ELENCO DEI
FARMACI COPERTI
Community Care Plus
FIDA-MMP 2015
1.877.ICS.2525
www.icsny.org
ICS_15412000_A2TC_G_EFF01012015_
08042014_174025_Comprehensive_R11 3 14_Approved
ICS Community Care Plus FIDA-MMP | Elenco dei farmaci
convenzionati (formulario) per il 2015
Questo è un elenco dei farmaci che i Partecipanti possono ottenere nell’ambito del
piano ICS Community Care Plus FIDA-MMP.
 ICS Community Care Plus FIDA-MMP è un piano di cure gestite basato su accordi
sia con Medicare che con il New York State Department of Health (Dipartimento
della sanità dello stato di New York, Medicaid) per offrire ai Partecipanti i benefici di
entrambi i programmi attraverso la dimostrazione FIDA (Fully Integrated Duals
Advantage, vantaggio completamente integrato per candidati idonei per entrambi i
sistemi).
 I benefici, l’Elenco dei farmaci convenzionati e le reti di farmacie e fornitori possono
cambiare di volta in volta nel corso dell’anno e il 1° gennaio di ciascun anno.
 È possibile controllare l’Elenco aggiornato dei farmaci convenzionati di ICS
Community Care Plus FIDA-MMP in qualsiasi momento sul sito Web
www.icsny.org/care-plus oppure contattando il Servizio partecipanti (ICS Community
Care Plus FIDA-MMP Participant Services) al numero 1.887.ICS.2525.
 Possono applicarsi limitazioni. Per ulteriori informazioni contattare il Servizio
partecipanti (ICS Community Care Plus FIDA-MMP Participant Services) o leggere il
manuale del partecipante (ICS Community Care Plus FIDA-MMP Participant
Handbook).
 Non è previsto alcun “ticket” (contributo personale) per alcun farmaco
convenzionato.
 Queste informazioni sono disponibili gratuitamente anche in altri formati, quali Braille
o stampa a caratteri grandi. Contattare il numero 1.877.ICS.2525. La chiamata è
gratuita.
 Le informazioni in questione sono disponibili gratuitamente anche in altre lingue.
Chiamare ICS ai numeri 1.877.ICS.2525 e TTY 1.855.ICS.4TTY tra le 8:00 e le
20.00 dal lunedì al venerdì. La chiamata è gratuita.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al
numero 1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle
20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito
www.icsny.org/care-plus.
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 You can get this information for free in other languages. Call 1.877.ICS.2525 and
TTY 1.855.ICS.4TTY during the hours of 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday.
The call is free.
 Вы можете бесплатно получить всю эту информацию на других языках.
Звоните в ICS по телефону 1.877.ICS.2525 и телетайпу 1.855.ICS.4TTY с
понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный.
 您可免费获得所有这些信息的其他语言版本。请在周一至周五上午 8 点至晚上 8
点致电 ICS，电话号码为 1.877.ICS.2525，听障专线 (TTY) 为
1.855.ICS.4TTY。此为免费电话。
 Puede obtener toda esta información en otros idiomas de manera gratuita. Llame a
ICS al 1.877.ICS.2525 y a la línea TTY 1.855.ICS.4TTY, entre las 8 a. m. y las 8 p.
m., de lunes a viernes. La llamada es gratuita.
 Ou kapab jwenn tout enfòmasyon sa a gratis nan lòt lang. Rele ICS nan
1.877.ICS.2525 ak TTY 1.855.ICS.4TTY, ant 8 a.m. ak 8 p.m., lendi jiska vandredi.
Apèl la gratis.
 이 모든 정보는 타 언어로 무료로 제공됩니다. 월요일~금요일, 오전 8시~오후 8시
사이에 1.877.ICS.2525 및 TTY(청각 장애인용 전화) 1.855.ICS.4TTY로 ICS에
전화해 주십시오. 이 전화는 무료입니다.
 Lo Stato di New York ha creato un programma di tutela dei partecipanti chiamato
Independent Consumer Advocacy Network o ICAN (Rete indipendente di sostegno
ai consumatori) per offrire gratuitamente ai Partecipanti assistenza in modo riservato
su tutti i servizi offerti da ICS Community Care Plus FIDA-MMP. L’ICAN può essere
contattato tramite il numero verde 1-844-614-8800 oppure attraverso il sito
www.icannys.org.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al
numero 1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle
20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito
www.icsny.org/care-plus.
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Domande più comuni (FAQ)
Di seguito sono disponibili risposte a possibili domande in merito a questo Elenco dei
farmaci convenzionati. È possibile leggere tutta la sezione delle domande più comuni
per apprendere ulteriori informazioni oppure cercare una domanda e una risposta
specifiche.
1.
Quali farmaci su prescrizione sono contenuti nell’Elenco dei
farmaci convenzionati? (Per comodità, l’Elenco dei farmaci
convenzionati viene denominato “Elenco dei farmaci”.)
I farmaci contenuti nell’Elenco dei farmaci convenzionati che inizia a pagina 15 sono i
farmaci coperti da ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Questi farmaci sono
disponibili nelle farmacie facenti parte della nostra rete. Una farmacia fa parte della
nostra rete se abbiamo stipulato un accordo di collaborazione con essa per fornire
servizi ai nostri Partecipanti. Tali farmacie vengono denominate “farmacie di rete”.
 ICS Community Care Plus FIDA-MMP coprirà tutti i farmaci contenuti nell’Elenco dei
farmaci a condizione che:
 il medico o altro professionista della rete che prescrive il farmaco dichiari che il
Partecipante necessita di tale farmaco per guarire o mantenersi in salute;
 il farmaco sia necessario sotto il profilo medico per la condizione del Partecipante;
e
 il Partecipante utilizzi la prescrizione presso una farmacia di rete ICS Community
Care Plus FIDA-MMP.
 ICS Community Care Plus FIDA-MMP potrebbe richiedere procedure aggiuntive per
accedere a determinati farmaci (vedere la domanda 5 di seguito). In alcuni casi
potrebbe essere necessario che il Partecipante faccia qualcosa prima di poter
ottenere un determinato farmaco, come per esempio provare innanzitutto un altro
farmaco.
Un elenco aggiornato dei farmaci convenzionati è inoltre disponibile sul nostro sito
www.icsny.org/care-plus/pharmacy-benefits oppure telefonicamente contattando il
Servizio partecipanti (Participant Services) al numero 1.877.ICS.2525.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al
numero 1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle
20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito
www.icsny.org/care-plus.
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2.
L’Elenco dei farmaci può essere modificato?
Sì. ICS Community Care Plus FIDA-MMP può aggiungere o rimuovere farmaci
dall’Elenco dei farmaci durante il corso dell’anno. In generale, l’Elenco dei farmaci viene
modificato solo se:
 diventa disponibile un nuovo farmaco che funziona altrettanto bene di un farmaco
attualmente nell’Elenco dei farmaci; oppure
 veniamo informati che un farmaco non è sicuro.
Ci riserviamo inoltre di modificare le nostre regole relative ai farmaci. Per esempio,
potremmo:
 decidere di richiedere o non richiedere una approvazione preventiva per un
farmaco [per Approvazione preventiva (Prior approval) si intende il permesso da
parte di ICS Community Care Plus FIDA-MMP o dell’equipe interdisciplinare
(Interdisciplinary Team, IDT) del Partecipante prima che egli/ella possa ottenere il
farmaco];
 aggiungere o modificare la quantità di farmaco che il Partecipante può ottenere
[“limiti di quantità” (quantity limits)];
 aggiungere o modificare le limitazioni a una terapia per fasi relative a un farmaco
[Terapia per fasi (Step therapy) significa che il Partecipante deve provare un
farmaco prima che un altro farmaco possa essere coperto].
(Per ulteriori informazioni su queste regole relative ai farmaci, vedere pagina 5.)
Il Partecipante verrà informato quando un farmaco che sta assumendo viene rimosso
dall’Elenco dei farmaci. Il Partecipante verrà inoltre informato di eventuali cambiamenti
alle regole relative alla copertura di un farmaco. Le Domande 3, 4 e 7 di seguito
presentano ulteriori informazioni in merito a cosa accade quando l’Elenco dei farmaci
viene modificato.
 È possibile controllare l’Elenco dei farmaci ICS Community Care Plus FIDA-MMP
aggiornato in qualsiasi momento sul sito www.icsny.org/care-plus/drug-list.
 Potrà inoltre contattare il Servizio partecipanti (Participant Services) per controllare
l’Elenco dei farmaci attuale al numero 1.877.ICS.2525.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al
numero 1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle
20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito
www.icsny.org/care-plus.
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3.
Cosa succede se diventa disponibile un farmaco più economico
che funziona altrettanto bene di un farmaco attualmente
nell’Elenco dei farmaci?
Se diventa disponibile un farmaco meno costoso che funziona altrettanto bene di un
farmaco attualmente nell’Elenco dei farmaci:
 Il farmacista potrà consegnare il farmaco più economico la prossima volta che il
Partecipante presenta la prescrizione. Se il Partecipante e il suo fornitore
decidono che il farmaco più economico non è idoneo per il Partecipante, il
fornitore potrà istruire il farmacista a continuare a consegnare il farmaco che il
Partecipante sta assumendo attualmente.
 ICS Community Care Plus FIDA-MMP potrà decidere di rimuovere il farmaco più
costoso dall’Elenco dei farmaci. Se il Partecipante sta assumendo un farmaco
che viene rimosso dall’Elenco dei farmaci perché è diventato disponibile un
farmaco più economico che funziona altrettanto bene, il Partecipante verrà
informato con almeno 60 giorni di anticipo rispetto alla rimozione di tale farmaco
dall’Elenco dei farmaci oppure nel momento in cui il Partecipante ripresenta la
prescrizione. In tal caso il Partecipante potrà ricevere una fornitura di farmaco
per 60 giorni prima che il cambiamento all’Elenco dei farmaci venga effettuato.
 ICS Community Care Plus FIDA-MMP informerà i membri di tali cambiamenti
tramite posta e includerà informazioni relative a come inoltrare una lagnanza, un
ricorso o una richiesta di eccezione. ICS Community Care Plus FIDA-MMP
pubblicherà inoltre tali informazioni sul sito Web, disponibile all’indirizzo
www.icsny.org/care-plus e informerà i membri con decorrenza annuale del
formulario aggiornato. Tali informazioni possono essere fornite anche in formati
diversi.
4.
Cosa succede se veniamo informati che un farmaco non è sicuro?
Se l’ente statunitense preposto alla vigilanza sugli alimenti e sui farmaci (Food and
Drug Administration, FDA) dichiara che un farmaco che il Partecipante sta assumendo
non è sicuro, tale farmaco verrà rimosso immediatamente dall’Elenco dei farmaci.
Il Partecipante sarà informato tramite lettera e riceverà una telefonata per essere
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al
numero 1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle
20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito
www.icsny.org/care-plus.
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informato che il farmaco non sicuro è stato rimosso dall’Elenco dei farmaci. Il
Partecipante verrà istruito a contattare il medico che ha eseguito la prescrizione non
appena possibile per ottenere istruzioni per la sostituzione del farmaco sospeso. Il
responsabile delle cure potrà essere contattato per ulteriore assistenza.
5.
Vi sono limitazioni relative alla copertura dei farmaci? Oppure è
necessario fare qualcosa per ottenere determinati farmaci?
Sì, per alcuni farmaci vi sono determinate regole o limitazioni relative alla quantità che
può essere ottenuta. In alcuni casi è necessario fare qualcosa prima di poter ottenere il
farmaco. Per esempio:
 Approvazione preventiva (o autorizzazione preventiva): Per alcuni farmaci, il
Partecipante o il suo medico o altro professionista che effettua la prescrizione
deve ottenere l’approvazione da parte di ICS Community Care Plus FIDA-MMP o
della propria equipe interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) prima di
presentare la prescrizione. Se non ottiene l’approvazione, ICS Community Care
Plus FIDA-MMP potrebbe non coprire tale farmaco.
 Limiti di quantità: A volte ICS Community Care Plus FIDA-MMP limita la quantità
di farmaco che è possibile ottenere.
 Terapia per fasi: A volte ICS Community Care Plus FIDA-MMP richiede che il
Partecipante si sottoponga a una terapia per fasi. Ciò significa che il Partecipante
dovrà provare dei farmaci per la sua condizione medica in un determinato ordine.
Potrebbe essere necessario provare un farmaco prima che un altro farmaco venga
coperto. Se il medico del Partecipante ritiene che il primo farmaco non funzioni per
il Partecipante, allora il secondo farmaco sarà coperto.
Per determinare se per il farmaco d’interesse sono previsti eventuali requisiti aggiuntivi
o limiti, consultare le tabelle a partire da pagina 15. Ulteriori informazioni sono
disponibili sul sito Web www.icsny.org/care-plus/pharmacy-benefits. Sul sito sono
disponibili documenti che spiegano l’autorizzazione preventiva e le limitazioni della
terapia per fasi. È inoltre possibile richiedere una copia tramite posta.
È possibile richiedere una “eccezione” per tali limiti. Per ulteriori informazioni sulle
eccezioni, vedere la domanda 11.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al
numero 1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle
20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito
www.icsny.org/care-plus.
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 Se il Partecipante si trova in una residenza sanitaria o in altra struttura di cura a
lungo termine e necessita di un farmaco che non è incluso nell’Elenco dei farmaci,
oppure se il farmaco necessario non è facilmente disponibile, è possibile richiedere
la nostra assistenza. Copriremo una fornitura di emergenza di 31 giorni del farmaco
necessario (a meno che la prescrizione non preveda meno giorni),
indipendentemente dal fatto che il Partecipante si sia appena iscritto a ICS
Community Care Plus FIDA-MMP. In tal modo avrà tempo di parlare con il proprio
medico o altro professionista che effettua la prescrizione. Il medico potrà aiutare il
Partecipante a decidere se nell’Elenco dei farmaci esiste un farmaco simile che può
assumere in alternativa oppure se sia necessario richiedere un’eccezione. Per
ulteriori informazioni sulle eccezioni, vedere la domanda 11.
6.
Come si fa a sapere se per il farmaco d’interesse sono previste
limitazioni oppure se sono previste azioni specifiche per ottenere
tale farmaco?
L’Elenco dei farmaci convenzionati, a partire da pagina 15, ha una colonna denominata
“Azioni necessarie, limitazioni o limiti per l’uso”.
7.
Cosa succede se le regole relative alle modalità di copertura per
alcuni farmaci vengono modificate? Per esempio, se viene
aggiunta l’autorizzazione (approvazione) preventiva, un limite di
quantità oppure limitazioni tramite terapia per fasi relativa a un
farmaco.
Il Partecipante verrà informato se aggiungiamo l’approvazione preventiva, limiti alla
quantità e/o limitazioni tramite terapia per fasi relativa a un farmaco. Il Partecipante
verrà informato con almeno 60 giorni di anticipo rispetto alla data di aggiunta della
limitazione oppure al momento in cui ripresenterà una prescrizione. In tal caso il
Partecipante potrà ricevere una fornitura di farmaco per 60 giorni prima che il
cambiamento all’Elenco dei farmaci venga effettuato. In tal modo avrà tempo di
discutere la decisione da prendere con il proprio medico o altro professionista che
effettua la prescrizione.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al
numero 1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle
20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito
www.icsny.org/care-plus.
7
8.
Come si fa a trovare un farmaco nell’Elenco dei farmaci?
Vi sono due modi per trovare un farmaco:
 ricerca alfabetica (se si conosce come scrivere il nome del farmaco); oppure
 ricerca per condizione medica.
Per la ricerca alfabetica, andare all’Indice a pagina I-1. Quindi cercare il nome del
farmaco nell’elenco.
Per la ricerca per condizione medica, andare all’“Elenco dei farmaci per condizione
medica” a pagina 15. Quindi individuare la condizione medica. Per esempio, se la
condizione medica è cardiaca, cercare in tale categoria. In tale categoria saranno
inclusi i farmaci per trattare condizioni cardiache.
9.
Cosa fare se il farmaco desiderato non è incluso nell’Elenco dei
farmaci?
Se il farmaco d’interesse non è incluso nell’Elenco dei farmaci, contattare il Servizio
partecipanti (Participant Services) al numero 1.855.ICS.2525 per informazioni in merito.
Se ICS Community Care Plus FIDA-MMP non copre tale farmaco, procedere in base a
una delle opzioni seguenti:
 Chiedere al Servizio partecipanti (Participant Services) un elenco dei farmaci
come quello che si desidera assumere. Quindi mostrare l’elenco al proprio medico
o altro professionista che effettua la prescrizione, che potrà prescrivere un
farmaco incluso nell’Elenco dei farmaci simile a quello d’interesse. Oppure
 Chiedere al piano o alla propria equipe interdisciplinare (Interdisciplinary Team,
IDT) di fare un’eccezione per coprire il farmaco. Per ulteriori informazioni sulle
eccezioni, vedere la domanda 11.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al
numero 1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle
20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito
www.icsny.org/care-plus.
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10. Cosa fare se il Partecipante si è appena iscritto a ICS Community
Care Plus FIDA-MMP e non trova il proprio farmaco nell’Elenco dei
farmaci oppure ha problemi a ottenere il farmaco?
Possiamo fornire il nostro aiuto. Ci impegniamo a coprire fino a 90 giorni di forniture
temporanee del farmaco d’interesse, secondo necessità, durante i primi 90 giorni di
iscrizione come Partecipante di ICS Community Care Plus FIDA-MMP. In tal modo avrà
tempo di parlare con il proprio medico o altro professionista che effettua la prescrizione.
Il medico potrà aiutare il Partecipante a decidere se nell’Elenco dei farmaci esiste un
farmaco simile che può assumere in alternativa oppure se sia necessario richiedere
un’eccezione.
Copriremo fino a 90 giorni di forniture temporanee del farmaco d’interesse se:
 il Partecipante sta assumendo un farmaco che non è incluso nell’Elenco dei
farmaci; oppure
 le regole del piano sanitario non consentono al Partecipante di ottenere la quantità
richiesta dal professionista che effettua la prescrizione; oppure
 per il farmaco è prevista l’approvazione preventiva da parte di ICS Community
Care Plus FIDA-MMP o dell’equipe interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT)
del Partecipante; oppure
 il Partecipante sta assumendo un farmaco che fa parte di una limitazione tramite
terapia per fasi.
Se il Partecipante risiede in una residenza sanitaria o in altra struttura di cura a lungo
termine, potrà ripresentare la prescrizione per un massimo di 98 giorni. Durante i 98
giorni potrà ripresentare la prescrizione più volte. In tal modo il professionista che ha
effettuato la prescrizione avrà il tempo di modificare i farmaci per usare quelli che sono
inclusi nell’Elenco dei farmaci oppure di richiedere un’eccezione.
Se il Partecipante è interessato da un cambiamento di livello di cura da un tipo di
trattamento a un altro, può essere idoneo per una fornitura di farmaco non incluso
nell’Elenco dei farmaci per un massimo di 90 giorni, in modo che il medico o il
professionista che effettua la prescrizione abbia il tempo di individuare un farmaco
idoneo in elenco o di richiedere un’eccezione. Il Partecipante potrà essere idoneo per
una fornitura di transizione del livello di cura se:
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al
numero 1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle
20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito
www.icsny.org/care-plus.
9

fa ingresso in una struttura di cura a lungo termine (Long-Term Care, LTC) da un
ospedale o da altra struttura

lascia una struttura LTC e fa rientro nella comunità

viene dimesso dall’ospedale per recarsi a casa

termina una permanenza in una casa di accoglienza con personale specializzato
coperta da Medicare, Parte A (inclusi i costi farmaceutici), e ritorna alla copertura
come alla Parte D

ritorna dallo stato di ricoverato in casa di accoglienza ai benefici standard
Medicare come da Parte A e B oppure

viene dimesso da un ospedale psichiatrico con regimi farmaceutici altamente
individualizzati.
11. È possibile richiedere un’eccezione per coprire un farmaco?
Sì. È possibile chiedere a ICS Community Care Plus FIDA-MMP o alla propria equipe
interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) di effettuare un’eccezione per coprire un
farmaco che non è incluso nell’Elenco dei farmaci.
È inoltre possibile chiedere a ICS Community Care Plus FIDA-MMP o alla propria IDT di
modificare le regole relative al farmaco d’interesse.
 Per esempio, ICS Community Care Plus FIDA-MMP potrebbe limitare la quantità
di un farmaco che è coperto. Se per il farmaco d’interesse è previsto un limite, è
possibile richiedere a noi o alla propria IDT di modificare tale limite e coprire una
quantità maggiore.
 Altri esempi: È possibile richiedere a noi o alla propria IDT di non imporre le
limitazioni della terapia per fasi o i requisiti di approvazione preventiva.
12. Quanto tempo è necessario per ottenere un’eccezione?
Innanzitutto ICS Community Care Plus FIDA-MMP o l’equipe interdisciplinare
(Interdisciplinary Team, IDT) deve ricevere una dichiarazione da parte del
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al
numero 1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle
20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito
www.icsny.org/care-plus.
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professionista che effettua la prescrizione a supporto della richiesta di eccezione da
parte del Partecipante. Una volta ricevuta la dichiarazione, la decisione in merito alla
richiesta di eccezione viene presa entro 72 ore.
Se il Partecipante o il professionista che effettua la prescrizione ritiene che la salute del
Partecipante potrebbe essere compromessa durante l’attesa di 72 ore per una
decisione, è possibile richiedere un’eccezione accelerata. In tal modo la decisione viene
presa più rapidamente e, se il professionista che effettua la prescrizione supporta la
richiesta da parte del Partecipante, la decisione verrà presa entro 24 ore dal momento
in cui viene ricevuta la dichiarazione di supporto.
13. Come si fa a richiedere un’eccezione?
Per richiedere un’eccezione, contattare il proprio Responsabile delle cure (Care
Manager). Il Responsabile delle cure collaborerà con il Partecipante e il professionista
che effettua la prescrizione per assisterli nella richiesta di un’eccezione.
14. Cosa sono i farmaci generici?
I farmaci generici sono composti dagli stessi ingredienti dei farmaci di marca.
Solitamente costano meno dei farmaci di marca e non hanno nomi conosciuti. I farmaci
generici sono approvati dall’ente statunitense per la vigilanza sugli alimenti e i farmaci
(Food and Drug Administration, FDA).
ICS Community Care Plus FIDA-MMP copre sia farmaci di marca che farmaci generici.
15. Che cosa sono i farmaci OTC?
OTC significa “over-the-counter”, ovvero “da banco”. ICS Community Care Plus FIDAMMP copre alcuni farmaci OTC se vengono prescritti dal fornitore del Partecipante.
Per sapere quali farmaci OTC sono coperti, consultare l’Elenco dei farmaci ICS
Community Care Plus FIDA-MMP.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al
numero 1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle
20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito
www.icsny.org/care-plus.
11
16. ICS Community Care Plus FIDA-MMP copre prodotti OTC non
farmaceutici?
ICS Community Care Plus FIDA-MMP copre alcuni prodotti OTC non farmaceutici, quali
garze e bende, tamponi imbevuti d’alcool, siringhe e aghi per insulina, ecc. se vengono
inclusi nella prescrizione da parte del fornitore del Partecipante.
Per sapere quali prodotti OTC non farmaceutici sono coperti, consultare l’Elenco dei
farmaci ICS Community Care Plus FIDA-MMP.
17. Qual è il contributo addebitato al Partecipante (“ticket”)?
Il Partecipante non sarà soggetto ad alcun pagamento parziale per farmaci inclusi
nell’Elenco dei farmaci.
18. Che cosa sono i livelli di farmaci?
I livelli sono gruppi di farmaci. Ogni farmaco nell’Elenco dei farmaci del piano è incluso
in uno di 4 livelli. Il Partecipante non è soggetto ad alcun costo per i farmaci in tutti i
livelli.
 Livello 1: farmaci generici coperti da Medicare
 Livello 2: farmaci di marca e specialistici coperti da Medicare
 Livello 3: farmaci generici e di marca non Parte D coperti da Medicaid
 Livello 4: farmaci OTC (Over-The-Counter, da banco) coperti da Medicaid
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al
numero 1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle
20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito
www.icsny.org/care-plus.
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Elenco dei farmaci convenzionati
L’elenco dei farmaci convenzionati che inizia alla pagina seguente fornisce informazioni
sui farmaci coperti da ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Se l’individuazione del
farmaco nell’elenco risulta problematica, consultare l’Indice che inizia a pagina I-1.
La prima colonna dell’elenco indica il nome del farmaco. I farmaci di marca sono scritti
in carattere maiuscolo (per es. AVONEX) e i farmaci generici in minuscolo corsivo (per
es. amoxicillina).
Le informazioni nella colonna delle azioni, limitazioni o limiti all’uso indica se ICS
Community Care Plus FIDA-MMP prevede regole per la copertura di tale farmaco.
Abbreviazioni e simboli
Questo documento può contenere le seguenti abbreviazioni.
ABBREVIAZIONE
DESCRIZIONE
SPIEGAZIONE
Limitazioni alla gestione dell’utilizzo
PA
PA BvD
?
Autorizzazione
preventiva
obbligatoria (Prior
Authorization
Restriction)
Il Partecipante o il suo medico devono
ottenere l’autorizzazione preventiva da
parte di ICS Community Care Plus FIDAMMP prima di presentare la prescrizione
per il farmaco d’interesse. Senza
l’approvazione preventiva, ICS Community
Care Plus FIDA-MMP potrebbe non
coprire il farmaco.
Autorizzazione
preventiva
obbligatoria per
determinazione
Parte B o Parte D
(Prior Authorization
Restriction for Part
B vs Part D
Determination)
Questo farmaco potrebbe essere idoneo
per il pagamento in base a Medicare Parte
B o Parte D. Il Partecipante (o il suo
medico) devono ottenere l’autorizzazione
preventiva da parte di ICS Community
Care Plus FIDA-MMP per determinare che
il farmaco è coperto da Medicare Parte D
prima di presentare la prescrizione per tale
farmaco. Senza l’approvazione preventiva,
FIDA Care Complete potrebbe non coprire
il farmaco.
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al
numero 1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle
20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito
www.icsny.org/care-plus.
13
ABBREVIAZIONE
DESCRIZIONE
SPIEGAZIONE
PA NSO
Autorizzazione
preventiva solo per
i nuovi iscritti
(Prior Authorization
Restriction for New
Starts Only)
Se il Partecipante è un nuovo membro o
se non ha mai assunto questo farmaco in
precedenza, il Partecipante (o il suo
medico) devono ottenere l’autorizzazione
preventiva da parte di ICS Community
Care Plus FIDA-MMP prima di presentare
la prescrizione per il farmaco d’interesse.
Senza l’approvazione preventiva, FIDA
Care Complete potrebbe non coprire il
farmaco.
QL
Limitazione della
quantità
(Quantity Limit
Restriction)
ICS Community Care Plus FIDA-MMP
limita la quantità di questo farmaco che
viene coperta per ciascuna prescrizione o
entro un determinato periodo di tempo.
Limitazione tramite
terapia per fasi
(Step Therapy
Restriction)
Prima che ICS Community Care Plus
FIDA-MMP fornisca la copertura per il
farmaco d’interesse è necessario che il
Partecipante provi uno (o più) farmaci per
il trattamento della sua condizione medica.
Il farmaco d’interesse potrà essere coperto
solo se uno (o più) farmaci non funzionano
per il Partecipante.
ST
Abbreviazione di altre coperture
*
LA
?
Farmaco non di
Parte D
(Not a Part D Drug)
Farmaco ad
accesso limitato
(Limited Access
Drug)
Il farmaco d’interesse non è un farmaco di
Parte D coperto da Medicaid.
Questa prescrizione potrebbe essere
disponibile solo presso determinate
farmacie. Per ulteriori informazioni,
consultare l’Elenco delle farmacie o
contattare ICS Community Care Plus
FIDA-MMP al numero 1.877.ICS.2525, da
lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La
chiamata è gratuita. Per ulteriori
informazioni visitare il sito
www.icsny.org/care-plus.
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al
numero 1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle
20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito
www.icsny.org/care-plus.
14
ABBREVIAZIONE
DESCRIZIONE
SPIEGAZIONE
GC
Copertura nel
periodo di
interruzione
(Gap Coverage)
Forniamo la copertura di questo farmaco
su prescrizione nel periodo di interruzione
della copertura. Per ulteriori informazioni
su questo tipo di copertura, consultare il
documento Evidenza di copertura
(Evidence of Coverage).
Nota: l’asterisco (*) a fianco di un farmaco indica che il farmaco non è un “farmaco di
Parte D”. Tali farmaci hanno regole diverse per i ricorsi. Un ricorso (appeal) è un modo
formale di richiedere la revisione e il cambiamento di una decisione di copertura se si
ritiene che sia stato commesso un errore. Per esempio, ICS Community Care Plus
FIDA-MMP o l’equipe interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) potrebbe decidere
che un farmaco d’interesse per il Partecipante non è coperto o non è più coperto da
Medicare o Medicaid. Se il Partecipante o il suo medico o altro professionista che
effettua la prescrizione non è d’accordo con la decisione, è possibile fare ricorso. Per
istruzioni su come fare ricorso, contattare il Servizio partecipanti (Participant Services)
al numero 1.877.ICS.2525 oppure la Rete di sostegno ai consumatori (ICAN) al numero
1-844-614-8800. Informazioni su come fare ricorso su una decisione sono disponibili
anche nel Manuale del Partecipante.
?
