ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ (Εφαρ Κλιν Μικροβιολ Εργ Διαγν) ΚΩΔΙΚΟΣ: 64 4315 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία Τρίμηνη Έκδοση της Εταιρείας Κλινικής Μικροβιολογίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής Έτος Ίδρυσης 1986 Ιδρύτρια: Α. Αρσένη Διοικητικό Συμβ ούλιο Πρόεδρος: Χρύσα Κούτσια-Καρούζου Αντιπρόεδρος: Μαρία Γιαννάκη-Ψινάκη Γενική Γραμματέας: Μαρία Κανελλοπούλου Ταμίας: Αθηνά Χαρισιάδου Ειδική Γραμματέας: Ελένη Αλεξάνδρου-Αθανασούλη Τακτικά Μέλη: Δ ημήτρης Παπαβέντσης, Λουκία Ζέρβα Αναπληρωματικά Μέλη: Ελένη Πρίφτη-Παπαγιαννάκου, Μαρία Παπαδημητρίου, Σοφία Τσιπλάκου Εξελεγκτική Επιτροπή Κατερίνα Χρυσάκη, Ευαγγελία Πετρίδου Συντακτική Επιτροπή Διευθυντές Σύνταξης: Μ. Γιαννάκη-Ψινάκη, Μ. Κανελλοπούλου Συντάκτες: Μ. Φουστούκου, Ε. Αλεξάνδρου, Δ. Παπαβέντσης Μέλη: Αργυροπούλου Α. Κουππάρη Γ. Αρσένης Γ. Κούτσια-Καρούζου Χ. Βαγιάκου Ε. Λεγάκης Ν. Βακάλης Ν. Λεμπέση Ε. Βατόπουλος Α. Μαλάμου-Λαδά Ε. Βελεγράκη Τ. Μανιάτης Α. Βελονάκης Ε. Μαρόπουλος Γ. Βογιατζάκης Ε. Μεντής Α. Βογιατζή-Ηλιάδου A. Μυριαγκού Β. Δαΐκος Γ. Νικολάου Χ. Δίζα-Ματαυτσή Ε. Ορφανίδου Μ. Δρογγάρη-Απειρανθίτου Μ. Πάγκαλη Α. Ζέρβα Λ. Παλέρμος Ι. Θέμελη-Διγαλάκη Κ. Παπαδογιωργάκη Ε. Θεοδωρίδης Θ. Παπαπαρασκευάς Ι. Κανακούδη-Κανσουζίδου Α. Παπαστεριάδη-Παχούλα Χ. Καραμπογιά Π. Παππά Α. Κατσάνης Γ. Παρασκάκη Ε. Πετεινάκη Ε. Πετροχείλου-Πάσχου Β. Πεφάνης Α. Πλατσούκα Ε. Πρίφτη Ε. Σιαφάκας Ν. Σπηλιοπούλου Ι. Στάθη Α. Σταμουλακάτου Α. Στεφάνου Ι. Τάσσιος Π. Τζανακάκη Τ. Τζουβελέκης Λ. Τσιφτσάκης Ε. Τρίκκα-Γραφάκου Ε. Φωτιάδου-Παππά Ε. Χαρισιάδου Α. Χατζηπαναγιώτου Ε. Ηλεκτρονική επεξεργασία εντύπου: Αικ. Κολυμπίρη, Τηλ. 6939551579 Πληροφορίες: Χ. Κούτσια-Καρούζου, Τηλ.: 210 8923622 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΑΛΛΗ ΛΟΓΡΑΦΙΑ Διεύθυνση Εταιρείας: Μαιάνδρου 23, 115 28 Αθήνα [email protected] [email protected] Οι αναγνώστες του περιοδικού μας μπορούν να απευθύνονται στην ακόλουθη ηλεκτρονική διεύθυνση: www.ekmed.gr – www.scmld.gr Ιδιοκτήτης: Εταιρεία Κλινικής Μικροβ ιολογίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής APPLIED CLINICAL MICROBIOLOGY AND LABORATORY DIAGNOSIS (Applied Clin Microbiol) Published Quarterly by the Greek Society for Clinical Microbiology and Laboratory Diagnosis Officers of the Society President: Ch. Koutsia-Karouzou Vice President: M. Giannaki-Psinaki Secretary General: M. Kanellopoulou Treasurer: A. Charissiadou Secretary: H. Alexandrou-Athanasouli Members: D. Papaventsis, L. Zerva, H. Prifti-Papayannakou, M. Papadimitriou, S. Tsiplakou Audit Committee Κ. Chrysaki, E. Petridou Editorial Board Editors-in-Chief: M . Giannaki-Psinaki, M. Kanellopoulou Assistant Editors: M . Foustoukou, H. Alexandrou, D. Papaventsis Members: Argyropoulou A. Mentis A. Arsenis G. Myriagou V. Charisiadou A. Nikolaou C. Chatzipanagiotou E. Orfanidou M. Daikos G. Palermos J. Diza-Mataftsi E. Pangalis A. Drogari-Apeiranthitou M. Papadogiorgaki E. Fotiadou-Pappa E. Papaparaskevas J. Kanakoudi-Kansouzidou A. Papasteriadi-Pachoula C. Karaboyia P. Pappa A. Katsanis G. Paraskaki E. Kouppari G. Pefanis A. Koutsia-Carouzou C. Petinaki E. Lebessi H. Petrocheilou-Paschou V. Legakis N. Platsouka E. Malamou-Ladas H. Prifti E. Maniatis A. Siafakas N. Maropoulos G. Spiliopoulou I. Address Societ y for Clinical Microbiology and Laboratory Diagnosis 23, Meandrou Str. 115 28 Athens, Greece http://www.scmld.gr Stamoulakatou A. Stathi A. Stefanou I. Tassios P. Themeli-Digalaki K. Theodoridis T. Trikka-Graphakos E. Tsiftsakis E. Tzanakaki T. Tzouvelekis L. Vagiakou E. Vakalis N. Vatopoulos A. Velegraki T. Velonakis E. Vogiatzakis E. Vogiatzi-Iliadou A. Zerva L. Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία και Εργαστηριακή Διαγνωστική Περίοδος Β’, Τόμος 18, Τεύχος 2 Απρίλιος - Ιούνιος 2013 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Σελίδα ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Πρόληψη νοσοκομειακής μετάδοσης Legionella 64-79 Ελ. Παπαΐωάννου, Μ. Βελονάκης, Γ. Τζεμπετζή, Ε. Φύτρου, Π. Βάρδα, Φ. Μπόμποτα, Ασ. Δόγανης, Μ. Παντελάκη, Αλ. Βατόπουλος, Λ. Ζέρβα ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Λοιμώξεις από λεγεωνέλλα στα παιδιά Ελ. Φαλέκα 80-88 Σύφιλη: ένα διαχρονικό πρόβλημα δημόσιας υγείας Μ. Μάτσας, Ειρ. Παρασκάκη 89-104 ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΑΠΟ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ Όρια ευαισθησίας: EUCAST ή CLSI; Αλ. Βασιλακοπούλου, Δεσπ. Χατζάκη 105-111 ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Βακτηριαιμία από Chryseobacterium indologenes σε εγκαυματία Σ. Τσιπλάκου, Ευγ. Ηλιοπούλου, Β. Παπαϊωάννου, Σ. Κατάρα, Ελ. Μάγγου 112-116 ΤΕΧΝΙΚΗ Χρώση κατά Gram Μ. Μπίσκα, Κ. Μάρη, Μ. Κανελλοπούλου 117-120 ΒΙΒΛΙΟΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 122 ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ Η διαδικασία της διασφάλισης ποιότητας στο Μικροβιολογικό Εργαστήριο του Νοσοκομείου Παίδων «η Αγία Σοφία» Ε. Αλεξάνδρου-Αθανασούλη ΣΥΝΕΔΡΙΑ - ΣΕΜΙΝΑΡΙΑ 123 124 Τρίμηνη Έκδοση της Εταιρείας Κλινικής Μικροβιολογίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής GR - ISSN 1105 - 4719 Applied Clinical Microbiology and Laboratory Diagnosis Period B’, Volume 18, No 2 April - June 2013 CONTENTS Page RESEARCH PAPER Prevention of Legionella hospital transmission El. Papaioannou, M. Velonakis, G. Tzebetzi, El. Fitrou, P. Varda, F. Bobota, As. Doganis, M. Pantelaki, Al. Vatopoulos, L. Zerva REVIEWS Legionellosis in childhood El. Faleka Syphilis: a still emerging global health problem M. Matsas, I. Paraskakis 64-79 80-88 89-104 ESCMID WORKSHOP Breakpoints: EUCAST or CLSI? Al. Vasilakopoulou, Desp. Hatzaki 105-111 CASE REPORT Chryseobacterium bacteriaemia in a patient with burns S. Tsiplakou, E. Heliopoulou, V. Papaioannou, S. Katara, E. Maggou 112-116 TECHNIQUE The GRAM stain M. Biska, K. Mari, M. Kanellopoulou 117-120 BOOK REVIEW 122 CONGRESSES - SEMINARS 124 APPLIED CLINICAL MICROBIOLOGY AND LABORATORY DIAGNOSIS Published Quarterly by the Society of Clinic al Microbiology - Athens ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ Το περιοδικό αυτό εκδίδεται από την Εταιρεία Κλινικής Μικροβιολογίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής και έχει στόχο την ενημέρωση και συνεχή εκπαίδευση των Ελλήνων Βιοπαθολόγων σε θέματα Κλινικής Μικροβιολογίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής γενικότερα. Γι' αυτό το σκοπό δημοσιεύονται σε αυτό τα ακόλουθα: 1. Ανασκοπήσεις Αναλυτικές παρουσιάσεις με σύγχρονη βιβλιογραφία σε ενδιαφέροντα θέματα της Κλινικής Μικροβιολογίας, Εργαστηριακής Αιματολογίας, Κλινικής Χημείας και Εργαστηριακής Ανοσολογίας. Τις ανασκοπήσεις υπογράφει ένας ή το πολύ δύο συγγραφείς. Η έκταση του άρθρου συμπεριλαμβανομένης της βιβλιογραφίας δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 20 δακτυλογραφημένες σελίδες και οι βιβλιογραφικές παραπομπές τις 50. 2. Ερευνητικές εργασίες Μελέτες πρωτότυπες και πρωτοδημοσιευμένες καθαρά εργαστηριακές, μικτές κλινικο-εργαστηριακές ή επιδημιολογικές, προοπτικές ή αναδρομικές πρέπει να βασίζονται σε ερευνητικό πρωτόκολλο και να περιγράφεται αναλυτικά η μεθοδολογία τους. Η έκταση των ερευνητικών εργασιών να μην υπερβαίνει τις 9 δακτυλογραφημένες σελίδες. Η βιβλιογραφία να συμπεριλαμβάνεται στις 8 σελίδες και το σύνολο των αναφορών να μην υπερβαίνει τις 20. 3. Άρθρα σύνταξης Βραχείες ανασκοπήσεις ή απόψεις σε επίκαιρα θέματα από τα μέλη του Δ.Σ. ή τα μέλη της Συντακτικής Επιτροπής, επώνυμα ή ανώνυμα. Η έκταση του άρθρου δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τις 5 δακτυλογραφημένες σελίδες συμπεριλαμβανομένης και της βιβλιογραφίας, η οποία θα πρέπει να έχει έως 10 βιβλιογραφικές παραπομπές. 4. Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις Περιπτώσεις σπάνιες ή με ενδιαφέρουσα εργαστηριακή διάγνωση. Γράφονται από βιοπαθολόγους με συμμετοχή κλινικών ιατρών (μέχρι 6 συγγραφείς). Αφορούν περιπτώσεις που η διάγνωσή τους έγινε κυρίως από το Εργαστήριο. Η έκτασή τους να είναι έως 5 δακτυλογραφημένες σελίδες συμπεριλαμβανομένης της βιβλιογραφίας, η οποία να περιέχει ως 10 αναφορές. 5. Τεχνικές - Μεθοδολογία Ενημερωτικά άρθρα στη διαγνωστική αξία νέων μεθόδων, περιγραφή νέων εφαρμόσιμων τεχνικών και μεθόδων ποιοτικού ελέγχου. Η έκταση του άρθρου να μην υπερβαίνει τις 5 δακτυλογραφημένες σελίδες συμπεριλαμβανομένης της βιβλιογραφίας, η οποία να περιέχει ως 10 αναφορές. 6. Σεμινάρια, στρογγυλά τραπέζια Ολόκληρο το θέμα ενός Σεμιναρίου ή Στρογγυλού Τραπεζιού εφ' όσον έχει ζητηθεί γραπτό κείμενο σύμφωνα με τις οδηγίες του περιοδικού και ειδική βιβλιογραφία. 7. Επιστημονικές ειδήσεις Βιβλιοκρισίες ή βιβλιοπαρουσιάσεις, παρουσίαση αποτελεσμάτων, εργασιών, συνεδρίων, συνοπτικά ή πρακτικά συνεδρίων υπό μορφή περιλήψεων, ανακοινώσεις επιστημονικών συναντήσεων ή συνεδρίων. 8. Επικοινωνία με τους αναγνώστες Εδώ μπορούν να δημοσιεύονται, α) επιστολές προς τη σύνταξη για διάφορα θέματα που αφορούν τους αναγνώστες και το περιοδικό, β) ερωτήσεις - θέματα ιατρικού περιεχομένου, τα οποία μας βοηθούν στον έλεγχο και την αξιολόγηση των γνώσεών μας. ΤΡΟΠΟΣ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΕΡΓΑΣΙΩΝ Γίνονται δεκτές εργασίες μόνον στην ελληνική γλώσσα. Η γλώσσα πρέπει να είναι ομοιογενής, δημοτική, μονοτονική. Η εργασία θα πρέπει να συνοδεύεται από επιστολή ενυπόγραφη από τον υπεύθυνο για την αλληλογραφία συγγραφέα. Στην επιστολή θα πρέπει να δηλώνεται ότι όλοι οι συγγραφείς συμφωνούν για τη δημοσίευση και ότι η εργασία δεν έχει ξαναδημοσιευτεί. Το κείμενο της εργασίας υποβάλλεται δακτυλογραφημένο με διπλό διάστημα σε Α4 210Χ297, περιθώριο 2,5 cm, σε 3 αντίγραφα (ένα για το αρχείο του περιοδικού και δύο για τους κριτάς) και συνοδεύεται από δισκέτα προγράμματος Word 97 ή νεότερο. Πρέπει να χρησιμοποιούνται χωριστές σελίδες για κάθε ένα κεφάλαιο. 1) Σελίδα τίτλου, 2) Περίληψη - λέξεις ευρετηρίου, 3) Κυρίως κείμενο της εργασίας, 4) Πίνακες, 5) Εικόνες, 6) Λεζάντες εικόνων, 7) Ευχαριστίες, 8) Βιβλιογραφία, 9) Περίληψη στην Αγγλική. Γράφονται τα εξής: Τίτλος της μελέτης. Να είναι σύντομος (όχι πάνω από 10 λέξεις). Μπορεί να υπάρχει και υπότιτλος. Πλήρες ονοματεπώνυμο κάθε συγγραφέα (μικρό όνομα και επίθετο στην ονομαστική), Ίδρυμα, Εργαστήριο ή Κλινική όπου έγινε η μελέτη. Όνομα, διεύθυνση και τηλέφωνο του υπεύθυνου συγγραφέα για αλληλογραφία. Ημερομηνία (ταχυδρομική) υποβολής της μελέτης. Το κείμενο Οι ερευνητικές εργασίες αποτελούνται συνήθως από τα κεφάλαια: Εισαγωγή, Υλικό και μέθοδος, Αποτελέσματα, Συζήτηση. Η εισαγωγή περιλαμβάνει τις απαραίτητες βιβλιογραφικές παραπομπές και αναφέρει το λόγο για τον οποίο πραγματοποιήθηκε η εργασία. Στη μεθοδολογία περιγράφεται το πρωτόκολλο, με βάση το οποίο εξελίχθηκε η έρευνα. Αναφέρονται λεπτομερώς ο τρόπος επιλογής ασθενών ή οποιουδήποτε υλικού, καθώς και η μέθοδος η οποία εφαρμόστηκε, ώστε η ίδια έρευνα να μπορεί να αναπαραχθεί από μελλοντικούς ερευνητές. Στην περίπτωση ερευνών που αφορούν σε ανθρώπους, πρέπει να τονίζεται ότι η έρευνα πραγματοποιήθηκε με βάση τη Διακήρυξη του Ελσίνκι (1975). Οι φαρμακευτικές ουσίες που χρησιμοποιήθηκαν στη μελέτη πρέπει να αναφέρονται με τη χημική ονομασία τους. Περιγράφεται το υλικό που αξιολογήθηκε κατά τη διάρκεια της μελέτης και το κεφάλαιο ολοκληρώνεται με τα στατιστικά κριτήρια που χρησιμοποιήθηκαν. Στο επόμενο κεφάλαιο παρουσιάζονται τα αποτελέσματα ολοκληρωμένα, αλλά σύντομα. Όσα αναφέρονται σε πίνακες, δεν επαναλαμβάνονται στο κείμενο. Στη συζήτηση περιγράφονται οι προοπτικές που διανοίγονται με τα αποτελέσματα της μελέτης, καθώς και τα τελικά συμπεράσματα. Δεν επαναλαμβάνονται όσα έχουν αναφερθεί στα αποτελέσματα. Επίσης, μπορεί να γίνει σύγκριση με τα αποτελέσματα άλλων ομοιειδών εργασιών. Συνδέονται τα αποτελέσματα με τους στόχους της μελέτης, αποφεύγονται όμως αυθαίρετα συμπεράσματα, τα οποία δεν προκύπτουν από τα αποτελέσματα της εργασίας. Οι πίνακες Γράφονται ο καθένας σε χωριστή σελίδα αριθμούμενοι με αραβικούς αριθμούς. Η λεζάντα (τίτλος) πρέπει να είναι σαφής ώστε να μη χρειάζεται να ανατρέχει κανείς στο κείμενο για να καταλάβει το περιεχόμενό του. Οι στήλες να έχουν κάθε μία μια σύντομη επικεφαλίδα. Στο κάτω μέρος του πίνακα γράφονται επεξηγήσεις των συντομογραφιών και σημείων που σημειώθηκαν στο κείμενο του πίνακα. Αποφεύγονται οι κάθετες γραμμές. Οι εικόνες Εικόνες λέγονται όλα τα σχήματα, διαγράμματα, φωτογραφίες κ.λπ. Αριθμούνται με αραβικούς αριθμούς. Οι λεζάντες όλων των εικόνων (τίτλοι) γράφονται μαζί σε μια ξεχωριστή σελίδα. Προκειμένου για σχήματα πρέπει να είναι σχεδιασμένα με σινική μελάνη από γραφίστα χωρίς γράμματα ή αριθμούς από γραφομηχανή, και οι φωτογραφίες σε γυαλιστερό χαρτί στο πρωτότυπο (όχι φωτοαντίγραφα). Όλες οι εικόνες καθώς και οι πίνακες πρέπει να αναφέρονται στο κείμενο με τους αριθμούς των. Ελληνική περίληψη Περιλαμβάνει το σκοπό εν συντομία (τα κεφάλαια): υλικό, μέθοδοι, τεχνική, αποτελέσματα και συμπεράσματα (200-300 λέξεις). Μετά την περίληψη παρατίθενται 5-10 λέξεις ευρετηρίου. Αγγλική περίληψη Αγγλική περίληψη αναγράφεται σε όλες τις μελέτες (ανασκοπήσεις, ερευνητικές εργασίες, περιπτώσεις κ.λπ.) με 200-400 λέξεις. Γράφεται στα αγγλικά το/τα ονόματα του συγγραφέα, ο τίτλος του άρθρου και το ίδρυμα και το τμήμα προέλευσης. Ευχαριστίες Προς τα άτομα που βοήθησαν με οποιονδήποτε τρόπο. Βιβλιογραφία Στο κείμενο αριθμούνται με αραβικούς αριθμούς σε παρένθεση με τη σειρά που εμφανίζονται. Σε περίπτωση που αναφέρονται ονομαστικά συγγραφείς γράφονται το επίθετο του 1ου συγγραφέα και ακολουθεί το «et al» για τις ξένες και το «και συν» για τις ελληνικές μελέτες. Αν είναι δύο οι συγγραφείς αναφέρονται και οι δύο. Στον κατάλογο βιβλιογραφίας γράφονται με τη σειρά που εμφανίσθηκαν στο κείμενο με τους ίδιους αριθμούς. Πρώτα γράφεται το επώνυμο, ακολουθούν τα αρχικά του μικρού ονόματος (χωρίς τελείες), κόμμα, τα ονόματα των άλλων, μέχρι έξι συγγραφέων. Οι πέραν των έξι δεν γράφονται αλλά σημειώνονται με το «et al». Ακολουθεί ο τίτλος της μελέτης, το περιοδικό με την αποδεκτή συντομογραφία του κατά το Index Medicus χωρίς τελείες, το έτος, ο τόμος, η πρώτη και η τελευταία σελίδα της δημοσίευσης. Οι βιβλιογραφικές παραπομπές που αναφέρονται σε άρθρα που δημοσιεύθηκαν σε ελληνικά περιοδικά γράφονται με ελληνικούς χαρακτήρες. Σε περίπτωση που δεν αναφέρεται όνομα συγγραφέως (π.χ. άρθρα συντάξεως περιοδικών) μπαίνει η λέξη Anonymous και για ελληνικές μελέτες «Ανώνυμος», ακολουθεί ο τίτλος της μελέτης, το περιοδικό, το έτος, ο τόμος και οι σελίδες. Εργασίες που έγιναν δεκτές για δημοσίευση σε κάποιο περιοδικό αλλά δεν δημοσιεύθηκαν ακόμη μπορούν να αναφερθούν στη βιβλιογραφία με τη σημείωση «υπό δημοσίευση». Περιλήψεις μελετών από το Πρόγραμμα Συνεδρίου δεν περιλαμβάνονται στον κατάλογο βιβλιογραφίας ούτε και προφορικές ανακοινώσεις και ομιλίες μπορεί να αναφερθούν στο κείμενο. Περιλαμβάνονται μελέτες που δημοσιεύονται στα Πρακτικά Συνεδρίου υπό την πλήρη μορφή των, μπορεί και σαν περίληψη. Πίνακες και Εικόνες από βιβλία ή από δημοσιευμένές μελέτες πρέπει να συνοδεύονται από έγγραφη χορήγηση άδειας αναδημοσιεύσεως από το συγγραφέα ή τον εκδότη. Μελέτη δημοσιευθείσα σε ένα ξενόγλωσσο περιοδικό μπορεί να γίνει δεκτή προς αναδημοσίευση στο περιοδικό αυτό σε ελληνική μετάφραση συνοδευόμενο με τα σχετικά έγγραφα. ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΤΑ τρόπου γραφής τριών βιβλιογραφικών παραπομπών στον κατάλογο της βιβλιογραφίας. (Για τις άλλες περιπτώσεις βλέπε τους Ενιαίους Κανόνες Γραφής κατά το σύστημα Vancouver που δημοσιεύονται στο 1ο τεύχος 1995 Ιανουαρίου-Φεβρουαρίου του περιοδικού αυτού). Άρθρο από περιοδικό: Gray J, Marsh PJ, Stewart D, Pedler SJ. Enterococcal bacteraemia: a prospective study of 125 episodes. J Hosp Infect 1994, 27: 179-186. Άρθρο από βιβλίο: Kenny G. Mycoplasmas. Ιn ΜanuaΙ of Clinical Microbiology, 5th Edition, American Society for Microbiology 1991, p. 478-487. Άρθρο από Πρακτικά Συνεδρίου: Lee LA, Pugr ΝΒ, Bean ΝΗ, Tauxe RV. Antimicrobial resistance οf Salmonella isolated from patient 1989-1990 (abstract 523) Ιn: Program and Abstracts of the 31st Interscience Conference in Antimicrobial Agents and Chemotherapy (Chicago) Washington DC: American Society for Microbiology 1991: 186. Οι Οδηγίες αυτές γράφθηκαν με βάση τους Ενιαίους Κανόνες γραφής όπως αναφέρονται στην ιστοστελίδα του Ιατροτέκ. Διορθώσεις - Ανάτυπα Διόρθωση από τους συγγραφείς πραγματοποιείται μια φορά μετά τη διαδικασία της κρίσης από δύο κριτές και την αποδοχή προς δημοσίευση από τη Συντακτική Επιτροπή. Η διόρθωση πρέπει να γίνεται σύμφωνα με τις υποδείξεις της Συντακτικής Επιτροπής και αποκλείονται αυθαίρετες τροποποιήσεις. Η παραγγελία ανατύπων βαρύνει τους συγγραφείς και γίνεται κατ' ευθείαν στην Εκδοτική Εταιρεία. Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία και Εργαστηριακή Διαγνωστική Περίοδος Β’, Τόμος 18, Τεύχος 2, σελ. 64-79 2013 ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΠΡΟΛΗΨΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ LEGIONELLA ΕΛΕΥΘΕΡΙΑ ΠΑΠΑΪΩΑΝΝΟΥ1, ΜΑΝΩΛΗΣ ΒΕΛΟΝΑΚΗΣ2, ΓΕΩΡΓΙΑ ΤΖΕΜΠΕΤΖΗ1, ΕΛΕΝΗ ΦΥΤΡΟΥ1, ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΒΑΡΔΑ1, ΦΑΝΗ ΜΠΟΜΠΟΤΑ1, ΑΣΗΜΑΚΗΣ ΔΟΓΑΝΗΣ3, ΜΑΡΙΑ ΠΑΝΤΕΛΑΚΗ4, ΑΛΚΗΣ ΒΑΤΟΠΟΥΛΟΣ4, ΛΟΥΚΙΑ ΖΕΡΒΑ1,4 Εισαγωγή. Αποικίζοντας συστήματα παροχής νερού ή Πύργους Ψύξης (Π.Ψ.), οι λεγεωνέλλες προκαλούν σοβαρή νοσοκομειακή πνευμονία. Ανάλογα με τις ιδιαιτερότητες κάθε νοσοκομείου, απαιτείται και η εφαρμογή κατάλληλων μέτρων πρόληψης της μετάδοσης. Σκοπός. Ανάλυση δεδομένων καλλιεργειών επιτήρησης νερού για Legionella και περιγραφή διορθωτικών ενεργειών επί εμφάνισης προβλημάτων. Υλικό και Μέθοδοι. Σε νοσοκομείο 700 κλινών, έκτασης 15.000 τ.μ., με 1.503 βρύσες/ντους και 9 υδατόψυκτους Π.Ψ., πραγματοποιήθηκαν 51 δειγματοληψίες του συστήματος παροχής νερού και του νερού των Π.Ψ. (έτη 2006-2012). Καλλιεργήθηκαν 609 δείγματα για Legionella με διεθνώς ισχύουσα μεθοδολογία και καταγράφηκαν οι παρεμβάσεις που απαιτήθηκαν. Αποτελέσματα. Στο σύστημα παροχής νερού διενεργήθηκαν 38 δειγματοληψίες (517 δείγματα) που αφορούσαν 30 τμήματα. Θετικές καλλιέργειες παρουσίασαν 17/38 δειγματοληψίες (44,7%) και 67/517 δείγματα (13%) προέλευσης 15 τμημάτων, με συχνότητα θετικότητας 43,8%, 8,5%, 3,7%, 11,5%, 5,5%, 0% και 13,5%, ανά έτος. Απομονώθηκε Legionella pneumophila, αποκλειστικά ορότυπου 1 (εύρος 500304.000 CFU/L). Προέκυψαν δύο οξέα/γενικευμένα (2006, 2012) και ένα χρόνιο/εντοπισμένο πρόβλημα (2007-2008) και αντιμετωπίσθηκαν αναλόγως (2006: διακοπή παροχής ζεστού νερού, υπερχλωρίωση, εφαρμογή φίλτρων, μετατροπή δικτύου, θερμικό σοκ, διατήρηση θερμοκρασίας ζεστού νερού ≥55,0°C, 2007-2008: καθημερινή εκτόνωση νερού προβληματικού τμήματος, φίλτρα, 2012: διπλό θερμικό σοκ). Στους Π.Ψ. διενεργήθηκαν 13 δειγματοληψίες (92 δείγματα) με θετικές 5/13 δειγματοληψίες (38,5%) και 14/92 δείγματα (15,2%). Αναπτύχθηκαν (εύρος 500-15.500 CFU/) Legionella pneumophila, ορότυπος 1 και τουλάχιστον ακόμα ένας ορότυπος. Ο αποικισμός αντιμετωπίσθηκε διαδοχικά με υπερχλωρίωση, εγκατάσταση συστήματος αυτόματης έγχυσης χλωρίου και καθημερινή τεκμηρίωση επιπέδων του τελευταίου. Δεν καταγράφηκε καμία νοσοκομειακή λοίμωξη κατά τη διάρκεια της μελέτης. Συμπεράσματα. Ο χρόνιος αποικισμός από Legionella επιβάλλει υψηλό επίπεδο επαγρύπνησης. Οι συχνές περιβαλλοντικές δειγματοληψίες και η εφαρμογή ποικίλων/πολλαπλών διορθωτικών μέτρων είναι απαραίτητες. (Λέξεις ευρετηρίου: λεγεωνέλλα, νοσοκομειακή μετάδοση). 1. Επιτροπή Νοσοκομειακών Λοιμώξεων, 3. Τεχνικές Υπηρεσίες, 4. Εργαστήριο Κλινικής Μικροβιολογίας, Νοσοκομείο «Αττικόν», Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών, Χαϊδάρι. 2. Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας και Κεντρικό Εργαστήριο Δημόσιας Υγείας, Αθήνα. Περίοδος B’, Τόμος 18, Τεύχος 2, 2013 Εισαγωγή Στο υδάτινο περιβάλλον του νοσοκομείου ανευρίσκονται μικροοργανισμοί δυνητικά επικίνδυνοι για την υγεία των νοσηλευόμενων ασθενών. Σημαντική θέση ανάμεσά τους κατέχουν τα είδη του γένους Legionella με κύριο παθογόνο εκπρόσωπο τη Legionella pneumophila, ιδιαίτερα τον ορότυπο 11. Έχοντας ως οικολογική φωλεά το φυσικό και τεχνητό υδάτινο περιβάλλον, οι λεγεωνέλλες αποικίζουν τα συστήματα αποθήκευσης και παροχής νερού ή τους πύργους ψύξης κτιρίων μεγάλης έκτασης όπως τα νοσηλευτικά ιδρύματα. Ο σχηματισμός βιομεμβράνης προάγει την επιβίωση και τον πολλαπλασιασμό των λεγεωνελλών παρέχοντας απαραίτητες θρεπτικές ουσίες και προστασία έναντι βιοκτόνων παραγόντων, όπως τα απολυμαντικά και το χλώριο. Το μεγάλο εύρος θερμοκρασίας νερού στο οποίο το παθογόνο επιζεί και πολλαπλασιάζεται, συμβάλλει στη διατήρηση του αποικισμού στο υδάτινο περιβάλλον. Από το 1977 είναι γνωστό ότι οι λεγεωνέλλες προκαλούν τη νόσο των λεγεωναρίων, πολυσυστηματική νόσο με χαρακτηριστική εκδήλωση τη σοβαρή πνευμονία1. Η μετάδοση γίνεται μέσω εισπνοής ή μικροεισρόφησης μολυσμένων μικροσταγονιδίων νερού, ενώ στους παράγοντες κινδύνου εκδήλωσης της νόσου περιλαμβάνεται και η ανοσοκαταστολή 2,3. Η λοίμωξη μεταδίδεται τόσο στην κοινότητα όσο και στο νοσοκομείο4,5. Τουλάχιστον 25% των περιστατικών της νόσου των λεγεωναρίων μεταδίδονται στο νοσοκομείο6, ενώ η θνητότητα της αντίστοιχης λοίμωξης είναι υψηλότερη (28%) από αυτήν σε περίπτωση μετάδοσης στην κοινότητα (14%)7. Αναφέρεται ότι αρκετά περιστατικά νοσοκομειακής λοίμωξης παραμένουν αδιάγνωστα2,5,8. Για την αναγνώριση του παθογόνου απαιτείται η εφαρμογή ειδικών καλλιεργητικών τεχνικών, ή και η ανίχνευση του διαλυτού λιποπολυσακχαριδιακού αντιγόνου σε δείγμα ούρων, εξετάσεις που δεν είναι διαθέσιμες πάντα στα νοσοκομεία1. Χαρακτηριστικά, έχει περιγραφεί η αύξηση των περιστατικών νοσοκομειακής λοίμωξης μετά 71 την ευρεία εφαρμογή της εξέτασης της αντιγονουρίας5,6,8. Κυρίως όμως, προϋπόθεση της διάγνωσης είναι η ύπαρξη κλινικής υπόνοιας για νοσοκομειακή μετάδοση του παθογόνου. Παρά την αρχική σύνδεση του παθογόνου με τους πύργους ψύξης, η μετάδοση της λεγεωνέλλας στο χώρο του νοσοκομείου συνδέεται κυρίως με τον αποικισμό του συστήματος παροχής του πόσιμου νερού2. Σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία, το ποσοστό των αποικισμένων νοσοκομείων ποικίλλει από 12% έως 85%9, ενώ στην Ελλάδα έχουν αναφερθεί ποσοστά 61%62%10,11. Από τα παραπάνω συνάγεται ότι η πρόληψη της νοσοκομειακής μετάδοσης της λεγεωνέλλας με επιτήρηση της ανάπτυξης του παθογόνου στο περιβάλλον, εφαρμογή διορθωτικών παρεμβάσεων και εξασφάλιση της ορθής χρήσης του πόσιμου νερού, αποτελεί καθήκον των Επιτροπών Νοσοκομειακών Λοιμώξεων (ΕΝΛ). Ο έλεγχος αποικισμού του νερού διακρίνεται σε δύο κατηγορίες. Στην πρώτη, την πρωτογενή πρόληψη, οι καλλιέργειες διενεργούνται σε νοσηλευτικό ίδρυμα που δεν παρουσιάζει περιστατικά νοσοκομειακής μετάδοσης, ενώ στη δεύτερη, τη δευτερογενή πρόληψη, ελέγχεται ο αποικισμός σε νοσοκομεία που εμφανίζουν μετάδοση. Ενώ η χρησιμότητα της δευτερογενούς πρόληψης είναι αυτονόητη, η αναγκαιότητα της πρωτογενούς πρόληψης παραμένει διεθνώς υπό αμφισβήτηση2,3,12,13. Για παράδειγμα, σύμφωνα με το Centers for Disease Control and Prevention (CDC), περιβαλλοντικές καλλιέργειες αποικισμού οφείλουν να διενεργούνται μόνο μετά την εμφάνιση κρουσμάτων νοσοκομειακής μετάδοσης με την αιτιολογία ότι αρνητικές καλλιέργειες οδηγούν σε εφησυχασμό και ψευδές αίσθημα ασφάλειας, και συνεπώς, υποδιάγνωση της λοίμωξης14. Μοναδική εξαίρεση αποτελούν οι κλινικές που νοσηλεύουν ασθενείς υπό μεταμόσχευση μυελού των οστών, για τις οποίες συνιστάται περιοδικός έλεγχος του νερού. Αντίθετα, άλλες οδηγίες συστήνουν τον τακτικό έλεγχο αποικισμού του νοσοκομείου, ώστε σε περίπτωση θετικών καλλιεργειών να εφαρμοσθούν διαγνωστικές εξετάσεις για λεγεωνέλλα 72 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία σε όλα τα περιστατικά νοσοκομειακής πνευμονίας2,3,5,8,15,16. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας υποστηρίζει ότι η αντίστοιχη απόφαση πρέπει να λαμβάνεται σε κρατικό επίπεδο 17. Στο πλαίσιο αυτό, τον Αύγουστο 2005 το Υπουργείο Υγείας απέστειλε στα νοσηλευτικά ιδρύματα σχετική εγκύκλιο σύμφωνα με την οποία απαιτείται ο έλεγχος του νερού του νοσοκομείου τουλάχιστον δύο φορές ετησίως18. Στην εγκύκλιο περιγράφονται η μεθοδολογία των δειγματοληψιών και τα διορθωτικά μέτρα που ενδείκνυται να εφαρμοσθούν ανάλογα με τη συγκέντρωση του παθογόνου και τον αριθμό των θετικών καλλιεργειών. Η διενέργεια καλλιεργειών αποικισμού του νερού και η εξασφάλιση της μη μολυσματικότητάς του αποτελούν στην πραγματικότητα περίπλοκα εγχειρήματα για τα μεγάλης έκτασης κτίρια των νοσοκομείων16,19,20. Σκοπός της παρούσας εργασίας ήταν η αναδρομική ανάλυση των αποτελεσμάτων 609 καλλιεργειών επιτήρησης νερού για λεγεωνέλλες που διενεργήθηκαν σε τριτοβάθμιο νοσοκομείο κατά τη διάρκεια επτά ετών. Τα αποτελέσματα των καλλιεργειών συσχετίσθηκαν με τα προβλήματα που παρουσιάσθηκαν, τις παρεμβάσεις που απαιτήθηκαν και τα μέτρα πρόληψης που εφαρμόσθηκαν, ώστε να συναξιολογηθούν και να συναχθούν χρήσιμα συμπεράσματα αναφορικά με την πρόληψη της νοσοκομειακής μετάδοσης της λεγεωνέλλας. Υλικό και Μέθοδοι Περιγραφή νοσοκομείου, συστήματος παροχής νερού και πύργων ψύξης. Το «Αττικόν» αποτελεί πανεπιστημιακό νοσοκομείο 700 κλινών. Η κατασκευή του από τη Δημόσια Επιχείρηση Ανέγερσης Νοσηλευτικών Μονάδων ολοκληρώθηκε το 2000. Η έκταση του κτιρίου αντιστοιχεί σε 85.000 τ.μ. και το δίκτυο υδροδότησης περιλαμβάνει 3 δεξαμενές αποθήκευσης νερού (350.000 L εκάστη) και σύστημα σωληνώσεων μήκους δεκάδων χιλιομέτρων που καταλήγουν σε 1.503 βρύσες ή ντους. Το ζεστό νερό θερμαίνεται σε 6 θερμαντήρες (χωρητικό- τητα 24.000 L). Το κτίριο διαθέτει υδρόψυκτο σύστημα ψύξης, το οποίο εξυπηρετείται από 5 ψυκτικές μηχανές (750 ψυκτικοί τόνοι) που υποστηρίζονται από 9 πύργους ψύξης (Π.