύσεις είχαν μεγάλο μήκος, με
την δεξιά να είναι 4 cm και την αριστερή 3 cm (Εικ. 2
και 3). Ο συνδυασμός του ιστορικού, των συμπτωμάτων, της κλινικής εξέταση και των ευρημάτων του απεικονιστικού ελέγχου έθεσαν την τελική διάγνωση του
συνδρόμου Eagle.
Καθώς τα συμπτώματα της ασθενούς εντοπίζονταν
μόνο στην δεξιά πλευρά αποφασίστηκε η χειρουργική
αφαίρεση της δεξιάς βελονοειδούς απόφυσης. Η
ασθενής αρνήθηκε την εξωστοματική τομή για αισθητικούς λόγους και αποφασίσθηκε η αφαίρεση να γίνει με
ενδοστοματική προσπέλαση. Υπό γενική αναισθησία,
έγινε μια τομή 5 cm στα γλωσσικά ούλα επεκτεινόμενη
στο οπισθογόμφιο τρίγωνο, εξασφαλίζοντας καλή
πρόσβαση στην βελονοειδή απόφυση. Μετά από προσεκτική παρασκευή, αναγνωρίστηκαν και προφυλάχθηκαν το γλωσσικό νεύρο καθώς και τμήμα της εξωκράνιας μοίρας της έσω καρωτίδας. Στην συνέχεια αποκα-
Τόμος 11, Νο 1, 2010/Vol 11, No 1, 2010
41
ing swallowing, thus causing dysphagia. The patient had
sought for medical help in the past few months and had
visited dentists and ENT surgeons repeatedly.
However, they could not find the source of these
symptoms and treated her mainly with analgesics without a permanent result.
A detailed history revealed that the symptoms, especially glossodynia, were related to leftward head movements. The medical history of the patient was free,
without any head and neck injuries, and she had no history of tonsillectomy or other intraoral problems. The
clinical examination included palpation of the right tonsillar fossa area, where a thin but hard tissue mass was
present. The same mass was found by extraoral palpation of the right side of the neck but not on the left.
Lidocaine (1%) was infiltrated deep into the right tonsillar fossa of the patient. The immediate relief of pain
after infiltration partially supported the diagnosis of
Eagle’s syndrome and the patient was referred for radiological examinations. In the beginning a panoramic
radiograph was performed and revealed an elongated
right styloid process (Fig. 1). After that, as the Eagle’s
syndrome diagnosis was the most probable, a 3D-CT
was performed (Fig. 2, 3) which revealed elongated styloid processes bilaterally; the right one was longer, 4
cm, while the left was 3 cm long. The combination of
history, symptoms, clinical and radiological findings set
the final diagnosis of Eagle’s syndrome.
As the patient’s symptoms were located strictly on the
right side, it was decided that the treatment would be
the surgical removal of the right styloid process through
an intraoral approach as the patient refused any extraoral approach for aesthetic reasons. Under general
anaesthesia a 5 cm long incision at the lingual gingivae
was performed, extending back to the retromolar triangle, and a wide access to the styloid process was
achieved. After careful dissection the lingual nerve was
identified and protected. During the surgical manipulations an extracranial part of the internal carotid artery
was identified and protected. The styloid process was
found but it was relatively flexible and there were some
Εικ. 1: Προεγχειρητικό ορθοπαντομογράφημα όπου διακρίνεται η
επιμηκυμένη δεξιά βελονοειδής απόφυση
Fig. 1: Preoperative panoramic radiograph shows the elongated
right styloid process
42
Εικ. 2: Η 3D-CT δείχνει καθαρά την επιμηκυμένη δεξιά βελονοειδή
απόφυση
Fig. 2: 3D-CT shows clearly the elongated right styloid process
λύφθηκε η δεξιά βελονοειδής απόφυση, η οποία ήταν
εξαιρετικά ευκίνητη και υπήρξαν διεγχειρητικές δυσκολίες για την ακινητοποίηση και την εξαίρεσή της. Τελικά η απόφυση εξαιρέθηκε με ασφάλεια σε δύο τεμάχια
και με την χρήση οστεοτόμου Rongeur (Εικ. 4). Το χειρουργικό τραύμα συρράφτηκε με ράμματα 4/0 Vicryl,
χωρίς τοποθέτηση παροχετευτικού οδηγού (Εικ. 5). Η
ασθενής δεν παρουσίασε μετεγχειρητικές επιπλοκές
και ήταν εντυπωσιακό το γεγονός ότι απαλλάχθηκε
πλήρως από κάθε σύμπτωμα αμέσως μετά την επέμβαση. Έξι μήνες μετά την επέμβαση η ασθενής είναι
ελεύθερη συμπτωμάτων, με πολύ καλή ενδοστοματική
εικόνα (Εικ. 6) και το μετεγχειρητικό ορθοπαντομογράφημα δείχνει την αφαίρεση της δεξιάς βελονοειδούς αποφύσεως (Εικ. 7).
Πετσίνης Β. και συν./Petsinis V. et al.
Εικ. 3: Στην 3D-CT απεικονίζονται επιμηκυμένες οι βελονοειδείς
αποφύσεις άμφω. Παρατηρήστε ότι η δεξιά είναι πιο μακριά από
την αριστερή
Fig. 3: 3D-CT demonstrates both styloid processes elongated. Note
that the right styloid process is longer than the left
difficulties to immobilise it in order to resect it. Finally
the process was safely competed and was removed in
two pieces using a Rongeur’s osteotome (Fig. 4). The
wound was closed with 4/0 Vicryl sutures without any
drainage (Fig. 5). The patient had an uneventful recovery without any postsurgical complications or morbidity. It was impressive that the patient was completely
relieved from the glossodynia right after surgery. Six
months prost-operatively the patient is completely
symptoms-free and presents an excellent mouth condition (Fig. 6). The postoperative panoramic radiograph
ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Η βελονοειδής απόφυση είναι μια επιμηκυμένη κυλινδρική οστική προεξοχή του κροταφικού οστού, που
βρίσκεται ανάμεσα στην έσω και έξω καρωτίδα και την
έσω σφαγίτιδα φλέβα καθώς επίσης εγγύς και έσω του
βελονομαστοειδούς τρήματος (Perez και Nunez,
1995). Ο βελονογλωσσικός, ο βελονοφαρυγγικός και ο
βελονοϋοειδής μυς εκφύονται από την βελονοειδή
απόφυση, καθώς επίσης ο βελονοϋοειδής και ο βελονογναθικός σύνδεσμος (Camarda και συν. 1989). Ειδικότερα ο βελονοϋοειδής σύνδεσμος εκτείνεται από
την βελονοειδή απόφυση μέχρι το έλασσον κέρας του
υοειδούς οστού (Du Brul, 1980, Balbuena και συν.
1997). Πολλές σημαντικές ανατομικές δομές εντοπίζονται στην περιοχή κοντά στην βελονοειδή απόφυση.
Επί τα εκτός εντοπίζονται το προσωπικό και το υπογλώσσιο νεύρο καθώς και η οπίσθια γαστέρα του διγάστορα. Επί τα έσω βρίσκονται η έσω σφαγίτιδα φλέβα,
η έσω καρωτίδα και οι τέσσερις κατώτερες εγκεφαλικές
Εικ. 4: Η βελονοειδής απόφυση μετά την αφαίρεσή της σε δύο
τεμάχια
Fig. 4: The styloid process after removal in two pieces
Εικ. 5: Το
χειρουργικό
τραύμα αμέσως
μετά την
συρραφή
Fig. 5: The
surgical wound
sutured
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής/
Hellenic Archives of Oral and Maxillofacial Surgery
43
Ετερόπλευρη γλωσσοδυνία/Unilateral glossodynia
Εικ. 6: Ενδοστοματική εικόνα 6 μήνες μετεγχειρητικά. Διακρίνεται η
ενδοστοματική ουλή
Fig. 6: The intraoral operation site 6 months postoperatively. Note
the intraoral scar
Εικ. 7: Το μετεγχειρητικό ορθοπαντομογράφημα απεικονίζει την
έλλειψη της δεξιάς βελονοειδούς αποφύσεως
Fig. 7: Postoperative panoramic radiograph shows the absence of
the right styloid process
συζυγίες (Piagkou et al. 2009a, b). Το γλωσσικό νεύρο
δεν βρίσκεται πολύ κοντά στην βελονοειδή απόφυση,
ωστόσο καθώς πορεύεται επί τα έσω του βελονογλωσσικού μυός (Snell, 1992) είναι δυνατόν να επηρεάζεται
από τις κινήσεις του ιδιαίτερα όταν η βελονοειδής απόφυση είναι σημαντικά επιμηκυμένη. Η στενή ανατομική
σχέση της βελονοειδούς αποφύσεως με αυτές τις
ευγενείς ανατομικές δομές, κάνουν τους χειρουργούς
ιδιαίτερα προσεκτικούς κατά την διάρκεια των χειρουργικών χειρισμών στην περιοχή, ώστε να αποφευχθεί η μετεγχειρητική νοσηρότητα που σχετίζεται με
την κάκωση κυρίως των νεύρων αλλά και των αγγείων
που προαναφέρθηκαν.
Ο κλασσικός τύπος του συνδρόμου Eagle εμφανίζεται
σε ασθενείς με ιστορικό αμυγδαλεκτομής και συχνότερο σύμπτωμα το φαρυγγικό άλγος. Η σύσπαση του
ουλώδους συνδετικού ιστού που δημιουργείται μετά
από αμυγδαλεκτομή κοντα στην βελονοειδή απόφυση,
μπορεί να ασκήσει πίεση σε μία ή περισσότερες από
τις τέσσερις κατώτερες εγκεφαλικές συζυγίες που διέρχονται από την ανατομική αυτή περιοχή. Στον βελονοκαρωτιδο-αρτηριακό τύπο του συνδρόμου, η πίεση
ασκείται στην εξωκράνια μοίρα της έσω καρωτίδας. Οι
στροφικές κινήσεις της κεφαλής ασκούν παροδική
πίεση εκτός από την έσω καρωτίδα και στην συμπαθητική άλυσο, με αποτέλεσμα να παρουσιάζονται συγκοπτικά επεισόδια, ομόπλευρη κεφαλαλγία και οφθαλμικό
