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Zona - No Ricevitoria
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com oi la rel a
pEn L'AUToR.rzzAzroNE pr RrcEV:rroRrA
srsAL
cgri!-!c!!3!t-ua!c- Titolare:
IllLzr sottoscritto/a
"l-itolare Ric. N.
n.
L-ocerlita
Prov.
comurrica di aver intenzione di:
!
cedere
I
proprietà D concedere in affitto
l'Es,ercizio denominatc,
n donare tr altro
--r
[--
ubicato all'indirizzo sopra inOicato, cu' e annissa-
fattt
tà dm.be\rttorb SbaL
al/alla Signor/a
illla quale è interessato/a a continuiare l'attirrità
rli Ricervitoria SISAL
Ln fede,
1i,..,...
.lDa
ll
Firma,
comoilare a curet del Subentrante
l/ La
sottoscril:to/;r
residente irr Via
(:o rn
u
ne
'fel
Doc. di identità n,
,:hiede di poter volturare
tDichiaro
In
oroorio nome l'Autorizzazione SISAL di cui e Titolarer illla Signor/a
a tal fine cii essere a conoscenza di 1-utte le norme che disciplinano il rapporto di Ricevitoria SISAL.
1'ede
Firma
PER IL SUBENTRAN]E:
''Ai sensi del D. Lgs 196/03, Vi autorizzo alla raccolta e trattanrento Cei dati p'3rsonali contenuti nel presente prospetto.
Dichiaro di aver liberanrente preso att() che:
- i dati persoralr :he mi sono statr r cl.ìiesti verranno elabora:i ai f ini delì'eventuale voltura a mio favore dell'i\utorizzazione di Rlcevitoria Sisa di cu (:
e trattatl dl r:orìseguenza;
t tolare I Sigr.. .,....,..,..,.
- i dati personal veTrarìnr) tr,3ttati in modo Inforrnatizzato;
- i dati personal potrarìno es;sere cornunicati all€r associaziori di cateqoria raìppresentative dei Ricevitori;
- il conferimento (lei lati personali in oggetto non era obbligatorio da parte mia; il mancato conferimento degli stessi avrebbe comportato l'irrìpossibìlitii
di identifìca;:ion,3 det sc)ttoscritto e duÀque l'impossibilità-(ji app icare la grrocedura che porta alla voltura d€:ll'autorizzazione, ovvero l'impossibÌlità ci
a dd iven re a ll'c)'r entuale voltu ra del i'a uto rizzaztone ì
- rîi è riconosiciut.o il dtritto di conoscere, Far cancellare, r€ti:ificare, aggrornare, integrare, oppormi al trattaîento dei mier dati personali, noncfé g
altri diritti ri:orlosciuti clall'art. 7 della legge succitata;
- il sogqetto trtotare del trattamento è Sisal S.p,A. con sede legale in via Tocqueville 13 - 20154 Milano;
r
i
Responsabile del tr,ìttam3nto è il sig. Alfredo Spizzico, domiciliato per la carica a lvlilanc, v a Tocqueville 13, Dirìgente della Società".
Firma....
All.()1 Richiesta,li Voltura,DOC pag, 1/1
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Tona - No Ricevitoria
VERBI\LE DI VERIFICI\ E PREI;A IN CARICO DELLA DOTAZIONIE TECNOLOGICA
Il verbale deve essere compil.ato in ogrri suer parte e firmato dall'attuale titolare della ricevitoria e
sottoscritto, per presa visione, dal subentr,ante:; per le note (1) (2) (3) consultare le istruzioni a pag'2
IllLa sottoscfltto/a
l
I
Titolare della F.ir:ev'itoria
no
zona
[--]
ID
t----l
Rice
Dichiara di avere in como,lato la seguente attrezzatura tecnologica Sisal:
SEZIONIE 1: Terminale di Giroco Extrema
r[-_lzl-*l;[--lrl-_l
Numero di terrninarli in dotazione
Per ogni tr3rminale specificare no cli matricola e se dotato di cavo di alimentazione e display clienti
Terminale
1o
2o
3o
til
4o
alimentazione
matricola ( 1)
cavo
LT-l
lT--T--T--f-:I-T--l
I--t--l
I
[-T--T--T--I--:I-T-]
[]st f-_-]ruo
[] sI [-]
[] sr fl
[] sI f_l
LA RICEVITTORIA E' DOTATA DI IMPIANTO S;ATEI.LITART:
Display cliente con base
ruo
f-l
f-l
sr
[-l
sr f-_-]
ruo
ruo
[-lsI [-l r'ro
l--lsr l----] rrro
r.ro
rrro
L__l (se Sr, compilare la SEZIONE 2)
A) Decocler Sicierrtific Atlanta:
Dotato
di:
Cavo presa scart Ci collegermento da
decod,3r a televisore
di :ui si specifica
No
[]"
[]-"
il:
TID (2)
N'UA (:3)
B) Antenrna
pa ra
bolica:
Il
A cura del Subrentrante:
Per presa visione
Ricevitore
.tl Subentrante
L'allegazione del presente verbale delre essere considerata parte integrante della domanda di voltura
dell'Autorizza:zione di Ricevitoria Sisal e p€rrtanto in arssenza di esso Sisal non ;lotrà dare corso all'esame
della domanda stessa,
All.02 Verbale )ctazione Tecnologica.DOC
pag
Zona - No Ricevitoria
Nclte di conrpilazione:
1.) Per rilevare il numero di nratricola del terminale di gioco Sisal Extrema:
sollevare il terminalel
individuare 'etichetta adesiva bianca con il codice a barre applicata
sul fondo del terminale
leggere le 5 cifre precedute dalla scritta "EX-"
a
a
2)
Per rilevare il numero TID del decoder:
.
