ΜΙΚΤΕΣ ∆ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ Χαράλαµπος Μηλιώνης Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστηµίου Ιωαννίνων Μικτές ∆ιαταραχές της ΟΒΙ Προσέγγιση Είδη µικτών διαταραχών της ΟΒΙ Κλινική Εικόνα ∆ιάγνωση ∆ιαγνωστικές Οδηγίες Θεραπεία Μικτές ∆ιαταραχές της ΟΒΙ Ορισµός Οι µικτές διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας χαρακτηρίζονται από την ταυτόχρονη παρουσία δύο ή περισσότερων διαταραχών της ΟΒΙ. Μικτές ∆ιαταραχές της ΟΒΙ - Ορισµοί Οι µικτές διαταραχές αφορούν ≥2 απλές διαταραχές της ΟΒΙ (π.χ. µεταβολική οξέωση και αναπνευστική αλκάλωση), ≥2 τύπους µιας απλής διαταραχής µε διαφορετική χρονική εξέλιξη ή παθογένεια (π.χ. οξεία και χρόνια αναπνευστική οξέωση ή µεταβολική οξέωση µε αυξηµένο χάσµα ανιόντων και υπερχλωριαιµική µεταβολική οξέωση) Συνδυασµούς των δύο Μικτές ∆ιαταραχές της ΟΒΙ Προσοχή Η δευτεροπαθής αντιρρόπηση σε µια απλή διαταραχή της ΟΒΙ δεν µπορεί να εκληφθεί ως ένα εκ των συστατικών µιας µικτής διαταραχής. Μικτές ∆ιαταραχές της ΟΒΙ Ταξινόµηση Συχνές σε νοσηλευόµενους ασθενείς (π.χ. ΜΕΘ) Αναγνώριση/κατανόηση της παθογένειας διορθωτικές παρεµβάσεις Κλινικές καταστάσεις στις οποίες συχνά παρατηρούνται µικτές διαταταχές της ΟΒΙ Μικτές ∆ιαταραχές της ΟΒΙ Ταξινόµηση Μικτές ∆ιαταραχές της ΟΒΙ ≥2 Απλές ∆ιαταραχές της ΟΒΙ ≥2 Τύποι µιας Απλής ∆ιαταραχής της ΟΒΙ Μικτές ∆ιαταραχές της ΟΒΙ Ταξινόµηση Μικτές ∆ιαταραχές της ΟΒΙ ≥2 Απλές ∆ιαταραχές της ΟΒΙ Αθροιστική επίδραση των διαταραχών στο pH (π.χ. µεταβολική οξέωση και αναπνευστική οξέωση) ΟΒΙ: οξεοβασικήισορροπία Αντιρροπιστική επίδραση των διαταραχών στο pH (π.χ. µεταβολική αλκάλωση και αναπνευστική οξέωση) Μικτές ∆ιαταραχές της ΟΒΙ Ταξινόµηση Μικτές ∆ιαταραχές της ΟΒΙ ≥2 Τύποι µιας Απλής ∆ιαταραχής της ΟΒΙ Με διαφορετική εξέλιξη στο χρόνο (π.χ. οξεία επί χρονίας αναπνευστική οξέωση) ΟΒΙ: οξεοβασικήισορροπία Με διαφορετική παθογένεια (π.χ. υπερχλωριαιµική οξέωση και οξέωση µε αυξηµένο χάσµα ανιόντων) Μικτές ∆ιαταραχές της ΟΒΙ Ταξινόµηση Μικτές ∆ιαταραχές της ΟΒΙ ≥2 Απλές ∆ιαταραχές της ΟΒΙ ≥2 Τύποι µιας Απλής ∆ιαταραχής της ΟΒΙ Συνδυασµός των δύο τύπων (µικτή υπερχλωριαιµική οξέωση και οξέωση µε αυξηµένο ΧΑ και µεταβολική αλκάλωση) ΟΒΙ: οξεοβασικήισορροπία ΧΑ: χάσµα ανιόντων Μικτές ∆ιαταραχές της ΟΒΙ – Κλινική Εικόνα Ως γενικός κανόνας, τα συµπτώµατα και τα σηµεία της υποκείµενης νόσου κυριαρχούν στην κλινική εικόνα. Η εµφάνιση σοβαρών διαταραχών είτε της PaCO2 (σοβαρή υποκαπνία ή υπερκαπνία) ή της συστηµατικής οξύτητας (pH) του αίµατος (σοβαρή οξυαιµία ή αλκαλαιµία) µπορεί να οδηγήσει σε