άλγος. Η πίεση της βελονοειδούς αποφύσεως στην
έξω καρωτίδα μπορεί να προκαλέσει άλγος στην
περιοχή διανομής των κροταφικών και των γναθικών
κλάδων της (Blythe και συν. 2009).
Το ιστορικό του ασθενούς είναι πολύ σημαντικό στην
διαγνωστική διερεύνηση του συνδρόμου. Καθώς τα
συμπτώματα είναι μη ειδικά, πρέπει να διερευνάται
πότε ξεκίνησαν αυτά και αν υπάρχει εκλυτικός μηχανισμός, όπως π.χ. οι κινήσεις της κεφαλής ή της γλώσσας. Ο δείκτης υποψίας θα πρέπει να είναι υψηλός
όταν υφίσταται επίμονο φαρυγγικό άλγος το οποίο
εκλύεται ή ενισχύεται από περιστροφικές κυρίως κινή-
showed the absence of the right styloid process (Fig. 7).
Τόμος 11, Νο 1, 2010/Vol 11, No 1, 2010
DISCUSSION
The styloid process is an elongated, cylindrical bony
projection of the temporal bone, located between the
internal and external carotid arteries and the internal
jugular vein and anteromedial to the stylomastoid foramen (Perez and Nunez, 1995). The styloglossus, stylopharyngeus and stylohyoid muscles are attached to
the styloid process (Camarda et al. 1989). Two ligaments are attached to the styloid process: the stylohyoid and stylomandibular ligaments. The stylohyoid ligament is attached to the tip of the styloid process and
extends to the lesser cornu of the hyoid bone (Du Brul,
1980, Balbuena et al. 1997). Many critical anatomic
structures are located close to the styloid process. The
facial and hypoglossal nerves, as well as the posterior
belly of the digastric muscle, are found lateral to the
styloid process. Medial to the styloid process, the internal jugular vein (with the accessory, hypoglossal, vagus
and glossopharyngeal nerves) and the internal carotid
artery are located (Piagkou et al. 2009a, b). The lingual
nerve is not closely related to the styloid process, but
as it runs medially to the styloglossus muscle (Snell,
1992), it might be affected in cases of styloid process
elongation especially during the muscle movements.
These close anatomic relations of the styloid process
with critical structures make surgeons very careful during operations in this region, in order to avoid postsurgical morbidity mainly related to nerves and vessels of
this area.
The classic form of Eagle’s syndrome occurs in patients
after tonsillectomy, where persistent throat pain is the
main symptom. Constriction of post-tonsillectomy scar
tissue towards the elongated styloid process may result
in the impingement of one or more of the four lower
cranial nerves. In the type of the syndrome, known as
stylo-carotid artery syndrome, the internal carotid is
44
σεις της κεφαλής ή κινήσεις της γλώσσας καθώς και
από την κατάποση ή την μάσηση. Το φαρυγγικό άλγος
μπορεί να συνοδεύεται από υπερέκκριση σάλιου,
αίσθηση ξένου σώματος στην πάσχουσα πλευρά και
σπανιότερα από ολιγόλεπτη αλλαγή της χροιάς της
φωνής. Ενίσχυση των συμπτωμάτων κατά την διάρκεια
ψηλάφησης του αμυγδαλικού βόθρου, ενισχύει την
πιθανότητα συνδρόμου Eagle's (Beder και συν. 2005).
Η διαφορική διάγνωση πρέπει να περιλαμβάνει όλες τις
νοσολογικές οντότητες που προκαλούν άλγος στον
στοματοφάρυγγα και τον τράχηλο. Τέτοιες είναι οι
παθήσεις της κροταφογναθικής διάρθρωσης, η νευραλγία του τριδύμου και του γλωσσοφαρυγγικού, η
κροταφική αρτηρίτιδα, η χρόνια φαρυγγοαμυγδαλίτιδα,
η μέση και η έξω ωτίτιδα, η μαστοειδίτιδα, ο πόνος
οδοντικής αιτιολογίας, ακατάλληλες οδοντιατρικές
προσθετικές εργασίες, η σιαλολιθίαση και η σιαλαδενίτιδα του υπογναθίου, τα αληθή ξένα σώματα του
φάρυγγα, διάφοροι τύποι ημικρανίας καθώς και καλοήθεις και κακοήθεις όγκοι του φάρυγγα ή της βάσης της
γλώσσας (Eagle, 1958, 1962, Harma, 1966, Beder και
συν. 2005).
Η κλινική εξέταση είναι ιδιαίτερα σημαντική, κυρίως
όταν αποκαλύψει μια υπόσκληρη μάζα κατά την ψηλάφηση του αμυγδαλικού βόθρου. Με αυτόν τον τρόπο
μπορεί να ψηλαφηθεί η επιμηκυμένη βελονοειδής απόφυση, η οποία είναι δυνατόν να ψηλαφάται και με υπογνάθια εξωστοματική ψηλάφηση. Η διήθηση με τοπικό
αναισθητικό του αμυγδαλικού βόθρου μπορεί να υποστηρίξει την διάγνωση σε περίπτωση άμεσης ανακούφισης του ασθενούς από τα συμπτώματα (Diamond
και συν. 2001), όπως συνέβη και στην περίπτωση που
παρουσιάζεται.
Υπάρχει μεγάλη ποικιλία απεικονιστικών μεθόδων για
την διαγνωστική προσέγγιση του συνδρόμου Eagle.
Αυτές είναι οι απλές ακτινογραφίες της κεφαλής (πλάγια, οπισθοπρόσθια, λοξή και βάσης κρανίου), οι
λήψεις κατά Towne’s και Schuller, το ορθοπαντομογράφημα, η υπολογιστική τομογραφία (CT) και η τρισδιάστατη CT (3D-CT) (Παπαβασιλείου και Γουλιάμος,
1987, Savanlar και συν. 2005). Στις απλές ακτινογραφίες αλλά και στο ορθοπαντομογράφημα, η αλληλοεπικάλυψη των διαφόρων γραμμών δημιουργεί δυσκολίες στον εντοπισμό της βελονοειδούς αποφύσεως,
κυρίως όταν δεν είναι ιδιαίτερα εξεσημασμένη, ενώ το
ίδιο δύσκολη είναι και η αξιολόγηση της ενασβεστίωσης του βελονογναθικού συνδέσμου (Ferrario και συν.
1990). Αντίθετα η CT έχει την δυνατότητα να δώσει
λεπτομερείς πληροφορίες, ενώ η 3D-CT παρέχει την
καλύτερη απεικόνιση σε τρεις διαστάσεις επιτρέποντας
πλήρη απεικόνιση της ανατομικής και ακριβείς μετρήσεις. Η 3D-CT αποτελεί την απεικόνιση εκλογής (όταν
φυσικά υπάρχει η δυνατότητα διενέργειάς της) για την
διάγνωση του συνδρόμου Eagle καθώς επιτρέπει την
ακριβή εκτίμηση της γεωμετρίας και του μήκους της
Πετσίνης Β. και συν./Petsinis V. et al.
compressed intermittently. Head rotation causes transient compression of the internal carotid artery and
sympathetic chain, resulting in a combination of syncope, ipsilateral headache, and orbital pain.
Compression of the external carotid by the styloid
process may produce pain in the distribution of the
temporal and maxillary branches (Blythe et al. 2009).
History of the patient is very important in Eagle’s syndrome diagnostic procedure. As the symptoms are
non-specific the patient must be asked questions
regarding the time when these have begun, their duration and if there are trigger mechanisms like head rotation or tongue movement. Eagle’s syndrome should be
considered in case of persistent throat pain that is triggered or exacerbated by head rotations, lingual movements, swallowing, or chewing. This pain in the throat
may be accompanied by hyper salivation, foreign body
sensation on the affected side, and, more rarely, by
change of voice lasting for a few minutes. Exacerbation
of pain during the palpation of tonsillar fossa should
alert the clinician to a possible diagnosis of Eagle’s syndrome (Beder et al. 2005).
Differential diagnosis should include all the conditions
causing pain in the oropharynx and the neck and particularly: temporomandibular joint diseases, trigeminal
or glossopharyngeal neuralgias, temporal arteritis,
chronic pharyngotonsillitis, otitis media or external,
mastoiditis, dental pain, improperly fitting dental prostheses, submandibular sialadenitis or sialolithiasis, true
pharyngeal foreign bodies, histamine and cluster type
headache, migraine type headache and benign and
malignant tumors of the pharynx or tongue base (Eagle,
1958, Eagle, 1962, Harma, 1966, Beder et al. 2005).
Clinical examination may be very helpful for the diagnosis, especially when it reveals a hard mass by palpation of the tonsillar fossa. Through this procedure the
elongated styloid process can be palpated, which in
many cases can also be confirmed by neck palpation.
Local anaesthetic infiltration can be applied to the tonsillar fossa to localize the site of the pain; instant relief
of the pain may support the diagnosis as in the case
presented (Diamond et al. 2001).
Many imaging modalities have been used for the diagnosis of Eagle’s syndrome, including lateral head and
neck, scull base, Schüller and Towne’s radiographs,
panoramic radiograph, lateral- oblique mandible plain
film, anteroposterior head radiograph, CT and 3D-CT
(Παπαβασιλείου και Γουλιάμος, 1987, Savanlar et al.
2005). In plain x-rays superimposition of different
osseous structures can cause difficulties in viewing the
styloid process, especially when it is not very long.