Ψ.). Η λειτουργία του «Αττικόν» ξεκίνησε το 2000, αρχικά περιθάλποντας ασθενείς μόνο στα Εξωτερικά Ιατρεία. Από το 2003 εγκαταστάθηκαν κλινικές και εργαστήρια του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών με αρχική διάνοιξη 100 κλινών, ενώ τα επόμενα χρόνια σταδιακά η δυναμικότητά του εκπτύχθηκε στις 680 κλίνες. Διαθέτει συνολικά 41 νοσηλευτικά και διαγνωστικά τμήματα. Διενέργεια δειγματοληψιών νερού και ανάλυση αποτελεσμάτων. Κατά το χρονικό διάστημα 2006-2012, πραγματοποιήθηκαν συνολικά 51 δειγματοληψίες κατά τις οποίες ελήφθησαν και εξετάσθηκαν 609 δείγματα νερού του συστήματος παροχής ζεστού νερού (ΖΝ) και κρύου νερού (ΚΝ), καθώς και του νερού των Π.Ψ. Αναδρομικά, από τα αρχεία της ΕΝΛ ελήφθησαν τα αποτελέσματα των αναλύσεων (αριθμός θετικών δειγμάτων, συγκέντρωση και είδος παθογόνου, θερμοκρασία ΖΝ και ΚΝ) και καταγράφηκαν τα προβλήματα που ανέκυψαν και οι παρεμβάσεις που απαιτήθηκαν. Τα αποτελέσματα δειγματοληψιών του συστήματος παροχής ΖΝ και ΚΝ αναλύθηκαν χωριστά για το έτος 2006 κατά τη διάρκεια του οποίου παρουσιάσθηκε σημαντικό πρόβλημα (χαρακτηρίσθηκε ως «Πρόβλημα 2006») και για τα υπόλοιπα έξι έτη της μελέτης (2007-2012). Κατά τη διάρκεια αυτών των τελευταίων έξι ετών παρουσιάσθηκαν και περιγράφονται χωριστά δύο προβλήματα («Πρόβλημα 2007-2008» και «Πρόβλημα Αυγούστου 2012», αντίστοιχα). Οι δειγματοληψίες νερού των Π.Ψ. διενεργήθηκαν από το 2008 μέχρι και το 2012. α) Μεθοδολογία δειγματοληψίας ΖΝ και ΚΝ. Για τη διενέργεια των καλλιεργειών ΖΝ και ΚΝ συλλέγονται 500 ml νερού σε γυάλινη φιάλη με μεταθειώδες νάτριο. Στη δειγματοληψία ΚΝ, μετά το άνοιγμα της βρύσης ακολουθεί η λήψη του άμεσου δείγματος και μετά από ροή διάρκειας 2 min η λήψη του έμμεσου δείγματος. Ακολούθως, προσδιορίζονται η θερμοκρασία και Περίοδος B’, Τόμος 18, Τεύχος 2, 2013 τα επίπεδα χλωρίου. Στη συνέχεια διενεργείται η δειγματοληψία του ΖΝ, όπου η βρύση ανοίγει, το νερό τρέχει μέχρι να ζεσταθεί, οπότε και συλλέγεται το άμεσο δείγμα. Μετά από ροή διάρκειας 1 min λαμβάνεται το έμμεσο δείγμα και καταγράφεται η θερμοκρασία του νερού. β) Μεθοδολογία δειγματοληψίας Π.Ψ. Μετά τη διακοπή της λειτουργίας των Π.Ψ. λαμβάνεται δείγμα από το νερό του κάδου του πύργου και πραγματοποιείται μέτρηση της θερμοκρασίας και της συγκέντρωσης χλωρίου. γ) Καλλιέργειες δειγμάτων νερού για Legionella. Συνολικά, 609 δείγματα μεταφέρθηκαν και καλλιεργήθηκαν στο διαπιστευμένο Κεντρικό Εργαστήριο Δημόσιας Υγείας (ΚΕΔΥ)21. Σε συντομία, τα δείγματα συμπυκνώθηκαν με διήθηση και ακολούθησε η ενδεδειγμένη επεξεργασία σύμφωνα με διεθνώς ισχύουσα μεθοδολογία22,23. Ο ενοφθαλμισμός έγινε στο εκλεκτικό GVPC άγαρ (glycin, vancomycin, polymyxin, cyclohexamide) και μετά από επώαση 10 ημερών (37°C, ατμόσφαιρα περιβάλλοντος) ακολούθησαν η απομόνωση και ταυτοποίηση με ειδικούς αντιορούς (Monofluor, Biorad). Μεθοδολογία διενέργειας θερμικού σοκ. Η διάρκειά του αντιστοιχεί σε 3 ημέρες κατά τις οποίες η θερμοκρασία του συστήματος παροχής ΖΝ αυξάνεται κεντρικά στους 70°-80°C, ώστε η θερμοκρασία ΖΝ που τρέχει στις βρύσες/ ντους να είναι συνεχώς μεγαλύτερη από 65°C. Στο διάστημα αυτό, ανοίγουν τμηματικά όλες οι βάνες ΖΝ βρυσών/ντους ώστε να τρέξει άφθονο νερό για τουλάχιστον 5 min. Ταυτόχρονα, το ΖΝ θερμομετρείται για επιβεβαίωση επίτευξης της επιθυμητής θερμοκρασίας. Το προσωπικό και οι ασθενείς ενημερώνονται για πιθανό κίνδυνο εγκαύματος και συνιστάται να ανοίγουν πάντα το ΚΝ πριν από το ΖΝ. Επιτήρηση περιστατικών νόσου των λεγεωναρίων. Για την ανίχνευση αντιγόνου σε δείγμα ούρων ασθενών με πνευμονία εφαρμόσθηκε η εξέταση ανοσοχρωματογραφίας (Binax Now Legionella Antigen Card, Alere). Καταγράφηκαν αναδρομικά τα περιστατικά ασθενών με θετική εξέταση αντιγονουρίας (2006-2012), η ημερομη- 73 νία εισαγωγής στο νοσοκομείο και η ημερομηνία της θετικής δειγματοληψίας. O ορισμός ενός κρούσματος ως νόσος των λεγεωναρίων που σχετίζεται με νοσηλευτικό ίδρυμα, έγινε σύμφωνα με τις οδηγίες του CDC (βέβαιη νοσοκομειακή λοίμωξη: ασθενής που νοσηλεύεται για ≥10 συνεχόμενες ημέρες στο νοσοκομείο και παρουσιάζει εργαστηριακά τεκμηριωμένη διάγνωση, πιθανή νοσοκομειακή λοίμωξη: ασθενής που νοσηλεύεται για 2-9 συνεχόμενες ημέρες στο νοσοκομείο και παρουσιάζει εργαστηριακά τεκμηριωμένη διάγνωση)24. Αποτελέσματα Συνολικά αποτελέσματα δειγματοληψιών του συστήματος παροχής ΖΝ και ΚΝ. Από το 2006 έως το 2012, στο σύστημα παροχής ΖΝ και ΚΝ διενεργήθηκαν 38 δειγματοληψίες που περιελάμβαναν 517 δείγματα και αφορούσαν 30 τμήματα. Θετικές καλλιέργειες παρουσίασαν 17/38 δειγματοληψίες (44,7%) και 67/517 δείγματα (13%) προέλευσης 15 τμημάτων, με συχνότητα θετικότητας ανά έτος 43,8%, 8,5%, 3,7%, 11,5%, 5,5%, 0% και 13,5% (Πίνακας 1). Σε όλες τις καλλιέργειες απομονώθηκε αποκλειστικά η L. pneumophila, ορότυπος 1. Περιγραφή του «Προβλήματος 2006». Με την έναρξη ελέγχου του ΖΝ και ΚΝ κατά τη διάρκεια του έτους 2006, σταδιακά έγινε σαφές το πρόβλημα των ακατάλληλων τεχνικών προδιαγραφών του συστήματος θέρμανσης νερού. Συνοπτικά, η 1η δειγματοληψία (20/03/2006) έδειξε αποικισμό για την καταπολέμηση του οποίου εφαρμόσθηκε θερμικό σοκ. Στη 2η δειγματοληψία (22/05/2006) βρέθηκαν χαμηλότερες συγκεντρώσεις και δόθηκαν οδηγίες μόνιμης διατήρησης υψηλής θερμοκρασίας του ΖΝ (≥55°C) προς τις Τεχνικές Υπηρεσίες. Στη 3η δειγματοληψία (28/09/2006), τα σημεία εισόδου και εξόδου νερού ενός από τους θερμαντήρες παρουσίασαν υψηλές συγκεντρώσεις (145.000, 304.000 CFU/L), ενώ περιφερικά (βρύσες/ντους) οι συγκεντρώσεις ήταν χαμηλότερες. Ο θερμαντήρας τέθηκε εκτός λειτουργίας για καθαρισμό 74 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία Πίνακας 1. Αποτελέσματα δειγματοληψιών του συστήματος παροχής ζεστού (ΖΝ) και κρύου νερού (ΚΝ) ανά έτος (2006-2012). Έτος Αριθμός Δειγματοληψιών Δείγματα ΖΝ Θετικά/Σύνολο (%) Δείγματα ΚΝ Θετικά/Σύνολο (%) Δείγματα ΖΝ και ΚΝ Θετικά/Σύνολο (%) 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 6 7 4 3 8 2 8 28/49 (57,1%) 7/66 (10,6%) 2/42 (4,8%) 3/26 (11,5%) 6/58 (10,3%) 0/18 (0%) 19/88 (21,6%) 0/15 (0%) 0/16 (0%) 0/12 (0%) - 0/51 (0%) 0/8 (0%) 2/68 (2,9%) 28/64 (43,8%) 7/82 (8,5%) 2/54 (3,7%) 3/26 (11,5%) 6/109 (5,5%) 0/26 (0%) 21/156 (13,5%) ΣΥΝΟΛΟ 32 65/347 (18,7%) 2/170 (1,2%) 69/517 (13,3%) και επιδιόρθωση των εναλλακτών θερμότητας, αλλά οι προσπάθειες διενέργειας θερμικού σοκ και διατήρησης ικανοποιητικής θερμοκρασίας στο σύστημα παροχής ΖΝ απέτυχαν. Η 4η δειγματοληψία (1/11/2006) έδειξε 4/6 θετικά δείγματα (2.000-16.500 CFU/L). Η ΕΝΛ αποφάσισε τη διακοπή παροχής ΖΝ (6/11/2006), ενώ συγκαλέσθηκε επείγουσα σύσκεψη με συμμετοχή ειδικών του Υπουργείου Υγείας (9/11/2006). Κρίθηκε απαραίτητη η αλλαγή του συστήματος θέρμανσης του νερού (σύνδεση θερμαντήρων με ατμογεννήτριες), ενώ ως προσωρινή λύση επιλέχθηκε η υπερχλωρίωση (10-13/11/2006). Ακολούθησε η 5η δειγματοληψία (14/11/2006) για έλεγχο αποτελεσματικότητας της υπερχλωρίωσης (θετικά 0/12 δείγματα). Mετά από δύο εβδομάδες, η 6η δειγματοληψία (30/11/2006) ανίχνευσε τον εκ νέου αποικισμό του συστήματος (500-2.500 CFU/L, θετικά 5/12 δείγματα) οδηγώντας στην ευρεία εφαρμογή αντιμικροβιακών φίλτρων (Pall Corporation, Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής) σε βρύσες/ντους για προφύλαξη των ασθενών. Στις 18/12/2012 άρχισαν οι εργασίες μετατροπής του δικτύου με άμεση επίτευξη υψηλής θερμοκρασίας ΖΝ και διενέργειας θερμικού σοκ. Η ευρεία χρήση των φίλτρων διεκόπη μετά την 7η δειγματοληψία (18/01/2007) όταν κανένα δείγμα δεν ήταν πλέον θετικό. Έκτοτε, τα φίλτρα περιορίστηκαν σε επιλεγμένα τμήματα νοσηλείας ασθε- νών υψηλού κινδύνου (προφύλαξη από άλλα παθογόνα). Ως παράπλευρα προβλήματα καταγράφηκαν αρνητική προβολή στα Μέσα Μαζικής Ενημέρωσης (ΜΜΕ), επερωτήσεις στη Βουλή και εισαγγελική παρέμβαση με παραπομπή προσωπικού του νοσοκομείου σε δίκη. Συνολικά, το έτος 2006 διενεργήθηκαν 6 δειγματοληψίες (5 θετικές) και καλλιεργήθηκαν 64 δείγματα (28 θετικά, 43,8%) με εύρος συγκεντρώσεων παθογόνου 500-304.000 CFU/L. Αποτελέσματα δειγματοληψιών κατά τα έτη 2007-2012. Στα επόμενα 6 έτη (2007-2012) διενεργήθηκαν 32 δειγματοληψίες και καλλιεργήθηκαν 453 δείγματα από τα οποία το παθογόνο απομονώθηκε σε 39 (8,6%). Στο χρονικό αυτό διάστημα αντιμετωπίσθηκαν δύο σημαντικά προβλήματα, το «Πρόβλημα 2007-2008» (χρόνιο, εντοπισμένο) και το «Πρόβλημα Αυγούστου 2012» (οξύ, γενικευμένο), τα οποία και συνδέθηκαν με την πλειοψηφία των θετικών δειγμάτων της μελέτης (32/39, 82%). α) Σημεία δειγματοληψίας και εποχική κατανομή δειγματοληψιών. Τα σημεία δειγματοληψίας αφορούσαν συνολικά 25 τμήματα. Βρέθηκε ότι η δειγματοληψία γινόταν συχνότερα σε 4 τμήματα (29/32 δειγματοληψίες, 91%): το «Προβληματικό Τμήμα» (9 δειγματοληψίες και ανίχνευση 13 από τα 39 συνολικά θετικά δείγματα), το «Απομακρυσμένο Τμήμα» (7 δειγμα- Περίοδος B’, Τόμος 18, Τεύχος 2, 2013 τοληψίες), το «Τμήμα Ανοσοκατασταλμένων Χ1» (7 δειγματοληψίες), και το «Τμήμα Ανοσοκατασταλμένων Χ2» (6 δειγματοληψίες). Στα υπόλοιπα 21 τμήματα το εύρος των δειγματοληψιών αντιστοιχούσε σε 1-5. Η εξέταση εποχικής κατανομής των δειγματοληψιών έδειξε συχνότερες δειγματοληψίες το χειμώνα και το καλοκαίρι (15 και 9, αντίστοιχα) συγκριτικά με την άνοιξη και το φθινόπωρο (5 και 3, αντίστοιχα), ωστόσο θετικές δειγματοληψίες ανιχνεύονταν κατά τη διάρκεια όλων των εποχών του έτους (συχνότητα θετικών δειγματοληψιών: χειμώνας 5/15, καλοκαίρι 4/9, άνοιξη 1/5, φθινόπωρο 2/3). β) Μέτρηση θερμοκρασίας ΖΝ και ΚΝ κατά τις δειγματοληψίες. Η διάμεση τιμή θερμοκρασίας του ΖΝ (έμμεσο δείγμα) ήταν 59,2°C και το εύρος 44,8°-83,5°C. Ωστόσο, σε 10/54 δείγματα ΖΝ στα οποία καταγράφηκε η θερμοκρασία (18,5%), αυτή ήταν μικρότερη από το επιτρεπτό όριο των 55°C. Η διάμεση θερμοκρασία ΚΝ αντιστοιχούσε σε 22,6°C και το εύρος σε 11,2°-28,2°C, ενώ σε 21/31 δείγματα (67,7%) η θερμοκρασία ήταν μεγαλύτερη από το επιτρεπτό όριο των 20°C. 75 γ) Συγκέντρωση L. pneumophila στα θετικά δείγματα. Στον Πίνακα 2 αναλύεται η συγκέντρωση του παθογόνου στα 39 θετικά δείγματα. Τα δείγματα διακρίθηκαν σε αυτά που παρουσίαζαν χαμηλή (≤1.000 CFU/L [54%]), μέτρια (1.500-3.500 [26%]) και υψηλή συγκέντρωση (7.500-125.000 [21%]). Όλα τα δείγματα υψηλής συγκέντρωσης (8 δείγματα) συσχετίσθηκαν είτε με το «Πρόβλημα 2007-2008» είτε με το «Πρόβλημα Αυγούστου 2012». δ) Χαρακτηριστικά θετικών δειγματοληψιών ΖΝ και ΚΝ. Από το σύνολο των 39 θετικών δειγμάτων μόνο 2 (5,1%) αποτελούσαν δείγματα ΚΝ. Επρόκειτο για ένα δείγμα άμεσου και ένα δείγμα έμμεσου ΚΝ με χαμηλό βακτηριακό φορτίο έκαστο (500 CFU/L) που ελήφθησαν από διαφορετικά σημεία κατά τη διάρκεια του ίδιου έτους (2012). Τα δείγματα ΖΝ των δύο σημείων ήταν αρνητικά. Τα υπόλοιπα 37 θετικά δείγματα αντιστοιχούσαν σε 25 δειγματοληψίες ΖΝ. Παρατηρήθηκε ότι σε 13 δειγματοληψίες ήταν θετικό μόνο το άμεσο δείγμα, ενώ στις υπόλοιπες 12 ήταν θετικά και το άμεσο και το έμμεσο δείγμα. Επομένως, τα θετικά άμεσα δείγματα ήταν δι- Πίνακας 2. Συγκέντρωση L. pneumophila στα 39 δείγματα ζεστού και κρύου νερού που βρέθηκαν θετικά κατά τη διάρκεια των ετών 2007-2012. Χαρακτηρισμός Συγκέντρωσης L. pneumophila χαμηλή συγκέντρωση μέτρια συγκέντρωση υψηλή συγκέντρωση Συγκέντρωση (CFU/L) Αριθμός Δειγμάτων Σύνολο Δειγμάτων 500 1.000 12 9 21 (54%) 1.500–3.500 10 10 (26%) 7.500 13.500 15.500 16.500 54.500 125.000 1 1 2 1 2 1 8 (21%)* * Συσχέτιση είτε με το «Πρόβλημα Αυγούστου 2012», είτε με το «Πρόβλημα 2007-2008» 76 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία πλάσια των έμμεσων (25/37 και 12/37, αντίστοιχα). Τα αποτελέσματα των θετικών δειγματοληψιών ΖΝ παρατίθενται στον Πίνακα 3. Η καταγραφή των στοιχείων των 12 δειγματοληψιών με ταυτόχρονα θετικά άμεσα και έμμεσα δείγματα έδειξε ότι όλες σχετίζονταν είτε με το «Πρόβλημα 2007-2008» είτε με το «Πρόβλημα Αυγούστου 2012», ενώ η συγκέντρωση του παθογόνου ήταν τις περισσότερες φορές (9/12, 75%) υψηλότερη στο άμεσο παρά στο έμμεσο δείγμα. Η θερμοκρασία του ΖΝ ήταν η ενδεδειγμένη (≥55°C) σε 6 από τις 12 περιπτώσεις. Η ανάλυση των στοιχείων των 13 δειγματοληψιών με θετικό μόνο το άμεσο δείγμα έδειξε ότι 7 από αυτές σχετίζονταν με το «Πρόβλημα 2007-2008» ή το «Πρόβλημα Αυγούστου 2012». Οι 13 αυτές δειγματοληψίες παρουσίαζαν χαμηλότερες συγκεντρώσεις παθογόνου (εύρος: 500-2.000 CFU/L, μέση τιμή: 807 CFU/L) συγκριτικά με αυτές των 12 παραπάνω δειγματοληψιών (εύρος: 500-125.000 CFU/L, μέση τιμή: 13.700 CFU/L). Πίνακας 3. Αποτελέσματα των 25 δειγματοληψιών ζεστού νερού (ΖΝ) που παρουσίασαν θετικό άμεσο και θετικό έμμεσο δείγμα, ή μόνο θετικό άμεσο δείγμα κατά τα έτη 2007-2012. Αύξων Αριθμός Δείγματος Προέλευση Δείγματος Άμεσο Δείγμα (CFU/L) Έμμεσο Θερμοκρασία Δείγμα (CFU/L) Έμμεσου Δείγματος 12 δειγματοληψίες ΖΝ με θετικά άμεσο και έμμεσο δείγμα 5/6 8/9 10/11 16/17 21/22 23/24 25/26 28/29 30/31 32/33 34/35 38/39 «Πρόβλημα 2007-2008» «Πρόβλημα 2007-2008» «Πρόβλημα 2007-2008» «Πρόβλημα 2007-2008» «Πρόβλημα Αυγούστου 2012» «Πρόβλημα Αυγούστου 2012» «Πρόβλημα Αυγούστου 2012» «Πρόβλημα Αυγούστου 2012» «Πρόβλημα Αυγούστου 2012» «Πρόβλημα Αυγούστου 2012» «Πρόβλημα Αυγούστου 2012» «Πρόβλημα Αυγούστου 2012» 125.000 1.500 15.500 1.500 16.500 1.000 1.000 2.500 54.500 1.000 15.000 3.000 3.000 54.500 13.500 500 3.000 1.500 500 2.000 7.500 1.000 3.500 500 58,9°C 57,6°C 63,0°C 42,1°C 55,0°C 54,0°C 55,0°C 56,1°C 45,0°C 49,5°C 44,8°C 49,8°C 13 δειγματοληψίες ΖΝ με θετικό μόνο το άμεσο δείγμα 1 2 3 4 7 12 13 14 15 18 20 27 36 Άλλη προέλευση Άλλη προέλευση Άλλη προέλευση Άλλη προέλευση «Πρόβλημα 2007-2008» «Πρόβλημα 2007-2008» «Πρόβλημα 2007-2008» «Πρόβλημα 2007-2008» «Πρόβλημα 2007-2008» Άλλη προέλευση Άλλη προέλευση «Πρόβλημα Αυγούστου 2012» «Πρόβλημα Αυγούστου 2012» 500 1.000 500 500 2.000 500 500 1.000 500 1.000 500 1.000 1.000 αρνητικό αρνητικό αρνητικό αρνητικό αρνητικό αρνητικό αρνητικό αρνητικό αρνητικό αρνητικό αρνητικό αρνητικό αρνητικό 55,0°C 56,0°C 54,5°C 56,5°C 59,8°C 64,6°C 49,2°C 54,0°C 54,2°C 57,5°C – 56,2°C 50,8°C Περίοδος B’, Τόμος 18, Τεύχος 2, 2013 ε) Περιγραφή του «Προβλήματος 20072008». Αυτό αφορούσε το χαρακτηριζόμενο ως «Προβληματικό Τμήμα». Σε διάστημα 14 μηνών διενεργήθηκαν στο τμήμα αυτό 6 δειγματοληψίες και από τα 46 συνολικά εξετασθέντα δείγματα, τα 8 ήταν θετικά (17,4%, εύρος συγκεντρώσεων 500-125.000 CFU/L) και μάλιστα, παρά τη συνήθως ικανοποιητική θερμοκρασία ΖΝ (57,6°C, 58,9°C, 63,0°C). Σταδιακά εφαρμόσθηκαν τα ακόλουθα μέτρα: ενημέρωση προσωπικού, συχνός έλεγχος αποικισμού, καθημερινή εκτόνωση του ΖΝ, φραγή βανών ΖΝ σε σημεία που δεν χρησιμοποιούνται και χρήση φίλτρων σε σημεία πιθανής έκθεσης ασθενών. Ο συνδυασμός τους είχε ως αποτέλεσμα την επίλυση του προβλήματος. στ) Περιγραφή του «Προβλήματος Αυγούστου 2012». Το πρόβλημα ανακαλύφθηκε τυχαία όταν σε δειγματοληψία ρουτίνας των Π.Ψ. ελέγχθηκαν επιπλέον δύο σημεία του συστήματος παροχής ΖΝ (19/07/2012). Ο αρνητικός έλεγχος του τελευταίου προ πενταμήνου είχε οδηγήσει σε εφησυχασμό. Στο ένα από τα δύο σημεία δειγματοληψίας (χαρακτηριζόμενο ως «Απομακρυσμένο» Τμήμα), τα δείγματα ΖΝ παρουσίασαν υψηλό μικροβιακό φορτίο (άμεσο 16.500 CFU/L, έμμεσο 3.000 CFU/L) παρά την αποδεκτή θερμοκρασία του ΖΝ (55°C). Το συγκεκριμένο τμήμα δειγματοληπτείται τακτικά ως το περισσότερο απομακρυσμένο σημείο του δικτύου και οι καλλιέργειές του ήταν πάντα αρνητικές. Με τη λήψη των αποτελεσμάτων ακολούθησε κρίση διάρκειας 32 ημερών. Αρχικά διενεργήθηκε θερμικό σοκ (28-29/07/2012) και ακολούθησαν δύο δειγματοληψίες με υψηλό ποσοστό θετικότητας ΖΝ (69,2%, 18/26 δείγματα) που αφορούσε 9/12 εξετασθέντα Τμήματα. Στην πρώτη δειγματοληψία (02/08/2012) βρέθηκαν θετικά 7/25 δείγματα (28%) με εύρος συγκέντρωσης 500-2.500 CFU/L και χαμηλότερη θερμοκρασία ΖΝ τους 54°C. Κατά τη δεύτερη (08/08/2012) βρέθηκαν θετικά 10/20 δείγματα (50%), με υψηλότερες συγκεντρώσεις (εύρος 500-54.500 CFU/L), ενώ η θερμοκρασία ΖΝ ήταν μη επιτρεπτή (44°-50°C). Κατά τη χρονική εκείνη στιγμή, οι Τεχνικές Υπη- 77 ρεσίες ενημέρωσαν ότι παρουσιάσθηκε αιφνίδια βλάβη των ατμογεννητριών. Για επίλυση του προβλήματος επιδιορθώθηκε κατ’ αρχάς η τεχνική βλάβη και επαναλήφθηκε το θερμικό σοκ (11-13/08/2012) με γενικευμένη συμμετοχή της νοσηλευτικής υπηρεσίας. Στη δειγματοληψία που ακολούθησε (20/08/2012), όλα τα δείγματα ήταν αρνητικά (24 εξετασθέντα). Δειγματοληψίες του νερού των Πύργων Ψύξης. Το χρονικό διάστημα ελέγχου του νερού των Π.Ψ. ήταν 5 έτη (2008-2012). Διενεργήθηκαν 13 δειγματοληψίες κατά τις οποίες ελήφθησαν 92 δείγματα με θετικές 5/13 δειγματοληψίες (38,5%) και 14/92 δείγματα (15,2%). Απομονώθηκαν τουλάχιστον δύο ορότυποι L. pneumophila (ορότυπος 1 και ορότυπος 2-15) με εύρος συγκέντρωσης 500-15.500 CFU/L (Πίνακας 4). Στις δειγματοληψίες των Π.Ψ. καταγράφηκαν τα δύο παρακάτω μείζονα προβλήματα. i) Η πρ ώτη δειγματοληψία που έγινε (3/07/2008) ανέδειξε πρόβλημα αποικισμού. Εξετάσθηκαν ενδεικτικά δείγματα νερού τριών από τους Π.Ψ. και βρέθηκαν όλα θετικά (1.000, 10.500 και 11.000 CFU/L). Η ΕΝΛ αποφάσισε (15/07/2008) την άμεση διενέργεια υπερχλωρίωσης μετά από επιβεβαίωση της κατασκευάστριας εταιρίας ότι δεν υφίσταται κίνδυνος διάβρωσης του δικτύου. Αποφασίσθηκε επίσης η άμεση προμήθεια συστήματος συνεχούς έγχυσης χλωρίου και διαλύματος βιοκτόνου ουσίας. Επιπλέον εφαρμόσθηκαν τα ακόλουθα: i) επαγρύπνηση για κρούσματα στις κλινικές και στο Εργαστήριο Κλινικής Μικροβιολογίας, ii) διατήρηση κλειστών των παραθύρων και θυρών του νοσοκομείου, και iii) συστηματική χρήση μάσκας υψηλής προστασίας (FFP3) από τους τεχνικούς της αναδόχου εταιρίας κατά την εργασία τους στους Π.Ψ. Εφαρμόσθηκε υπερχλωρίωση με 20 ppm υποχλωριώδους νατρίου για 2h έναντι των συνήθων 50 ppm για 1h, για να αποφευχθεί φθορά του δικτύου. Η υπερχλωρίωση διενεργήθηκε σταδιακά στους 9 Π.Ψ. (16-20/07/2008), ώστε να μη δημιουργηθεί πρόβλημα στη θερμοκρασία του νοσοκομείου. Ακολούθησε έλεγχος (21/07/2008) με αρνητικά αποτελέσματα καλλιεργειών. 78 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία Πίνακας 4. Αποτελέσματα δειγματοληψιών του νερού των Πύργων Ψύξης κατά τα έτη 2008-2012. Δειγματοληψίες Ημερομηνία δειγμάτων Αριθμός θετικών/σύνολο (CFU/L) Συγκέντρωση L. pneumophila Oρότυπος L. pneumophila 1.000 ορ. 2-15 ορ. 1, ορ. 2-15 ορ. 1 αρνητικά 1.000 3.000 4.000 3.000, 2.000 8.000 1.500, 15.500 – ορ. 1 ορ. 2-15 ορ. 1 ορ. 1, ορ. 2-15 ορ. 1 ορ. 1, ορ. 2-15 4η δειγματοληψία 7/08/2009 0/9 5η δειγματοληψία 18/08/2009 0/9 6η δειγματοληψία 21/09/2009 0/5 7η δειγματοληψία 21/10/2009 0/2 8η δειγματοληψία 9/07/2010 0/9 9η δειγματοληψία 09/06/2011 3/9 αρνητικά αρνητικά αρνητικά αρνητικά αρνητικά 500 500 500 – – – – – ορ. 1 ορ. 2-15 ορ. 2-15 10η δειγματοληψία 11η δειγματοληψία 12η δειγματοληψία 13η δειγματοληψία 500 αρνητικά 500 αρνητικά ορ. 2-15 – ορ. 1 – 1η δειγματοληψία 3/07/2008 3/3 5.500, 5.000 11.000 2η δειγματοληψία 21/07/2008 0/9 3η δειγματοληψία 23/07/2009 6/9 7/07/2011 8/08/2011 19/07/2012 2/08/2012 ΣΥΝΟΛΟ 1/9 0/9 1/9 0/1 14/92 ii) Το δεύτερο πρόβλημα ανέκυψε το επόμενο έτος (23/07/2009) όταν βρέθηκαν θετικές καλλιέργειες σε 6 από τους 9 Π.Ψ. (εύρος συγκέντρωσης 500-17.000 CFU/L). Το πρόβλημα αποδόθηκε στην απόφραξη των συνδέσεων του συστήματος συνεχούς έγχυσης χλωρίου που καθαρίσθηκαν άμεσα. Η ΕΝΛ ζήτησε από το τεχνικό προσωπικό καθημερινή μέτρηση και καταγραφή των ποσοτήτων χλωρίου/βιοκτόνου ουσίας που καταναλώνονται, καθώς και της συγκέντρωσης χλωρίου του νερού των Π.Ψ. Παρατηρήθηκε έντονη ανησυχία του τεχνικού προσωπικού αναφορικά με τον κίνδυνο της υγείας του. Τα επόμενα έτη ανευρέθησαν μόνο σποραδικά θετικές καλλιέργειες χαμηλής συγκέντρωσης. Συγκεκριμένα, κατά το 2011, 4 από τις 27 καλλιέργειες ήταν θετικές, ενώ το 2012, 1 από τις 10 (όλες με συγκέντρωση 500 CFU/L). Τα αποτελέσματα αυτά συνδέθηκαν με δυσχέρειες εκτέλεσης παραγγελιών των αναλώσιμων (διάλυμα χλωρίου/βιοκτόνων). Η ΕΝΛ παρενέβη για την άμεση προμήθειά τους, η καθημερινή χρήση Περίοδος B’, Τόμος 18, Τεύχος 2, 2013 τους επιβεβαιώθηκε και οι επαναληπτικές δειγματοληψίες έδειξαν αρνητικά αποτελέσματα. Μέτρα επαγρύπνησης για ανίχνευση νοσοκομειακής μετάδοσης και καταγραφή περιστατικών. Στο νοσοκομείο τηρήθηκε υψηλό επίπεδο κλινικής υπόνοιας για νοσοκομειακή μετάδοση της Legionella με γραπτές συστάσεις της ΕΝΛ, ιδιαίτερα σε περιόδους κρίσεων. Στο Εργαστήριο Κλινικής Μικροβιολογίας κάθε περιστατικό με θετική εξέταση ελεγχόταν ως προς την ημερομηνία εισαγωγής, διάγνωση εισαγωγής και ημερομηνία δειγματοληψίας ούρων. Στο διάστημα 2006-2012, 22 ασθενείς με πνευμονία παρουσίασαν θετική εξέταση, αλλά σε όλους η διάγνωση εισόδου ήταν πνευμονία. Ωστόσο, καταγράφηκε περιστατικό ενημέρωσης της ΕΝΛ από ιατρό άλλου νοσηλευτικού ιδρύματος που αφορούσε ασθενή με πιθανή νοσοκομειακή μετάδοση λεγεωνέλλας. Επρόκειτο για ασθενή χρονίως κατάκοιτο και με υφιστάμενους παράγοντες κινδύνου για νόσο των λεγεωναρίων, ο οποίος αρχικά νοσηλεύθηκε στο άλλο νοσοκομείο για λίγες ημέρες, στη συνέχεια διακομίσθηκε στο «Αττικόν» για εξειδικευμένη θεραπεία, έλαβε εξιτήριο μετά από 6 ημέρες νοσηλείας, παρέμεινε κατ’ οίκον για 3 ημέρες και στη συνέχεια εισήλθε ξανά στο αρχικό νοσοκομείο με διάγνωση πνευμονίας και θετική εξέταση αντιγονουρίας. Οι δειγματοληψίες ΖΝ και ΚΝ του δωμάτιου νοσηλείας του ασθενούς ήταν αρνητικές. Συζήτηση Η παρούσα εργασία μελέτησε διαχρονικά τον αποικισμό από λεγεωνέλλα στο νερό νοσοκομείου για πρώτη φορά στην Ελλάδα. Εξετάσθηκε ένας μεγάλος αριθμός δειγμάτων που αφορούσε τόσο το σύστημα παροχής πόσιμου νερού όσο και τους Π.Ψ. και αντιμετωπίσθηκαν ποικίλα προβλήματα, οξέος ή χρόνιου χαρακτήρα. Το σύστημα παροχής νερού στο νοσοκομείο «Αττικόν» εμφανίζεται χρονίως αποικισμένο από λεγεωνέλλα, και μάλιστα αποκλειστικά από το ιδιαίτερα παθογόνο είδος L. pneumophila ορότυπου 1. Ο διαχρονικός αποικισμός μεγάλων 79 κτιρίων, όπως τα νοσοκομεία, αποτελεί γνωστό φαινόμενο και επιβάλλει τη συνεχή επαγρύπνηση και προσπάθεια καταστολής της ανάπτυξής του20,25,26. Σχεδόν οι μισές δειγματοληψίες παρουσίαζαν τουλάχιστον ένα θετικό αποτελέσματα, ενώ συνολικά 13,3% των δειγμάτων ήταν θετικά. Το εύρος ετήσιας θετικότητας δειγμάτων ποίκιλλε μεταξύ 3,7% και 13,5% με την εξαίρεση των μηδενικών θετικών δειγματοληψιών του έτους 2011 και του υψηλού ποσοστού θετικότητας που εμφανίστηκε το 2006 (43,8%). Σημειώνεται ότι η ερμηνεία της τιμής του ποσοστού θετικότητας των δειγμάτων νερού και των συγκεντρώσεων της λεγεωνέλλας, είναι δυσχερής αναφορικά με τη λήψη αποφάσεων και εφαρμογή μέτρων. Σύμφωνα με το CDC και ορισμένες βιβλιογραφικές αναφορές, η εμφάνιση κρουσμάτων νοσοκομειακής λοίμωξης φαίνεται να συνδέεται με το κρίσιμο ποσοστό θετικότητας των 30%6,14,24,27. Η συγκέντρωση του παθογόνου έχει αντίθετα υποστηριχθεί ότι δεν παίζει καθοριστικό ρόλο στην πρόκληση νοσοκομειακής λοίμωξης6,16,27,28. Σε αυτό το πλαίσιο, τονίζεται ότι το ετήσιο ποσοστό θετικότητας (π.