ΟΙ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΚΑΙ Η ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Γ. ΧΟΥΝΤΗΣ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ Ορισμός Ανευρυσματική διάταση: 50% αύξηση της φυσιολογικής διαμέτρου Φυσική Ιστορία των Θωρακικών Ανευρυσμάτων 5 ετής επιβίωση λιγότερο από 20% Ρήξη η κύρια αιτία θανάτου στην πλειοψηφία των ασθενών (44-77%) Οι διαχωρισμοί έχουν υψηλότερη επίπτωση ρήξης Pressler V., Mc Namara, 1980. J. Thor. Cardiovasc. Surgery Bickerstaff et all 1982. Surgery Ανευρύσματα ανιούσης αορτής-τόξου Πιθανότητα επιπλοκών Coady et al, Ann Thorac Surg, 1999 Θωρακικά ανευρύσματα Πιθανότητα επιπλοκών Coady et al, Ann Thorac Surg, 1999 Παράγοντες κινδύνου ρήξης Θωρακικών και Θωρακοκοιλιακών ανευρυσμάτων Μέγεθος Ρυθμός αύξησης Κάπνισμα/ COPD Ηλικία Υπέρταση Νεφρική ανεπάρκεια Αιτιολογία: Εκφυλιστικά ή αθηρωσκληρωτικά Διαχωρισμός αορτής: Παθογένεση Αρχική βλάβη στην έσω στιβάδα της αορτής (95%) ανιούσης αορτής (65%) άνω τμήμα κατιούσης αορτής (20%) τόξου (5%) κοιλιακής αορτής (5%) Παλίνδρομος διαχωρισμός Απόφραξη αορτικών κλάδων (30%) ΑΓΓΕΙΑ ΑΟΡΤΙΚΟΥ ΤΟΞΟΥ ΑΛΗΘΗΣ ΑΥΛΟΣ ΨΕΥΔΗΣ ΑΥΛΟΣ ΔΕΞΙΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑ ΑΡΙΣΤΕΡΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑ ΨΕΥΔΗΣ ΑΥΛΟΣ ΑΛΗΘΗΣ ΑΥΛΟΣ ΨΕΥΔΗΣ ΑΥΛΟΣ ΑΛΗΘΗΣ ΑΥΛΟΣ ΑΛΗΘΗΣ ΑΥΛΟΣ ΨΕΥΔΗΣ ΑΥΛΟΣ ΣΧΙΣΙΜΟ ΕΠΑΝΕΙΣΟΔΟΥ Κριτήρια χειρουργικής επέμβασης Κάτω από 5.0 cm Γενετική προδιάθεση σε διαχωρισμό Σύνδρομο Marfan Οικογενή εμφάνιση ανευρυσμάτων Οικογενειακό ιστορικό διαχωρισμών Επεμβάσεις στην ανιούσα αορτή Μεταξύ 5.0 και 6.0 cm Διόγκωση μεγαλύτερη από 0.5 cm/έτος Διγλώχινα αορτική βαλβίδα Πρόσθετες ενδείξεις: ανάγκη για αντιπηκτική αγωγή valve sparing βιολογική βαλβίδα Ηλικία Πάνω από 6.0 cm Σχεδόν πάντα Ανεύρυσμα ανιούσης αορτής Θνητότητα και ρήξη 38% 40% 35% 30% 25% % 20% 15% 2% 10% 5% 0% Non Ruptur P<0.05 Rupture Θνητότητα και διαχωρισμός 30% 25% 20% 20% % 15% 10% 2% 5% 0% Acute Dissection Non Dissection P<0.05 ΣΥΝΔΡΟΜΟ MARFAN ΣΥΝΔΡΟΜΟ MARFAN ΣΥΝΔΡΟΜΟ MARFAN DESCENDING AORTIC ANEURYSM AORTIC ARCH ASCENDING AORTA DESCENDING AORTIC ANEURYSM ASCENDING AORTA PULMONARY ARTERY DESCENDING AORTA ASCENDING AORTA AORTIC TEAR (DISSECTION) PULMONARY ARTERY DESCENDING AORTA ASCENDING AORTA AORTIC TEAR (DISSECTION) DESCENDING AORTA AORTIC ARCH DISSECTION LINE AORTIC ARCH DESCENDING AORTA ASCENDING AORTA ASCENDING AORTA AORTIC ARCH DESCENDING AORTA ABDOMINAL AORTA AORTIC ARCH DISSECTION LINE SUBCLAVIAN ARTERY THROMBUS ΙΝ THE ANEURYSM ANEURYSM OF THE DESCENDING AORTA ASCENDING AORTA PULMONARY ARTERY AORTIC TEAR (DISSECTION) DESCENDING AORTA ASCENDING AORTA PULMONARY ARTERY AORTIC TEAR (DISSECTION) THROMBUS DESCENDING AORTA ASCCENDING AORTA PULMONARY ARTERY DESCENDING AORTA DISSECTION LINE THROMBUS OUTSIDE THE DISSECTION LINE LIVER DISSECTION LINE PANCREAS CELIAC ARTERY R. RENAL ARTERY DISSECTED AORTA L. RENAL ARTERY ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM WITH THROMBUS ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM WITH THROMBUS