Moreover, it is difficult to evaluate the calcification of
the stylohyoid ligament. CT is very helpful as it has the
ability to outline the patient’s anatomy in more detail,
while 3D-CT has the advantage of three dimensional
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής/
Hellenic Archives of Oral and Maxillofacial Surgery
45
Ετερόπλευρη γλωσσοδυνία/Unilateral glossodynia
βελονοειδούς απόφυσης, ενώ ταυτόχρονα μας δίνει
την ακριβή σχέση της με την κάτω γνάθο (Savanlar και
συν. 2005). Έτσι και στην περίπτωση που παρουσιάζεται, η 3D-CT επιβεβαίωσε την διάγνωση, επέτρεψε την
ακριβή μέτρηση των διαστάσεων της βελονοειδούς
αποφύσεως και συνέβαλε καθοριστικά στην διαμόρφωση του χειρουργικού πλάνου.
Η θεραπεία του συνδρόμου ποικίλει από την συντηρητική φαρμακευτική μέχρι την χειρουργική με ενδοστοματική ή υπογνάθια προσπέλαση. Η επιλογή της θεραπείας συνήθως βασίζεται στην ένταση των συμπτωμάτων και την αιτιολογία του συνδρόμου. Σε κάποιες
περιπτώσεις οι ασθενείς όταν ενημερωθούν για την
καλοήθη φύση του συνδρόμου, αν τα συμπτώματά
τους είναι σχετικά ανεκτά είναι δυνατόν να επιλέξουν
συντηρητικές θεραπείες. Αυτές περιλαμβάνουν την
χορήγηση παυσίπονων και αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, καθώς και αναισθητικών μακράς διάρκειας
(Camarda και συν. 1989, Salamone και συν. 2004). Η
χειρουργική θεραπεία με ενδοστοματική προσπέλαση
έχει το πλεονέκτημα της μικρής σχετικά διάρκειας και
την αποφυγή των μετεγχειρητικών δερματικών ουλών.
Ωστόσο μπορεί να παρουσιαστούν διεγχειρητικές
δυσκολίες καθώς παρέχει περιορισμένης έκτασης χειρουργικό πεδίο και μπορεί να υποστούν κακώσεις οι
σημαντικές γειτονικές ανατομικές δομές. Επίσης υπάρχει ο κίνδυνος λοίμωξης του πλαγίου φαρυγγικού διαστήματος από ενδοστοματικούς μικροοργανισμούς
(Blythe και συν. 2009, De Souza Carvalho και συν.
2009). Σε περιπτώσεις που δεν υπάρχει ιστορικό αμυγδαλεκτομής, κάποιοι συγγραφείς προτιμούν να ξεκινούν με την εκτέλεση αμυγδαλεκτομής και στην συνέχεια προσπέλαση της βελονοειδούς απόφυσης (Beder
και συν. 2005). Η υπογνάθια προσπέλαση παρέχει
πολύ καλύτερο χειρουργικό πεδίο και βοηθά στην
αποφυγή των προαναφερθεισών επιπλοκών της ενδοστοματικής προσπέλασης. Ωστόσο είναι σχετικά μεγαλύτερης διάρκειας, υπάρχει ο κίνδυνος κάκωσης του
επιχείλιου κλάδου του προσωπικού νεύρου και βέβαια
παρουσιάζει το σημαντικό μειονέκτημα της δημιουργίας δερματικών ουλών (Buono και συν. 2005, Blythe
και συν. 2009, Chrcanovic και συν. 2009, De Souza
Carvalho και συν. 2009). Στην περίπτωση που παρουσιάζεται, η ασθενής αρνήθηκε την υπογνάθια προσπέλαση για αισθητικούς λόγους και έτσι διενεργήθηκε
ενδοστοματική προσπέλαση, χωρίς να επιλεγεί η πραγματοποίηση αμυγδαλεκτομής στην αρχή της επέμβασης.
Με την προσπέλαση αυτή υπήρξαν κάποιες σχετικές
διεγχειρητικές δυσκολίες στην ακινητοποίηση και την
αφαίρεση της βελονοειδούς απόφυσης, λόγω του
περιορισμένου χειρουργικού πεδίου. Ωστόσο δεν
έγινε κάποια κάκωση των γειτονικών δομών και έτσι δεν
προέκυψε μετεγχειρητική νοσηρότητα της ασθενούς,
ενώ τα συμπτώματα εξαλείφθηκαν πλήρως αμέσως
Τόμος 11, Νο 1, 2010/Vol 11, No 1, 2010
length measurements. In 3D-CT the entire styloid
process can be demonstrated and the surgeon can
accurately measure its length. 3D-CT is the most valuable diagnostic imaging tool in patients with Eagle’s syndrome as it allows clinicians to evaluate the styloid
process in spatial geometry and gives its exact relation
to the mandible (Savanlar et al. 2005). In the case presented the 3D-CT was very helpful not only in verifying the diagnosis but also in surgical planning, mainly
because it gave us an accurate measurement of the styloid process’s dimensions.
Treatment of Eagle’s syndrome varies from conservative pharmaceutical therapy to surgical treatment after
an intraoral or extraoral approach. The choice of the
treatment is usually based on the severity of the
patient’s symptoms and of course the aetiology of the
syndrome. In some cases when the patients are
informed about the benign nature of the syndrome,
they chose conservative treatments, if they tolerate the
symptoms (usually oropharyngeal pain). Conservative
therapy includes analgesic and anti-inflammatory drugs,
steroids and long-lasting anaesthetics (Camarda et al.
1989, Salamone et al. 2004). Surgical therapy with
intraoral approach has the advantage of a quick procedure without skin scars, but it can create intraoperative
difficulties as the access is often limited. The injury of
the critical neighbouring structures, mainly the lower
cranial nerves, and the infection of the parapharyngeal
space are the most dangerous complications (Blythe et
al. 2009, De Souza Carvalho et al. 2009). In cases
where there is no history of previous tonsillectomy, the
operation may start with tonsillectomy before the dissection of the tissues surrounding the styloid process
(Beder et al. 2005). The extraoral submandibular
approach provides very good access, which helps to
avoid intraoperative injury of neighbouring structures
and reducing the postoperative morbidity. This procedure is relatively longer; it presents the potential risk of
injury of the marginal branch of the facial nerve and of
course has the big disadvantage of the skin scarring
(Buono et al. 2005, Blythe et al. 2009, Chrcanovic et al.
2009, De Souza Carvalho et al. 2009).
In the presented case, as the patient refused the submandibular approach for aesthetic reasons, the selected approach was intraoral and did not include a tonsillectomy. Intraoperatively the styloid process was quite
flexible, causing difficulties in stabilising and finally
removing it. However, no injury of the neighbouring
structures occurred and therefore no postoperative
morbidity was noticed. Post-operatively symptoms subsided and there was not any skin scarring.
CONCLUSIONS
In conclusion, Eagle’s syndrome represents a very dis-
46
μετά την επέμβαση, χωρίς φυσικά την δημιουργία δερματικής ουλής.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Το σύνδρομο Eagle προκαλεί ιδιαίτερα δυσάρεστα
συμπτώματα στον πάσχοντα, έχοντας επιπτώσεις στην
ποιότητα ζωής του. Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη
στην διαφορική διάγνωση όταν διερευνάται μια ετερόπλευρη γλωσσοδυνία αλλά και κάθε περίπτωση άλγους
που εντοπίζεται στο πρόσωπο, την στοματική κοιλότητα και τον τράχηλο, ιδιαίτερα όταν υπάρχει εκλυτικός
μηχανισμός όπως οι κινήσεις της κεφαλής. Το λεπτομερές ιστορικό και η σωστή κλινική εξέταση οδηγούν
στην διάγνωση, ωστόσο η πιο βοηθητική εξέταση για
την τεκμηρίωση της τελικής διάγνωσης είναι η 3D-CT.
Η θεραπεία πρέπει να βασίζεται στην αιτιολογία και
βέβαια στην ένταση των συμπτωμάτων του συνδρόμου. Η χειρουργική επέμβαση με ενδοστοματική προσπέλαση επιτρέπει την ασφαλή εκτομή της βελονοειδούς απόφυσης, χωρίς να παρουσιάζει το κύριο μειονέκτημα της υπογνάθιας προσπέλασης που είναι η
δημιουργία υπογνάθιας μετεγχειρητικής ουλής.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ/REFERENCES
Blythe JN, Matthews NS, Connor S: Eagle’s syndrome after fracture
of the elongated styloid process Br J Or Maxillof Surg 47:233-5,
2009.
Balbuena L Jr, Hayes D, Ramirez SG, Johnson R: Eagle’s syndrome
(elongated styloid process). South Med J 90:331–4, 1997.
Beder E, Ozgursoy OB, Ozgursoy SK: Current Diagnosis and
Transoral Surgical Treatment of Eagle’s Syndrome J Oral
Maxillofac Surg 63:1742-5, 2005.
Buono U, Mangone GM, Michelotti A, Longo F, Califano L: Surgical
approach to the stylohyoid process in Eagle’s syndrome. J Oral
Maxillofac Surg 63:714–6, 2005.
Buttura da Prato E, Albanese M, Trevisiol L, Nocini PF: Eagle’s syndrome secondary surgical treatment. Report of a case. Minerva
Stomatol 53:527–34, 2004.
Camarda AJ, Deschamps C, Forest DI: Stylohyoid chain ossification:
A discussion of etiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
67:515-20, 1989.
Chrcanovic BR, Custodio AL, de Oliveira DR: An intraoral surgical
approach to the styloid process in Eagle’s syndrome. Or Maxill
Surg13:145-51, 2009.