χ. 13,5% για το έτος 2012) υποτιμά τον πραγματικό κίνδυνο μετάδοσης κατά τη διάρκεια μίας συγκεκριμένης χρονικής περιόδου, όπως τον Αύγουστο του 2012, όταν οι δύο συνεχόμενες δειγματοληψίες μετά το πρώτο, αποτυχημένο θερμικό σοκ, παρουσίασαν ποσοστό θετικότητας 69,2% στο ΖΝ. Το σοβαρότατο πρόβλημα που ανέκυψε το 2006 οφειλόταν στις ακατάλληλες τεχνικές προδιαγραφές του συστήματος θέρμανσης του νερού σε συνδυασμό με μη αναστρέψιμες τεχνικές βλάβες. Πιθανώς έπαιξε σημαντικό ρόλο και η σταδιακή έκπτυξη των κλινών του νοσοκομείου κατά τη διάρκεια του 2006, όταν χρειάστηκε να ανοίξουν νέα, μέχρι τότε κλειστά τμήματα, στα οποία το νερό δεν κυκλοφορούσε κανονικά για μεγάλο χρονικό διάστημα. Ως επακόλουθο του προβλήματος, η διατήρηση κατάλληλης θερμοκρασίας ΖΝ και η διενέργεια θερμικού σοκ δεν ήταν δυνατή, με αποτέλεσμα την εμφάνιση υψηλότατων συγκεντρώσεων λεγεωνέλλας κυρίως 80 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία κεντρικά, στους θερμαντήρες (304.000 CFU/L). Το πρόβλημα μπορούσε να επιλυθεί μόνο με αλλαγή του συστήματος θέρμανσης του νερού, ωστόσο μέχρι την ολοκλήρωση της αντίστοιχης διαδικασίας, για την προστασία των νοσηλευόμενων, έπρεπε να δρομολογηθούν ενέργειες που χαρακτηρίζονταν από υψηλό οικονομικό και άλλου είδους κόστος (διακοπή παροχής ΖΝ, υπερχλωρίωση, χρήση φίλτρων) 14,16,29. Εκτός από την ανησυχία ασθενών, συγγενών και προσωπικού, το νοσοκομείο αντιμετώπισε προβλήματα δυσφήμισης στα μέσα μαζικής ενημέρωσης («γνώριζαν και αδρανούσαν στο Αττικόν», «το νερό-φαρμάκι στο Αττικόν», «το νοσοκομείοφέρετρο») που οδήγησαν σε εισαγγελική παρέμβαση και απαγγελίες κατηγοριών. Στη δίκη που ακολούθησε το προσωπικό του νοσοκομείου αθωώθηκε. Σημειώνεται ότι παρόμοια συμβάντα μη ενδεδειγμένων κατασκευών σε νέα κτίρια νοσοκομείων έχουν παρουσιασθεί στη διεθνή επικαιρότητα, με χαρακτηριστικό παράδειγμα το «Ευρωπαϊκό Νοσοκομείο George Pompidou» στο Παρίσι25, ωστόσο γίνεται σαφές ότι απαιτείται η διαμόρφωση και εφαρμογή κατάλληλων προδιαγραφών για την κατασκευή νοσοκομειακών κτιρίων και στη χώρα μας. Η κρίση του Αυγούστου 2012 προκλήθηκε από την εμφάνιση διαφορετικής φύσης προβλημάτων κατά την ίδια χρονική εποχή. Αρχικά αποκαλύφθηκε ότι 5 μόνο μήνες μετά από προηγούμενο αρνητικό έλεγχο, το περισσότερο απομακρυσμένο σημείο του δικτύου εμφάνιζε υψηλoύ επιπέδου αποικισμό (16.500 CFU/L) και, μάλιστα, παρά την ικανοποιητική θερμοκρασία του ΖΝ. Στη συνέχεια το θερμικό σοκ απέτυχε. Διευκρινίζεται ότι η ορθή διενέργειά του αποτελεί εξαιρετικά δύσκολο εγχείρημα20,26, δεδομένου ότι απαιτείται διαδοχική διάνοιξη βρυσών και ντους (1.503 συνολικά) σε όλα τα τμήματα του νοσοκομείου. Ακολούθησε αιφνίδια βλάβη των ατμογεννητριών που διορθώθηκε ταχέως, ώστε να επαναληφθεί το θερμικό σοκ, αυτή τη φορά με επιτυχία λόγω της γενικευμένης συμμετοχής της νοσηλευτικής υπηρεσίας και του λεπτομερούς προγραμματισμού διαδοχικής δι- άνοιξης των βανών στα τμήματα. Η κρίση αυτή αποδεικνύει ότι σε χρονίως αποικισμένα νοσοκομεία, η εμφάνιση υψηλού επιπέδου αποικισμού συμβαίνει απρόβλεπτα. Επομένως, η συχνότητα των δειγματοληψιών (κάθε έξι μήνες) που συνιστάται από το Υπουργείο Υγείας, πιθανώς χρειάζεται να αναθεωρηθεί. Απαιτούνται συχνότερες δειγματοληψίες, τα αποτελέσματα των οποίων θα υπαγορεύσουν στη συνέχεια τη συχνότητα διενέργειας θερμικού σοκ. Διευκρινίζεται ότι το θερμικό σοκ σε συνδυασμό με τη μόνιμα υψηλή θερμοκρασία του ΖΝ προκαλούν φθορές των σωληνώσεων και συνοδεύονται από υψηλό κόστος. Επιπλέον οδηγούν σε αύξηση της θερμοκρασίας στους σωλήνες του ΚΝ ευνοώντας την ανάπτυξη των λεγεωνελλών. Ίσως δεν ήταν τυχαία η ανίχνευση των δύο μοναδικών θετικών δειγμάτων ΚΝ κατά το τελευταίο έτος της μελέτης. Σε αντίθεση με τα παραπάνω, το «Πρόβλημα 2007-2008» παρουσιάσθηκε με διαφορετική μορφή που χαρακτηριζόταν από εντοπισμό και χρονιότητα. Το «Προβληματικό Τμήμα», στο οποίο περιθάλπονται συχνά ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς, εμφανίζει αποκλειστικά πρωινή λειτουργία και το ΖΝ χρησιμοποιείται σπάνια, χαρακτηριστικά που προφανώς συνδέονται με το χρόνιο αποικισμό του, ο οποίος αποκαλύφθηκε τυχαίως κατά την εναλλαγή των εξεταζόμενων τμημάτων του νοσοκομείου. Το συνολικό ποσοστό θετικότητας των καλλιεργειών ΖΝ αντιστοιχούσε σε 23,2%, ενώ υπήρχαν περιπτώσεις υψηλής συγκέντρωσης αποικισμού, πάλι παρά την ενδεδειγμένη θερμοκρασία του έμμεσου ΖΝ. Για προστασία των ασθενών τοποθετήθηκαν φίλτρα στα σημεία πιθανής έκθεσης 19,29. Οι προσπάθειες επίλυσης του προβλήματος με συνδυασμό μέτρων μείωσαν δραστικά, αλλά δεν εξάλειψαν τον αποικισμό, όπως φάνηκε σε δειγματοληψίες στα σημεία εφαρμογής των φίλτρων αφαιρώντας πρόσκαιρα τα φίλτρα. Με απόφαση της ΕΝΛ, τα φίλτρα παρέμειναν. Είναι πιθανό, άλλοι, τεχνικής φύσης παράγοντες να συμβάλλουν στη διατήρηση του αποικισμού στο «Προβληματικό Τμήμα». Η υπόθεση αυτή οδηγεί στο ερώτημα της πιθα- Περίοδος B’, Τόμος 18, Τεύχος 2, 2013 νής ύπαρξης στο νοσοκομείο άλλων σημείων ή τμημάτων με παρόμοιες ιδιαιτερότητες, τα οποία δεν έχουν ακόμα εξετασθεί λόγω του μεγάλου αριθμού βρυσών/ντους. Η επιλογή ενός περιορισμένου αριθμού σημείων δειγματοληψίας είναι αναγκαστική στα μεγάλα κτίρια των νοσοκομείων. Στη βιβλιογραφία συστήνεται ο έλεγχος εκείνων των τμημάτων που νοσηλεύουν ανοσοκατασταλμένους ασθενείς καθώς και αυτών που αντιπροσωπεύουν τα πιο απομακρυσμένα σημεία του δικτύου λόγω μεγαλύτερης πιθανότητας εμφάνισης αποικισμού30. Στην παρούσα μελέτη, οι δύο μονάδες που περιθάλπουν ασθενείς με εκσεσημασμένη ανοσοκαταστολή εξετάζονταν συχνά, ενώ ο συνολικός αριθμός των τμημάτων που ελέγχθηκε διαχρονικά ήταν ικανοποιητικός, δεδομένου ότι περιελάμβανε την πλειονότητά τους. Στα νοσοκομεία, ωστόσο, συμβαίνει συχνά να νοσηλεύονται σε ποικίλα τμήματα ασθενείς που παρουσιάζουν κάποιου βαθμού ανοσοκαταστολή ή/και παράγοντες κινδύνου για εκδήλωση της νόσου των λεγεωναρίων, γεγονός που χρειάζεται να συνυπολογισθεί κατά την επιλογή των σημείων δειγματοληψιών. Αναφορικά με τον απαιτούμενο αριθμό των σημείων ανά δειγματοληψία, έχει προταθεί ο έλεγχος 2 σημείων ανά 100 κλίνες25. Στις αντίστοιχες μελέτες και συστάσεις διαφόρων οργανισμών, ωστόσο, η μεθοδολογία δειγματοληψίας διαφέρει από αυτήν που συστήνεται από το Υπουργείο Υγείας4,6,25,30-32. Οι διαφορές αφορούν τον όγκο του δείγματος, τον αριθμό των δειγμάτων ανά σημείο, ή το είδος του δείγματος και έχουν ως αποτέλεσμα τη δυσχέρεια σύγκρισης των αποτελεσμάτων μεταξύ μελετών. Τέλος, αναφορικά με το χρόνο διενέργειας των δειγματοληψιών βρέθηκε ότι αυτές συνέβαιναν ανεξαρτήτως εποχής του έτους, ενώ η ανάλυση της κατανομής των θετικών δειγματοληψιών ανά εποχή έδειξε ότι η θετικότητα δεν επηρεάζεται από αυτές. Η καταγραφή της θερμοκρασίας του νερού έδειξε ικανοποιητική διάμεση τιμή του ΖΝ, ωστόσο παρατηρήθηκαν αρκετά συχνά (18,5%) θερμοκρασίες χαμηλότερες του επιτρεπτού ορίου. Οι μετρήσεις χαμηλής θερμοκρασίας συνο- 81 δεύονταν κατά κανόνα από ταυτόχρονες μετρήσεις ικανοποιητικής θερμοκρασίας σε άλλα σημεία του δικτύου. Παρόλη την προσπάθεια διατήρησης σταθερά υψηλής θερμοκρασίας ΖΝ στο δίκτυο, φαίνεται ότι αυτό δεν είναι δυνατό πρακτικά. Το φαινόμενο αυτό, σε συνδυασμό με την πιθανότατη μη συχνή εκτόνωση του ΖΝ συνολικά στο κτίριο του νοσοκομείου, ενδεχομένως συμβάλλει στο χρόνιο αποικισμό του. Αντίθετα με τα ευρήματα αναφορικά με το ΖΝ, η διάμεση τιμή του ΚΝ βρέθηκε αυξημένη, πιθανώς σχετιζόμενη με την υψηλή θερμοκρασία του ΖΝ και την εγγύτητα των σωληνώσεων ΖΝ και ΚΝ. Ωστόσο, σημαντικό εύρημα της μελέτης ήταν η σπάνια θετικότητα των καλλιεργειών του ΚΝ (2/170, 1,2%, Πίνακας 1). Επομένως, το σύστημα παροχής ΚΝ ουσιαστικά δεν παρουσιάζει πρόβλημα αποικισμού, οι δειγματοληψίες ΚΝ δεν είναι αποδοτικές και ο αριθμός τους μπορεί να ελαττωθεί επιτρέποντας τον εστιασμό στην εξέταση περισσότερων δειγμάτων ΖΝ. Ένα άλλο σημαντικό εύρημα της μελέτης ήταν η ανάπτυξη του παθογόνου κατά προτίμηση στο άμεσο δείγμα ΖΝ συγκριτικά με το έμμεσο, τόσο αναφορικά με το ποσοστό θετικότητας, όσο και με το βακτηριακό φορτίο. Το γεγονός αυτό υποδηλώνει ότι μετά την επιτυχή επίλυση του «Προβλήματος 2006», επικράτησε στο νοσοκομείο η περιφερική (βρύσες/ντους) έναντι της κεντρικής (σύστημα αποθήκευσης) ανάπτυξης του παθογόνου. Συνεπώς, μία στρατηγική καθημερινής εκτόνωσης του ΖΝ από το προσωπικό αναμένεται να καταστείλει τον αποικισμό ελαττώνοντας και τη συχνότητα διενέργειας θερμικού σοκ καθώς και το κόστος. Αξίζει να σημειωθεί ότι η αναδρομική αξιολόγηση των αποτελεσμάτων αποικισμού του συστήματος παροχής νερού κατά τα έτη 2007-2012 επέτρεψε να αναγνωρισθεί το γεγονός ότι με την εξαίρεση του εντοπισμένου «Προβλήματος 2007-2008» και του βραχείας διάρκειας «Προβλήματος του Αυγούστου 2012», στο υπόλοιπο διάστημα της μελέτης, η ανάπτυξη της λεγεωνέλλας ήταν ουσιαστικά υπό καταστολή. Όλες οι υψηλές συγκεντρώσεις του παθογόνου (>7.000 82 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία CFU/L) και 32 από τα 39 (82%) θετικά δείγματα των ετών 2007-2012 συσχετίσθηκαν με τα δύο παραπάνω προβλήματα. Τα ευρήματα αυτά υποδηλώνουν ότι ο αποικισμός στο συγκεκριμένο νοσοκομείο τελικά ελέγχεται με την εφαρμογή σταθερά υψηλής θερμοκρασίας ΖΝ και, ενίοτε, θερμικών σοκ, γεγονός που δεν συμβαίνει πάντοτε σε άλλα νοσηλευτικά ιδρύματα5,20,26. Ωστόσο, η πιθανή αιφνίδια εμφάνιση έξαρσης του αποικισμού («Πρόβλημα Αυγούστου 2012») επιβάλλει τη συνεχή επαγρύπνηση με τακτικές δειγματοληψίες, την εξασφάλιση τεχνολογικής επάρκειας και την ετοιμότητα για λήψη διορθωτικών μέτρων ταχύτατα. Υπάρχουν πλέον διαθέσιμες, ποικίλες μεθοδολογίες για την πρόληψη και καταστολή του αποικισμού από λεγεωνέλλες στα νοσοκομεία (συνεχής χλωρίωση, διοξείδιο χλωρίου, μονοχλωραμίνη, ιόντα χαλκού και αργύρου, υπεροξείδιο του υδρογόνου και άργυρος, υπεριώδης ακτινοβολία), η περιγραφή και η αξιολόγηση των οποίων είναι, ωστόσο, εκτός του αντικειμένου της παρούσας εργασίας16,19. Αναφορικά με τον έλεγχο των Π.Ψ., όπως έχει περιγραφεί και προηγουμένως2,3, εμφανίσθηκαν συχνά προβλήματα αποικισμού υψηλής συγκέντρωσης. Η συχνότητα θετικών δειγμάτων ήταν 15,2%, ενώ διαχρονικά απομονώνονταν εναλλάξ ή ταυτόχρονα, δύο τουλάχιστον ορότυποι της L. pneumophila, συμπεριλαμβανόμενου του ορότυπου 1, υποδεικνύοντας την εγκατάσταση διαφορετικής χλωρίδας λεγεωνέλλας από αυτήν του συστήματος παροχής νερού. Τα προβλήματα αντιμετωπίσθηκαν άμεσα με κατάλληλες ενέργειες, η σημαντικότερη από τις οποίες ήταν η εγκατάσταση συστήματος συνεχούς έγχυσης χλωρίου. Ωστόσο, ως ουσιώδεις παράγοντες πρόληψης και επίλυσης προβλημάτων αναδεικνύονται, για μια ακόμα φορά, η καταγραφή διαδικασιών και ο έλεγχος της τήρησής τους17, καθώς και η εξασφάλιση της καλής συνεργασίας των διαφόρων υπηρεσιών του νοσοκομείου που εμπλέκονται στον έλεγχο της μετάδοσης των λοιμώξεων. Αποδείχθηκε ότι σε όλα τα περιστατικά που διαγνώσθηκαν με νόσο των λεγεωναρίων κατά τη διάρκεια της μελέτης, η μετάδοση δεν ήταν νοσοκομειακή. Θεωρητικά, δεν αποκλείεται να διέλαθαν περιστατικά λόγω μη εφαρμογής της διαγνωστικής εξέτασης της αντιγονουρίας, για την οποία αξίζει να αναφερθεί η εξαιρετική ευαισθησία που παρουσιάζει ειδικά για τον ορότυπο 1 της L. pneumophila. Επίσης, παρά τη διαρκή ενημέρωση των κλινικών, η επαγρύπνηση για περιστατικά νοσοκομειακής πνευμονίας δεν ήταν ενεργητική8,32 και κατά τις περιόδους κρίσεων οι ασθενείς δεν ελέγχθηκαν ως προς πιθανή εκδήλωση πνευμονίας μετά τη λήψη του εξιτηρίου. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί το περιστατικό του ασθενούς με νόσο των λεγεωναρίων που νοσηλεύθηκε και σε άλλο νοσοκομείο. Για το περιστατικό αυτό, δεν είναι δυνατόν να αποδειχθεί ο χώρος μετάδοσης του παθογόνου, δεδομένου ότι κατά το χρόνο επώασης της νόσου (συνήθως 2-10 ημέρες, έως και 28 ημέρες)33 ο χρονίως κατάκοιτος ασθενής εισήχθη διαδοχικά σε δύο νοσοκομεία, ενώ πριν από τις νοσηλείες του και μετά από αυτές, διέμεινε κατ’ οίκον. Οι καλλιέργειες νερού στο δωμάτιο νοσηλείας στο «Αττικόν» ήταν αρνητικές. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, σε ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών δεν ανευρίσκεται η νοσοκομειακή πηγή μετάδοσης32. Τέλος, σημαντικό ρόλο για την πρόληψη της μετάδοσης της λεγεωνέλλας στο νοσοκομείο εικάζεται ότι έπαιξε η συστηματική χρήση αντιβακτηριακών φίλτρων σε επιλεγμένα κλινικά τμήματα και σημεία. Εκτός από τη συνεχή προφύλαξη που παρέχουν έναντι άλλων μικροοργανισμών που αναπτύσσονται σε υψηλές θερμοκρασίες (άτυπα μυκοβακτηρίδια)29, είναι πιθανό ότι σε περιόδους κρίσεων λειτούργησαν ως τείχος προστασίας των ανοσοκατασταλμένων ασθενών κατά την περίοδο που ξεκινά πριν ακόμα από την αναγνώριση του προβλήματος αποικισμού και τελειώνει με τη λήψη ειδικών προστατευτικών μέτρων ή την οριστική επίλυσή του. Λόγω κόστους, ο αριθμός και τα σημεία εφαρμογής των φίλτρων αξιολογούνται τακτικά από την ΕΝΛ. Συμπερασματικά, η παρούσα μελέτη αναδεικνύει το εύρος των προβλημάτων που συ- Περίοδος B’, Τόμος 18, Τεύχος 2, 2013 σχετίζονται με τον αποικισμό του υδάτινου νοσοκομειακού περιβάλλοντος από τις λεγεωνέλλες, καθώς επίσης και το φόρτο εργασίας που απαιτείται για την αντίστοιχη επαγρύπνηση και επίλυσή τους. Για πρώτη φορά σε ελληνικό νοσοκομείο, η ανάλυση δεδομένων καλλιεργειών μακροχρόνιας επιτήρησης του νερού επέτρεψε την αναγνώριση ιδιαιτεροτήτων και τη διαμόρφωση μίας κατάλληλης στρατηγικής για πρόληψη της μετάδοσης της νόσου των λεγεωναρίων με στόχο την υψηλής ποιότητας περίθαλψη των ασθενών. Διεύθυνση Επικοινωνίας: Λουκία Ζέρβα Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Εργαστήριο Κλινικής Μικροβιολογίας Νοσοκομείο «Αττικόν», Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών Ρίμινι 1, Χαϊδάρι Τηλ.: 210-583-2353, Fax: 210-5326421 e-mail: [email protected] Summary Prevention of Legionella hospital transmission ΕLEFTHERIA PAPAIOANNOU1, ΜANOLIS VELONAKIS2, GEORGIA TZEBETZI1, ΕLENI FITROU1, PARASKEVI VARDA1, FANI BOBOTA1, ΑSIMAKIS DOGANIS3, ΜARIA PANTELAKI4, ΑLKIS VATOPOULOS4, LOUKIA ZERVA1,4 1. Hospital Infection Control Committee, 3. Maintenance Service, 4. Laboratory of Clinical Microbiology, “Attikon” Hospital, Medical School, University of Athens, Chaidari 2. National School of Public Health and Central Public Health Laboratory, Athens Applied Clinical Microbiology Introduction. Species of the genus of Legionella may cause severe nosocomial pneumonia 83 by colonizing potable water distribution systems or cooling towers. Depending upon each hospital’s characteristics, the appropriate preventive infection control measures have to be applied. Purpose of the study. Comprehensive analysis of environmental water surveillance cultures; description of the encountered colonization problems and their resolution. Materials and Methods. During 2006-2012, 52 surveys of the water distribution system and nine cooling towers were performed in a 700-bed hospital (15.000 sm, 1503 faucets/showerheads). A total of 609 samples were cultured for Legionella according to established methodology. All necessary preventive/corrective interventions were recorded. Results. Regarding the hospital water distribution system, 38 environmental surveys (a total of 517 water samples) were undertaken. The samples were collected from 30 departments or wards. Positive cultures were detected among 17/38 surveys (44.7%) and 67/517 water samples (13%) which originated from 15 wards. The frequency of positivity was 43.8%, 8.5%, 3.7%, 11.5%, 5.5%, 0% and 13.5%, per year of the study. Legionella pneumophila, serotype 1 (concentration range 500-304.000 CFU/L) was isolated throughout the study period. Two acute, generalized problems (2006, 2012) and one chronic, localized problem (2007-2008) were encountered and successfully resolved (2006: switching off the hot water supply, chlorination, application of point-of-use filters, reconstruction of heating system, thermal shock eradication, elevation of hot water temperature to ≥55.0°C, 2007-2008: daily flushing of water, application of point-of-use filters, 2012: repeated thermal shock eradication). In the cooling towers, there were 13 surveys (a total of 92 water samples) of which 5/13 surveys (38.5%) and 14/92 samples (15.2%) were positive. L. pneumophila, serotype 1 as well as at least one more serotype were isolated (concentration range 500-15.500 CFU/L). Chlorination, installation of a continuous chlorination system and daily recording of chloride concentration were sequentially applied in order to prevent 84 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία cooling tower colonization. No case of nosocomial transmission of legionellosis was recorded during the study period. Conclusion. Chronic Legionella colonization of hospital water necessitates the implementation of continuous infection control surveillance. Frequent environmental water surveys and the application of preventive and corrective measures are required. (Key words: Legionella, nosocomial transmission). BΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.Diederen BM. Legionella spp. and Legionnaires' disease. J Infect 2008, 56: 1-12. 2.Sabria M, Yu VL. Hospital-acquired legionellosis: solutions for a preventable infection. Lancet Infect Dis 2002, 6: 368-373. 3.O'Neill E, Humphreys H. Surveillance of hospital water and primary prevention of nosocomial legionellosis: what is the evidence? J Hosp Infect 2005, 59: 273-279. 4.Fiore AE, Butler JC, Emori TG, Gaynes RP. A survey of methods to detect nosocomial legionellosis among participants in the National Nosocomial Infectious Surveillance System. Infect Control Hosp Epidemiol 1999, 20: 412‐416. 5.Craven DE. Progress in the battle against nosocomial legionnaires' disease: shedding light on shades of gray. Infect Control Hosp Epidemiol 2003, 24: 560-562. 6.Kool JL, Bergmire-Sweat D, Butler JC, Brown EW, Peabody DJ, Massi DS, Carpenter JC, Pruckler JM, Benson RF, Fields BS. Hospital characteristics associated with colonization of water systems by Legionella and risk of nosocomial legionnaires' disease: a cohort study of 15 hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 1999, 20: 798-805. 7.Benin AL, Benson RF, Besser RE. Trends in legionnaires disease, 1980‐1998: declining mortality and new patterns of diagnosis. Clin Infect Dis 2002, 35: 1039‐1046. 8.Sabria M, Modol JM, Garcia‐Nunez M, Reynaga E, Pedro-Botet M, Sopena N, Rey-Joly C. Environmental cultures and hospital‐acquired legionnaires disease: a 5‐year prospective study in 20 hospitals in Catalonia, Spain. Infect Control Hosp Epidemiol 2004, 25:1072‐1076. 9.Stout JE, Yu VL. Hospital-acquired Legionnaires' disease: new developments. Curr Opin Infect Dis 2003, 4: 337-341. 10.Mavridou A, Smeti E, Mandilara G, Pappa O, Plakadonaki S, Grispou E, Polemis M. Prevalence study of Legionella spp. contamination in Greek hospitals. Int J Environ Health Res 2008, 18: 295-304. 11.Velonakis E, Karanika M, Mouchtouri V, Thanasias E, Katsiaflaka A, Vatopoulos A, Hadjichristodoulou C. Decreasing trend of Legionella isolation in a long-term microbial monitoring program in Greek hospitals. Int J Environ Health Res 2012, 22: 197-209. 12.Squier CL, Stout JE, Krystofiak S, McMahon J, Wagener MM, Dixon B, Yu VL. A proactive approach to prevention of healthcare‐acquired legionnaires disease: the Allegheny County (Pittsburgh) experience. Am J Infect Control 2005, 33: 360‐367. 13.Goetz AM, Stout JE, Jacobs SL, Fisher MA, Ponzer RE, Drenning S, Yu VL. Nosocomial legionnaires disease discovered in community hospitals following cultures of the water system: seek and ye shall find. Am J Infect Control 1998, 26: 6‐11. 14.Guidelines for environmental infection control in health-care facilities: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR 2003, 52 (No. RR-10). 15.Allegheny County Health Department. Approaches to prevention and control of Legionella infection in Allegheny County Health Care Facilities. 2nd ed. Pittsburgh, PA: Allegheny County Health Department; 1997:1‐15. http://www.legionella.org. 16.Lin YE, Stout JE, Yu VL. Prevention of hospitalacquired legionellosis. Curr Opin Infect Dis 2011, 24: 350-356. 17.Legionella and the prevention of legionellosis. WHO, 2007. www.who.int. 18.Πρόληψη νόσου των λεγεωναρίων. Υπουργείο Υγείας και Πρόνοιας. Αριθ. Πρωτ. Δ.ΥΓ2 / οικ. 90361 / 30-08-2005. 19.Lin YE, Stout JE, Yu VL. Controlling Legionella in hospital drinking water: an evidence-based review of disinfection methods. Infect Control Hosp Epidemiol 2011, 32: 166-173. Περίοδος B’, Τόμος 18, Τεύχος 2, 2013 20.Scaturro M, Dell'eva I, Helfer F, Ricci ML. Persistence of the same strain of Legionella pneumophila in the water system of an Italian hospital for 15 years. Infect Control Hosp Epidemiol 2007, 8: 1089-1092. 21.General requirements for the competence of testing and calibration laboratories. ISO/IEC 17025:2005. 22.Water quality. Detection and enumeration of Legionella. ISO 11731:1998. 23.Water quality. Detection and enumeration of Legionella, part 2: direct membrane filtration method for waters with low bacterial counts. ISO 11731-2:2004. 24.Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing health‐care‐associated pneumonia, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004, 53(RR‐3): 1‐36. 25.Stout JE, Yu VL. Legionella in the hospital water supply: a plea for decision making based on evidence-based medicine. Infect Control Hosp Epidemiol 2001, 22: 670-672. 26. Chen YS, Liu YC, Lee SS, Tsai HC, Wann SR, Kao CH, Chang CL, Huang WK, Huang TS, Chao HL, Li CH, Ke CM, Lin YS. Abbreviated duration of superheat-and-flush and disinfection of taps for Legionella disinfection: lessons learned from failure. Am J Infect Control 2005, 33: 606610. 27.Stout JE, Muder RR, Mietzner S, Wagener MM, Perri MB, DeRoos K, Goodrich D, Arnold W, Williamson T, Ruark O, Treadway C, Eckstein EC, Marshall D, Rafferty ME, Sarro K, Page J, Jenkins R, Oda G, Shimoda KJ, Zervos MJ, Bittner M, Camhi SL, Panwalker AP, Donskey CJ, Nguyen MH, Holodniy M, Yu VL; Legionella Study Group. Role of environmental surveillance in determining the risk of hospital-acquired legionellosis: a national surveillance study with 85 clinical correlations. Infect Control Hosp Epidemiol 2007, 28: 818-824. 28.Boccia S, Laurenti P, Borella P, Moscato U, Capalbo G, Cambieri A, Amore R, Quaranta G, Boninti F, Orsini M, Branca G, Fadda G, Romano-Spica V, Ricciardi G. Prospective 3-year surveillance for nosocomial and environmental Legionella pneumophila: implications for infection control. Infect Control Hosp Epidemiol 2006, 27: 459-465. 29.Sheffer PJ, Stout JE, Wagener MM, Muder RR. Efficacy of new point-of-use water filter for preventing exposure to Legionella and waterborne bacteria. Am J Infect Control. 2005, 33(5 Suppl 1): S20-25. 30.Borau J, Czap RT, Strellrecht KA, Venezia RA. Long-term control of Legionella species in potable water after a nosocomial legionellosis outbreak in an intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2000, 21: 602-603. 31.Sabrià M, García-Nuñez M, Pedro-Botet ML, Sopena N, Gimeno JM, Reynaga E, Morera J, Rey-Joly C. Presence and chromosomal subtyping of Legionella species in potable water systems in 20 hospitals of Catalonia, Spain. Infect Control Hosp Epidemiol 2001, 22: 673-676. 32.Leoni E, Sacchetti R, Aporti M, Lazzari C, Donati M, Zanetti F, De Luca G, Finzi GF, Legnani PP. Active surveillance of legionnaires disease during a prospective observational study of community- and hospital-acquired pneumonia. Infect Control Hosp Epidemiol 2007, 28: 1085-1088. 33.Edelstein PH, Cianciotto NP. Legionella in: Mandell, Douglas and Bennett’s, "Princiles and Practice of Infectious Diseases", 7th edition, Churchill Livingston Elsevier 2010, vol. 2, p. 2969-2984. Υποβλήθηκε: 15/05/2013 Εγκρίθηκε: 02/06/2013 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία και Εργαστηριακή Διαγνωστική Περίοδος Β’, Τόμος 18, Τεύχος 2, σελ. 80-88 2013 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΠΟ ΛΕΓΕΩΝΕΛΛΑ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ ΕΛΕΝΗ ΦΑΛΕΚΑ Εκτός από τους ενήλικες, τα είδη Legionella προσβάλλουν επίσης νεογνά, βρέφη και παιδιά προκαλώντας τη νόσο των λεγεωναρίων ή τον πυρετό Pontiac. Ωστόσο, παρόλο που η πνευμονία αποτελεί συνηθισμένη λοίμωξη στο γενικό παιδιατρικό πληθυσμό, η νόσος των λεγεωναρίων σε κατά τα άλλα υγιή παιδιά φαίνεται ότι διαγιγνώσκεται σπάνια. Η εμφάνισή της συσχετίζεται συχνότερα με παράγοντες κινδύνου παρόμοιους με αυτούς των ενηλίκων, ενώ σε νεογνά συσχετίζεται επιπλέον με προωρότητα και καινοτόμες πρακτικές, όπως είναι ο τοκετός σε νερό πισίνας. Τα νεογνά εμφανίζουν σημαντική βαρύτητα νόσου και κακή πρόγνωση. Μετάδοση του παθογόνου συμβαίνει πολύ συχνά στο νοσοκομειακό περιβάλλον, γεγονός που υποδηλώνει την αναγκαιότητα της πρόληψής της. Αντίθετα, ο πυρετός Pontiac εμφανίζει χαρακτηριστικά μετάδοσης στην κοινότητα με άριστη έκβαση και κλινική εικόνα παρόμοια αυτής των ενηλίκων. Επομένως, η λοίμωξη από Legionella κατά την παιδική ηλικία δεν είναι συχνή, ωστόσο είναι υπαρκτή και σε περιπτώσεις αντίστοιχης κλινικής υπόνοιας απαιτείται η εργαστηριακή διερεύνησή της. (Λέξεις ευρετηρίου: λεγεωνέλλα, παιδιά). ΓΕΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΟΥ ΓΕΝΟΥΣ ΛΕΓΕΩΝΕΛΛΑ Το καλοκαίρι του 1976 συνέβη στη Φιλαδέλφεια των ΗΠΑ μια άγνωστης αιτιολογίας εκρηκτική επιδημία πνευμονίας μεταξύ ατόμων που παρακολουθούσαν ένα συνέδριο της Αμερικανικής Λεγεώνας. Επρόκειτο στην πραγματικότητα για πολυσυστηματικό νόσημα που ονομάσθηκε νόσος των λεγεωναρίων. Συνολικά τεκμηριώθηκαν 182 περιπτώσεις και 29 από τους ασθενείς κατέληξαν. Ο αιτιολογικός παράγοντας απομονώθηκε στις αρχές Ιανουαρίου του 1977 από τον Ειδικευόμενη Βιοπαθολογίας, Εργαστήριο Μικροβιολογίας Νοσοκομείου Παίδων «Η Αγία Σοφία». Dr. Joseph McDade ο οποίος μέσα σε 6 μήνες έλυσε ένα μεγάλο ιατρικό μυστήριο ανακαλύπτοντας μια νέα οικογένεια βακτηρίων, αυτή των Legionellaceae. Το 1979 οι Brenner, Steigerwalt και McDade ταξινόμησαν το βακτήριο που προκάλεσε την επιδημία στην οικογένεια Legionellaceae με την ονομασία Legionella pneumophila. Μέχρι σήμερα έχουν απομονωθεί από δείγματα ανθρώπου, από το περιβάλλον ή και από τα δύο 50 είδη και υποείδη και 71 συνολικά ορολογικοί τύποι λεγεωνελλών. Στο 90% των περιπτώσεων νόσου στον άνθρωπο απομονώνεται το είδος L. pneumophila, ορότυπος 1, παρόλο που το είδος περιλαμβάνει 14 ορολογικές ομάδες, ενώ ακολουθεί σε συχνότητα η Legionella micdadei1. Περίοδος B’, Τόμος 18, Τεύχος 2, 2013 Μερικά είδη που περιγράφηκαν πρόσφατα είναι υποχρεωτικά ενδοκυττάρια παράσιτα ελεύθερων αμοιβάδων και μπορούν να απομονωθούν μόνο με συγκαλλιέργεια με αμοιβάδες. Οι λεγεωνέλλες είναι μη σπορογόνα, λεπτά, Gram-αρνητικά βακτηρίδια πλάτους 0,3-0,9 μm. Το μήκος τους ποικίλλει με αποτέλεσμα να παρατηρούνται από πολύ βραχείες, μήκους 1,5-2 μm, μέχρι μακρότερες νηματοειδείς μορφές. Εκτός από τα τρία ακίνητα είδη Legionellα oakridgensis, Legionella nautarum και Legionella londinensis, τα υπόλοιπα είδη είναι κινητά με μία ή περισσότερες πολικές ή παραπολικές βλεφαρίδες. Τα Legionellaceae είναι αερόβια και από άποψη θρεπτικών ουσιών απαιτητικά βακτήρια και για να αναπτυχθούν απαιτείται η παρουσία L- κυστεϊνης και αλάτων σιδήρου2. Ο άνθρωπος μολύνεται από την εισπνοή μολυσμένων σταγονιδίων νερού που εκπέμπονται με μορφή αεροσόλ από πύργους ψύξεως, βάνες παροχής νερού, κεφαλές των ντους, νερό οδοντιατρικής καρέκλας, σιντριβάνια κ.ά. Σε όλες σχεδόν τις επιδημίες που μελετήθηκαν η πηγή βρέθηκε να είναι το νερό, (ζεστό και κρύο της βρύσης, του θερμοσίφωνα, των ψυκτικών πύργων) και ο τρόπος μετάδοσης η εισπνοή σταγονιδίων. Η μετάδοση του παθογόνου από το νερό είναι πιο πιθανή όταν η θερμοκρασία του είναι εκτός των προτεινόμενων ορίων (20°C-55°C). Δεν υπάρχουν πειστικές ενδείξεις μικροβιοφορίας του ανθρώπου ή μετάδοσης από άτομο σε άτομο. Η παρούσα εργασία έχει ως στόχο την ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας αναφορικά με τις λοιμώξεις που εμφανίζονται στον παιδιατρικό πληθυσμό. Συνοπτικά παρουσιάζονται επίσης γενικές πληροφορίες για την επιδημιολογία της λοίμωξης, τις κλινικές εκδηλώσεις, την εργαστηριακή διάγνωση και τη θεραπεία των λεγεωνελλώσεων. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Σύμφωνα με το ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) 5.133 περιπτώσεις νόσου των λεγεωναρίων διαγνώσθηκαν σε 87 26 χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης κατά το έτος 2009. Η συνολική επίπτωση ήταν 1 στα 100.000 άτομα, ενώ ανά χώρα κυμαινόταν από <0,1 έως 2 περιστατικά. Μόνο δύο χώρες (Σλοβενία και Ισπανία) ανέφεραν πάνω από 2,5 περιστατικά στα 100.000 άτομα. Σύμφωνα με το ΚΕΕΛΠΝΟ, στην Ελλάδα καταγράφηκαν 15 περιστατικά το 2009, 26 το 2008, 22 το 2007 και 30 το 20063, ενώ κανένα παιδιατρικό περιστατικό δεν δηλώθηκε την τελευταία δεκαετία. Τα περιστατικά λεγεωνέλλωσης αφορούν κυρίως τις μεγαλύτερες ηλικίες. Συγκεκριμένα σύμφωνα με το ECDC το 2009, 4.438 περιστατικά (86%) αφορούσαν άτομα μεγαλύτερα των 45 ετών. Η συχνότητα ανδρών:γυναικών ήταν 2,9:1. Η επίπτωση σε άτομα κάτω των 25 ετών ήταν <0,1 ανά 100.000 και σε άτομα άνω των 65 ετών 2,6 ανά 100.000 (4,2/100.000 σε άντρες και 1,5/100.000 σε γυναίκες)3. Σε έρευνα που έγινε στις ΗΠΑ, ο αριθμός των περιστατικών λεγεωνέλλωσης ήταν μικρότερος στα παιδιά απ’ ό,τι στους ενήλικες. Η ανάλυση των στοιχείων που συλλέχθηκαν από το Centers for Disease Control and Prevention (CDC) κατά τα έτη 1993, 1994, 1995 και 1996 δείχνει ότι ο ετήσιος αριθμός κρουσμάτων λεγεωνέλλας σε παιδιά κάτω των πέντε ετών ήταν μικρότερος από το 1% του συνολικού αριθμού των αναφερόμενων περιπτώσεων. Παρομοίως ο ετήσιος αριθμός περιστατικών σε παιδιά ηλικίας 5-14 ετών είναι μικρότερος του 1% των συνολικών περιστατικών4. Δεδομένου ότι παγκοσμίως είναι γνωστή η μετάδοση του παθογόνου από το υδάτινο περιβάλλον του νοσοκομείου, αξίζει να αναφερθούν αντίστοιχα επιδημιολογικά ευρήματα από την Ελλάδα. Σε μελέτη κατά την οποία εξετάσθηκαν δείγματα νερού από 13 νοσοκομεία της Αττικής κατά το χρονικό διάστημα 2004-20065 ανιχνεύθηκε Legionella σε 8 από τα 13 νοσοκομεία (61,5%) και σε 22 (17%) από τα 130 δείγματα. Από τα 22 στελέχη που απομονώθηκαν, 16 (72,7%) ήταν L. pneumophila οροτύπου 1, πέντε στελέχη (22,7%) ήταν L. pneumophila οροτύπου 2-14, ενώ ένα δεν ανήκε σε καμία ομάδα. 88 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία H Legionella απομονώθηκε συχνότερα από τους πύργους ψύξης παρά τα συστήματα ύδρευσης. Η θερμοκρασία που φάνηκε να ευνοεί την ανάπτυξή της αντιστοιχούσε σε 30-40°C. Η συχνότητα αποικισμού των νοσοκομείων από Legionella spp. φαίνεται να ποικίλλει στη διεθνή βιβλιογραφία. Ενώ έρευνες στη Νότια Σκοτία και το Ηνωμένο Βασίλειο δείχνουν ποσοστό 23% και 12%, στο Σαν Αντόνιο των ΗΠΑ η συχνότητα αποικισμού ήταν 100%6. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ 1) Πνευμονία ή Νόσος των Λεγεωναρίων Είναι μια βαριά με υψηλή θνητότητα νόσος. Στις περισσότερες περιπτώσεις απομονώνεται η L. pneumophila ορότυπος 1. Ο χρόνος επώασης είναι 2-10 ημέρες. Η νόσος αρχίζει με κακουχία, μυαλγίες και κεφαλαλγία. Ακολουθεί πυρετός, ρίγος και ελαφρός μη παραγωγικός βήχας. Μπορεί να συνυπάρχουν πόνος στο στήθος, κοιλιακοί πόνοι και διανοητική σύγχυση. Η βαρύτητα της νόσου επιτείνεται μέσα στις πρώτες 4-6 ημέρες οπότε μπορεί να εμφανιστούν συμπτώματα πολυσυστηματικής λοίμωξης με μυοσφαιρινουρία, νευρολογικές,νεφρολογικές, ηπατικές και καρδιακές διαταραχές, shock, ενδαγγειακή πήξη και θάνατος. Σε τέτοιες περιπτώσεις το παθογόνο απομονώνεται εκτός από τους πνεύμονες και από το αίμα, την καρδιά ή ΚΝΣ. Πτύελα αιμορραγικά εμφανίζονται σε αρκετές περιπτώσεις. Η θνητότητα από την πνευμονία είναι υψηλή (μέχρι και 30%) στα άτομα υψηλού κινδύνου, δηλ. στα άτομα με υποκείμενη νόσο ή ανοσοκαταστολή, ενώ είναι χαμηλή (7%) στους υγιείς1,2. 2) Πυρετός Pontiac Ονομάστηκε έτσι από την πόλη όπου για πρώτη φορά αναγνωρίσθηκε. Συχνότερο αίτιό της είναι η L. micdadei καθώς και η L. pneumophila των οροτύπων 1-6 και η L. feeleii οροτύπου 1. Κλινικά μοιάζει πολύ με τη γρίπη. Ο χρόνος επωάσεως είναι 1-2 ημέρες, χαρακτηρίζεται από πυρετό και μυαλγίες χωρίς σημεία πνευμονίας, ενώ είναι νόσος αυτοϊώμενη1,2. 3) Η λοίμωξη μπορεί να είναι ασυμπτωματική. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Για την εργαστηριακή διάγνωση της Legionella spp. υπάρχει διαθέσιμη μία ποικιλία μεθοδολογιών: (α) ανίχνευση του βακτηρίου με μικροσκοπική εξέταση χρωματισμένων κλινικών δειγμάτων και κυρίως καλλιέργεια και απομόνωση σε ειδικά θρεπτικά υλικά. Το συνιστώμενο υλικό για απομόνωση των λεγεωνελλών είναι το ρυθμισμένο άγαρ άνθρακα-εκχυλίσματος ζύμης (BCYEa-Buffered Charcoal Yeast Extract agar) αλλά απαιτείται η παράλληλη χρήση του ίδιου υλικού με προσθήκη αντιβιοτικών για καταστολή της φυσιολογικής αναπνευστικής χλωρίδας. Η καλλιέργεια των αναπνευστικών δειγμάτων παραμένει η μέθοδος αναφοράς για τη διάγνωση της λοίμωξης με ευαισθησία και ειδικότητα 80-90% και 100%, αντίστοιχα. Η ελαττωμένη ευαισθησία αναφέρεται σε είδη άλλα από την L. pneumophila. Μειονέκτημα των καλλιεργειών αποτελεί ο παρατεταμένος χρόνος επώασης. (β) ανίχνευση του αντιγόνου της L. pneumophila σε δείγματα ούρων. Η μέθοδος ανιχνεύει κυρίως τη L. pneumophila οροτύπου 1. Για λόγους πρακτικότητας και ταχύτητας εφαρμόζεται συχνότερα η ανοσοχρωματογραφική και όχι η περισσότερο ευαίσθητη ανοσοενζυμική μέθοδος. Η ειδικότητα της ανοσοχρωματογραφικής μεθόδου αναφορικά με την ανίχνευση του οροτύπου 1 προσεγγίζει το 100% και η ευαισθησία της είναι επίσης υψηλή (70-90%). Αρνητική δοκιμασία δεν αποκλείει τη λοίμωξη από άλλους ορότυπους ή είδη. Το τεστ μπορεί επίσης να είναι αρνητικό την πρώτη ημέρα της νόσου γι’ αυτό συνιστάται επανάληψη της εξέτασης 2 ή 3 ημέρες αργότερα1. Σε θετικό αποτέλεσμα, η επανεξέταση στερείται κλινικής χρησιμότητας δεδομένου ότι η εξέταση ενδέχεται να παραμείνει θετική για 60 ημέρες7. Περίοδος B’, Τόμος 18, Τεύχος 2, 2013 (γ) ορολογική διάγνωση με ανίχνευση των αντισωμάτων του ορού. Η δοκιμασία έμμεσου ανοσοφθορισμού αποτελεί τη μέθοδο αναφοράς για την ορολογική διάγνωση της νόσου και ανιχνεύει αντισώματα IgG, IgM και IgΑ. Απαιτείται έλεγχος δειγμάτων ορού στην οξεία φάση της νόσου και στη φάση ανάρρωσης για την ανίχνευση του τετραπλασιασμού του τίτλου. Συνήθως απαιτούνται 2-6 εβδομάδες. Ωστόσο, επειδή η εμφάνιση της ανοσολογικής απόκρισης καθυστερεί, η μέθοδος είναι χρήσιμη μόνο για επιδημιολογικές μελέτες και όχι για την κλινική διάγνωση. (δ) άμεσος ανοσοφθορισμός, ο οποίος λόγω χαμηλής ευαισθησίας στερείται κλινικής χρησιμότητας. (ε) μοριακές τεχνικές, οι οποίες, ωστόσο, δεν είναι ακόμα εμπορικά διαθέσιμες, ούτε έχουν αξιολογηθεί επαρκώς στη βιβλιογραφία2. Σύμφωνα με τις οδηγίες των IDSA/ATS8 (Infectious Diseases Society of America/ American Thoracic Society) η εφαρμογή των εξετάσεων για ανίχνευση Legionella spp. ενδείκνυται σε ασθενείς με πνευμονία που εισάγονται σε μονάδα εντατικής θεραπείας, σε περίπτωση επιδημίας, ή σε περιστατικά πνευμονίας που δεν ανταποκρίνονται σε θεραπεία με β-λακταμικά. Συμπερασματικά, η διάγνωση τίθεται με την καλλιέργεια, η οποία επιπλέον εξασφαλίζει στελέχη για μοριακή τυποποίηση και επιδημιολογική έρευνα. Περισσότερο εύχρηστη τεχνική αποτελεί η ανίχνευση αντιγόνου στα ούρα, δεδομένου ότι συνήθως στα εργαστήρια δεν διενεργούνται οι ειδικές καλλιέργειες, καθώς επίσης και στις περιπτώσεις που ο ασθενής δεν παράγει πτύελα. Οι μοριακές μέθοδοι πιθανώς στο μέλλον θα αποτελέσουν σημαντικό διαγνωστικό μέσο. ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ Παρόλο που η πνευμονία είναι συνηθισμένη στο γενικό παιδιατρικό πληθυσμό, η νόσος των λεγεωναρίων σε κατά τα άλλα υγιή παιδιά φαίνεται ότι είναι εξαιρετικά σπάνια. Μία από τις πρώτες μελέτες της βιβλιογραφίας αναφέρεται σε επτά περιπτώσεις της νόσου σε παιδιά ηλικί- 89 ας από 9 μηνών έως 20 ετών που παρατηρήθηκαν σε νοσοκομείο στο Οχάιο κατά τη διάρκεια των ετών 1982-19859. Καθένα από τα παιδιά παρουσίαζε τουλάχιστον ένα παράγοντα κινδύνου, όπως θεραπεία με κορτικοστεροειδή ή άλλα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, χρόνια πάθηση του πνεύμονος ή του ήπατος. Τα έξι ανταποκρίθηκαν στη θεραπεία ενώ ένα παιδί πέθανε ένα μήνα μετά την έναρξη της νόσου. Η L. pneumophila απομονώθηκε από το νερό της βρύσης του νοσοκομείου. Δεν υπήρξαν νέα περιστατικά στο νοσοκομείο μετά την απαγόρευση της χρήσης των ντους από τους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς και τη χρήση αποστειρωμένου νερού για τον καθαρισμό του αναπνευστικού εξοπλισμού. Στη συνέχεια, το 1990 αναφέρθηκαν από τους Carlson και συν.10 τρεις περιπτώσεις λοίμωξης σε παιδιά με μηχανική υποστήριξη της αναπνοής ή χρήση κορτικοστεροειδών. Στις 2 από τις 3 περιπτώσεις, η L. pneumophila απομονώθηκε από το νερό του νοσοκομείου. Η πιο εμπεριστατωμένη μελέτη της βιβλιογραφίας προέρχεται από τους D. Greenberg και συν., ο οποίος το 2006 ανασκόπησε 76 περιστατικά νόσου των λεγεωναρίων11. Τα περιστατικά αφορούσαν νεογνά (19%), βρέφη (19%) και παιδιά άνω των 12 μηνών (62%). Η διάγνωση έγινε στις 45 περιπτώσεις με καλλιέργεια. Άλλες διαγνωστικές μέθοδοι, όπως άμεσος ανοσοφθορισμός, ανίχνευση αντισωμάτων και PCR χρησιμοποιήθηκαν μεμονωμένα ή σε συνδυασμό. Για προφανείς λόγους, από τη μελέτη αποκλείστηκαν οι περιπτώσεις όπου η μόνη μέθοδος διάγνωσης ήταν η ανίχνευση αντισωμάτων. Η L. pneumophila απομονώθηκε σε 39 περιπτώσεις από τις 46 με θετική καλλιέργεια. Τα περισσότερα κρούσματα συνέβησαν στην Ν. Αμερική και στην Ευρώπη. Σε 59 ασθενείς (78%) υπήρχε υποκείμενη νόσος, όπως κακοήθεια, μεταμόσχευση, ανοσοανεπάρκεια, προωρότητα, αναπνευστικά προβλήματα ή αναφερόταν χρήση κορτικοστεροειδών. Από τους 17 ασθενείς που δεν εμφάνιζαν παράγοντες κινδύνου, 7 (41%) ήταν ηλικίας κάτω του έτους. Ο πυρετός και ο βήχας ήταν τα πιο συνηθισμένα συμπτώματα, ενώ 13 ασθενείς 90 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία χρειάστηκαν μηχανική υποστήριξη. Λοίμωξη της κοινότητας διαγνώσθηκε σε 35 περιπτώσεις (46%). Στους ασθενείς με νοσοκομειακή λοίμωξη η ύπαρξη υποκείμενου νοσήματος ήταν πιθανότερη σε σχέση με τα υπόλοιπα (100% έναντι 57%) και οι δείκτες θνητότητας ήταν μεγαλύτεροι (41% έναντι 23%) με συνολικό δείκτη θνητότητας 33%. Στο 88% των νοσοκομειακών λοιμώξεων αποδείχθηκε ότι η πηγή μετάδοσης ήταν το νερό της βρύσης. Το δίκτυο ύδρευσης των νοσοκομείων ήταν συχνότερα αποικισμένο συγκριτικά με αυτό των σπιτιών. Επομένως, σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης, με εξαίρεση το κάπνισμα, τα παιδιά παρουσιάζουν παρόμοιους παράγοντες κινδύνου με τους ενήλικες, χωρίς να εμφανίζουν διαφορετική συμπτωματολογία. Στη βιβλιογραφία υπάρχουν επίσης περιγραφές επιδημιών πυρετού Pontiac σε ενήλικες και παιδιά. Συνήθως η επιδημία συσχετίζεται με προηγούμενη περιβαλλοντική έκθεση, όπως για παράδειγμα έκθεση σε νερό spa ενός κρουαζιερόπλοιου12. Μία μεγάλη επιδημία στη Σκοτία έκανε δυνατή την περιγραφή της αντίστοιχης λοίμωξης σε παιδιά13. Συνολικά 170 άτομα (2 έως 72 ετών) από τα 187 που διερευνήθηκαν εμφάνισαν οξεία νόσο συμβατή με πυρετό Pontiac. Όλοι επισκέφτηκαν ξενοδοχείο αναψυχής που διέθετε πισίνα και spa. Η L. micdadei απομονώθηκε από το νερό του spa και θεωρήθηκε το αίτιο της επιδημίας. Εξαιτίας της καθυστέρησης της διάγνωσης, η μόνη διαγνωστική μέθοδος που ήταν δυνατόν να εφαρμοσθεί αναδρομικά ήταν ο έλεγχος των αντισωμάτων έναντι της L. micdadei με έμμεσο ανοσοφθορισμό. Από τα 35 παιδιά, προσβλήθηκαν τα 31 (89%) και ο έλεγχος αντισωμάτων έναντι της L. micdadei διενεργήθηκε σε 12 από τα 31 συμπτωματικά παιδιά και σε 4 από τα ασυμπτωματικά. Από τα πρώτα, 2 παρουσίασαν τίτλο 1:128, 8 τίτλο πάνω από 1:256, 2 τετραπλασιασμό του τίτλου, ενώ και οι 4 ασυμπτωματικές περιπτώσεις εμφάνισαν τίτλο 1:64 ή 1:128. Ο χρόνος επώασης ήταν παρόμοιος (3 και 2 ημέρες αντίστοιχα) αλλά η διάρκεια της ασθένειας ήταν στατιστικά σημαντικά μικρότερη στα παιδιά από ό,τι στους ενήλικες (3,23 και 4,28 ημέρες, αντί- στοιχα), Η συμπτωματολογία (πονοκέφαλος, κόπωση, πυρετός και μυαλγία) ήταν παρόμοια και στους δύο πληθυσμούς, εκτός από την αρθραλγία και την αναπνευστική δυσχέρεια που ήταν συχνότερες στους ενήλικες. Συνολικά φαίνεται ότι οι κλινικές εκδηλώσεις του πυρετού Pontiac δεν εμφανίζουν μεγάλες διαφορές στα παιδιά συγκριτικά με τους ενήλικες, και αυτές που παρατηρήθησαν οφείλονται ίσως στη δυσκολία λήψης καλού ιστορικού στις μικρές ηλικίες. Αντίστοιχα στη Δανία διερευνήθηκε μια επιδημία πυρετού Pontiac που περιλάμβανε 6 παιδιά (4-9 ετών) και 9 ενήλικες (30-38 ετών) 14. Όλοι εμφάνισαν συμπτώματα παρόμοια της γρίπης λίγες μέρες μετά τη χρήση μιας πισίνας. Δυστυχώς δείγματα από την πισίνα πάρθηκαν αφού είχε πρώτα καθαριστεί και ήταν αρνητικά. Yπεύθυνος μικροοργανισμός θεωρήθηκε η L. pneumophila σε 6 ασθενείς (στη 1 περίπτωση με θετική καλλιέργεια ενώ στις υπόλοιπες 5 με ανίχνευση ειδικών αντισωμάτων στον ορό) και η L. micdadei σε άλλους 6 ασθενείς (με ανίχνευση αντισωμάτων στον ορό). Η έρευνα επικεντρώθηκε στις κλινικές εκδηλώσεις. Η περίοδος επώασης στα παιδιά ήταν μικρότερη (43 ώρες) απ’ ό,τι στους ενήλικες (70 ώρες) και η μέση διάρκεια των συμπτωμάτων μεγαλύτερη (87 ώρες έναντι 61 ωρών), ωστόσο οι διαφορές δεν ήταν σημαντικές. Συγκρίνοντας τα συμπτώματα στις δύο ομάδες φαίνεται ότι δεν υπάρχουν ιδιαίτερες διαφορές όσον αφορά τον πυρετό, τον πονοκέφαλο, το βήχα, την κόπωση, τον πονόλαιμο και την τάση προς έμετο. Ωστόσο η αρθραλγία, ο πόνος στην πλάτη, η μυαλγία και ο πόνος στο στήθος ήταν πιο κοινά στους ενήλικες. Το γεγονός ότι τα συμπτώματα αυτά δεν παρουσιάστηκαν στα παιδιά ενδεχομένως να οφείλεται στο νεαρό της ηλικίας τους ή στο είδος της λεγεωνέλλας ή στο μικρό αριθμό ασθενών της μελέτης. ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΕ ΝΕΟΓΝΑ, ΒΡΕΦΗ ΚΑΙ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΚΥΗΣΗ Μία άλλη κατηγορία που είναι ευάλωτη στη λοίμωξη από λεγεωνέλλα είναι τα νεογνά Περίοδος B’, Τόμος 18, Τεύχος 2, 2013 και ιδιαίτερα τα πρόωρα, προφανώς λόγω της ανωριμότητας του ανοσοποιητικού συστήματος. Μόνο ένας πολύ μικρός αριθμός περιστατικών αναφέρεται στη βιβλιογραφία, ωστόσο η υψηλή θνησιμότητα που καταγράφηκε υπογραμμίζει την κλινική σημασία της λοίμωξης. Συγκεκριμένα, η θνητότητα στα νεογνά (60%) είναι μεγαλύτερη απ’ ό,τι στους ενήλικες και η επιβίωση εξαρτάται από την έγκαιρη διάγνωση και την άμεση χορήγηση κατάλληλης θεραπείας15. Η πηγή και ο τρόπος της μετάδοσης έχουν μεγάλη σημασία, δεδομένου ότι απαιτείται η εφαρμογή των ενδεδειγμένων μέτρων πρόληψης. Συνήθως οι λοιμώξεις είναι νοσοκομειακές και η λεγεωνέλλα απομονώνεται από το υδάτινο περιβάλλον του νοσοκομείου. Περιοδικοί έλεγχοι του νερού των νοσοκομείων κρίνονται απαραίτητοι, ωστόσο υπογραμμίζεται ότι οι αναπνευστικές συσκευές δεν πρέπει να καθαρίζονται με νερό της βρύσης, ενώ στους υγραντήρες, νεφελοποιητές ή άλλες συσκευές, στις οποίες παράγονται μικροσταγονίδια, πρέπει να χρησιμοποιείται αποκλειστικά αποστειρωμένο νερό. Τέλος, το προσωπικό χρειάζεται να στεγνώνει τα χέρια πριν την εφαρμογή αναπνευστικής θεραπείας. Το 2008 σε ιδιωτικό μαιευτήριο της Λευκωσίας, πηγή μετάδοσης ήταν ένας υγραντήρας ψυχρών ατμών, που εχρησιμοποιείτο στην αίθουσα νοσηλείας των νεογνών για βελτίωση της ατμόσφαιρας. Στον υγραντήρα χρησιμοποιήθηκε νερό της βρύσης αντί για αποστειρωμένο νερό16. Συνολικά μολύνθηκαν 11 τελειόμηνα νεογνά τα οποία χρειάσθηκε στη συνέχεια να νοσηλευθούν κατά την πρώτη βδομάδα της ζωής τους στη Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών, ενώ 3 από αυτά κατέληξαν. Αρχικά εξήλθαν από το μαιευτήριο σε καλή γενική κατάσταση, ωστόσο 3-5 ημέρες αργότερα εμφάνισαν πυρετό, δύσπνοια, ταχύπνοια και αδυναμία σίτισης. Δύο νεογνά παρουσίασαν κυανωτικά επεισόδια και σοκ. Οι ακτινογραφίες σ’ όλες τις περιπτώσεις έδειξαν πνευμονία. Κατά την εισαγωγή τους στη Μονάδα τέθηκαν υπό αζιθρομυκίνη και ριφαμπικίνη, ενώ σε ένα νεογνό που βρισκόταν σε κρίσιμη κατάσταση προστέθηκε κινολόνη. Τα ούρα 91 8 νεογνών βρέθηκαν θετικά για αντιγόνο της L. pneumophila οροτύπου 1. Καλλιεργήθηκαν δείγματα από βρογχικές εκκρίσεις από 3 νεογνά που βρίσκονταν σε αναπνευστήρα και σε όλα απομονώθηκε L. pneumophila. Ακολούθησαν δειγματοληψίες στο χώρο του μαιευτηρίου, όπου θετικές καλλιέργειες βρέθηκαν σχεδόν σε κάθε σημείο του δικτύου ύδρευσης, σε όλες τις βρύσες, τα ντεπόζιτα νερού και στον υγραντήρα. Οι Levy και Rubin μελέτησαν εννέα περιπτώσεις νοσοκομειακής λοίμωξης από λεγεωνέλλα σε νεογνά και βρέφη μικρότερα των τριών μηνών, οι οποίες καταγράφηκαν στις ΗΠΑ, την Ευρώπη και την Ιαπωνία15. Τέσσερις ασθενείς ήταν πρόωρα και πέντε τελειόμηνα. Οκτώ στις εννέα περιπτώσεις παρουσίαζαν σημαντικούς παράγοντες κινδύνου, όπως συγγενείς καρδιοπάθειες, ανωριμότητα, συγγενείς ανοσοανεπάρκειες, βρογχοπνευμονική δυσπλασία ή θεραπεία με κορτικοστεροειδή. Και οι εννέα ασθενείς εμφάνισαν σοβαρή αναπνευστική δυσχέρεια και χρειάστηκαν μηχανική υποστήριξη. Από τα δείγματα όλων των ασθενών απομονώθηκε λεγεωνέλλα. Από τα τέσσερα περιστατικά που έλαβαν ερυθρομυκίνη τα τρία επιβίωσαν, ενώ τα πέντε στα οποία δεν χορηγήθηκε ερυθρομυκίνη πέθαναν. Τα περιστατικά αυτά επιβεβαιώνουν ότι, όπως και στους ενήλικες, έτσι και στα νεογνά και τα βρέφη η πρόγνωση της νόσου των λεγεωναρίων εξαρτάται από την έγκαιρη διάγνωση και τη σωστή αντιμετώπιση. Το 1993 αναφέρθηκε ένα περιστατικό λοίμωξης από λεγεωνέλλα σε πρόωρο νεογνό (βάρους 1,1 κιλών) με σοβαρή αναπνευστική δυσχέρεια17. Από τις πρώτες εβδομάδες της ζωής του έλαβε αντιβακτηριακή αγωγή (αμπικιλίνη και κεφοταξίμη) και κορτικοστεροειδή με κλινική βελτίωση. Την 29η μέρα εισέπνευσε μικρή ποσότητα νερού κατά τη χρήση νεφελοποιητή. Την 31η ημέρα εμφάνισε έντονα αναπνευστικά προβλήματα και τέθηκε σε μηχανική υποστήριξη. Οι καλλιέργειες αναπνευστικών δειγμάτων για κοινά βακτήρια ήταν αρνητικές, ωστόσο στη χρώση Gram παρατηρήθηκαν gram αρνητικά βακτηρίδια. Τα ευρήματα αυτά και η έλλειψη βελτίωσης της κλι- 92 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία νικής εικόνας παρά τη χρήση διαφόρων αντιβακτηριακών (αμπικιλίνης, κεφοταξίμης, αμικασίνης, βανκομυκίνης, κοτριμοξαζόλης) οδήγησε σε δειγματοληψία καλλιεργειών για Legionella, ενώ χορηγήθηκε ερυθρομυκίνη. Στις 12 μέρες επώασης αναπτύχθηκε L. pneumophila, ορότυπος 6. Ταυτόχρονα, ανιχνεύθηκε υψηλός τίτλος αντισωμάτων, ενώ η αντίστοιχη εξέταση των γονιών ήταν αρνητική. Στη θεραπεία προστέθηκε ριφαμπικίνη και η έκβαση ήταν άριστη. Στο νερό της βρύσης τριών από τους τέσσερις νεροχύτες του δωματίου νοσηλείας καθώς και σε δείγμα που πάρθηκε από βρεγμένα χέρια νοσηλεύτριας μετά από πλύσιμο απομονώθηκε ο ίδιος ορότυπος υποδεικνύοντας την πηγή της μόλυνσης. Το περιστατικό αυτό τονίζει τη σημασία διερεύνησης για λοίμωξη από λεγεωνέλλα σε περιπτώσεις όπου τα νεογνά δεν ανταποκρίνονται στη συνήθη θεραπεία πνευμονίας. Ένα άλλο περιστατικό λοίμωξης από L. pneumophila οροτύπου 1 αφορούσε νεογνό 7 ημερών18. Το νεογνό εξήλθε από το νοσοκομείο 4 ημέρες μετά από τοκετό σε νερό και εισήλθε πάλι 3 ημέρες αργότερα με πυρετό και δύσπνοια. Δείγματα από το αναπνευστικό σύστημα δεν ήταν διαθέσιμα για καλλιέργεια, γι’ αυτό διενεργήθηκε ορολογικός έλεγχος και η εξέταση αντιγονουρίας. Ο τίτλος των αντισωμάτων έναντι της L. pneumophila οροτύπου 1 ήταν 1:256 (26 ημέρες μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων), 1:256 (33 ημέρες μετά) και 1:32 (51 ημέρες μετά). Στον ορό της μητέρας δεν ανιχνεύθηκαν αντίστοιχα αντισώματα. Το αντιγόνο των ούρων ήταν θετικό σε επτά συνεχόμενες μετρήσεις δειγμάτων που λήφθησαν από το πρώτο έως τον τέταρτο μήνα και αρνητικοποιήθηκε σε επανέλεγχο τον έκτο μήνα19. Με τη μέθοδο της PCR έγινε έλεγχος στο νερό της βρύσης του σπιτιού και βρέθηκε θετικό για Legionella spp. αλλά όχι για L. pneumophila. Αντιθέτως το νερό της πισίνας μέσα στο οποίο το νεογνό γεννήθηκε βρέθηκε μολυσμένο με L. pneumophila οροτύπου 1 υποδεικνύοντας ότι το νεογνό μολύνθηκε από την εισπνοή μολυσμένων σταγονιδίων κατά τη διάρκεια του παρατεταμένου τοκετού. Στο περι- στατικό χορηγήθηκε άμεσα κλαρυθρομυκίνη και η έκβαση ήταν καλή. To 2010 ανακοινώθηκε από το Ισραήλ μία περίπτωση νόσου των λεγεωναρίων σε νεογνό με θανατηφόρα κατάληξη20. Η διάγνωση έγινε με καλλιέργεια και PCR στα πτύελα και στον πνευμονικό ιστό (L. pneumophila οροτύπου 1). Το νεογνό γεννήθηκε 37 εβδομάδων και ο τοκετός έγινε με τη συμβατική μέθοδο, ωστόσο κατά το πρώτο 24ωρο το νεογνό βυθίστηκε σε πισίνα του μαιευτηρίου. Εκτός από μικρού βαθμού προωρότητα δεν υπήρχαν ενδείξεις ανοσοανεπάρκειας. Μετά από σχετική έρευνα στο μαιευτήριο το νερό της βρύσης στο δωμάτιο νοσηλείας αλλά και τοκετού βρέθηκε μολυσμένο με L. pneumophila οροτύπου 1 και 3. Μολονότι στη βιβλιογραφία αναφέρονται κυρίως νοσοκομειακές λοιμώξεις από Legionella spp., ο Nagai21 περιγράφει την περίπτωση νεογνού που μολύνθηκε το 1999 μετά από τοκετό σε πισίνα σπιτιού. Το νεογνό γεννήθηκε 3,5 κιλά, τελειόμηνο και η μητέρα δεν ανέφερε προβλήματα κατά την εγκυμοσύνη. Την τέταρτη μέρα της γέννησής του εμφάνισε πυρετό και ίκτερο. Μεταφέρθηκε σε ιδιωτική κλινική, υπεβλήθη σε φωτοθεραπεία και εξήλθε καθώς ο πυρετός υποχώρησε. Την όγδοη μέρα εμφάνισε ξαφνικά καρδιοαναπνευστικά προβλήματα, μεταφέρθηκε εσπευσμένα στο νοσοκομείο όπου και κατέληξε. Από τους ιστούς του πνεύμονος απομονώθηκε L. pneumophila οροτύπου 6, ενώ στο νερό της πισίνας που έγινε ο τοκετός ανιχνεύθηκε Legionella spp χωρίς να γίνει περαιτέρω ταυτοποίηση. Σε αναδρομική μελέτη 2.625 τοκετών σε νερό κατά το διάστημα 1997-2009 στην Ιταλία φάνηκε η πρακτική αυτή να έχει σημαντικά οφέλη σε σχέση με τη συμβατική, όπως μικρότερη διάρκεια τοκετού, μείωση ποσοστών περινεοτομής, μείωση χρήσης αναλγητικών, ενώ δεν φάνηκε να εγκυμονεί περισσότερους κινδύνους λοιμώξεων παρά την απελευθέρωση κοπράνων στο νερό κατά τον τοκετό22. Ωστόσο, δεδομένης της συσχέτισης της νόσου των λεγεωναρίων με παρατεινόμενο τοκετό σε πισίνες19,21 και καθώς αυτή η σπάνια νεογνική λοίμωξη μπορεί να αποβεί Περίοδος B’, Τόμος 18, Τεύχος 2, 2013 μοιραία, η μέθοδος τοκετού στο νερό πρέπει να αντιμετωπίζεται με σκεπτικισμό. Αναφορικά με τις επιπτώσεις της λεγεωνέλλας στο έμβρυο, πολύ λίγες περιπτώσεις αναφέρονται βιβλιογραφικά. Πιθανώς η νόσος υποδιαγιγνώσκεται, καθώς πολλές φορές η πνευμονία κατά τη διάρκεια της κύησης αντιμετωπίζεται εμπειρικά23. Η πρώιμη διάγνωση και θεραπεία της νόσου είναι πολύ σημαντική για την καλή έκβαση της κύησης24. Τέλος φαίνεται ότι η νόσος των λεγεωναρίων στη γυναίκα κατά τη διάρκεια της κύησης, όπως και άλλες λοιμώξεις, είναι δυνατόν να προκαλέσει πρόωρο τοκετό ή και θάνατο του εμβρύου25,26. ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η ερυθρομυκίνη, με ή χωρίς ριφαμπικίνη, έχει εμπειρικά καθιερωθεί ως αποτελεσματική θεραπεία. Τα νεότερα μακρολίδια, όπως αζιθρομυκίνη και κλαριθρομυκίνη και οι κινολόνες (σιπροφλοξασίνη), είναι πιο δραστικά από την ερυθρομυκίνη σε πειραματικά μοντέλα λοίμωξης. Σε σοβαρές λοιμώξεις ή σε ασθενείς υψηλού κινδύνου συνιστάται στην αρχή παρεντερική χορήγηση θεραπείας. Η διάρκεια της θεραπείας για νόσο των λεγεωναρίων είναι 2-3 εβδομάδες. Σε περίπτωση εξωπνευμονικών λοιμώξεων απαιτείται παρατεταμένη διάρκεια θεραπείας. Άλλα αντιμικροβιακά που μπορούν να χορηγηθούν είναι η δοξυκυκλίνη και η τριμεθοπρίμη –σουλφαμεθοξαζόλη27. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Φαίνεται ότι η νόσος των λεγεωναρίων εμφανίζεται σε χαμηλή συχνότητα στα νεογνά, τα βρέφη και τα παιδιά και συσχετίζεται με παράγοντες κινδύνου παρόμοιους με αυτούς των ενηλίκων. Η λοίμωξη των νεογνών μπορεί να παρουσιάσει καταστροφικά αποτελέσματα. Στον παιδιατρικό πληθυσμό, η νόσος των λεγεωναρίων συσχετίζεται συχνά με νοσοκομειακή μετάδοση του παθογόνου. Ο πυρετός Pontiac αφορά επίσης τους 93 παιδιατρικούς ασθενείς, όπως και τους ενήλικες, εμφανίζοντας άριστη πρόγνωση. Τα μικροβιολογικά εργαστήρια είναι δυνατό να μη διαγιγνώσκουν τη λοίμωξη, διότι δεν ενημερώνονται από τους κλινικούς γιατρούς και δεν χρησιμοποιούν τις κατάλληλες διαγνωστικές μεθόδους, με αποτέλεσμα άγνωστος αριθμός περιπτώσεων να παραμένει αδιάγνωστος. Η επαγρύπνηση της ιατρικής κοινότητας είναι αναγκαία έτσι ώστε να μην υποεκτιμάται η επίπτωση της νόσου, να αναγνωρίζονται έγκαιρα τυχόν επιδημίες και να λαμβάνονται τα κατάλληλα μέτρα. Διεύθυνση Επικοινωνίας: Ελένη Φαλέκα Ν. Παίδων «Η Αγία Σοφία» Τηλ 210 7467170 e-mail: [email protected] Summary Legionellosis in childhood ELENI FALEKA Department of Microbiology “Agia Sophia” Athens Children Hospital Applied Clinical Microbiology Apart from adults, species of the genus Legionella may infect neonates, infants and children causing Legionnaires’ disease or Pontiac fever. Although bacterial pneumonia affects the pediatric population commonly, Legionnaires’ disease is not frequently diagnosed among previously healthy children. It appears that adults and children share similar predisposing factors for Legionnaires’ disease, while prematurity or birth in water constitute risk factors among neonates. Disease severity and prognosis are severe among the latter. Transmission of the pathogen occurs very frequently within the hospital environment implicating the necessity of applying the appropriate infection control measures. Pontiac fever is transmitted in the community, presents itself clinically as the respective infection in adults demonstrating an excellent prognosis. In conclusion, infection by Legionella 94 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία during childhood is not frequent, but, on clinical suspicion, the appropriate laboratory testing should be undertaken. (Key words: legionellosis, childhood). ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.Edelstein PH. Legionella in: Manual of Clinical Microbiology, 10th edition, ASM Press 2011, Volume 1, p. 770-785. 2.Winn W SA, Janda W, Koneman E, Procop G, Schreckenberger P, Woods G. Koneman's Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology, 6th edition, Lippincott Williams and Wilkins 2006, p. 549-565. 3.http://ecdc.europa.eu/en/Pages/home.aspx 4.United States Office of Science and Technology EPA-822-R-99-008 Environmental Protection Office of Water November 1999 Agency: Legionella:Risk for Infants and Children. 5.Mavridou A, Smeti E, et al. Prevalence study of Legionella spp. contamination in Greek hospitals. Int J Environ Health Res 2008, 18(4): 295-304. 6.Stout JE and Yu VL. Legionella in the hospital water supply: a plea for decision making based on evidence-based medicine. Infect Control Hosp Epidemiol 2001, 22(11): 670-672. 7.Kalogeropoulou E, Vrioni G. Diagnosis of Legionella infection, Acta Microbiologica Hellenica 2008, 53 (1): 6-15. 8.Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File TM, Musher DM, Whitney C. Update of practice guidelines for the management of community acquired pneumonia in immunocompetent adults, Clin Infect Dis 2003, 37: 1405-1433. 9.Brady M. Nosocomial Legionnaires’ disease in a children’s hospital. J Pediatr 1989, 115: 46-50. 10.Carlson NC, Kuskie MR, Dobyns EL, Wheeler MD, Roe MH, Abzug MJ. Legionellosis in children: an expanding spectrum. Pediatr Infect Dis J 1990, 9: 133-137. 