επιπρόσθετες κλινικές εκδηλώσεις που µπορεί να κυριαρχούν στην εικόνα του ασθενούς. Μικτές ∆ιαταραχές της ΟΒΙ – Κλινική Εικόνα Ειδικά, Η σοβαρή υποκαπνία µπορεί να προκαλέσει θόλωση της διανοίας, σπασµούς, κώµα ή και να έχει θανατηφόρα εξέλιξη Η σοβαρή υπερκαπνία µπορεί να συνοδεύεται συµπτωµατολογία «ψευδοόγκου» του εγκεφάλου από Η σοβαρή οξυαιµία καταστολή του ΚΝΣ και του ΚΑΝ ↓ Συσταλτότητας του µυοκαρδίου & ↓ Περιφερικών αντιστάσεων Σοβαρή ΥΠΟΤΑΣΗ Η σοβαρή αλκαλαιµία παραισθησίες τετανία, αρρυθµίες & σπασµοί Μικτές ∆ιαταραχές της ΟΒΙ – ∆ιάγνωση Συστηµατική προσέγγιση Εκτίµηση της ακρίβειας των δεδοµένων της ΟΒΙ Ιστορικό και Φυσική εξέταση Προσδιορισµός του Χάσµατος Ανιόντων Εργαστηριακές εξετάσεις Ηλεκτρολύτες, Κρεατινίνη, Ουρία Ωσµωτικό χάσµα Κετονοσώµατα (ούρα & αίµα) Τοξίνες (ούρα & αίµα) ∆ευτεροπαθής αντιρρόπηση Μικτές ∆ιαταραχές της ΟΒΙ – ∆ιάγνωση Κλειδί η κατανόηση των αναµενόµενων µεταβολών των παραµέτρων της ΟΒΙ Απλή διαταραχή της OBI Κινητοποίηση µηχανισµών αντιρρόπησης ∆ιαχείριση των ηλεκτρολυτών από τους νεφρούς Τροποποίηση του κυψελιδικού αερισµού ΣΕ ΚΑΘΕ ∆ΙΑΤΑΡΑΧΗ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ ΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗ ΑΝΤΙΡΡΟΠΙΣΤΙΚΩΝ ΜΗΧΑΝΙΣΜΩΝ ΜΕ ΣΤΟΧΟ ΤΗ ∆ΙΟΡΘΩΣΗ ΤΗΣ ∆ΙΑΤΑΡΑΧΗΣ ΠΡΟΣΟΧΗ: ∆ΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΥΠΕΡΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΗ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΩΝ ∆ΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ ∆ιαταραχή pH ΠρωτοπαθήςΑντιρρόπηση διαταραχή HCO3 PCO2 Μεταβολική οξέωση Αναπνευστική οξέωση PCO2 Μεταβολική αλκάλωση HCO3- Αναπνευστική αλκάλωση PCO2 HCO3 PCO2 HCO3- ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ (1) Αξιολόγηση του pH (οξυαιµία/αλκαλαιµία) Καθορισµός της πρωτοπαθούς διαταραχής Έλεγχος αντιρρόπησης Ανίχνευση ενδεχόµενης µικτής διαταραχής ΜΙΚΤΕΣ ∆ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ Η γνώση του εύρους της αντιρρόπησης επιτρέπει την ασφαλή διάγνωση των µικτών διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας ∆ΙΑΦΟΡΙΚΗ ∆ΙΑΓΝΩΣΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΩΝ ΟΞΕΩΣΕΩΝΠΡΟΣ∆ΙΟΡΙΣΜΟΣ ΧΑΣΜΑΤΟΣ ΑΝΙΟΝΤΩΝ (1) Αρχή ηλεκτρικής ισορροπίας: Να+ + µη µετρούµενα κατιόντα= Cl- + HCO3-+ µη µετρούµενα ανιόντα ΧΑ: µη µετρούµενα ανιόντα – µη µετρούµενα κατιόντα= Να+ – (Cl- + HCO3-) Φ.Τ.