Chuang WC, Short JH, McKinney AM, Anker L, Knoll B, McKinney ZJ:
Reversible left hemispheric ischemia secondary to carotid compression in Eagle syndrome: Surgical and CT angiographic correlation. AJNR Am J Neuroradiol 28:143–5, 2007.
De Souza Carvalho AC, Magro Filho O, Garcia IR Jr, de Holanda ME,
de Menezes JM Jr.: Intraoral approach for surgical treatment of
Eagle syndrome Br J Or Maxillof Surg 47:153–4, 2009.
Πετσίνης Β. και συν./Petsinis V. et al.
turbing condition, with a severe impact to the patient’s
quality of life. It must be considered as a potential diagnosis in cases of unilateral glossodynia, as well as in
every case of orofacial or neck pain, especially when a
trigger mechanism as head movement co-exists. The
detailed history and the clinical examination will help
with the diagnosis of the syndrome, but the crucial
examination for the final diagnosis is the 3D-CT. The
treatment depends on the aetiology and the severity of
the symptoms and it could be the surgical removal after
an intraoral approach. This approach allows the safe
resection of the styloid process without producing any
postoperative skin scar, which is the main extraoral
approach’s disadvantage.
Diamond LH, Cottrell DA, Hunter MJ, Papageorge M: Eagle’s syndrome: A report of 4 patients treated using a modified extraoral approach. J Oral Maxillofac Surg 59:1420-6, 2001.
Du Brul EL, In: Sicher’s Oral Anatomy. 7th Ed. St. Louis: Mosby Co.
1980, pp. 170–90.
Eagle WW: Elongated styloid process. Arch Otolaryngol 25:584–7,
1937.
Eagle WW: Elongated styloid process, further observations and a
new syndrome. Arch Otolaryngol 47:630–40, 1948.
Eagle WW: Symptomatic elongated styloid process: Report of two
cases of styloid process-carotid artery syndrome with operation.
Arch Otolaryngol 49:490–503, 1949.
Eagle WW: Elongated styloid process: Symptoms and treatment.
AMA Arch Otolaryngol 67:172–6, 1958.
Eagle WW: The symptoms, diagnosis and treatment of the elongated styloid process. Am Surg 28:1–5, 1962.
Ferrario VF, Sigurta D, Daddona A, Dalloca L, Miani A, Tafuro F,
Sforza C: Calcification of the stylohyoid ligament: incidence and
morphoquantitative evaluations. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol 6:524-9, 1990.
Gozil R, Yener N, Calguner E, Arac M, Tunc E, Bahcelioglu M:
Morphological characteristics of styloid process evaluated by
computerized axial tomography. Ann Anat 183:527–35, 2001.
Harma R: Stylalgia: clinical experiences of 52 cases. Acta Otolaryngol
224:149, 1966.
Mendelsohn AH, Berke GS, Chhetri DK: Heterogeneity in the clinical
presentation of Eagle’s syndrome. Otolaryngol Head Neck Surg
134:389–93, 2006.
Παπαβασιλείου Κ, Γουλιάμος Α. Ακτινολογία. Τόμος Ι. Εκδόσεις
Παρισιάνος, Αθήνα, 1987, σελ. 127-34.
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής/
Hellenic Archives of Oral and Maxillofacial Surgery
47
Ετερόπλευρη γλωσσοδυνία/Unilateral glossodynia
Piagkou Μ, Anagnostopoulou S, Koladouros Κ, Piagkos G, Skandalakis
P: Eagles Syndrome. A review of the Literature. Hellenic Arch
Oral Maxillofac Surg 3:133-43, 2009a.
Piagkou M, Anagnostopoulou S, Kouladouros K, Piagkos G: Eagle’s
Syndrome: A Review of the Literature. Clin Anat 22:545-58,
2009b.
Palesy P, Murray GM, De Boever J, Klineberg I: The involvement of
the styloid process in head and neck pain–A preliminary study. J
Oral Rehabil 27:275–87, 2000.
Perez Carro L, Nunez MP: Fracture of the styloid process of the temporal bone. A case report. Int Orthop 19:359–60, 1995.
Salamone FN, Falciglia M, Steward DL: Eagle’s syndrome reconsidered as a cervical manifestation of heterotopic ossification:
Woman presenting with a neck mass. Otolaryngol Head Neck
Surg 130:501–3, 2004.
Διεύθυνση επικοινωνίας:
Πετσίνης Bασίλης
Θερμοπυλών 5,
162 32 Βύρωνας,
Τηλ.: 210 7622070, 6972 874219
e-mail: [email protected]
Τόμος 11, Νο 1, 2010/Vol 11, No 1, 2010
Savranlar A, Uzun L, Uğur MB, Ozer T: Three-dimensional CT of
Eagle’s syndrome Diagn Interv Radiol 11:206-9, 2005.
Sivers JE, Johnson GK, Lincoln MS: Diagnosis of Eagle’s syndrome.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol 59:575-7, 1985.
Snell RS: The Head and Neck. In: Clinical Anatomy for Medical
Students. 4th Edition, Boston: Little, Brown and Co 1992, pp.
784.
Yavuz H, Caylakli F, Yildirim T, Ozluoglu LN: Angulation of the styloid process in Eagle’s syndrome. Eur Arch Otorhinolaryngol
265:1393–6, 2008.
Yetiser S, Gerek M, Ozkaptan Y: Elongated styloid process:
Diagnostic problems related to symptomatology. Cranio
15:236–41, 1997.
Address:
Petsinis Vasilis
Thermopilon 5,
162 32 Vironas, Athens - Greece
Τel.: 210 7622070, 6972 874219
e-mail: [email protected]
48
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής (2010) 1, 48-49
Hellenic Archives of Oral & Maxillofacial Surgery (2010) 1, 48-49
Επιλογές από την βιβλιογραφία/Literature selection
Παρουσίαση εκτεταμένης περίληψης άρθρων, απο επιστημονικά περιοδικά συγγενών
ειδικοτήτων που αφορούν την Στοματική και Γναθοπροσωπική Χειρουργική
Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery
(2010) 63, 404-409
One-Stage Integra reconstruction in head and neck
defects
Andrew Burd, Pauline S. Y. Wong
Αποκατάσταση ενός σταδίου με Integra σε ελλείμματα κεφαλής και τραχήλου.
Ο οδηγός (το πατρόν) αναγέννησης του δέρματος
Integra™ σχεδιάσθηκε και αναπτύχθηκε ως ένα άμεσο
υποκατάστατο δέρματος, που εφαρμόζεται μετά την
εκτομή απειλητικών για την ζωή εγκαυμάτων ολικού
πάχους. Αυτό το τεχνητό δέρμα, αποτέλεσμα εκτεταμένων προκλινικών και κλινικών ερευνών ιστικής μηχανικής, εγκρίθηκε από την FDA το 1996 ως μία μέθοδος
αντιμετώπισης δύο σταδίων για τα οξέα εγκαύματα. Την
ίδια χρονιά εισήχθη στο Ηνωμένο Βασίλειο, όπου
όμως δεν υπήρξαν περιορισμοί στην κλινική εφαρμογή
του και χρησιμοποιήθηκε με πρωτοποριακό τρόπο σε
μία ευρεία γκάμα περιπτώσεων επανορθωτικής χειρουργικής, που δεν σχετίζονταν αποκλειστικά με την
αντιμετώπιση εγκαυμάτων.
Η πρώτη περίπτωση εφαρμογής του Integra™ ως μίας
μεθόδου αποκατάστασης ενός σταδίου, αφορούσε μία
Καυκάσια γυναίκα με βασικοκυτταρικό καρκίνωμα
(BCC) του ακρορρινίου, όπου η παρακολούθηση για
έξη χρόνια ήταν εντυπωσιακή καθώς παρουσίασε επιδιόρθωση χωρίς ουλή.
Ο αντικειμενικός σκοπός αυτής της ενδιαφέρουσας
μελέτης αφορά την κλινική αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της αποκατάστασης ενός σταδίου με Integra™
σε μία σειρά Κινέζων ασθενών, που επιλέχθηκαν είτε
λόγω περίπλοκων ή άτυπων νεοπλασιών του προσώπου, ή συνεπεία επιβαρυμένου ιατρικού ιστορικού.
Συγκεκριμένα αντιμετωπίσθηκαν σε περιβάλλον εξωτερικού ιατρείου, 10 ασθενείς (πέντε άνδρες και πέντε
γυναίκες ηλικίας 54-86 ετών), με περίπλοκες ή άτυπες
δερματικές αλλοιώσεις που αφορούσαν την κεφαλή και
τον τράχηλο.
Η ιστοπαθολογική εξέταση αποκάλυψε οκτώ βασικοκυτταρικά καρκινώματα (BCC), ένα ακανθοκυτταρικό
καρκίνωμα (SCC) και μία σμηγματορροϊκή κεράτωση.
Η επούλωση έλαβε χώρα είτε με μόνο συνολκή του
τραύματος ή σε συνδυασμό και με επανεπιθηλιοποίηση. Όλα τα τραύματα παρουσίασαν πλήρη επούλωση
μέσα σε 6 εβδομάδες. Η παρακολούθηση κυμάνθηκε
από 18 έως 30 μήνες, ενώ δεν υπήρξε υποτροπή των
κακοήθων βλαβών.
Η αντιμετώπιση άτυπων δερματικών βλαβών ή βλαβών
σε ασθενείς με επιβαρυμένο ιατρικό ιστορικό μπορεί
να αποτελέσει μία ιατρική πρόκληση. Σε αυτές ακριβώς
τις περιπτώσεις προτιμάται μία πλήρης βιοψία-εξαίρεση, ενώ δεν μπορεί να διενεργηθεί άμεση σύγκλειση
του ελλείμματος. Η επούλωση κατά δεύτερο σκοπό
έχει επαρκώς καθιερωθεί στην δερματολογική πρακτική κυρίως για μικρά ελλείμματα, ενώ δεν προτιμάται
τόσο πολύ όταν πρόκειται για μεγαλύτερα ελλείμματα.
Είναι αξιοσημείωτο ότι η επούλωση κατά δεύτερο
σκοπό υποδηλώνει ένα ανοικτό τραύμα, ενώ με την
χρησιμοποίηση του Integra™ έχουμε πλέον ένα κλειστό τραύμα, αν και ο μηχανισμός της επούλωσης, της
συνολκής και της επανεπιθηλιοποίησης είναι ο ίδιος. Η
αποκατάσταση ενός σταδίου με την χρησιμοποίηση
Integra™ φαίνεται να αποτελεί ιδανική μέθοδο για
αλλοιώσεις που εντοπίζονται στην μύτη, τις παρειές και
