GINOCCHIO Il protocollo prevede la suddivisione del ginocchio in quattro compartimenti: anteriore, mediale, laterale e posteriore. COMPARTIMENTO ANTERIORE Check list: - tendine quadricipitale - recessi sovrapatellare e paracondiloidei - troclea femorale - legamenti alari - tendine rotuleo Il compartimento anteriore del ginocchio viene valutato con il paziente in decubito supino e ginocchio flesso a 20-30° in modo da tendere il complesso estensore, in particolare i tendini quadricipitale e rotuleo, evitando così artefatti da anisotropia (Fig.5.1). 1 Fig.5.1 Posizione dell’arto inferiore per la valutazione del compartimento anteriore. 1) TENDINE QUADRICIPITALE Fig.5.2 Fig.5.2. Schema anatomico delle componenti tendinee dell’apparato estensore. Immagini sagittali ottenute posizionando la sonda sulla linea mediana con un estremo a livello della patella dimostrano il tendine quadricipitale (Fig.5.3A, Fig.5.3B). Osservare sia sull’asse lungo che sull’asse corto l’aspetto tristratificato di questo tendine, dovuto alla sovrapposizione delle componenti aponeurotiche del muscolo quadricipite femorale (Fig.5.4A, Fig.5.4B). Tale aspetto può essere più o meno evidente in prossimità della regione perinserzionale essendo correlato alla quantità di tessuto adiposo interposto tra le lamine tendinee. 2 Fig.5.3A Fig.5.3B Fig.5.3A Posizionamento sonda per lo studio del tendine quadricipitale lungo l’asse longitudinale. Fig.5.3B La scansione ecografica dimostra il caratteristico aspetto “stratificato” del tendine quadricipitale (punte di freccia). Ro= polo rotuleo superiore. Fig.5.4A Fig.5.4B Fig.5.4A Orientamento della sonda per lo studio del tendine quadricipitale lungo l’asse corto. Fig.5.4B L’immagine ecografica evidenzia il tendine quadricipitale (punte di freccia). F= femore. Spostando la sonda cranialmente su piani assiali si visualizzano le giunzioni miotendinee, tra cui la più prossimale è quella del retto femorale (Fig.5.5A, Fig.5.5B). Fig.5.5A Fig.5.5B 3 Fig.5.5A Posizionamento sonda per la valutazione delle giunzioni mio-tendinee del quadricipite. Fig.5.5B L’immagine ecografica evidenzia le quattro componenti muscolo-tendinee. VL= vasto laterale; RF= retto femorale; asterisco= giunzione miotendinea del retto femorale; VM= vasto mediale; VI= vasto intermedio; F= femore. Il m uscolo quadricipite fem orale è composto da quattro capi: retto femorale, vasto mediale, vasto laterale, vasto intermedio. Tre di questi muscoli sono monoarticolari: vasto mediale (o interno), vasto laterale (o esterno), vasto intermedio. Un solo muscolo è biarticolare: retto femorale (o anteriore). Con le sue fibre forma una sorta di manicotto attorno alla diafisi del femore. È incrociato superficialmente dal sartorio. Nella parte media e inferiore è ricoperto dalla fascia femorale e si mette in rapporto con i muscoli posteriori della coscia e con gli adduttori. I quattro capi convergono in basso e a livello del ginocchio si raccolgono in un tendine apparentemente comune, ma formato dalla sovrapposizione di tre lamine. La lamina superficiale è la continuazione del retto femorale. Quella intermedia appartiene ai vasti mediale e laterale. Quella profonda al vasto intermedio. A livello della rotula, la maggior parte delle fibre tendinee trova inserzione sulla rotula ed alcuni fasci si fissano al margine infraglenoideo della tibia. Distalmente alla rotula questi fasci tendinei continuano nel tendine rotuleo. 