Αποκατάσταση της αορτικής ρίζας Βutton Bentall με μεταλλική βαλβίδα Βutton Bentall με βιολογική βαλβίδα (BioBentall) Αναδιαμόρφωση της ρίζας (Yacoub) Επανεμφύτευση της ρίζας (David) AVR και wrapping της ρίζας Τεχνικές Boutique (Ross,ομοιομοσχεύματα) ΕΠΕΜΒΑΣΗ BENTALL ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΡΙΖΑΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗ BENTALL ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΡΙΖΑΣ ΕΠΑΝΕΜΦΥΤΕΥΣΗ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ Επιβίωση μετά από Bentall Hagl, et al. Ann Thorac Surg 2003 Επιβίωση χωρίς συμβάματα μετά από Bentall Hagl, C. et al Ann Thorac Surg 2003 Eκλεκτική αντικατάσταση της αορτικής ρίζας σε ασθενείς με σύνδρομο marfan 100 90 Survival 80 70 60 50 40 30 20 10 0 455 381 294 204 141 97 64 42 0 2 4 6 8 10 12 14 Years Gott, et al J Thorac Cardiovasc Surg. 1995 Βιοπροσθετικό βαλβιδοφόρο μόσχευμα για την αντικατάσταση της αορτική ρίζας και της ανιούσας αορτής Επιβίωση μετά από Bio-Bentall Hagl, et al Ann Thorac Surg 2002 Επέμβαση David AΝΕΥΡΥΣΜΑ ΤΟΥ ΑΟΡΤΙΚΟΥ ΤΟΞΟΥ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΟΥ ΑΟΡΤΙΚΟΥ ΤΟΞΟΥ Τύποι εγκεφαλικής βλάβης σε επεμβάσεις στο αορτικό τόξο Εστιακή εμβολική Διάχυτη ισχαιμική Mέθοδοι εγκεφαλικής προστασίας Deep hypothermic circulatory arrest – Griepp 1975 HCA Retrograde cerebral perfusion – Ueda 1990, Takamoto 1992, Safi 1993 RCP Antegrade cerebral perfusion – Frist 1986, Bachet 1991, Kazui 1992 ACP Ελάττωση του μεταβολισμού σε βαθιά υποθερμία σε διάφορες θερμοκρασίες Mezrow et al, JTCVS 1994 Όριο ασφαλούς βαθιάς υποθερμίας % CMRO2 Actual Q10 directly calculated in 37 Adult patients during DHCA 120 45 Duration of HCA 40 Min 100 35 80 30 25 60 20 40 % CMRO2 SAFE HCA 15 10 20 5 0 0 37 30 25 20 15 10 Temperature °C McCullough et. al. Ann Thorac Surg, 1999 DHCA > 30 λεπτά μεγάλη ηλικία νευροψυχολογική έκπτωση σε λεπτές κινήσεις και σε λειτουργίες μνήμης Τεχνικές ελάττωσης εγκεφαλικών διαταραχών Ελάττωση εμβολικών συμβαμάτων – Διασωλήνωση μασχαλιαίας αρτηρίας – Αποφυγή χειρισμών σε αρτηριακούς κλάδους – Αναρρόφηση των εγκεφλικών αγγείων πριν την επανέναρξη της κυκλοφορία Ελάττωση του χρόνου DHCA Trifurcation graft ΘΕΣΗ ΔΙΑΣΩΛΗΝΩΣΗΣ ΤΗΣ ΜΑΣΧΑΛΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΤΡΙΠΛΟ ΜΟΣΧΕΥΜΑ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΡΙΖΑΣ ΑΝΙΟΥΣΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΚΑΙ ΤΟΞΟΥ ΜΕ ΤΡΙΠΛΟ ΜΟΣΧΕΥΜΑ ΚΑΙ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ELEPHANT TRUNK Spielvogel, et al Ann Thorac Surg 2002 ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΡΙΖΑΣ ΑΝΙΟΥΣΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΚΑΙ ΤΟΞΟΥ ΜΕ ΤΡΙΠΛΟ ΜΟΣΧΕΥΜΑ Θωρακοκοιλιακά Ανευρύσματα Η ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΘΩΡΑΚΟΚΟΙΛΙΑΚΩΝ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ ΚΑΤΑ CRAWFORD ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΠΑΡΑΠΛΗΓΙΑΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ CRAWFORD (n = 1509) 15% I 31% 7% II 4% III Svensson LG, Crawford