.
3)
Pe:r
le
rilevare il numero UA clel ,Cecodr:r:
.
.
All. 02_Verba
Individuare sul retrc, derl decoder I'etichetta adesiva bianca
Compilare il modulo con le cif're precedute dalla scritta TID includendo
cifre dopo il trattino
Individuare sul retro del decoder I'etichetta adesiva bianca
Compilare il modulo con le ciltre precedute dalla scritta UA includendo
cifre dooo il trattino
le D otazione Ter:nolog
ica.
D
OC pag. 1l-/ 2
le
Zona - No Ricevitoria
SCHEDA AN,AGRAFICA
(da cornpilare in stam
Dati Richiiedente
Cognome
Nome
Nato
il
Provi
n ci a
Comune
Codice Fiscale
tt L
[[l
Provincia
Comune:
CAP
Residenza
Frazione
I
nd irizz,c
Tel abitazione
C",'r"r:
*-il
^
E-tilotl
Dati Eselrcente
In qualità rli
Titolare di Ditta
Denomina;zione (l
ragione sociale
Partita
IVP'
Codice Fiscale (s;olo per societè)
Provincia
Frazione
Ind irizzo
All,03._Scneda An;rcrafica.doc pag. 1/3
Individu,ale I
Legale rappresentante di
società
|-.l
Zona - No Ricevitoria
WWW:WffiW
Dati Esercizio
Bar con patentino
Bar con licenza
tabacchi
I
Agenzia scommes,se
5ìala
Giochil
Attività
principa le
l\lbergo I
Circolo Pri'vato
Agenzia scommes;se
Internet p,lint
Agenzia
Banco Lotto
Stabilimento
balneare
Ristorante
n
I
Altro
!
Ricevitoria
(
MP
I
scommes;se MP Partner I
specifica re)
Ind irizzo
(compilare solo
se diverso dalla
<prìe lenaleì
indirizzo
Telefono
Giorno di chiusura commerr:iale
Ha accesso a Internet in neqozio?
sr
n notl
Se si, Con ,che tipo di
Desideri ricevere le comunicazioni Sul Termirale gioco
ordinarie Sisal s;ur telrminale o su
po rta le?
All.03 Scheda Anagrafica,doc pag. 2/3
T
Sul portale
ricevitori I
Zona - No Ricevitoria
Collaboratori
Cog
nome
Nome
Fa m
ilia re
sl
u
no
rl
Recapito tr:l
Cog nome
Nome
Fa m
ilia re
sl
:l
no
l
Recapito tr:l
Lnformiamo che i dati personali raccolti nel presente prcspettc vengonc, trattati , anche in modo informatico, per finalità connesse e
t;trunìentali al rilasr:io e titolarità dell'Autorizzazione Sisal. Inoltre,gli stessi, potrannc essere utilizzati per I'invio di messaggi di contenuto
informativo e/o comrnerciale da parte di Sisal, sia in forrnato €rlettronico che digitale, attraverso i canali di comunicazione util zzati da
l;isal.
:;r potranno es,:rcltare idiritti richiamati all'articolo 7 della legge succitata rnviando richiesta scritta al til.olare del trattamento: sisal
:;.p.A., via To(:queville 13, 20154 f'4ilano. Il F.esponsabile del trattamento è il sig. l\lfredo Spizzico, domiciliato per la carica a f4ilano, vla
focqueville 1:j, Dir gente clella Soc età
Firma Titolare
li'
Firma Collaboratore
Firma Collaboratore
All,03 Scheda Anaqrafica.doc pag. 3/3

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