Per eventuali domande si prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al
numero 1.877.ICS.2525, TTY 1.855.ICS.4TTY, da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle
20:00. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni visitare il sito
www.icsny.org/care-plus.
15
Nome del farmaco
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
Analgesici
Analgesici, vari
acetaminophen * elixir, liquid:
160mg/5ml; oral susp
acetaminophen * drops, supp.rect,
tab chew
acetaminophen * liquid: 500mg/
15ml
acetaminophen * capsule, tablet
acetaminophen * tab rapdis, tablet
er
acetaminophen with codeine
solution
acetaminophen with codeine
tablet: 300mg-60mg
acetaminophen with codeine
tablet: 300mg-15mg, 300mg-30mg
buprenorphine hcl
butalb/acetaminophen/caffeine
tablet
butalbit/acetamin/caff/codeine
butalbital/acetaminophen tablet:
50mg-325mg
butalbital/aspirin/caffeine
butorphanol tartrate
(Acetaminophen)
4
$0
(Acetaminophen)
4
$0
(Tylenol Sore
Throat)
(Tylenol)
4
$0
4
$0
(Tylenol)
4
$0
(Acetaminophen
with Codeine)
(Vopac)
1
$0
1
$0
(Vopac)
1
$0
(Buprenorphine HCl)
(Esgic)
1
1
$0
$0
(Fioricet with
Codeine)
(Tencon)
1
$0
1
$0
(Fiorinal)
1
$0
(Butorphanol
Tartrate)
1
$0
2
$0
BUTRANS
codeine sulfate
(Codeine Sulfate)
1
$0
codeine/butalbital/asa/caffein
(Fiorinal w/Codeine
#3)
1
$0
2
1
$0
$0
DURAMORPH
fentanyl citrate
(Actiq)
GC, QL: 240 ogni 30
giorni
GC, QL: 30 ogni 30
giorni
GC, QL: 120 ogni 30
giorni
GC, QL: 60 ogni 30
giorni
GC
GC, QL: 2700 ogni 30
giorni
GC, QL: 180 ogni 30
giorni
GC, QL: 360 ogni 30
giorni
GC (iniettabile)
GC, PA, QL: 180 ogni
30 giorni
GC, PA, QL: 180 ogni
30 giorni
GC, PA, QL: 180 ogni
30 giorni
GC, PA, QL: 180 ogni
30 giorni
GC, QL: 5 ogni 28
giorni
GC, QL: 4 ogni 28
giorni
GC, QL: 180 ogni 30
giorni
GC, PA, QL: 180 ogni
30 giorni
GC
GC, PA, QL: 120 ogni
30 giorni
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
16
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
fentanyl patch td72: 12mcg/hr,
25mcg/hr, 50mcg/hr, 75mcg/hr
fentanyl patch td72: 100mcg/hr
(Duragesic)
1
$0
(Duragesic)
1
$0
hydrocodone/acetaminophen
solution: 2.5-167/5
hydrocodone/acetaminophen
solution: 7.5-325/15
hydrocodone/acetaminophen
tablet: 2.5-325mg
hydrocodone/acetaminophen
tablet: 5mg-325mg, 7.5-325mg,
10mg-325mg
hydrocodone/acetaminophen
tablet: 5mg-300mg, 7.5-300mg,
10mg-300mg
hydrocodone/ibuprofen
(Hycet)
1
$0
(Hycet)
1
$0
(Norco)
1
$0
(Norco)
1
$0
(Norco)
1
$0
GC, QL: 390 ogni 30
giorni
(Ibudone)
1
$0
hydromorphone hcl liquid
(Dilaudid)
1
$0
hydromorphone hcl tablet: 2mg,
4mg
hydromorphone hcl tablet: 8mg
(Dilaudid)
1
$0
(Dilaudid)
1
$0
hydromorphone hcl syringe, vial
(Hydromorphone
HCl)
(Hydromorphone
HCl/PF)
1
$0
GC, QL: 150 ogni 30
giorni
GC, QL: 1200 ogni 30
giorni
GC, QL: 180 ogni 30
giorni
GC, QL: 240 ogni 30
giorni
GC
1
$0
GC
2
$0
GC, PA, QL: 30 ogni 30
giorni
GC, QL: 180 ogni 30
giorni
GC, QL: 90 ogni 30
giorni
GC, QL: 1800 ogni 30
giorni
GC
hydromorphone hcl/pf vial
LAZANDA
levorphanol tartrate
(Levo-dromoran)
1
$0
methadone hcl tablet sol
(Diskets)
1
$0
methadone hcl solution
(Methadone HCl)
1
$0
methadone hcl vial
(Methadone HCl)
1
$0
GC, PA, QL: 10 ogni 30
giorni
GC, PA, QL: 20 ogni 30
giorni
GC, QL: 2700 ogni 30
giorni
GC, QL: 2700 ogni 30
giorni
GC, QL: 360 ogni 30
giorni
GC, QL: 360 ogni 30
giorni
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
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Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
methadone hcl tablet
(Methadose)
1
$0
morphine sulfate cartridge: 2mg/
ml, 4mg/ml
morphine sulfate cartridge: 8mg/
ml, 10mg/ml, 15mg/ml; pen injctr,
supp.rect, syringe, vial
morphine sulfate tablet er: 30mg,
60mg, 100mg
morphine sulfate tablet er: 15mg,
200mg
morphine sulfate solution: 100mg/
5ml
morphine sulfate solution: 20mg/
5ml
morphine sulfate solution: 10mg/
5ml
MORPHINE SULFATE
(Morphine Sulfate)
1
$0
GC, QL: 360 ogni 30
giorni
GC
(Morphine Sulfate)
1
$0
GC
(MS Contin)
1
$0
(MS Contin)
1
$0
(MSIR)
1
$0
(MSIR)
1
$0
(MSIR)
1
$0
1
$0
NUCYNTA ER
2
$0
NUCYNTA
2
$0
GC, QL: 120 ogni 30
giorni
GC, QL: 180 ogni 30
giorni
GC, QL: 200 ogni 30
giorni
GC, QL: 300 ogni 30
giorni
GC, QL: 700 ogni 30
giorni
GC, QL: 180 ogni 30
giorni
GC, QL: 60 ogni 30
giorni
GC, QL: 181 ogni 30
giorni
GC, QL: 180 ogni 30
giorni
GC, QL: 1300 ogni 30
giorni
GC, QL: 180 ogni 30
giorni
GC, QL: 240 ogni 30
giorni
GC, QL: 360 ogni 30
giorni
oxycodone hcl oral conc, tablet
(Dazidox)
1
$0
oxycodone hcl solution
(Oxycodone HCl)
1
$0
oxycodone hcl/acetaminophen
tablet: 10mg-650mg
oxycodone hcl/acetaminophen
tablet: 5mg-500mg, 7.5-500mg
oxycodone hcl/acetaminophen
tablet: 2.5-325mg, 5mg-325mg,
7.5-325mg, 10mg-325mg
oxycodone hcl/acetaminophen
solution
oxycodone hcl/aspirin
(Alcet)
1
$0
(Alcet)
1
$0
(Alcet)
1
$0
(Oxycodone HCl/
acetaminophen)
(Endodan)
1
$0
1
$0
GC, QL: 1800 ogni 30
giorni
GC, QL: 360 ogni 30
giorni
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
18
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
OXYCONTIN tab er 12h: 80mg
2
$0
OXYCONTIN tab er 12h: 10mg,
15mg, 20mg, 30mg, 40mg, 60mg
oxymorphone hcl tablet
2
$0
(Opana)
1
$0
oxymorphone hcl tab er 12h:
30mg, 40mg
oxymorphone hcl tab er 12h: 5mg,
7.5mg, 10mg, 15mg, 20mg
tramadol hcl tablet
(Oxymorphone HCl)
1
$0
(Oxymorphone HCl)
1
$0
(Ultram)
1
$0
tramadol hcl/acetaminophen
(Ultracet)
1
$0
4
$0
GC
4
$0
GC
2
2
$0
$0
1
$0
GC
GC, ST, QL: 60 ogni 30
giorni
GC
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
GC
GC
2
1
4
$0
$0
$0
GC, PA
GC
GC
Agenti antinfiammatori non steroidei
aspirin * supp.rect, tab chew,
(Aspirin)
tablet: 325mg; tablet dr: 81mg,
325mg, 500mg
aspirin/calcium carbonate/mag * (Aspirin/calcium
tablet: 325mg
Carbonate/mag)
CALDOLOR
CELEBREX
choline sal/mag salicylate
diclofenac potassium
diclofenac sodium
diclofenac sodium/misoprostol
diflunisal
etodolac
fenoprofen calcium
(Choline Sal/mag
Salicylate)
(Cataflam)
(Voltaren)
(Arthrotec 50)
(Diflunisal)
(Etodolac)
(Fenoprofen
Calcium)
FLECTOR
flurbiprofen
(Ansaid)
ibuprofen * capsule, drops susp:
(Children's Motrin)
50mg/1.25; oral susp: 100mg/5ml;
tab chew, tablet: 100mg, 200mg
GC, QL: 120 ogni 30
giorni
GC, QL: 60 ogni 30
giorni
GC, QL: 180 ogni 30
giorni
GC, QL: 120 ogni 30
giorni
GC, QL: 60 ogni 30
giorni
GC, QL: 240 ogni 30
giorni
GC, QL: 240 ogni 30
giorni
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
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Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
ibuprofen oral susp: 100mg/5ml;
tablet: 400mg, 600mg, 800mg
indomethacin sodium
indomethacin capsule er
(Motrin)
1
$0
GC
(Indocin I.v.)
(Indocin SR)
1
1
$0
$0
indomethacin capsule: 50mg
(Indomethacin)
1
$0
indomethacin capsule: 25mg
(Indomethacin)
1
$0
ketoprofen cap24h pel, capsule
ketorolac tromethamine tablet,
vial: 30mg/ml
ketorolac tromethamine cartridge:
15mg/ml
mefenamic acid
meloxicam
nabumetone
naproxen sodium tablet: 275mg,
550mg
naproxen
piroxicam
salsalate
sulindac
tolmetin sodium
VOLTAREN
(Ketoprofen)
(Toradol)
1
1
$0
$0
(Toradol)
1
$0
(Ponstel)
(Mobic)
(Relafen)
(Anaprox)
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
GC, PA
GC, PA, QL: 60 ogni 30
giorni
GC, PA, QL: 120 ogni
30 giorni
GC, PA, QL: 240 ogni
30 giorni
GC
GC, QL: 20 ogni 30
giorni
GC, QL: 40 ogni 30
giorni
GC
GC
GC
GC
(Naprosyn)
(Feldene)
(Salflex)
(Clinoril)
(Tolmetin Sodium)
1
1
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
GC
GC (gel topico)
(Xylocaine)
1
$0
lidocaine hcl disp syrin, solution:
4%
lidocaine hcl jel (ml), jel/pf app,
solution: 2%, 40mg/ml
lidocaine hcl/pf vial
(Xylocaine)
1
$0
GC, PA BvD (PA solo
per ESRD)
GC
(Xylocaine)
1
$0
GC
(Xylocaine-MPF)
1
$0
lidocaine
(Lidocaine)
1
$0
GC, PA BvD (PA solo
per ESRD)
GC, PA BvD (PA solo
per ESRD)
Anestetici
Anestetici locali
lidocaine hcl vial
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
20
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
lidocaine/prilocaine
(EMLA)
LIDODERM
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
1
$0
2
$0
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
GC, PA BvD (PA solo
per ESRD)
GC, PA
Agenti per il trattamento di abuso di sostanze/anti-dipendenza
Agenti per il trattamento di abuso di sostanze/anti-dipendenza
acamprosate calcium
(Campral)
1
buprenorphine hcl
(Subutex)
1
$0
$0
buprenorphine hcl/naloxone hcl
1
$0
CHANTIX tablet: 0.5mg, 1mg
2
$0
CHANTIX tab ds pk
2
$0
CHANTIX tablet: 1mg
2
$0
(Suboxone)
disulfiram
naloxone hcl syringe: 0.4mg/ml;
vial
naltrexone hcl
NICODERM CQ * patch td24:
14mg/24hr, 21mg/24hr
NICODERM CQ * patch td24:
7mg/24hr
nicotine * patch td24: 14mg/24hr
(Antabuse)
(Naloxone HCl)
1
1
$0
$0
(Revia)
1
4
$0
$0
4
$0
(Nicoderm Cq)
3
$0
nicotine * patch td24: 21mg/24hr
(Nicoderm Cq)
4
$0
nicotine * patch td24: 7mg/24hr
(Nicoderm Cq)
4
$0
nicotine polacrilex * lozenge
nicotine polacrilex * gum: 4mg
(Commit)
(Nicorette)
4
4
$0
$0
2
2
$0
$0
NICOTROL
ZUBSOLV
GC
GC, PA, QL: 90 ogni 30
giorni
GC, PA, QL: 90 ogni 30
giorni
GC, QL: 168 ogni 84
giorni
GC, QL: 53 ogni 28
giorni
GC, QL: 56 ogni 28
giorni
GC
GC
GC
GC, QL: 168 ogni 365
giorni
GC
GC, QL: 180 ogni 365
giorni
GC, QL: 168 ogni 365
giorni
GC, QL: 180 ogni 365
giorni
GC
GC, QL: 360 ogni 30
giorni
GC
GC, PA, QL: 90 ogni 30
giorni
Agenti ansiolitici
Benzodiazepine
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
21
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
alprazolam tab er 24h: 1mg, 2mg,
3mg
alprazolam tab er 24h: 0.5mg; tab
rapdis, tablet
chlordiazepoxide hcl
(Xanax XR)
1
$0
(Xanax)
1
$0
(Librium)
1
$0
clonazepam tab rapdis: 2mg;
tablet: 2mg
clonazepam tab rapdis: 0.125mg,
0.25mg, 0.5mg, 1mg; tablet:
0.5mg, 1mg
clorazepate dipotassium tablet:
15mg
clorazepate dipotassium tablet:
3.75mg, 7.5mg
DIASTAT ACUDIAL
diazepam kit
diazepam oral conc, solution
(Klonopin)
1
$0
(Klonopin)
1
$0
(Tranxene T-tab)
1
$0
(Tranxene T-tab)
1
$0
(Diastat)
(Diazepam)
2
1
1
$0
$0
$0
diazepam vial
(Diazepam)
1
$0
diazepam tablet
(Valium)
1
$0
estazolam tablet: 2mg
(Prosom)
1
$0
estazolam tablet: 1mg
(Prosom)
1
$0
flurazepam hcl capsule: 30mg
(Dalmane)
1
$0
flurazepam hcl capsule: 15mg
(Dalmane)
1
$0
lorazepam syringe, vial
(Ativan)
1
$0
lorazepam tablet
(Ativan)
1
$0
lorazepam oral conc
(Lorazepam)
1
$0
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
GC, QL: 60 ogni 30
giorni
GC, QL: 90 ogni 30
giorni
GC, QL: 120 ogni 30
giorni
GC, QL: 300 ogni 30
giorni
GC, QL: 90 ogni 30
giorni
GC, QL: 120 ogni 30
giorni
GC, QL: 60 ogni 30
giorni
GC
GC
GC, QL: 1200 ogni 30
giorni
GC, QL: 2 ogni 28
giorni
GC, QL: 120 ogni 30
giorni
GC, PA, QL: 30 ogni 30
giorni
GC, PA, QL: 60 ogni 30
giorni
GC, PA, QL: 30 ogni 30
giorni
GC, PA, QL: 60 ogni 30
giorni
GC, QL: 2 ogni 30
giorni
GC, QL: 90 ogni 30
giorni
GC, QL: 150 ogni 30
giorni
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
22
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
midazolam hcl syrup
(Midazolam HCl)
1
$0
midazolam hcl vial
(Midazolam HCl)
1
$0
midazolam hcl/pf
(Midazolam HCl/PF)
1
$0
ONFI oral susp
2
$0
ONFI tablet
2
$0
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
GC, QL: 10 ogni 30
giorni
GC, QL: 2 ogni 30
giorni
GC, QL: 2 ogni 30
giorni
GC, PA NSO, QL: 480
ogni 30 giorni
GC, PA NSO, QL: 60
ogni 30 giorni
GC, PA, QL: 120 ogni
30 giorni
GC, PA, QL: 30 ogni 30
giorni
GC, PA, QL: 120 ogni
30 giorni
GC, PA, QL: 60 ogni 30
giorni
temazepam capsule: 7.5mg
(Restoril)
1
$0
temazepam capsule: 15mg,
22.5mg, 30mg
triazolam tablet: 0.125mg
(Restoril)
1
$0
(Halcion)
1
$0
triazolam tablet: 0.25mg
(Halcion)
1
$0
2
1
$0
$0
GC, PA BvD
GC
1
1
1
$0
$0
$0
GC
GC
GC
2
$0
(Tobi)
(Nebcin)
(Tobramycin/sodium
Chloride)
1
1
1
$0
$0
$0
GC, QL: 224 ogni 28
giorni
GC, PA BvD
GC
GC
(Bacitracin)
1
$0
GC
Antibatterici
Aminoglicosidi
BETHKIS
gentamicin in nacl, iso-osm
piggyback: 70mg/50ml, 80mg/
100ml, 80mg/50ml, 90mg/100ml,
100mg/0.1l, 120mg/0.1l
gentamicin sulfate
neomycin sulfate
streptomycin sulfate
(Gentamicin In Nacl,
Iso-osm)
(Garamycin)
(Neomycin Sulfate)
(Streptomycin
Sulfate)
TOBI PODHALER
tobramycin in 0.225% nacl
tobramycin sulfate
tobramycin/sodium chloride
piggyback: 60mg/50ml
Antibatterici, vari
bacitracin
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
23
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
chloramphenicol sod succ
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
1
$0
GC
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
1
$0
GC
2
$0
(Urex)
(Macrodantin)
1
1
$0
$0
(Trimethoprim)
(Vancocin HCl)
(Vancomycin HCl)
2
1
1
1
$0
$0
$0
$0
1
$0
GC, PA BvD (PA solo
per ESRD)
GC
GC, PA, QL: 120 ogni
30 giorni (farmaco ad
alto rischio. QL
applicabile per tutti i
membri; PA richiesta
per soggetti di età pari o
superiore a 65 anni con
oltre 90 giorni di uso
cumulativo di farmaci a
base di nitrofurantoina)
GC
GC
GC
GC, PA BvD (PA solo
per ESRD)
GC
VANCOMYCIN HCL
XIFAXAN tablet: 200mg
2
2
$0
$0
XIFAXAN tablet: 550mg
2
$0
ZYVOX
Cefalosporine
cefaclor
cefadroxil
2
$0
GC
GC, PA, QL: 9 ogni 30
giorni
GC, ST, QL: 60 ogni 30
giorni
GC
1
1
$0
$0
GC
GC
clindamycin hcl
clindamycin palmitate hcl
clindamycin phosphate
clindamycin phosphate/d5w
colistin (colistimethate na)
(Chloramphenicol
Sod Succ)
(Cleocin HCl)
(Cleocin Palmitate)
(Cleocin Phosphate)
(Cleocin Phosphate
In D5w)
(Coly-mycin M
Parenteral)
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
CUBICIN
methenamine hippurate
nitrofurantoin macrocrystal
SYNERCID
trimethoprim
vancomycin hcl capsule
vancomycin hcl vial: 5g, 10g
vancomycin hcl/d5w
(Vancomycin HCl/
D5W)
(Ceclor)
(Cefadroxil)
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
24
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
cefazolin sodium
cefazolin sodium/dextrose,iso
cefdinir
cefepime hcl
CEFEPIME
CEFEPIME-DEXTROSE
cefotaxime sodium
cefoxitin sodium
cefoxitin sodium/dextrose,iso
cefpodoxime proxetil
cefprozil
ceftazidime pentahydrate vial
ceftibuten dihydrate
ceftriaxone na/dextrose,iso
ceftriaxone sodium
cefuroxime axetil
cefuroxime sodium
cefuroxime sodium/dextrose,iso
cephalexin monohydrate
cephalexin
MEFOXIN
SUPRAX
TAZICEF IN DEXTROSE
TEFLARO
Macrolidi
azithromycin
clarithromycin
DIFICID
ery e-succ/sulfisoxazole
ERY-TAB
(Ancef)
(Cefazolin Sodium/
dextrose, Iso)
(Omnicef)
(Maxipime)
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
1
1
$0
$0
GC
GC
1
1
2
2
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
GC
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
1
$0
GC
1
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
GC
(Zithromax)
(Biaxin)
1
1
2
$0
$0
$0
(Pediazole)
1
1
$0
$0
GC
GC
GC, QL: 20 ogni 10
giorni
GC
GC
(Claforan)
(Mefoxin)
(Cefoxitin Sodium/
dextrose, Iso)
(Vantin)
(Cefzil)
(Fortaz)
(Cedax)
(Ceftriaxone Na/
dextrose, Iso)
(Rocephin)
(Ceftin)
(Zinacef)
(Cefuroxime
Sodium/dextrose,
Iso)
(Cephalexin
Monohydrate)
(Keflex)
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
25
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
ERYTHROCIN
LACTOBIONATE vial port:
500mg
erythromycin base tablet, tablet dr (Erythromycin Base)
erythromycin ethylsuccinate tablet (Erythromycin
Ethylsuccinate)
erythromycin stearate
(Erythromycin
Stearate)
Antibiotici B-lattamici vari
aztreonam
(Azactam)
CAYSTON
imipenem/cilastatin sodium
(Primaxin)
INVANZ vial
INVANZ vial port
meropenem
(Merrem)
Penicilline
amoxicillin trihydrate
(Amoxicillin
Trihydrate)
amoxicillin
(Amoxil)
amoxicillin/potassium clav
(Augmentin)
ampicillin sodium vial
(Totacillin-N)
ampicillin sodium/sulbactam na
(Unasyn)
vial
ampicillin trihydrate
(Ampicillin
Trihydrate)
BICILLIN C-R
BICILLIN L-A
dicloxacillin sodium
(Dicloxacillin
Sodium)
NAFCILL IN DEXTROSE
nafcillin sodium vial
(Unipen)
oxacillin sodium
(Oxacillin Sodium)
oxacillin sodium/dextrose,iso
(Oxacillin Sodium/
dextrose, Iso)
pen g pot/dextrose-water
(Pen G Pot/dextrosefroz.piggy: 2mm/50ml, 3mm/50ml water)
penicillin g potassium
(Penicillin G
Potassium)
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
2
$0
GC
1
1
$0
$0
GC
GC
1
$0
GC
1
2
1
2
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC, LA
GC
GC
GC
GC
1
$0
GC
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
1
$0
GC
2
2
1
$0
$0
$0
GC
GC
GC
2
1
1
1
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
1
$0
GC
1
$0
GC
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
26
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
penicillin g potassium/d5w
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
(Penicillin G
Potassium/D5W)
(Penicillin G
Procaine)
(Veetids 500)
(Zosyn)
1
$0
GC
1
$0
GC
1
1
$0
$0
GC
GC
(Cipro)
(Cipro I.V.)
(Cipro I.V.)