ES: J Vasc Surg 1993; 17:357-370 IV EΠΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ ΤΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΣΤΗΝ ΠΙΕΣΗ ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ ΤΟΥ ΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ Η άπω αορτική πίεση ελαττώνεται Η CSF πίεση αυξάνεται Η πίεση αιμάτωσης του νωτιαίου μυελού ελαττώνεται ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΑΙΜΑΤΩΣΗ ΤΟΥ ΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ Τεχνική στο Mount Sinai Χρήση βαθιάς υποθερμίας εάν δεν είναι εφικτός ο ασφαλής αποκλεισμός της αορτής Ταχεία επανέγχυση αίματος που χάνεται Κορτικοστεροειδή Αποφυγή αγγειοδιασταλτικών Τεχνική στο Mount Sinai Διεγχειρητικός χειρισμός Μεσοπλεύρια και Οσφυϊκή απολίνωση αρτηριών με καθοδήγηση MEP και SSEP Αποφυγή αποκλεισμού της υποκλειδίου αρτηρίας Διατήρηση του άξονα έσω μαστικής και άνω επιγαστρίου Παρακολούθηση της πίεσης αιμάτωσης του Ν.Μ Άρδευση των σπλάγχνων με ψυχρό αίμα Τεχνική παροχέτευσης ΕΝΥ Καθετήρας CSF: L4-5 ή L3-4 Πίεση CSF ≤ 10mmHg Παροχέτευση CSF για 2-3 ημέρες Τεχνική της άπω αορτικής αιμάτωσης Αριστερός κόλπος προς μηριαία αρτηρία by pass (Left heart by pass) Hπαρίνη:1mg/kg Άπω ροές:1.5-2.5 lt/min Εγγύς αορτική πίεση: 110-130 mmHg Τεχνική διαδοχικού αποκλεισμού της αορτής LEFT HEART BY PASS ΓΙΑ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΘΩΡΑΚΟΚΟΙΛΙΑΚΩΝ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ ΕΚΛΕΚΤΙΚΗ ΑΙΜΑΤΩΣΗ ΚΟΙΛΙΑΚΩΝ ΑΡΤΗΡΙΑΚΩΝ ΚΛΑΔΩΝ ΣΕ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΘΩΡΑΚΟΚΟΙΛΙΑΚΩΝ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ Motor-evoked potential (MEP) amplitudesΔυναμικά και πλάτος των ΜΕP step 1 step 2 step 3 Βασικό πλάτος των MEP Εξαφάνιση του πλάτους των MEP Αποκατάσταση του πλάτους των MEP (όλα τα τμηματικά αγγεία ανοικτά) (αναζήτηση και σύγκλειση των κρίσιμων αρτηριών) (μετά την αφαίρεση της σύγκλεισης από τις κρίσιμες τμηματικές αρτηρίες) ΘΕΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΣΕ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΘΩΡΑΚΟΚΟΙΛΙΑΚΩΝ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ ΣΤΑΔΙΑ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΘΩΡΑΚΟΚΟΙΛΙΑΚΩΝ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ ΣΤΑΔΙΑ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΘΩΡΑΚΟΚΟΙΛΙΑΚΩΝ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ ΘΩΡΑΚΟΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΘΩΡΑΚΟΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΜΕ DACRON Τεχνική στο Mount Sinai Μετεγχειρητική αντιμετώπιση SSEP Μέση Α.Π: 85-95mmHg Παροχέτευση ΕΝΥ για 72-96 ώρες Στεροειδή για 48 ώρες Αποσωλήνωση σε 48 ώρες Ενδαγγειακή αποκατάσταση αορτικών ανευρυσμάτων Είσοδος του συστήματος μεταφοράς και τοποθέτηση του μοσχεύματος Προώθηση συστήματος επάνω στο σύρμα Ορθή θέση του συστήματος Αρχική τοποθέτηση Αφαίρεση του συστήματος μεταφοράς Εφαρμογή του μοσχεύματος στο αγγείο Πλήρης εφαρμογή Κάλυψη της αριστεράς υποκλειδίου καρωτίδο- υποκλείδιο bypass
© Copyright 2024 Paperzz
