VE EDE EMEC CUM M FA ASDA AC P PRESTA TAZION NI E D DOCUME MENTI DA D ALL LEGARE RE TIPI DI PRESSTAZIONI ACCERTAM MENTI DIAGN NOSTICI AMB BULATORIALLI (diagnosticaa di laborato oio e per imm magini, prestazioni specialistich he) HIO ACUSTIC CO APPARECCH DOCU UMENTAZIO ONE DA ALLEEGARE ‐ Modulo sspese medic he ‐ Prescrizio one medica ‐ Diagnosi ‐ Modulo sspese medic he ‐ Diagnosi (in alternattiva referto dell'esame audiomettrico) Prescrizio one medica ‐ COMPARTEECIPAZIONE A ALLA SPESA DEL SSN (ticcket) ENDOSCOP PIE ( gastrosccopie, colonscopie, etc.. )) ESAME ISTO OCITOPATOLLOGICO INTERVENTTI AMBULATO ORIALI DI CH HIRURGIA ‐ ‐ Modulo spese medicche Modulo tticket ‐ moddalità semesttrale Scadenze e: 28 febbraaio – 30 setttembre Con lla presentaziione semestrrale di soli ticket non è richie esta alcuna d documentaziione Se inseriti in una pratica meddica con altrre spese: one medica ‐ Prescrizio ‐ Diagnosi ‐ Modulo sspese medic he ‐ Richiesta medica ‐ Diagnosi ‐ Modulo sspese medic he ‐ Richiesta medica ‐ Diagnosi ‐ Referto e esame ‐ Modulo spese medicche ‐ Cartella clinica ambuulatoriale o relazione r medica dettagliata d rriportante tip po, sede, tecnica, modalità e d descrizione delle d fasi dell'interrvento effetttuato LENTI CORRETTIVE DELLA VISTA ( ogni tre anni) ‐ ‐ ‐ LENTI CORRETTIVE DELLA VISTA DOPO INTERVENTI CHIURURGICI (asportazioni di cataratta, distacco di retina) LENTI CORRETTIVE DELLA VISTA PER MALATTIE PROGRESSIVE E DEGENERATIVE Modulo spese mediche Fattura/scontrino con codice fiscale Difetto visivo ‐ ‐ Modulo spese mediche ‐ Difetto visivo ‐ ‐ Modulo spese mediche ‐ Difetto visivo Modulo spese mediche Relazione clinica relativa all'intervento (riportante data intervento NOLEGGIO APPARECCHIATURE PER CHINESITERAPIA ATTIVA O PASSIVA O MAGNETOTERAPIA ‐ ‐ ‐ PRESTAZIONI DI OPERATORI PROFESSIONALI FATTURATE DA UN CENTRO MEDICO (infermieri, ostretr., dietista, educ.prof., logoped., ortottista, pedag., podologo, terapisti neuro e psicomotr.) Per centro medico si intende uno studio medico associato o uno un centro medico polivalente ‐ ‐ ‐ Diagnosi da cui si evinca la malattia progressiva e degenerativa cronica Diagnosi da cui si evinca l'esito di fratture o intervento chirurgico sui legamenti articolari Richiesta medica Modulo spese mediche Diagnosi medica PRESTAZIONI DI OPERATORI PROFESSIONALI FATTURATE DA UNA STRUTTURA (infermieri, ostretr., dietista, educ.prof., logoped., ortottista, pedag., podologo, terapisti neuro e psicomotr.) Le fatture di questo tipo hanno solitamente come intestazione il nome della struttura ‐ PRESTAZIONI DI OPERATORI PROFESSIONALI FATTURATE DA OPERATORE SANITARIO ( infermieri, ostretr., dietista, educ.prof., logoped., ortottista, pedag., podologo, terapisti neuro e psicomotr.) ‐ PRESTAZIONI PSICOTERAPICHE ( sedute ) ‐ ‐ ‐ Modulo spese mediche Diagnosi Prescrizione medica Firma direttore sanitario o indicazione del numero di autorizzazione ASL della struttura ‐ Modulo spese mediche Richiesta medica Diagnosi Diploma dell’operatore sanitario ‐ ‐ ‐ Modulo spese mediche Richiesta medica Diagnosi ‐ ‐ ‐ RICOVERI PARTICOLARI (nevrosi e psicosi, dipendenza da alcool, droghe , gioco d’azzardo e disturbi del comportamento