(Ciprofloxacin)
(Levaquin)
(Levaquin)
(Avelox)
(Nalidixic Acid)
(Floxin)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
(Sulfadiazine)
(Sulfamethoxazole/
trimethoprim)
(Azulfidine)
1
1
$0
$0
GC
GC
1
$0
GC
(Morgidox)
1
$0
GC
(Adoxa)
(Dynacin)
(Ala-tet)
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
Agenti anticancerogeni
ABRAXANE
ADCETRIS
2
2
$0
$0
AFINITOR DISPERZ
2
$0
AFINITOR tablet: 2.5mg, 5mg,
7.5mg
2
$0
GC
GC, PA NSO, QL: 4
ogni 21 giorni
GC, PA NSO, QL: 112
ogni 28 giorni
GC, PA NSO, QL: 28
ogni 28 giorni
penicillin g procaine syringe:
1.2mm/2ml
penicillin v potassium
piperacillin sodium/tazobactam
Quinoloni
ciprofloxacin hcl
ciprofloxacin lactate
ciprofloxacin lactate/d5w
ciprofloxacin
levofloxacin
levofloxacin/d5w
moxifloxacin hcl
nalidixic acid
ofloxacin
Sulfonamidi
sulfadiazine
sulfamethoxazole/trimethoprim
sulfasalazine
Tetracicline
doxycycline hyclate capsule, tablet:
20mg; vial
doxycycline monohydrate
minocycline hcl
tetracycline hcl capsule
TYGACIL
Agenti anticancerogeni
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
27
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
AFINITOR tablet: 10mg
2
$0
ALIMTA
anastrozole
ARRANON
ARZERRA
AVASTIN
azacitidine
bicalutamide
bleomycin sulfate
BOSULIF tablet: 100mg
2
1
2
2
2
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
BOSULIF tablet: 500mg
2
$0
CAPRELSA tablet: 300mg
2
$0
CAPRELSA tablet: 100mg
2
$0
(Arimidex)
(Vidaza)
(Casodex)
(Bleomycin Sulfate)
carboplatin
cisplatin
COMETRIQ
(Carboplatin)
(Cisplatin)
1
1
2
$0
$0
$0
cyclophosphamide tablet
cyclophosphamide vial
CYCLOPHOSPHAMIDE
cytarabine
cytarabine/pf
dacarbazine
dactinomycin
decitabine
doxorubicin hcl peg-liposomal
doxorubicin hcl
DROXIA
ELIGARD syringe: 30mg
(Cyclophosphamide)
(Cytoxan)
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
2
$0
ELIGARD syringe: 45mg
(Tarabine Pfs)
(Cytarabine/PF)
(Dtic-Dome IV)
(Cosmegen)
(Dacogen)
(Doxil)
(Adriamycin RDF)
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
GC, PA NSO, QL: 56
ogni 28 giorni
GC
GC
GC
GC, PA NSO
GC, PA NSO
GC
GC
GC, PA BvD
GC, PA NSO, QL: 120
ogni 30 giorni
GC, PA NSO, QL: 30
ogni 30 giorni
GC, PA NSO, QL: 30
ogni 30 giorni
GC, PA NSO, QL: 60
ogni 30 giorni
GC
GC
GC, PA NSO, QL: 112
ogni 28 giorni
GC, PA BvD, ST
GC, PA BvD
GC, PA BvD, ST
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC
GC
GC
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC
GC, QL: 1 ogni 112
giorni
GC, QL: 1 ogni 168
giorni
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
28
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
ELIGARD syringe: 7.5mg
2
$0
ELIGARD syringe: 22.5mg
2
$0
EMCYT
epirubicin hcl
ERBITUX
ERIVEDGE
2
1
2
2
$0
$0
$0
$0
2
1
1
2
2
2
1
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
2
$0
$0
GLEEVEC tablet: 400mg
2
$0
GLEEVEC tablet: 100mg
2
$0
HALAVEN
2
$0
HERCEPTIN
HEXALEN
hydroxyurea
ICLUSIG tablet: 45mg
2
2
1
2
$0
$0
$0
$0
2
$0
1
$0
ETOPOPHOS
etoposide vial
exemestane
FARESTON
FASLODEX
FIRMAGON
floxuridine
fludarabine phosphate
fluorouracil vial: 500mg/10ml
flutamide
GAZYVA
gemcitabine hcl
GILOTRIF
(Ellence)
(Etoposide)
(Aromasin)
(FUDR)
(Fludara)
(Fluorouracil)
(Flutamide)
(Gemzar)
(Hydrea)
ICLUSIG tablet: 15mg
ifosfamide
(Ifex)
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
GC, QL: 1 ogni 28
giorni
GC, QL: 1 ogni 84
giorni
GC
GC
GC, PA NSO
GC, PA NSO, QL: 30
ogni 30 giorni
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC, PA BvD
GC
GC, PA BvD
GC
GC, PA NSO, QL: 40
ogni 28 giorni
GC
GC, PA NSO, QL: 30
ogni 30 giorni
GC, PA NSO, QL: 60
ogni 30 giorni
GC, PA NSO, QL: 90
ogni 30 giorni
GC, PA NSO, QL: 24
ogni 28 giorni
GC, PA NSO
GC
GC
GC, PA NSO, QL: 30
ogni 30 giorni
GC, PA NSO, QL: 60
ogni 30 giorni
GC, PA BvD
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
29
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
ifosfamide/mesna kit: 1g-1g, 3g-1g (Ifex-mesnex)
IMBRUVICA
1
2
$0
$0
INLYTA tablet: 1mg
2
$0
INLYTA tablet: 5mg
2
$0
ISTODAX
IXEMPRA
JAKAFI
2
2
2
$0
$0
$0
JEVTANA
KADCYLA
KYPROLIS
2
2
2
$0
$0
$0
1
2
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
LYSODREN
MARQIBO
2
2
$0
$0
MATULANE
MEGACE ES
megestrol acetate
MEKINIST tablet: 2mg
2
2
1
2
$0
$0
$0
$0
letrozole
LEUKERAN
leuprolide acetate
lomustine
LUPRON DEPOT syringekit:
45mg
LUPRON DEPOT syringekit:
3.75mg
LUPRON DEPOT syringekit:
11.25mg, 22.5mg
LUPRON DEPOT-PED
syringekit
LUPRON DEPOT-PED kit
(Femara)
(Leuprolide Acetate)
(Ceenu)
(Megestrol Acetate)
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
GC, PA BvD
GC, PA NSO, QL: 120
ogni 30 giorni
GC, PA NSO, QL: 180
ogni 30 giorni
GC, PA NSO, QL: 60
ogni 30 giorni
GC, PA NSO
GC
GC, PA NSO, QL: 60
ogni 30 giorni
GC
GC, PA NSO
GC, PA NSO, QL: 6
ogni 28 giorni
GC
GC
GC
GC
GC, QL: 1 ogni 168
giorni
GC, QL: 1 ogni 28
giorni
GC, QL: 1 ogni 84
giorni
GC, QL: 1 ogni 112
giorni
GC, QL: 1 ogni 28
giorni
GC
GC, PA NSO, QL: 4
ogni 28 giorni
GC
GC
GC
GC, PA NSO, QL: 30
ogni 30 giorni
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
30
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
MEKINIST tablet: 0.5mg
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
2
$0
1
1
1
$0
$0
$0
GC, PA NSO, QL: 90
ogni 30 giorni
GC
GC
GC, PA BvD, ST
1
$0
GC, PA BvD
1
1
2
2
$0
$0
$0
$0
2
2
1
1
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
PROLEUKIN
REVLIMID
2
2
$0
$0
RITUXAN
SOLTAMOX
SPRYCEL tablet: 50mg, 70mg,
80mg, 100mg, 140mg
SPRYCEL tablet: 20mg
2
2
2
$0
$0
$0
2
$0
STIVARGA
2
$0
SUTENT
2
$0
SYLVANT
SYNRIBO
2
2
$0
$0
TABLOID
2
$0
GC, PA BvD
GC
GC
GC, PA NSO, QL: 120
ogni 30 giorni
GC
GC, PA
GC
GC
GC, PA NSO
GC, PA NSO, QL: 21
ogni 28 giorni
GC
GC, LA, PA NSO, QL:
21 ogni 28 giorni
GC, PA NSO
GC
GC, PA NSO, QL: 30
ogni 30 giorni
GC, PA NSO, QL: 60
ogni 30 giorni
GC, PA NSO, QL: 84
ogni 28 giorni
GC, PA NSO, QL: 30
ogni 30 giorni
GC, PA
GC, PA NSO, QL: 28
ogni 28 giorni
GC
melphalan hcl
mercaptopurine
methotrexate sodium
methotrexate sodium/pf
mitomycin
mitoxantrone hcl
MUSTARGEN
NEXAVAR
NILANDRON
ONCASPAR
oxaliplatin
paclitaxel
PERJETA
POMALYST
(Alkeran)
(Purinethol)
(Methotrexate
Sodium)
(Methotrexate
Sodium/PF)
(Mitomycin)
(Novantrone)
(Oxaliplatin)
(Taxol)
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
31
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
TAFINLAR
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
2
$0
1
2
$0
$0
TARCEVA tablet: 150mg
2
$0
TARGRETIN capsule
2
$0
TARGRETIN gel (gram)
2
$0
TASIGNA
2
$0
TEMODAR vial
2
$0
1
2
$0
$0
TREANDA
TRELSTAR syringe: 22.5mg/2ml
2
2
$0
$0
TRELSTAR syringe: 3.75mg/2ml
2
$0
TRELSTAR syringe: 11.25/2ml
2
$0
1
2
2
2
2
2
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
2
$0
tamoxifen citrate
TARCEVA tablet: 25mg, 100mg
topotecan hcl
TORISEL
tretinoin
TREXALL
TYKERB
VALSTAR
VECTIBIX
VELCADE
vinblastine sulfate
vincristine sulfate
vinorelbine tartrate
VOTRIENT
XALKORI
(Nolvadex)
(Hycamtin)
(Tretinoin)
(Vinblastine Sulfate)
(Vincristine Sulfate)
(Navelbine)
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
GC, PA NSO, QL: 120
ogni 30 giorni
GC
GC, PA NSO, QL: 60
ogni 30 giorni
GC, PA NSO, QL: 90
ogni 30 giorni
GC, PA NSO, QL: 420
ogni 30 giorni
GC, PA NSO, QL: 60
ogni 28 giorni
GC, PA NSO, QL: 112
ogni 28 giorni
GC, PA NSO (solo
fiala)
GC
GC, PA BvD, QL: 4
ogni 28 giorni
GC
GC, QL: 1 ogni 168
giorni
GC, QL: 1 ogni 28
giorni
GC, QL: 1 ogni 84
giorni
GC (capsula: 10 mg)
GC, PA BvD, ST
GC
GC
GC, PA NSO
GC, PA NSO
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC
GC, PA NSO, QL: 120
ogni 30 giorni
GC, PA NSO, QL: 60
ogni 30 giorni
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
32
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
XTANDI
2
$0
GC, PA NSO, QL: 120
ogni 30 giorni
GC, PA NSO, QL: 80
ogni 21 giorni
GC, PA NSO
GC, PA NSO, QL: 240
ogni 30 giorni
GC, QL: 1 ogni 28
giorni
GC, QL: 1 ogni 84
giorni
GC
GC, PA NSO, QL: 140
ogni 28 giorni
GC, PA NSO, QL: 120
ogni 30 giorni
YERVOY
2
$0
ZALTRAP
ZELBORAF
2
2
$0
$0
ZOLADEX implant: 3.6mg
2
$0
ZOLADEX implant: 10.8mg
2
$0
ZOLINZA
ZYKADIA
2
2
$0
$0
ZYTIGA
2
$0
1
1
1
$0
$0
$0
GC
GC
GC
2
2
1
2
2
1
1
1
1
2
1
2
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GC, ST
GC, ST
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC, ST
GC
GC
GC
GC
Agenti anticolinergici
Antimuscarinici/antispasmodici
atropine sulfate syringe
(Atropine Sulfate)
atropine sulfate vial
(Atropine Sulfate)
propantheline bromide
(Propantheline
Bromide)
Anticonvulsivi
Anticonvulsivi
APTIOM
BANZEL
carbamazepine
CELONTIN
DILANTIN
divalproex sodium
ethosuximide
felbamate
fosphenytoin sodium
FYCOMPA
gabapentin
GABITRIL
LAMICTAL
lamotrigine tab ds pk
(Tegretol)
(Depakote ER)
(Zarontin)
(Felbatol)
(Cerebyx)
(Neurontin)
(Lamictal (blue))
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
33
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
lamotrigine tab er 24, tablet, tb
chw dsp
levetiracetam
LUMINAL SODIUM
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
(Lamictal)
1
$0
GC
(Keppra)
1
2
$0
$0
LYRICA capsule
2
$0
LYRICA solution
2
$0
1
2
2
1
$0
$0
$0
$0
1
$0
GC
GC, QL: 2 ogni 30
giorni
GC, QL: 90 ogni 30
giorni
GC, QL: 900 ogni 30
giorni
GC
GC, ST
GC
GC, QL: 2 ogni 30
giorni
GC, QL: 1500 ogni 30
giorni
GC, QL: 200 ogni 30
giorni
GC, QL: 90 ogni 30
giorni
oxcarbazepine
OXTELLAR XR
PEGANONE
phenobarbital sodium
(Trileptal)
phenobarbital elixir
(Phenobarbital
Sodium)
(Phenobarbital)
phenobarbital tablet: 30mg
(Phenobarbital)
1
$0
phenobarbital tablet: 15mg,
16.2mg, 32.4mg, 60mg, 64.8mg,
97.2mg, 100mg
phenytoin sodium extended
phenytoin sodium vial
phenytoin
POTIGA tablet: 50mg
(Phenobarbital)
1
$0
(Dilantin)
(Phenytoin Sodium)
(Dilantin)
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
2
$0
1
2
2
1
1
2
2
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
POTIGA tablet: 200mg, 300mg,
400mg
primidone
QUDEXY XR
SABRIL
tiagabine hcl
topiramate cap sprink, tablet
TRILEPTAL
TROKENDI XR
valproic acid (as sodium salt)
valproic acid
(Mysoline)
(Gabitril)
(Topamax)
(Depakene)
(Depakene)
GC
GC
GC
GC, ST, QL: 270 ogni
30 giorni
GC, ST, QL: 90 ogni 30
giorni
GC
GC, ST
GC
GC
GC
GC
GC, ST
GC
GC
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34
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
VIMPAT solution
2
$0
VIMPAT vial
2
$0
VIMPAT tablet
2
$0
(Zonegran)
1
$0
Agenti antidemenza
donepezil hcl
(Aricept)
1
$0
galantamine hbr cap24h pel
(Razadyne ER)
1
$0
galantamine hbr solution
(Razadyne)
1
$0
galantamine hbr tablet
(Razadyne)
1
$0
NAMENDA XR cap24 dspk
2
$0
NAMENDA XR cap spr 24
2
$0
NAMENDA
2
$0
(Exelon)
1
$0
(Amitriptyline HCl)
(Amoxapine)
(Wellbutrin XL)
(Celexa)
1
1
2
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
(Celexa)
(Anafranil)
(Norpramin)
(Doxepin HCl)
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
zonisamide
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
GC, ST, QL: 1200 ogni
30 giorni
GC, ST, QL: 200 ogni 5
giorni
GC, ST, QL: 60 ogni 30
giorni
GC
Agenti antidemenza
rivastigmine tartrate
GC, QL: 30 ogni 30
giorni
GC, QL: 30 ogni 30
giorni
GC, QL: 200 ogni 30
giorni
GC, QL: 60 ogni 30
giorni
GC, QL: 28 ogni 28
giorni
GC, QL: 30 ogni 30
giorni
GC, QL: 360 ogni 30
giorni
GC, QL: 60 ogni 30
giorni
Antidepressivi
Antidepressivi
amitriptyline hcl
amoxapine
BRINTELLIX
bupropion hcl
citalopram hydrobromide tablet
citalopram hydrobromide solution
clomipramine hcl
desipramine hcl
doxepin hcl
GC, PA NSO
GC
GC, ST
GC
GC, QL: 30 ogni 30
giorni
GC
GC, PA NSO
GC
GC, PA NSO
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35
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
duloxetine hcl capsule dr: 30mg
(Cymbalta)
1
$0
duloxetine hcl capsule dr: 20mg,
60mg
EMSAM
(Cymbalta)
1
$0
2
$0
escitalopram oxalate tablet
(Lexapro)
1
$0
escitalopram oxalate solution
(Lexapro)
1
$0
2
1
1
$0
$0
$0
1
1
2
$0
$0
$0
1
2
1
1
1
1
1
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
2
$0
$0
1
1
2
$0
$0
$0
2
1
1
$0
$0
$0
FETZIMA
fluoxetine hcl
fluvoxamine maleate
imipramine hcl
imipramine pamoate
KHEDEZLA
maprotiline hcl
MARPLAN
mirtazapine
nefazodone hcl
nortriptyline hcl
olanzapine/fluoxetine hcl
paroxetine hcl
PAXIL
perphenazine/amitriptyline hcl
phenelzine sulfate
PRISTIQ ER
protriptyline hcl
sertraline hcl
SILENOR
SURMONTIL
tranylcypromine sulfate
trazodone hcl
(Prozac)
(Fluvoxamine
Maleate)
(Tofranil)
(Tofranil-PM)
(Maprotiline HCl)
(Remeron)
(Nefazodone HCl)
(Pamelor)
(Symbyax)
(Paxil)
(Perphenazine/
amitriptyline HCl)
(Nardil)
(Vivactil)
(Zoloft)
(Parnate)
(Trazodone HCl)
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
GC, QL: 30 ogni 30
giorni
GC, QL: 60 ogni 30
giorni
GC, QL: 30 ogni 30
giorni
GC, QL: 30 ogni 30
giorni
GC, QL: 697 ogni 30
giorni
GC, ST
GC
GC
GC, PA NSO
GC, PA NSO
GC, ST, QL: 30 ogni 30
giorni
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC, PA NSO
GC
GC, ST, QL: 30 ogni 30
giorni
GC
GC
GC, QL: 30 ogni 30
giorni
GC, PA NSO
GC
GC
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36
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In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
venlafaxine hcl
VIIBRYD
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
(Effexor XR)
1
2
$0
$0
GC
GC
(Precose)
1
$0
BYDUREON
2
$0
BYETTA pen injctr: 5mcg/0.02
2
$0
BYETTA pen injctr: 10mcg/0.04
2
$0
CYCLOSET
2
$0
INVOKANA tablet: 300mg
2
$0
INVOKANA tablet: 100mg
2
$0
JANUMET XR tbmp 24hr: 50mg500mg, 100-1000mg
JANUMET XR tbmp 24hr: 501000mg
JANUMET
2
$0
2
$0
2
$0
JANUVIA
2
$0
JENTADUETO
2
$0
KORLYM
2
$0
(Glucophage)
1
$0
(Glucophage)
1
$0
(Glucophage)
1
$0
(Starlix)
1
$0
GC, QL: 90 ogni 30
giorni
GC, ST, QL: 4 ogni 28
giorni
GC, ST, QL: 1,2 ogni
28 giorni
GC, ST, QL: 2,4 ogni
28 giorni
GC, QL: 180 ogni 30
giorni
GC, ST, QL: 30 ogni 30
giorni
GC, ST, QL: 60 ogni 30
giorni
GC, QL: 30 ogni 30
giorni
GC, QL: 60 ogni 30
giorni
GC, QL: 60 ogni 30
giorni
GC, QL: 30 ogni 30
giorni
GC, QL: 60 ogni 30
giorni
GC, PA, QL: 112 ogni
28 giorni
GC, QL: 120 ogni 30
giorni
GC, QL: 60 ogni 30
giorni
GC, QL: 90 ogni 30
giorni
GC, QL: 90 ogni 30
giorni
Agenti antidiabetici
Agenti antidiabetici, vari
acarbose
metformin hcl tab er 24h: 500mg;
tablet: 500mg
metformin hcl tab er 24, tablet:
1000mg
metformin hcl tab er 24h: 750mg;
tablet: 850mg
nateglinide
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37
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
pioglitazone hcl
(Actos)
1
$0
pioglitazone hcl/glimepiride
(Duetact)
1
$0
pioglitazone hcl/metformin hcl
(Actoplus Met)
1
$0
2
$0
1
$0
SYMLINPEN 120
2
$0
SYMLINPEN 60
2
$0
TRADJENTA
2
$0
VICTOZA 3-PAK
2
$0
2
$0
2
$0
HUMALOG MIX 75-25 insuln
pen
HUMALOG MIX 75-25 vial
2
$0
2
$0
HUMALOG insuln pen
2
$0
HUMALOG vial
2
$0
HUMULIN 70/30 KWIKPEN
2
$0
HUMULIN 70-30
2
$0
HUMULIN N KWIKPEN
2
$0
PRANDIMET
repaglinide
Insuline
HUMALOG MIX 50-50 insuln
pen
HUMALOG MIX 50-50 vial
(Prandin)
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
GC, QL: 30 ogni 30
giorni
GC, QL: 30 ogni 30
giorni
GC, QL: 90 ogni 30
giorni
GC, QL: 150 ogni 30
giorni
GC, QL: 240 ogni 30
giorni
GC, PA, QL: 10,8 ogni
28 giorni
GC, PA, QL: 6 ogni 28
giorni
GC, QL: 30 ogni 30
giorni
GC, PA, QL: 9 ogni 28
giorni
GC, QL: 30 ogni 28
giorni
GC, QL: 40 ogni 28
giorni
GC, QL: 30 ogni 28
giorni
GC, QL: 40 ogni 28
giorni
GC, QL: 30 ogni 28
giorni
GC, QL: 40 ogni 28
giorni
GC, QL: 30 ogni 28
giorni
GC, QL: 40 ogni 28
giorni
GC, QL: 30 ogni 28
giorni
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
38
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
HUMULIN N
2
$0
HUMULIN R
2
$0
LANTUS SOLOSTAR
2
$0
LANTUS
2
$0
NOVOLIN 70-30 cartridge
2
$0
NOVOLIN 70-30 vial
2
$0
NOVOLIN N cartridge
2
$0
NOVOLIN N vial
2
$0
NOVOLIN R cartridge
2
$0
NOVOLIN R vial
2
$0
NOVOLOG FLEXPEN
2
$0
NOVOLOG MIX 70-30
FLEXPEN
NOVOLOG MIX 70-30
2
$0
2
$0
NOVOLOG
2
$0
Sulfoniluree
glimepiride tablet: 1mg, 2mg
(Amaryl)
1
$0
glimepiride tablet: 4mg
(Amaryl)
1
$0
glipizide tab er 24: 2.5mg, 5mg
(Glucotrol XL)
1
$0
glipizide tablet: 10mg
(Glucotrol)
1
$0
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
GC, QL: 40 ogni 28
giorni
GC, QL: 40 ogni 28
giorni
GC, QL: 30 ogni 28
giorni
GC, QL: 40 ogni 28
giorni
GC, QL: 30 ogni 28
giorni
GC, QL: 40 ogni 28
giorni
GC, QL: 30 ogni 28
giorni
GC, QL: 40 ogni 28
giorni
GC, QL: 30 ogni 28
giorni
GC, QL: 40 ogni 28
giorni
GC, QL: 30 ogni 28
giorni
GC, QL: 30 ogni 28
giorni
GC, QL: 40 ogni 28
giorni
GC, QL: 40 ogni 28
giorni
GC, QL: 30 ogni 30
giorni
GC, QL: 60 ogni 30
giorni
GC, QL: 30 ogni 30
giorni
GC, QL: 120 ogni 30
giorni
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
39
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
glipizide tab er 24: 10mg; tablet:
5mg
glipizide/metformin hcl tablet: 2.5500mg, 5mg-500mg
glipizide/metformin hcl tablet: 2.5250mg
glyburide tablet: 5mg
(Glucotrol)
1
$0
(Metaglip)
1
$0
(Metaglip)
1
$0
(Micronase)
1
$0
glyburide tablet: 2.5mg
(Micronase)
1
$0
glyburide tablet: 1.25mg
(Micronase)
1
$0
glyburide,micronized tablet: 6mg
(Glynase)
1
$0
glyburide,micronized tablet: 3mg
(Glynase)
1
$0
glyburide,micronized tablet: 1.5mg (Glynase)
1
$0
glyburide/metformin hcl tablet:
2.5-500mg, 5mg-500mg
glyburide/metformin hcl tablet:
1.25-250mg
tolazamide tablet: 250mg
(Glucovance)
1
$0
(Glucovance)
1
$0
(Tolazamide)
1
$0
tolazamide tablet: 500mg
(Tolazamide)
1
$0
tolbutamide
(Tolbutamide)
1
$0
2
2
1
2
1
1
4
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
GC, QL: 60 ogni 30
giorni
GC, QL: 120 ogni 30
giorni
GC, QL: 60 ogni 30
giorni
GC, PA, QL: 120 ogni
30 giorni
GC, PA, QL: 240 ogni
30 giorni
GC, PA, QL: 280 ogni
30 giorni
GC, PA, QL: 120 ogni
30 giorni
GC, PA, QL: 180 ogni
30 giorni
GC, PA, QL: 400 ogni
30 giorni
GC, PA, QL: 120 ogni
30 giorni
GC, PA, QL: 240 ogni
30 giorni
GC, QL: 120 ogni 30
giorni
GC, QL: 60 ogni 30
giorni
GC, QL: 180 ogni 30
giorni
Antifungini
Antifungini
ABELCET
AMBISOME
amphotericin b
CANCIDAS
ciclopirox olamine
ciclopirox
clotrimazole * cream (g): 1%;
cream/appl, spray
(Amphotericin B)
(Loprox)
(Penlac)
(Mycelex)
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC
GC
GC
GC
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40
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
clotrimazole cream (g): 1%;
solution, troche
clotrimazole/betamethasone dip
econazole nitrate
fluconazole in nacl,iso-osm
fluconazole
flucytosine
griseofulvin, microsize
itraconazole
ketoconazole
LAMISIL *
LAMISIL AT * gel (gram)
LOTRIMIN ULTRA *
miconazole nitrate * cmb pf crm,
cream (g), cream/appl, kit: 200mg2%; oint. (g), supp.vag: 100mg
miconazole nitrate supp.vag:
200mg
MONISTAT 3 * kit: 200mg-2%
NOXAFIL
nystatin
nystatin/triamcin
terbinafine hcl * cream (g)
terbinafine hcl tablet
tolnaftate * aero powd, cream (g),
powder: 1%; solution, spray
undecylenic acid * solution: 25%
voriconazole
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
(Mycelex)
1
$0
GC
(Lotrisone)
(Spectazole)
(Diflucan in Saline)
(Diflucan)
(Ancobon)
(Grifulvin V)
(Sporanox)
(Kuric)
(Miconazole Nitrate)
1
1
1
1
1
1
1
1
4
4
4
4
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
(Monistat 3)
1
$0
GC
(Nystatin)
(Mycogen II)
(Desenex)
(Lamisil)
(Tinactin)
4
2
1
1
4
1
4
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
(Undecylenic Acid)
(Vfend)
4
1
$0
$0
GC
GC
(Zyrtec)
4
$0
GC
(Chlor-trimeton)
4
4
$0
$0
GC
GC
4
1
$0
$0
GC
GC, PA
Antistaminici
Antistaminici
cetirizine hcl * capsule, solution:
1mg/ml; tab chew, tablet
CHILDREN'S CLARITIN *
chlorpheniramine maleate * syrup,
tablet
CLARITIN *
clemastine fumarate syrup, tablet:
2.68mg
(Clemastine
Fumarate)
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41
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
cyproheptadine hcl
diphenhydramine hcl * capsule,
liquid: 12.5mg/5ml; tablet: 25mg,
50mg
diphenhydramine hcl vial
doxylamine succinate * tablet:
25mg
levocetirizine dihydrochloride
loratadine *
p-epd tan/chlor-tan
(Cyproheptadine
HCl)
(Benadryl)
(Benadryl)
(Doxylamine
Succinate)
(Xyzal)
(Children's Claritin)
(P-epd Tan/chlortan)
phenylephrine/brompheniramine * (Dimetapp)
solution
phenylephrine/chlorpheniramine * (Phenylephrine/
tablet
chlorpheniramine)
phenylephrine/diphenhydramine * (Alahist Lq)
liquid: 2.5-6.25/5
promethazine hcl
(Promethazine HCl)
pseudoephed/chlorpheniramine * (Pseudoephed/
tablet
chlorpheniramine)
pseudoephedrine/brompheniramin (Brovex Psb)
* liquid: 15-1mg/5ml
pseudoephedrine/triprolidine *
(Pseudoephedrine/
tablet
triprolidine)
ZYRTEC * capsule
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
1
$0
GC, PA
4
$0
GC
1
4
$0
$0
GC
GC
1
4
1
$0
$0
$0
GC
GC
GC
4
$0
GC
4
$0
GC
4
$0
GC
1
4
$0
$0
GC, PA
GC
4
$0
GC
4
$0
GC
4
$0
GC
4
2
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
GC
1
$0
GC
Anti-infettivi (cute e mucose)
Anti-infettivi (cute e mucose)
ABREVA *
AVC
clindamycin phosphate
(Cleocin)
metronidazole
(Metrogel-vaginal)
sod propion/inositol/aa14/urea
(Sod Propion/
inositol/aa14/urea)
terconazole
(Terazol 3)
Agenti antiemicranici
Agenti antiemicranici
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
42
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
dihydroergotamine mesylate ampul (D.H.E. 45)
1
$0
GC, QL: 30 ogni 28
giorni
GC, QL: 4 ogni 28
giorni
GC, QL: 40 ogni 28
giorni
GC, QL: 18 ogni 28
giorni
GC, QL: 18 ogni 28
giorni
GC, QL: 18 ogni 28
giorni
GC, QL: 4 ogni 28
giorni
GC, QL: 4 ogni 28
giorni
GC, QL: 12 ogni 28
giorni
GC, QL: 12 ogni 28
giorni
dihydroergotamine mesylate spray/ (Migranal)
pump
ERGOMAR
1
$0
2
$0
naratriptan hcl
(Amerge)
1
$0
rizatriptan benzoate
(Maxalt Mlt)
1
$0
sumatriptan succinate tablet
(Imitrex)
1
$0
sumatriptan succinate cartridge
(Imitrex)
1
$0
sumatriptan succinate pen injctr,
vial
sumatriptan
(Imitrex)
1
$0
(Imitrex)
1
$0
zolmitriptan
(Zomig)
1
$0
2
1
1
1
2
2
1
1
1
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
2
$0
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC, PA, QL: 188 ogni
168 giorni
GC
4
$0
GC
Antimicobatterici
Antimicobatterici
CAPASTAT SULFATE
dapsone
ethambutol hcl
isoniazid
PASER
PRIFTIN
pyrazinamide
rifabutin
rifampin
RIFATER
SIRTURO
(Dapsone)
(Myambutol)
(Isoniazid)
(Pyrazinamide)
(Mycobutin)
(Rifadin)
TRECATOR
Agenti antinausea
Agenti antinausea
dimenhydrinate * tablet
(Dimenhydrinate)
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
43
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
dimenhydrinate vial
dronabinol
EMEND capsule: 40mg, 125mg
1
1
2
$0
$0
$0
EMEND capsule: 80mg
2
$0
EMEND cap ds pk
2
$0
EMEND vial
2
$0
1
1
1
4
1
1
1
1
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
2
2
1
1
2
1
2
2
1
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
granisetron hcl tablet
granisetron hcl vial
granisetron hcl/pf
meclizine hcl * tab chew
meclizine hcl tablet
ondansetron hcl
ondansetron hcl/pf
ondansetron
prochlorperazine edisylate
prochlorperazine maleate
promethazine hcl
TRANSDERM-SCOP
(Dimenhydrinate)
(Marinol)
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
(Kytril)
(Kytril)
(Kytril)
(Bonine)
(Antivert)
(Zofran)
(Zofran)
(Zofran Odt)
(Compazine)
(Compazine)
(Promethazine HCl)
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
GC
GC
GC, PA BvD, QL: 1 per
prescrizione
GC, PA BvD, QL: 2 per
prescrizione
GC, PA BvD, QL: 3 per
prescrizione
GC, QL: 2 ogni 28
giorni
GC, PA BvD
GC
GC
GC
GC
GC, PA BvD
GC
GC, PA BvD
GC
GC
GC, PA
GC, QL: 10 ogni 30
giorni
Agenti antiparassitari
Agenti antiparassitari
ALBENZA
ALINIA
atovaquone
atovaquone/proguanil hcl
BILTRICIDE
chloroquine phosphate
COARTEM
DARAPRIM
hydroxychloroquine sulfate
mefloquine hcl
metronidazole
metronidazole/sodium chloride
NEBUPENT
(Mepron)
(Malarone)
(Aralen Phosphate)
(Plaquenil)
(Lariam)
(Flagyl)
(Metro IV)
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC, PA BvD
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44
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
paromomycin sulfate
(Paromomycin
Sulfate)
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
1
$0
GC
$0
$0
$0
GC
GC
GC, QL: 90 ogni 30
giorni
GC, PA, QL: 42 ogni 7
giorni
GC
PENTAM 300
pentamidine isethionate
PRIMAQUINE
(Pentam 300)
2
1
2
quinine sulfate
(Qualaquin)
1
$0
2
$0
1
2
$0
$0
2
1
$0
$0
1
1
1
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
2
$0
2
$0
2
$0
STROMECTOL
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
Agenti antiparkinsoniani
Agenti antiparkinsoniani
amantadine hcl
APOKYN
AZILECT
benztropine mesylate
bromocriptine mesylate
cabergoline
carbidopa
carbidopa/levodopa
carbidopa/levodopa/entacapone
entacapone
NEUPRO
pramipexole di-hcl
ropinirole hcl
selegiline hcl
trihexyphenidyl hcl
(Amantadine HCl)
(Benztropine
Mesylate)
(Parlodel)
(Cabergoline)
(Lodosyn)
(Sinemet 10-100)
(Stalevo 50)
(Comtan)
(Mirapex)
(Requip)
(Eldepryl)
(Trihexyphenidyl
HCl)
GC
GC, QL: 60 ogni 30
giorni
GC
GC, PA
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC, ST, QL: 30 ogni 30
giorni
GC
GC
GC
GC, PA
Agenti antipsicotici
Agenti antipsicotici
ABILIFY DISCMELT tab rapdis:
15mg
ABILIFY DISCMELT tab rapdis:
10mg
ABILIFY MAINTENA
GC, QL: 60 ogni 30
giorni
GC, QL: 90 ogni 30
giorni
GC, QL: 1 ogni 28
giorni
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
45
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
ABILIFY vial
2
$0
ABILIFY tablet: 5mg, 10mg,
15mg, 20mg, 30mg
ABILIFY tablet: 2mg
2
$0
2
$0
ABILIFY solution
2
$0
1
$0
clozapine tablet: 200mg
(Chlorpromazine
HCl)
(Clozaril)
1
$0
clozapine tablet: 100mg
(Clozaril)
1
$0
clozapine tablet: 25mg, 50mg
(Clozaril)
1
$0
clozapine tab rapdis
(Fazaclo)
1
$0
FANAPT tablet
2
$0
FANAPT tab ds pk
2
$0
FAZACLO tab rapdis: 200mg
2
$0
FAZACLO tab rapdis: 150mg
2
$0
(Fluphenazine
Decanoate)
(Fluphenazine HCl)
1
$0
1
2
$0
$0
(Haloperidol
Decanoate)
(Haloperidol Lactate)
(Haloperidol)
1
$0
1
1
2
$0
$0
$0
chlorpromazine hcl ampul, tablet
fluphenazine decanoate
fluphenazine hcl
GEODON
haloperidol decanoate
haloperidol lactate
haloperidol
INVEGA SUSTENNA syringe:
39mg/0.25
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
GC, QL: 161,2 ogni 28
giorni
GC, QL: 30 ogni 30
giorni
GC, QL: 60 ogni 30
giorni
GC, QL: 900 ogni 30
giorni
GC
GC, QL: 135 ogni 30
giorni
GC, QL: 270 ogni 30
giorni
GC, QL: 90 ogni 30
giorni
GC, ST, QL: 90 ogni 30
giorni
GC, ST, QL: 60 ogni 30
giorni
GC, ST, QL: 8 ogni 28
giorni
GC, ST, QL: 120 ogni
30 giorni
GC, ST, QL: 180 ogni
30 giorni
GC
GC
GC, QL: 6 ogni 28
giorni
GC
GC
GC
GC, QL: 0,25 ogni 28
giorni
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46
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
INVEGA SUSTENNA syringe:
78mg/0.5ml
INVEGA SUSTENNA syringe:
117mg/0.75
INVEGA SUSTENNA syringe:
156mg/ml
INVEGA SUSTENNA syringe:
234mg/1.5
INVEGA tab er 24: 1.5mg, 3mg,
9mg
INVEGA tab er 24: 6mg
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
LATUDA tablet: 20mg, 40mg,
60mg, 120mg
LATUDA tablet: 80mg
2
$0
2
$0
1
1
$0
$0
olanzapine tab rapdis: 5mg, 10mg, (Zyprexa)
15mg; tablet, vial
ORAP
perphenazine
(Perphenazine)
quetiapine fumarate
(Seroquel)
1
$0
2
1
1
$0
$0
$0
RISPERDAL CONSTA
2
$0
loxapine succinate
olanzapine tab rapdis: 20mg
(Loxitane)
(Zyprexa Zydis)