4 2) RECESSI SOVRAROTULEO E PARACONDILOIDEI Mantenenere l’arto nella posizione descritta per la valutazione del tendine quadricipitale. Profondamente al terzo distale del tendine quadricipitale e cranialmente rispetto alla rotula si trova il cuscinetto adiposo sovrarotuleo (Fig.5.6A, Fig.5.6B). In sede immediatamente superficiale alla superficie ossea femorale il cuscinetto adiposo prefemorale appare come un largo spazio iperecogeno. Il recesso sinoviale sovrarotuleo si localizza profondamente al tendine quadricipitale e al tessuto adiposo sovrarotuleo e superficialmente al cuscinetto adiposo prefemorale. In condizioni di normalità è presente una minima quantità di liquido sinoviale nel ginocchio. Per poter identificare ecograficamente anche modesti versamenti endoarticolari è indispensabile effettuare alcune manovre dinamiche. In particolare, le scansioni del recesso sovrarotuleo effettuate durante la contrazione del quadricipite o comprimendo con la mano libera i recessi pararotulei possono essere utili nell’individuazione di piccole quote di versamento endoarticolare. In alternativa, è possibile individuare il versamento articolare (nel recesso sovrarotuleo) flettendo il ginocchio. Fig.5.6A Fig.5.6B Fig.5.6A Posizionamento della sonda per la visualizzazione del recesso sovrarotuleo. Fig.5.6B La scansione ecografica evidenzia la fisiologica distensione fluida del recesso sovrarotuleo (asterischi) al di sotto del tendine quadricipitale (punte di freccia). F= femore; Ro= polo rotuleo prossimale; #= cuscinetto adiposo prefemorale; @= cuscinetto adiposo sovrarotuleo. Per la valutazione dei recessi paracondiloidei, effettuare una serie di scansioni longitudinali più ampie, mediali e laterali, in modo da visualizzare una eventuale loro distensione determinata dal versamento. 5 3) TROCLEA FEMORALE Esaminare la troclea femorale e la sovrastante cartilagine articolare su piani assiali, con ginocchio completamente flesso (Fig.5.7A). La cartilagine articolare trocleare è caratterizzata da una ecostruttura ipoecogena e omogenea mentre la superficie ossea delle troclea è rappresentata da una linea iperecogena sottostante (Fig.5.7B). Fig.5.7A Fig.5.7B Fig.5.7A Posizione dell’arto inferiore e della sonda per la visualizzazione della cartilagine trocleare femorale. Fig.5.7B La scansione ecografica evidenzia la cartilagine trocleare femorale (punte di freccia). TF= troclea femorale. 4) LEGAMENTI ALARI Fig.5.8 Fig.5.8 Schema anatomico dei legamenti alari. 6 I legamenti alari vengono visualizzati su entrambi i lati della rotula disponendo la sonda su un piano assiale. Essi appaiono come sottili strutture iperecogene, non distinguibili dalla sottostante capsula articolare (Figg.5.9A, 5.9B, 5.9B’). Fig.5.9A Fig.5.9A Posizionamento sonda per la valutazione del legamento alare laterale e mediale. Fig.5.9B Fig.5.9B La scansione ecografica dimostra il legamento alare laterale (punte di freccia). Ro= rotula; cfl= condilo femorale laterale. Fig.5.9B’ Fig.5.9B’ La scansione ecografica dimostra il legamento alare mediale (punte di freccia). Ro= rotula; cfm= condilo femorale mediale. 7 5) TENDINE ROTULEO Fig.5.10 Schema anatomico delle componenti tendinee dell’apparato estensore. Posizionare il paziente come per lo studio del tendine quadricipitale ed esaminare il tendine rotuleo dalla sua origine craniale fino alla sua inserzione distale, sia sull’asse lungo che sull’asse corto (Figg.5.11A, 5.11B, 5.12A, 5.12B). Porre attenzione durante l’effettuazione delle scansioni a comprendere il tendine in tutta la sua estensione, specie in corrispondenza dell’inserzione rotulea. Fig.5.11A Fig.5.11B Fig.5.11A Posizionamento sonda per la valutazione asse corto del tendine rotuleo. Fig.5.11B L’immagine ecografica evidenzia il tendine rotuleo lungo l’asse corto (punte di freccia), caratterizzato da una morfologia allungata con prevalenza del diametro laterolaterale rispetto a quello anteroposteriore. 8 Fig.5.12A Fig.5.12B Fig.5.12A Orientamento della sonda per la valutazione asse lungo del tendine rotuleo. Fig.5.12B La scansione ecografica evidenzia il tendine rotuleo in tutta la sua estensione (punte di freccia). Ro= polo rotuleo inferiore; Ti= apofisi tibiale anteriore; HFP= corpo adiposo di Hoffa. Profondamente al tendine rotuleo, visualizzare il corpo adiposo di Hoffa e la borsa pretibiale profonda, localizzati tra il tendine rotuleo distale e la faccia anteriore dell’epifisi tibiale. Una lieve distensione della borsa, che appare come una piccola area triangolare ipoecogena, deve essere considerata normale. Normalmente la borsa pretibiale superficiale non è visualizzabile. 