11.Greenberg D, Chiou CC, et al. Problem pathogens: paediatric legionellosis-implications for improved diagnosis. Lancet Infect Dis 2006, 6(8): 529-535. 12.Jernigan DB, Hofmann J, et al. Outbreak of Legionnaires' disease among cruise ship passengers exposed to a contaminated whirlpool spa. Lancet 1996, 347(9000): 494-499. 13.Goldberg DJ, Emslie JA, et al. Pontiac fever in children. Pediatr Infect Dis J 1992, 11(3): 240241. 14.Luttichau HR, Vinther C, et al. An outbreak of Pontiac fever among children following use of a whirlpool. Clin Infect Dis 1998, 26(6): 1374-1378. 15.Levy I, Rubin LG. Legionella pneumonia in neonates: a literature review. J Perinatol 1998, 18: 287-290. 16.Unit for Surveillance and Control of Communicable Diseases. Legionnaire disease in a neonatal unit of a Private hospital, Cyprus, December 2008: Preliminary outbreak report. Euro Surveill. 2009, 14: Pii 19090. 17.Holmberg RE, Pavia AT, Montgomery D, Clark JM, Eggert LD. Nosocomial Legionella pneumonia in the neonate. Pediatrics 1993, 92: 450-453. 18.Franzin L, Scolfaro C, et al. Legionella pneumophila pneumonia in a newborn after water birth: a new mode of transmission. Clin Infect Dis 2001, 33(9): e103-104. 19.Franzin L and Cabodi D. Legionella pneumonia and serum procalcitonin. Curr Microbiol 2005, 50(1): 43-46. 20.Shachor-Meyouhas Y, Kassis I, et al. Fatal hospital-acquired Legionella pneumonia in a neonate. Pediatr Infect Dis J 2010, 29(3): 280-281. 21.Nagai T, Sobajima H, et al. Neonatal sudden death due to Legionella pneumonia associated with water birth in a domestic spa bath. J Clin Microbiol 2003, 41(5): 2227-2229. 22.Thoni A, Mussner K, et al. Water birthing: retrospective review of 2625 water births. Contamination of birth pool water and risk of microbial cross-infection, Minerva Ginecol 2010, 62(3): 203-211. 23.Tewari K, Wold SM, et al. Septic shock in pregnancy associated with legionella pneumonia: case report. Am J Obstet Gynecol 1997, 176(3): 706-707. 24.Gaillac N, Floccard B, et al. Legionella pneumophila pneumonia during pregnancy: a case report. J Infect 2006, 52(6): e163-164. 25.Vimercati A, Greco P, et al. Legionnaire's disease complicating pregnancy: a case report with intrauterine fetal demise. J Perinat Med 2000, 28(2): 147-150. 26.Eisenberg VH, Eidelman LA, et al. Legionnaire's disease during pregnancy: a case presentation and review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997, 72(1): 15-18. 27.Tompkins L. Legionella in: Nelson, 15th edition,W.B. Saunders Company, Μετάφραση εκδόσεις Πασχαλίδη 1999, p.1305-1307. Υποβλήθηκε: 22/09/2012 Εγκρίθηκε: 16/02/2013 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία και Εργαστηριακή Διαγνωστική Περίοδος Β’, Τόμος 18, Τεύχος 2, σελ. 89-104 2013 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΣΥΦΙΛΗ: ΕΝΑ ΔΙΑΧΡΟΝΙΚΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΜΙΝΩΣ ΜΑΤΣΑΣ, ΕΙΡΗΝΗ ΠΑΡΑΣΚΑΚΗ Η σύφιλη αποτελεί μία διαχρονική πρόκληση για τις υγειονομικές αρχές όλων των χωρών, οι οποίες προσπαθούν μάταια να περιορίσουν την έκτασή της. Σε παγκόσμια κλίμακα υπολογίζεται ότι σημειώνονται περίπου 12 εκατομμύρια νέες περιπτώσεις σύφιλης ετησίως. Η επίπτωση της νόσου έχει εμφανίσει πολλές αυξομειώσεις μετά το Β΄ Παγκόσμιο Πόλεμο. Κατά τη 10ετία του 1990, οπότε και εφαρμόστηκαν ενισχυμένα μέτρα πρόληψης της νόσου, σημειώθηκε σημαντική μείωση στη συχνότητά της που έφθασε το 1998 στις 2,6 περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους. Ωστόσο, την τελευταία 10ετία παρατηρήθηκε εκ νέου αύξηση των κρουσμάτων διεθνώς, όπως και στη χώρα μας. Στην ανασκόπηση που ακολουθεί γίνεται αναφορά στην επιδημιολογία και την κλινική έκφραση της νόσου, ενώ ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στην εργαστηριακή διάγνωση, τη θεραπεία και την πρόληψη, καθώς οι τρεις τελευταίες συνιστώσες αποτελούν τους βασικούς άξονες στους οποίους θα στηριχθεί η αποτελεσματική αντιμετώπισή της. Επίσης, η ορθή εφαρμογή του προγεννητικού ελέγχου αποτελεί αναγκαίο μέτρο πρόληψης της συγγενούς σύφιλης (Λέξεις ευρετηρίου: treponema pallidum, σύφιλη). Εισαγωγή H σύφιλη είναι νόσος γνωστή από αρχαιοτάτων χρόνων. To όνομά της δόθηκε το 1530 μ.Χ. από τον Ιταλό ιατροφιλόσοφο ποιητή Τζιρόλαμο Φρακαστόρο, ο οποίος ανέφερε σε ένα ποίημά του για τη νέα νόσο και το πρώτο θύμα της, το βοσκό Σύφιλο. Η λοίμωξη διαδόθηκε στην Ευρώπη το 1495 μετά την επιστροφή του Χριστόφορου Κολόμβου από την Αμερική, όπου είχαν μολυνθεί οι ναύτες του κατά τη διαμονή τους στη Μικροβιολογικό Τμήμα, Ορολογικό Εργαστήριο, Νοσοκομείο Παίδων «Π. & Α. Κυριακού». νέα ήπειρο. Στη συνέχεια επεκτάθηκε ταχέως με τη βοήθεια των πολέμων της εποχής. Οι κλινικοί χαρακτήρες της λοίμωξης ορίστηκαν με ακρίβεια τον 19ο αιώνα από τον Αλφρέντ Φουρνιέ. Η δυνατότητα μετάδοσης της νόσου από τη μητέρα στο έμβρυο κατά τη διάρκεια της κύησης αναγνωρίστηκε μόλις προς τα τέλη του 19ου αιώνα από τον Max Kassowitz. Η ωχρά σπειροχαίτη καθιερώθηκε σαν το αίτιο της σύφιλης το 1905 από τον Schaudinn1. Η διάγνωση της νόσου έγινε από τον Wassermann, ο οποίος χρησιμοποίησε πρώτος μη τρεπονημική δοκιμή, τη σύνδεση συμπληρώματος (αντίδραση Wassermann) το 1906. 96 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία Η λοίμωξη άρχισε να αντιμετωπίζεται επιτυχώς από το 1943 μετά την ανακάλυψη της πενικιλίνης. Μικροβιολογικά στοιχεία Η σύφιλη είναι μία μεταδιδόμενη λοιμώδης πολυσυστηματική νόσος, χρόνιας διαδρομής, που οφείλεται στο Treponema pallidum ssp, υποείδος pallidum (ωχρά σπειροχαίτη), το οποίο αποτελεί ένα από τα 4 παθογόνα για τον άνθρωπο διεισδυτικά είδη του γένους Treponema, της οικογένειας Spirochaetaceae. Προσβάλλει αποκλειστικά τον άνθρωπο και μεταδίδεται με τη σεξουαλική επαφή (επίκτητη σύφιλη) και μέσω του πλακούντα κατά τη διάρκεια της κύησης (συγγενής λοίμωξη) ή σπανιότερα κατά τη διάρκεια του τοκετού εφόσον υπάρχουν γεννητικές αλλοιώσεις στη συφιλιδική μητέρα2. Μορφολογικά είναι επίμηκες, λεπτό και σπειροειδές βακτηρίδιο, με 6-14 ομοιόμορφες σπείρες. Λόγω του μικρού πάχους του δεν είναι ορατό σε νωπό παρασκεύασμα ή σε χρώση Gram. Μπορεί όμως να διακριθεί με μικροσκόπηση σε σκοτεινό οπτικό πεδίο ή με μικροσκόπιο αντίθετης φάσης, όπου παρατηρείται η χαρακτηριστική ταχεία, περιστροφική κίνηση γύρω από τον άξονά του. Δεν μπορεί να αναπτυχθεί in vitro σε θρεπτικά υλικά ή κυτταροκαλλιέργειες. Η εξωτερική μεμβράνη είναι πλούσια σε λιπίδια και φτωχή σε πρωτεΐνες, ιδιαίτερο γνώρισμα του μικροβίου που παρεμποδίζει την ανάπτυξη διαγνωστικών δοκιμασιών και αποτελεσματικού εμβολίου. Χαρακτηριστική είναι επίσης η σπανιότητα γονιδίων που κωδικοποιούν τη βιοσύνθεση απαραίτητων θρεπτικών ουσιών και την παραγωγή ενέργειας. Έτσι το τρεπόνημα λαμβάνει τις απαραίτητες θρεπτικές ουσίες από τον ξενιστή και χρησιμοποιεί μόνο τη γλυκολυτική οδό για τις ενεργειακές του ανάγκες2. Το γένωμά του αποτελείται από ένα μοναδικό κυκλικό χρωμόσωμα με περισσότερα από 1 εκατομμύρια ζεύγη νουκλεοτιδίων και σε αντίθεση με τα περισσότερα παθογόνα βακτήρια στερείται μεταθετών στοιχείων με αποτέλεσμα να παραμένει διαχρονικά σταθερό μεταξύ των στελεχών. Έτσι ερμηνεύεται το γεγονός ότι το T. pallidum έχει παραμείνει εξαιρετικά ευαίσθητο στην πενικιλίνη τα τελευταία 70 χρόνια3. Επιδημιολογία Η σύφιλη παρά τη μακρά ιστορία της και την αποτελεσματική μέχρι σήμερα θεραπευτική της αντιμετώπιση εξακολουθεί να αποτελεί μείζον πρόβλημα δημόσιας υγείας. Σύμφωνα με τους υπολογισμούς του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (World Health Organization [WHO]) ο επιπολασμός της νόσου ήταν 36 εκατομμύρια περιπτώσεις το 2005, από τις οποίες περίπου 10,6 εκατομμύρια αφορούσαν νέα κρούσματα. Το πλείστον των περιπτώσεων σημειώθηκε σε αναπτυσσόμενες χώρες σε πολλές από τις οποίες το ποσοστό φαίνεται να ξεπερνούσε το 10% του πληθυσμού4. Εξάλλου υπολογίζεται ότι το 2008 περίπου 1,9 εκατομμύρια εγκύων γυναικών έπασχαν από ενεργό σύφιλη, γεγονός που οδήγησε σε 300.000 εμβρυϊκούς θανάτους ή πρώιμες διακοπές κύησης, 140.000 γεννήσεις θνησιγενών νεογνών και 380.000 γεννήσεις προώρων, χαμηλού βάρους γέννησης ή νοσούντων από συγγενή σύφιλη νεογνών5. Στις ΗΠΑ, όπως και σε άλλες ανεπτυγμένες χώρες, η επίπτωση της λοίμωξης ήταν υψηλή κατά τη διάρκεια του Β' Παγκοσμίου Πολέμου. Με την εισαγωγή της πενικιλίνης και τις εντατικές προσπάθειες πρόληψης στη συνέχεια, η νόσος μειώθηκε σημαντικά εντός μιας 10ετίας, ώστε το 1955 καταγράφηκαν μόνο 4 περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους. Ακολούθησαν επιδημικές εξάρσεις της νόσου κάθε 7-10 χρόνια, ενώ στα τέλη της 10ετίας του 1980 και αρχές του 1990 σημειώθηκε εκ νέου αιφνίδια αύξηση των κρουσμάτων της νόσου, τόσο της πρωτογόνου όσο και της δευτερογόνου σύφιλης, φθάνοντας στο υψηλότερο ποσοστό που είχε εμφανιστεί τα τελευταία 50 χρόνια (20,3 περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους). Στο τέλος της 10ετίας που ακολούθησε σημειώθηκε δραματική μείωση των κρουσμάτων (2,6 περιπτώσεις/100000 κατοίκους το 1998). Περίοδος B’, Τόμος 18, Τεύχος 2, 2013 97 Σχήμα 1. Πρωτογόνος και δευτερογόνος σύφιλη – Επίπτωση ανά φύλο, ΗΠΑ, 1990-2010. Από το 1999 το CDC σε συνεργασία με διάφορες ομοσπονδίες εφάρμοσε εντατικά προγράμματα για τη μείωση της διασποράς της νόσου εστιάζοντας τις προσπάθειές του στους ευάλωτους στα Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενα Νοσήματα (ΣΜΝ) πληθυσμούς2,6,7. Δυστυχώς, παρά τις συνεχιζόμενες προσπάθειες η επίπτωση της σύφιλης εξακολουθεί να εμφανίζει αυξητική τάση την τελευταία 10ετία, κατά κύριο λόγο στους άντρες, πιθανότατα λόγω αυξημένης προσβολής των ομοφυλόφιλων (Σχήμα 1)8,9. Όπως συμβαίνει και με άλλες συγγενείς λοιμώξεις, η επίπτωση της συγγενούς σύφιλης εμφανίζει την ίδια τάση με την πρωτογενή και δευτερογενή λοίμωξη στις γυναίκες (Σχήμα 2)8. Στην Ευρώπη, σύμφωνα με το European Cen�tre of Disease Prevention and Control (ECDC), η σύφιλη είναι η τρίτη συχνότερη ΣΜΝ μετά τα χλαμύδια και τη γονόρροια. Ωστόσο, σημειώνονται αδυναμίες για την ακριβή εκτίμηση της επίπτωσης της νόσου, πιθανόν λόγω της μεγάλης ετερογένειας που παρατηρείται στα συστήματα καταγραφής κάθε χώρας, αλλά και λόγω εγγενών αδυναμιών, όπως είναι η υποδήλωση των κρουσμάτων, ώστε να μην είναι δυνατή η ακριβής αποτύπωση της παρούσας κατάστασης. Στο Σχήμα 3 είναι εμφανής η αυξητική τάση που εμφανίζει η επίπτωση της επίκτητης λοίμωξης μετά το 1998 στη Δυτική Ευρώπη. Παράλληλα παρατηρείται σημαντική ελάττωση της λοίμωξης στην Ανατολική Ευρώπη10 (Σχήμα 3). Μεταξύ των διαφόρων ευρωπαϊκών χωρών τα περισσότερα κρούσματα σύφιλης απαντώνται στη Ρουμανία την τελευταία 10ετία10. Από το 2009 το ECDC συντονίζει την επιτήρηση των ΣΜΝ σε 30 χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης, με σκοπό να εξασφαλίσει αξιόπιστα δεδομένα, προκειμένου στη συνέχεια να εφαρμοστούν συγκεκριμένες δράσεις και ενέργειες. Έτσι, χαράχθηκαν στρατηγικές πρόληψης για το διάστημα 2008-2013, με βασικό στόχο όλα τα κράτη – μέλη να εναρμονιστούν και να ακολουθήσουν τις οδηγίες της σωστής καταγραφής των κρουσμάτων. Το Ευρωπαϊκό Σύστημα Επιτήρησης (The European Surveillance System – TESSy) έχει σχεδιαστεί έτσι ώστε οι χώρες-μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης να καταχωρούν δεδομένα όλων των νοσημάτων που βρίσκονται υπό επιτήρηση, Σχήμα 2. Επίπτωση ΣΣ σε ΗΠΑ, 1990-2010. 98 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία Σχήμα 3. Επίπτωση επίκτητης σύφιλης σε Δ. και Α. Ευρώπη, 1990-2009. μεταξύ των οποίων περιλαμβάνεται και η σύφιλη. Τα δεδομένα αναφέρονται απευθείας από τις συμμετέχουσες ευρωπαϊκές χώρες στο TESSy μία φορά το χρόνο ή συχνότερα10. Στο TESSy συμμετέχει και η χώρα μας, μέσω του Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕΕΛΠΝΟ - Τμήμα HIV Λοίμωξης και ΣΜΝ). Στο ΚΕΕΛΠΝΟ τα περιστατικά σύφιλης πρέπει να δηλώνονται υποχρεωτικά11. Στην Ελλάδα, παρότι δεν υπάρχουν ακριβή επιδημιολογικά δεδομένα, η επίπτωση της σύφιλης φαίνεται ότι ακολούθησε την αντίστοιχη της Δυτικής Ευρώπης. Σύμφωνα με ενδεικτικά στοιχεία τα οποία προέρχονται από το Νοσοκομείο «Aνδρέας Συγγρός», η νόσος παρουσίασε μείωση μεταξύ των ετών 1953-1974, μικρή αύξηση στις αρχές της 10ετίας του 1980 και σταθερή μείωση τα επόμενα χρόνια έως το 1996. Ακολούθως σημειώθηκε και πάλι ανοδική πορεία μέχρι πρόσφατα, για να φθάσει στα επίπεδα τα οποία υπήρχαν στην προ του AIDS εποχή12. Η νόσος επιτηρείται στη χώρα μας συστηματικά από το 2003, μέσω ενός προγράμματος που υλοποιήθηκε από την Α΄ Πανεπιστημιακή Κλινική Αφροδισίων και Δερματικών Νόσων του Νοσοκομείου «Ανδρέας Συγγρός» με χρηματοδότηση του ΚΕΕΛΠΝΟ. Το σύστημα έχει ως στόχο την καθολική επιτήρηση των ΣΜΝ. Ωστόσο, μέχρι σήμερα ο έλεγχος των νοσημάτων αυτών θεωρείται ανεπαρκής. Το σύνολο των περιπτώσεων πρώιμης σύφιλης που δηλώθηκαν στο Τμήμα HIV Λοίμωξης & ΣΜΝ από το 2003 έως το 2010 φαίνεται στο Σχήμα 4. Στη διάρκεια των πρώτων επτά χρόνων συστηματικής επιτήρησης της νόσου παρατηρείται σταδιακή αύξηση των κρουσμάτων της πρώιμης σύφιλης στο επίπεδο του 38% με μικρή πτωτική τάση το 2010. Δεδομένου ότι υπάρχει σημαντική υποδήλωση των κρουσμάτων σύφιλης στη χώρα μας, κυρίως από τον ιδιωτικό τομέα, θα είναι επισφαλές να θεωρήσουμε ότι η νόσος τείνει να περιοριστεί13. Κλινική εικόνα Ι) Επίκτητη σύφιλη Σχήμα 4. Αριθμός περιπτώσεων πρώιμης σύφιλης που δηλώθηκαν στο τμήμα HIV Λοίμωξης & ΣΜΝ από 2003-2010. Η επίκτητη σύφιλη διακρίνεται στην πρώιμη που περιλαμβάνει το πρώτο στάδιο (πρωτογόνος σύφιλη), το δεύτερο στάδιο (δευτερογόνος σύφιλη) και την πρώιμη λανθάνουσα σύφιλη, καθώς και στην όψιμη που περιλαμβάνει την όψιμη λανθάνουσα σύφιλη και το τρίτο στάδιο (τριτογόνο σύφιλη). Περίοδος B’, Τόμος 18, Τεύχος 2, 2013 99 Εικόνα 1. Αριθμός κρουσμάτων σύφιλης ανά 100.000 πληθυσμού σε ευρωπαϊκές χώρες, 2009. Α. Πρωτογόνος σύφιλη Ο χρόνος επώασης της νόσου κυμαίνεται από 10-90 ημέρες (μέσος όρος: 3 εβδομάδες). Οι τυπικές εκδηλώσεις της πρωτογόνου σύφιλης είναι το συφιλιδικό έλκος, το οποίο είναι σκληρό, ανώδυνο με διηθημένη και καθαρή βάση και χείλη ομαλά, χρώματος σαν μυϊκή σάρκα, και η σύστοιχη λεμφαδενίτιδα. Το συφιλιδικό έλκος εντοπίζεται στο σημείο ενοφθαλμισμού της σπειροχαίτης, που συνήθως είναι τα γεννητικά όργανα, ο πρωκτικός δακτύλιος και το στόμα. Σε ασθενείς με AIDS τα έλκη, οποιασδήποτε εντόπισης, διατρέχουν χρόνια και μπορεί να είναι πολλαπλά, μεγάλα και επώδυνα, ενώ παρατηρούνται συχνά δευτεροπαθείς επιμολύνσεις και επίμονες υποτροπές3,14. Β. Δευτερογόνος σύφιλη Εμφανίζεται 1-6 μήνες μετά από μη θεραπευθείσα πρωτογόνο σύφιλη. Αποτελεί το στάδιο διασποράς της νόσου, το οποίο συνοδεύεται από ποικίλες εκδηλώσεις. Οι βλάβες αφορούν κυρίως το δέρμα, τους βλεννογόνους, αλλά και άλλα όργανα του σώματος και συνίστανται σε ένα γενικευμένο κηλιδοβλατιδώδες, μη κνησμώδες εξάνθημα, το οποίο εξαπλώνεται από τον κορμό προς τα άκρα, και ιδιαίτερα στις παλάμες και τα πέλματα, των οποίων η προσβολή είναι χαρακτηριστική. Συστηματικές εκδηλώσεις περιλαμβά- νουν κακουχία, πυρετό, διάχυτο λεμφαδενίτιδα και αρθραλγίες9. Γ. Λανθάνουσα σύφιλη Χαρακτηρίζεται από την έλλειψη κλινικών ευρημάτων και η διάγνωση γίνεται μόνο από τις θετικές οροαντιδράσεις. Η λανθάνουσα σύφιλη χωρίζεται σε πρώιμη (1 έτος από τη μόλυνση κατά το ECDC και 2 έτη κατά τον WHO) και σε όψιμη (μετά το πρώτο ή δεύτερο έτος από τη μόλυνση κατά το ECDC ή τον WHO, αντίστοιχα). Είναι η πιο ύπουλη μορφή της νόσου και είναι δυνατόν να οδηγήσει τους ασθενείς σε μη ανατάξιμες παθολογικές καταστάσεις. Σε αυτό το στάδιο η ωχρά σπειροχαίτη δεν διασπείρεται με τη σεξουαλική επαφή. Δ. Τριτογόνος σύφιλη Η τριτογόνος σύφιλη σήμερα είναι ιδιαίτερα σπάνια λόγω του ότι συνήθως οι ασθενείς με πρώιμα στάδια της νόσου θεραπεύονται έγκαιρα. Εμφανίζεται 3-5 χρόνια μετά τη μόλυνση. Οι συνηθέστερες εκδηλώσεις της τριτογόνου συφιλίδος είναι: i. Τ α κομμιώματα, που εντοπίζονται στο δέρμα, οστά και ήπαρ ii.Οι βλάβες από το νευρικό σύστημα (νευροσύφιλη) iii. Η καρδιαγγειακή σύφιλη (ανεύρυσμα, στηθάγχη). 100 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία Οι βλάβες της τριτογόνου σύφιλης δεν είναι αναστρέψιμες, ακόμη και μετά από θεραπεία9. ΙΙ) Συγγενής σύφιλη H ωχρά σπειροχαίτη μπορεί να προσβάλει το κύημα διαμέσου του πλακούντα σε όλη τη διάρκεια της κύησης ή κατά τον τοκετό. Ωστόσο, οι βλάβες της συγγενούς σύφιλης δεν αναπτύσσονται πριν από την 20ή εβδομάδα, λόγω αδυναμίας του κυήματος να αναπτύξει φλεγμονώδη αντίδραση πριν από την ηλικία αυτή9,15,16. Η συχνότητα και βαρύτητα προσβολής του κυήματος εξαρτώνται από το στάδιο της νόσου στη μητέρα και τη χορήγηση επαρκούς θεραπείας σ’ αυτή. Σε νόσο πρώτου ή δεύτερου σταδίου η συχνότητα ενδομήτριας μετάδοσης, αν δεν αντιμετωπιστεί η νόσος στην έγκυο, είναι περίπου 100% και μειώνεται βαθμιαία όσο αυξάνεται η διάρκεια της νόσου στη μητέρα. Πάντως οι περισσότερες περιπτώσεις συγγενούς σύφιλης είναι αποτέλεσμα ατελούς ή μη χορήγησης θεραπείας στη μητέρα, ή μη καταγραφής του θεραπευτικού σχήματος και της αποτελεσματικότητάς του. Η συγγενής σύφιλη διακρίνεται σε πρώιμη, που περιλαμβάνει τις εκδηλώσεις που εμφανίζονται εντός του πρώτου έτους (ECDC) ή κατά τα δύο πρώτα χρόνια ζωής (WHO), και σε όψιμη, οι εκδηλώσεις της οποίας εμφανίζονται μετά από μη θεραπευθείσα πρώιμη συγγενή σύφιλη14. Α. Πρώιμη συγγενής σύφιλη Χαρακτηρίζεται από τα κλινικά σημεία της γενικευμένης λοίμωξης, όπως ηπατοσπληνομεγαλία, ίκτερο, γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια, αναιμία, θρομβοπενία και πετεχειώδες ή κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα. Χαρακτηριστική είναι η ρινίτιδα μετά την πρώτη εβδομάδα της ζωής, που μπορεί να συνοδεύεται από εξέλκωση του ρινικού διαφράγματος και πιθανή επακόλουθη καθίζηση της βάσης της μύτης. Μεταξύ των βλεννογονο-δερματικών εκδηλώσεων, χαρακτηριστική είναι η συφιλιδική πέμ- φιγα στις παλάμες και τα πέλματα και τα πλατέα κονδυλώματα γύρω από τη μύτη, το στόμα και τον πρωκτό. Ιδιαίτερα συχνή είναι επίσης η προσβολή διαφόρων οργάνων. Σ’ αυτά περιλαμβάνονται τα οστά (οστεοχονδρίτιδα, περιοστίτιδα, ψευδοπαράλυση του Parrot), οι νεφροί (νεφρωσικό σύνδρομο μετά τον 3ο μήνα ζωής), οι οφθαλμοί (χοριοαμφιβληστροειδίτιδα, γλαύκωμα) και το ΚΝΣ (παθολογικά ευρήματα στο ΕΝΥ, λεπτομηνιγγίτιδα τον 3ο-6ο μήνα ζωής). Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να τονιστεί ότι κατά τη φάση αυτή το βρέφος είναι εξαιρετικά μολυσματικό3,9. Β. Όψιμη συγγενής σύφιλη Οι εκδηλώσεις της όψιμης συγγενούς σύφιλης μπορεί να οφείλονται σε συνεχιζόμενη ενεργό νόσο ή να αντανακλούν σε βλάβες που έγιναν κατά την ενδομήτριο ζωή. Αυτές είναι: i. Σ υφιλιδικά στίγματα. Αντιπροσωπεύουν ουλοποιήσεις των αρχικών βλαβών ή διαταραχές της ανάπτυξης διαφόρων οργάνων, που προκαλούνται από την πρώιμη λοίμωξη (εφιππιοειδής μύτη, κυκλοτερείς ουλές του Parrot γύρω από το στόμα, μύτη και ορθό, οδόντες του Hutchinson). ii. Π αραμένουσα ενεργός νόσος με εξελισσόμενη φλεγμονή, που προκαλεί διάμεση κερατίτιδα, νευρογενή βαρηκοΐα και παραμόρφωση αρθρώσεων (αρθρώσεις του Clutton)3,9. Εργαστηριακή διάγνωση Η εργαστηριακή διάγνωση της σύφιλης γίνεται με άμεσες και έμμεσες δοκιμασίες. Ι) Στις άμεσες δοκιμασίες περιλαμβάνεται η αναζήτηση του Τ. pallidum στα ύποπτα κλινικά υλικά, όπως σε υλικό από βλάβες δέρματος, βλεννογόνων ή διογκωμένων λεμφαδένων, με μικροσκόπηση νωπού παρασκευάσματος σε σκοτεινό οπτικό πεδίο, άμεσο ανοσοφθορισμό (DFATP), ανοσοΐστοχημεία (IHC) ή PCR. Ειδικά για Περίοδος B’, Τόμος 18, Τεύχος 2, 2013 τη διάγνωση πιθανής προσβολής του κυήματος από μολυσμένη με το T. pallidum έγκυο μητέρα μπορεί να διενεργείται αμνιοπαρακέντηση και να επιχειρείται η ανεύρεση σπειροχαιτών στο αμνιακό υγρό2. Η μικροσκόπηση σε σκοτεινό οπτικό πεδίο αποκαλύπτει τη χαρακτηριστική κίνηση του ωχρού τρεπονήματος (ταχεία, δίκην τιρμπουσόν), που το διακρίνει από τα σαπροφυτικά τρεπονήματα παρόμοιας μορφολογίας που βρίσκονται στις βλάβες. Ωστόσο, το T. pallidum δεν μπορεί να διαφοροδιαγνωστεί από τα άλλα παθογόνα τρεπονήματα της ίδιας οικογένειας, δηλαδή τα υποείδη T. pertennue, T. endemicum και T. carateum (ίδια μορφολογία και κίνηση). H ευαισθησία της μικροσκόπησης σε σκοτεινό πεδίο είναι περίπου 80%. Συνεπώς, αν είναι αρνητική η μικροσκόπηση, δεν αποκλείεται η διάγνωση. Οι κύριες αιτίες ενός ψευδώς αρνητικού αποτελέσματος με την προαναφερθείσα μέθοδο είναι το στεγνό δείγμα, η μικρή ποσότητα τρεπονημάτων στο δείγμα, η αρχόμενη επούλωση της βλάβης και η παρουσία ερυθρών, ιστών ή φυσαλίδων αέρος. Δεδομένου ότι το T. pallidum είναι εξαιρετικά ευαίσθητο στο οξυγόνο, το πολύ χαμηλό ή πολύ υψηλό pH και την έλλειψη υγρασίας, η άμεση μικροσκόπηση πρέπει να γίνει το πολύ εντός 20 λεπτών από τη λήψη2. O άμεσοs ανοσοφθορισμός, σε αντίθεση με τη μέθοδο του σκοτεινού πεδίου, δεν προϋποθέτει ζώντα τρεπονήματα, δεδομένου ότι χρησιμοποιεί είτε πολυκλωνικά ή, καλύτερα, μονοκλωνικά αντισώματα συνδεδεμένα με φθοριόχρωμα για την αναζήτηση του T. pallidum. Εάν χρησιμοποιηθούν πολυκλωνικά αντισώματα, θα πρέπει να προσροφηθούν με το τρεπόνημα Reiter, ώστε να αυξηθεί η ειδικότητα της μεθόδου. Ενδείκνυται για βλάβες της στοματικής κοιλότητας και της περιπρωκτικής χώρας που βρίθουν και άλλων τρεπονημάτων. Η ευαισθησία του άμεσου ανοσοφθορισμού με τη χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτων πλησιάζει το 100% όταν οι εξεταζόμενες βλάβες είναι πρόσφατες14. Ο DFAT-TP και η IHC μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αναζήτηση του T. pallidum σε ιστικές βλάβες δέρματος, ομφάλιου λώρου, εγκε- 101 φάλου ή γαστρεντερικού σωλήνα. Η IHC προσφέρει επίσης χρήσιμες πληροφορίες αν εφαρμοστεί σε τεμαχίδιο ύποπτου για συγγενή σύφιλη πλακούντα (πλακούντας ογκώδης, ωχρός, μαλακός και εύθρυπτος) μετά από ειδική χρώση (μέθοδος Fontana με άλατα αργύρου)2,16. Και οι δύο μέθοδοι είναι χρήσιμες για τη διάγνωση της όψιμης λανθάνουσας σύφιλης ενηλίκων, της όψιμης συγγενούς σύφιλης και σε βλάβες υπό επούλωση. Η συμβατική αλλά και η πραγματικού χρόνου PCR (PCR και RT-RCR) αποτελούν τις νεότερες μεθόδους άμεσης αναζήτησης του T. pallidum στα ύποπτα δείγματα, δυστυχώς όμως χρησιμοποιούνται μόνο σε επιλεγμένα Εργαστήρια Αναφοράς. ΙΙ) Στις έμμεσες εξετάσεις, προσδιορίζονται τα αντισώματα έναντι του T. pallidum στον ορό ή/και το ΕΝΥ του ασθενούς, σε περίπτωση προσβολής του ΚΝΣ. Στην καθημερινή διαγνωστική αναζητούνται μη ειδικά και ειδικά τρεπονημικά αντισώματα. Μη ειδικές ορολογικές αντιδράσεις Οι προτυποποιημένες μη τρεπονημικές ορολογικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται σήμερα είναι κροκυδωτικές δοκιμασίες και περιλαμβάνουν τη VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), τη RPR (Rapid Plasma Reagin), τη USR (Unheated Serum Reagin) και την TRUST (Toluidin READ Unheated Serum Test). Οι μη ειδικές τρεπονημικές δοκιμασίες διενεργούνται εύκολα, γρήγορα, μπορούν να εφαρμοστούν σε ευρεία κλίμακα και ως εκ τούτου αποτελούν εξαιρετικά χρήσιμες δοκιμασίες πληθυσμιακού ελέγχου (screening) για τη διάγνωση της σύφιλης. Ανιχνεύουν μη ειδικά αντισώματα (αντιδρασίνες) έναντι λιποειδικών ουσιών που εκλύονται από την αλληλεπίδραση του T. pallidum με τους ιστούς του ασθενή2. Θετικοποιούνται εντός δύο εβδομάδων από την εμφάνιση του έλκους και σε 4-6 εβδομάδες από την ημέρα της μόλυνσης. Μετά από επιτυχή θεραπεία οι μη ειδικές τρεπονημικές δοκιμασίες αρνητικοποιούνται σε 102 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία χρόνο ανάλογο με το στάδιο έναρξης της θεραπείας. Έτσι, αν η θεραπεία αρχίσει στο πρωτογόνο στάδιο, ο τίτλος της VDRL υποτριπλασιάζεται 3 μήνες μετά την έναρξη επιτυχούς θεραπείας και οι VDRL/RPR εξετάσεις αρνητικοποιούνται συνήθως εντός του πρώτου έτους, ενώ εάν η θεραπεία αρχίσει στο δευτερογόνο στάδιο οι μη ειδικές ορολογικές αντιδράσεις αρνητικοποιούνται εντός δύο ετών. Τέλος, αν η θεραπεία βραδύνει (όψιμη λανθάνουσα ή τριτογόνος σύφιλη), οι VDRL/RPR δοκιμές αρνητικοποιούνται στο 30% των περιπτώσεων εντός 5 ετών μετά τη θεραπεία. Στο υπόλοιπο 70% ο τίτλος παραμένει σταθερός3. Η αύξηση του τίτλου μετά τη θεραπεία υποδηλώνει υποτροπή, αναμόλυνση ή αποτυχία της θεραπείας2. Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα μπορεί να παρατηρηθούν στο αρχικό στάδιο της πρωτογόνου σύφιλης, καθώς και στο 1-2% των ασθενών που βρίσκονται στο δεύτερο στάδιο της πρωίμου σύφιλης, οφειλόμενα στο φαινόμενο προζώνης όταν το αντίσωμα βρίσκεται σε μεγάλη συγκέντρωση και δεν χρησιμοποιείται για την εξέταση κατάλληλα αραιωμένος ορός του ασθενούς. Επίσης, χρόνια μετά τη λοίμωξη η VDRL αρνητικοποιείται ακόμη και χωρίς θεραπεία2. Συνεπώς οι μη τρεπονημικές δοκιμές μπορεί να είναι ψευδώς αρνητικές και στην τριτογόνο σύφιλη. Σε συφιλιδική αορτίτιδα μόνο το 40% των ασθενών εμφανίζουν θετικές τις μη τρεπονημικές δοκιμασίες και στη νευροσύφιλη το 70-92% των πασχόντων. Αντίθετα, σε όλους τους ασθενείς με δευτερογόνο σύφιλη παρατηρείται υψηλός τίτλος στις μη τρεπονημικές δοκιμασίες (>8). Στις περιπτώσεις δευτερογόνου σύφιλης που εμφανίζονται χαμηλοί τίτλοι μη τρεπονημικής δοκιμής (<8) χρειάζεται να επαναληφθεί η εξέταση και να επιβεβαιωθεί με μία ειδική τρεπονημική δοκιμασία2. Ωστόσο, το βασικότερο μειονέκτημα αυτών των μεθόδων είναι ότι στερούνται ειδικότητας, δηλαδή ανευρίσκονται θετικές σε μια πλειάδα άλλων, πλην της σύφιλης, καταστάσεων σε ποικίλη συχνότητα (biological false positive, ψευδώς θετικές)2. Οι ψευδώς αυτές θετικές αντιδράσεις είναι ήπιες και παροδικές. Σε νεαρά άτομα χρο- νίως ψευδώς θετικά αποτελέσματα μπορεί να σηματοδοτούν μελλοντική ανάπτυξη αυτοάνοσων διαταραχών, όπως συστηματικού ερυθηματώδη λύκου ή θυρεοειδίτιδας. Για τους παραπάνω λόγους οποιαδήποτε θετική VDRL ή RPR εξέταση πρέπει να επιβεβαιώνεται με την ανίχνευση ειδικών τρεπονημικών αντισωμάτων με μία ή περισσότερες μεθόδους. Επίσης η διενέργεια ποσοτικής VDRL θεωρείται απαραίτητη για την εκτίμηση του αποτελέσματος της θεραπείας. Οι ειδικές αυτές ορολογικές αντιδράσεις παραμένουν θετικές εφ’ όρου ζωής, ακόμη και αν ο ασθενής πάρει την κατάλληλη θεραπεία σε αντίθεση με τη VDRL και τη RPR, οι οποίες αρνητικοποιούνται μετά από επιτυχή θεραπεία, όπως προαναφέρθηκε2,17. Συνεπώς η ανταπόκριση του ασθενούς στη θεραπεία ελέγχεται με μη τρεπονημικές δοκιμασίες, γιατί ο τίτλος των ειδικών αντισωμάτων έχει πτωχή συσχέτιση με την ενεργότητα της νόσου. Λοιμώδεις και μη λοιμώδεις καταστάσεις που μπορεί να προκαλέσουν ψευδώς θετικά αποτελέσματα συνοψίζονται στον Πίνακα 1. Να προστεθεί ότι τελευταία έχουν αναπτυχθεί νεότερες μέθοδοι οι οποίες χρησιμοποιούν ανοσοχρωματογραφικές ταινίες επενδεδυμένες με αντιγόνα του τρεπονήματος. Πρόκειται για μεθόδους απλές, που παρέχουν πολύ σύντομα το αποτέλεσμα (εντός 30΄), δεν απαιτούν ιδιαίτερο εξοπλισμό και διακρίνονται από υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα (>93% και >98%, αντίστοιχα), όπως έχουν δείξει μελέτες του WHO. Ενδέχεται στο μέλλον να αντικαταστήσουν τις μη ειδικές ορολογικές δοκιμασίες στον ανιχνευτικό έλεγχο του πληθυσμού για τη σύφιλη2. Ειδικές ορολογικές αντιδράσεις Οι ειδικές τρεπονημικές ορολογικές μέθοδοι χρησιμοποιούν αντιγόνο του παθογόνου στελέχους Nichol’s του T. pallidum, υποείδος pallidum που παράγεται είτε από πειραματική λοίμωξη πειραματόζωων είτε ως ανασυνδυασμένο2,14. Σήμερα χρησιμοποιούνται οι εξής τρεπονημικές δοκιμές: Περίοδος B’, Τόμος 18, Τεύχος 2, 2013 103 Πίνακας 1. Καταστάσεις στις οποίες απαντούν ψευδώς θετικές αντιδράσεις μη τρεπονημικών δοκιμασιών. Λοιμώδεις καταστάσεις Μη λοιμώδεις καταστάσεις Σύφιλη Λέπρα Αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα Μαλακό έλκος Πνευμονία από μυκόπλασμα Πνευμονιοκοκκική πνευμονία Χρόνια ηπατική νόσος (μη λοιμώδης) Κύηση Βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα Ρικετσίωση Ψιττάκωση Λεπτοσπείρωση Ελονοσία Φυματίωση Τρυπανοσωμίαση Ανεμοβλογιά Παρωτίτιδα Ιογενής ηπατίτιδα (κυρίως η C) HIV Ιλαρά Λοιμώδης μονοπυρήνωση Μέθοδοι ανοσοφθορισμού: FTA-Abs (Fluo�rescent Treponemal Antibody Αbsorption) και η παραλλαγή της FTA-Abs-DS (Fluores�cent Treponemal Antibody absorption-Double Staining) Μέθοδοι παθητικής αιμοσυγκόλλησης:TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutination Assay) και οι παραλλαγές της MHA-TP (MicroHemagglutination Assay for antibodieς to Treponema Pallidum) και TPPA (Treponema Pallidum Particle Agglutination) Μέθοδος μικροσωματιδιακής χημειοφωταύγειας: ChemiLuminescent ImmunoAssay– CLIA Ανοσοενζυμική μέθοδος (ΕΙΑ) Μετά την οροαρνητική περίοδο των πρώτων 30-35 ημερών από την ημέρα της μόλυνσης, θετικοποιούνται πρώτα οι τρεπονημικές αντιδράσεις EIA IgM και FTA-Abs και αμέσως μετά οι μη ειδικές τρεπονημικές VDRL και RPR17. Οι τρεπονη- Νεοπλασίες σε προχωρημένο στάδιο Μυέλωμα Καταστάσεις που προκαλούν ανωμαλίες ανοσοσφαιρινών Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος Σύνδρομο Sjogren Πολλαπλές μεταγγίσεις αίματος Χρήστες ναρκωτικών ουσιών Υπερήλικες (>70 ετών) Οποιοσδήποτε εμβολιασμός μικές αντιδράσεις επιβεβαιώνουν ή αποκλείουν τα αποτελέσματα των μη τρεπονημικών αντιδράσεων και καθορίζουν τη διάγνωση στην όψιμη λανθάνουσα και στο τρίτο στάδιο της σύφιλης2. Να τονιστεί ότι σε ασθενείς με ΑΙDS, η λοίμωξη εκδηλώνεται με μορφή πολύ επιθετική, τόσο στην πρώιμη όσο και στην όψιμη σύφιλη και εξελίσσεται ταχύτατα προς νευροσύφιλη. Στην ίδια ομάδα ασθενών τα αποτελέσματα του ορολογικού ελέγχου εμφανίζουν μεγάλη ετερογένεια και η αξιολόγησή τους είναι συχνά δυσχερής. Σε αυτές τις περιπτώσεις η κλινική υποψία της νόσου επιβεβαιώνεται μόνο με την ανεύρεση του T. pallidum στο έλκος, εφόσον φυσικά είναι ακόμη εμφανές2,14. Διάγνωση συγγενούς σύφιλης Προκειμένου να τεθεί η διάγνωση της συγγενούς σύφιλης σε νεογνό πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι τα μητρικά μη ειδικά τρεπονημικά αντισώματα (αντιδρασίνες) διέρχονται από τον 104 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία πλακούντα και παραμένουν στο βρέφος για 4-6 μήνες μετά τη γέννηση. Συνεπώς η διάγνωση της συγγενούς σύφιλης μπορεί να αποκλειστεί εάν μία μη τρεπονημική δοκιμή βρεθεί αρνητική στη μητέρα και το νεογνό ή εάν η μη τρεπονημική δοκιμή αρνητικοποιηθεί πριν την ηλικία των 6 μηνών σε βρέφος που δεν έχει λάβει θεραπεία. Επίσης, τα ειδικά μητρικά IgG αντισώματα περνούν παθητικά στο νεογέννητο μέσω του πλακούντα. Επομένως, μία θετική ειδική τρεπονημική δοκιμή δεν σημαίνει απαραίτητα ότι το νεογνό έχει μολυνθεί. Η διάγνωση της συγγενούς σύφιλης περιπλέκεται ακόμη περισσότερο, καθώς οι μητρικές IgG ανοσοσφαιρίνες μπορεί να ανιχνεύονται για μεγάλο χρονικό διάστημα, μέχρι και τον 15ο μήνα της ζωής του παιδιού2. Κρίνεται απαραίτητο να υπογραμμιστεί ότι οι διαγνωστικές δοκιμασίες για τα νεογνά πρέπει να ελέγχονται με τις ίδιες εξετάσεις, τις ίδιες συνθήκες και στο ίδιο εργαστήριο, όπως και η μητέρα τους, και επί υποψίας συγγενούς σύφιλης (τίτλος RPR ή VDRL τετραπλάσιος από αυτόν της μητέρας του), πρέπει να αναζητηθούν στο έμβρυο τα ειδικά IgM τρεπονημικά αντισώματα. Οι μητρικές IgM ανοσοσφαιρίνες, σε αντίθεση με τις IgG, δεν διέρχονται από τον πλακούντα και το έμβρυο παράγει δικά του ΙgM αντισώματα μετά την 24η εβδομάδα της κύησης. Καθώς όμως τα IgM αντισώματα μπορεί να αναπτυχθούν αργά στα νεογνά και μπορεί ο τίτλος τους να υποχωρήσει αν χορηγηθεί θεραπεία νωρίς, η απουσία τους δεν αποκλείει τη συγγενή λοίμωξη14,18. Η αναζήτηση των ειδικών IgM τρεπονημικών αντισωμάτων στα ύποπτα για συγγενή σύφιλη βρέφη μπορεί να γίνει με τρεις κυρίως μεθόδους που εφαρμόζονται συνήθως μόνο σε Ειδικά Κέντρα: α) Μέθοδος έμμεσου ανοσοφθορισμού (FTA-Abs), β) Μέθοδος ανοσοαποτύπωσης (ΙgM Ιmmumoblot, Western blot for Τ. pallidum-specific IgM) γ) ELISA18. Όπως συμβαίνει και με τις μη τρεπονημικές δοκιμές, οι ειδικές δοκιμές μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τον αποκλεισμό της συγγενούς σύφιλης, αν είναι αρνητικές στη μητέρα και το νεογνό, ή εφόσον είναι αρνητικές πριν την ηλικία του ενός έτους σε βρέφος που δεν έχει λάβει θεραπεία. Είναι ενδιαφέρον ότι στη διάγνωση του συφιλιδικού νεογνού μπορεί να χρησιμεύσει η αναζήτηση των ειδικών τρεπονημικών IgM αντισωμάτων στη μητέρα, δεδομένου ότι η παρουσία τους αποτελεί δείκτη ενεργού λοίμωξης αυτής με υψηλό κίνδυνο μόλυνσης του εμβρύου. Έτσι η αναζήτηση των IgM στη μητέρα είναι μερικές φορές πιο αποτελεσματική για την αναγνώριση των νοσούντων βρεφών σε σχέση με την αναζήτηση των IgM στο ίδιο το βρέφος2,14. Χρήσιμο είναι επίσης να υπογραμμιστεί ότι τόσο οι ειδικές όσο και οι μη ειδικές τρεπονημικές εξετάσεις γίνονται στον ορό και ποτέ σε αίμα από τον ομφάλιο λώρο, καθώς υπάρχει το ενδεχόμενο πρόσμειξης του δείγματος με αίμα της μητέρας και της εμφάνισης ψευδώς θετικού αποτελέσματος14. Ανακεφαλαιώνοντας, παραθέτουμε τα κριτήρια της IUSTI (International Union against Sexually Transmitted Infections), η οποία στην προσπάθειά της να κωδικοποιήσει το σύνθετο πρόβλημα της διάγνωσης της συγγενούς σύφιλης θέσπισε το 2008 τα παρακάτω κριτήρια για τον ορισμό της βέβαιης ή πιθανής συγγενούς σύφιλης. Σύμφωνα με αυτά, το χρυσό πρότυπο για τη διάγνωση είναι η αναζήτηση του T. pallidum στο ύποπτο κλινικό δείγμα με μικροσκόπηση σε σκοτεινό οπτικό πεδίο ή με PCR (Πίνακας 2)19. Είναι σαφές από τα παραπάνω ότι ο τετραπλάσιος τουλάχιστον τίτλος ειδικών ή μη ειδικών αντισωμάτων στο νεογνό σε σχέση με τον τίτλο της μητέρας είναι ενδεικτικός συγγενούς σύφιλης, καθώς υποδηλώνει σύνθεση αντισωμάτων εμβρυϊκής προέλευσης. Παρόλα αυτά ο κανόνας αυτός δεν ισχύει πάντα και μελέτες έχουν δείξει ότι μόνο το 30% των νοσούντων νεογνών παρουσιάζουν τίτλο RPR τετραπλάσιο από αυτόν της μητέρας τους20. Όσον αφορά στη διάγνωση της νευροσύφιλης, η πλειονότητα των νεογνών είναι ασυμπτωματικά κατά τη γέννηση και οι εκδηλώσεις από το ΚΝΣ εμφανίζονται συνήθως μεταξύ του 3ου έως 6ου μήνα ζωής2. Περίοδος B’, Τόμος 18, Τεύχος 2, 2013 105 Πίνακας 2. Διαγνωστικά κριτήρια βέβαιης ή πιθανής ΣΣ σύμφωνα με τις οδηγίες της IUSTI, 2008 (τροποποιηθείς). Βέβαιη συγγενής σύφιληAνίχνευση T. pallidum σε πλακούντα, νεκροτομικό υλικό ή εξίδρωμα από ύποπτη αλλοίωση ή σωματικά υγρά, όπως ρινικές εκκρίσεις με μικροσκόπηση σε σκοτεινό οπτικό πεδίο ή με PCR Πιθανή συγγενής λοίμωξη α. Θνησιγενές νεογνό με θετική τρεπονημική δοκιμασία για σύφιλη β. Παιδί με θετική τρεπονημική δοκιμή για σύφιλη σε συνδυασμό με ένα από τα ακόλουθα: Κλινικά σημεία: επιμένουσα ρινίτιδα, πλατέα κονδυλώματα (condylomata lata), οστεΐτιδα, περιοστίτιδα, οστεοχονδρίτιδα, ασκίτης, αλλοιώσεις δέρματος και βλεννογόνων, ηπατίτιδα, ηπατοσπληνομεγαλία, σπειραματονεφρίτιδα, αιμολυτική αναιμία Απεικονιστικές αλλοιώσεις μακρών οστών ενδεικτικές συγγενούς σύφιλης Θετική VDRL/RPR σε ΕΝΥ Τουλάχιστον τετραπλασιασμός του τίτλου μίας μη τρεπονημικής δοκιμής ή της TPPA/TPHA στο παιδί σε σχέση με τον τίτλο στον ορό της μητέρας, με την προϋπόθεση ότι και οι δύο οροί ελήφθησαν ταυτόχρονα αμέσως μετά τη γέννηση Τουλάχιστον τετραπλασιασμός του τίτλου μη τρεπονημικής ή τρεπονημικής δοκιμής μέσα σε 3 μήνες μετά τη γέννηση Ανίχνευση ειδικών τρεπονημικών IgM αντισωμάτων με EIA, FTA-Αbs ή/και με ανοσοαποτύπωμα έναντι του T. pallidum στον ορό του παιδιού Μητέρα στην οποία η σύφιλη επιβεβαιώθηκε κατά τη διάρκεια της κύησης, αλλά δεν αντιμετωπίστηκε επαρκώς πριν ή κατά τη διάρκεια της κύησης γ. Παιδί ηλικίας >12 μήνες με θετική τρεπονημική δοκιμή για σύφιλη Στη λοίμωξη του ΚΝΣ το ΕΝΥ μπορεί να είναι φυσιολογικό, ενδέχεται ωστόσο να παρατηρηθεί μικρή αύξηση των κυττάρων ή/και του λευκώματος, μικρή μείωση του σακχάρου, θετική VDRL/RPR/TPHA/TPPA ή/και θετικά ευρήματα στον απεικονιστικό έλεγχο εγκεφάλου (υπερηχογράφημα ή/και αξονική τομογραφία). Κρίνεται σκόπιμο να υπογραμμιστεί ότι στη νευροσύφιλη η VDRL-ΕΝΥ είναι ειδική αλλά μη ευαίσθητη. Επομένως μία θετική VDRL στο ΕΝΥ υποδηλώνει βέβαιη λοίμωξη του ΚΝΣ, ενώ μία αρνητική δεν αποκλείει τη λοίμωξη. Αντίθετα, η FTA Abs-ΕΝΥ είναι μη ειδική, αλλά ευαίσθητη, επομένως το αρνητικό αποτέλεσμα αποκλείει τη νόσο2,3,14,16. Παρά την υψηλή ειδικότητα της VDRL στο ΕΝΥ, πιο ασφαλείς δείκτες διάγνωσης της νευροσύφιλης θεωρούνται ο TPHA index Vienna 2000 και ο τίτλος αντισωμάτων της TPHA στο ΕΝΥ. Ο TPHA index Vienna 2000 είναι το κλάσμα ΕΝΥTPHA/πηλίκο λευκωματίνης. Το πηλίκο της λευκωματίνης (παρονομαστής) ορίζεται από τη λευκωματίνη του ΕΝΥ×103 /λευκωματίνη του ορού. TPHA index Vienna 2000>70 και τίτλος TPHAENY>320 υποδηλώνουν λοίμωξη του ΚΝΣ. Τίτλος TPHA-ENY μικρότερος από 320 αποκλείει τη νευροσύφιλη14. Λόγω των σοβαρών επιπλοκών της συγγενούς σύφιλης στη μετέπειτα ζωή των νεογνών και βρεφών, η τρέχουσα άποψη σήμερα είναι να θεωρείται νοσούν κάθε νεογνό που γεννιέται από μητέρα οροθετική για σύφιλη και να υποβάλλεται προληπτικά σε απεικονιστικό έλεγχο του σκελετού και σε οσφυονωτιαία παρακέντηση. 106 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία Στον Πίνακα 3 συνοψίζεται η ερμηνεία των αποτελεσμάτων του ορολογικού ελέγχου μητέρας και βρέφους, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Ακαδημίας Παιδιατρικής21. Θεραπεία Ι) Θεραπεία επίκτητης σύφιλης H πενικιλίνη παραμένει το φάρμακο εκλογής για τη θεραπεία της νόσου. Σύμφωνα με πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες του CDC για τη θεραπεία της πρωτογόνου, δευτερογόνου και πρωίμου λανθάνουσας σύφιλης συνιστάται η χορήγηση μίας δόσης βενζαθενικής πενικιλίνης G 2,4 εκ. μονάδες ΕΜ, και σε περίπτωση αλλεργίας στην πενικιλίνη, εναλλακτικά, δίδεται δοξυκυκλίνη 100 mg από το στόμα ανά 12ωρο για δύο εβδομάδες9. Στην όψιμη λανθάνουσα, στην καρδιοαγγειακή ή στην τριτογόνο σύφιλη συνιστάται οσφυονωτιαία παρακέντηση και, αν το ΕΝΥ είναι φυσιολογικό, χορηγείται επίσης βενζαθενική πε- νικιλίνη 2,4 εκ. μονάδες/εβδομάδα για 3 εβδομάδες και, εναλλακτικά, δοξυκυκλίνη 100 mg ανά 12ωρο από το στόμα για 4 εβδομάδες9. Σε νευροσύφιλη (αύξηση λευκώματος και των κυττάρων ή/και θετικές οροντιδράσεις) χορηγείται κρυσταλλική πενικιλίνη G 18-24 εκ. μονάδες το 24ωρο ανά 4ωρο, ΕΦ για 10-14 ημέρες9. Στην κύηση εφαρμόζεται θεραπεία ανάλογα με το στάδιο, όπως έχει ήδη προαναφερθεί για τις μη εγκύους. Έτσι στην πρώιμη σύφιλη χορηγείται μία εφάπαξ δόση βενζαθενικής πενικιλίνης 2,4 εκ. μονάδες, ενώ για την όψιμη (μη νευροσύφιλη) εφαρμόζεται η ίδια δόση (2,4 μονάδες) ανά εβδομάδα για 3 εβδομάδες9. Πρέπει να σημειωθεί ότι στις έγκυες αποκλείεται κάθε άλλη θεραπεία εκτός πενικιλίνης. Έγκυες αλλεργικές στην πενικιλίνη πρέπει να απευαισθητοποιούνται και να θεραπεύονται ακολούθως με πενικιλίνη. Οι σύντροφοι των ασθενών με έλκος οφειλόμενο σε πρώιμο επίκτητη σύφιλη κατά τις τελευταίες 90 ημέρες θα πρέπει να ενημερώνονται σχετικά και να ελέγχονται με ειδικές αντιτρεπονημικές ορολογικές αντιδράσεις στην πρώτη επί- Πίνακας 3. Ερμηνεία αποτελεσμάτων ορολογικού ελέγχου μητέρας και βρέφους. Μη ειδικές Μητέρα – Ειδικές Βρέφος Μητέρα – – Βρέφος –Όχι σύφιλη ή περίοδος επώασης λοίμωξης στη μητέρα + + – –Μη μολυσμένη μητέρα (ψευδώς θετική μη τρεπονημική δοκιμή στη μητέρα με παθητική μεταφορά αντισωμάτων στο βρέφος) + ± + +1. Μητέρα με επίκτητη σύφιλη με πιθανή μετάδοση στο βρέφος 2. Μητέρα με επίκτητη σύφιλη που θεραπεύτηκε κατά τη διάρκεια της κύησης + + + +Μητέρα με επίκτητη σύφιλη με πιθανή μετάδοση στο βρέφος – – + +1. Μητέρα με επίκτητη σύφιλη που θεραπεύτηκε προ της κύησης ή κατά το πρώτο τρίμηνο 2. Μητέρα με νόσο Lyme, yaws, pinta (ψευδώς θετική ειδική τρεπονημική δοκιμή) Περίοδος B’, Τόμος 18, Τεύχος 2, 2013 σκεψη, στις 6 εβδομάδες και στους 3 μήνες. Σε περίπτωση που είναι οροαρνητικοί, θα πρέπει και πάλι να λαμβάνουν τυφλά θεραπευτική αγωγή9,3. ΙΙ) Θεραπεία συγγενούς σύφιλης Στην περίπτωση συγγενούς σύφιλης του νεογνού βάσει του ιστορικού της μητέρας, των κλινικών ευρημάτων του νεογνού και των ορολογικών και λοιπών παρακλινικών εξετάσεων, συνιστάται η χορήγηση κρυσταλλικής πενικιλίνης G 50.000 U/kg ΕΦ σε 4-6 δόσεις (ανάλογα με την ηλικία της κύησης) για 10-14 ημέρες ή προκαϊνική πενικιλίνη G 50.000 U/kg/ημερησίως ΕM σε μία δόση για 10 ημέρες. Οι ενδείξεις θεραπείας του νεογνού είναι: α) Πιθανή ή βέβαιη νόσος στο νεογνό, βάσει των κριτηρίων της IUSTI, 2008, όπως προαναφέρθηκαν β) Ασυμπτωματικό νεογνό πάσχουσας μητέρας όταν δεν είναι γνωστό αν η μητέρα πήρε θεραπεία ή αν πήρε ατελή ή καμιά θεραπεία. Επίσης, αν η μητέρα πήρε φάρμακα άλλα εκτός της πενικιλίνης (π.χ. ερυθρομυκίνη) ή πήρε θεραπεία μόνο τις τελευταίες 4 εβδομάδες της κύησης γ) Ασυμπτωματικό νεογνό μητέρας που έκανε ικανοποιητική θεραπεία, για το οποίο όμως είναι αβέβαιη η τακτική παρακολούθηση δ) Βρέφη που η μητέρα τους εμφάνισε εκδηλώσεις δευτερογόνου ή τριτογόνου σύφιλης μέσα στον πρώτο χρόνο μετά τον τοκετό πρέπει να ελεγχθούν και, αν ο έλεγχος είναι παθολογικός, πρέπει να πάρουν θεραπεία9. Νεογνά με αρνητικούς τίτλους αντισωμάτων ή με τίτλο μικρότερο του τετραπλάσιου του τίτλου της μητέρας έναντι των μη ειδικών αντιτρεπονημικών αντισωμάτων και, παράλληλα, χωρίς κλινικά ευρήματα συγγενούς σύφιλης, πρέπει να λάβουν θεραπεία εφόσον ο τίτλος των μη ειδικών αντισωμάτων της μητέρας δεν υποτετραπλασιαστεί μέχρι το τέλος της κύησης. Στην περίπτωση αυτή η θεραπεία στο νεογνό συνιστάται ανεξαρτήτως του αν η θεραπεία στη μητέρα κατά τη διάρκεια της κύησης ήταν επαρκής, και χορηγείται βενζαθενική πενικιλίνη G στη δόση των 50.000 107 U/kg ΕΜ στο νεογνό εφάπαξ. Είναι προτιμότερο ακόμα και στην παραμικρή αμφιβολία που αφορά στην τεκμηρίωση της διάγνωσης ένα νεογνό να ξεκινά τη ζωή του με μία δόση πενικιλίνης ΕΜ παρά με την πιθανότητα της συγγενούς σύφιλης. Αν η μητέρα έλαβε επαρκή θεραπεία για το ανάλογο στάδιο της νόσου προ του τοκετού και ο τίτλος των μη ειδικών αντιτρεπονημικών αντισωμάτων διατηρείται πολύ χαμηλός (VDRL <1:2, RPR <1:4) μέχρι το τέλος της κυήσεως, τότε δεν απαιτείται θεραπεία του νεογνού. Εντούτοις, η γνώμη πολλών ειδικών και σε αυτή την περίπτωση είναι η εφάπαξ χορήγηση βενζαθινικής πενικιλίνης G στη δόση των 50.000 U/kg ΕΜ9. Όλα τα νεογνά που γεννήθηκαν με θετικούς τίτλους μη ειδικών αντιτρεπονημικών αντισωμάτων πρέπει να ελέγχονται κάθε 3, 6 και 12 μήνες μετά τη θεραπεία μέχρι να υποτετραπλασιαστούν οι τίτλοι ή να αρνητικοποιηθούν. Εφόσον το νεογνό δεν μολύνθηκε, ο τίτλος των αντισωμάτων μειώνεται στον 3ο μήνα και δεν ανιχνεύoνται πλέον αντιδρασίνες μετά τον 6ο μήνα. Αν οι τίτλοι παραμένουν υψηλοί, πιθανόν να χρειαστεί επανάληψη της θεραπείας22. Τα βρέφη που θεραπεύτηκαν για νευροσύφιλη πρέπει να ελέγχονται ανά 6μηνο με οσφυονωτιαία παρακέντηση, μέχρι τα ευρήματα από το ΕΝΥ (κύτταρα, λεύκωμα, VDRL) να επανέλθουν στο φυσιολογικό. Aν στους 6 μήνες η VDRL είναι θετική ή τα κύτταρα εξακολουθούν να είναι παθολογικά, συστήνεται επανάληψη της θεραπείας22. Πρόληψη Η σύφιλη εξακολουθεί να αποτελεί σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας, τόσο στο διεθνή χώρο όσο και στην Ελλάδα. Λόγω του φαινομένου της παγκοσμιοποίησης διευκολύνεται σε μεγάλο βαθμό η μετακίνηση πληθυσμών με χαμηλό κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο και ριψοκίνδυνη σεξουαλική συμπεριφορά, χαρακτηριστικά που είναι ιδιαίτερα συχνά σε ομάδες υψηλού κινδύνου (ομοφυλόφιλοι άνδρες, χρήστες ναρκωτικών, εκδιδόμενα άτομα, κ.λπ.). 108 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία Επίσης, η πιθανότητα ταυτόχρονης λοίμωξης με τον ιό της ανοσοανεπάρκειας δεν πρέπει να παραβλέπεται. Επομένως για την αποτελεσματική αντιμετώπιση του προβλήματος απαιτείται ενισχυμένη επιτήρηση, πλην της σύφιλης, του HIV καθώς και των άλλων ΣΜΝ σε όλη την Ευρώπη, μέσω του ECDC13. To πρόγραμμα πρέπει να περιλαμβάνει υψηλό βαθμό κλινικής υποψίας της νόσου, καθώς και την έγκαιρη και ορθή εργαστηριακή διάγνωση, τη σωστή θεραπευτική αντιμετώπιση, την ενημέρωση των σεξουαλικών συντρόφων του/της ασθενούς και την υποχρεωτική δήλωση και καταγραφή κάθε κρούσματος στις αρμόδιες υπηρεσίες. Ωστόσο, ο ακρογωνιαίος λίθος για τον περιορισμό της διασποράς της νόσου αποτελεί η εφαρμογή αποτελεσματικών μέτρων πρόληψης, γεγονός που προϋποθέτει τροποποίηση συμπεριφοράς, αντιλήψεων, συνηθειών και πρακτικών. Σύμφωνα με τις Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες Οδηγίες για τα ΣΜΝ του 2008 (IUSTΙ), αλλά και τις Αμερικανικές Οδηγίες που έχουν εκδοθεί το 2010 (CDC), η πρόληψη και ο έλεγχος βασίζεται σε συγκεκριμένες στρατηγικές που περιλαμβάνουν προγράμματα ενημέρωσης, παρέμβασης και προαγωγής υγείας, συμβουλευτική για τις συμπεριφορές υψηλού κινδύνου και την ανάγκη υιοθέτησης ασφαλέστερων πρακτικών13. Επίσης, τον τελευταίο χρόνο το ΚΕΕΛΠΝΟ υποστηρίζει την «παρέμβαση δρόμου» (streetwork) που αποτελεί ένα πρόγραμμα κοινωνικής παρέμβασης στο οποίο συμμετέχουν ειδικότητες με μεγάλη εμπειρία στο συγκεκριμένο πεδίο δράσης, όπως γιατροί, νοσηλευτές, ψυχολόγοι, κοινωνιολόγοι και διοικητικοί. Το πρόγραμμα στρέφεται σε συγκεκριμένες πληθυσμιακές ομάδες (μετανάστες, εκδιδόμενους, χρήστες ναρκωτικών, αστέγους, κ.λπ.) και αποσκοπεί στην ενημέρωση και παροχή ιατρικών υπηρεσιών στα άτομα που εξ ορισμού θεωρούνται ευάλωτα στην εμφάνιση ενός ή περισσότερων Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενων Νοσημάτων με απώτερο στόχο την πρόληψη και τη διασφάλιση της δημόσιας υγείας23. Η καθιέρωση του υποχρεωτικού προγεννητικού ελέγχου για σύφιλη με μη τρεπονημικές δοκιμασίες σε κάθε έγκυο γυναίκα, εκτός από την πρώτη επίσκεψη, στο 3ο τρίμηνο και κατά τον τοκετό, αποτελεί επίσης πρακτική πρωταρχικής σημασίας για τον περιορισμό της συγγενούς σύφιλης14. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό σε κάθε περιστατικό σύφιλης να ενημερώνεται, να λαμβάνει την κατάλληλη θεραπεία και να παρακολουθείται ο σεξουαλικός σύντροφος της ασθενούς9. Τέλος ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίδεται κατά την ιατρονοσηλευτική φροντίδα του συφιλιδικού νεογνού με επίμονη ρινική καταρροή και έκδηλες βλάβες από το δέρμα και τους βλεννογόνους, καθώς βρίθουν σπειροχαιτών. Η αυστηρή τήρηση των απαραίτητων μέτρων προστασίας (βασικών και επαφής) κρίνεται αναγκαία, ιδιαίτερα κατά το πρώτο 24ωρο της θεραπείας. Μετά το πρώτο 24ωρο επιτυχούς θεραπείας οι βλάβες θεωρούνται στείρες9. Συμπέρασμα Παρά το γεγονός ότι η πενικιλίνη 70 χρόνια μετά την ανακάλυψή της θεραπεύει ακόμη τη σύφιλη αποτελεσματικά, η νόσος εξακολουθεί να αποτελεί μείζον πρόβλημα δημόσιας υγείας, τόσο παγκόσμια όσο και στη χώρα μας. Μπορεί σήμερα να μην παρατηρείται η σοβαρότητα των κλινικών εκδηλώσεων της νόσου με τις θλιβερές κοινωνικές συνέπειες της εποχής της 10ετίας του 1920, όπως εξαιρετικά γλαφυρά τις περιγράφει o Εδουάρδος Κοξ-Βαν Φρέϊμαν στο έντυπο του 1929 “Σώσατε την υγείαν σας!” στο τεύχος «Βλεννόρροια και σύφιλις» «….Είνε εκ μυρίων παραδειγμάτων εξηκριβωμένον ότι εμολύνθησαν πολλάκις σύζυγοι, παρά την πεποίθησιν της τελείας αποθεραπείας, ότι παρουσιάσθησαν νόσοι απαίσιαι εις πλάσματα αγνά και αθώα, και ότι, λόγω κληρονομικότητας κατόπιν, εγεννήθησαν παιδιά ή έγγονοι δυστυχείς, ανάπηροι, στρεβλοί, ελλειπείς το σώμα, πλημμελείς το πνεύμα, επιρρεπείς προς την φθίσιν ή την παραφροσύνην, έτοιμοι, επί τώ πρώτω κλονισμώ της υγείας των, να τραπώσι την προς τον τάφον οδόν προώρως και υπό συνθήκας εκτάκτως αξιοθρηνήτους και τραγικάς». Περίοδος B’, Τόμος 18, Τεύχος 2, 2013 Ωστόσο, η νόσος εξακολουθεί να διασπείρεται στον πληθυσμό και η πολιτεία παρά τις προσπάθειές της αδυνατεί να ελέγξει ικανοποιητικά την επέκτασή της. Σίγουρα πολλά μένουν να γίνουν ακόμη στον τομέα της πρόληψης και της διαφώτισης του κοινού για τους κινδύνους που διατρέχουν από τα ΣΜΝ. Μίνως Μάτσας Επιμελητής Β΄ Μικροβιολογικό – Ορολογικό Τμήμα Νοσοκομείο Παίδων «Π. & Α. Κυριακού» Στρατηγού Λέκκα 47, Μαρούσι, ΤΚ 15122 e-mail: [email protected] Summary Syphilis: a still emerging global health problem Μ. ΜATSAS, I. PARASKAKIS Clinical Microbiology Laboratory, Children’s Hospital “P. & A. Kyriakou” Applied Clinical Microbiology Seventy years after the inversion of penicillin, syphilis remains an elusive goal in global public health policy, since more than 12 million cases occur yearly worldwide. Importantly, the rates of reported syphilis cases have been increased during the last decade. Also, the incidence of syphilis in Greece has increased after 2000, following the global trends. This review apart syphilis epidemiology and clinical characteristics, is also focused on the recent laboratory diagnostics and therapeutic approaches and follow-up measures resulting in the success of social network-based interventions. Additionally the strategic option for antenatal screening is critical for preventing and managing congenital syphilis. (Key words: syphilis, epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, management, prevention). 109 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.Franzen C. Syphilis in composers and musicians – Mozart, Beethoven, Paganini, Schubert, Schu mann, Smetana. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008, 27: 1151-1157. 2.Pope V, Norris SJ, Johnson R. Treponema and Other Human Host-Associated Spirochetes. In Manual of Clinical Microbiology, 9th Edition, ASM Washington, D.C. 2007, p. 987-1003. 3.Tramont EC. Treponema pallidum (Syphilis). In Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th Edition, Churchill Livingstone Elsevier 2010, p. 30-35. 4.World Health Organization. Prevalence and incidence of selected sexually transmitted infections. Methods and Results. Used by WHO to generate 2005 estimates. Available at http://whqlibdoc. who.int/publications/2011/9789 241502450_eng. pdf. 5.World Health Organization. Towards eliminating congenital syphilis. Progress Report. 2011. Available at http://www.who.int/reproductivehealth/ topics/rtis/GlobalData_cs_pregnancy2011.pdf. 6.Centers for Disease Control and Prevention (CDC). The National Plan to eliminate syphilis from the United States, division of STD prevention. 1999. Available at www.cdc.gov/stopsyphilis/ plan.pdf. 7.Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Together we can - the National Plan to eliminate syphilis from the United States, division of STD prevention 2006. 8.Centers for disease control and prevention (CDC). 2010 Sexually transmitted diseases surveillance – Syphilis 2010. Available at www.cdc. gov/std/stats10/syphilis.htm. 9.Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics. Syphilis. In 2009 Red Book, 28th Edition, Elk Groven Village, IL, American Academy of Pediatrics 2009, p. 638-651. 10.European Centre for Diseases Prevention and Control (ECDC) Sexually transmitted infections in Europe 1990-2009. Available at http:// www.ecdc.europa.eu/en/publications/publications/110526_sur_sti_in_europe_1990-2009.pdf. 11.Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕΕΛΠΝΟ) Γραφείο HIV λοίμωξης και σεξουαλικά μεταδιδόμενων νοσημάτων. Available at http:// www.keelpno.gr/el-gr/νοσήματαθέματαυγείας/ 110 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία λοιμώδηνοσήματα/hivaidsάλλασεξουαλικώςμεταδιδόμενανοσήματα/σύφιλη.aspx. 12.Stratigos JD, Katoulis AC, Hasapi V, Stratigos AJ. An Epidemiological Study of Syphilis Incognito, an Emerging Public Health Problem in Greece. Arch Dermatol 2001, 137: 157-160. 13.Ενημερωτικό Δελτίο KEEΛΠNO. Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενα νοσήματα: επιδημιολογική επιτήρηση. Αύγουστος 2012, 18: 2-7. 14.Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2010: MMWR, 2010, 59(RR-12): 26-40. 15.Ingall D, Sanchez PJ. Syphilis In: Remington JS, Klein JD, editors. Infectious diseases of the fetus and newborn infant, 5th Edition Philadelphia: Saunders 2001, p. 643-681. 16.Azimi P. Syphilis (Treponema pallidum). Ιn Nelson Textbook of Pediatrics, 17th Edition, Saunders 2004, p. 978-982. 17.Egglestore SI and Turner AJL for the PHLS Syphilis Serology Working Group. Serological diagnosis of syphilis. Commun Dis Public Health 2000, p. 3158-3162. 18.Herremans T, Kortbeek L, Notermans. A review of diagnostic tests for congenital syphilis in new- borns. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010, 29: 495-501. 