risperidone tab rapdis: 3mg, 4mg
(Risperdal M-tab)
1
$0
risperidone solution
(Risperdal)
1
$0
risperidone tab rapdis: 0.25mg,
0.5mg, 1mg, 2mg; tablet
SAPHRIS
(Risperdal)
1
$0
2
$0
2
$0
SEROQUEL XR tab er 24h:
200mg
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
GC, QL: 0,5 ogni 28
giorni
GC, QL: 0,75 ogni 28
giorni
GC, QL: 1 ogni 28
giorni
GC, QL: 1,5 ogni 28
giorni
GC, ST, QL: 30 ogni 30
giorni
GC, ST, QL: 60 ogni 30
giorni
GC, ST, QL: 30 ogni 30
giorni
GC, ST, QL: 60 ogni 30
giorni
GC
GC, QL: 31 ogni 30
giorni
GC, QL: 30 ogni 30
giorni
GC
GC
GC, QL: 90 ogni 30
giorni
GC, QL: 4 ogni 28
giorni
GC, QL: 120 ogni 30
giorni
GC, QL: 480 ogni 30
giorni
GC, QL: 60 ogni 30
giorni
GC, ST, QL: 60 ogni 30
giorni
GC, ST, QL: 30 ogni 30
giorni
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47
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
SEROQUEL XR tab er 24h:
50mg, 150mg, 300mg, 400mg
thioridazine hcl tablet
thiothixene
trifluoperazine hcl
(Thioridazine HCl)
(Navane)
(Trifluoperazine
HCl)
VERSACLOZ
ziprasidone hcl
(Geodon)
ZYPREXA RELPREVV
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
2
$0
1
1
1
$0
$0
$0
2
$0
1
$0
2
$0
1
1
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
2
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
GC, ST, QL: 60 ogni 30
giorni
GC, PA NSO
GC
GC
GC, ST, QL: 540 ogni
30 giorni
GC, QL: 60 ogni 30
giorni
GC, QL: 2 ogni 28
giorni
Antivirali (sistemici)
Antiretrovirali
abacavir sulfate
abacavir/lamivudine/zidovudine
APTIVUS capsule
APTIVUS solution
ATRIPLA
COMPLERA
CRIXIVAN
didanosine
EDURANT
EMTRIVA
EPIVIR HBV
EPIVIR
EPZICOM
FUZEON
INTELENCE
INVIRASE
ISENTRESS
KALETRA
lamivudine
lamivudine/zidovudine
LEXIVA
nevirapine
NORVIR
(Ziagen)
(Trizivir)
(Videx EC)
(Epivir)
(Combivir)
(Viramune)
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
48
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
PREZISTA oral susp, tablet:
75mg, 150mg, 600mg, 800mg
PREZISTA tablet: 400mg
RESCRIPTOR
RETROVIR
REYATAZ
SELZENTRY
stavudine
STRIBILD
SUSTIVA capsule: 50mg, 200mg;
tablet
TIVICAY
TRUVADA
VIDEX
VIRACEPT
VIRAMUNE XR tab er 24h:
100mg
VIREAD
ZIAGEN
zidovudine
Antivirali, vari
foscarnet sodium
RELENZA
rimantadine hcl
SYNAGIS
TAMIFLU capsule: 75mg
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
2
$0
GC
2
2
2
2
2
1
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
GC
2
2
1
$0
$0
$0
GC
GC
GC
1
2
1
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
TAMIFLU capsule: 45mg
2
$0
TAMIFLU susp recon
2
$0
TAMIFLU capsule: 30mg
2
$0
GC, PA BvD
GC
GC
GC
GC, QL: 42 ogni 180
giorni
GC, QL: 48 ogni 180
giorni
GC, QL: 540 ogni 180
giorni
GC, QL: 84 ogni 180
giorni
Antivirali Hcv
OLYSIO
2
$0
SOVALDI
2
$0
(Zerit)
(Retrovir)
(Foscavir)
(Flumadine)
GC, PA, QL: 28 ogni 28
giorni
GC, PA, QL: 28 ogni 28
giorni
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49
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
Interferoni
INTRON A vial: 6mmunit/ml,
10mm/ml
PEGASYS PROCLICK
PEGASYS
PEGINTRON REDIPEN
PEGINTRON
SYLATRON 4-PACK
Nucleosidi e nucleotidi
acyclovir sodium
acyclovir
adefovir dipivoxil
BARACLUDE
famciclovir
ganciclovir sodium
ribavirin
TYZEKA
valacyclovir hcl
VALCYTE
VIRAZOLE
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
2
$0
GC, PA NSO
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
GC, PA
GC, PA
GC, PA
GC, PA
GC, PA NSO, QL: 4
ogni 28 giorni
1
1
1
2
1
1
1
2
1
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GC, PA BvD
GC
GC
GC
GC
GC, PA BvD
GC
GC
GC
GC
GC, PA BvD
(Lovenox)
2
2
1
$0
$0
$0
(Lovenox)
1
$0
(Lovenox)
1
$0
(Lovenox)
1
$0
(Lovenox)
1
$0
(Lovenox)
1
$0
GC
GC
GC, QL: 13,6 ogni 30
giorni
GC, QL: 18 ogni 30
giorni
GC, QL: 20,4 ogni 30
giorni
GC, QL: 27,2 ogni 30
giorni
GC, QL: 34 ogni 30
giorni
GC, QL: 36 ogni 30
giorni
(Acyclovir Sodium)
(Zovirax)
(Hepsera)
(Famvir)
(Cytovene)
(Rebetol)
(Valtrex)
Emoderivati/modificatori/agenti volumizzanti
Anticoagulanti
CEPROTIN
ELIQUIS
enoxaparin sodium syringe: 40mg/
0.4ml
enoxaparin sodium syringe: 30mg/
0.3ml
enoxaparin sodium syringe: 60mg/
0.6ml
enoxaparin sodium syringe: 80mg/
0.8ml, 120mg/.8ml
enoxaparin sodium syringe:
150mg/ml
enoxaparin sodium syringe:
100mg/ml; vial
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50
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
fondaparinux sodium syringe:
5mg/0.4ml
fondaparinux sodium syringe:
2.5mg/0.5
fondaparinux sodium syringe:
7.5mg/0.6
fondaparinux sodium syringe:
10mg/0.8ml
heparin sodium,porcine
(Arixtra)
1
$0
(Arixtra)
1
$0
(Arixtra)
1
$0
(Arixtra)
1
$0
(Hep-lock)
1
$0
heparin sodium,porcine/d5w
(Heparin Sodium,
porcine/D5W)
(Heparin Sodium,
porcine/ns/PF)
(Monoject Prefill
Advanced)
1
$0
GC, QL: 12 ogni 30
giorni
GC, QL: 15 ogni 30
giorni
GC, QL: 18 ogni 30
giorni
GC, QL: 24 ogni 30
giorni
GC, PA BvD (PA solo
per ESRD)
GC
1
$0
GC
1
$0
IPRIVASK
2
$0
PRADAXA
2
$0
1
2
$0
$0
XARELTO tablet: 15mg
2
$0
GC, PA BvD (PA solo
per ESRD)
GC, PA, QL: 24 ogni 28
giorni
GC, QL: 60 ogni 30
giorni
GC
GC, QL: 30 ogni 30
giorni
GC, QL: 42 ogni 21
giorni
Modificatori della emopoiesi
EPOGEN
2
$0
2
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
heparin sodium,porcine/ns/pf
heparin sodium,porcine/pf
warfarin sodium
XARELTO tablet: 10mg, 20mg
GRANIX
LEUKINE
MOZOBIL
NEULASTA
NEUMEGA
NEUPOGEN
PROCRIT vial: 2000/ml, 3000/ml,
4000/ml, 20000/2ml, 20000/ml
(Coumadin)
GC, PA, QL: 12 ogni 28
giorni
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC, PA, QL: 12 ogni 28
giorni
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
51
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
PROCRIT vial: 40000/ml
2
$0
PROMACTA
2
$0
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
GC, PA, QL: 6 ogni 28
giorni
GC, PA, QL: 30 ogni 30
giorni
Agenti ematologici, vari
aminocaproic acid
anagrelide hcl
protamine sulfate
(Amicar)
(Agrylin)
(Protamine Sulfate)
1
1
1
$0
$0
$0
tranexamic acid tablet
(Lysteda)
1
$0
tranexamic acid vial
(Tranexamic Acid)
Inibitori dell’aggregazione piastrinica
AGGRENOX
1
$0
2
$0
BRILINTA
cilostazol
clopidogrel bisulfate
EFFIENT
(Pletal)
(Plavix)
2
1
1
2
$0
$0
$0
$0
(Trental)
1
$0
GC, QL: 60 ogni 30
giorni
GC
GC
GC
GC, QL: 30 ogni 30
giorni
GC
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
2
$0
GC, PA BvD
pentoxifylline
Agenti volumizzanti
ALBUKED-25
ALBUKED-5
ALBUMIN (HUMAN)
ALBUMINAR-25
ALBUMINAR-5
ALBURX
ALBUTEIN
BUMINATE
FLEXBUMIN
KEDBUMIN
PLASBUMIN-25
PLASBUMIN-5
STERILE DILUENT
GC
GC
GC, PA BvD (PA solo
per ESRD)
GC, QL: 30 ogni 30
giorni
GC
Agenti calorici
Agenti calorici
AMINO ACIDS
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
52
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
AMINOSYN II iv soln: 10%
AMINOSYN II iv soln: 15%
AMINOSYN II iv soln: 7%
AMINOSYN II iv soln: 8.5%
AMINOSYN M
AMINOSYN with
ELECTROLYTES
AMINOSYN iv soln: 10%
AMINOSYN iv soln: 3.5%
AMINOSYN iv soln: 7%
AMINOSYN iv soln: 8.5%
AMINOSYN-HBC
AMINOSYN-PF iv soln: 10%
AMINOSYN-PF iv soln: 7%
AMINOSYN-RF
CLINIMIX E iv soln: 2.75%
CLINIMIX E iv soln: 4.25%
CLINIMIX E iv soln: 4.25%
CLINIMIX E iv soln: 5%
CLINIMIX E iv soln: 5%
CLINIMIX iv soln: 2.75%
CLINIMIX iv soln: 4.25%
CLINIMIX iv soln: 5%
CLINISOL
cysteine hcl
dextrose * gel (gram), tab chew:
4g
dextrose 10 % and 0.2 % nacl
dehp fr bg
dextrose 10 % and 0.9 % nacl
dextrose 10 % in water
dextrose 10%-0.5 normal saline
dextrose 2.5 % in water
(Cysteine HCl)
(Dextrose)
(Dextrose 10 % and
0.2 % NaCl)
(Dextrose 10 % and
0.9 % NaCl)
(Dextrose 10 % in
Water)
(Dextrose 10%-0.5
Normal Saline)
(Dextrose 2.5 % in
Water)
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
4
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC
1
$0
GC
1
$0
GC
1
$0
GC, PA BvD
1
$0
GC
1
$0
GC, PA BvD
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53
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
dextrose 2.5% in half ringers
dextrose 2.5%-0.5normal saline
dextrose 20%-water
dextrose 25 % in water
dextrose 40%-water
dextrose 5 % and 0.3 % nacl
dextrose 5 % and 0.9 % nacl
dextrose 5 % in water
dextrose 5 %-0.2 % nacl
dextrose 5 %-0.45 % nacl
dextrose 5% in ringers
dextrose 5%-lactated ringers
dextrose 50 % in water
dextrose 60 % in water
dextrose 70%-water
FREAMINE HBC
FREAMINE III
fructose 10%
HEPATAMINE
HEPATASOL
INTRALIPID emulsion: 10%
INTRALIPID emulsion: 20%,
30%
(Dextrose 2.5% In
Half Ringers)
(Dextrose 2.5%-0.5
Normal Saline)
(Dextrose 20%water)
(Dextrose 25 % in
Water)
(Dextrose 40%water)
(Dextrose 5 % and
0.3 % NaCl)
(Dextrose 5 % and
0.9 % NaCl)
(Dextrose 5 % in
Water)
(Dextrose 5 %-0.2 %
NaCl)
(Dextrose 5 %-0.45
% NaCl)
(Dextrose 5% In
Ringers)
(Dextrose 5%Lactated Ringers)
(Dextrose 50 % in
Water)
(Dextrose 60 % in
Water)
(Dextrose 70%water)
(Fructose 10%)
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
1
$0
GC
1
$0
GC
1
$0
GC, PA BvD
1
$0
GC, PA BvD
1
$0
GC, PA BvD
1
$0
GC
1
$0
GC
1
$0
GC
1
$0
GC
1
$0
GC
1
$0
GC
1
$0
GC
1
$0
GC, PA BvD
1
$0
GC, PA BvD
1
$0
GC, PA BvD
2
2
1
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
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54
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
LIPOSYN II
LIPOSYN III emulsion: 10%,
20%
LIPOSYN III emulsion: 30%
NEPHRAMINE
NOVAMINE
potassium chloride in lr-d5
PREMASOL iv soln: 10%
PREMASOL iv soln: 6%
PROCALAMINE
PROSOL
QUICK MIX with LYTES
TRAVAMULSION
TRAVASOL W/DEXTROSE
TRAVASOL W/
ELECTROLYTES iv soln.: 5.5%
TRAVASOL W/
ELECTROLYTES iv soln.: 8.5%
TRAVASOL with DEXTROSE iv
soln: 8.5%
TRAVASOL with
ELECTROLYTES
TRAVASOL iv soln.
TRAVASOL iv soln: 10%
TRAVASOL iv soln: 5.5%
TRAVASOL iv soln: 8.5%
TRAVERT IN NORMAL
SALINE
TRAVERT iv soln: 10%
TRAVERT iv soln: 5%
TROPHAMINE iv soln: 10%
TROPHAMINE iv soln: 6%
(Potassium Chloride
In Lr-d5)
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
2
2
$0
$0
GC, PA BvD
GC, PA BvD
2
2
2
1
$0
$0
$0
$0
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC
2
2
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
2
$0
GC, PA BvD
2
$0
GC, PA BvD
2
$0
GC, PA BvD
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
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55
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
Agenti cardiovascolari
Agenti alfa-adrenergici
clonidine hcl
clonidine hcl/chlorthalidone
(Catapres)
(Clonidine HCl/
chlorthalidone)
clonidine patch tdwk: 0.1mg/24hr, (Catapres-tts 1)
0.2mg/24hr
clonidine patch tdwk: 0.3mg/24hr (Catapres-tts 1)
1
1
$0
$0
GC
GC
1
$0
1
$0
doxazosin mesylate
(Cardura)
1
guanfacine hcl
(Tenex)
1
midodrine hcl
(Proamatine)
1
phenylephrine hcl * tablet: 10mg
(Sudafed Pe)
4
phenylephrine hcl vial
(Vazculep)
1
prazosin hcl
(Minipress)
1
Antagonisti recettoriali dell’angiotensina II
BENICAR HCT
2
BENICAR
2
candesartan cilexetil
(Atacand)
1
candesartan/hydrochlorothiazid
(Atacand HCT)
1
DIOVAN
2
irbesartan
(Avapro)
1
irbesartan/hydrochlorothiazide
(Avalide)
1
losartan potassium
(Cozaar)
1
losartan/hydrochlorothiazide
(Hyzaar)
1
telmisartan
(Micardis)
1
telmisartan/hydrochlorothiazid
(Micardis HCT)
1
TRIBENZOR
2
valsartan/hydrochlorothiazide
(Diovan HCT)
1
Inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina
benazepril hcl
(Lotensin)
1
benazepril/hydrochlorothiazide
(Lotensin HCT)
1
captopril
(Capoten)
1
captopril/hydrochlorothiazide
(Capozide)
1
enalapril maleate
(Vasotec)
1
enalapril/hydrochlorothiazide
(Vaseretic)
1
enalaprilat dihydrate
(Enalaprilat
1
Dihydrate)
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GC, QL: 4 ogni 28
giorni
GC, QL: 8 ogni 28
giorni
GC
GC, PA
GC
GC
GC
GC
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GC, ST
GC, ST
GC
GC
GC, ST
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC, ST
GC
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
56
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
fosinopril sodium
fosinopril/hydrochlorothiazide
lisinopril
lisinopril/hydrochlorothiazide
moexipril hcl
moexipril/hydrochlorothiazide
perindopril erbumine
quinapril hcl
quinapril/hydrochlorothiazide
ramipril
trandolapril
Agenti antiaritmici
amiodarone hcl
disopyramide phosphate
flecainide acetate
lidocaine hcl
lidocaine hcl/d5w/pf
lidocaine hcl/pf
mexiletine hcl
MULTAQ
procainamide hcl vial
PRONESTYL
propafenone hcl
quinidine gluconate
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
(Monopril)
(Monopril HCT)
(Zestril)
(Prinzide)
(Univasc)
(Uniretic)
(Aceon)
(Accupril)
(Accuretic)
(Altace)
(Mavik)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
(Cordarone)
(Norpace)
(Tambocor)
(Lidocaine HCl)
(Lidocaine HCl/d5w/
PF)
(Lidocaine HCl/PF)
(Mexitil)
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
GC
1
1
2
1
2
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
1
2
$0
$0
GC
GC
1
1
1
1
1
1
2
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC, PA BvD
(Procainamide HCl)
(Rythmol)
(Quinidine
Gluconate)
(Quinidine Sulfate)
quinidine sulfate
TIKOSYN
Agenti bloccanti beta-adrenergici
acebutolol hcl
(Sectral)
atenolol
(Tenormin)
atenolol/chlorthalidone
(Tenoretic 50)
betaxolol hcl
(Kerlone)
bisoprolol fumarate
(Zebeta)
bisoprolol fumarate/hctz
(Ziac)
BYSTOLIC
carvedilol
(Coreg)
esmolol hcl
(Brevibloc)
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
57
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
labetalol hcl
metoprolol succinate
metoprolol tartrate
metoprolol/hydrochlorothiazide
nadolol
pindolol
propranolol hcl
propranolol/hydrochlorothiazid
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
(Trandate)
(Toprol XL)
(Lopressor)
(Lopressor HCT)
(Corgard)
(Pindolol)
(Propranolol HCl)
(Propranolol/
hydrochlorothiazid)
sotalol hcl
(Betapace)
timolol maleate
(Timolol Maleate)
Agenti bloccanti dei canali del calcio
diltiazem hcl
(Cardizem CD)
verapamil hcl cap24h pct, cap24h (Calan)
pel, tablet, tablet er
verapamil hcl syringe
(Verapamil HCl)
Agenti cardiovascolari, vari
DEMSER
digoxin syringe
(Digoxin)
digoxin tablet
(Lanoxin)
1
1
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
1
1
$0
$0
GC
GC
1
1
$0
$0
GC
GC
1
$0
GC
2
1
1
$0
$0
$0
DIGOXIN
2
$0
1
1
$0
$0
GC
GC, PA
GC, PA, QL: 30 ogni 30
giorni (farmaco ad alto
rischio per soggetti di
età pari o superiore a 65
anni e a dosi superiori a
125 mcg al giorno)
GC, PA, QL: 300 ogni
30 giorni (farmaco ad
alto rischio per soggetti
di età pari o superiore a
65 anni e a dosi
superiori a 125 mcg al
giorno)
GC, PA BvD
GC, PA BvD
1
1
$0
$0
GC, PA BvD
GC, PA BvD
dobutamine hcl
dobutamine hcl/d5w
dopamine hcl
dopamine hcl/d5w
(Dobutamine HCl)
(Dobutamine HCl/
D5W)
(Dopamine HCl)
(Dopamine HCl/
D5W)
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58
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
dopamine hcl/dextrose 5%-water
ephedrine sulfate ampul
epinephrine auto injct, syringe
epinephrine ampul
EPIPEN 2-PAK
EPIPEN JR 2-PAK
ethanolamine oleate
FIRAZYR
hydralazine hcl
hydralazine/hydrochlorothiazid
(Dopamine HCl/
dextrose 5%-water)
(Ephedrine Sulfate)
(Adrenaclick)
(Epinephrine)
norepinephrine bitartrate
papaverine hcl
RANEXA
Diidropiridine
amlodipine besylate
amlodipine besylate/benazepril
AZOR
CLEVIPREX
felodipine
isradipine
nicardipine hcl
nifedipine
Diuretici
amiloride hcl
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
1
$0
GC, PA BvD
1
1
1
2
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
GC
GC
2
1
1
$0
$0
$0
GC
GC
GC
2
$0
(Milrinone Lactate)
(Primacor in 5%
Dextrose)
(Levophed
Bitartrate)
(Papaverine HCl)
1
1
$0
$0
GC, PA, QL: 30 ogni 30
giorni (farmaco ad alto
rischio per soggetti di
età pari o superiore a 65
anni e a dosi superiori a
125 mcg al giorno)
GC, PA BvD
GC, PA BvD
1
$0
GC, PA BvD
1
2
$0
$0
GC, PA
GC
(Norvasc)
(Lotrel)
(Plendil)
(Dynacirc)
(Nicardipine HCl)
(Procardia XL)
1
1
2
2
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC, ST
GC
GC
GC
GC
GC
(Midamor)
1
$0
GC
(Ethanolamine
Oleate)
(Apresoline)
(Hydralazine/
hydrochlorothiazid)
LANOXIN
milrinone lactate
milrinone lactate/d5w
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
59
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
amiloride/hydrochlorothiazide
bumetanide
chlorothiazide sodium
chlorothiazide
chlorthalidone
DYRENIUM
furosemide syringe
furosemide solution, tablet, vial
hydrochlorothiazide
indapamide
methyclothiazide
metolazone
torsemide
triamterene/hydrochlorothiazid
Dislipidemici
amlodipine/atorvastatin
atorvastatin calcium
cholestyramine (with sugar)
cholestyramine/aspartame
colestipol hcl
CRESTOR
fenofibrate nanocrystallized
fenofibrate
fenofibrate,micronized
fenofibric acid (choline)
fenofibric acid
gemfibrozil
inositol/choline/vit b comp *
(Amiloride/
hydrochlorothiazide)
(Bumex)
(Sodium Diuril)
(Chlorothiazide)
(Chlorthalidone)
(Furosemide)
(Lasix)
(Microzide)
(Lozol)
(Methyclothiazide)
(Zaroxolyn)
(Demadex)
(Maxzide)
(Caduet)
(Lipitor)
(Questran)
(Questran Light)
(Colestid)
(Tricor)
(Lofibra)
(Antara)
(Trilipix)
(Fibricor)
(Lopid)
(Inositol/choline/vit
B Comp)
lovastatin
(Mevacor)
niacin * capsule er: 500mg; tablet: (Slo-niacin)
50mg, 100mg, 500mg; tablet er:
500mg
niacin tab er 24h, tablet: 500mg
(Niaspan)
omega-3 acid ethyl esters
(Lovaza)
pravastatin sodium
(Pravachol)
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
1
$0
GC
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
4
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
1
4
$0
$0
GC
GC
1
1
1
$0
$0
$0
GC
GC
GC
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
60
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
simvastatin
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
(Zocor)
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
1
$0
VASCEPA
2
WELCHOL
2
ZETIA
2
Inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone
eplerenone
(Inspra)
1
spironolact/hydrochlorothiazid
(Aldactazide)
1
spironolactone
(Aldactone)
1
Vasodilatatori
isosorbide dinitrate tablet, tablet er (Isordil)
1
isosorbide mononitrate
(Imdur)
1
minoxidil
(Minoxidil)
1
NITRO-BID
2
nitroglycerin patch td24: 0.1mg/hr, (Nitro-dur)
1
0.2mg/hr, 0.6mg/hr
nitroglycerin patch td24: 0.4mg/hr (Nitro-dur)
1
$0
$0
$0
GC, QL: 30 ogni 30
giorni
GC
GC
GC
$0
$0
$0
GC
GC
GC
$0
$0
$0
$0
$0
nitroglycerin vial: 50mg/10ml
nitroglycerin vial: 5mg/ml
nitroglycerin/d5w
NITROSTAT
PROGLYCEM
1
1
1
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
GC, QL: 30 ogni 30
giorni
GC, QL: 60 ogni 30
giorni
GC
GC
GC
GC
GC
Farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale
AMPYRA
2
$0
caffeine citrated
caffeine/sodium benzoate
1
1
$0
$0
1
1
$0
$0
1
$0
1
$0
(Nitroglycerin)
(Nitroglycerin)
(Nitroglycerin/D5W)
$0
Farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale
clonidine hcl
dexmethylphenidate hcl
(Cafcit)
(Caffeine/sodium
Benzoate)
(Kapvay)
(Focalin)
dextroamphetamine sulfate capsule (Dexedrine)
er
dextroamphetamine sulfate tablet (Dextrostat)
GC, PA, QL: 60 ogni 30
giorni
GC
GC
GC
GC, QL: 60 ogni 30
giorni
GC, QL: 120 ogni 30
giorni
GC, QL: 180 ogni 30
giorni
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
61
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
dextroamphetamine/amphetamine
cap er 24h: 5mg, 10mg, 15mg
dextroamphetamine/amphetamine
cap er 24h: 20mg, 25mg, 30mg;
tablet
(Adderall XR)
1
$0
(Adderall)
1
$0
flumazenil
INTUNIV
(Romazicon)
1
2
$0
$0
lithium carbonate
lithium citrate
methylphenidate hcl cpbp 30-70:
10mg, 20mg, 40mg, 50mg, 60mg;
tab er 24: 18mg, 27mg, 54mg
(Eskalith)
(Lithium Citrate)
(Concerta)
1
1
1
$0
$0
$0
methylphenidate hcl cpbp 30-70:
30mg; tab er 24: 36mg
(Concerta)
1
$0
GC, QL: 60 ogni 30
giorni
methylphenidate hcl solution
(Methylin)
1
$0
methylphenidate hcl tablet, tablet
er
NUEDEXTA
(Ritalin)
1
$0
2
$0
2
1
2
$0
$0
$0
2
2
$0
$0
GC, QL: 900 ogni 30
giorni
GC, QL: 90 ogni 30
giorni
GC, QL: 60 ogni 30
giorni
GC
GC
GC, QL: 60 ogni 30
giorni
GC
GC, PA, QL: 112 ogni
28 giorni
1
1
2
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
QUILLIVANT XR
riluzole
SAVELLA
(Rilutek)
STRATTERA
XENAZINE
GC, QL: 30 ogni 30
giorni
GC, QL: 60 ogni 30
giorni
GC
GC, QL: 30 ogni 30
giorni
GC
GC
GC, QL: 30 ogni 30
giorni
Contraccettivi
Contraccettivi
desog-e.estradiol/e.estradiol
desogestrel-ethinyl estradiol
ELLA
ethinyl estradiol/drospirenone
ethynodiol d-ethinyl estradiol
(Mircette)
(Desogen)
(Yaz)
(Demulen 1/50-28)
GC
GC
GC
GC
GC
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62
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In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
levonorgestrel * tablet: 1.5mg
(Take Action)
4
$0
levonorgestrel tablet: 0.75mg,
1.5mg
levonorgestrel-ethin estradiol
tablet
levonorgestrel-ethin estradiol
tbdspk 3mo
l-norgest-eth estr/ethin estra
tbdspk 3mo: 150-30(84)
norelgestromin/ethin.estradiol
(Plan B)
1
$0
GC, QL: 6 ogni 365
giorni
GC
(Nordette-28)
1
$0
GC
(Seasonale)
1
$0
(Seasonique)
1
$0
(Ortho Evra)
1
$0
noreth-ethinyl estradiol/iron
norethindrone ac-eth estradiol
norethindrone
norethindrone-e.estradiol-iron
norethindrone-ethinyl estrad
norethindrone-mestranol
norgestimate-ethinyl estradiol
norgestrel-ethinyl estradiol
NUVARING
(Femcon Fe)
(Loestrin)
(Nor-Q-D)
(Loestrin Fe)
(Modicon)
(Ortho-novum)
(Ortho-cyclen)
(Ovral-21)
1
1
1
1
1
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
3
$0
GC, QL: 91 ogni 84
giorni
GC, QL: 91 ogni 84
giorni
GC, QL: 3 ogni 28
giorni
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC, ST, QL: 1 ogni 28
giorni
GC, QL: 6 ogni 365
giorni
3
3
$0
$0
GC
GC
4
$0
GC
3
$0
GC
4
$0
GC
3
3
4
$0
$0
$0
GC
GC
GC
PLAN B ONE-STEP *
Prodotti per tosse e raffreddore
Prodotti per tosse e raffreddore
benzonatate *
(Tessalon)
bromphenira/pseudoephed/codein (Bromphenira/
* liquid: 2-30-7.5/5
pseudoephed/codein)
bromphenira/pseudoephed/codein (Bromphenira/
* liquid: 1.3-10-6.3
pseudoephed/codein)
brompheniram/phenylephrine/dm (Brompheniram/
* liquid: 2-5-10mg/5
phenylephrine/dm)
brompheniram/phenylephrine/dm (Dimetapp)
* liquid: 4-10-20/5; solution
car-b-pen ta/chlor-tan *
(Trionate)
car-b-pen ta/phenylephrine/pyr * (Tussi-12d)
chlophedianol hcl/guaifenesin *
(Vanacof G)
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63
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In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
chlorcyclizine/codeine *
(Chlorcyclizine/
codeine)
d-chlorphenira/pse/chlophedian * (Vanacof)
dextromethorphan hb/doxylamine (Dextromethorphan
*
Hb/doxylamine)
dextromethorphan hbr *
(Adult Robitussin)
dextromethorphan hbr/chlor-mal * (Dimetapp Longacting)
dextromethorphan polistirex *
(Delsym)
dextromethorphan/phenylephrine * (Dextromethorphan/
phenylephrine)
dextromethorphn/acetaminoph/cp (Child Tylenol Plus
*
Cough-runny)
dm hb/pe/acetaminophen/chlorph (Comtrex Cold* liquid, tablet, tablet seq: 10-5cough Nighttime)
325-2
dm/pe/acetaminophen/doxylamine (Dm/pe/
*
acetaminophen/
doxylamine)
dm/p-ephed/acetaminoph/doxylam (Vicks Nyquil)
*
dm/phenyleph/chlorpheniramine * (Dm/phenyleph/
drops, liquid: 15-10-4/5
chlorpheniramine)
d-methorphan hb/acetaminophen * (Child Tylenol Plus
Cough-sore)
d-methorphan hb/p-epd hcl/bpm * (Dimetapp Dm)
elixir, liquid, syrup: 10-30-2/5
d-methorphan hb/p-epd hcl/bpm * (Rondec-dm)
syrup: 10-30-2/5
d-methorphan hb/p-ephed hcl/cp * (Pediacare Coughcold)
d-methorphan hb/prometh hcl *
(D-methorphan Hb/
prometh HCl)
d-methorphan/acetamin/doxylamn (Night Time Cold-flu
*
Relief)
d-methorphan/pe/acetaminophen * (Day Time Cold-flu
capsule, liquid, powd pack: 20-10- Relief)
650; tablet: 10-5-325mg
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
4
$0
GC
4
4
$0
$0
GC
GC
4
4
$0
$0
GC
GC
4
4
$0
$0
GC
GC
4
$0
GC
4
$0
GC
4
$0
GC
4
$0
GC
4
$0
GC
4
$0
GC
4
$0
GC
3
$0
GC
4
$0
GC
3
$0
GC
4
$0
GC
4
$0
GC
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
64
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
guaifenesin * liquid: 100mg/5ml;
tablet, tablet er
guaifenesin/codeine phosphate *
liquid: 100-6.3/5, 225-7.5/5; tablet
guaifenesin/codeine phosphate *
liquid: 100-10mg/5, 225-7.5/5
guaifenesin/dextromethorphan *
guaifenesin/dm/pseudoephedrine *
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
(Allfen)
4
$0
GC
(M-clear Wc)
3
$0
GC
(M-clear Wc)
4
$0
GC
4
4
$0
$0
GC
GC
4
$0
GC
3
$0
GC
4
$0
GC
4
$0
GC
3
3
4
4
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
4
3
$0
$0
3
$0
GC
GC, QL: 240 ogni 30
giorni
GC
4
$0
GC
4
$0
GC
3
4
3
$0
$0
$0
GC
GC
GC
1
1
$0
$0
GC
GC
(G-zyncof)
(Guaifenesin/dm/
pseudoephedrine)
guaifenesin/d-methorphan hb/pe * (Giltuss)
liquid: 100-10-5mg
guaifenesin/p-ephed hcl/cod *
(Guaifenesin/pephed HCl/cod)
guaifenesin/phenylephrine hcl *
(Maxiphen)
liquid, tablet: 400mg-10mg
guaifenesin/pseudoephedrne hcl * (Poly-vent Ir)
tablet: 400mg-60mg
hydrocodone bit/homatrop me-br * (Hycodan)
hydrocodone/chlorphen polis *
(Tussionex)
NEXAFED *
p-ephed hcl/cod/chlorphenir *
(P-ephed HCl/cod/
chlorphenir)
p-ephed hcl/codeine/guaifen *
(Tusnel C)
promethazine hcl/codeine *
(Promethazine HCl/
codeine)
promethazine/phenyleph/codeine * (Promethazine/
phenyleph/codeine)
pseudoephedrine hcl * liquid,
(Pseudoephedrine
tablet
HCl)
pyrilamine/pe/dextromethorphan * (Pyrilamine/pe/
dextromethorphan)
REZIRA *
TUSSI PRES-B *
ZONATUSS *
Agenti dentali e orali
Agenti dentali e orali
cevimeline hcl
chlorhexidine gluconate
(Evoxac)
(Peridex)
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65
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
PHOS-FLUR *
pilocarpine hcl
triamcinolone acetonide
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
4
1
1
$0
$0
$0
GC
GC
GC
2
1
1
$0
$0
$0
(Alcohol Antiseptic
Pads)
(Drysol)
(Lac-hydrin Five)
1
$0
GC
GC
GC, QL: 30 ogni 30
giorni
GC
1
4
$0
$0
GC
GC
(Lac-hydrin)
1
$0
GC
(Panoxyl)
2
4
$0
$0
GC
GC
4
1
1
2
2
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
4
1
1
4
2
4
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC, PA NSO, QL: 24
ogni 30 giorni
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC, QL: 2 ogni 56
giorni
(Salagen)
(Kenalog In
Orabase)
Agenti dermatologici
Agenti dermatologici, altro
8-MOP
acitretin
acyclovir
alcohol antiseptic pads
aluminum chloride solution
ammonium lactate * lotion: 5%,
12%
ammonium lactate cream (g),
lotion: 12%
ANACAINE
benzoyl peroxide * gel (gram): 5%,
10%; lotion
BETADINE * aerosol
calcipotriene
calcitriol
CONDYLOX
FLUOROPLEX
fluorouracil
imiquimod
isotretinoin
LACTINOL HX *
mafenide acetate
methoxsalen, rapid
mineral oil * oil
PANRETIN
phenol *
PICATO gel (ea): 0.05%
(Soriatane)
(Zovirax)
(Dovonex)
(Vectical)
(Efudex)
(Aldara)
(Accutane)
(Sulfamylon)
(Oxsoralen-ultra)
(Mineral Oil)
(Phenol)
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66
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
PICATO gel (ea): 0.015%
podofilox
podophyllum resin
potassium hydroxide
SANTYL
silver nitrate applicator
VALCHLOR
zinc oxide * oint. (g): 20%
ZOVIRAX
(Condylox)
(Pododerm)
(Potassium
Hydroxide)
(Silver Nitrate
Applicator)
(Boudreauxs)
Antibatterici dermatologici
bacitracin *
(Bacitracin)
clindamycin phosphate
(Cleocin T)
erythromycin base/ethanol
(A-T-S)
gentamicin sulfate
(Gentamicin Sulfate)
metronidazole
(Nydamax)
mupirocin calcium
(Bactroban)
mupirocin
(Centany)
neomy sulf/polymyxin b sulfate
(Neosporin G.U.