9 COMPARTIMENTO MEDIALE Check list: - legamento collaterale mediale - tendini della zampa d’oca 1) LEGAMENTO COLLATERALE MEDIALE Fig.5.13 Fig.5.13 Schema anatomico del legamento collaterale mediale. 10 Posizionare il paziente in decubito supino e arto flesso a 20-30°, in extrarotazione (Fig.5.14). Fig.5.14 Posizione dell’arto inferiore per lo studio del compartimento mediale. Appoggiare il trasduttore secondo un orientamento obliquo a livello dell’asse lungo del legamento collaterale mediale, prestando attenzione ad esaminare tale struttura in tutta la sua estensione. Orientare il trasduttore in modo da visualizzare la componente superficiale del legamento e quella più profonda rappresentata dai fasci menisco-femorale e menisco-tibiale (Fig.5.15A, Fig.5.15B). Fig.5.15A Fig.5.15B Fig.5.15A Posizionamento sonda per la visualizzazione del legamento collaterale mediale. Fig.5.15B L’immagine ecografica dimostra il LCM nelle sue diverse componenti superficiale (punte di freccia) e profonda (asterisco). M= menisco mediale; Ti= tibia; F= femore. 11 2) TENDINI DELLA ZAMPA D’OCA Fig.5.16 Fig.5.16 Schema anatomico dei tendini della zampa d’oca. 1= sartorio; 2=gracile; 3=semitendinoso. L’asterisco indica il tendine semimembranoso, che a tale livello decorre contiguamente alla zampa d’oca. Seguire il decorso del legamento collaterale mediale distalmente e quindi ruotare la sonda per visualizzare i tendini della zampa d’oca (sartorio, gracile e semitendinoso) secondo il loro asse lungo (Fig.5.17A, Fig.5.17B). 12 Fig.5.17A Fig.5.17B Fig.5.17A Posizionamento sonda per la valutazione dei tendini della zampa d’oca lungo l’asse longitudinale. Fig.5.17B L’immagine ecografica evidenzia i tendini della zampa d’oca in prossimità dell’inserzione tibiale (punte di freccia). Ti= tibia. I tendini della zampa d’oca sono a stretto contatto fra loro e non possono essere distinti a livello dell’inserzione tibiale, dove il profilo osseo (iperecogeno) si presenta leggermente convesso. TENDI NI DELLA ZAM P A D’OCA • Sartorio: è un muscolo superficiale situato nella regione anteriore della coscia. Origina dalla spina iliaca anteriore superiore e le sue fibre si dirigono obliquamente verso il basso fino a raggiungere la tuberosità tibiale. Biarticolare e nastriforme, si inserisce sulla tibia tramite un tendine comune ai muscoli gracile e semitendinoso che, a causa della forma, prende il nome di zampa d'oca. Incrociando il muscolo addutore lungo, chiude in basso il triangolo femorale di Scarpa che è delimitato superiormente dal legamento inguinale. Ricopre inoltre il canale degli adduttori, un tragitto muscolomembranoso situato nella parte inferomediale della coscia che da passaggio ai vasi femorali e al nervo safeno. Gracile: è un muscolo biarticolare, appiattito e nastriforme che occupa la porzione mediale della coscia. È ricoperto dalla fascia femorale ed è posto in profondità rispetto ai muscoli adduttore lungo e grande . Origina nei pressi della sinfisi pubica in corrispondenza della faccia anteriore della branca ischiopubica. Si inserisce sulla faccia mediale della tibia ed il suo tendine distale, insieme a quelli del muscolo semitendinoso e sartorio, costituisce la zampa d'oca superficiale. • Sem itendinoso: è un muscolo superficiale situato nella parte postero mediale della coscia. E' carnoso nella sua parte superiore e tendineo in quella inferiore. Origina dalla tuberosità ischiatica con un tendine comune al capo lungo del bicipite femorale e termina sul lato mediale della tibia. Distalmente unisce il suo tendine anteriormente con quello del sartorio e lateralmente con quello del gracile, costituendo la zampa d'oca superficiale. E' in rapporto con il grande gluteo e con la fascia femorale posteriormente, grande adduttore e semimembranoso anteriormente. • 13 COMPARTIMENTO LATERALE Check list: - bandelletta ileo-tibiale - legamento collaterale laterale 1) BANDELLETTA ILEO-TIBIALE Fig.5.18 Fig.5.18 Schema anatomico della bandelletta ileotibiale. Posizionare il paziente in decubito supino e arto flesso a 20-30°, in lieve intrarotazione (Fig.5.19). 