τους έσω κανθούς. Είναι σημαντικό πάντοτε να εκτιμάται η τάση του περιβάλλοντος δέρματος, έτσι ώστε να
λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα δημιουργίας παραμόρφωσης συνεπεία της συνολκής του τραύματος.
Επομένως σε επιλεγμένες περιπτώσεις, η προτεινόμενη
μέθοδος αποκατάστασης, μειώνοντας τον χρόνο χειρουργείου χωρίς την καθυστέρηση για ταχεία βιοψία,
κινητοποίηση κρημνού, ή λήψη μοσχεύματος, αποτελεί
μία όχι και τόσο ακριβή επιλογή, παρά το ότι το
Integra™ γενικά θεωρείται ένα ακριβό υλικό. Βέβαια
απαιτείται περισσότερη άμεση μετεγχειρητική φροντίδα, αλλά τα μακροπρόθεσμα αισθητικά αποτελέσματα
είναι ενιαία αποδεκτά.
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής/
Hellenic Archives of Oral and Maxillofacial Surgery
49
Eπιλογές από την βιβλιογραφία/Literature selection
The Journal of Laryngology & Otology (2010) 124, 223225
Clinical Record
The dangers of kite flying: pseudoaneurysm of the
facial artery following blunt trauma
R. Hettige, J. Snelling, N. Bleach
Οι κίνδυνοι του πετάγματος χαρταετού: ψευδοανεύρυσμα της προσωπικής αρτηρίας ως επακόλουθο
αμβλέος τραύματος.
Τα ψευδοανευρύσματα της καρωτίδας αρτηρίας συνιστούν ένα σπάνιο γεγονός ως επακόλουθο αμβλέος
τραύματος και συνήθως παρατηρούνται μετά από οξείες τραυματικές κακώσεις της κεφαλής και του τραχήλου, π.χ. εξαιτίας τροχαίων ατυχημάτων. Η κάκωση
οδηγεί είτε σε διατομή του αγγειακού τοιχώματος ή σε
σχηματισμό ψευδοανευρύσματος.
Στην ενδιαφέρουσα αυτή αναφορά περίπτωσης παρουσιάζεται ένα περιστατικό ψευδοανευρύσματος της
προσωπικής αρτηρίας ύστερα από αμβλύ αρτηριακό
τραύμα που προκλήθηκε από τον σπάγγο ενός ιπτάμενου χαρταετού. Δοθέντος ότι τα ψευδοανευρύσματα
της προσωπικής αρτηρίας είναι εξαιρετικά σπάνια μετά
από αμβλύ τραύμα, η εργασία αυτή αποσκοπεί στο να
παρουσιάσει τις προκλήσεις που απαντώνται κατά την
διάρκεια της διάγνωσης και της επακόλουθης αντιμετώπισης αυτής της ασυνήθιστης αιτίας διόγκωσης του
τραχήλου.
Συγκεκριμένα ένα αγόρι ηλικίας τεσσάρων ετών έπεσε
επάνω σε έναν τεντωμένο σπάγγο χαρταετού με αρκετή δύναμη ώστε να το ρίξει κάτω. Διακομίσθηκε στο
Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών και Ατυχημάτων του
Νοσοκομείου Wexham Park, Slough, UK, με ένα
τετράωρο ιστορικό ανώδυνης, σφύζουσας, ετερόπλευρης τραχηλικής μάζας γύρω από την γωνία της κάτω
γνάθου αριστερά. Στην ακρόαση πάνω από την διόγκωση διαπιστώθηκε ρόζος και μετά την εισαγωγή του
ασθενούς ζητήθηκε επειγόντως ένα U/S Doppler. Η
υπερηχογραφία αποκάλυψε ένα αιμάτωμα διαστάσεων
3x2 cm, το οποίο προς τα εμπρός σχετιζόταν με την
αριστερή έσω καρωτίδα αρτηρία και την σφαγίτιδα
Τόμος 11, Νο 1, 2010/Vol 11, No 1, 2010
φλέβα. Διαπιστώθηκε επίσης η ύπαρξη ενός τροφοφόρου αγγείου 2,5 mm, το οποίο εισερχόταν στην οπίσθια πλευρά του αιματώματος και το οποίο επίσης
παρουσίαζε αρτηριακή ροή. Τα ευρήματα αυτά ήταν
συμβατά με ψευδοανεύρυσμα, όμως η υπερηχογραφία
Doppler στην περίπτωση αυτή από μόνη της δεν ήταν
αρκετή για την διάκριση μεταξύ της αριστερής έξω
καρωτίδας αρτηρίας και του κλάδου της προσωπικής
αρτηρίας. Ως εκ τούτου κρίθηκε αναγκαία για περαιτέρω εκτίμηση η διενέργεια μαγνητικής αγγειογραφίας, η
οποία αποκάλυψε ότι το ψευδοανεύρυσμα αφορούσε
ιδιαίτερα την προσωπική αρτηρία. Στο ιατρικό συμβούλιο που ακολούθησε και στο οποίο συμμετείχαν ομάδες ΩΡΛ, αγγειοχειρουργών και παιδιάτρων, αποφασίσθηκε η συντηρητική αντιμετώπιση του ανευρύσματος.
Ο ασθενής παρακολουθήθηκε για 48 ώρες καθώς το
οίδημα υποχώρησε και στην συνέχεια εστάλη σπίτι του,
κανονίζοντας την παρακολούθησή του για τις επόμενες
έξη εβδομάδες.
Η προσωπική αρτηρία, η επιπολής κροταφική αρτηρία
και οι τελικοί κλάδοι των έσω γναθιαίων αρτηριών είναι
οι κλάδοι που πιο συχνά επηρεάζονται από αυτόν τον
μηχανισμό κάκωσης και τα ψευδοανευρύσματα αποτελούν το πιο συχνό εύρημα σε περιπτώσεις καθυστερημένης προσέλευσης. Η συχνότητα εμφάνισης των ψευδοανευρυσμάτων της έξω καρωτίδας αρτηρίας και των
κλάδων της έχει αναφερθεί ότι είναι 0,07%, αλλά η θνητότητα μπορεί να ανέλθει στο 30%, ως συνέπεια δυνητικών επιπλοκών δευτερογενούς θρομβοεμβολικής
νόσου, απειλητικών για την ζωή αιμορραγιών και διακύβευσης αεραγωγού, εάν τα ανευρύσματα αυτά αφεθούν χωρίς θεραπευτική αντιμετώπιση. Οι δυνατότητες
αντιμετώπισης περιλαμβάνουν παρατήρηση, αντιπηκτική φαρμακευτική αγωγή, απολίνωση της καρωτίδας
αρτηρίας με ή χωρίς διαδικασία παράκαμψης (bypass)
και ενδοαγγειακό εμβολισμό με σπείρες ή τοποθέτηση
διατατήρων. Βέβαια εξακολουθεί να υπάρχει αντιπαράθεση σχετικά με την καλύτερη μέθοδο αντιμετώπισης
των περιπτώσεων αυτών.
Επιμέλεια-απόδοση: Δρ Αναστάσιος Ι. Μυλωνάς
50
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής (2010) 1, 50-52
Hellenic Archives of Oral & Maxillofacial Surgery (2010) 1, 50-52
Ανακοινώσεις/Announcements
24o Πανελλήνιο Συνέδριο Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής
Hράκλειο 21 - 22 Μαΐου 2010, Συνεδριακό Κέντρο Ξενοδοχείου Movenpick
ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ 24ου ΣΥΝΕΔΡΙΟΥ Ε.Ε.Σ.Γ.Π.Χ.
Νάντια Θεολόγη-Λυγιδάκη, Παπαδιαμαντοπούλου 2, 115 28, ΑΘΗΝΑ
Tηλ: 210 7211869, Fax: 210 7215384, e-mail: [email protected], www.haoms.org
Επιστημονικό πρόγραμμα 24ου Συνεδρίου ΕΕΣΓΠΧ
Παρασκευή 21 Μαΐου 2010
09.30-11.00: ΕΑ και Εισήγηση:
Οστεονέκρωση των γνάθων από διφωσφονικά. Πρωτόκολλα αντιμετώπισης. Γ. Ρωμάνος
11.00-11.30: Διάλειμμα
11.30-13.30: ΕΑ και Εισηγήσεις:
Επιλογή τοπικής ή γενικής αναισθησίας σε μικρές /μεσαίες επεμβάσεις γναθοπροσωπικής περιοχής σε παιδιατρικούς ασθενείς. Ν. Θεολόγη-Λυγιδάκη
Προκαρκινικές βλάβες: νεότερα δεδομένα. Κ. Τόσιος
13.30- 15.30: Διάλειμμα
15.30-17.00: ΕΑ και Εισήγηση:
Τραύματα του προσώπου στην αρχαία Ελλάδα. Ε. Κονσολάκη
17.00-17.30: Διάλειμμα
17.30-19.00:
ΣΤΡΟΓΓΥΛΟ ΤΡΑΠΕΖΙ 1: Τραυματολογία Οφθαλμικού Κόγχου
Συντονιστής: Ι. Ιατρού
Κατάγματα οφθαλμικού κόγχου: ταξινόμηση, προβλήματα, παγίδες. Θεραπευτικός αλγόριθμος. Π. Κανάκης
Σύγχρονη χειρουργική αντιμετώπιση των καταγμάτων οφθαλμικού κόγχου. Γ. Ράλλης
Τραύμα Οφθαλμού. Ε. Δετωράκης
Μετατραυματική Βλεφαροπλαστική. Α. Μανιός
20.00: Τελετή Έναρξης Συνεδρίου
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής/
Hellenic Archives of Oral and Maxillofacial Surgery
Ανακοινώσεις/Αnnouncements
Σάββατο 22 Μαΐου 2010
09.30-11.00: ΕΑ και Εισήγηση:
Ο ρόλος της χημειοθεραπείας στον καρκίνο του στόματος. Σ. Αγγελάκη
11.00-11.30 Διάλειμμα
11.30-13.30 Εισηγήσεις:
Η υποτροπή στην ορθογναθική χειρουργική. Γ. Πάνος
ΣΤΡΟΓΓΥΛΟ ΤΡΑΠΕΖΙ 2: Πρόοδοι στην Κλινική Εμφυτευματολογία
Συντονιστής: Κ. Αλεξανδρίδης
Η σπουδαιότητα της διαγναθικής σχέσης σε ατροφικές γνάθους. Α. Δουκουδάκης
Εμφυτεύματα σε αμφιλεγόμενες ανατομικές περιοχές. Αυξητικές τεχνικές, οστεοτομίες. Λ. Ζουλούμης
Εναλλακτικές λύσεις αντί της ανύψωσης του ιγμορείου. Γ. Δατσέρης
Η υπολογιστικά καθοδηγούμενη χειρουργική: απαραίτητο εργαλείο στην εμφυτευματολογία;
Π. Διαμαντόπουλος
13.30- 15.30 Διάλειμμα
15.30- 17.00 ΕΑ και Εισήγηση:
Υπνική άπνοια. Γ. Βελεγράκης
17.00-17.30 Διάλειμμα
17.30-19.30
Bone augmentation techniques in Pre-implant surgery. J. Acero
ΣΤΡΟΓΓΥΛΟ ΤΡΑΠΕΖΙ 3: Σύγχρονες απόψεις στην διαχείριση οστικών μοσχευμάτων
Συντονιστής: Ν. Λαζαρίδης
Η επιστημονική αλήθεια για τα ξενομοσχεύματα. Στ. Δαλαμπίρας
Η θέση του επιστήμονα στην πληθώρα των ετερόλογων οστικών μοσχευμάτων. Ι. Δημητρακόπουλος
Free autologous or vascularized bone graft in maxillofacial surgery? Comparisons and indications.
J. Acero
Ο ρόλος των αυξητικών παραγόντων στην επιτυχία του μοσχεύματος. Χ. Μαγόπουλος
19.30: Αναχώρηση για δείπνο στις Αρχάνες
ΗΜΕΡΙΔΑ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ
ΓΙΑ ΤΟΝ ΓΕΝΙΚΟ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΟ
Σάββατο 22 Μαΐου 2010
09.00-11.00
Στρογγυλό Τραπέζι Α: Ασθενείς με γενικά νοσήματα στο οδοντιατρείο- πρωτόκολλα αντιμετώπισης
Συντονιστής: Θ. Σεμερτζίδης
Καρδιολογικός ασθενής. Ι. Μελακόπουλος
Διαβητολογικός ασθενής. Φ. Ιωαννίδου
Ογκολογικός ασθενής. Κ. Μουρούζης
Εγκυμοσύνη. Κ. Παπαδάκη
Αιματολογικός ασθενής. Ε. Παραρά
11.00-1130 Διάλειμμα
Τόμος 11, Νο 1, 2010/Vol 11, No 1, 2010
51
52
Ανακοινώσεις/Αnnouncements
11.30-1400