19.French P, Gomberg M, Janier M, Schmidt B, van Voorst Vader P, Young H. IUSTI: 2008 European Guidelines on the Management of Syphilis. Int J STD AIDS 2009, 20: 300-330. 20.Rawstron SA, Mehta S, Marcellino L, Rembel J, Chery F, Bromberg K. Congenital syphilis and fluorescent treponemal antibody test reactivity after the age of 1 year. Sex Transm Diseases 2001, 28: 412-416. 21.Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics. Syphilis. In 2000 Red Book, 25th Edition, Elk Groven Village, IL, American Academy of Pediatrics 2000. 22.Woods CR. Syphilis in children: Congenital and aquired. Semin Pediatr Infect Dis 16: 245-257. 23.Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕΕΛΠΝΟ) Γραφείο HIV λοίμωξης και σεξουαλικά μεταδιδόμενων νοσημάτων, «παρέμβαση δρόμου» (street work) Available at www.keelpno.gr/el gr/δρασειςκεελπνο/παρεμβασειςστηνκοινοτητα. Υποβλήθηκε: 18/02/2013 Εγκρίθηκε: 12/05/2013 ΔΙΟΡΘΩΣΗ Τεύχους 1, Τόμος 18 Εκ παραδρομής στο προηγούμενο τεύχος, σελίδα 54, δεν αναφέρθηκε ότι οι εικόνες 2 και 3 παραχωρήθηκαν ευγενώς από την κυρία Κωνσταντίνα Τζανέτου, Συντονίστρια Διευθύντρια Μικροβιολογικού Εργαστηρίου Νοσοκομείου «Αλεξάνδρα» Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία και Εργαστηριακή Διαγνωστική Περίοδος Β’, Τόμος 18, Τεύχος 2, σελ. 105-111 2013 ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΑΠΟ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ OΡΙΑ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ: EUCAST Ή CLSI; ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ ΒΑΣΙΛΑΚΟΠΟΥΛΟΥ1, ΔΕΣΠΟΙΝΑ ΧΑΤΖΑΚΗ2 Η επιτυχία της αντιμικροβιακής θεραπείας σοβαρών λοιμώξεων εξαρτάται κυρίως από το σωστό αντιβιόγραμμα. Οι σύγχρονοι μικροβιολόγοι βρίσκονται μπροστά σε ένα δίλημμα: να ακολουθήσουν τη μεθοδολογία του αμερικανικού CLSI ή τις οδηγίες της ευρωπαϊκής EUCAST; Οι δύο οργανισμοί διαφέρουν σε οργανωτικό επίπεδο, στη σχέση που έχουν με τη φαρμακευτική βιομηχανία, στον τρόπο χρηματοδότησης και διάθεσης των οδηγιών που συντάσσουν. Στο πρόσφατο σεμινάριο του ESCMID «Antimicrobial Susceptibility Testing and Surveillance: from Laboratory to Clinic. A EUCAST, ESGARS and EPASG Perspective» που πραγματοποιήθηκε στη Μαδρίτη από 25 έως 28 Σεπτεμβρίου 2012, συζητήθηκαν οι ομοιότητες και διαφορές των δύο οργανισμών. (Λέξεις ευρετηρίου: όρια ευαισθησίας, EUCAST, CLSI, αντιβιόγραμμα). Εισαγωγή Η κλινική επιτυχία στη θεραπεία κάθε λοίμωξης βασίζεται στην ορθή ταυτοποίηση και το σωστό έλεγχο ευαισθησίας του υπεύθυνου μικροοργανισμού. Παρά τη διαρκή προσπάθεια για ανάπτυξη νέων μεθόδων, όπως η μοριακή ανίχνευση γονιδίων αντοχής, το αντιβιόγραμμα παραμένει το πιο πολύτιμο εργαλείο στα χέρια του κλινικού ιατρού για την επιλογή της κατάλληλης αντιμικροβιακής αγωγής1,2. Στη σύγχρονη εποχή η μεθοδολογία και τα 1. Εργαστήριο Κλινικής Μικροβιολογίας, Π.Γ.Ν. «Αττικόν» 2. Μικροβιολογικό Εργαστήριο, Γ.Ν. Παίδων «Π. & Α. Κυριακού». (Οι συγγραφείς παρακολούθησαν το σεμινάριο με υποτροφία της Εταιρείας Κλινικής Μικροβιολογίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής). όρια ευαισθησίας (breakpoints) για την εκτέλεση του αντιβιογράμματος καθορίζονται βασικά από δύο επιστημονικές ομάδες: την αμερικανική CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) και την ευρωπαϊκή EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing). O οργανισμός CLSI (πρώην NCCLS: Νational Committee for Clinical Laboratory Standards) είχε ιδρυθεί το 1967 στις ΗΠΑ και ήταν ο πρώτος που καθόρισε με τρόπο συστηματικό τα όρια βάσει των οποίων μπορούν να κατηγοριοποιηθούν ως ευαίσθητα, ανθεκτικά και ενδιάμεσης ευαισθησίας τα στελέχη που απομονώνονται στα κλινικά μικροβιολογικά εργαστήρια. Στην Ευρώπη την αντίστοιχη χρονική περίοδο άρχισαν να ιδρύονται εθνικές επιτροπές ορίων ευαισθησίας στα αντιβιοτικά (National Breakpoint Committees), 112 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία έτσι δημιουργήθηκαν έξι διαφορετικές επιτροπές: BSAC (Ηνωμένο Βασίλειο), CA-SFM (Γαλλία), CRG (Ολλανδία), DIN (Γερμανία), NWGA (Νορβηγία), SRGA (Σουηδία), και όσες ευρωπαϊκές χώρες δεν είχαν εθνική επιτροπή ακολουθούσαν το CLSI. Επειδή η χρήση εφτά διαφορετικών μεθοδολογιών για την εκτέλεση του αντιβιογράμματος προκαλούσε δυσκολία στη σύγκριση των δεδομένων παρακολούθησης της αντοχής, με συνεννόηση και συνεργασία των ιατρών της Ευρώπης, ιδρύθηκε η επιτροπή EUCAST (1997)3. Η σύγκριση μεταξύ CLSI και EUCAST αποκαλύπτει αρκετές διαφορές μεταξύ τους, σε οργανωτικό επίπεδο, στις σχέσεις και την αλληλεπίδραση με τους αντίστοιχους οργανισμούς φαρμάκων (FDA και EMA), στους πόρους χρηματοδότησης, στον τρόπο διάθεσης των ορίων ευαισθησίας και γενικά όλων των οδηγιών που συντάσσουν κ.λπ.4-6. H EUCAST ιδρύθηκε και οργανώθηκε από την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Κλινικής Μικροβιολογίας και Λοιμώξεων (ESCMID), το Ευρωπαϊκό Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ECDC) και τις ευρωπαϊκές εθνικές επιτροπές ορίων ευαισθησίας. Στη Γενική Επιτροπή (General Committee) της ΕUCAST συμμετέχουν εκπρόσωποι από κάθε ευρωπαϊκή χώρα καθώς και μέλη των ευρωπαϊκών και διεθνών εταιρειών χημειοθεραπείας και λοιμώξεων (FESCI και ISC). Στην Επιτροπή Συντονισμού (Steering Committee) της EUCAST συμμετέχουν εκπρόσωποι των έξι εθνικών επιτροπών ορίων ευαισθησίας, τρεις εκπρόσωποι από άλλες χώρες και δύο παρατηρητές3. H Επιτροπή Συντονισμού EUCAST συνεδριάζει έξι φορές το χρόνο και στη διαδικασία λήψης των αποφάσεων εκπρόσωποι της βιομηχανίας μπορούν να έχουν μόνο συμβουλευτικό ρόλο (φαρμακοβιομηχανία και εταιρείες παραγωγής αναλώσιμων διαγνωστικής μικροβιολογίας)6,7. Ο οργανισμός CLSI διαθέτει την Υποεπιτροπή για τον Έλεγχο Ευαισθησίας σε Αντιμικροβιακούς Παράγοντες (Subcommittee on Antimicrobial Susceptibility Testing) που αποτελείται από δώδεκα μέλη με δικαίωμα ψήφου (εκπρόσωποι της ιατρικής κοινότητας αλλά και της φαρμακευτικής βιομηχανίας) και από δώδεκα μέλη παρατηρητές (ιατρική κοινότητα, βιομηχανία, FDA, CDC, EUCAST). Η επιτροπή της CLSI συνεδριάζει δύο φορές το χρόνο και οι εκπρόσωποι της βιομηχανίας παίζουν ουσιαστικό ρόλο στη λήψη των αποφάσεων5,6. Στην Ευρώπη η ΕUCAST καθορίζει τα όρια ευαισθησίας και αυτά τα όρια υιοθετεί ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (ΕΜΑ)8. Αντιθέτως στην Αμερική τα όρια αρχικά καθορίζονται από τον Οργανισμό Φαρμάκων και Τροφίμων (FDA). Το CLSI μπορεί να αναθεωρήσει τα όρια του FDA και επίσης μπορεί να ορίσει τα όρια για νέους αντιμικροβιακούς παράγοντες, εφόσον οι εταιρείες που τους παράγουν ζητήσουν από το CLSI να προβεί σε αυτή τη διαδικασία (κάποιες εταιρείες όμως μπορεί να αρκεσθούν στα όρια του FDA και να μη ζητήσουν την αξιολόγηση του CLSI). Επίσης για τους νέους αντιμικροβιακούς παράγοντες το CLSI δεν μπορεί να αλλάξει τα όρια του FDA για τα πρώτα δύο χρόνια. Όσον αφορά τα φυλλάδια οδηγιών με τα χαρακτηριστικά προϊόντος (SmPCs), εάν πρόκειται για προϊόντα στη δικαιοδοσία του EMA αναγράφουν τα όρια του EUCAST, ενώ τα προϊόντα του FDA αναγράφουν τα όρια του FDA6. H EUCAST επανεξέτασε και εναρμόνισε τα όρια για τους πιο συνηθισμένους αντιμικροβιακούς παράγοντες στην Ευρώπη. Το CLSI έχει αλλάξει πολύ λίγα όρια στο πέρασμα του χρόνου: κεφαλοσπορίνες και καρβαπενέμες για τα εντεροβακτηριακά, πιπερακιλίνη-ταζομπακτάμη για την P. aeruginosa, βανκομυκίνη για S. aureus (και ενώ τα επίσημα όρια του FDA ακόμη δεν έχουν αλλάξει)6. Η EUCAST χρηματοδοτείται μέσω του Ευρωπαϊκού Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ECDC), της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Κλινικής Μικροβιολογίας και Λοιμώξεων (ESCMID) και των εθνικών επιτροπών ορίων ευαισθησίας στα αντιμικροβιακά. Το CLSI χρηματοδοτείται από τις συνδρομές των μελών του και την πώληση των εγγράφων (ενώ υπάρχει και μια κυβερνητική επιχορήγηση που υποστηρίζει τη διάθεση των εγγράφων στις αναπτυσσόμενες χώρες)4-6. Περίοδος B’, Τόμος 18, Τεύχος 2, 2013 113 Πίνακας 1. Σύγκριση ορίων ευαισθησίας/αντοχής ΕUCAST και CLSI. Μικροοργανισμοί Εντεροβακτηριακά Pseudomonas Acinetobacter Staphylococcus Enterococcus Streptococcus A,B,C,G S. pneumoniae H. influenzae Σύνολο αντιβιοτικών με καθορισμένα όρια Ταύτιση ορίων Διαφορές ορίων 35 17 10 27 8 12 26 24 12 11 6 12 5 6 13 3 23 6 4 15 3 6 13 21 Η EUCAST και το CLSI καθορίζουν κλινικά όρια και δίνουν οδηγίες μεθοδολογίας για την εκτέλεση του αντιβιογράμματος, επίσης παρέχουν και κάποιους ειδικούς κανόνες (expert rules) που βοηθούν στη σωστή αξιολόγηση των αποτελεσμάτων. Επιπλέον η ΕUCAST παρέχει έγγραφα αιτιολόγησης (rationale documents) που εξηγούν γιατί καθορίστηκε κάθε όριο. Η μεγάλη διαφορά ανάμεσα στους δύο οργανισμούς είναι ότι η EUCAST διαθέτει όλα τα έγγραφά της δωρεάν, ενώ το CLSI τα διαθέτει προς πώληση4,5. H ΕUCAST εκφράζει τα όρια ως εξής: Eυαίσθητο ≤x mg/L, Aνθεκτικό >y mg/L και στους πίνακές της δεν περιλαμβάνει την Ενδιάμεση Ευαισθησία (συμπεραίνεται όμως ως η περιοχή τιμών που δεν αντιστοιχεί σε Ευαίσθητο ούτε Ανθεκτικό)9. Το CLSI αποδίδει τα όρια με λίγο διαφορετικό τρόπο: Eυαίσθητο ≤x μg/ml, Aνθεκτικό ≥ y μg/ ml. Για παράδειγμα για τα Εντεροβακτηριακά και την κεφοταξίμη τα όρια ΕUCAST είναι: Ευαίσθητο ≤1 mg/L, Aνθεκτικό>2 mg/L. Tα αντίστοιχα όρια από το CLSI για Εντεροβακτηριακά και κεφοταξίμη είναι Ευαίσθητο: ≤ 1μg/ml, Ανθεκτικό ≥4 μg/ ml, Ενδιάμεση Ευαισθησία 2 μg/ml6. Εξάλλου η EUCAST για κάθε συνδυασμό μικροοργανισμού–αντιμικροβιακού παράγοντα εκτός από τα κλινικά όρια, καθορίζει και το Επιδημιολογικό Όριο (Epidemiological Cut Off) που προσδιορίζει το υψηλότερο όριο της κανονικής κατανομής των MIC για στελέχη άγριου τύπου. Ο πληθυσμός άγριου τύπου αναφέρεται σε στελέχη που δεν έχουν επίκτητους μηχανισμούς αντοχής10. Το σωστό θα ήταν τα όρια ευαισθησίας να είναι παντού στον κόσμο τα ίδια, γιατί: α)τα στελέχη άγριου τύπου είναι παντού τα ίδια (η επίπτωση επίκτητης αντοχής μπορεί να διαφέρει), β) η δοσολογία των φαρμάκων είναι παρόμοια στις περισσότερες χώρες και γ) η φαρμακοκινητική διαφέρει πιο πολύ μέσα στα άτομα της ίδιας φυλής (λόγω ηλικίας, βάρους, νεφρικής λειτουργίας κ.λπ.) παρά μεταξύ διαφορετικών φυλών11. Γενικά τα όρια καθορίζονται με βάση την κλινική έκβαση σε σχέση με την MIC, φαρμακοκινητικά-φαρμακοδυναμικά δεδομένα σε μοντέλα ζώων και μικροβιολογικά δεδομένα. Ο καθορισμός των ορίων γίνεται με τον ίδιο επιστημονικό τρόπο, αλλά επειδή η αξιολόγηση των προαναφερθεισών παραμέτρων μπορεί να διαφέρει λίγο, ενδέχεται να καθοριστούν διαφορετικά όρια από CLSI και ΕUCAST6,11. Η σύγκριση των ορίων CLSI και EUCAST δείχνει πως υπάρχουν διαφορές και γενικά τα όρια EUCAST είναι χαμηλότερα από τα αντίστοιχα CLSI11. Tα όρια που είναι όμοια και στους δύο οργανισμούς είναι λίγα (Πίνακας 1). Όσον 114 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία Πίνακας 2. Σύγκριση ορίων ευαισθησίας/αντοχής EUCAST και CLSI για τα Eντεροβακτηριακά. ΕΝΤΕΡΟΒΑΚΤΗΡΙΑΚΑ* Όρια EUCAST και CLS (CLSI προσαρμοσμένο στη μορφή EUCAST) Αντιμικροβιακός παράγοντας Ampicillin Amoxicillin Ceftazidime Cefotaxime Ceftriaxone Imipenem Meropenem Piperacillin-Tazobactam Ciprofloxacin Gentamicin Amikacin Tobramycin EUCAST S≤/R> (mg/L) CLSI S≤/R> (mg/L) 8/8 8/8 1/4 1/2 1/2 2/8 2/8 8/16 0,5/1 2/4 8/16 2/4 8/16 –/– 4/8 1/2 1/2 1/4 1/4 16/64 1/2 4/8 16/32 4/8 αφορά τα όρια των εντεροβακτηριακών, οι δύο οργανισμοί έχουν όμοια όρια για Ευαίσθητο και Ανθεκτικό μόνο για την κεφοταξίμη και την κεφτριαξόνη (Πίνακας 2). Για τον S. aureus μόνον η πενικιλίνη, οξακιλίνη και κεφοξιτίνη έχουν τα ίδια όρια (Πίνακας 3). Η σύγκριση των οδηγιών για Enterococcus spp. και P. aeruginosa φανερώνει επίσης αρκετές διαφορές (Πίνακας 4 και Πίνακας 5)6. Η EUCAST τα τελευταία χρόνια έχει επιτύχει την εναρμόνιση των ορίων για τους σημαντικότερους αντιμικροβιακούς παράγοντες και συνεχίζει να μελετάει τα όρια για περισσότερους παράγοντες, επίσης σε συνεννόηση με τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων έχει θέσει τα όρια για νέα φάρμακα (Daptomycin, Tigecycline, Doripenem, Televancin, Ceftaroline)12. Οι αποφάσεις της EUCAST για την περίοδο 2011-12 περιλαμβάνουν: α) Kαθορισμό ορίων για: Moraxella catarrhalis, Listeria monocytogenes, Helicobacter pylori, Campylobacter jejuni και coli, Pasteurella multocida, Yersinia entero- colitica, Actinomyces spp, Corynebacterium spp, Pseudomonas non aeruginosa. β) Οδηγίες για τον έλεγχο ευαισθησίας στα β-λακταμικά για Haemophilus influenzae και Viridans group Streptococci, οδηγίες για τον έλεγχο ευαισθησίας Stenotrophomonas maltophilia και Burkholderia, αλλαγή των ορίων βανκομυκίνης για τους Coagulase Negative Staphylococci, όρια διάχυσης δίσκων για νέους αντιμικροβιακούς παράγοντες13. Σύμφωνα με στοιχεία του EUCAST για το 2012 οι ευρωπαϊκές χώρες που χρησιμοποιούν τα όρια EUCAST στα περισσότερα εργαστήριά τους (>50%) είναι: Μεγάλη Βρετανία, Ιρλανδία, Γαλλία, Ολλανδία, Ιταλία, Τσεχία, Αυστρία, Σλοβακία, Δανία, Νορβηγία, Σουηδία, Φινλανδία, Εσθονία. Οι χώρες που χρησιμοποιούν τα όρια EUCAST σε χαμηλό ποσοστό εργαστηρίων (1050%) είναι: Ισπανία, Βέλγιο, Ουγγαρία, Βουλγαρία. Η Ελλάδα ανήκει στην ομάδα χωρών που ακολουθούν την ΕUCAST σε πολύ μικρό ποσοστό (<10% των εργαστηρίων) και οι λοιπές χώ- *Σ.Σ. Τα όρια ευαισθησίας/αντοχής για ορισμένα μικρόβια αναθεωρήθηκαν από το CLSI τον Ιανουάριο του 2013. Περίοδος B’, Τόμος 18, Τεύχος 2, 2013 Πίνακας 3. Σύγκριση ορίων αντοχής/ευαισθησίας EUCAST και CLSI για την Pseudomonas aeruginosa. Pseudomonas aeruginosa* Όρια EUCAST και CLSI (CLSI προσαρμοσμένο στη μορφή EUCAST) Αντιμικροβιακός παράγοντας Ceftazidime Imipenem Meropenem Piperacillin-Tazobactam Ciprofloxacin Gentamicin Amikacin Tobramycin EUCAST S≤/R> (mg/L) CLSI S≤/R> (mg/L) 8/8 4/8 2/8 16/16 0,5/1 4/4 8/16 4/4 8/16 2/4 2/4 16/64 1/2 4/8 16/32 4/8 Πίνακας 4. Σύγκριση ορίων ευαισθησίας/αντοχής EUCAST και CLSI για τον Staphylococcus aureus. Staphylococcus aureus Όρια EUCAST και CLSI (CLSI προσαρμοσμένο στη μορφή EUCAST) Αντιμικροβιακός παράγοντας Penicillin Oxacillin Cefoxitin Ciprofloxacin Vancomycin Teicoplanin Erythromycin Gentamicin Tetracycline Fusidic acid Rifampicin EUCAST S≤/R> (mg/L) CLSI S≤/R> (mg/L) 0,12/0,12 2/2 4/4 1/1 2/2 2/2 1/2 1/1 1/2 1/1 0,06/0,5 0,12/0,12 2/2 4/4 1/2 2/8 8/16 0,5/4 4/8 4/8 –/– 1/2 Πίνακας 5. Σύγκριση ορίων ευαισθησίας/αντοχής EUCAST και CLSI για Enterococcus spp. Enterococcus spp. Όρια EUCAST και CLSI (CLSI προσαρμοσμένο στη μορφή EUCAST) Αντιμικροβιακός παράγοντας Ampicillin Amoxicillin Vancomycin Teicoplanin Gentamicin (High Level) EUCAST S≤/R> (mg/L) CLSI S≤/R> (mg/L) 4/8 4/8 4/4 2/2 128/128 8/8 -/4/16 8/16 500/500 *Σ.Σ. Τα όρια ευαισθησίας/αντοχής για ορισμένα μικρόβια αναθεωρήθηκαν από το CLSI τον Ιανουάριο του 2013. 115 116 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία ρες της ομάδας είναι: Γερμανία, Ρουμανία, Ρωσία, Τουρκία, Λιθουανία, Λετονία13. Συμπερασματικά, υπάρχουν βασικές διαφορές μεταξύ ΕUCAST και CLSI όσον αφορά την οργάνωση, τη χρηματοδότηση και την επιρροή της φαρμακοβιομηχανίας στη λήψη των αποφάσεων. Το CLSI έχει εκδώσει μέχρι τώρα την πλουσιότερη συλλογή ορίων ευαισθησίας και η EUCAST συνεχίζει με γρήγορους ρυθμούς να εμπλουτίζει τη βάση δεδομένων της. Η ουσιαστική συμμετοχή της EUCAST στη διεθνή δημόσια αντιπαράθεση θέσεων σχετικά με τον ορισμό και την ανανέωση των ορίων δημιούργησε ένα νέο πόλο, που ώθησε και την CLSI στην τροποποίηση ορίων που για δεκαετίες παρέμεναν ίδια14. Στο μέλλον οι δύο οργανισμοί θα μπορούσαν να συνεργαστούν περισσότερο και να εναρμονίσουν τα όριά τους. Διεύθυνση Επικοινωνίας: Αλεξάνδρα Βασιλακοπούλου Εργαστήριο Κλινικής Μικροβιολογίας Αττικό Νοσοκομείο, Ρίμινι 1 Χαϊδάρι 124 62, Αθήνα Τηλέφωνο εργασίας: 210-5831910 Κινητό τηλέφωνο: 6974830362 e-mail: [email protected] Summary ALEXANDRA VASILAKOPOULOU1, DESPINA HATZAKI2 Breakpoints. EUCAST or CLSI? 1. Clinical Microbiology Laboratory, “Attikon” University Hospital 2. Department of Microbiology, “P. and A. Kyriakou” Children’s Hospital Applied Clinical Microbiology The success of antimicrobial therapy in bacterial and fungal infections is predicted ideally by antimicrobial susceptibility testing. Nowadays clinical microbiologists face the dilemma: EUCAST or CLSI? Both organizations provide the necessary breakpoints for antimicrobial susceptibility testing, but CLSI and EUCAST are different in organization, funding, relationship to regulatory authorities and decision making. This is a brief comparison of both organizations. (Key words: Antimicrobial susceptibility testing, breakpoints, EUCAST, CLSI). ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.Fluit Ad C, Visser MR, and Schmitz F-J. Molecular Detection of Antimicrobial Resistance. Clin Microbiol Rev 2001, 14(4): 836-871. 2.Jorgensen JH, Ferraro MJ. Antimicrobial susceptibility testing: a review of general principles and contemporary practices. Clin Infect Dis 2009, 1:49(11): 1749-1755. 3.Kahlmeter G, Brown DF, Goldstein FW, MacGowan AP, Mouton JW, Osterlund A, Rodloff A, Steinbakk M, Urbaskova P, Vatopoulos A. European harmonization of MIC breakpoints for antimicrobial susceptibility testing of bacteria. J Antimicrob Chemother 200, 52(2): 145-148. 4.EUCAST ΕΠΙΣΗΜΗ ΙΣΤΟΣΕΛΙΔΑ. http:// www.eucast.org/organization/ 5.CLSI ΕΠΙΣΗΜΗ ΙΣΤΟΣΕΛΙΔΑ. http://www. clsi.org/ 6.Brown D. Breakpoints. EUCAST or CLSI? Antimicrobial Susceptibility Testing and Surveillance: from Laboratory to Clinic. A EUCAST, ESGARS and EPASG Perspective, Madrid, Spain. 26 September 2012. https://www.escmid.org/escmid_library/online_lecture_library/ 7.Kahlmeter G, Brown DF, Goldstein FW, MacGowan AP, Mouton JW, Odenholt I, Rodloff A, Soussy CJ, Steinbakk M, Soriano F, Stetsiouk O. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) Technical Notes on antimicrobial susceptibility testing. Clin Microbiol Infect 2006, 12(6): 501-503. 8.Livermore DM. EUCAST and breakpoints. June 2012 . http://antibiotics-theperfectstorm.blogspot. gr/2012/06/david-livermore-on-eucast-and.html 9.http://www.eucast.org/clinical_breakpoints/ Περίοδος B’, Τόμος 18, Τεύχος 2, 2013 10.EUCAST Definitive Document E. Def 1.2. Terminology relating to methods for the determination of susceptibility of bacteria to antimicrobial agents. Clin Microbiol Infec 2000, 6: 503-508. 11.Livermore DM. The challenge of international guidelines on susceptibility testing. Health Protection Agency Center for Infections. London. 2010. http://critcare.co.za/images/FidssaPres/PilanesbergB/Saturday/11h00%20D%20Livermore%20 -RSA%20Sens%20test.pdf. 12.Kahlmeter G. Current situation of European (EUCAST) breakpoints. 25 September 2012. Antimicrobial Susceptibility Testing and Surveillance: from Laboratory to Clinic. A EUCAST, ESGARS and EPASG Perspective. Madrid, Spain.https:// www.escmid.org/escmid_library/online_lecture_ library/ 117 13.Kahlmeter G. EUCAST in 2012. Antimicrobial Susceptibility Testing and Surveillance: from Laboratory to Clinic. A EUCAST, ESGARS and EPASG Perspective. 25September2012.Madrid, Spain.https://www.escmid.org/escmid_library/ online_lecture_library/ 14.Παπαπαρασκευάς Ι. Τα όρια ευαισθησίας σύμφωνα με το CLSI και το ΕUCAST. Σημειώσεις κλινικού φροντιστηρίου «Κλινική Εφαρμογή Αντιβιογράμματος», Αθήνα, Φεβρουάριος 2011, 5ο Εθνικό Συνέδριο Κλινικής Μικροβιολογίας. Υποβλήθηκε: 18/01/2013 Εγκρίθηκε: 24/05/2013 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία και Εργαστηριακή Διαγνωστική Περίοδος Β’, Τόμος 18, Τεύχος 2, σελ. 112-116 2013 ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΒΑΚΤΗΡΙΑΙΜΙΑ ΑΠΟ CHRYSEOBACTERIUM INDOLOGENES ΣΕ ΕΓΚΑΥΜΑΤΙΑ ΣΟΦΙΑ ΤΣΙΠΛΑΚΟΥ1, ΕΥΓΕΝΙΑ ΗΛΙΟΠΟΥΛΟΥ2, ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΠΑΠΑΪΩΑΝΝΟΥ1, ΣΟΦΙΑ ΚΑΤΑΡΑ1, ΕΛΕΝΗ ΜΑΓΓΟΥ1 Το Chryseobacterium indologenes ανευρίσκεται στο φυσικό και νοσοκομειακό περιβάλλον, κυρίως στο έδαφος και στο νερό και αποτελεί σπάνιο αίτιο λοιμώξεων. Περιγράφεται περίπτωση ασθενή με πολλαπλά εγκαύματα, ο οποίος στη διάρκεια της νοσηλείας του εμφάνισε βακτηριαιμία από Chryseobacterium indologenes. Η ταυτοποίηση του Gram-αρνητικού, αζυμωτικού βακτηριδίου έγινε από τα φαινοτυπικά χαρακτηριστικά και τις βιοχημικές του ιδιότητες και επιβεβαιώθηκε με αυτόματο σύστημα ταυτοποίησης Vitek 2. Η λοίμωξη αντιμετωπίστηκε με χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής ενδοφλεβίως. Είναι σημαντικό να αναγνωρίζεται έγκαιρα το σπάνιο αυτό αίτιο της βακτηριαιμίας και να χορηγούνται τα αντιμικροβιακά φάρμακα με την καλύτερη δράση. (Λέξεις ευρετηρίου: Chryseobacterium indologenes, βακτηριαιμία, Flavobacteriaceae). Eισαγωγή Περιγραφή περίπτωσης Το είδος Chryseobacterium indologenes ανήκει στα αρνητικά κατά Gram βακτήρια και σπάνια . προκαλεί λοιμώξεις στους ανθρώπους αυτές συνήθως σχετίζονται με ανοσοκαταστολή ή σοβαρή υποκείμενη νόσο. Οι νόσοι που προκαλούνται από το Chryseobacterium indologenes περιλαμβάνουν μηνιγγίτιδα, νοσοκομειακή πνευμονία κυρίως σε ασθενείς νοσηλευόμενους σε μονάδα εντατικής θεραπείας, βακτηριαιμία, ενδοκαρδίτιδα, λοιμώξεις μαλακών ιστών, τραυμάτων και εγκαυμάτων και οστεομυελίτιδα. Οι λοιμώξεις συχνά σχετίζονται με την ύπαρξη ενδαγγειακού καθετήρα ή άλλης συσκευής1. Άνδρας 86 ετών εισήχθη στο Τμήμα Πλαστικής Χειρουργικής και Εγκαυμάτων του νοσοκομείου μας μετά από οικιακό ατύχημα με γκαζάκι σε κλειστό χώρο. Παρουσίαζε θερμικά εγκαύματα προσώπου, τριχωτού κεφαλής, αυχένα οπισθοωτιαία άμφω, άνω άκρων άμφω στην ωμική ζώνη και στα αντιβράχια, δεξιού μηρού και στην οπίσθια κνημιαία επιφάνεια, συνολικής έκτασης 13%, μερικού και ολικού πάχους. Από το ατομικό ιστορικό ο ασθενής έπασχε από σακχαρώδη διαβήτη που αντιμετωπιζόταν με θεραπευτική αγωγή. Δεν χρειάστηκε διασωλήνωση και εισαγωγή σε μονάδα εντατικής θεραπείας. Η θεραπευτική αντιβιοτική αγωγή που χορηγήθηκε ήταν κεφουροξίμη (750 mg ανά 8ωρο, ενδοφλεβίως). Ο ασθενής υποβλήθηκε σε αγωγή anti-shock και τα 1. Μικροβιολογικό Τμήμα. 2. Τμήμα Πλαστικής Χειρουργικής και Εγκαυμάτων ΓΝΑ «ΚΑΤ». Περίοδος B’, Τόμος 18, Τεύχος 2, 2013 εγκαύματα αντιμετωπίστηκαν τοπικά με αντισηπτική και αντιβιοτική κρέμα. Έγιναν χειρουργικοί καθαρισμοί των εγκαυμάτων όποτε χρειαζόταν. Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του παρουσίασε σταδιακή πτώση του αιματοκρίτη και των πρωτεϊνών αίματος. Η μετεγκαυματική πορεία ήταν ομαλή για 14 ημέρες. Από τη 15η ημέρα νοσηλείας παρουσίαζε πυρετικά κύματα (38-39°C) κυρίως τις απογευματινές ώρες. Ο εργαστηριακός έλεγχος έδειξε στη γενική αίματος αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων 7,01 × 103/ μL (84,7% πολυμορφοπύρηνα, 7% λεμφοκύτταρα, 6,5% μονοκύτταρα), αιμοσφαιρίνη 9,9 g/dL, αιματοκρίτη 31,2%, αριθμό αιμοπεταλίων 271 × 103/μL. Οι βιοχημικές εξετάσεις ήταν φυσιολογικές εκτός από αύξηση της LDH (476 U/L), ελάττωση των πρωτεϊνών του αίματος (5,6 g/dL) και της αλβουμίνης (2,2 g/dL). Η ακτινογραφία θώρακα ήταν αρνητική. Οι καλλιέργειες ούρων και του άκρου του φλεβοκαθετήρα ήταν αρνητικές. Οι καλλιέργειες αίματος που ελήφθησαν από τον ασθενή και επωάστηκαν στο σύστημα BACTEC 9120 (Becton Dickinson) ανέπτυξαν Gram αρνητικό αζυμωτικό βακτηρίδιο καταλάση και οξειδάση θετικό. Οι αποικίες στο αιματούχο άγαρ ήταν λείες, κυκλικές κιτρίνου χρώματος, διαμέτρου 1-2 mm (Εικόνα 1). Ο μικροοργανισμός δεν αναπτύχθηκε στο McConkey άγαρ και ταυτοποιήθηκε ως Chryseobacterium indologenes με το API 20NE (βιότυπος 2633205, πιθανότητα 99,5%) και με το σύστημα Vitek 2 (BioMérieux) (πιθανότητα 99%) με αντίθετη εξέταση την BGLU [betaglucosidase]. Ο έλεγχος ευαισθησίας στα αντιμικροβιακά φάρμακα έγινε με το σύστημα Vitek 2 και με Ε-test (BioMérieux). Ως πρότυπα στελέχη χρησιμοποιήθηκαν τα στελέχη Escherichia coli ATCC 25922 και Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853. Τα όρια ευαισθησίας στα αντιμικροβιακά φάρμακα είναι αυτά που ορίζονται από το Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) για την P. aeruginosa2. Οι τιμές MICs για το στέλεχός μας ήταν: 0,25 mg/l για τη λεβοφλοξασίνη, ≤0,25 mg/l για τη μοξιφλοξασίνη, 0,5 mg/l για την οφλοξασίνη, 0,5 mg/l για τη σιπροφλοξασίνη, ≤1 mg/l για τη μινοκυκλίνη, ≤2/38 119 mg/l για την τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη και 2 για την τιγκεκυκλίνη. Το στέλεχος ήταν μέτρια ευαίσθητο στην τετρακυκλίνη, με τιμή MIC 8 mg/l, και στην ιμιπενέμη, με τιμή MIC 8 mg/l, και ανθεκτικό στην κεφεπίμη, κεφοταξίμη, κεφουροξίμη, κεφοξιτίνη, κεφταζιδίμη, κεφτριαξόνη, αζτρεονάμη, μεροπενέμη, πιπερακιλίνη, πιπερακιλίνη/ταζομπακτάμη, κολιστίνη, αμικασίνη, γενταμικίνη, τομπραμυκίνη και νετιλμικίνη με τιμές MIC >16 mg/l (Πίνακας 1). Χορηγήθηκε άμεσα τιγκεκυκλίνη ανά 12ωρο ενδοφλεβίως. Οι αιμοκαλλιέργειες αρνητικοποιήθηκαν μετά από 5 ημέρες. Ο ασθενής υπέστη αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) την 40ή ημέρα νοσηλείας. Είχε μεγάλη ελάττωση της μυϊκής μάζας του σημαντική υπολευκωματιναιμία παρά τη χορήγηση αλβουμίνης και πλάσματος, αναπνευστική ανεπάρκεια και δυστυχώς κατέληξε 3 μήνες μετά από την εισαγωγή του στο νοσοκομείο. Συζήτηση Το γένος Chryseobacterium ανήκει στην οικογένεια των Flavobacteriaceae. Τα είδη που απομονώνονται συχνότερα είναι τα Chryseobacterium meningosepticum, που θεωρείται και το πιο παθο- Εικόνα 1. Αποικίες του Chryseobacterium indologenes στο αιματούχο άγαρ. 120 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία γόνο, Chryseobacterium indologenes, Chryseobacterium odoratum, Chryseobacterium multivorum, Chryseobacterium breve και Chryseobacterium gleum. Το C. gleum, το C. odoratum, το C. multivorum και το C. breve πρόσφατα ταξινομήθηκαν στα γένη Myroides, Sphingobacterium και Empedobacter αντίστοιχα1,3. Το C. indologenes απομονώθηκε για πρώτη φορά το 1993 από τους Bonten και συν. από τραχειακές εκκρίσεις ασθενούς με πνευμονία από αναπνευστήρα4. Το C. indologenes είναι Gram-αρνητικό, αερόβιο, ακίνητο, αζυμωτικό βακτήριο, παράγει χρωστική τύπου flexirubin, που δίνει το χαρακτηριστικό χρώμα στις αποικίες. Δεν αποτελεί μικρόβιο της φυσιολογικής χλωρίδας του αν- θρώπου, αλλά είναι διαδεδομένο στη φύση και βρίσκεται στο έδαφος και στο νερό. Μπορεί να βρεθεί σε νερό που έχει υποστεί χλωρίωση. Στο περιβάλλον του νοσοκομείου, μπορεί να βρεθεί στα συστήματα ύδρευσης και σε υγρές επιφάνειες, που συχνά αποτελούν και την πηγή μόλυνσης1,5. Επιπλέον, μπορεί να αποικίσει τις/τους ασθενείς που έχουν αναπνευστήρες, ενδοτραχειακούς σωλήνες ή τραχειοστομία. Μπορεί να αποικίσει ενδαγγειακούς καθετήρες ή προσθετικές βαλβίδες. Σημαντικό ρόλο στη λοιμογόνο δράση του βακτηρίου μπορεί να έχει η παραγωγή βιομεμβράνης σε προσθετικά υλικά και η ισχυρή πρωτεολυτική του δράση5,6. Πίνακας 1. Τιμές ελάχιστης ανασταλτικής πυκνότητας διαφόρων αντιμικροβιακών φαρμάκων στο στέλεχος που απομονώθηκε. Αντιμικροβιακό Αμπικιλίνη Ιμιπενέμη Mεροπενέμη Τικαρσιλίνη Πιπερακιλίνη Πιπερακιλίνη/ταζομπακτάμη Κεφεπίμη Κεφοταξίμη Κεφουροξίμη Κεφοξιτίνη Kεφταζιδίμη Λεβοφλοξασίνη Μοξιφλοξασίνη Οφλοξασίνη Σιπροφλοξασίνη Μινοκυκλίνη Τετρακυκλίνη Τιγκεκυκλίνη Τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη Aμικασίνη Γενταμικίνη Τομπραμυκίνη Νετιλμικίνη Ε: ευαίσθητο, ΜΕ: μέτρια ευαίσθητο, Α: ανθεκτικό MIC (mg/l) Ερμηνεία >32 8 >16 >128 >128 >128 >64 >64 >64 32 >64 0,25 ≤0,25 0,5 0,5 ≤ 1 8 2 ≤2/38 >64 >16 >16 >32 Α ΜΕ Α Α Α Α Α Α Α Α Α Ε Ε Ε Ε Ε ΜΕ Ε Ε Α Α Α Α Περίοδος B’, Τόμος 18, Τεύχος 2, 2013 Επιπλέον, η ύπαρξη ουδετεροπενίας, αιματολογικής κακοήθειας, ανοσοκαταστολής, η μεταμόσχευση οργάνων ή μυελού των οστών και η μακροχρόνια χορήγηση αντιμικροβιακών φαρμάκων αποτελούν προδιαθεσικούς παράγοντες για λοίμωξη από Chryseobacterium indologenes. Οι λοιμώξεις που προκαλεί είναι βακτηριαιμία, πνευμονία από αναπνευστήρα, λοιμώξεις από ενδαγγειακές συσκευές, χολοκυστίτιδα, περιτονίτιδα, πυελονεφρίτιδα, οστεομυελίτιδα, λοιμώξεις χειρουργικού τραύματος και εγκαυμάτων. Η θνητότητα από τις λοιμώξεις αυτές φτάνει το 14%5-7. Η απομόνωση και ταυτοποίησή του γίνεται από τη μορφολογία της αποικίας, το χαρακτηριστικό κίτρινο χρώμα της, το οποίο αλλάζει σε κόκκινο αν προστεθεί μια σταγόνα 10% KOH, και τις βιοχημικές ιδιότητες του βακτηρίου1,6. Λόγω της σπανιότητας των λοιμώξεων από C. indologenes, η κλινική εμπειρία για τους αντιμικροβιακούς παράγοντες που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη θεραπεία των λοιμώξεων είναι περιορισμένη. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, το C. indologenes είναι ευαίσθητο στις φθοριοκινολόνες, στην πιπερακιλίνη, στην πιπερακιλίνη/ ταζομπακτάμη, στην κεφταζιδίμη, κεφεπίμη, στη ριφαμπικίνη και την τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη, ενώ είναι ανθεκτικό στην πενικιλίνη, στις κεφαλοσπορίνες πρώτης και δεύτερης γενιάς, την κεφτριαξόνη, την αζτρεονάμη, την τικαρσιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ, τη χλωραμφενικόλη, την ερυθρομυκίνη, τις αμινογλυκοσίδες, την ιμιπενέμη και τη μεροπενέμη, ενώ δεν υπάρχει επαρκής κλινική εμπειρία για τις τετρακυκλίνες8-10. Στην περίπτωση του ασθενούς μας η επιλογή της τιγκεκυκλίνης για τη θεραπεία της βακτηριαιμίας ήταν αποτελεσματική. Σύμφωνα με μελέτη του προγράμματος SENTRY (Antimicrobial Surveillance Program 1997–2001), σε μια συλλογή από 50 στελέχη Chryseobacterium, 20 εκ των οποίων ήταν C. indologenes, διαπιστώθηκε ότι οι νεότερες κινολόνες λεβοφλοξασίνη, γκαρενοξασίνη και γκατιφλοξασίνη αποτελούν τα αντιμικροβιακά με την καλύτερη δράση για τη θεραπεία λοιμώξεων από Chryseobacterium10. Συμπερασματικά, το C. indologenes, αν και 121 σπάνιο παθογόνο αίτιο, προκαλεί σοβαρές λοιμώξεις συνήθως σχετιζόμενες με ύπαρξη καθετήρα ή άλλης συσκευής και με την ύπαρξη προδιαθεσικών παραγόντων, όπως το έγκαυμα στην περίπτωση του ασθενούς μας. Η επιλογή της κατάλληλης αντιμικροβιακής θεραπείας και η εξάλειψη των προδιαθεσικών παραγόντων είναι απαραίτητες για τη σωστή αντιμετώπιση των λοιμώξεων από C. indologenes. Διεύθυνση Επικοινωνίας: Σοφία Τσιπλάκου Ιατρός Βιοπαθολόγος, Επιμελήτρια Α΄ Μικροβιολογικό Τμήμα ΓΝΑ «ΚΑΤ» Νίκης 2, 14561 Κηφισιά Τηλ: 213 2086502 E-mail: [email protected] Summary Chryseobacterium bacteriaemia in a patient with multiple burns S. TSIPLAKOU1, Ε. HELIOPOULOU2, V. PAPAIOANNOU1, S. KATARA1, E. MAGGOU1 1. Microbiology Laboratory, 2. Plastic Surgery and Burns Department “KAT” Hospital Applied Clinical Microbiology Chryseobacterium indologenes is found in the environment, in soil and water, as well as in the hospital environment, and is a rare cause of infection. A case of bacteraemia due to Chryseobacterium indologenes in a patient with multiple burns is presented. Laboratory identification of this Gramnegative non-fermenting bacterium was made by its phenotypic characteristics and biochemical reactions and confirmed via the automated system Vitek 2. Bacteraemia was successfully treated with an intravenous antimicrobial (tigecyclin). Early identification of this rare cause of bacteriaemia is 122 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία important in order to treat infection with the most effective drug. (Key words: Chryseobacterium indologenes, bacteriaemia, Flavobacteriaceae). ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.Schreckenberger PC, Daneshvar MI, Weyant RS, Hollis DG. Acinetobacter, Achromobacter, Chryseobacterium, Moraxella, and other nonfermentative Gram-negative rods. In Murray PR, Baron EJ. Jorgensen JH et al. Manual of Clinical Microbiology. 8th ed. Washington, D.C. 2003, p. 749-779. 2.Clinical and Laboratory Standards Institute 2009. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. 19th Information Supplement, 29, M100-S19. Clinical and Laboratory Standards Institute. Wayne, Pa. 3.Vandamme P, Bernardet JF, Segers P, Kersters K, Holmes B. New perspectives in the classification of the flavobacteria: description of Chryseobacterium gen. nov. Bergeyella gen. nov. and Empedobacter nom. rev. Int J Syst Bacteriol 1994, 44: 827831. 4.Bonten MJM, Van Tiel FH, van der Geest S, Smeets HG, Stobberingh EE, Gaillard CA. Topical antimicrobial prophylaxis of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: microbiological observation. Infection 1993, 21: 137-139. 5.Hsueh PR, et al. Flavobacterium indologenes bacteremia: clinical and microbiological characteristics. Clin Infect Dis 1996, 23: 550-555. 6.Christakis GB, Perlorentzou SP, Chalkiopoulou I, Athanasiou A, Legakis NJ. Chryseobacterium indologenes non-catheter-related bacteremia in a patient with a solid tumor. J Clin Microbiol 2005, 43: 2021-2023. 7.Ray P, Sharma K, Gautam V. Chryseobacterium indologenes bacteremia: a case report. J Commun Dis 2005, 37: 259-260. 8.Hsueh PR, Teng LJ, Yang PC, Ho SW, Hsieh WC, Luh KT. Increasing incidence of nosocomial Chryseobacterium indologenes infections in Taiwan. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997, 16: 568-574. 9.Chou DW, Wu SL, Lee CT, Tai FT, Yu WL. Clinical characteristics, antimicrobial susceptibilities, and outcomes of patients with Chryseobacterium indologenes bacteremia in an intensive care unit. Jpn J Infect Dis 2011, 64: 520-524. 10.Kirby JT, Sader HS, Walsh TR, Jones RN. Antimicrobial susceptibility and epidemiology of a worldwide collection of Chryseobacterium spp.: report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1997–2001). J Clin Microbiol 2004, 42: 445-448. Υποβλήθηκε: 22/05/2013 Εγκρίθηκε: 30/05/2013 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία και Εργαστηριακή Διαγνωστική Περίοδος Β’, Τόμος 18, Τεύχος 2, σελ. 117-120 2013 ΤΕΧΝΙΚΗ ΧΡΩΣΗ ΚΑΤΑ GRAM ΜΑΡΙΑ ΜΠΙΣΚΑ, ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑ ΜΑΡΗ, ΜΑΡΙΑ ΚΑΝΕΛΛΟΠΟΥΛΟΥ Η χρώση κατά Gram, η οποία καθιερώθηκε το 1884 από τον Δανό μικροβιολόγο Hans Christian Gram αποτελεί τη σημαντικότερη και πλέον διαδεδομένη χρώση στα μικροβιολογικά εργαστήρια. Ο χαρακτηρισμός των βακτηρίων σε Gram θετικά ή αρνητικά οφείλεται στη διαφορετική σύσταση του κυτταρικού τους τοιχώματος (ΚΤ), η οποία ρυθμίζει τη διαπερατότητα στους οργανικούς διαλύτες. Έτσι τα Gram θετικά βάφονται ιώδη διότι λόγω ελαττωμένης διαπερατότητας στο ΚΤ δεσμεύουν τη χρωστική Crystal violet η οποία δεν απομακρύνεται αντίστοιχα κατόπιν κατεργασίας με διάλυμα αλκοόλης/ ακετόνης. Αντίθετα τα Gram αρνητικά λόγω αυξημένης διαπερατότητας του ΚΤ βάφονται κόκκινα διότι αποχρωματίζονται (απομακρύνεται η χρωστική Crystal violet από το ΚΤ των μικροβίων κατόπιν κατεργασίας με διάλυμα αλκοόλης ακετόνης) και μεταχρωματίζονται με τη σαφρανίνη. Με τη χρώση κατά Gram εκτιμάται πλην της ύπαρξης μικροβίων (δομή, διάταξη και μορφολογία) και η παρουσία φλεγμονωδών κυττάρων πολυμορφοπυρήνων ή μακροφάγων σε κλινικά δείγματα, ένδειξη φλεγμονώδους αντίδρασης του ξενιστή. (Λέξεις ευρετηρίου: χρώση κατά Gram, βακτήρια, Gram θετικά, Gram αρνητικά). Εισαγωγή Η χρώση κατά Gram, κύρια χρώση μικροσκόπησης στο κοινό οπτικό μικροσκόπιο χρησιμοποιείται είτε άμεσα σε κλινικά δείγματα είτε σε παρασκευάσματα από καλλιέργειες. Σχεδόν όλοι οι σημαντικά παθογόνοι μικροοργανισμοί που προσβάλλουν τον άνθρωπο διακρίνονται βάσει της χρώσης αυτής σε δύο κατηγορίες: στους Gram θετικούς και Gram αρνητικούς. Η διαφορά τους οφείλεται στη διαφορετική χημική Βιοπαθολογικό Τμήμα «Σισμανόγλειο» Γ.Ν.Α. κατασκευή του κυτταρικού τους τοιχώματος. Οι Gram θετικοί διαθέτουν κυτταρικό τοίχωμα αποτελούμενο από παχύ στρώμα πεπτιδογλυκάνης και τοιχοϊκού οξέος, στοιχεία που ανθίστανται στο διάλυμα αποχρωματισμού που χρησιμοποιείται. Ωστόσο, Gram θετικοί μικροοργανισμοί με βλάβη στο ΚΤ (π.χ. από αντιβιοτικά ή από παλιά καλλιεργήματα) ενδέχεται να αποχρωματιστούν και να εμφανίσουν μεικτό χρωματισμό (ιώδη και κόκκινο). Τα φλεγμονώδη κύτταρα (πολυμορφοπύρηνα ή μακροφάγα) επιτρέπουν τον αποχρωματισμό τους και βάφονται πορτοκαλί ή κόκκινα. 124 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία Κλινικά δείγματα τα οποία ελέγχονται με χρώση κατά Gram είναι: στείρα βιολογικά υγρά, πύον, πτύελα, BAL, δείγματα γεννητικού συστήματος και ούρα. Η δυνατότητα άμεσης απάντησης σχετικά με την ενδεχόμενη παρουσία και τα μορφολογικά χαρακτηριστικά μικροοργανισμών έχει ιδιαίτερη σημασία για τη σωστή επιλογή θεραπείας. ΙV. Διάλυμα σαφρανίνης Α. Stock διάλυμα – σαφρανίνη 2,5 gr – Αιθυλική Αλκοόλη 100 ml B. Διάλυμα εργασίας Stock διάλυμα 10 ml + Αποσταγμένο νερό 90 ml Απαιτούμενα αντιδραστήρια Κρυσταλλικό Ιώδες (Crystal Violet, περιεκτικότητας 90%) Κρύσταλλοι Ιωδίου (Iodine) Ιωδιούχο Κάλιο (Potassium Iodide) Αιθυλική Αλκοόλη (denaturated ethanol 95% v/v) Οξαλικό Αμμώνιο (Ammonium Oxalate) Ακετόνη (acetone) Μεθανόλη (methanole) Σαφρανίνη (safranin O) Αποσταγμένο νερό Νερό βρύσης Όλη η διαδικασία εκτελείται σε θάλαμο βιοασφάλειας ΙΙ. Οι αντικειμενοφόρες πλάκες που χρησιμοποιούνται πρέπει να διατηρούνται σε δοχείο με αιθυλική αλκοόλη 95%. Με τη βοήθεια λαβίδας οι πλάκες στραγγίζονται και περνώνται από τη φλόγα. Σημαίνονται στο περιθώριο με τον κωδικό του ασθενή. Η επίστρωση πρέπει να είναι τόσο αραιή, ώστε να βλέπουμε στοιχεία, και τόσο πυκνή, ώστε να φαίνεται η μορφολογία τους. Παρασκευή διαλυμάτων Ι. Διάλυμα Crystal Violet Α. – Crystal Violet 2 gr – Αιθυλική Αλκοόλη 20 ml B. – Οξαλικό Αμμώνιο 0,8 gr – Αποσταγμένο νερό 80 ml Αναμειγνύεται το Α με το Β. Το διάλυμα διατηρείται για 24 ώρες. Διηθείται πριν από τη χρήση. ΙΙ. Διάλυμα Lugol – Κρύσταλλοι Ιωδίου 1 gr – Ιωδιούχο Κάλιο 2 gr – Νερό αποσταγμένο 300 ml Τρίβονται οι κρύσταλλοι των ιωδίου / ιωδιούχου καλίου σε γουδί και προστίθεται αργά–αργά νερό μέχρι να διαλυθούν τελείως. Το διάλυμα διατηρείται σε σκουρόχρωμο μπουκάλι. ΙΙΙ. Διάλυμα αποχρωματισμού – Αιθυλική Αλκοόλη 50 ml – Ακετόνη 50 ml Ετοιμασία παρασκευασμάτων για χρώση Gram Τεχνική για τα διάφορα είδη κλινικών δειγμάτων α) Υγρά υλικά (παρακεντήσεις, εξιδρώματα, καλλιέργημα σε υγρό θρεπτικό υλικό) Τοποθετούνται 1-2 σταγόνες με τη βοήθεια πιπέτας παστέρ. Οι σταγόνες δεν απλώνονται και παραμένουν να στεγνώσουν στον αέρα. Εάν χρειάζεται τοποθετείται μια επιπλέον σταγόνα πάνω από την πρώτη. Ειδικά για το εγκεφαλονωτιαίο υγρό, η χρήση κυτταροφυγοκέντρου αυξάνει την ευαισθησία. Επί ελλείψεως μετά τη φυγοκέντρηση σε κλασική φυγόκεντρο γίνεται συμπύκνωση σε 0,5 ml, παραλαμβάνεται το ίζημα και τοποθετείται στο πλακάκι μία σταγόνα β) Ούρα Τοποθετούνται 10 μl μη φυγοκεντρημένων ούρων σε αντικειμενοφόρο πλάκα. Ακολουθεί σήμανση και στέγνωμα στον αέρα. γ) Δείγματα σε βαμβακοφόρους στυλεούς Ρολάρεται ο στυλεός πάνω στην πλάκα με απαλές κινήσεις για να μην καταστραφούν τα κυτταρικά στοιχεία και η μορφολογία των μικροβίων. Περίοδος B’, Τόμος 18, Τεύχος 2, 2013 Εάν υπάρχει ένας μόνο στυλεός τοποθετείται σε ελάχιστη ποσότητα ζωμού ή φυσιολογικού ορού σε σωληνάριο, και ανακινείται σε Vortex. Από αυτό τοποθετούνται 1-2 σταγόνες σε αντικειμενοφόρο πλάκα. δ) Πτύελα, πύον Επιλέγεται το αιματηρό ή πυώδες τμήμα με κρικοφόρο στυλεό ή πιπέτα ή αποστειρωμένο ξύλινο στυλεό. Επιστρώνονται στην πλάκα (λεπτή επίστρωση). Για πολύ πυκνά δείγματα δυνατόν να προηγηθεί μια σταγόνα φυσιολογικού ορού και μετά να γίνει αραίωση του δείγματος. Εναλλακτικά τα πυκνά δείγματα τοποθετούνται πάνω σε μια πλάκα και με μια δεύτερη πλάκα, που σύρεται πάνω στην πρώτη, προσπαθούμε να πετύχουμε λεπτή επίστρωση. (Εικόνα 1). ε) Τεμάχια ιστών Οι ιστοί τεμαχίζονται σε αποστειρωμένο τρυβλίο με τη βοήθεια χειρουργικού νυστεριού. Ο τεμαχισμένος ιστός τοποθετείται σε αντικειμενοφόρο πλάκα κάνοντας εντυπώματα. (Εικόνα 2). Εναλλακτικά, αφού τοποθετηθεί τεμάχιο ιστού στην πλάκα πιέζεται μια δεύτερη πλάκα πάνω στην πρώτη κάνοντας λεπτό παρασκεύασμα. Μονιμοποίηση παρασκευασμάτων Γίνεται μέσα σε θάλαμο βιοασφάλειας ΙΙ με την τοποθέτηση της πλάκας πάνω σε θερμαινόμενη επιφάνεια 60°C. Εναλλακτικά, αφού στεγνώσει το παρασκεύασμα, μονιμοποιείται με με- Εικόνα 1. Επίστρωση κλινικού δείγματος σε αντικειμενοφόρο πλάκα. 125 θανόλη για ένα λεπτό (προτιμητέα σε αιματηρά δείγματα ή δείγματα που αναμένεται να υπάρχουν κύτταρα του ξενιστή) ή πολύ γρήγορο πέρασμα από τη φλόγα. Εάν έχει χρησιμοποιηθεί φλόγα για μονιμοποίηση, το παρασκεύασμα παραμένει για λίγο να κρυώσει και μετά ακολουθεί η χρώση. Στάδια της Χρώσης 1. Ε φαρμογή διαλύματος κρυσταλλικού ιώδους για 1 λεπτό. 2. Ξ έπλυμα με νερό βρύσης. Απομακρύνεται τελείως το νερό. 3. Ε φαρμογή Lugol για 2 λεπτά (απαιτείται διπλάσιος χρόνος σε σχέση με το χρόνο του κρυσταλλικού ιώδους). 4. Ξέπλυμα με νερό βρύσης. 5. Α ποχρωματισμός <10 δευτερόλεπτα. Εάν χρειαστεί (πυκνά παρασκευάσματα) επαναλαμβάνεται αυτό το στάδιο μέχρι να απομακρυνθεί τελείως η χρωστική. 6. Ξέπλυμα με νερό βρύσης. 7. Μ εταχρωματισμός με το διάλυμα της σαφρανίνης για 1 λεπτό. 8. Ξ έπλυμα με νερό, στέγνωμα. Το στέγνωμα γίνεται σε διηθητικό χαρτί ή στον αέρα. Για ευαίσθητα υλικά (π.χ. ΕΝΥ) προτιμάται το στέγνωμα στον αέρα. 9. Μ ικροσκόπηση με καταδυτικό φακό (ελέγχονται >20 οπτικά πεδία). Έλεγχος Ποιότητος Γίνεται σε κάθε νέα παραλαβή αντιδραστηρίων καθώς και κάθε εβδομάδα. Η αποτελεσματικό- Εικόνα 2. Τεμαχισμός ιστού και δημιουργία εντυπωμάτων σε αντικειμενοφόρο πλάκα. 126 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία τητα της χρώσης ελέγχεται με μεικτό παρασκεύασμα E. coli + Staphylococcus ή σε παρασκεύασμα επιχρίσματος από περιοχή μεταξύ των δοντιών. Πέρα από αυτό χρειάζεται καθημερινή επισκόπηση των αντιδραστηρίων για ιζήματα. Εάν υπάρχουν, απαιτείται διήθηση. Εάν διαπιστωθεί επιμόλυνση κάποιου διαλύματος, αυτό απορρίπτεται και ετοιμάζεται νέο. Καλό είναι να ετοιμάζεται ποσότητα αποχρωματιστικού διαλύματος όση χρειάζεται κάθε φορά, ώστε να αποφευχθεί τυχόν εξάτμιση των αντιδραστηρίων. Αναφορά αποτελεσμάτων Ι. Κλινικού δείγματος 1. Αναφέρεται η παρουσία, η μορφολογία και η διάταξη των μικροβίων (μ), (π.χ. Gram θετικοί κόκκοι σε αλυσίδες). Παράλληλα γίνεται ημιποσοτική εκτίμηση ως εξής: σπάνια <1 μ/ο.π., λίγα 1-5 μ/ο.π., αρκετά 5-10 μ/ο.π., πολλά >10 μ/ο.π. 2. Αναφέρεται η παρουσία φλεγμονωδών κυττάρων (πυοσφαίρια). Η παρουσία μικροοργανισμών ή και πυοσφαιρίων είναι σημαντική πληροφορία για έναρξη αντιμικροβιακής αγωγής σε κάποιον ασθενή. 3. Αναφέρεται η παρουσία επιθηλιακών κυττάρων, ένδειξη επιμόλυνσης με φυσιολογική χλωρίδα. ΙΙ. Καλλιεργήματος 1. Αναφέρεται η παρουσία, η μορφολογία και η διάταξη των βακτηρίων (π.χ. Gram θετικοί κόκκοι σε ομάδες ή σε αλυσίδες). 2. Σε περίπτωση πολυμικροβιακών καλλιεργημάτων η αντικειμενοφόρος πλάκα χωρίζεται σε τμήματα, όπου σε κάθε τμήμα τοποθετείται διαφορετικός μορφολογικός μικροβιακός τύπος για χρώση. Είναι βασική διαδικασία για να ακολουθήσει η ταυτοποίηση των μικροβίων. Ασφάλεια • Χρειάζεται προσοχή κατά τη διαχείριση των βιολογικών δειγμάτων • Προτείνεται η χρήση ποδιάς, γαντιών μιας χρήσης και προστατευτικών γυαλιών, όταν ζυγίζονται τα αντιδραστήρια και ετοιμάζονται τα διαλύματα. Διεύθυνση Επικοινωνίας: Μαρία Κανελλοπούλου Βιοπαθολογικό Τμήμα «Σισμανόγλειο» ΓΝΑ Τηλ.: 213 2058602 Summary Μ. BISKA, K. MARI, M. KANELLOPOULOU The GRAM stain Department of Biopathology “Sismanoglion” General Hospital, Athens Applied Clinical Microbiology The Gram stain is the most important stain in microbiology. It can be used to devide the bacteria into two large groups: the Gram positives (bacteria that take up the crystal violet dye) and the Gram negatives (those that allow the washing out of crystal violet dye with alcohol/aceton decolorizer). Direct examination of smears using the oil immersion (1000× magnification) informs about the presence, the morphology and the arrangement of bacteria,(e.g. cocci in chains or in pairs) as well the presence of macrophages. (Key words: Gram stain, bacteria). ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.Garcia LS, Icenberg Hb. Clinical Microbioligy Procedures Handbook, American Society for Microbiology, Washington 2007. 2.Αλεξάνδρου – Αθανασούλη Ε. Χρώσεις Μικροβίων - Τεχνικές Εφαρμογές. Μικροσκοπική Εξέταση νωπού παρασκευάσματος Βιολογικών Υγρών. Επαναλαμβανόμενο Πρόγραμμα Μαθημάτων Ελληνικής Μικροβιολογικής Εταιρείας. Αθήνα, 2008. Υποβλήθηκε: 20/05/2013 Εγκρίθηκε: 24/05/2013 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία και Εργαστηριακή Διαγνωστική Περίοδος Β’, Τόμος 18, Τεύχος 2, σελ. 121-122 2013 ΡΩΤΟΥΜΕ - ΑΠΑΝΤΟΥΜΕ - ΜΑΘΑΙΝΟΥΜΕ Ερώτηση 1η Για τον έλεγχο νοσοκομείου για Legionella απαιτείται δειγματοληψία: Α. Ό ταν εμφανιστούν άνω των τριών κρούσματα ταυτόχρονα Β. Μια φορά το χρόνο Γ. Α νά εξάμηνο ή συχνότερα Δ. Μόνο στα τμήματα ασθενών με ανοσοκαταστολή Ερώτηση 2η Τα παιδιά που μολύνονται με Legionella εμφανίζουν: Α. Ίδια συμπτωματολογία με τους ενήλικες Β. Ασυμπτωματική φορεία Γ. Μόνο πυρετό Pontiac Δ. Κανένα από τα ανωτέρω Ερώτηση 3η Η σύφιλη σύμφωνα με τα δεδομένα στοιχεία είναι: Α. Η συχνότερη λοίμωξη διεθνώς Β. Το τρίτο ΣΜΝ στην Ευρώπη Γ. Παρουσιάζει ανοδική πορεία στη χώρα μας Δ. Τα Β και Γ Ερώτηση 4η Ποια πρόταση είναι σωστή; Α. EUCAST και CLSI είναι όργανα που δίνουν οδηγίες μεθοδολογίας και αξιολόγησης του αντιβιογράμματος Β. Τα όρια ευαισθησίας του ΕUCAST είναι χαμηλότερα του CLSI Γ. Στην Ελλάδα ακολουθείται σε μικρό βαθμό το EUCAST Δ. Όλα τα ανωτέρω Ερώτηση 5η Ποια απάντηση είναι λανθασμένη; Το Chryseobacterium indologenes A. Δίνει αποικίες με χαρακτηριστικό χρώμα Β. Είναι Gram (-) αναερόβιο Γ. Προκαλεί βακτηριαιμία, πνευμονία, λοιμώξεις τραυμάτων και εγκαυμάτων Δ. Παρουσιάζει υψηλή θνητότητα (~14%) 128 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία Ερώτηση 6η Για έλεγχο ποιότητας της χρώσης Gram A. Kαλλιεργούνται οι χρωστικές σε ειδικά θρεπτικά υλικά Β. Χρησιμοποιείται μεικτό παρασκεύασμα E. coli και Staphylococcus Γ. Μονιμοποιείται το παρασκεύασμα με φλόγα Δ. Απαιτείται λεπτή επίστρωση του παρασκευάσματος Οι απαντήσεις των ερωτήσεων βρίσκονται στη σελίδα 124 ΒΙΒΛΙΟΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ «TA MIKΡΟΒΙΑ ΚΑΙ Ο ΑΝΘΡΩΠΟΣ: ΕΝΑ ΒΙΒΛΙΟ–ΓΝΩΡΙΜΙΑ ΜΕ ΤΟΝ ΚΟΣΜΟ ΤΩΝ ΜΙΚΡΟΒΙΩΝ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ» ΣΤΕΛΙΟΥ ΧΑΤΖΗΠΑΝΑΓΙΩΤΟΥ και ΝΙΚΟΛΑΟΥ ΛΕΓΑΚΗ Στην αρχή της χρονιάς κυκλοφόρησε το βιβλίο «Τα μικρόβια και ο άνθρωπος: ένα βιβλίο-γνωριμία με τον κόσμο των μικροβίων για όλους», προϊόν γόνιμης συνεργασίας του καταξιωμένου νέου συναδέλφου Στέλιου Χατζηπαναγιώτου και του Καθηγητή κ. Νικολάου Λεγάκη. Ο τίτλος και κυρίως ο υπότιτλος φανερώνουν την πρόθεση των συγγραφέων να διαβαστεί από ειδικούς και μη. Πράγματι, διατρέχοντας τις σελίδες του βιβλίου διαπιστώνει ο αναγνώστης ότι μεγάλο μέρος του είναι προσιτό στους μη ειδικούς, τους οποίους βοηθά να κατανοήσουν ότι συμβιώνουμε με τα μικρόβια όλη μας τη ζωή, να ενημερωθούν για τους τρόπους μετάδοσης και αποφυγής των λοιμώξεων στην καθημερινότητα, όπως στο σπίτι ή στα ταξίδια. Το ειδικό μέρος αποτελεί πολύτιμο βοήθημα για τους ειδικευόμενους στη Μικροβιολογία, γιατί συνοπτικά και χωρίς περιττές λεπτομέρειες, αναλύονται διεξοδικά οι τρόποι διάγνωσης και αντιμετώπισης των λοιμώξεων. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον και πρακτική αξία, εμφανίζουν τα κεφάλαια που πραγματεύονται ειδικά θέματα, όπως είναι οι λοιμώξεις στους ανοσοκατασταλμένους και τα παιδιά. Η μελέτη τους, από τον εργαστηριακό ιατρό και ιδιαίτερα από τον ασχολούμενο με την Κλινική Μικροβιολογία, συμβάλλει καθοριστικά στη διαγνωστική προσέγγιση και την αντιμετώπιση των λοιμώξεων αυτών. Με την ευχή και την ελπίδα να έχει το πόνημα αυτό την ανταπόκριση που του αξίζει. Η διεύθυνση σύνταξης Μαρία Γιαννάκη και Μαρία Κανελλοπούλου Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία και Εργαστηριακή Διαγνωστική Περίοδος Β’, Τόμος 18, Τεύχος 2, σελ. 123 2013 ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ H ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΤΗΣ ΔΙΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΣΤΟ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΤΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΠΑΙΔΩΝ «Η ΑΓΙΑ ΣΟΦΙΑ» Το Μικροβιολογικό Εργαστήριο του Νοσοκομείου Παίδων «Η Αγία Σοφία» λειτούργησε από το 1956 ως Μικροβιολογικό και Βιοχημικό Εργαστήριο υπό τη διεύθυνση της αειμνήστου Αντιγόνης Αρσένη, η οποία τίμησε τη θέση αυτή έως την αφυπηρέτησή της (1985), αφήνοντας ένα σύγχρονο και αναγνωρισμένο Εργαστήριο και αμέτρητους μαθητές και συνεργάτες. Πολύ νωρίς η Α. Αρσένη αντιλήφθηκε τη σημασία του Ελέγχου Ποιότητας των εργαστηριακών δοκιμασιών και ενέγραψε το Βιοχημικό Εργαστήριο, ήδη από το 1972, σε ένα πρωτοεμφανιζόμενο Πρόγραμμα Εξωτερικού Ελέγχου Ποιότητας της εταιρείας Wellcome. Από το 1986 το Εργαστήριο συνέχισε τη λειτουργία του υπό τη διεύθυνση της κας Αναστασίας Καμπά–Πάγκαλη, ως Μικροβιολογικό Εργαστήριο (Καλλιέργειες και Οροδιαγνωστική των λοιμώξεων), με την ίδια επιτυχή πορεία η οποία υποστηρίζεται από την άριστη επιστημονική κατάρτιση και το αίσθημα ευθύνης του προσωπικού, καθώς και από τη συνεχή αναβάθμιση του εργαστηριακού εξοπλισμού και της αυστηρής εφαρμογής των μεθόδων Ελέγχου Ποιότητας, σύμφωνα με διεθνή πρότυπα. Πριν από την αφυπηρέτησή της η κα Α. Πάγκαλη, με δική της πρωτοβουλία, ξεκίνησε τη διαδικασία ένταξης πεδίων του Εργαστηρίου, στο Πρόγραμμα Διασφάλισης Ποιότητας για την απόκτηση πιστοποιητικού με βάση το πρότυπο ΕΛΟΤ ΕΝ ISO 15189 από τον ΕΣΥΔ. H διαδικασία αυτή συνεχίστηκε υπό τη διεύθυνση της κας Αθηνάς–Ελένης Χαρισιάδου και σήμερα έχει ολοκληρωθεί η αξιολόγησή του, ώστε το Μικροβιολογικό Εργαστήριο του Νοσοκομείου Παίδων «Η Αγία Σοφία», θα είναι ένα από τα πρώτα Μικροβιολογικά Εργαστήρια Δημόσιου Νοσοκομείου στη χώρα μας, που έχει διαπιστευτεί με βάση το πρότυπο ΕΛΟΤ ΕΝ ISO 15189. Στα πεδία διαπίστευσης του Εργαστηρίου, περιλαμβάνονται: • Γενική εξέταση ούρων • Καλλιέργεια ούρων • Καλλιέργεια αίματος • Καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος • Καλλιέργεια ρινικού εκπλύματος για Bordetella • C–αντιδρώσα πρωτεΐνη ορού (CRP) • Τίτλος αντιστρεπτολυσίνης Ο ορού (ΑSΤΟ) • Αντισώματα για κυτταρομεγαλοїό (CMV) • Αντισώματα για ιό Epstein–Barr (EBV) • Αντισώματα για ιό απλού έρπητα (HSV1 και HSV2) • Αντισώματα για ιό Parvo B19 • Αντισώματα για ιό ερυθράς • Αντισώματα για Treponema pallidum • Αντισώματα για Bordetella • Μοριακή ανίχνευση (Real Time–PCR) Bordetella pertusis και B. parapertussis • Μοριακή ανίχνευση (Real Time–PCR) ιού Parvo B19 Η επίτευξη του έργου θα ήταν αδύνατη αν δεν υπήρχε η αρωγή των συμβούλων της Εταιρίας Q-PLAN, κας Μαρίας Στυλιανουδάκη και κου Σωκράτη Ταπεινού που με την πολυετή εμπειρία τους στήριξαν και καθοδήγησαν όλα τα στάδια της διαδικασίας. Ελένη Αλεξάνδρου–Αθανασούλη Διευθύντρια, Βιοπαθολόγος, Νοσ. Παίδων «η Αγία Σοφία» Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία και Εργαστηριακή Διαγνωστική Περίοδος Β’, Τόμος 18, Τεύχος 2, σελ. 124 2013 ΣΥΝΕΔΡΙΑ - ΣΕΜΙΝΑΡΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΚΑΙ ΔΙΕΘΝΗ 26-28 Ιουνίου 2013 Zoonosis and rector-borne diseases in Europe Grenoble, France 9-12 Σεπτεμβρίου 2013 Eurobiofilms 2013 Chent, Belgium 6-13 Ιουλίου 2013 12th ESCMID Summer School Βραυρώνα, Ελλάς 16-19 Σεπτεμβρίου 2013 Bioinformatic Tools in Clinical Microbiology Santander, Spain 21-25 Ιουλίου 2013 5th Congress of European Microbiologists (FEMS) Λειψία, Γερμανία 16-19 Σεπτεμβρίου 2013 Campylobacter, Helicobacter and Related Organisms Conference Aberdeen, UK 26-30 Αυγούστου 2013 Intracellular Bactreria: From Biology to Clinic Villars-sur-Ollon Switzerland 22-25 Σεπτεμβρίου 2013 ESCMID-SHEA Training Course in Hospital Epidemiology Brussels, Belgium 28-30 Αυγούστου 2013 Nobel Conference on Biofilm formation, its clinical impact and potential treatment Stockholm, Sweden 29 Σεπτεμβρίου - 3 Οκτωβρίου 2013 Infectious Diseases in Pregnant Women, Fetuses and Newborns Bertinoro, Italy 2-4 Σεπτεμβρίου 2013 Meningitis Update 2013 Ismir, Turkey ΣΩΣΤΕΣ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΣΤΙΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΤΡΕΧΟΝΤΟΣ ΤΕΥΧΟΥΣ Ερώτηση 1η: Ερώτηση 2η: Ερώτηση 3η: Ερώτηση 4η: Ερώτηση 5η: Ερώτηση 6η: Γ. Ανά εξάμηνο ή συχνότερα Α. Ίδια συμπτωματολογία με τους ενήλικες Δ. Τα Β και Γ Δ.Όλα τα ανωτέρω Β. Είναι Gram (-) αναερόβιο Β. Χρησιμοποιείται μεικτό παρασκεύασμα E.coli και Staphylococcus
© Copyright 2024 Paperzz