14 Fig.5.19 Fig.5.19 Posizione dell’arto inferiore per lo studio del compartimento laterale. Visualizzare la bandelletta ileo-tibiale secondo il suo asse lungo fino a raggiungere la sua inserzione sul tubercolo di Gerdy a livello della tibia (Fig.5.20A, Fig.5.20B). Ruotare il trasduttore di 90° per valutare la bandelletta in asse corto (Fig.5.21A, Fig.5.21B). Fig.5.20A Fig.5.20B Fig.5.20A Posizionamento sonda per la valutazione asse lungo della bandelletta ileo-tibiale. Fig.5.20B L’immagine ecografica dimostra la bandelletta ileo-tibiale nel suo decorso all’altezza del condilo femorale esterno (Fe) fino all’inserzione tibiale sul tubercolo di Gerdy (Ti). 15 Fig.5.21A Fig.5.21B Fig.5.21A Orientamento sonda per la valutazione della bandelletta ileo-tibiale lungo l’asse corto in prossimità della regione inserzionale. Fig.5.21B L’immagine ecografica evidenzia la bandelletta ileo-tibiale (punte di freccia) contiguamente alla superficie ossea tibiale (Ti). Il m uscolo tensore della fascia lata è un muscolo fusiforme situato nella regione antero-laterale della coscia. Origina dall'estremità anteriore del labbro esterno della cresta iliaca, dalla spina iliaca anteriore superiore (e dalla incisura sottostante) e dalla faccia superficiale del muscolo medio gluteo. Si inserisce al condilo laterale della tibia con un tendine che all'unione del terzo superiore con il terzo medio della coscia si fonde con la fascia femorale formando la bandelletta ileotibiale. 16 2) LEGAMENTO COLLATERALE LATERALE Fig.5.22A Fig.5.22B Fig.5.22A Schema anatomico del LCL (visione laterale). Fig.5.22B Schema anatomico del LCL e tendine popliteo (visione posteriore). Posizionare la sonda con l’estremo inferiore a livello della testa peroneale e quindi ruotare l’altra estremità anteriormente fino alla comparsa del legamento collaterale laterale nella sua massima estensione (Fig.5.23A, Fig.5.23B). Subito profondamente alla porzione prossimale del legamento collaterale può essere visualizzato il tendine popliteo nel suo solco osseo (Hiatus). Le scansioni su piani trasversali sono utili alla valutazione del rapporto tra il tendine del bicipite femorale, il legamento collaterale laterale ed il tendine popliteo. Fig.5.23A 17 Fig.5.23B Fig.5.23A Posizionamento sonda per la visualizzazione dell’asse lungo del legamento collaterale laterale. Fig.5.23B L’immagine ecografica evidenzia il LCL teso tra epicondilo femorale e apice peroneale. F= femore; Ti= tibia; P= perone. Il popliteo è un muscolo appiattito, posto sotto al plantare e ai gemelli. Origina dalla faccia esterna del condilo laterale del femore e dalla corrispondente porzione della capsula articolare del ginocchio. Si inserisce sul labbro superiore della linea obliqua e sulla faccia posteriore della tibia, al di sopra di tale linea. E’ in rapporto anteriormente con il condilo laterale del femore, con l’articolazione del ginocchio e con la parte alta della faccia posteriore della tibia; posteriormente gli si pongono i muscoli plantare e gastrocnemio. 18 COMPARTIMENTO POSTERIORE Check list: - tendini mediali - borsa comune dei tendini gastrocnemio e semimembranoso - fascio vascolo nervoso popliteo - angolo posterolaterale e bicipite femorale - nervo peroniero Fig.5.24 Fig.5.24 Dettaglio anatomico della borsa comune del gastrocnemio-semimembranoso (b) e delle componenti muscolo-tendinee postero-mediali (CMG= capo mediale del gastrocnemio; SM= semimembranoso; ST= semitendinoso; Sa= sartorio; mfc= condilo femorale mediale; nva= fascio pascolonervoso). 19 Posizionare il paziente in decubito prono e arto esteso (Fig.5.25). Fig.5.25 Posizione dell’arto inferiore per lo studio del compartimento posteriore. 