= 5-11mEq/L ∆ΙΑΦΟΡΙΚΗ ∆ΙΑΓΝΩΣΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΩΝ ΟΞΕΩΣΕΩΝΠΡΟΣ∆ΙΟΡΙΣΜΟΣ ΧΑΣΜΑΤΟΣ ΑΝΙΟΝΤΩΝ (2) Σε απλή µεταβολική οξέωση: Η αύξηση του ΧΑ (∆ΧΑ) είναι ίση µε τη µείωση των HCO3- (∆HCO3) ∆ΧΑ 1 ∆ HCO3- Η σχέση ∆ΧΑ/∆HCO3- στη διαφορική διάγνωση των µικτών διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας (1) ∆ΧΑ / ∆HCO3- =1-2 σε ασθενείς µε αµιγή µεταβολική οξέωση ∆ΧΑ / ∆HCO3- =1 σε ∆ΚΟ ∆ΧΑ / ∆HCO3-=1.6 σε γαλακτική οξέωση ∆ΚΟ: ∆ιαβητική κετοξέωση Η σχέση ∆ΧΑ/∆HCO3- στη διαφορική διαγνωση των µικτών διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας (2) Εάν: ∆ΧΑ / ∆HCO3- < 1 συνυπάρχει υπερχλωριαιµική µεταβολική οξέωση ∆ΧΑ / ∆HCO3- > 2 µεταβολική αλκάλωση συνυπάρχει Αιµατολογικές παράµετροι στη διάγνωση των µικτών διαταραχών της ΟΒΙ pH PaCO2 (mmHg) HCO3- (mmol/L) Φυσιολογικές τιµές Παθολογικές τιµές Παθολογικές τιµές ΜΟ + ΑΟ ↓ ↑ ↓ ΜΑ + ΑΑ ↑ ↓ ↑ ∆ιάγνωση Μικτή ∆ιαταραχή της ΟΒΙ Προσοχή ΑΟ + ΑΑ δεν µπορούν να συνυπάρξουν ΜΑ + ΜΟ µπορεί να ανευρεθούν Αιµατολογικές παράµετροι στη διάγνωση των µικτών διαταραχών της ΟΒΙ Παράµετρος Φυσιολογικές τιµές Οξέωση µε ↑ΧΑ Οξέωση µε ↑ και ↔ ΧΑ Μεταβολική αλκάλωση Οξέωση µε ↑ΧΑ και µεταβολική αλκάλωση 7.40 7.29 7.10 7.50 7.38 PaCO2 (mmHg) 40 30 20 45 35 HCO3(mmol/L) 24 14 6 34 20 XA (mmol/L) 12 20 20 12 26 ∆ HCO3(mmol/L) 0 -10 -18 +10 -4 ∆ XA (mmol/L) 0 +10 +10 +2 +16 pH Μικτές ∆ιαταραχές της ΟΒΙ – ∆ιάγνωση Συνδυασµός δύο απλών διαταραχών που οδηγούν σε µείωση του pH Συνδυασµός δύο απλών διαταραχών που οδηγούν σε αύξηση του pH Συνδυασµός διαταραχών µε αλληλοεξουδετερωτική επίδραση στο pH Συνδυασµός δύο απλών διαταραχών που οδηγούν σε µείωση του pH AO + MO ΚαρδιοΑναπνευστική ανακοπή Πνευµονικό Οίδηµα (τελικά στάδια) ARDS ΧΑΠ + ↓ Ιστική οξυγόνωση ∆ηλητηρίαση από κυανικά Συνδυασµός µεταβολικών οξεώσεων Συνδυασµός οξείας επί χρονίας ΑΟ Υπερχλωριαιµική ΜΟ + ΜΟ µε αυξηµένο ΧΑ (∆ιαρροϊκό σύνδροµο + Γαλακτική οξέωση ) ΧΑΠ + οξεία λοίµωξη του αναπνευστικού Συνδυασµός ΜΟ µε αυξηµένο ΧΑ (Χρόνιοι αλκοολικοί που απέχουν από το αλκοόλ) ∆ηλητηριάσεις (µεθανόλη, αιθυλενογλυκόλη, παραλδεύδη) M*: µεταβολική Α*: αναπνευστική *Ο: οξέωση *Α: αλκάλωση Συνδυασµός δύο απλών διαταραχών που οδηγούν σε αύξηση του pH AΑ + MΑ Σήψη + Συµφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια M*: µεταβολική Α*: αναπνευστική *Ο: οξέωση *Α: αλκάλωση ΜΑ από την επίδραση >1 παραγόντων ∆ιουρητικά + Υποθρεψία (υποκαλιαιµία, υποµαγνησιαιµία) Συνδυασµός οξείας επί χρονίας ΑΑ Ηπατοπάθεια + οξεία σηπτική λοίµωξη Συνδυασµός διαταραχών µε αλληλοεξουδετερωτική επίδραση στο pH ΜΑ + ΑΟ ΜΟ + ΑΑ ΜΟ + ΜΑ ΧΑΠ + ∆ιουρητικά ∆ηλητηρίαση από σαλικυλικά Αλκοολική Ηπατοπάθεια + Έµετοι + Γαλακτική οξέωση M*: µεταβολική Α*: αναπνευστική *Ο: οξέωση *Α: αλκάλωση Θεραπεία