Lesioni pre-cancerose deL coLon: diagnosi anatomo

Lesioni pre-cancerose
del colon:
Diagnosi anatomo-patologica
e rischio prognostico
Luca Saragoni
U.O. Anatomia Patologica, Ospedale G.B. Morgagni-L. Pierantoni di Forlì
Gli adenomi sono i precursori della
maggior parte dei tumori colo-rettali,
mentre circa il 15% delle neoplasie
coliche trae origine dai polipi serrati.
Gli adenomi sono classificati in lesioni
polipoidi e non polipoidi.
Queste ultime, soprattutto quando
macroscopicamente depresse,
presentano un più alto rischio di
sviluppare cancri sincroni o metacroni.
Adenomas are the precursors of most
colorectal cancers, whereas about 15% of
colorectal carcinomas develops through an
alternative morphogenetic pathway from
serrated polyps.
Adenomas are classified as polypoid and
non-polypoid lesions.
The latter lesions, mainly when
macroscopically depressed, have a
higher risk to develop synchronous or
metachronous carcinomas.
Classificazione degli adenomi
Gli adenomi del colon sono classificati come lesioni polipoidi e non polipoidi (1). L’adenoma polipoide è una lesione circoscritta, aggettante nel lume intestinale e contenente neoplasia epiteliale inequivocabile. Gli adenomi polipoidi
si dividono in peduncolati e sessili, mentre gli adenomi non
polipoidi comprendono lesioni piatte e depresse. Queste
ultime sono caratterizzate da uno spessore non superiore al doppio dell’altezza della normale mucosa colonica
adiacente e misurano quindi < 2.5 mm. La Classificazione
degli adenomi prevede la definizione del grado di neoplasia secondo il “sistema binario” adottato dai criteri WHO
del 2010 (2), che suddivide le neoplasie epiteliali in lesioni
di basso ed alto grado (Figure 1 e 2).
Figura 1: adenoma con displasia di basso grado
Parole chiave: colon, pre-neoplasia, diagnosi,
prognosi
Figura 2: adenoma con displasia di alto grado
Giorn Ital End Dig 2014;37:305-308
Key words: colon, pre-neoplasia, diagnosis,
prognosis
305
Lesioni pre-cancerose del colon
Diagnosi anatomo-patologica e rischio prognostico
Questa Classificazione ha il vantaggio di minimizzare
la variabilità diagnostica inter-osservatore e facilita la
gestione endoscopica delle lesioni grazie alla migliore
concordanza diagnostica esistente tra l’istologia delle
biopsie e quella dei prelievi derivanti dalle resezioni endoscopiche.
Inoltre, tale sistema classificativo consente l’utilizzo di
un linguaggio comune ed una standardizzazione dei
criteri diagnostici istologici tra patologi occidentali e
orientali.
Dal punto di vista istologico gli adenomi si dividono
in tubulari, tubulo-villosi e villosi secondo i criteri della Classificazione WHO 2010 (2). Almeno il 20% del
volume stimato dell’adenoma deve mostrare pattern
villoso per classificare la lesione di tipo tubulo-villoso
(Figura 3).
Figura 3: adenoma tubulo-villoso
Luca Saragoni et al > Lesioni pre-neoplastiche del colon. Diagnosi e prognosi
306
1
L’adenoma villoso deve possedere un pattern villoso
per almeno l’80% del suo volume. Tutte le altre lesioni
sono definite adenomi tubulari. La Classificazione di
Parigi descrive l’aspetto macroscopico degli adenomi
del colon (3). Secondo tale Classificazione gli adenomi
non polipoidi corrispondono ai sottotipi endoscopici
IIa, IIb e IIc. Gli adenomi completamente piatti (IIb) o
depressi (IIc) sono più rari nel colon rispetto alle lesioni
lievemente rilevate (IIa).
La Classificazione WHO (2) definisce, inoltre, le lesioni
serrate come un gruppo eterogeneo di lesioni caratterizzate morfologicamente da una architettura serrata
(stellata o a dente di sega) del compartimento epiteliale
e le suddivide in polipi iperplastici, polipi/adenomi sessili serrati con o senza displasia epiteliale e adenomi
serrati tradizionali.
Descrizione e gestione
macroscopica degli adenomi
La dimensione è data dalla misurazione del diametro
massimo della componente adenomatosa; vanno inoltre misurati la lunghezza e il diametro del peduncolo, se
presente. Il margine di resezione endoscopica dovreb-
be essere identificato, descritto e sezionato in modo da
consentire una sua completa valutazione.
Gli adenomi devono essere campionati ed esaminati
nella loro interezza. Almeno tre livelli microtomici di taglio
dovrebbero essere valutati con la colorazione standard
di ematossilina-eosina.
Quanto premesso, secondo le linee guida anatomopatologiche redatte dal Gruppo Italiano dei Patologi
dell’Apparato Digerente (GIPAD) della Società Italiana
di Anatomia Patologica e Citodiagnostica (SIAPEC) (4),
necessita dell’invio della lesione al patologo in un unico
blocco da parte dell’endoscopista.
Referto istopatologico
Dal momento che la dimensione, la villosità e il grado
di neoplasia epiteliale degli adenomi rappresentano i
più importanti parametri predittivi di rischio prognostico
di sviluppare carcinomi sincroni o metacroni (Tabella 1),
il referto istopatologico deve obbligatoriamente comprendere tutte queste informazioni:
le dimensioni: al patologo è richiesta una misurazione precisa della lesione.
Macroscopicamente la misurazione della lesione può essere fatta dopo fissazione in formalina,
escludendo il peduncolo, che va misurato a parte, se presente.
La misurazione microscopica consente una precisa definizione della dimensione dell’adenoma,
escludendo la componente non neoplastica.