ampul
Irrigant)
selenium sulfide suspension
(Selenium Sulfide)
silver nitrate
(Silver Nitrate)
silver sulfadiazine
(Silvadene)
sulfacetamide sodium
(Klaron)
Agenti anti-infiammatori dermatologici
alclometasone dipropionate
(Aclovate)
betamethasone dipropionate
(Del-beta)
betamethasone valerate
(Betamethasone
Valerate)
betamethasone/propylene glyc
(Diprolene AF)
clobetasol propionate
(Temovate)
clocortolone pivalate
(Cloderm)
CORDRAN
desonide
(Desowen)
desoximetasone
(Topicort)
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
2
$0
1
1
1
$0
$0
$0
GC, QL: 3 ogni 56
giorni
GC
GC
GC
2
1
$0
$0
GC
GC
2
4
2
$0
$0
$0
GC
GC
GC, QL: 15 ogni 30
giorni
4
1
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
1
1
1
$0
$0
$0
GC
GC
GC
1
1
1
2
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
GC
GC
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
67
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
ELIDEL
fluocinonide
fluticasone propionate
halobetasol propionate
hydrocortisone * cream (g): 0.5%,
1%; lotion: 1%; oint. (g): 1%
hydrocortisone * lotion: 1%
hydrocortisone acetate * cream
(g): 1%
hydrocortisone acetate/aloe v
hydrocortisone acetate/urea
hydrocortisone butyrate
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
2
1
1
1
4
$0
$0
$0
$0
$0
GC, PA (PA per età < 2)
GC
GC
GC
GC
(Rederm)
(Hydrocortisone
Acetate)
(Nuzon)
(Carmol HC)
(Hydrocortisone
Butyrate)
(Hydrocortisone
Valerate)
(Hydrocortisone)
(Hytone)
3
4
$0
$0
GC
GC
1
1
1
$0
$0
$0
GC
GC
GC
1
$0
GC
1
1
$0
$0
GC
GC
(Elocon)
(Dermatop)
1
1
2
$0
$0
$0
PROTOPIC
2
$0
triamcinolone acetonide cream (g), (Triamcinolone
lotion, oint. (g): 0.025%, 0.1%,
Acetonide)
0.5%
triamcinolone acetonide oint. (g): (Triderm)
0.05%
Retinoidi dermatologici
adapalene
(Differin)
TAZORAC
tretinoin microspheres
(Retin-a Micro)
tretinoin
(Retin-A)
Scabicidi e prodotti per l’antipediculosi
malathion
(Ovide)
permethrin * liquid
(Nix)
1
$0
GC
GC
GC, PA (0,03%; PA per
età < 2)
GC, PA (0,1%; PA per
età < 15)
GC
1
$0
GC
1
2
1
1
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC, PA
GC, PA
1
4
$0
$0
GC
GC
hydrocortisone valerate
hydrocortisone cream(gm)
hydrocortisone cream (g): 1%,
2.5%; cream/appl, enema, lotion:
2%, 2.5%; oint. (g): 1%, 2.5%
mometasone furoate
prednicarbate
PROTOPIC
(Vanos)
(Cutivate)
(Ultravate)
(Hydrocortisone)
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68
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
permethrin cream (g)
piperonyl butoxide/pyrethrins *
shampoo: 4%-0.33%
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
(Elimite)
(Piperonyl Butoxide/
pyrethrins)
1
4
$0
$0
GC
GC
(Needles, Insulin
Disposable)
(Syring Wndl,disp,insul,0.3ml)
(Syring Wndl,disp,insul,0.5ml)
(Syringe &
Needle,insulin,1 Ml)
1
$0
GC
1
$0
GC
1
$0
GC
1
$0
GC
Sostituzione enzimatica/modificatori enzimatici
ADAGEN
ALDURAZYME
CEREZYME
CIMZIA
CREON
ELAPRASE
ELITEK
FABRAZYME
KRYSTEXXA
KUVAN
LINZESS
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
lipase/protease/amylase
LOTRONEX
LUMIZYME
MYOZYME
NAGLAZYME
ORFADIN
PULMOZYME
VIMIZIM
VPRIV
ZAVESCA
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC, PA
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC, QL: 30 ogni 30
giorni
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC, PA BvD
GC, PA
GC
GC, QL: 90 ogni 30
giorni
Dispositivi
Dispositivi
needles, insulin disposable
syring w-ndl,disp,insul,0.3ml
syring w-ndl,disp,insul,0.5ml
syringe & needle,insulin,1 ml
Sostituzione enzimatica/modificatori enzimatici
(Zenpep)
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
69
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In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
ZENPEP
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
2
$0
GC
2
1
1
1
$0
$0
$0
$0
1
4
4
1
1
2
1
2
4
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC, QL: 30 ogni 25
giorni
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
4
$0
GC
1
4
4
4
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
4
4
1
$0
$0
$0
GC
GC
GC
4
$0
GC
1
$0
ipratropium bromide spray: 21mcg (Atrovent)
1
$0
LACRISERT
lanolin/min oil/petrolat,wht *
2
4
$0
$0
GC, QL: 15 ogni 10
giorni
GC, QL: 30 ogni 28
giorni
GC
GC
Agenti per occhi, orecchi, naso, gola
Agenti per occhi, orecchi, naso, gola, vari
AKTEN
apraclonidine hcl
(Iopidine)
atropine sulfate
(Isopto Atropine)
azelastine hcl spray/pump
(Astelin)
azelastine hcl drops
carboxymethylcellulos/glycerin *
carboxymethylcellulose sodium *
carteolol hcl
cromolyn sodium
CYCLOGYL
cyclopentolate hcl
CYSTARAN
dextran 70/hypromellose * drops:
0.1%-0.3%
dextran 70/hypromellose/pf *
droperette: 0.1%-0.3%
epinastine hcl
GENTEAL *
GENTEAL MILD *
GENTEAL MILD TO
MODERATE *
GENTEAL SEVERE *
glycerin/propylene glycol *
homatropine hbr
(Optivar)
(Refresh Optive)
(Refresh Tears)
(Carteolol HCl)
(Cromolyn Sodium)
(Cyclogyl)
(Tears Naturale)
(Dextran 70/
hypromellose/PF)
(Elestat)
(Moisture Eyes)
(Isopto
Homatropine)
hypromellose * drops: 0.3%, 0.4%, (Genteal Mild To
0.5%
Moderate)
ipratropium bromide spray: 42mcg (Atrovent)
(Lanolin/min Oil/
petrolat, Wht)
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
70
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
mineral oil/petrolatum,white *
oint. (g): 15%-83%
naphazoline hcl/antazoline
oxymetazoline hcl * mist: 0.05%;
spray: 0.05%; spray/pump
PATADAY
PATANOL
petrolat,wht/min oil/sod chl *
phenylephrine hcl drops: 2.5%,
10%
polyvinyl alcohol *
polyvinyl alcohol/povidone *
drops: 0.5%-0.6%
proparacaine hcl
proparacaine/fluorescein sod
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
(Genteal Pm)
4
$0
GC
(Naphazoline HCl/
antazoline)
(Afrin)
1
$0
GC
4
$0
GC
2
2
4
$0
$0
$0
GC, ST
GC, ST
GC
1
$0
GC
4
4
$0
$0
GC
GC
1
1
$0
$0
GC
GC
4
4
4
4
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
4
$0
GC
4
1
$0
$0
GC
GC
1
1
1
2
1
2
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
(Petrolat,wht/min
Oil/sod Chl)
(Mydfrin)
(Polyvinyl Alcohol)
(Polyvinyl Alcohol/
povidone)
(Ophthetic)
(Proparacaine/
fluorescein Sod)
REFRESH CELLUVISC *
REFRESH CLASSIC *
REFRESH LACRI-LUBE *
REFRESH OPTIVE SENSITIVE
*
sodium chloride * drops: 0.65%,
(Sodium Chloride)
2%; oint. (g), spray
STERILE LUBRICANT *
tetracaine hcl
(Tetcaine)
Agenti anti-infettivi per occhi, orecchi, naso, gola
acetic acid
(Vosol)
bacitracin
(Bacitracin)
bacitracin/polymyxin b sulfate
(Polycin-b)
CIPRODEX
ciprofloxacin hcl drops
(Ciloxan)
COLY-MYCIN S
erythromycin base
(Ilotycin)
gatifloxacin
(Zymaxid)
gentamicin sulfate
(Garamycin)
levofloxacin
(Quixin)
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
71
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
MOXEZA
NATACYN
neo/polymyx b sulf/dexameth
neomy sulf/bacitra/polymyxin b
neomy sulf/bacitrac zn/poly/hc
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
2
2
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
GC
1
$0
GC
neomycin/polymyxin b sulf/hc
1
neomycin/polymyxn b/gramicidin
1
ofloxacin
1
polymyxin b sulf/trimethoprim
1
REFRESH OPTIVE ADVANCED
4
*
sulfacetamide sodium
(Sulfac)
1
sulfacetamide/prednisolone sp
(Sulfacetamide/
1
prednisolone Sp)
TOBRADEX ST
2
tobramycin sulfate
(Tobramycin Sulfate)
1
trifluridine
(Viroptic)
1
VIGAMOX
2
ZYLET
2
Agenti anti-infiammatori per occhi, orecchi, naso, gola
ALREX
2
bromfenac sodium
(Bromfenac Sodium)
1
dexamethasone sod phosphate
(Ak-dex)
1
diclofenac sodium
(Voltaren)
1
DUREZOL
2
fluorometholone
(FML)
1
flurbiprofen sodium
(Ocufen)
1
fluticasone propionate
(Flonase)
1
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
GC
$0
$0
GC
GC
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
GC
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
ILEVRO
ketorolac tromethamine
LOTEMAX
NASONEX
2
1
2
2
$0
$0
$0
$0
2
$0
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC, QL: 16 ogni 30
giorni
GC
GC
GC
GC, QL: 34 ogni 28
giorni
GC
neomycin sulfate/dex na ph
NEVANAC
(Maxitrol)
(Neo-polycin)
(Triple Antibiotic
HC)
(Neomycin Sulfate/
dex Na Ph)
(Oticin HC)
(Neosporin)
(Floxin)
(Polytrim)
(Acular)
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
72
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
prednisolone sod phosphate
PROLENSA
RESTASIS
(Prednisol)
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
1
2
2
$0
$0
$0
GC
GC
GC, QL: 60 ogni 30
giorni
4
$0
GC
2
4
1
1
$0
$0
$0
$0
1
4
1
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC (solo su
prescrizione)
GC
GC
GC
1
$0
Agenti gastrointestinali
Antiflatulenti
simethicone *
(Gas-x)
Agenti antiulceranti e soppressori degli acidi
CARAFATE
cimetidine * tablet: 200mg
(Tagamet Hb)
cimetidine hcl
(Cimetidine HCl)
cimetidine tablet: 200mg, 300mg, (Tagamet)
400mg, 800mg
esomeprazole sodium
(Nexium I.v.)
famotidine * tablet: 10mg, 20mg
(Pepcid Ac)
famotidine in nacl,iso-osm/pf
(Famotidine In
Nacl,iso-osm/PF)
famotidine tablet: 20mg, 40mg
(Pepcid)
famotidine tablet: 20mg, 40mg
famotidine/pf
lansoprazole * capsule dr: 15mg
lansoprazole capsule dr: 15mg,
30mg
lansoprazole/amoxiciln/clarith
misoprostol
omeprazole * tablet dr
(Pepcid)
(Famotidine/PF)
(Prevacid 24hr)
(Prevacid)
1
1
4
1
$0
$0
$0
$0
(Prevpac)
(Cytotec)
(Omeprazole)
1
1
4
$0
$0
$0
GC (solo su
prescrizione)
GC
GC
GC
GC (solo su
prescrizione)
GC
GC
GC
omeprazole magnesium *
(Omeprazole
Magnesium)
(Prilosec)
(Protonix)
4
$0
GC
1
1
4
$0
$0
$0
(Zantac)
4
$0
GC
GC
GC, QL: 62 ogni 31
giorni
GC
omeprazole capsule dr
pantoprazole sodium
PRILOSEC OTC *
ranitidine hcl * tablet: 75mg,
150mg
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73
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In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
ranitidine hcl syrup, tablet: 150mg, (Zantac)
300mg; vial
ranitidine hcl syrup, tablet: 150mg, (Zantac)
300mg; vial
sucralfate tablet
(Carafate)
Agenti gastrointestinali, altro
aluminum hydroxide * oral susp:
(Alternagel)
320mg/5ml
AMITIZA
1
$0
1
$0
GC (solo su
prescrizione)
GC
1
$0
GC
4
$0
GC
2
$0
bismuth subsalicylate * oral susp:
262mg/15ml; tab chew, tablet
BUPHENYL
CALCIUM *
calcium carbonate * tab chew:
200(500)mg, 300mg(750),
400(1000), 400mg, 500(1250)
calcium carbonate/mag hydrox *
tab chew: 700-300mg
calcium carbonate/simethicone *
(Pepto-bismol)
4
$0
GC, QL: 60 ogni 30
giorni
GC
(Tums)
2
4
4
$0
$0
$0
GC
GC
GC
(Rolaids)
4
$0
GC
(Calcium Carbonate/
simethicone)
(Gastrocrom)
(Bentyl)
(Lomotil)
(Robinul)
(Isopropamide/
prochlorperazine)
(Lactulose)
(Lactulose)
(Imodium A-d)
4
$0
GC
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
GC
1
1
4
$0
$0
$0
GC
GC
GC
(Loperamide HCl)
(Gaviscon)
1
4
$0
$0
GC
GC
(Rulox)
4
$0
GC
4
$0
GC
cromolyn sodium
dicyclomine hcl
diphenoxylate hcl/atropine
glycopyrrolate
isopropamide/prochlorperazine
lactulose solution: 10; syrup
lactulose solution: 10g/15ml
loperamide hcl * capsule: 2mg;
liquid: 1mg/5ml; tablet
loperamide hcl capsule: 2mg
mag carb/al hydrox/alginic ac *
oral susp: 358-95/15
mag hydrox/al hydrox/simeth *
oral susp: 200-200-20, 400-40040; tab chew
MAGNEBIND 300 *
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74
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
magnesium oxide * capsule, tablet
methscopolamine bromide
metoclopramide hcl syringe
metoclopramide hcl solution,
tablet, vial
mg trisilicate/alh/nahco3/aa *
NUTRESTORE
RELISTOR syringe: 12mg/0.6ml
sodium bicarbonate * tablet:
650mg
ursodiol
Lassativi
bisacodyl *
BISACODYL *
calcium polycarbophil *
docusate calcium *
docusate sodium * capsule:
100mg; enema, liquid, syrup:
60mg/15ml; tablet
docusate sodium/benzocaine *
magnesium hydroxide * oral susp
methylcellulose (with sugar) *
methylcellulose * tablet
mineral oil * oil
MOVIPREP
na phos,m-b/na phos,di-ba *
peg 3350/na sulf,bicarb,cl/kcl
polyethylene glycol 3350 *
powder: 17g/dose
polyethylene glycol 3350 * powd
pack
polyethylene glycol 3350 powder:
17g/dose
psyllium husk (with sugar) *
powder: 3.4g/12g
psyllium seed *
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
(Maox)
(Pamine)
(Metoclopramide
HCl)
(Reglan)
4
1
1
$0
$0
$0
GC
GC
GC
1
$0
GC
(Gaviscon)
4
2
2
$0
$0
$0
(Sodium
Bicarbonate)
(Actigall)
4
$0
GC
GC
GC, PA, QL: 28 ogni 28
giorni
GC
1
$0
GC
(Dulcolax)
4
4
4
4
4
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
GC
(Enema)
(Golytely)
(Gavilax)
4
4
4
4
4
2
4
1
4
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
(Miralax)
4
$0
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC, QL: 527 ogni 23
giorni
GC
(Miralax)
1
$0
GC
(Metamucil)
4
$0
GC
(Metamucil)
4
$0
GC
(Fibercon)
(Surfak)
(Colace)
(Docusol Plus)
(Milk Of Magnesia)
(Citrucel)
(Citrucel)
(Mineral Oil)
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75
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
sennosides * syrup, tablet: 8.6mg
sennosides/docusate sodium *
sodium chloride/nahco3/kcl/peg
Leganti fosfatici
calcium acetate * tablet: 667mg
calcium acetate capsule, tablet:
667mg
calcium carbonate/mag carb/fa
PHOSLYRA
RENAGEL
RENVELA
sodium polystyrene sulfonate oral
susp
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
(Senokot)
(Sennosides/docusate
Sodium)
(Nulytely with
Flavor Packs)
4
4
$0
$0
GC
GC
1
$0
GC
(Calcium Acetate)
(Phoslo)
4
1
$0
$0
GC
GC
(Calcium Carbonate/
mag Carb/fa)
1
$0
GC
2
2
2
1
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
(Sanctura)
1
1
2
1
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
(Uroxatral)
(Flomax)
(Hytrin)
1
1
1
$0
$0
$0
GC
GC
GC
1
2
1
2
2
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GC, PA BvD
GC
GC
GC
GC
GC
GC
(Sodium Polystyrene
Sulfonate)
Agenti genitourinari
Antispasmodici urinari
oxybutynin chloride
tolterodine tartrate
TOVIAZ
trospium chloride
Agenti genitourinari, vari
alfuzosin hcl
tamsulosin hcl
terazosin hcl
(Ditropan)
(Detrol LA)
Antagonisti dei metalli pesanti
Antagonisti dei metalli pesanti
deferoxamine mesylate
(Desferal)
DEPEN
edetate disodium
(Edetate Disodium)
EXJADE
FERRIPROX
sodium thiosulfate
(Sodium Thiosulfate)
SYPRINE
Agenti ormonali, stimolanti/sostitutivi/modificatori
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
76
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
Androgeni
ANDRODERM
ANDROGEL gel md pmp: 20.25/
1.25
ANDROGEL gel md pmp:
1.25g(1%)
danazol
fluoxymesterone
oxandrolone
testosterone cypionate
testosterone enanthate
(Danocrine)
(Fluoxymesterone)
(Oxandrin)
(Depo-testosterone)
(Delatestryl)
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
2
$0
2
$0
2
$0
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
GC, PA, QL: 30 ogni 30
giorni
GC, PA, QL: 150 ogni
30 giorni
GC, PA, QL: 300 ogni
30 giorni
GC
GC
GC
GC, PA
GC, PA, QL: 5 ogni 28
giorni
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
77
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
Estrogeni e antiestrogeni
COMBIPATCH
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
2
$0
(Delestrogen)
2
2
1
$0
$0
$0
(Climara)
1
$0
estradiol tablet
estradiol/norethindrone acet
ESTRASORB
(Estrace)
(Activella)
1
1
2
$0
$0
$0
estropipate
FEMRING
(Ogen)
1
2
$0
$0
2
1
2
2
2
2
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
VIVELLE-DOT
2
$0
Glucocorticoidi/mineralcorticoidi
A-HYDROCORT
betamet acet/betamet na ph
(Celestone)
2
1
$0
$0
GC, PA BvD
GC, PA BvD
cortisone acetate
dexamethasone acetate
1
1
$0
$0
GC, PA BvD
GC, PA BvD
1
$0
GC, PA BvD
1
$0
GC, PA BvD
DUAVEE
ESTRACE
estradiol valerate vial: 20mg/ml,
40mg/ml
estradiol patch tdwk
MENEST
norethindrone ac-eth estradiol
PREMARIN tablet
PREMARIN cream/appl, vial
PREMPHASE
PREMPRO
raloxifene hcl
VAGIFEM
dexamethasone sod phosphate
dexamethasone
(Femhrt)
(Evista)
(Cortisone Acetate)
(Dexamethasone
Acetate)
(Dexamethasone Sod
Phosphate)
(Dexamethasone)
GC, PA, QL: 8 ogni 28
giorni
GC, PA
GC
GC
GC, PA, QL: 4 ogni 28
giorni
GC, PA
GC, PA
GC, PA, QL: 97,44 ogni
28 giorni
GC, PA
GC, QL: 1 ogni 84
giorni
GC, PA
GC, PA
GC, PA
GC
GC, PA
GC, PA
GC
GC, QL: 18 ogni 28
giorni
GC, PA, QL: 8 ogni 28
giorni
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
78
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
fludrocortisone acetate
hydrocortisone sod succinate
hydrocortisone
methylprednisolone acetate
methylprednisolone sod succ vial:
500mg, 1000mg
methylprednisolone
prednisolone acetate
prednisolone sod phosphate
prednisone solution, tablet
prednisone tab ds pk
SOLU-CORTEF
triamcinolone acetonide
Pituitari
desmopressin acetate tablet, vial
desmopressin acetate solution
desmopressin acetate spray/pump
GENOTROPIN
HUMATROPE
INCRELEX
NORDITROPIN FLEXPRO
NORDITROPIN NORDIFLEX
NUTROPIN AQ NUSPIN
NUTROPIN
octreotide acetate
OMNITROPE
PREGNYL
SAIZEN cartridge, vial: 5mg
SAIZEN vial: 8.8mg
SANDOSTATIN LAR
SEROSTIM
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
(Fludrocortisone
Acetate)
(Hydrocortisone Sod
Succinate)
(Cortef)
(Depo-medrol)
(A-methapred)
1
$0
GC
1
$0
GC, PA BvD
1
1
1
$0
$0
$0
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
(Medrol)
(Prednisolone
Acetate)
(Orapred)
(Prednisone)
(Sterapred Ds)
1
1
$0
$0
GC, PA BvD
GC, PA BvD
1
1
1
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC
1
1
$0
$0
1
$0
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC, QL: 15 ogni 30
giorni
GC, QL: 15 ogni 30
giorni
GC, PA
GC, PA
GC
GC, PA
GC, PA
GC, PA
GC, PA
GC
GC, PA
GC
GC, PA
GC, PA
GC
GC, PA
(Triamcinolone
Acetonide)
(DDAVP)
(Desmopressin
Acetate)
(Desmopressin
Acetate)
(Sandostatin)
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
79
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
SOMATULINE DEPOT
2
$0
SOMAVERT
SUPPRELIN LA
2
2
$0
$0
2
1
$0
$0
2
$0
(Medroxyprogestero
ne Acet)
(Depo-provera)
1
$0
1
$0
(Depo-provera)
1
$0
1
$0
GC, QL: 1 ogni 84
giorni
GC, QL: 1 ogni 84
giorni
GC
1
1
1
$0
$0
$0
GC
GC
GC
1
$0
GC
1
$0
GC
1
1
1
$0
$0
$0
GC
GC
GC
2
2
2
$0
$0
$0
1
$0
GC
GC, PA BvD
GC, PA, QL: 28 ogni 28
giorni
GC, PA BvD
1
$0
GC, PA BvD
TEV-TROPIN
vasopressin
Progestinici
DEPO-PROVERA
medroxyprogesterone acet
medroxyprogesterone acetate
syringe
medroxyprogesterone acetate vial
(Pitressin)
medroxyprogesterone acetate
(Provera)
tablet
norethindrone acetate
(Aygestin)
progesterone
(Progesterone)
progesterone,micronized
(Prometrium)
Agenti tiroidei e antitiroidei
levothyroxine sodium vial: 200mcg (Levothyroxine
Sodium)
levothyroxine sodium tablet, vial: (Levoxyl)
100mcg
liothyronine sodium
(Cytomel)
methimazole tablet: 5mg, 10mg
(Tapazole)
propylthiouracil
(Propylthiouracil)
GC, QL: 1 ogni 28
giorni
GC
GC, QL: 1 ogni 360
giorni
GC, PA
GC
GC, QL: 10 ogni 28
giorni
GC
Agenti immunologici
Agenti immunologici
ARCALYST
ASTAGRAF XL
AUBAGIO
azathioprine sodium
azathioprine
(Azathioprine
Sodium)
(Imuran)
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
80
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
CARIMUNE NF
NANOFILTERED
CELLCEPT susp recon
CELLCEPT vial
cyclosporine
cyclosporine, modified
ENBREL pen injctr
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
2
$0
GC, PA BvD
2
2
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
ENBREL vial
2
$0
ENBREL syringe
2
$0
FLEBOGAMMA DIF
GAMASTAN S-D
GAMMAGARD LIQUID
GAMMAPLEX
GAMUNEX-C
HUMIRA kit
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
HUMIRA pen ij kit: 40mg/0.8ml
2
$0
HUMIRA pen ij kit: 40mg/0.8ml
HYPERRAB S-D
ILARIS
IMOGAM RABIES-HT
KINERET
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
1
1
1
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA, QL: 3,92 ogni
28 giorni
GC, PA, QL: 8 ogni 28
giorni
GC, PA, QL: 8,16 ogni
28 giorni
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA, QL: 2 ogni 28
giorni
GC, PA, QL: 6 ogni 28
giorni (Kit iniziale)
GC, PA
GC
GC, PA
GC
GC, PA, QL: 18,76 ogni
28 giorni
GC
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA, QL: 4 ogni 28
giorni
GC, PA
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
leflunomide
mycophenolate mofetil
mycophenolate sodium
NULOJIX
OCTAGAM
ORENCIA syringe
ORENCIA vial
PRIVIGEN
PROGRAF
RAPAMUNE
(Sandimmune)
(Neoral)
(Arava)
(Cellcept)
(Myfortic)
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
81
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
RIDAURA
sirolimus
tacrolimus
TYSABRI
ZORTRESS
Vaccini
ACTHIB
ADACEL TDAP syringe
ADACEL TDAP vial
BCG VACCINE (TICE STRAIN)
BOOSTRIX TDAP
CERVARIX
COMVAX
DAPTACEL DTAP
DIPHTHERIA-TETANUS
TOXOIDS-PED
ENGERIX-B ADULT
ENGERIX-B PEDIATRICADOLESCENT
GARDASIL vial
HAVRIX syringe: 1440/ml
HAVRIX syringe: 720/0.5ml
HAVRIX vial
IMOVAX RABIES VACCINE
INFANRIX DTAP
IPOL
IXIARO
KINRIX
MENACTRA
MENHIBRIX
MENOMUNE-A-C-Y-W-135
MENVEO A-C-Y-W-135-DIP
M-M-R II VACCINE
PEDIARIX
PEDVAXHIB
(Rapamune)
(Hecoria)
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
2
1
1
2
$0
$0
$0
$0
GC
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, LA, PA, QL: 15
ogni 28 giorni
GC, PA BvD, QL: 120
ogni 30 giorni
2
$0
2
2
2
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC, PA BvD
GC
GC
GC
GC
GC
2
2
$0
$0
GC, PA BvD
GC, PA BvD
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
82
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
PENTACEL ACTHIB
COMPONENT
PENTACEL DTAP-IPV
COMPONENT
PENTACEL
PROQUAD
RABAVERT
RECOMBIVAX HB syringe, vial:
5mcg/0.5ml
RECOMBIVAX HB vial: 10mcg/
ml, 40mcg/ml
ROTARIX
ROTATEQ
TE ANATOXAL BERNA
TENIVAC
TETANUS DIPHTHERIA
TOXOIDS
TETANUS TOXOID
ADSORBED
TWINRIX syringe
TWINRIX vial
TYPHIM VI
VAQTA syringe, vial: 25/0.5ml
VAQTA vial: 50unit/ml
VARIVAX VACCINE
YF-VAX
ZOSTAVAX
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
2
$0
GC
2
$0
GC
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC, PA BvD
GC, PA BvD
2
$0
GC, PA BvD
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC, PA BvD
GC
GC
2
$0
GC, PA BvD
2
2
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC, PA BvD
GC, PA BvD
GC
GC
GC, QL: 1 ogni 365
giorni
2
2
1
1
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC, ST
GC
GC
GC, ST
GC, ST
Agenti contro la malattia infiammatoria intestinale