Μικτών ∆ιαταραχών της Οξεοβασικής Ισορροπίας – Επισηµάνσεις Σε ασθενείς µε οξυαιµία (ΜΟ + ΑΟ) ή αλκαλαιµία (ΜΑ + ΑΑ) αποκατάσταση του pH σε ασφαλή επίπεδα αποκατάσταση των HCO3- & PaCO2 ΣΤΟΧΟΣ: 7.20 < pH < 7.55 Οι ταχείες µεταβολές της PaCO2 ταχείες µεταβολές της αναπνευστικής λειτουργίας ΜΟ + ΑΟ χορήγηση NaHCO3 pH >7.55 οξινοποιητικό µέσον, έκπτυξη εξωκυττάριου χώρου, ακεταζολαµίδη Θεραπεία µιας 1οπαθούς διαταραχής αποκάλυψη της άλλης Μεταβολική οξέωση + Αναπνευστική οξέωση – Συνιστώµενες αρχές θεραπείας Μεταβολική οξέωση + Αναπνευστική οξέωση Αιτιολογική αντιµετώπιση ΟΧΙ Χορήγηση Ο2 (ρινικός καθετήρας/µάσκα) Αντιβιοτικά / Βρογχοδιασταλτικά/ Κορτικοειδή PaO2 ≤ 55 mmHg η κατακράτηση CO2 διαταραχές του επιπέδου συνείδησης ή αιµοδυναµική αστάθεια Σοβαρή υπερκαπνική εγκεφαλοπάθεια ή αιµοδυναµική αστάθεια? ΝΑΙ Χορήγηση Ο2 (ρινικός καθετήρας/µάσκα) ∆ιασωλήνωση και αερισµός ∆ιόρθωση αναστρέψιµων αιτιών: Αντιβιοτικά / Βρογχοδιασταλτικά/ Κορτικοειδή Σοβαρή Νεφρική Αν., Υπερφόρτωση όγκου Συµφορητική Καρδιακή Αν. Αιµοδιάλυση/ αιµοδιήθηση µε χορήγηση HCO3- pH ≤7.10 ? PaCO2 >50 mmHg Xoρήγηση HCO3Adrogue HJ. J Clin Nephrol 2006:19(suppl 9):S97-103 Μεταβολική αλκάλωση + Αναπνευστική αλκάλωση – Συνιστώµενες αρχές θεραπείας (1) Αιτιολογική αντιµετώπιση Μείωση εξωκυττάριου όγκου Ισότονο διάλυµα / Όχι διουρητικά Ένδεια Κ+ Χορήγηση KCl Μεταβολική αλκάλωση + Αναπνευστική αλκάλωση Συµφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια Σοβαρή Νεφρική Ανεπάρκεια Ακεταζολαµίδη Αιµοδιήθηση Ισότονο διάλυµα Εξειδικευµένη αντιµετώπιση (αιµοδιήθηση / Χορήγηση υγρών …) Έµετοι / Ρινογαστρικός καθετήρας Αναστολείς της έκκρισης HCl Adrogue HJ. J Clin Nephrol 2006:19(suppl 9):S97-103 Μεταβολική αλκάλωση + Αναπνευστική αλκάλωση – Συνιστώµενες αρχές θεραπείας (2) Αιτιολογική αντιµετώπιση Υποξαιµία Χορήγηση Ο2 Μεταβολική αλκάλωση + Αναπνευστική αλκάλωση Μηχανικός Υπεραερισµός Μεταβολή της µεθόδου αερισµού Επί εµµονής Καταστολή ± Παράλυση των σκελετικών µυών pH >7.55 Αιµοδυναµική αστάθεια ∆ιαταραχή του επιπέδου συνείδησης Καρδιακή αρρυθµία ΝΑΙ Λήψη µέτρων µείωση του pH <7.50 ↓ HCO3- Ακεταζολαµίδη, υπερδιήθηση και χορήγηση NaCl 0,9%, αιµοκάθαρση (↓ ↓ HCO3-) ↑ PaCO2 Αναπνοή σε κλειστό σύστηµα, ελεγχόµενος υποαερισµός µε αναπνευστήρα ± παράλυση των σκελετικών µυών Adrogue HJ. J Clin Nephrol 2006:19(suppl 9):S97-103 Μεταβολική Αλκάλωση + Αναπνευστική οξέωση – Συνιστώµενες αρχές θεραπείας Αιτιολογική αντιµετώπιση Μεταβολική αλκάλωση + Αναπνευστική οξέωση ΟΧΙ Χορήγηση Ο2 (ρινικός καθετήρας/µάσκα) Αντιβιοτικά / Βρογχοδιασταλτικά/ Κορτικοειδή