Η εμπλοκή του ιγμορείου άντρου στην καθημερινή στοματική χειρουργική. Γ. Μαστοράκης
Έγκλειστοι κυνόδοντες:
α) Η ορθοδοντική παρέμβαση. Π. Πάνος
β) Η γναθοχειρουργική παρέμβαση. Ν. Ανδρεόπουλος
Γναθοπροσωπικός πόνος:
α) Διάγνωση. Α. Σπανού
β) Αντιμετώπιση. Β. Παπακώστα
Στρογγυλό Τραπέζι Β: Επιπλοκές στη στοματική χειρουργική
Συντονιστής : Ι. Λογοθέτης
Μετά από αφαίρεση εγκλείστων. Μ. Χριστοπούλου
Στην ακρορριζική χειρουργική. Β. Ράγκος
Κατά την βιοψία και την εξαίρεση καλοήθων όγκων της στοματικής κοιλότητας. Κ. Χούπης
Κατά την τοποθέτηση οδοντικών εμφυτευμάτων. Γ. Πανταζής
14.00-15.30 Διάλειμμα
15.30
Πρακτικό Σεμινάριο Εμφυτευμάτων: Αναπλαστικές τεχνικές σε γνάθους χοίρων. Εκπαιδευτής: Ι. Φακίτσας
ΚΩΣΤΑΝΤΙΝΟΥΠΟΛΙΣ: 14-17ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2010, MILITARY MUSEUM
Συνδιοργάνωση της 1ης Επιστημονικής Συνάντησης της Ελληνικής (HAOMS), της Ισραηλινής (IAOMS)
και της Τουρκικής (ΤAOMS) Εταιρείας Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής,
στα πλαίσια του 17ου Συνεδρίου της Τουρκικής Εταιρείας Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής
Αγαπητοί συνάδελφοι
Η Τουρκική Εταιρεία Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής (ΤΑΟΜS) φιλοξενεί
φέτος στην Κωνσταντινούπολη, από 14-17 Οκτωβρίου, μια πολύ σημαντική εκδήλωση περιφερειακής συνεργασίας. Την 1η επιστημονική συνάντηση της HITAOMS, που προέκυψε
από τη συνεννόηση και τη συνεργασία ανάμεσα στην Ελληνική, την Ισραηλινή και την Τουρκική Εταιρεία Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής.
Η συνάντηση αυτή γίνεται στα πλαίσια του 17ου -διεθνοποιημένου πλέον- συνεδρίου της
ΤΑΟΜS. Διακεκριμένοι επιστήμονες που συμμετέχουν στο κατευθυνόμενο πρόγραμμα και
άλλοι, από την ευρύτερη γεωγραφική περιοχή, πέρα από τις διοργανώτριες χώρες, τονίζουν
με την παρουσία τους το πνεύμα συνεργασίας που διέπει το συνέδριο.
Οι διεθνείς επιστημονικές εταιρείες της ειδικότητάς μας, EACMFS και IAOMS καλοσωρίζουν την πρωτοβουλία αυτή.
Η Ελλάδα, που νοιώθει τη συνεργασία σαν μέρος της κουλτούρας της, συμμετέχει με
ενθουσιασμό, προσβλέποντας στην συνέχεια και διάρκεια της HITAOMS.
Η Ελληνική Εταιρεία Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής, η Επιστημονική και η
Οργανωτική Επιτροπή του 1ου συνεδρίου της ΗΙΤAOMS σας καλούν να πλαισιώσετε αυτό
το γεγονός μαζικά και ενεργά, παρουσιάζοντας την υψηλής ποιότητας επιστημονική δουλειά σας και να χαρείτε τις ομορφιές της Πόλης μέσα σε μια ιδιαίτερα θετική κοινωνική
ατμόσφαιρα.
Δ.Σ της ΕΕΣΓΠΧ
Πληροφορίες: www.hitaoms2010.org, www.haoms.org
Γραμματεία ΕΕΣΓΠΧ: Τίνα Κανάκη τηλ.: 6983719281, Δευτέρα - Τετάρτη 17.00-20.00
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής/
Hellenic Archives of Oral and Maxillofacial Surgery
53
Oδηγίες για τους συγγραφείς/Guide for Authors
Οδηγίες για τους συγγραφείς
Το περιοδικό ακολουθεί τις υποδείξεις της Διεθνούς Επιτροπής των Εκδοτών
Ιατρικών Περιοδικών (BMJ 302: 338-341, 191).
Η έκδοση του Περιοδικού είναι δίγλωσση, Ελληνική και Αγγλική. Την μετάφραση των επιστημονικών εργασιών στα Αγγλικά ή Ελληνικά αναλαμβάνει η Συντακτική Ομάδα του Περιοδικού.
Το περιοδικό δέχεται πρωτότυπες εργασίες που αφορούν θέματα κυρίως Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής, αλλά και συναφών γνωστικών αντικειμένων όπως Στοματολογίας, Διαγνωστικής και Ακτινολογίας, Αναισθησιολογίας και Εμφυτευματολογίας.
Οι ακόλουθοι τύποι επιστημονικών εργασιών γίνονται δεκτές, αφού προηγηθεί
κρίση τους από την Επιστημονική Ομάδα του περιοδικού:
Α) Βιβλιογραφικές Ανασκοπήσεις συνολικής έκτασης μέχρι 20 δακτυλογραφημένες σελίδες,
Β) Ερευνητικές εργασίες, κλινικές και εργαστηριακές, μέχρι 10 σελίδες
Γ) Ενδιαφέρουσες Περιπτώσεις καλά τεκμηριωμένες, μέχρι 4 συνολικά σελίδες.
Δημοσιεύονται επίσης επιστολές προς τον Διευθυντή Σύνταξης, καθώς και ολιγόλογες εργασίες- προτάσεις για τη στήλη «Πρακτικές Λύσεις και Τεχνικές».
Οι εργασίες που υποβάλλονται δε θα πρέπει να έχουν δημοσιευθεί ούτε να
βρίσκονται υπό κρίση για δημοσίευση σε άλλα περιοδικά, ενώ ο Διευθυντής
Σύνταξης διατηρεί όλα τα δικαιώματα (copyright) των εργασιών που έγιναν
δεκτές και πρόκειται να δημοσιευθούν στο περιοδικό.
Προς τον Διευθυντή Σύνταξης αποστέλλεται όλο το υλικό της εργασίας σε 3
αντίγραφα (η κάθε σελίδα Α4 πρέπει να είναι δακτυλογραφημένη μόνο στη μία
πλευρά, με διπλό διάστημα και να έχει 3 cm περιθώριο δεξιά και αριστερά)
καθώς και σε ηλεκτρονική μορφή (CD) σε αρχείο Microsoft Word.
Πιο συγκεκριμένα για κάθε εργασία υποβάλλονται τα ακόλουθα μέρη που αρχίζουν σε ξεχωριστή σελίδα:
- Επιστολή υποβολής εργασίας στον Διευθυντή Σύνταξης
- Σελίδες τίτλου
- Περίληψη και Λέξεις - κλειδιά
- Κυρίως κείμενο
- Βιβλιογραφία
- Πίνακες - Εικόνες - Λεζάντες φωτογραφιών.
- Βεβαίωση αποδοχής δημοσίευσης της εργασίας από όλους τους συγγραφείς
- Οι σελίδες τίτλου περιέχουν στα Ελληνικά και Αγγλικά:
α) Μια σελίδα με τον τίτλο του άρθρου μόνο (για τους κριτές),
β) Μια σελίδα με όλες τις πληροφορίες για την εργασία: τον τίτλο, το ονοματεπώνυμο και τους επιστημονικούς τίτλους των συγγραφέων, το κέντρο απ’ όπου
προέρχεται η εργασία, τα στοιχεία (όνομα, διεύθυνση, τηλέφωνο, fax και e-mail)
του συγγραφέα που είναι υπεύθυνος για την αλληλογραφία. Αναφέρονται επίσης τυχόν πηγές χρηματοδότησης της εργασίας και ευχαριστίες.
Η Περίληψη και οι λέξεις – κλειδιά περιέχουν:
Σύντομη παρουσίαση της εργασίας (μέχρι 200 λέξεις). Στις Βιβλιογραφικές
Ανασκοπήσεις η περίληψη αναφέρει εν συντομία το περιεχόμενο της ανασκόπησης. Στις Ερευνητικές Εργασίες η περίληψη είναι δομημένη, με εισαγωγή,
σκοπό, υλικό, μέθοδο, αποτελέσματα και συμπεράσματα. Στις Ενδιαφέρουσες
Περιπτώσεις η περίληψη περιλαμβάνει μικρή εισαγωγή και περιγραφή της περίπτωσης. Στο τέλος της περίληψης αναγράφονται οι λέξεις - κλειδιά.
Το κυρίως κείμενο ανάλογα με το τύπο της εργασίας περιέχει τα ακόλουθα:
Α) Βιβλιογραφικές Ανασκοπήσεις: η εργασία χωρίζεται σε κεφάλαια με αντίστοιχους τίτλους ανάλογα με το θέμα και κατά την κρίση των συγγραφέων. Η
εργασία ολοκληρώνεται με τα συμπεράσματα.
Β) Ερευνητικές/κλινικές εργασίες: η εργασία περιλαμβάνει εισαγωγή, σκοπό,
υλικό και μέθοδο, αποτελέσματα, συζήτηση και συμπεράσματα.
Γ) Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις: η εργασία περιλαμβάνει εισαγωγή, περιγραφή
της περίπτωσης και συμπεράσματα.
Δεν πρέπει να αναφέρονται στο κείμενο πληροφορίες για την προέλευση
της εργασίας, προκειμένου να αποστέλλεται στους κριτές ανώνυμα.
Οι βιβλιογραφικές παραπομπές στο κείμενο γίνονται με την πλήρη αναφορά
των ονομάτων όταν πρόκειται για έναν ή δύο συγγραφείς μόνο, ακολουθούμενα από το έτος δημοσίευσης της αντίστοιχης εργασίας σε παρένθεση, π.χ.
Τόμος 11, Νο 1, 2010/Vol 11, No 1, 2010
Guide for Authors
These instructions are in accordance with the International Committee to
Medical Journal Editors: Editors Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, (BMJ 302: 338-341, 191).
The present publication is bilingual, Greek and English. Papers are translated into
English or Greek by the Journal’s Editorial Board.
Papers should be original and focus on topics related mainly to Oral and
Maxillofacial Surgery, as well as on relevant subjects such as Oral Pathology,
Diagnostics and Radiology, Anaesthesiology and Implantology.
The following contributions will be accepted for publication, after having been
reviewed by the Journal’s Scientific Board:
A) Literature reviews, up to 20 typewritten pages
B) Research/clinical/laboratory papers, up to 10 pages
C) Well-documented case reports of special interest, up to 4 pages
Letters to the Editor-in-Chief, as well as short papers-proposals for the column
“Practical Solutions and Technical Notes”, are also accepted for publication.
Submitted papers should be unpublished and not under consideration for publication by other journals. The Editor-in-Chief retains all copyrights in the papers
that have been accepted for publication in the Journal.
Authors are requested to submit 3 copies of their papers (typescripts and illustrations) to the Editor-in-Chief (papers should be typed in double spacing