Agenti contro la malattia infiammatoria intestinale
APRISO
ASACOL HD
balsalazide disodium
(Colazal)
budesonide
(Entocort EC)
DELZICOL
DIPENTUM
Soluzioni per l’irrigazione
Soluzioni per l’irrigazione
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
83
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
acetic acid
glycine
LACTATED RINGERS
mannitol/sorbitol solution
(Acetic Acid)
(Glycine)
(Mannitol/sorbitol
Solution)
ringers solution
(Tis-u-sol)
sodium chloride irrig solution irrig (Sodium Chloride
soln: 0.9%
Irrig Solution)
sorbitol solution
(Sorbitol Solution)
UROLOGIC SOLUTION G
water for irrigation,sterile irrig
(Water for Irrigation,
soln: n/a
Sterile)
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
1
1
2
1
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
1
1
$0
$0
GC
GC
1
2
1
$0
$0
$0
GC
GC
GC
1
$0
GC, QL: 300 ogni 28
giorni
GC, QL: 4 ogni 28
giorni
GC
Agenti contro la malattia ossea metabolica
Agenti contro la malattia ossea metabolica
alendronate sodium solution
(Fosamax)
alendronate sodium tablet: 35mg,
70mg
alendronate sodium tablet: 5mg,
10mg, 40mg
calcitonin,salmon,synthetic
(Fosamax)
1
$0
(Fosamax)
1
$0
(Miacalcin)
1
$0
calcitriol
(Rocaltrol)
1
$0
doxercalciferol
(Hectorol)
1
$0
etidronate disodium
FORTEO
(Didronel)
1
2
$0
$0
2
$0
FORTICAL
ibandronate sodium tablet
(Boniva)
1
$0
ibandronate sodium vial
(Ibandronate
Sodium)
1
$0
2
$0
MIACALCIN
GC, QL: 3,7 ogni 28
giorni
GC, PA BvD (PA solo
per ESRD)
GC, PA BvD (PA solo
per ESRD)
GC
GC, PA, QL: 2,4 ogni
28 giorni
GC, QL: 3,7 ogni 28
giorni
GC, QL: 1 ogni 28
giorni
GC, PA BvD, QL: 3
ogni 84 giorni (PA solo
per ESRD)
GC, PA BvD (PA solo
per ESRD)
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
84
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
paricalcitol
(Zemplar)
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
1
$0
2
$0
1
$0
XGEVA
2
$0
ZEMPLAR
2
$0
(Zometa)
(Reclast)
1
1
$0
$0
(Zoledronic Acid/
mannitol&water)
1
$0
GC, PA BvD (PA solo
per ESRD)
GC, QL: 1 ogni 180
giorni
GC, QL: 1 ogni 28
giorni
GC, PA, QL: 1,7 ogni
28 giorni
GC, PA BvD (PA solo
per ESRD)
GC
GC, QL: 100 ogni 300
giorni
GC
2
$0
GC
Agenti terapeutici vari
ACTEMRA syringe
2
$0
ACTEMRA vial
2
$0
ACTIMMUNE
allopurinol
amifostine crystalline
AVODART
AVONEX ADMINISTRATION
PACK
AVONEX
BENLYSTA
BETASERON
bethanechol chloride
BOTOX vial: 200unit
2
1
1
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
GC, PA, QL: 3,6 ogni
28 giorni
GC, PA, QL: 40 ogni 30
giorni
GC
GC
GC
GC
GC, ST
2
2
2
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
2
$0
1
$0
PROLIA
risedronate sodium
zoledronic acid
zoledronic acid/mannitol&water
infus. btl
zoledronic acid/mannitol&water
piggyback
ZOMETA
(Actonel)
Agenti terapeutici vari
(Zyloprim)
(Ethyol)
(Urecholine)
BOTOX vial: 100unit
buspirone hcl
(Buspar)
GC, ST
GC, PA
GC, ST
GC
GC, PA, QL: 1 ogni 90
giorni
GC, PA, QL: 4 ogni 90
giorni
GC
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
85
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
citrate phosphate dextros soln
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
1
$0
GC
1
$0
GC
2
2
2
1
2
1
2
1
1
2
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
2
2
1
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
$0
levocarnitine (with sugar)
(Leucovorin
Calcium)
(Carnitor)
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC, ST
GC
GC
GC
GC
GC, PA, QL: 28 ogni 28
giorni
GC
GC
GC
GC
GC, PA
GC, PA
GC, QL: 30 ogni 30
giorni
GC
1
$0
levocarnitine tablet
(Carnitor)
1
$0
mesna
MESNEX
MESTINON
MINERAL OIL LIGHT *
ORA PLUS *
ORA SWEET *
ORA-SWEET-SF *
(Mesnex)
1
2
2
4
4
4
4
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
colchicine/probenecid
COLCRYS
COPAXONE
CYSTADANE
droperidol
ELMIRON
ergoloid mesylates
EXTAVIA
finasteride
fomepizole
FUSILEV
gauze bandage
GILENYA
GLUCAGEN
GLUCAGON EMERGENCY KIT
glutethimide
guanidine hcl
hydroxyzine hcl
hydroxyzine pamoate
JALYN
leucovorin calcium
(Citrate Phosphate
Dextros Soln)
(Colchicine/
probenecid)
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
(Inapsine)
(Ergoloid Mesylates)
(Proscar)
(Antizol)
(Dermacea)
(Glutethimide)
(Guanidine HCl)
(Hydroxyzine HCl)
(Vistaril)
GC, PA BvD (PA solo
per ESRD)
GC, PA BvD (PA solo
per ESRD)
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
86
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
OTEZLA
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
2
$0
4
$0
GC, PA, QL: 60 ogni 30
giorni
GC
1
2
1
$0
$0
$0
GC
GC
GC
REBIF REBIDOSE
REBIF
REMICADE
SENSIPAR
SIMPONI ARIA
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
SIMPONI pen injctr: 50mg/0.5ml
2
$0
SIMPONI pen injctr: 100mg/ml
2
$0
1
2
2
$0
$0
$0
STELARA syringe: 90mg/ml
2
$0
SUSPENDOL-S *
4
$0
GC
GC
GC, PA
GC
GC, PA, QL: 12 ogni 28
giorni
GC, PA, QL: 0,5 ogni
28 giorni
GC, PA, QL: 1 ogni 28
giorni
GC
GC
GC, PA, QL: 10 ogni
360 giorni
GC, PA, QL: 5 ogni 360
giorni
GC
SYNAREL
TECFIDERA capsule dr: 120mg
2
2
$0
$0
TECFIDERA capsule dr: 120240mg, 240mg
THALOMID
2
$0
2
$0
ULORIC
2
$0
XELJANZ
2
$0
polyethylene glycol *
probenecid
PROCYSBI
pyridostigmine bromide
sodium morrhuate
SOLIRIS
STELARA syringe: 45mg/0.5ml
(Polyethylene
Glycol)
(Probenecid)
(Mestinon)
(Sodium Morrhuate)
GC
GC, PA, QL: 14 ogni 30
giorni
GC, PA, QL: 60 ogni 30
giorni
GC, PA NSO, QL: 60
ogni 30 giorni
GC, ST, QL: 30 ogni 30
giorni
GC, PA, QL: 60 ogni 30
giorni
Agenti oftalmici
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
87
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
Agenti antiglaucoma
acetazolamide sodium
acetazolamide
ALPHAGAN P
AZOPT
betaxolol hcl
brimonidine tartrate
COMBIGAN
dorzolamide hcl
dorzolamide hcl/timolol maleat
ISOPTO CARPINE
latanoprost
levobunolol hcl drops: 0.5%
LUMIGAN
(Acetazolamide
Sodium)
(Acetazolamide)
(Betaxolol HCl)
(Alphagan P)
(Trusopt)
(Cosopt)
(Xalatan)
(Betagan)
methazolamide
metipranolol
PHOSPHOLINE IODIDE
pilocarpine hcl
SIMBRINZA
timolol maleate
TRAVATAN Z
(Neptazane)
(Optipranolol)
travoprost (benzalkonium)
(Travatan)
(Isopto Carpine)
(Timoptic)
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
1
$0
GC
1
2
2
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
2
1
1
2
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
1
2
1
2
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
$0
GC
GC
GC
GC
GC (gocce: 0,15%,
0,20%)
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC, QL: 2,5 ogni 25
giorni
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC, QL: 2,5 ogni 25
giorni
GC, QL: 2,5 ogni 25
giorni
1
$0
GC
4
$0
GC
4
$0
GC
4
$0
GC
Preparati sostitutivi
Preparati sostitutivi
0.9 % sodium chloride iv soln
(0.9 % Sodium
Chloride)
ca/d3/mag ox/zinc/cop/mang/bor * (Caltrate 600+d Plus)
tab chew: 600mg-800
calcium carbonate * oral susp,
(Caltrate 600)
tablet
calcium carbonate/vitamin d3 *
(Os-cal 500+d)
various dosage and/or strengths are
available
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
88
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
calcium chloride
calcium citrate * tablet
calcium citrate/vitamin d3 * tablet:
200mg-250, 315mg-250
calcium glubionate *
calcium gluconate * tablet:
45(500)mg
calcium gluconate vial
calcium lactate *
citric acid/sodium citrate
dex 2.5%-half str lact.ringers
DEXTROSE W/ELECTROLYTE
A
DEXTROSE W/ELECTROLYTE
B
electrolyte,oral *
electrolyte-48 solution/d5w
electrolyte-48/fructose 10%
electrolyte-48/fructose 5%
electrolyte-75 solution/d5w
electrolyte-75/fructose 5%
HYPERLYTE CR
HYPERLYTE R
IONOSOL B with DEXTROSE
5%
IONOSOL MB-DEXTROSE 5%
IONOSOL T-DEXTROSE 5%
ISOLYTE E
ISOLYTE H W/DEXTROSE
ISOLYTE M W/DEXTROSE
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
(Calcium Chloride)
(Calcium Citrate)
(Citracal-vitamin D)
1
4
4
$0
$0
$0
GC
GC
GC
(Calcium
Glubionate)
(Calcium Gluconate)
4
$0
GC
4
$0
GC
(Calcium Gluconate)
1
$0
(Calcium Lactate)
(Bicitra)
(Dex 2.5%-half Str
Lact.ringers)
4
1
1
$0
$0
$0
GC, PA BvD (PA solo
per ESRD)
GC
GC
GC
2
$0
GC
2
$0
GC
4
1
$0
$0
GC
GC
1
$0
GC
1
$0
GC
1
$0
GC
1
$0
GC
2
2
2
$0
$0
$0
GC
GC
GC
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
GC
(Pedialyte)
(Electrolyte-48
Solution/D5W)
(Electrolyte-48/
fructose 10%)
(Electrolyte-48/
fructose 5%)
(Electrolyte-75
Solution/D5W)
(Electrolyte-75/
fructose 5%)
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
89
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
ISOLYTE P with DEXTROSE
ISOLYTE S with DEXTROSE
ISOLYTE S
KELP *
magnesium * tablet: 250mg
magnesium chloride * tablet er
magnesium chloride vial
(Magnesium)
(Magnesium
Chloride)
(Magnesium
Chloride)
(Magonate)
magnesium gluconate * tablet:
27mg(500)
magnesium oxide/mag aa chelate * (Magnesium Oxide/
mag Aa Chelate)
magnesium sulfate piggyback, vial (Magnesium Sulfate)
magnesium sulfate/d5w
(Magnesium Sulfate/
D5W)
naph,mb-db/k ph,mbdb *
(Naph,mb-db/k
Ph,mbdb)
NORMOSOL-M and DEXTROSE
NORMOSOL-R PH 7.4
NUTRILYTE II
NUTRILYTE
phosphorus #1
(K-phos Neutral)
PLASMA-LYTE 148
PLASMA-LYTE 56 IN
DEXTROSE
PLASMA-LYTE A PH 7.4
PLASMA-LYTE M IN
DEXTROSE
pot chloride/pot bicarb/cit ac
(Pot Chloride/pot
Bicarb/cit Ac)
potassium acetate
(Potassium Acetate)
potassium bicarbonate/cit ac
(Potassium
Bicarbonate/cit Ac)
potassium chlorid/d10-0.2%nacl
(Potassium Chlorid/
d10-0.2%NaCl)
potassium chloride in 0.9%nacl
(Potassium Chloride
In 0.9%NaCl)
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
2
2
2
4
4
4
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
GC
GC
1
$0
GC
4
$0
GC
4
$0
GC
1
1
$0
$0
GC
GC
4
$0
GC
2
2
2
2
1
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
2
2
$0
$0
GC
GC
1
$0
GC
1
1
$0
$0
GC
GC
1
$0
GC
1
$0
GC
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
90
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
potassium chloride in d5w iv soln:
20meq/l, 40meq/l
potassium chloride liquid, packet,
piggyback: 30meq/0.1l; tablet sa
potassium chloride capsule er,
piggyback: 10meq/0.1l, 10meq/
50ml, 20meq/50ml; tab er prt,
tablet er, vial
potassium chloride/d5-0.2%nacl iv
soln: 20meq/l
potassium chloride/d5-0.25ns
potassium chloride/d5-0.3%nacl
potassium chloride/d5-0.45nacl
potassium chloride/d5-0.9%nacl
potassium chloride-0.45% nacl
potassium citrate/citric acid
potassium gluconate elixir
potassium phos,m-basic-d-basic
ringers solution
sod/pot/k cit/sod cit/cit acid
sodium acetate
sodium bicarbonate
sodium chloride 0.45 %
sodium chloride 3%
sodium chloride 5 %
sodium chloride vial: 2.5meq/ml
sodium chloride vial: 4meq/ml
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
(Potassium Chloride
In D5w)
(Kaochlor)
1
$0
GC
1
$0
GC
(K-dur)
1
$0
GC
(Potassium Chloride/
d5-0.2%NaCl)
(Potassium Chloride/
D5-0.25 NS)
(Potassium Chloride/
d5-0.3%NaCl)
(Potassium Chloride/
d5-0.45NaCl)
(Potassium Chloride/
d5-0.9%NaCl)
(Potassium Chloride0.45% NaCl)
(Polycitra-k)
(Potassium
Gluconate)
(Potassium Phos,mbasic-d-basic)
(Ringers Solution)
(Polycitra-lc)
(Sodium Acetate)
(Sodium
Bicarbonate)
(Sodium Chloride
0.45 %)
(Sodium Chloride
3%)
(Sodium Chloride 5
%)
(Sodium Chloride)
(Sodium Chloride)
1
$0
GC
1
$0
GC
1
$0
GC
1
$0
GC
1
$0
GC
1
$0
GC
1
1
$0
$0
GC
GC
1
$0
GC
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
GC
GC
GC
GC
1
$0
GC
1
$0
GC
1
$0
GC
1
1
$0
$0
GC
GC
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
91
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
sodium lactate iv soln
sodium phos,m-basic-d-basic
(Sodium Lactate)
(Sodium Phos,mbasic-d-basic)
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
1
1
$0
$0
GC
GC
2
2
$0
$0
GC
GC
2
$0
GC
2
$0
GC
2
$0
GC
2
$0
GC
Anti-infiammatori, corticosteroidi per inalazione
ADVAIR DISKUS
2
$0
ADVAIR HFA
2
$0
DULERA
2
$0
FLOVENT DISKUS blst w/dev:
250mcg
FLOVENT DISKUS blst w/dev:
50mcg, 100mcg
FLOVENT HFA aer w/adap:
110mcg
FLOVENT HFA aer w/adap:
44mcg
FLOVENT HFA aer w/adap:
220mcg
QVAR
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
GC, QL: 60 ogni 30
giorni
GC, QL: 12 ogni 28
giorni
GC, QL: 13 ogni 28
giorni
GC, QL: 120 ogni 30
giorni
GC, QL: 60 ogni 30
giorni
GC, QL: 12 ogni 28
giorni
GC, QL: 21,2 ogni 28
giorni
GC, QL: 24 ogni 28
giorni
GC, QL: 17,4 ogni 25
giorni
1
1
$0
$0
TPN ELECTROLYTES II
TRAVERT-ELECTROLYTE
NO.1
TRAVERT-ELECTROLYTE
NO.2 iv soln: 10%
TRAVERT-ELECTROLYTE
NO.2 iv soln: 5%
TRAVERT-ELECTROLYTE
NO.3
TRAVERT-ELECTROLYTE
NO.4
Agenti per le vie respiratorie
Antileucotrienici
montelukast sodium
zafirlukast
Broncodilatatori
(Singulair)
(Accolate)
GC
GC
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
92
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
albuterol sulfate solution, vial-neb: (Accuneb)
0.63mg/3ml, 1.25mg/3ml, 2.5mg/
3ml
albuterol sulfate syrup, tab er 12h, (Albuterol Sulfate)
tablet
ANORO ELLIPTA
1
$0
GC, PA BvD
1
$0
GC
2
$0
ATROVENT HFA
2
$0
COMBIVENT RESPIMAT
2
$0
1
$0
GC, QL: 60 ogni 30
giorni
GC, QL: 25,8 ogni 28
giorni
GC, QL: 8 ogni 30
giorni
GC
PROAIR HFA
2
$0
SEREVENT DISKUS
2
$0
SPIRIVA
2
$0
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
Agenti per le vie respiratorie, altro
acetylcysteine
(Acetadote)
ARALAST NP
cromolyn sodium * spray/pump
(Nasalcrom)
cromolyn sodium ampul-neb
(Intal)
DALIRESP
1
2
4
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
KALYDECO
2
$0
XOLAIR
2
$0
ZEMAIRA
2
$0
metaproterenol sulfate
terbutaline sulfate
theophylline anhydrous
theophylline/d5w
TUDORZA PRESSAIR
(Metaproterenol
Sulfate)
(Brethine)
(Theochron)
(Theophylline/D5W)
GC, QL: 17 ogni 25
giorni
GC, QL: 60 ogni 30
giorni
GC, QL: 30 ogni 30
giorni
GC
GC
GC
GC, QL: 1 ogni 28
giorni
GC, PA BvD
GC
GC
GC, PA BvD
GC, QL: 30 ogni 30
giorni
GC, PA, QL: 60 ogni 30
giorni
GC, PA, QL: 6 ogni 28
giorni
GC
Rilassanti del muscolo scheletrico
Rilassanti del muscolo scheletrico
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93
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
baclofen
carisoprodol tablet: 350mg
(Baclofen)
(Soma)
1
1
$0
$0
chlorzoxazone
chlorzoxazone/acetaminophen
(Parafon Forte DSC)
(Chlorzoxazone/
acetaminophen)
(Fexmid)
(Dantrium)
(Skelaxin)
(Robaxin)
(Zanaflex)
1
1
$0
$0
GC
GC, PA, QL: 120 ogni
30 giorni
GC, PA
GC, PA
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
GC, PA
GC
GC, PA
GC, PA
GC
2
2
$0
$0
GC, PA
GC, PA
2
2
1
$0
$0
$0
GC
GC, LA
GC, PA, QL: 60 ogni 30
giorni (farmaco ad alto
rischio. QL si applica a
tutti i membri; PA
richiesta per soggetti di
età pari o superiore a 65
anni con oltre 90 giorni
di uso cumulativo con
qualsiasi farmaco
ipnotico non
benzodiazepinico)
cyclobenzaprine hcl
dantrolene sodium capsule
metaxalone
methocarbamol
tizanidine hcl
Agenti per i disturbi del sonno
Agenti per i disturbi del sonno
NUVIGIL tablet: 200mg
NUVIGIL tablet: 50mg, 150mg,
250mg
ROZEREM
XYREM
zaleplon
(Sonata)
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
94
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
zolpidem tartrate
(Ambien)
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
1
$0
GC, PA, QL: 30 ogni 30
giorni (farmaco ad alto
rischio. QL si applica a
tutti i membri; PA
richiesta per soggetti di
età pari o superiore a 65
anni con oltre 90 giorni
di uso cumulativo con
qualsiasi farmaco
ipnotico non
benzodiazepinico)
1
$0
GC, PA
Agenti vasodilatatori
ADCIRCA
2
$0
ADEMPAS
2
$0
1
2
$0
$0
OPSUMIT
2
$0
ORENITRAM ER
REMODULIN
REVATIO
2
2
2
$0
$0
$0
1
$0
TRACLEER
2
$0
TYVASO ampul-neb: 1.74mg/2.9
VENTAVIS
2
2
$0
$0
GC, PA, QL: 60 ogni 30
giorni
GC, PA, QL: 90 ogni 30
giorni
GC, PA BvD
GC, PA, QL: 30 ogni 30
giorni
GC, PA, QL: 30 ogni 30
giorni
GC, PA
GC, PA BvD
GC, PA, QL: 37,5 al
giorno
GC, PA, QL: 90 ogni 30
giorni
GC, LA, PA, QL: 60
ogni 30 giorni
GC, PA
GC, PA BvD
Agenti bloccanti adrenergici simpaticolitici
Agenti bloccanti alfa-adrenergici
phentolamine mesylate
(Phentolamine
Mesylate)
Agenti vasodilatatori
epoprostenol sodium (glycine)
LETAIRIS
sildenafil citrate
(Flolan)
(Revatio)
Vitamine e minerali
Vitamine e minerali
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95
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
ascorbic acid * capsule er, syrup,
tab chew: 250mg, 500mg,
1000mg; tablet: 250mg, 500mg,
1000mg; tablet er
b complex with vitamin c *
capsule: n/a
b complex with vitamin c *
capsule: n/a; tablet
beta-carotene(a) w-c & e/min *
biotin * tablet
calcium/multivitamins w-iron *
cyanocobalamin (vitamin b-12) *
drops, tablet: 100mcg, 250mcg,
500mcg, 1000mcg
cyanocobalamin (vitamin b-12) *
vial
cyanocobalamin *
cyanocobalamin/folic acid * tablet:
500-400mcg
ECEE PLUS *
ergocalciferol (vitamin d2) *
capsule
ergocalciferol (vitamin d2) * drops
fe fumarate/doss/fa/bcomp&c *
fe fumarate/vit c/b12-if/fa *
ferrous fumarate * tablet:
324(106)mg, 325(106)mg
ferrous gluconate *
ferrous sulfate * drops: 15mg/ml;
liquid, solution, tablet: 325(65)mg;
tablet dr
folic acid * tablet: 1mg
folic acid * tablet: 0.4mg, 0.8mg
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
(Ascorbic Acid)
4
$0
GC
(B Complex with
Vitamin C)
(B Complex with
Vitamin C)
(Beta-carotene(a) Wc & E/min)
(Biotin)
(Calcium/
multivitamins Wiron)
(B-12)
3
$0
GC
4
$0
GC
4
$0
GC
4
4
$0
$0
GC
GC
4
$0
GC
(Cyanocobalamin
(vitamin B-12))
(Cyanocobalamin)
(Cyanocobalamin/
folic Acid)
3
$0
GC
3
4
$0
$0
GC
GC
4
3
$0
$0
GC
GC
(Drisdol)
(Fe Fumarate/doss/
fa/bcomp&c)
(Fe Fumarate/vit C/
b12-if/fa)
(Ferrous Fumarate)
4
3
$0
$0
GC
GC
3
$0
GC
4
$0
GC
(Fergon)
(Ferrous Sulfate)
4
4
$0
$0
GC
GC
(Folic Acid)
(Folic Acid)
3
4
$0
$0
GC
GC
(Drisdol)
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
96
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
FOLIC ACID *
folic acid/vitamin b comp w-c *
tablet: 0.8mg
iron polysaccharide complex *
capsule: 150mg
iron/multivits,stress formula *
LIQUI-E *
MEPHYTON *
multivit with calcium,iron,min *
tablet: 18mg-0.4mg
multivit,ther iron,ca,fa & min *
multivitamin * liquid, tab chew,
tablet
multivitamin w/iron, minerals *
liquid: n/a; tab chew, tablet: n/a
multivitamin with folic acid *
multivitamin with minerals *
multivitamin w-minerals/lutein *
tablet: n/a
multivitamin/ferrous gluconate *
multivitamin/iron/folic acid *
multivitamins *
multivitamins with iron *
multivitamins with min no.7/fa *
multivitamins,ther w-minerals *
multivitamins,therapeutic *
multivits w-fe,other min/lut *
tablet: n/a
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
(Dialyvite 800)
4
4
$0
$0
GC
GC
(Pic 200)
4
$0
GC
(Iron/multivits,stress
Formula)
4
$0
GC
4
3
4
$0
$0
$0
GC
GC
GC
(Multivit,ther
Iron,ca,fa & Min)
(Multivitamin)
4
$0
GC
4
$0
GC
(Multivitamin W/
iron, Minerals)
(Multivitamin with
Folic Acid)
(Multivitamin with
Minerals)
(Centrum Silver)
4
$0
GC
4
$0
GC
4
$0
GC
4
$0
GC
(Multivitamin/
ferrous Gluconate)
(Daily Multi)
(Cernevit)
(Multivitamins with
Iron)
(Multivitamins with
Min No.7/fa)
(Multivitamins,ther
W-minerals)
(Multivitamins,thera
peutic)
(Multivits W-fe,other
Min/lut)
4
$0
GC
4
3
4
$0
$0
$0
GC
GC
GC
3
$0
GC
4
$0
GC
4
$0
GC
4
$0
GC
(Tab A Vite)
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
97
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
multivits w-min/ferrous gluc *
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
(Multivits W-min/
ferrous Gluc)
multivits,ca,minerals/iron/fa *
(Multivits,ca,mineral
tablet: 9mg-400mcg
s/iron/fa)
multivits,stress formula * tablet: n/ (Multivits,stress
a
Formula)
multivits,stress formula/zinc *
(Multivits,stress
Formula/zinc)
multivits,th w-fe,other min *
(Multivits,th Wfe,other Min)
multivits-min/fa/lycopene/lut *
(Biocel)
tablet: .4-300-250, 500-300mcg
mv,ca,min/iron gluc/fa/biotin *
(Mv,ca,min/iron
Gluc/fa/biotin)
mv-min/iron fum/fa/lyco/lutn/k *
(Mv-min/iron Fum/
fa/lyco/lutn/k)
NASCOBAL *
niacinamide * tablet: 500mg
(Niacinamide)
ped multivit #17/iron fumarate *
(Ped Multivit #17/
iron Fumarate)
ped multivit #46/iron sulfate *
(Ped Multivit #46/
iron Sulfate)
ped mv a,c,d3 #21 w-fluoride
(Ped Mv A,c,d3 #21
W-fluoride)
pedi multivits a,c,&d3 no.21 *
(Pedi Multivits
A,c,&d3 No.21)
pedi mv no.67/ferrous fumarate * (Pedi Mv No.67/
ferrous Fumarate)
pediatric multivit comb no.20 *
(Pediatric Multivit
Comb No.20)
PHYSICIANS EZ USE B-12 *
phytonadione * tablet
(Phytonadione)
pnv with ca,no.72/iron/fa
(Pnv with Ca,no.72/
iron/fa)
4
$0
GC
4
$0
GC
4
$0
GC
4
$0
GC
4
$0
GC
4
$0
GC
4
$0
GC
4
$0
GC
3
4
4
$0
$0
$0
GC
GC
GC
4
$0
GC
1
$0
GC
4
$0
GC
4
$0
GC
4
$0
GC
3
4
2
$0
$0
$0
prenatal vit#96/ferrous fum/fa *
4
$0
GC
GC
GC (tutte le vitamine
prenatali su prescrizione
sono coperte)
GC
(Prenatal Vit#96/
ferrous Fum/fa)
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
98
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
Nome del farmaco
prenatal vit/iron fumarate/fa *
tablet: 28mg-0.8mg
pyridoxine hcl * vial
pyridoxine hcl * tablet: 25mg,
50mg, 100mg
thiamine hcl * vial
thiamine hcl * tablet: 50mg,
100mg
vit a palmitate/vit c/vit d3 *
Costo del
farmaco per
Livello
il
Partecipante
Azioni necessarie,
limitazioni o limiti
per l’uso
(Classic Prenatal)
4
$0
GC
(Pyridoxine HCl)
(Pyridoxine HCl)
3
4
$0
$0
GC
GC
(Thiamine HCl)
(Thiamine HCl)
3
4
$0
$0
GC
GC
4
$0
GC
4
$0
GC
3
$0
GC
3
$0
GC
4
$0
GC
4
$0
GC
4
$0
GC
4
$0
GC
3
$0
GC
4
$0
GC
3
$0
GC
(Vit A Palmitate/vit
C/vit D3)
vit a,c & e/lutein/minerals * tablet: (Ocuvite with
1000-60-2
Lutein)
vit b cmplx 3/fa/vit c/biotin *
(Vit B Cmplx 3/fa/vit
tablet: 1mg-60mg
C/biotin)
vit b cmplx no3/fa/c/biot/zinc *
(Vit B Cmplx No3/
fa/c/biot/zinc)
vit b comp/c/fa/iron/vit e *
(Vit B Comp/c/fa/
iron/vit E)
vit b complex 100 cmb #2/herbs * (Vit B Complex 100
Cmb #2/herbs)
vit b complex 100 cmb #3/herbs * (Vit B Complex 100
Cmb #3/herbs)
vitamin a * capsule: 10000unit,
(Vitamin A)
25000unit
vitamin b complex * capsule: n/a
(Vitamin B
Complex)
vitamin b complex * capsule: n/a; (Vitamin B
tablet
Complex)
vitamin b12-intrinsic factor *
(Vitamin B12intrinsic Factor)
Per informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni in questa tabella, consultare le pagine 11 e 12.