PaO2 ≤ 55 mmHg η κατακράτηση CO2 διαταραχές του επιπέδου συνείδησης ή αιµοδυναµική αστάθεια Μείωση εξωκυττάριου Ένδεια Κ+ όγκου Συµφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια Ισότονο Χορήγηση Ακεταζολαµίδη διάλυµα / Αιµοδιήθηση KCl Όχι διουρητικά Ισότονο διάλυµα Σοβαρή υπερκαπνική εγκεφαλοπάθεια ή αιµοδυναµική αστάθεια? ΝΑΙ Χορήγηση Ο2 (ρινικός καθετήρας/µάσκα) ∆ιασωλήνωση και αερισµός ∆ιόρθωση αναστρέψιµων αιτιών: Αντιβιοτικά / Βρογχοδιασταλτικά/ Κορτικοειδή Σοβαρή Νεφρική Ανεπάρκεια Εξειδικευµένη αντιµετώπιση (αιµοδιήθηση / υγρών …) Έµετοι / Ρινογαστρικός καθετήρας HCO3>40 mmHg Αναστολείς της έκκρισης HCl Ακεταζολαµίδη Adrogue HJ. J Clin Nephrol 2006:19(suppl 9):S97-103 Μεταβολική οξέωση + Αναπνευστική αλκάλωση – Συνιστώµενες αρχές θεραπείας Αιτιολογική αντιµετώπιση ∆ηλητηρίαση από σαλικυλικά Υποξαιµία Μεταβολική οξέωση + Αναπνευστική αλκάλωση Μηχανικός Υπεραερισµός Σήψη, Κυκλοφορική, ηπατική ανεπάρκεια κ.ά. Αιτιολογική αντιµετώπιση Πρόκληση εµέτου/ Πλύση στοµάχου Εν. άνθρακας + σορβιτόλη ∆ιούρηση Αλκαλοποίηση ούρων Αιµοδιάλυση Χορήγηση Ο2 Μεταβολή της µεθόδου αερισµού Επί εµµονής Καταστολή ± Παράλυση των σκελετικών µυών Αιµοδιάλυση/ αιµοδιήθηση µε χορήγηση ΗCO3- Σοβαρή Νεφρική Αν., Υπερφόρτωση όγκου Συµφορητική Καρδιακή Αν. NAI OXI pH ≤7.10 ? Xoρήγηση ΗCO3- Adrogue HJ. J Clin Nephrol 2006:19(suppl 9):S97-103 ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΙΚΤΩΝ ∆ΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ Επιπτώσεις της βαθµιαίας διόρθωσης ενός συστατικού της µικτής διαταραχής στο pH Ασύγχρονη vs. Σύγχρονη αναστροφή των µικτών διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας (1) Ασύγχρονη vs. Σύγχρονη αναστροφή των µικτών διαταραχών της ΟΒΙ ΜΟ + ΑΟ ↓↓ pH ΝΑΙ ΜA + ΑA ↑↑ pH ΝΑΙ Ταχεία διόρθωση της PaCO2 M*: µεταβολική Α*: αναπνευστική *Ο: οξέωση *Α: αλκάλωση Adrogue HJ. J Clin Nephrol 2006:19(suppl 9):S97-103 (2) Ασύγχρονη vs. Σύγχρονη αναστροφή των µικτών διαταραχών της ΟΒΙ *ΜΟ + ΑA ↓ pH ΟΧΙ Ταχεία διόρθωση της PaCO2 M*: µεταβολική Α*: αναπνευστική *Ο: οξέωση *Α: αλκάλωση Adrogue HJ. J Clin Nephrol 2006:19(suppl 9):S97-103 (3) Ασύγχρονη vs. Σύγχρονη αναστροφή των µικτών διαταραχών της ΟΒΙ ΜΑ + ΑΟ ΟΧΙ Ταχεία διόρθωση της PaCO2 M*: µεταβολική Α*: αναπνευστική *Ο: οξέωση *Α: αλκάλωση Adrogue HJ. J Clin Nephrol 2006:19(suppl 9):S97-103 Μικτές ∆ιαταραχές της ΟΒΙ Συµπεράσµατα Συχνές στην κλινική πράξη Γνώση των αναµενόµενων αντιρροπιστικών µεταβολών των παραµέτρων της ΟΒΙ ∆ιάγνωση – Ιστορικό & Φ. Εξέταση Εργαστηριακές παράµετροι Κατανόηση ορθή/αποτελεσµατική παρέµβαση