1) TENDINI MEDIALI Scansioni su piani trasversi del ginocchio posteromediali dimostrano, in senso mediolaterale, il tendine del sartorio (composto, a questo livello, da fibre muscolari), il tendine del gracile ed il tendine del semitendinoso (Fig.5.26A, Fig.5.26B). Fig.5.26A Fig.5.26B Fig.5.26A Posizionamento sonda per lo studio asse corto dei tendini della regione postero-mediale. Fig.5.26B L’immagine ecografica evidenzia, in direzione latero-mediale, i tendini semimembranoso (1), semitendinoso (2) , gracile (3) e sartorio (4). 20 2) BORSA COMUNE DEI TENDINI GASTROCNEMIO E SEMIMEMBRANOSO La borsa comune del gastrocnemio-semimembranoso viene visualizzata tra il tendine del semimembranoso medialmente ed il capo mediale del gastrocnemio lateralmente mediante scansioni assiali (Fig.5.27A, Fig.5.27B) e a livello della cartilagine del versante posteriore del condilo femorale mediale mediante scansioni sagittali. Fig.5.27A Fig.5.27B Fig.5.27A Posizionamento sonda per la valutazione della borsa comune dei tendini gastrocnemio e semimembranoso. Fig.5.27B L’immagine ecografica evidenzia il tendine semimembranoso (SM), il capo mediale del gastrocnemio (CMG) e la borsa sinoviale interposta (asterisco). Il muscolo sem im em branoso è costituito nel suo terzo superiore da una larga lamina tendinea. E' posto in profondità rispetto al muscolo semitendinoso ed origina dalla tuberosità ischiatica ( lateralmente e prossimalmente all'origine del bicipite femorale e del semitendinoso ) . Il suo tendine di origine si divide sotto il legamento collaterale tibiale in tre fasci che terminano su tibia e femore. La prima parte (discendente) si dirige in avanti per inserirsi sulla parte posteriore del condilo mediale della tibia. La seconda parte del tendine (ricorrente) risalendo verso il condilo laterale del femore forma il legamento popliteo. La terza parte (anteriore) si irradia nella parte anteriore del condilo mediale della tibia (tendine riflesso). Il muscolo gastrocnem io è il più superficiale dei muscoli della regione posteriore della gamba. E' formato da due ventri muscolari chiamati gemelli. Il capo mediale origina al di sopra dell'epicondilo mediale del femore, dal piano popliteo, e dalla regione posteriore della capsula articolare del ginocchio. Il capo laterale origina origina al di sopra dell'epicondilo laterale del femore, dal piano popliteo e dalla capsula articolare del ginocchio. Il suo imponente tendine si unisce a quello del muscolo soleo formando il tendine calcaneare (o d'Achille) che va ad inserirsi alla tuberosità calcaneare, nel terzo medio della faccia posteriore del calcagno. 21 3) FASCIO VASCOLONERVOSO POPLITEO Far scorrere la sonda nel cavo del poplite in direzione cranio-caudale, in modo da poter dimostrare l’arteria poplitea (struttura profonda nel contesto del fascio neurovascolare), la vena poplitea (intermedia) e il nervo tibiale (superficiale) (Fig.5.28A, Fig.5.28B). Ruotare il trasduttore di 90° per valutare il fascio pascolo-nervoso sul piano longitudinale. Le scansioni longitudinali consentono di dimostrare il decorso obliquo sul piano sagittale di tali strutture (Fig.5.29A, Fig.5.29B). Fig.5.28A Fig.5.28B Fig.5.28A Posizionamento sonda per la visualizzazione del fascio vascolonervoso popliteo. Fig.5.28B L’immagine ecografica evidenzia l’arteria (A), la vena poplitea (V) e il nervo tibiale (punte di freccia). Fig.5.29A Fig.5.29B Fig.5.29A Posizionamento sonda per la visualizzazione dell’arteria politea nel suo asse longitudinale. 