99
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
In vigore da: 1 gennaio 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
INDICE
0.9 % sodium chloride .......... 88
8-MOP................................... 66
abacavir sulfate ..................... 48
abacavir/lamivudine/zidovudine
........................................... 48
ABELCET............................. 40
ABILIFY ............................... 46
ABILIFY DISCMELT .......... 45
ABILIFY MAINTENA ........ 45
ABRAXANE ........................ 27
ABREVA * ........................... 42
acamprosate calcium ............ 21
acarbose ................................ 37
acebutolol hcl ........................ 57
acetaminophen * ................... 16
acetaminophen with codeine . 16
acetazolamide ....................... 88
acetazolamide sodium ........... 88
acetic acid ....................... 71, 84
acetylcysteine ........................ 93
acitretin ................................. 66
ACTEMRA ........................... 85
ACTHIB ................................ 82
ACTIMMUNE ...................... 85
acyclovir .......................... 50, 66
acyclovir sodium ................... 50
ADACEL TDAP ................... 82
ADAGEN .............................. 69
adapalene .............................. 68
ADCETRIS ........................... 27
ADCIRCA............................. 95
adefovir dipivoxil .................. 50
ADEMPAS ........................... 95
ADVAIR DISKUS................ 92
ADVAIR HFA ...................... 92
AFINITOR ...................... 27, 28
AFINITOR DISPERZ ........... 27
AGGRENOX ........................ 52
A-HYDROCORT ................. 78
AKTEN ................................. 70
ALBENZA ............................ 44
ALBUKED-25 ...................... 52
ALBUKED-5 ........................ 52
ALBUMIN HUMAN ............ 52
ALBUMINAR-25 ................. 52
ALBUMINAR-5 ................... 52
ALBURX .............................. 52
ALBUTEIN........................... 52
albuterol sulfate .................... 93
alclometasone dipropionate .. 67
alcohol antiseptic pads ......... 66
ALDURAZYME................... 69
alendronate sodium............... 84
alfuzosin hcl .......................... 76
ALIMTA ............................... 28
ALINIA ................................. 44
allopurinol............................. 85
ALPHAGAN P ..................... 88
alprazolam ............................ 22
ALREX ................................. 72
aluminum chloride ................ 66
aluminum hydroxide *........... 74
amantadine hcl ...................... 45
AMBISOME ......................... 40
amifostine crystalline ............ 85
amiloride hcl ......................... 59
amiloride/hydrochlorothiazide
........................................... 60
AMINO ACIDS .................... 52
aminocaproic acid ................ 52
AMINOSYN ......................... 53
AMINOSYN II ..................... 53
AMINOSYN M .................... 53
AMINOSYN with
ELECTROLYTES ............ 53
AMINOSYN-HBC ............... 53
AMINOSYN-PF ................... 53
AMINOSYN-RF ................... 53
I-1
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
amiodarone hcl ..................... 57
AMITIZA .............................. 74
amitriptyline hcl .................... 35
amlodipine besylate .............. 59
amlodipine besylate/benazepril
........................................... 59
amlodipine/atorvastatin ........ 60
ammonium lactate ................. 66
ammonium lactate * .............. 66
amoxapine ............................. 35
amoxicillin............................. 26
amoxicillin trihydrate............ 26
amoxicillin/potassium clav.... 26
amphotericin b ...................... 40
ampicillin sodium .................. 26
ampicillin sodium/sulbactam na
........................................... 26
ampicillin trihydrate ............. 26
AMPYRA ............................. 61
ANACAINE .......................... 66
anagrelide hcl ....................... 52
anastrozole ............................ 28
ANDRODERM ..................... 77
ANDROGEL......................... 77
ANORO ELLIPTA ............... 93
APOKYN .............................. 45
apraclonidine hcl .................. 70
APRISO ................................ 83
APTIOM ............................... 33
APTIVUS .............................. 48
ARALAST NP ...................... 93
ARCALYST ......................... 80
ARRANON ........................... 28
ARZERRA ............................ 28
ASACOL HD ........................ 83
ascorbic acid * ...................... 96
aspirin * ................................ 19
aspirin/calcium carbonate/mag
*......................................... 19
In vigore da: 1 gennaio 2015
ASTAGRAF XL ................... 80
atenolol ................................. 57
atenolol/chlorthalidone ......... 57
atorvastatin calcium.............. 60
atovaquone ............................ 44
atovaquone/proguanil hcl ..... 44
ATRIPLA .............................. 48
atropine sulfate ............... 33, 70
ATROVENT HFA ................ 93
AUBAGIO ............................ 80
AVASTIN ............................. 28
AVC ...................................... 42
AVODART ........................... 85
AVONEX .............................. 85
AVONEX
ADMINISTRATION PACK
........................................... 85
azacitidine ............................. 28
azathioprine .......................... 80
azathioprine sodium .............. 80
azelastine hcl ......................... 70
AZILECT .............................. 45
azithromycin .......................... 25
AZOPT .................................. 88
AZOR .................................... 59
aztreonam .............................. 26
b complex with vitamin c *.... 96
bacitracin ........................ 23, 71
bacitracin * ........................... 67
bacitracin/polymyxin b sulfate
........................................... 71
baclofen ................................. 94
balsalazide disodium............. 83
BANZEL ............................... 33
BARACLUDE ...................... 50
BCG VACCINE TICE
STRAIN ............................ 82
benazepril hcl ........................ 56
benazepril/hydrochlorothiazide
........................................... 56
BENICAR ............................. 56
BENICAR HCT .................... 56
BENLYSTA .......................... 85
benzonatate * ........................ 63
benzoyl peroxide * ................ 66
benztropine mesylate ............. 45
beta-carotene(a) w-c & e/min *
........................................... 96
BETADINE *........................ 66
betamet acet/betamet na ph .. 78
betamethasone dipropionate . 67
betamethasone valerate ........ 67
betamethasone/propylene glyc
........................................... 67
BETASERON ....................... 85
betaxolol hcl .................... 57, 88
bethanechol chloride ............. 85
BETHKIS .............................. 23
bicalutamide.......................... 28
BICILLIN C-R ...................... 26
BILTRICIDE ........................ 44
biotin * .................................. 96
bisacodyl * ............................ 75
BISACODYL * ..................... 75
bismuth subsalicylate * ......... 74
bisoprolol fumarate............... 57
bisoprolol fumarate/hctz ....... 57
bleomycin sulfate .................. 28
BOOSTRIX TDAP ............... 82
BOSULIF .............................. 28
BOTOX ................................. 85
BRILINTA ............................ 52
brimonidine tartrate .............. 88
BRINTELLIX ....................... 35
bromfenac sodium ................. 72
bromocriptine mesylate ......... 45
bromphenira/pseudoephed/
codein * ............................. 63
brompheniram/phenylephrine/
dm *................................... 63
budesonide ............................ 83
bumetanide ............................ 60
BUMINATE ......................... 52
BUPHENYL ......................... 74
I-2
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
buprenorphine hcl ........... 16, 21
buprenorphine hcl/naloxone hcl
........................................... 21
bupropion hcl ........................ 35
buspirone hcl ......................... 85
butalb/acetaminophen/caffeine
........................................... 16
butalbit/acetamin/caff/codeine
........................................... 16
butalbital/acetaminophen ..... 16
butalbital/aspirin/caffeine ..... 16
butorphanol tartrate.............. 16
BUTRANS ............................ 16
BYDUREON ........................ 37
BYETTA ............................... 37
BYSTOLIC ........................... 57
ca/d3/mag ox/zinc/cop/mang/
bor * .................................. 88
cabergoline ........................... 45
caffeine citrated .................... 61
caffeine/sodium benzoate ...... 61
calcipotriene ......................... 66
calcitonin,salmon,synthetic ... 84
calcitriol .......................... 66, 84
CALCIUM * ......................... 74
calcium acetate ..................... 76
calcium acetate * .................. 76
calcium carbonate * ........ 74, 88
calcium carbonate/mag carb/fa
........................................... 76
calcium carbonate/mag hydrox
*......................................... 74
calcium carbonate/simethicone
*......................................... 74
calcium carbonate/vitamin d3 *
........................................... 88
calcium chloride.................... 89
calcium citrate * ................... 89
calcium citrate/vitamin d3 * . 89
calcium glubionate * ............. 89
calcium gluconate ................. 89
calcium gluconate * .............. 89
In vigore da: 1 gennaio 2015
calcium lactate * ................... 89
calcium polycarbophil * ....... 75
calcium/multivitamins w-iron *
........................................... 96
CALDOLOR ......................... 19
candesartan cilexetil ............. 56
candesartan/hydrochlorothiazid
........................................... 56
CAPASTAT SULFATE ....... 43
CAPRELSA .......................... 28
captopril ................................ 56
captopril/hydrochlorothiazide
........................................... 56
CARAFATE ......................... 73
carbamazepine ...................... 33
carbidopa .............................. 45
carbidopa/levodopa .............. 45
carbidopa/levodopa/entacapone
........................................... 45
carboplatin ............................ 28
carboxymethylcellulos/glycerin
*......................................... 70
carboxymethylcellulose sodium
*......................................... 70
car-b-pen ta/chlor-tan * ........ 63
car-b-pen ta/phenylephrine/pyr
*......................................... 63
CARIMUNE NF
NANOFILTERED ............ 81
carisoprodol .......................... 94
carteolol hcl .......................... 70
carvedilol .............................. 57
CAYSTON............................ 26
cefaclor ................................. 24
cefadroxil .............................. 24
cefazolin sodium.................... 25
cefazolin sodium/dextrose,iso 25
cefdinir .................................. 25
CEFEPIME ........................... 25
cefepime hcl .......................... 25
CEFEPIME-DEXTROSE ..... 25
cefotaxime sodium ................. 25
cefoxitin sodium .................... 25
cefoxitin sodium/dextrose,iso 25
cefpodoxime proxetil ............. 25
cefprozil................................. 25
ceftazidime pentahydrate ...... 25
ceftibuten dihydrate .............. 25
ceftriaxone na/dextrose,iso ... 25
ceftriaxone sodium ................ 25
cefuroxime axetil ................... 25
cefuroxime sodium ................ 25
cefuroxime sodium/dextrose,iso
........................................... 25
CELEBREX .......................... 19
CELLCEPT ........................... 81
CELONTIN........................... 33
cephalexin ............................. 25
cephalexin monohydrate ....... 25
CEREZYME ......................... 69
CERVARIX .......................... 82
cetirizine hcl * ....................... 41
cevimeline hcl........................ 65
CHANTIX............................. 21
CHILDREN'S CLARITIN * . 41
chlophedianol hcl/guaifenesin *
........................................... 63
chloramphenicol sod succ ..... 24
chlorcyclizine/codeine *........ 64
chlordiazepoxide hcl ............. 22
chlorhexidine gluconate ........ 65
chloroquine phosphate .......... 44
chlorothiazide ....................... 60
chlorothiazide sodium ........... 60
chlorpheniramine maleate * . 41
chlorpromazine hcl ............... 46
chlorthalidone ....................... 60
chlorzoxazone ....................... 94
chlorzoxazone/acetaminophen
........................................... 94
cholestyramine (with sugar) . 60
cholestyramine/aspartame .... 60
choline sal/mag salicylate ..... 19
ciclopirox .............................. 40
I-3
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
ciclopirox olamine ................ 40
cilostazol ............................... 52
cimetidine .............................. 73
cimetidine * ........................... 73
cimetidine hcl ........................ 73
CIMZIA ................................ 69
CIPRODEX........................... 71
ciprofloxacin ......................... 27
ciprofloxacin hcl ............. 27, 71
ciprofloxacin lactate ............. 27
ciprofloxacin lactate/d5w...... 27
cisplatin ................................. 28
citalopram hydrobromide ..... 35
citrate phosphate dextros soln
........................................... 86
citric acid/sodium citrate ...... 89
clarithromycin ....................... 25
CLARITIN * ......................... 41
clemastine fumarate .............. 41
CLEVIPREX......................... 59
clindamycin hcl ..................... 24
clindamycin palmitate hcl ..... 24
clindamycin phosphate... 24, 42,
67
clindamycin phosphate/d5w .. 24
CLINIMIX ............................ 53
CLINIMIX E ......................... 53
CLINISOL ............................ 53
clobetasol propionate............ 67
clocortolone pivalate ............ 67
clomipramine hcl .................. 35
clonazepam ........................... 22
clonidine ................................ 56
clonidine hcl .................... 56, 61
clonidine hcl/chlorthalidone . 56
clopidogrel bisulfate ............. 52
clorazepate dipotassium........ 22
clotrimazole........................... 41
clotrimazole *........................ 40
clotrimazole/betamethasone dip
........................................... 41
clozapine ............................... 46
In vigore da: 1 gennaio 2015
COARTEM ........................... 44
codeine sulfate ...................... 16
codeine/butalbital/asa/caffein16
colchicine/probenecid ........... 86
COLCRYS ............................ 86
colestipol hcl ......................... 60
colistin (colistimethate na) .... 24
COLY-MYCIN S .................. 71
COMBIGAN ......................... 88
COMBIPATCH .................... 78
COMBIVENT RESPIMAT .. 93
COMETRIQ .......................... 28
COMPLERA ......................... 48
COMVAX ............................. 82
CONDYLOX ........................ 66
COPAXONE ......................... 86
CORDRAN ........................... 67
cortisone acetate ................... 78
CREON ................................. 69
CRESTOR............................. 60
CRIXIVAN ........................... 48
cromolyn sodium ....... 70, 74, 93
cromolyn sodium * ................ 93
CUBICIN .............................. 24
cyanocobalamin (vitamin b-12)
*......................................... 96
cyanocobalamin * ................. 96
cyanocobalamin/folic acid * . 96
cyclobenzaprine hcl .............. 94
CYCLOGYL ......................... 70
cyclopentolate hcl ................. 70
cyclophosphamide ................. 28
CYCLOPHOSPHAMIDE..... 28
CYCLOSET .......................... 37
cyclosporine .......................... 81
cyclosporine, modified .......... 81
cyproheptadine hcl ................ 42
CYSTADANE ...................... 86
CYSTARAN ......................... 70
cysteine hcl ............................ 53
cytarabine ............................. 28
cytarabine/pf ......................... 28
dacarbazine ........................... 28
dactinomycin ......................... 28
DALIRESP ........................... 93
danazol .................................. 77
dantrolene sodium ................. 94
dapsone ................................. 43
DAPTACEL DTAP .............. 82
DARAPRIM ......................... 44
d-chlorphenira/pse/chlophedian
*......................................... 64
decitabine .............................. 28
deferoxamine mesylate .......... 76
DELZICOL ........................... 83
DEMSER .............................. 58
DEPEN.................................. 76
DEPO-PROVERA ................ 80
desipramine hcl ..................... 35
desmopressin acetate ............ 79
desog-e.estradiol/e.estradiol . 62
desogestrel-ethinyl estradiol . 62
desonide ................................ 67
desoximetasone ..................... 67
dex 2.5%-half str lact.ringers 89
dexamethasone ...................... 78
dexamethasone acetate ......... 78
dexamethasone sod phosphate
..................................... 72, 78
dexmethylphenidate hcl ......... 61
dextran 70/hypromellose * .... 70
dextran 70/hypromellose/pf * 70
dextroamphetamine sulfate ... 61
dextroamphetamine/
amphetamine ..................... 62
dextromethorphan hb/
doxylamine * ..................... 64
dextromethorphan hbr * ....... 64
dextromethorphan hbr/chlormal *.................................. 64
dextromethorphan polistirex *
........................................... 64
dextromethorphan/
phenylephrine * ................. 64
I-4
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
dextromethorphn/acetaminoph/
cp * .................................... 64
dextrose * .............................. 53
dextrose 10 % and 0.2 % nacl
........................................... 53
dextrose 10 % and 0.9 % nacl
........................................... 53
dextrose 10 % in water ......... 53
dextrose 10%-0.5 normal saline
........................................... 53
dextrose 2.5 % in water ........ 53
dextrose 2.5% in half ringers 54
dextrose 2.5%-0.5normal saline
........................................... 54
dextrose 20%-water .............. 54
dextrose 25 % in water ......... 54
dextrose 40%-water .............. 54
dextrose 5 % and 0.3 % nacl 54
dextrose 5 % and 0.9 % nacl 54
dextrose 5 % in water ........... 54
dextrose 5 %-0.2 % nacl ....... 54
dextrose 5 %-0.45 % nacl ..... 54
dextrose 5% in ringers .......... 54
dextrose 5%-lactated ringers 54
dextrose 50 % in water ......... 54
dextrose 60 % in water ......... 54
dextrose 70%-water .............. 54
DEXTROSE W/
ELECTROLYTE A .......... 89
DEXTROSE W/
ELECTROLYTE B ........... 89
DIASTAT ACUDIAL .......... 22
diazepam ............................... 22
diclofenac potassium ............. 19
diclofenac sodium ........... 19, 72
diclofenac sodium/misoprostol
........................................... 19
dicloxacillin sodium .............. 26
dicyclomine hcl ..................... 74
didanosine ............................. 48
DIFICID ................................ 25
diflunisal ............................... 19
In vigore da: 1 gennaio 2015
digoxin................................... 58
DIGOXIN ............................. 58
dihydroergotamine mesylate . 43
DILANTIN ........................... 33
diltiazem hcl .......................... 58
dimenhydrinate ..................... 44
dimenhydrinate * .................. 43
DIOVAN ............................... 56
DIPENTUM .......................... 83
diphenhydramine hcl ............. 42
diphenhydramine hcl * .......... 42
diphenoxylate hcl/atropine.... 74
DIPHTHERIA-TETANUS
TOXOIDS-PED ................ 82
disopyramide phosphate ....... 57
disulfiram .............................. 21
divalproex sodium ................. 33
dm hb/pe/acetaminophen/
chlorph * ........................... 64
dm/pe/acetaminophen/
doxylamine * ..................... 64
dm/p-ephed/acetaminoph/
doxylam * .......................... 64
dm/phenyleph/
chlorpheniramine * ........... 64
d-methorphan hb/
acetaminophen * ............... 64
d-methorphan hb/p-epd hcl/bpm
*......................................... 64
d-methorphan hb/p-ephed hcl/
cp * .................................... 64
d-methorphan hb/prometh hcl *
........................................... 64
d-methorphan/acetamin/
doxylamn * ........................ 64
d-methorphan/pe/
acetaminophen * ............... 64
dobutamine hcl ...................... 58
dobutamine hcl/d5w .............. 58
docusate calcium * ................ 75
docusate sodium * ................. 75
docusate sodium/benzocaine *
........................................... 75
donepezil hcl ......................... 35
dopamine hcl ......................... 58
dopamine hcl/d5w ................. 58
dopamine hcl/dextrose 5%water ................................. 59
dorzolamide hcl ..................... 88
dorzolamide hcl/timolol maleat
........................................... 88
doxazosin mesylate................ 56
doxepin hcl ............................ 35
doxercalciferol ...................... 84
doxorubicin hcl ..................... 28
doxorubicin hcl peg-liposomal
........................................... 28
doxycycline hyclate ............... 27
doxycycline monohydrate...... 27
doxylamine succinate * ......... 42
dronabinol ............................. 44
droperidol ............................. 86
DROXIA ............................... 28
DUAVEE .............................. 78
DULERA .............................. 92
duloxetine hcl ........................ 36
DURAMORPH ..................... 16
DUREZOL ............................ 72
DYRENIUM ......................... 60
ECEE PLUS * ....................... 96
econazole nitrate ................... 41
edetate disodium ................... 76
EDURANT ........................... 48
EFFIENT............................... 52
ELAPRASE .......................... 69
electrolyte,oral * ................... 89
electrolyte-48 solution/d5w ... 89
electrolyte-48/fructose 10% .. 89
electrolyte-48/fructose 5% .... 89
electrolyte-75 solution/d5w ... 89
electrolyte-75/fructose 5% .... 89
ELIDEL................................. 68
ELIGARD ....................... 28, 29
I-5
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
ELIQUIS ............................... 50
ELITEK................................. 69
ELLA .................................... 62
ELMIRON ............................ 86
EMCYT................................. 29
EMEND ................................ 44
EMSAM ................................ 36
EMTRIVA ............................ 48
enalapril maleate .................. 56
enalapril/hydrochlorothiazide
........................................... 56
enalaprilat dihydrate ............ 56
ENBREL ............................... 81
ENGERIX-B ADULT .......... 82
ENGERIX-B PEDIATRICADOLESCENT ................ 82
enoxaparin sodium ................ 50
entacapone ............................ 45
ephedrine sulfate ................... 59
epinastine hcl ........................ 70
epinephrine ........................... 59
EPIPEN 2-PAK ..................... 59
EPIPEN JR 2-PAK ............... 59
epirubicin hcl ........................ 29
EPIVIR .................................. 48
EPIVIR HBV ........................ 48
eplerenone ............................. 61
EPOGEN ............................... 51
epoprostenol sodium (glycine)
........................................... 95
EPZICOM ............................. 48
ERBITUX ............................. 29
ergocalciferol (vitamin d2) * 96
ergoloid mesylates ................ 86
ERGOMAR........................... 43
ERIVEDGE........................... 29
ery e-succ/sulfisoxazole ........ 25
ERY-TAB ............................. 25
ERYTHROCIN
LACTOBIONATE ............ 26
erythromycin base ........... 26, 71
erythromycin base/ethanol .... 67
In vigore da: 1 gennaio 2015
erythromycin ethylsuccinate . 26
erythromycin stearate ........... 26
escitalopram oxalate ............. 36
esmolol hcl ............................ 57
esomeprazole sodium ............ 73
estazolam............................... 22
ESTRACE ............................. 78
estradiol ................................ 78
estradiol valerate .................. 78
estradiol/norethindrone acet . 78
ESTRASORB ....................... 78
estropipate............................. 78
ethambutol hcl ....................... 43
ethanolamine oleate .............. 59
ethinyl estradiol/drospirenone
........................................... 62
ethosuximide ......................... 33
ethynodiol d-ethinyl estradiol 62
etidronate disodium .............. 84
etodolac ................................. 19
ETOPOPHOS ....................... 29
etoposide ............................... 29
exemestane ............................ 29
EXJADE ............................... 76
EXTAVIA ............................. 86
FABRAZYME ...................... 69
famciclovir ............................ 50
famotidine ............................. 73
famotidine * .......................... 73
famotidine in nacl,iso-osm/pf 73
famotidine/pf ......................... 73
FANAPT ............................... 46
FARESTON .......................... 29
FASLODEX .......................... 29
FAZACLO ............................ 46
fe fumarate/doss/fa/bcomp&c *
........................................... 96
fe fumarate/vit c/b12-if/fa * .. 96
felbamate ............................... 33
felodipine............................... 59
FEMRING............................. 78
fenofibrate ............................. 60
fenofibrate nanocrystallized.. 60
fenofibrate,micronized .......... 60
fenofibric acid ....................... 60
fenofibric acid (choline) ........ 60
fenoprofen calcium................ 19
fentanyl .................................. 17
fentanyl citrate ...................... 16
FERRIPROX......................... 76
ferrous fumarate *................. 96
ferrous gluconate * ............... 96
ferrous sulfate * .................... 96
FETZIMA ............................. 36
finasteride ............................. 86
FIRAZYR ............................. 59
FIRMAGON ......................... 29
FLEBOGAMMA DIF ........... 81
flecainide acetate .................. 57
FLECTOR ............................. 19
FLEXBUMIN ....................... 52
FLOVENT DISKUS ............. 92
FLOVENT HFA ................... 92
floxuridine ............................. 29
fluconazole ............................ 41
fluconazole in nacl,iso-osm... 41
flucytosine ............................. 41
fludarabine phosphate .......... 29
fludrocortisone acetate ......... 79
flumazenil .............................. 62
fluocinonide........................... 68
fluorometholone .................... 72
FLUOROPLEX..................... 66
fluorouracil ..................... 29, 66
fluoxetine hcl ......................... 36
fluoxymesterone .................... 77
fluphenazine decanoate ......... 46
fluphenazine hcl .................... 46
flurazepam hcl ....................... 22
flurbiprofen ........................... 19
flurbiprofen sodium............... 72
flutamide ............................... 29
fluticasone propionate .... 68, 72
fluvoxamine maleate ............. 36
I-6
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
folic acid *............................. 96
FOLIC ACID * ..................... 97
folic acid/vitamin b comp w-c *
........................................... 97
fomepizole ............................. 86
fondaparinux sodium ............ 51
FORTEO ............................... 84
FORTICAL ........................... 84
foscarnet sodium ................... 49
fosinopril sodium .................. 57
fosinopril/hydrochlorothiazide
........................................... 57
fosphenytoin sodium.............. 33
FREAMINE HBC ................. 54
FREAMINE III ..................... 54
fructose 10% ......................... 54
furosemide ............................. 60
FUSILEV .............................. 86
FUZEON ............................... 48
FYCOMPA ........................... 33
gabapentin............................. 33
GABITRIL ............................ 33
galantamine hbr .................... 35
GAMASTAN S-D ................ 81
GAMMAGARD LIQUID ..... 81
GAMMAPLEX ..................... 81
GAMUNEX-C ...................... 81
ganciclovir sodium ................ 50
GARDASIL .......................... 82
gatifloxacin ........................... 71
gauze bandage ...................... 86
GAZYVA .............................. 29
gemcitabine hcl ..................... 29
gemfibrozil ............................ 60
GENOTROPIN ..................... 79
gentamicin in nacl, iso-osm .. 23
gentamicin sulfate ..... 23, 67, 71
GENTEAL * ......................... 70
GENTEAL MILD * .............. 70
GENTEAL MILD TO
MODERATE * ................. 70
GENTEAL SEVERE * ......... 70
In vigore da: 1 gennaio 2015
GEODON .............................. 46
GILENYA ............................. 86
GILOTRIF ............................ 29
GLEEVEC ............................ 29
glimepiride ............................ 39
glipizide ........................... 39, 40
glipizide/metformin hcl ......... 40
GLUCAGEN......................... 86
GLUCAGON EMERGENCY
KIT .................................... 86
glutethimide........................... 86
glyburide ............................... 40
glyburide,micronized ............ 40
glyburide/metformin hcl ........ 40
glycerin/propylene glycol *... 70
glycine ................................... 84
glycopyrrolate ....................... 74
granisetron hcl ...................... 44
granisetron hcl/pf .................. 44
GRANIX ............................... 51