throughout on A4 paper, on one side only, and with a margin of 3cm on the left
and right side), as well as a CD (Word and JPGs), in the form of a Microsoft
Word document.
More specifically, papers should be submitted as follows, with each section starting on a different page:
- Letter to the Editor-in-Chief
- Title page
- Summary and Keywords
- Text
- References
- Tables – Illustrations–
- Captions to illustrations
- Permission to publish the paper by all its authors
Title page should include the following information in English:
a) A page mentioning the title of the article only (for the Review Committee)
b) A page giving all the information about the paper: title of the article, full name
and academic degrees of each author, name of the originating institution, contact details of the author responsible for correspondence (name, address, telephone, fax number and e-mail address), as well as any sources used to support
the study presented and acknowledgements.
The sections Summary and Keywords should include:
A short presentation of the paper (up to 200 words). In Literature Reviews, the
summary should summarise the contents of the review. In Research Papers, the
summary should be structured in the following way: introduction, aim, material
and methods, results and conclusions. In Case Reports, the summary should
include a short introduction and the description of the case.
A number of key words should be given at the end of the summary.
Depending on the type of the paper, the text should include the following:
A) Literature Reviews: the paper should be divided into chapters bearing titles
related to their topic, as the authors desire. Finally, the paper should present
their conclusions
B) Research/clinical papers: the paper should include the following parts: introduction, aim, material and methods, results discussion and conclusions.
C) Case reports: the paper should include the following parts: introduction,
description of the case and conclusions.
The text should not provide information about the origin of the paper, so that
the authors will remain anonymous to the Review Committee.
As far as references are concerned, up to 2 authors will be named in full every
54
(Pogrel, 2003 ή Taylor και Smith, 1995). Όταν οι συγγραφείς είναι περισσότεροι από δύο τότε αναφέρεται μόνο ο πρώτος ακολουθούμενος από τις λέξεις
«και συν.» και την αντίστοιχη χρονολογία, π.χ. (Taylor και συν. 1995).
Εάν ο ίδιος συγγραφέας αναφέρεται σε διαφορετικές εργασίες με τον ίδιο
χρόνο δημοσίευσης τότε μετά τη χρονολογία προστίθεται το γράμμα α, β, γ
κλπ. π.χ. (Taylor 1995α, 1995β). Η ίδια διαδικασία ακολουθείται και κατά τη διαμόρφωση της λίστας της βιβλιογραφίας.
Οι βιβλιογραφικές παραπομπές Ελληνικών ονομάτων από ελληνικά περιοδικά
αναφέρονται στα Αγγλικά, ενώ οι παραπομπές από Ελληνικά συγγράμματα στα
Ελληνικά.
Όταν στο κείμενο γίνεται αναφορά πολλών συνεχόμενων παραπομπών, αυτές
παρατίθενται με χρονολογική σειρά, π.χ. (Hansson και συν. 1983, Ishibashi και
συν. 1995, Widmalm και συν. 1994, Wiberg και Wanman, 1998, Emshoff και
συν. 2002, Toure και συν. 2005, Alexiou και συν. 2009).
Η αγγλική σελίδα
Περιλαμβάνει την περίληψη που αποτελεί μετάφραση της Ελληνικής Περίληψης
και τις λέξεις κλειδιά στα Αγγλικά.
Η Βιβλιογραφία
Όλοι οι συγγραφείς που αναφέρονται στο κείμενο περιλαμβάνονται στη βιβλιογραφία και αντίστροφα. Η αναφορά γίνεται με αλφαβητική ταξινόμηση και ακολουθεί τον εξής τύπο: Taylor JP, Morgan PH, Smith TY: Oral focal mucinosis.
Science 189:503-506, 1998
Όταν γίνεται αναφορά σε σύγγραμμα, εγχειρίδιο κλπ. τότε ακολουθείται ο εξής
τύπος: Taylor JP: Oral focal mucinosis, In: Morgan and Smith: Oral Pathology.
Mosby 1989, pp. 509-512
Οι αναφορές σε Ελληνικά περιοδικά, γίνονταιι στα Αγγλικά, όπως αναγράφονται
στην Αγγλική σελίδα του περιοδικού: π.χ.: Nicomidis CG, Papadopoulos LK:
Acanthosis. Hellenic Arch Oral Maxillofac Surg 12: 234-245, 2010
Οι αναφορές σε Ελληνικά συγγράμματα γίνονται στα Ελληνικά, όταν δεν υπάρχει ταυτότητα του βιβλίου στα Αγγλικά και συσσωματώνονται στην υπάρχουσα
αλφαβητική Αγγλική βιβλιογραφία: π.χ.: Παπαδοπουλος ΜΝ: Χειρουργική. Ιατρικές εκδόσεις 2008, σελ. 345-346
Οι Πίνακες
Αναφέρονται όλοι στο κείμενο και είναι δακτυλογραφημένοι στην πινακογραφία
των προγραμμάτων Word ή Εxcel. Ο τίτλος τους δακτυλογραφείται πάνω από
τον πίνακα, ενώ επεξηγήσεις παρατίθενται κάτω από τον πίνακα.
Οι Εικόνες
Οι φωτογραφίες, τα σχήματα, τα διαγράμματα και τα ιστογράμματα αναφέρονται στο κείμενο ως εικόνες και αριθμούνται ενιαία. Oι έγχρωμες εικόνες εκτυπώνονται χωρίς επιβάρυνση του συγγραφέα. Όλα τα ανωτέρω κατατίθενται σε
ηλεκτρονική μορφή (CD) και πρέπει οπωσδήποτε να συνοδεύονται από τα αντίγραφά τους, εκτυπωμένα με συμβατικό τρόπο και σε άριστη ποιότητα. Οι
ψηφιακές απεικονήσεις θα πρέπει να έχουν ανάλυση τουλάχιστον 300 dpi και
διάσταση μιας πλευράς τουλάχιστον 7 cm. Η αποθήκευση να είναι σε μορφή
JPG.
Χρήση ήδη δημοσιευμένου φωτογραφικού υλικού επιβάλλεται να επισημαίνεται με σαφή αναφορά της πηγής προέλευσης στη λεζάντα, και όχι με δείκτη, ενώ παράλληλα θα πρέπει να υπάρχει η σχετική έγγραφη άδεια.
Oδηγίες για τους συγγραφείς/Guide for Authors
time they are cited, followed by the year of the respective publication in parentheses, e.g. (Pogrel, 2003 or Taylor and Smith, 1995). When there are more than
two authors, then only the name of the first is cited, followed by the phrase “et
al.” and the year of publication, e.g. (Taylor et al. 1995).
If the same author is cited in the text with different papers in the same year, a
small letter should be added to the year: a, b, c etc., e.g. (Taylor 1995a, 1995b).
The same letters should also be mentioned in the reference list.
When several publications are cited one after the other, begin with the oldest
and end with the most recent, e.g. (Hansson et all. 1983, Ishibashi et all. 1995,
Widmalm et all. 1994, Wiberg and Wanman, 1998, Emshoff et all. 2002, Toure
et all . 2005, Alexiou et all. 2009).
References
All authors cited in the text must be included in the reference list and vice versa.
The reference list must appear in alphabetical order and in the following style:
Taylor JP, Morgan PH, Smith TY: Oral focal mucinosis. Science 189:503-506,
1998
When citing from books, text-books etc. use the following style: Taylor JP: Oral
focal mucinosis, In: Morgan and Smith: Oral Pathology. Mosby 1989, pp. 509-512
Tables
All tables should be cited in the text. They should be presented either in Word
or in Excel. The title of each table should appear above the table, and any explanations at the bottom.
Illustrations
Photographs, figures, diagrams and histograms should be cited in the text as figures, using a single numbering sequence. Colour illustrations are printed without any charge. All the above should be submitted on CD, accompanied by
high-quality hard copies.
The resolution of digital illustrations should be at least 300 dpi, while one of their
sides should be at least 7cm. They should be saved as JPG files on the CD.
Written permission to use photographic material that has already been published must be obtained, and the sources should be mentioned clearly in the
respective captions – not with the use of an index.
Captions to illustrations
All illustrations should be accompanied by descriptive captions. Captions should
be mentioned in ascending order, on a separate sheet.
Οι Λεζάντες των εικόνων
Όλες οι εικόνες συνοδεύονται από λεζάντες που περιέχουν τις απαραίτητες
επεξηγήσεις. Οι λεζάντες γράφονται με τον αύξοντα αριθμό τους σε ξεχωριστή σελίδα.
Διεύθυνση αποστολής εργασιών
ΓΕΩΡΓΙΟΣ X. ΠΑΝΟΣ
Σόλωνος 66, Κολωνάκι, Αθήνα 106 80,
Τηλ. Fαχ 210 3637247
e-mail: [email protected] ή archives @haoms.org
Submit papers to the Editor-in Chief:
GEORGE PANOS
66 Solonos St, Kolonaki, 106 80 Athens, Greece
Tel. – Fax: +30 210 3637247
e-mail: [email protected] or archives @haoms.org
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής/
Hellenic Archives of Oral and Maxillofacial Surgery