alimentare) RICOVERI PER LUNGOASSISTENZA ( RSA, RSD, Country Hospital, Hospice, Riabilitazione e Lungodegenza) RICOVERI ( Degenza, equipe medico‐chirugico, accertamenti diagnositic… etc) MEDICINALI fascia “C” e Omeopatici Non vengono rimborsate le quote ticket dei farmaci ed i parafarmaci TERAPIE FISICHE E RIABILITATIVE EFFETTUATE DA “CENTRO MEDICO” TERAPIE FISICHE E RIABILITATIVE EFFETTUATE DA “STRUTTURA” TERAPIE FISICHE E RIABILITATIVE EFFETTUATE DA “FISIOTERAPISTA” TERAPIE FISICHE E RIABILITATIVE FATTURATE DAL MEDICO ( comprensive di eventuale visita ) TERAPIE RADIANTI Modulo spese mediche ‐ ‐ Cartella clinica o relazione sulla patologia ‐ ‐ ‐ ‐ Modulo spese mediche Cartella clinica o relazione medica sulla patologia con diagnosi della disabilità Modulo spese mediche Cartella clinica (ove risultino tutte le prestazioni effettuate durante il ricovero) ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ Modulo spese mediche Modulo spese farmaci (1 per ogni scontrino) Prescrizione medica Diagnosi Scontrino Fustelle se possibile Utilizzare un modulo farmaci per ogni scontrino! Seguire attentamente le istruzioni riportate sul modulo! ‐ Modulo spese mediche ‐ Richiesta medica ‐ Diagnosi ‐ modulo spese mediche ‐ richiesta medica ‐ diagnosi ‐ Autorizzazione Sanitaria specifica alle fisioterapie ‐ Modulo spese mediche ‐ Diagnosi ‐ Richiesta medica ‐ Titolo abilitante del fisioterapista ‐ Modulo spese mediche ‐ diagnosi ‐ ‐ ‐ Modulo spese mediche Diagnosi Cartella clinica radioterapica o di medicina nucleare (comprensiva di diario clinico e piano terapeutico) TRASPORTO O ASSISTITO (con indicazzione del percorso) ‐ ‐ ‐ “VISITE” PSSICHIATRICH HE E NEUROP PSICHIATRICCHE (fino a tre p per anno solare) VISITE SPEC CIALISTICHE VISITE SPEC CIALISTICHE CON ACCERT TAMENTI DIAGNOSTIICI ( rx, colordoppler, etcc ) VISITE SPEC CIALISTICHE CON PRESTA AZIONI SPECIALISTIICHE (ecg, paap test, medicazioni, etc)) SCARICA LA A MODULISTICA Modulo sspese medic he Prescrizio one medica ccon indicata la necessità à del trasporrto ‐ Diagnosi Modulo sspese medic he ‐ Modulo sspese medic he ‐ ‐ Modulo sspese medic he Diagnosi ‐ Modulo sspese medic he Preghiamo di contatttare preven ntivamente la Segreteria di Manag geritalia Anccona in casso di dubbi e corrette ee complete d di tutta la documentazzione richiessta al fine di inviaare pratiche Rico ordiamo che e dal 2013 vvanno inviaati esclusiva amente le copie che doovranno essere: ‐ in BIANCO E NERO ‐ SIN NGOLE, PREEFERIBILMEENTE IN FOR RMATO A4 Non ven ngono accetttate copie,, per esemp pio,con la fa attura e la p prescrizionee in un’unicca pagina Verranno accettate vvia mail sola amente praatiche con a allegati al m massimo 5/66 documenti di spesa. Per le prratiche piu corpose, prreghiamo d di effettuare e invii carta acei, invianddo sempre le copie! Si preg ga inoltrre di fare e attenzio one alla scadenza a semesttrale dall primo d documen nto di spesa inserrito nella a praticaa. Documeenti inviati fu uori dai term mini verrannoo scorporati aautomaticam mente dal sisstema di lavo orazione. Rimaniamo a vostra disposizione pe er qualsiasi foorma di assisstenza e ci au uguriamo di ricevere da parte vostra la masssima collaborazione.