22 Fig.5.29B La scansione ecografica dimostra l’arteria poplitea (A), il ramo articolare inferiore (#) e l’arteria tibiale anteriore (asterisco). Poiché il paziente è in decubito prono, la vena poplitea tende a collassare; un utile accorgimento per favorire l’individuazione della vena è rappresentato da un lieve sollevamento della gamba dal lettino e flessione del ginocchio. Il nervo tibiale rappresenta la diretta continuazione del nervo ischiatico. Dopo la sua origine, scende in cavità poplitea, dove decorre lateralmente rispetto ai vasi poplitei. Qui emette il nervo cutaneo mediale del polpaccio (o della sura), che si fa superficiale, decorre satellite della vena piccola safena e si unisce a un ramo proveniente dal nervo peroniero comune per formare il nervo surale. Il nervo tibiale si porta quindi nella gamba, dove passa al di sotto dell'arcata del soleo per poi decorrere fra il tricipite e i muscoli profondi. A questo livello emette rami muscolari per tutta la loggia posteriore della gamba. Portandosi verso il basso, il nervo tende a spostarsi medialmente, fino a raggiungere il malleolo mediale e passarvi posteriormente. Qui emette rami sensitivi per la cute mediale del calcagno. Raggiunge la pianta del piede e si divide nei nervi plantare mediale e plantare laterale, che innervano la cute e i muscoli plantari. 4) ANGOLO POSTEROLATERALE E BICIPITE FEMORALE Fig.5.30 Schema anatomico della componente mio-tendinea del muscolo bicipite femorale (visione laterale). Spostandosi al versante posterolaterale del ginocchio visualizzare il muscolo e il tendine del bicipite femorale sia sull’asse lungo che sull’asse corto. Seguire il tendine del bicipite femorale in senso cranio-caudale fino alla sua inserzione a livello della testa peroneale e valutare il tendine popliteo e il LCL (Figg. 5.31A, 5.31B, 5.31B’). 23 Fig.5.31A Fig.5.31B Fig.5.31A Posizionamento sonda per lo studio del PAPE. Fig.5.31B La scansione ecografica dimostra le componenti tendinee del PAPE (1= tendine popliteo; 2= LCL; 3= tendine del bicipite femorale; hp= hiatus del popliteo; Fe= femore). Fig.5.31B’ Fig.5.31B’ La scansione ecografica dimostra la giunzione miotendinea e l’inserzione peroneale del bicipite brachiale (punte di freccia). Fe= condilo femorale laterale; Pe= perone. Il muscolo bicipite fem orale occupa la regione posteriore e laterale della coscia ed è composto da due capi, uno lungo ed uno breve. Il capo lungo origina dalla parte superiore della tuberosità ischiatica con un capo comune al muscolo semitendinoso . Il capo breve origina dal terzo medio del labbro laterale della linea aspra del femore e dal setto intermuscolare laterale. I due capi convergono in un unico ventre che si inserisce sulla testa della fibula, sul condilo laterale della tibia e sulle parti contigue della faccia della gamba. 24 4) NERVO PERONIERO Dalla posizione utilizzata per lo studio della fossa poplitea, spostare la sonda cranialmente lungo il nervo tibiale per trovare l’origina del nervo peroniero comune dal nervo sciatico. Seguire il nervo peroniero comune sul suo asse corto attraverso la regione laterale del cavo del popliteo (Fig.5.32A, Fig.5.32B) fino a raggiungere della testa e del collo del perone. Notare che le due branche di divisione del nervo (superficiale e profonda) circondano il perone passando profondamente all’inserzione prossimale del peroniero lungo. Fig.5.32A Fig.5.32B Fig.5.32A Posizionamento sonda per la visualizzazione del nervo peroniero comune. Fig.5.32B La scansione dimostra l’asse corto del nervo peroniero comune (punte di freccia) prossimalmente alla testa peroneale. Il nervo peroniero è il ramo di divisione laterale nel nervo ischiatico. Originato in corrispondenza dell’angolo superiore della losanga poplitea, si reca in basso e lateralmente, lungo il margine interno del muscolo bicipite femorale. Lascia poi la cavità poplitea, incrociando prima il tendine del muscolo bicipite femorale e poi il tendine del muscolo gemello esterno. Circonda il collo del perone e, giunto sulla faccia esterna della gamba, si divide nei suoi rami terminali: il nervo peroniero superficiale e il nervo peroniero profondo. I nform azioni sul Copyright Tutti i contenuti del corso, salvo diversa indicazione, sono di proprietà ECM SERVICE Srl - Via T.Invrea 9/13 16129 Genova. 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