Αναδροµική µελέτη 377 βιοψιών µε πιθανή διάγνωση υπολειµµατική

δειτε το pdf

Orthopaidikh_Tomos_25_3 - Ορθοπαιδική και Τραυματολογική

Πρόγραμμα Αιγύπτου - Studio Dentistico Dr. Paniz Gianluca

Ιατρογενής παρεκτόπιση έγκλειστου κάτω τρίτου γοµφίου

διακηρυξη - Δήμος Αγίας Παρασκευής

Ετερόπλευρη γλωσσοδυνία οφειλόμενη σε σύνδρομο Eagle

Τελικό Πρόγραμμα Συνεδρίου - EOGME 13th Panhellenic

Κατεβάστε το έντυπο της ημερίδας σε μορφή PDF.

Κατεβάστε σχετικό Φυλλάδιο

EOLO Extra 24 kW - better heating solutions logo

Τα αρχαία θέατρα της Μακεδονίας

Praktika

Στοματική Υγιεινή - 35ο Δημοτικό Σχολείο Πατρών

PSA: ΕΙΔΙΚΟ ΠΡΟΣΤΑΤΙΚΟ ΑΝΤΙΓΟΝΟ

Χονδροσάρκωμα της κάτω γνάθου. Παρουσίαση περίπτωσης