Quando le due misure differiscono significativamente, quella microscopica è ritenuta il gold
standard e va riportata nel referto istopatologico
la villosità: i villi possono assumere diverse morfologie e tutte vanno riconosciute.
Esistono villi classici (allungati, sottili e digitiformi), villi palmati (fogliacei, larghi e ramificati) e villi
tozzi (isolati e sottili).
La presenza di almeno un villo identificabile è
elemento sufficiente per definire l’adenoma ad
“istologia predominante tubulare”
il grado di neoplasia epiteliale: il grado di neoplasia è definito dalla severità degli aspetti architetturali e citologici.
La neoplasia epiteliale di alto grado riconosce le
seguenti caratteristiche istologiche di tipo architetturale:
• disordine, ramificazione e compattamento
delle strutture ghiandolari
• “budding” ghiandolare prominente
• pattern di crescita cribriforme con rapporti
tra ghiandole di tipo “back to back”
• crescita papillare intra-luminale.
perdita della polarizzazione cellulare e stratificazione nucleare (i nuclei sono irregolarmente distribuiti
all’interno dell’intero strato epiteliale)
assenza di maturazione epiteliale verso la superficie luminale
presenza di cellule goblet neoplastiche
nuclei vescicolosi, irregolari e polimorfi
cromatina dispersa e nucleolo prominente
mitosi atipiche
apoptosi prominente, materiale cellulare sfaldato
e necrosi.
Per definire un adenoma come una lesione contenente
neoplasia epiteliale di alto grado è sufficiente il riscontro
di 1 o 2 ghiandole con displasia di alto grado. La presenza di invasione della tonaca mucosa viene definita
neoplasia intra-mucosa di alto grado dalla Classificazione WHO 2010, lesione considerata a tutti gli effetti non
infiltrante e quindi pre-neoplastica.
Fattori di rischio
e meccanismi patogenetici
Nell’ambito dei programmi di screening del carcinoma
colo-rettale l’uso del termine “adenoma avanzato” sottintende una lesione di dimensioni > o = 10mm, o che
contiene neoplasia intra-epiteliale di alto grado o che è
provvista di pattern villoso (5).
Tali lesioni sono considerate a rischio di sviluppo di carcinomi sincroni o metacroni. Le lesioni non polipoidi hanno
un maggior rischio di progressione carcinomatosa (6).
In particolare, le lesioni non polipoidi con depressione
centrale, specialmente quando più profonde della metà
della lesione adiacente, hanno una più alta incidenza di
neoplasia epiteliale di alto grado e di invasione, anche se
molto piccole (7). In particolare, dopo resezione endoscopica vanno valutati fattori prognostici istopatologici
predittivi di rischio di metastasi linfonodali, che, quando
presenti, anche singolarmente, rendono la resezione
endoscopica non curativa (Tabella 2).
Per quel che concerne lo sviluppo del carcinoma colorettale esistono 3 meccanismi patogenetici:
la sequenza adenoma-carcinoma
la teoria dei “de novo carcinomi”
il pathway serrato.
La prima ipotesi, ormai datata e riconosciuta come valida, sostiene lo sviluppo del cancro dalla mucosa normale attraverso lo stadio di adenoma (8,9).
La seconda teoria considera lo sviluppo del cancro
direttamente dal normale epitelio senza passare attraverso la fase dell’adenoma (10). A dimostrazione di ciò,
Tabella 1: parametri predittivi di rischio per lo sviluppo
di carcinoma
Adenomi >10mm
Adenomi con neoplasia intra-epiteliale di alto grado
Adenomi con pattern villoso
Lesioni non polipoidi depresse (IIc)
Tabella 2: fattori prognostici istopatologici predittivi
di rischio di metastasi linfonodali dopo resezione
endoscopica
Parameters
N + risk (%)
Depth of submucosal invasion
SM1
3%
SM2
8%
SM3
23%
<1000 micron
3.4%
>1000 micron
12.4%
Width of submucosal invasion
<4000 micron
2.5%
>4000 micron
18%
Tumor grade
Grade 1/2
10.4%
Grade 3
45.5%
Lymphovascular invasion
Negative
5.6%
Positive
19.7%
Tumor budding
Low grade
8.3%
High grade
25.4%
Shimoda (11) ha evidenziato che il 90% dei cancri precoci del colon-retto a crescita polipoide contiene una
componente adenomatosa, mentre quelli di tipo non
polipoide ne sono privi. Tuttavia, non vi è evidenza certa
che il cancro colo-rettale senza componente adenomatosa insorga realmente “de novo” da una mucosa assolutamente normale.
Una spiegazione alternativa potrebbe essere quella della origine di questi tumori da microadenomi molto piccoli, che vengono rapidamente sostituiti dal carcinoma.
In ogni caso, l’unica evidenza certa è che esistono cancri a rapido sviluppo, che differiscono dalla tipologia più
classica del polipo-cancro.
Quanto alla terza via di sviluppo del carcinoma del colon,
è ad oggi riconosciuto l’adenocarcinoma serrato (2,12).
Giorn
Ital2 OTTOBRE
End Dig 2014;37:305-308
LUNEDì
- I SESSIONE
Le caratteristiche citologiche più salienti sono invece
rappresentate da:
307
15
Lesioni pre-cancerose del colon
Diagnosi anatomo-patologica e rischio prognostico
Corrispondenza
Luca Saragoni
U.O. Anatomia Patologica
Ospedale G.B. Morgagni-L. Pierantoni
Via C. Forlanini, 34 - 47121 Forlì
Tel. + 39 0543 731702
Fax + 39 0543 738682
e-mail: [email protected]
Bibliografia
Luca Saragoni et al > Lesioni pre-neoplastiche del colon. Diagnosi e prognosi
308
1
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