griseofulvin, microsize .......... 41
guaifenesin * ......................... 65
guaifenesin/codeine phosphate
*......................................... 65
guaifenesin/dextromethorphan
*......................................... 65
guaifenesin/dm/
pseudoephedrine * ............ 65
guaifenesin/d-methorphan hb/
pe * .................................... 65
guaifenesin/p-ephed hcl/cod *
........................................... 65
guaifenesin/phenylephrine hcl *
........................................... 65
guaifenesin/pseudoephedrne hcl
*......................................... 65
guanfacine hcl ....................... 56
guanidine hcl ......................... 86
HALAVEN ........................... 29
halobetasol propionate ......... 68
haloperidol ............................ 46
haloperidol decanoate .......... 46
haloperidol lactate ................ 46
HAVRIX ............................... 82
heparin sodium,porcine ........ 51
heparin sodium,porcine/d5w. 51
heparin sodium,porcine/ns/pf 51
heparin sodium,porcine/pf .... 51
HEPATAMINE..................... 54
HEPATASOL ....................... 54
HERCEPTIN......................... 29
HEXALEN ............................ 29
homatropine hbr.................... 70
HUMALOG .......................... 38
HUMALOG MIX 50-50 ....... 38
HUMALOG MIX 75-25 ....... 38
HUMATROPE ...................... 79
HUMIRA .............................. 81
HUMULIN 70/30 KWIKPEN
........................................... 38
HUMULIN 70-30 ................. 38
HUMULIN N ........................ 39
HUMULIN N KWIKPEN .... 38
HUMULIN R ........................ 39
hydralazine hcl ...................... 59
hydralazine/hydrochlorothiazid
........................................... 59
hydrochlorothiazide .............. 60
hydrocodone bit/homatrop mebr * .................................... 65
hydrocodone/acetaminophen 17
hydrocodone/chlorphen polis *
........................................... 65
hydrocodone/ibuprofen ......... 17
hydrocortisone ................ 68, 79
hydrocortisone * ................... 68
hydrocortisone acetate * ....... 68
hydrocortisone acetate/aloe v 68
hydrocortisone acetate/urea . 68
hydrocortisone butyrate ........ 68
hydrocortisone sod succinate 79
hydrocortisone valerate ........ 68
hydromorphone hcl ............... 17
hydromorphone hcl/pf ........... 17
I-7
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
hydroxychloroquine sulfate ... 44
hydroxyurea .......................... 29
hydroxyzine hcl ..................... 86
hydroxyzine pamoate ............ 86
HYPERLYTE CR ................. 89
HYPERLYTE R.................... 89
HYPERRAB S-D .................. 81
hypromellose * ...................... 70
ibandronate sodium .............. 84
ibuprofen ............................... 20
ibuprofen * ............................ 19
ICLUSIG ............................... 29
ifosfamide .............................. 29
ifosfamide/mesna................... 30
ILARIS .................................. 81
ILEVRO ................................ 72
IMBRUVICA ........................ 30
imipenem/cilastatin sodium .. 26
imipramine hcl ...................... 36
imipramine pamoate ............. 36
imiquimod ............................. 66
IMOGAM RABIES-HT........ 81
IMOVAX RABIES VACCINE
........................................... 82
INCRELEX ........................... 79
indapamide ............................ 60
indomethacin ......................... 20
indomethacin sodium ............ 20
INFANRIX DTAP ................ 82
INLYTA ................................ 30
inositol/choline/vit b comp * . 60
INTELENCE......................... 48
INTRALIPID ........................ 54
INTRON A............................ 50
INTUNIV .............................. 62
INVANZ ............................... 26
INVEGA ............................... 47
INVEGA SUSTENNA ... 46, 47
INVIRASE ............................ 48
INVOKANA ......................... 37
IONOSOL B with DEXTROSE
5% ..................................... 89
In vigore da: 1 gennaio 2015
IONOSOL MB-DEXTROSE
5% ..................................... 89
IONOSOL T-DEXTROSE 5%
........................................... 89
IPOL ...................................... 82
ipratropium bromide ............. 70
IPRIVASK ............................ 51
irbesartan .............................. 56
irbesartan/hydrochlorothiazide
........................................... 56
iron polysaccharide complex *
........................................... 97
iron/multivits,stress formula *
........................................... 97
ISENTRESS .......................... 48
ISOLYTE E .......................... 89
ISOLYTE H W/DEXTROSE 89
ISOLYTE M W/DEXTROSE89
ISOLYTE P with DEXTROSE
........................................... 90
ISOLYTE S ........................... 90
ISOLYTE S with DEXTROSE
........................................... 90
isoniazid ................................ 43
isopropamide/prochlorperazine
........................................... 74
ISOPTO CARPINE .............. 88
isosorbide dinitrate ............... 61
isosorbide mononitrate ......... 61
isotretinoin ............................ 66
isradipine .............................. 59
ISTODAX ............................. 30
itraconazole........................... 41
IXEMPRA............................. 30
IXIARO................................. 82
JAKAFI ................................. 30
JALYN .................................. 86
JANUMET ............................ 37
JANUMET XR ..................... 37
JANUVIA ............................. 37
JENTADUETO ..................... 37
JEVTANA............................. 30
KADCYLA ........................... 30
KALETRA ............................ 48
KALYDECO......................... 93
KEDBUMIN ......................... 52
KELP *.................................. 90
ketoconazole .......................... 41
ketoprofen ............................. 20
ketorolac tromethamine .. 20, 72
KHEDEZLA ......................... 36
KINERET ............................. 81
KINRIX................................. 82
KORLYM ............................. 37
KRYSTEXXA ...................... 69
KUVAN ................................ 69
KYPROLIS ........................... 30
labetalol hcl .......................... 58
LACRISERT ......................... 70
LACTATED RINGERS ....... 84
LACTINOL HX * ................. 66
lactulose ................................ 74
LAMICTAL .......................... 33
LAMISIL * ........................... 41
LAMISIL AT * ..................... 41
lamivudine ............................. 48
lamivudine/zidovudine .......... 48
lamotrigine ...................... 33, 34
lanolin/min oil/petrolat,wht * 70
LANOXIN ............................ 59
lansoprazole .......................... 73
lansoprazole * ....................... 73
lansoprazole/amoxiciln/clarith
........................................... 73
LANTUS ............................... 39
LANTUS SOLOSTAR ......... 39
latanoprost ............................ 88
LATUDA .............................. 47
LAZANDA ........................... 17
leflunomide............................ 81
LETAIRIS ............................. 95
letrozole................................. 30
leucovorin calcium ................ 86
LEUKERAN ......................... 30
I-8
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
LEUKINE ............................. 51
leuprolide acetate.................. 30
levetiracetam ......................... 34
levobunolol hcl ...................... 88
levocarnitine ......................... 86
levocarnitine (with sugar) ..... 86
levocetirizine dihydrochloride
........................................... 42
levofloxacin ..................... 27, 71
levofloxacin/d5w ................... 27
levonorgestrel ....................... 63
levonorgestrel * .................... 63
levonorgestrel-ethin estradiol 63
levorphanol tartrate .............. 17
levothyroxine sodium ............ 80
LEXIVA ................................ 48
lidocaine ................................ 20
lidocaine hcl .................... 20, 57
lidocaine hcl/d5w/pf .............. 57
lidocaine hcl/pf................ 20, 57
lidocaine/prilocaine .............. 21
LIDODERM ......................... 21
LINZESS............................... 69
liothyronine sodium .............. 80
lipase/protease/amylase ........ 69
LIPOSYN II .......................... 55
LIPOSYN III ......................... 55
LIQUI-E * ............................. 97
lisinopril ................................ 57
lisinopril/hydrochlorothiazide
........................................... 57
lithium carbonate .................. 62
lithium citrate ........................ 62
l-norgest-eth estr/ethin estra . 63
lomustine ............................... 30
loperamide hcl ...................... 74
loperamide hcl * ................... 74
loratadine * ........................... 42
lorazepam .............................. 22
losartan potassium ................ 56
losartan/hydrochlorothiazide 56
LOTEMAX ........................... 72
In vigore da: 1 gennaio 2015
LOTRIMIN ULTRA * .......... 41
LOTRONEX ......................... 69
lovastatin ............................... 60
loxapine succinate ................. 47
LUMIGAN ............................ 88
LUMINAL SODIUM ........... 34
LUMIZYME ......................... 69
LUPRON DEPOT ................. 30
LUPRON DEPOT-PED ........ 30
LYRICA ................................ 34
LYSODREN ......................... 30
mafenide acetate ................... 66
mag carb/al hydrox/alginic ac *
........................................... 74
mag hydrox/al hydrox/simeth *
........................................... 74
MAGNEBIND 300 * ............ 74
magnesium * ......................... 90
magnesium chloride .............. 90
magnesium chloride * ........... 90
magnesium gluconate *......... 90
magnesium hydroxide * ........ 75
magnesium oxide * ................ 75
magnesium oxide/mag aa
chelate * ............................ 90
magnesium sulfate................. 90
magnesium sulfate/d5w ......... 90
malathion .............................. 68
mannitol/sorbitol solution ..... 84
maprotiline hcl ...................... 36
MARPLAN ........................... 36
MARQIBO ............................ 30
MATULANE ........................ 30
meclizine hcl.......................... 44
meclizine hcl *....................... 44
medroxyprogesterone acet .... 80
medroxyprogesterone acetate 80
mefenamic acid ..................... 20
mefloquine hcl ....................... 44
MEFOXIN ............................ 25
MEGACE ES ........................ 30
megestrol acetate .................. 30
MEKINIST ..................... 30, 31
meloxicam ............................. 20
melphalan hcl ........................ 31
MENACTRA ........................ 82
MENEST............................... 78
MENHIBRIX ........................ 82
MENOMUNE-A-C-Y-W-135
........................................... 82
MENVEO A-C-Y-W-135-DIP
........................................... 82
MEPHYTON * ..................... 97
mercaptopurine ..................... 31
meropenem ............................ 26
mesna .................................... 86
MESNEX .............................. 86
MESTINON .......................... 86
metaproterenol sulfate .......... 93
metaxalone ............................ 94
metformin hcl ........................ 37
methadone hcl ................. 17, 18
methazolamide ...................... 88
methenamine hippurate ......... 24
methimazole .......................... 80
methocarbamol ..................... 94
methotrexate sodium ............. 31
methotrexate sodium/pf ......... 31
methoxsalen, rapid ................ 66
methscopolamine bromide .... 75
methyclothiazide ................... 60
methylcellulose (with sugar) *
........................................... 75
methylcellulose * ................... 75
methylphenidate hcl .............. 62
methylprednisolone ............... 79
methylprednisolone acetate .. 79
methylprednisolone sod succ 79
metipranolol .......................... 88
metoclopramide hcl ............... 75
metolazone ............................ 60
metoprolol succinate ............. 58
metoprolol tartrate ................ 58
I-9
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
metoprolol/hydrochlorothiazide
........................................... 58
metronidazole ............ 42, 44, 67
metronidazole/sodium chloride
........................................... 44
mexiletine hcl ........................ 57
mg trisilicate/alh/nahco3/aa *
........................................... 75
MIACALCIN ........................ 84
miconazole nitrate ................. 41
miconazole nitrate * .............. 41
midazolam hcl ....................... 23
midazolam hcl/pf ................... 23
midodrine hcl ........................ 56
milrinone lactate ................... 59
milrinone lactate/d5w ........... 59
mineral oil * .................... 66, 75
MINERAL OIL LIGHT * ..... 86
mineral oil/petrolatum,white *
........................................... 71
minocycline hcl ..................... 27
minoxidil ............................... 61
mirtazapine ........................... 36
misoprostol............................ 73
mitomycin .............................. 31
mitoxantrone hcl ................... 31
M-M-R II VACCINE ............ 82
moexipril hcl ......................... 57
moexipril/hydrochlorothiazide
........................................... 57
mometasone furoate .............. 68
MONISTAT 3 * .................... 41
montelukast sodium ............... 92
morphine sulfate.................... 18
MORPHINE SULFATE ....... 18
MOVIPREP .......................... 75
MOXEZA ............................. 72
moxifloxacin hcl .................... 27
MOZOBIL ............................ 51
MULTAQ ............................. 57
multivit with calcium,iron,min *
........................................... 97
In vigore da: 1 gennaio 2015
multivit,ther iron,ca,fa & min *
........................................... 97
multivitamin * ....................... 97
multivitamin w/iron, minerals *
........................................... 97
multivitamin with folic acid * 97
multivitamin with minerals * 97
multivitamin w-minerals/lutein
*......................................... 97
multivitamin/ferrous gluconate
*......................................... 97
multivitamin/iron/folic acid * 97
multivitamins * ...................... 97
multivitamins with iron * ...... 97
multivitamins with min no.7/fa *
........................................... 97
multivitamins,ther w-minerals *
........................................... 97
multivitamins,therapeutic *... 97
multivits w-fe,other min/lut * 97
multivits w-min/ferrous gluc *
........................................... 98
multivits,ca,minerals/iron/fa *
........................................... 98
multivits,stress formula * ...... 98
multivits,stress formula/zinc *
........................................... 98
multivits,th w-fe,other min * . 98
multivits-min/fa/lycopene/lut *
........................................... 98
mupirocin .............................. 67
mupirocin calcium ................ 67
MUSTARGEN...................... 31
mv,ca,min/iron gluc/fa/biotin *
........................................... 98
mv-min/iron fum/fa/lyco/lutn/k *
........................................... 98
mycophenolate mofetil .......... 81
mycophenolate sodium .......... 81
MYOZYME .......................... 69
na phos,m-b/na phos,di-ba * . 75
nabumetone ........................... 20
nadolol .................................. 58
NAFCILL IN DEXTROSE... 26
nafcillin sodium..................... 26
NAGLAZYME ..................... 69
nalidixic acid ......................... 27
naloxone hcl .......................... 21
naltrexone hcl........................ 21
NAMENDA .......................... 35
NAMENDA XR.................... 35
naph,mb-db/k ph,mbdb *....... 90
naphazoline hcl/antazoline ... 71
naproxen ............................... 20
naproxen sodium ................... 20
naratriptan hcl ...................... 43
NASCOBAL * ...................... 98
NASONEX ........................... 72
NATACYN ........................... 72
nateglinide............................. 37
NEBUPENT .......................... 44
needles, insulin disposable.... 69
nefazodone hcl ...................... 36
neo/polymyx b sulf/dexameth 72
neomy sulf/bacitra/polymyxin b
........................................... 72
neomy sulf/bacitrac zn/poly/hc
........................................... 72
neomy sulf/polymyxin b sulfate
........................................... 67
neomycin sulfate.................... 23
neomycin sulfate/dex na ph ... 72
neomycin/polymyxin b sulf/hc 72
neomycin/polymyxn b/
gramicidin ......................... 72
NEPHRAMINE .................... 55
NEULASTA ......................... 51
NEUMEGA........................... 51
NEUPOGEN ......................... 51
NEUPRO............................... 45
NEVANAC ........................... 72
nevirapine ............................. 48
NEXAFED * ......................... 65
NEXAVAR ........................... 31
I-10
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
niacin..................................... 60
niacin *.................................. 60
niacinamide * ........................ 98
nicardipine hcl ...................... 59
NICODERM CQ * ................ 21
nicotine * ............................... 21
nicotine polacrilex * ............. 21
NICOTROL .......................... 21
nifedipine............................... 59
NILANDRON ....................... 31
NITRO-BID .......................... 61
nitrofurantoin macrocrystal .. 24
nitroglycerin .......................... 61
nitroglycerin/d5w .................. 61
NITROSTAT ........................ 61
NORDITROPIN FLEXPRO . 79
NORDITROPIN NORDIFLEX
........................................... 79
norelgestromin/ethin.estradiol
........................................... 63
norepinephrine bitartrate...... 59
noreth-ethinyl estradiol/iron . 63
norethindrone ........................ 63
norethindrone acetate ........... 80
norethindrone ac-eth estradiol
..................................... 63, 78
norethindrone-ethinyl estrad 63
norethindrone-mestranol ...... 63
norgestimate-ethinyl estradiol
........................................... 63
norgestrel-ethinyl estradiol ... 63
NORMOSOL-M and
DEXTROSE ...................... 90
NORMOSOL-R PH 7.4 ........ 90
nortriptyline hcl .................... 36
NORVIR ............................... 48
NOVAMINE ......................... 55
NOVOLIN 70-30 .................. 39
NOVOLIN N ........................ 39
NOVOLIN R ......................... 39
NOVOLOG ........................... 39
NOVOLOG FLEXPEN ........ 39
In vigore da: 1 gennaio 2015
NOVOLOG MIX 70-30 ........ 39
NOVOLOG MIX 70-30
FLEXPEN ......................... 39
NOXAFIL ............................. 41
NUCYNTA ........................... 18
NUCYNTA ER ..................... 18
NUEDEXTA ......................... 62
NULOJIX .............................. 81
NUTRESTORE..................... 75
NUTRILYTE ........................ 90
NUTRILYTE II .................... 90
NUTROPIN .......................... 79
NUTROPIN AQ NUSPIN .... 79
NUVARING ......................... 63
NUVIGIL .............................. 94
nystatin .................................. 41
nystatin/triamcin ................... 41
OCTAGAM .......................... 81
octreotide acetate .................. 79
ofloxacin .......................... 27, 72
olanzapine ............................. 47
olanzapine/fluoxetine hcl ...... 36
OLYSIO ................................ 49
omega-3 acid ethyl esters...... 60
omeprazole ............................ 73
omeprazole * ......................... 73
omeprazole magnesium * ...... 73
OMNITROPE ....................... 79
ONCASPAR ......................... 31
ondansetron........................... 44
ondansetron hcl ..................... 44
ondansetron hcl/pf ................ 44
ONFI ..................................... 23
OPSUMIT ............................. 95
ORA PLUS * ........................ 86
ORA SWEET * ..................... 86
ORAP .................................... 47
ORA-SWEET-SF * ............... 86
ORENCIA ............................. 81
ORENITRAM ER ................. 95
ORFADIN ............................. 69
OTEZLA ............................... 87
oxacillin sodium .................... 26
oxacillin sodium/dextrose,iso 26
oxaliplatin ............................. 31
oxandrolone .......................... 77
oxcarbazepine ....................... 34
OXTELLAR XR ................... 34
oxybutynin chloride ............... 76
oxycodone hcl........................ 18
oxycodone hcl/acetaminophen
........................................... 18
oxycodone hcl/aspirin ........... 18
OXYCONTIN ....................... 19
oxymetazoline hcl * ............... 71
oxymorphone hcl ................... 19
paclitaxel ............................... 31
PANRETIN ........................... 66
pantoprazole sodium ............. 73
papaverine hcl ....................... 59
paricalcitol ............................ 85
paromomycin sulfate ............. 45
paroxetine hcl........................ 36
PASER .................................. 43
PATADAY ........................... 71
PATANOL ............................ 71
PAXIL ................................... 36
ped multivit #17/iron fumarate
*......................................... 98
ped multivit #46/iron sulfate *
........................................... 98
ped mv a,c,d3 #21 w-fluoride 98
pedi multivits a,c,&d3 no.21 *
........................................... 98
pedi mv no.67/ferrous fumarate
*......................................... 98
PEDIARIX ............................ 82
pediatric multivit comb no.20 *
........................................... 98
PEDVAXHIB ....................... 82
peg 3350/na sulf,bicarb,cl/kcl75
PEGANONE ......................... 34
PEGASYS ............................. 50
PEGASYS PROCLICK ........ 50
I-11
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
PEGINTRON ........................ 50
PEGINTRON REDIPEN ...... 50
pen g pot/dextrose-water....... 26
penicillin g potassium/d5w ... 27
penicillin g procaine ............. 27
penicillin v potassium ........... 27
PENTACEL .......................... 83
PENTACEL ACTHIB
COMPONENT .................. 83
PENTACEL DTAP-IPV
COMPONENT .................. 83
PENTAM 300 ....................... 45
pentamidine isethionate ........ 45
pentoxifylline ......................... 52
p-epd tan/chlor-tan ............... 42
p-ephed hcl/cod/chlorphenir *
........................................... 65
p-ephed hcl/codeine/guaifen *
........................................... 65
perindopril erbumine ............ 57
PERJETA .............................. 31
permethrin ............................. 69
permethrin * .......................... 68
perphenazine ......................... 47
perphenazine/amitriptyline hcl
........................................... 36
petrolat,wht/min oil/sod chl * 71
phenelzine sulfate .................. 36
phenobarbital ........................ 34
phenobarbital sodium ........... 34
phenol * ................................. 66
phentolamine mesylate .......... 95
phenylephrine hcl ............ 56, 71
phenylephrine hcl * ............... 56
phenylephrine/
brompheniramine * ........... 42
phenylephrine/
chlorpheniramine * ........... 42
phenylephrine/diphenhydramine
*......................................... 42
phenytoin ............................... 34
phenytoin sodium .................. 34
In vigore da: 1 gennaio 2015
phenytoin sodium extended ... 34
PHOS-FLUR * ...................... 66
PHOSLYRA ......................... 76
PHOSPHOLINE IODIDE .... 88
phosphorus #1 ....................... 90
PHYSICIANS EZ USE B-12 *
........................................... 98
phytonadione * ...................... 98
PICATO .......................... 66, 67
pilocarpine hcl ................ 66, 88
pindolol ................................. 58
pioglitazone hcl ..................... 38
pioglitazone hcl/glimepiride . 38
pioglitazone hcl/metformin hcl
........................................... 38
piperacillin sodium/tazobactam
........................................... 27
piperonyl butoxide/pyrethrins *
........................................... 69
piroxicam .............................. 20
PLAN B ONE-STEP *.......... 63
PLASBUMIN-25 .................. 52
PLASBUMIN-5 .................... 52
PLASMA-LYTE 148 ............ 90
PLASMA-LYTE 56 IN
DEXTROSE ...................... 90
PLASMA-LYTE A PH 7.4 ... 90
PLASMA-LYTE M IN
DEXTROSE ...................... 90
pnv with ca,no.72/iron/fa ...... 98
podofilox ............................... 67
podophyllum resin ................. 67
polyethylene glycol *............. 87
polyethylene glycol 3350....... 75
polyethylene glycol 3350 *.... 75
polymyxin b sulf/trimethoprim
........................................... 72
polyvinyl alcohol * ................ 71
polyvinyl alcohol/povidone * 71
POMALYST ......................... 31
pot chloride/pot bicarb/cit ac 90
potassium acetate .................. 90
potassium bicarbonate/cit ac 90
potassium chlorid/d100.2%nacl ........................... 90
potassium chloride ................ 91
potassium chloride in 0.9%nacl
........................................... 90
potassium chloride in d5w .... 91
potassium chloride in lr-d5 ... 55
potassium chloride/d50.2%nacl ........................... 91
potassium chloride/d5-0.25ns 91
potassium chloride/d50.3%nacl ........................... 91
potassium chloride/d5-0.45nacl
........................................... 91
potassium chloride/d50.9%nacl ........................... 91
potassium chloride-0.45% nacl
........................................... 91
potassium citrate/citric acid . 91
potassium gluconate.............. 91
potassium hydroxide ............. 67
potassium phos,m-basic-d-basic
........................................... 91
POTIGA ................................ 34
PRADAXA ........................... 51
pramipexole di-hcl ................ 45
PRANDIMET ....................... 38
pravastatin sodium ................ 60
prazosin hcl ........................... 56
prednicarbate ........................ 68
prednisolone acetate ............. 79
prednisolone sod phosphate. 73,
79
prednisone ............................. 79
PREGNYL ............................ 79
PREMARIN .......................... 78
PREMASOL ......................... 55
PREMPHASE ....................... 78
PREMPRO ............................ 78
prenatal vit#96/ferrous fum/fa *
........................................... 98
I-12
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
prenatal vit/iron fumarate/fa *
........................................... 99
PREZISTA ............................ 49
PRIFTIN ............................... 43
PRILOSEC OTC * ................ 73
PRIMAQUINE ..................... 45
primidone .............................. 34
PRISTIQ ER ......................... 36
PRIVIGEN ............................ 81
PROAIR HFA ....................... 93
probenecid............................. 87
procainamide hcl .................. 57
PROCALAMINE .................. 55
prochlorperazine edisylate.... 44
prochlorperazine maleate ..... 44
PROCRIT ........................ 51, 52
PROCYSBI ........................... 87
progesterone ......................... 80
progesterone,micronized ....... 80
PROGLYCEM ...................... 61
PROGRAF ............................ 81
PROLENSA .......................... 73
PROLEUKIN ........................ 31
PROLIA ................................ 85
PROMACTA ........................ 52
promethazine hcl ............. 42, 44
promethazine hcl/codeine * .. 65
promethazine/phenyleph/
codeine * ........................... 65
PRONESTYL ....................... 57
propafenone hcl .................... 57
propantheline bromide .......... 33
proparacaine hcl ................... 71
proparacaine/fluorescein sod 71
propranolol hcl ..................... 58
propranolol/hydrochlorothiazid
........................................... 58
propylthiouracil .................... 80
PROQUAD ........................... 83
PROSOL ............................... 55
protamine sulfate .................. 52
PROTOPIC ........................... 68
In vigore da: 1 gennaio 2015
protriptyline hcl .................... 36
pseudoephed/chlorpheniramine
*......................................... 42
pseudoephedrine hcl * .......... 65
pseudoephedrine/
brompheniramin * ............. 42
pseudoephedrine/triprolidine *
........................................... 42
psyllium husk (with sugar) * . 75
psyllium seed * ...................... 75
PULMOZYME ..................... 69
pyrazinamide ......................... 43
pyridostigmine bromide ........ 87
pyridoxine hcl *..................... 99
pyrilamine/pe/
dextromethorphan * .......... 65
QUDEXY XR ....................... 34
quetiapine fumarate .............. 47
QUICK MIX with LYTES.... 55
QUILLIVANT XR................ 62
quinapril hcl .......................... 57
quinapril/hydrochlorothiazide
........................................... 57
quinidine gluconate ............... 57
quinidine sulfate .................... 57
quinine sulfate ....................... 45
QVAR ................................... 92
RABAVERT ......................... 83
raloxifene hcl ........................ 78
ramipril ................................. 57
RANEXA .............................. 59
ranitidine hcl ......................... 74
ranitidine hcl * ...................... 73
RAPAMUNE ........................ 81
REBIF ................................... 87
REBIF REBIDOSE ............... 87
RECOMBIVAX HB ............. 83
REFRESH CELLUVISC * ... 71
REFRESH CLASSIC *......... 71
REFRESH LACRI-LUBE * . 71
REFRESH OPTIVE
ADVANCED * ................. 72
REFRESH OPTIVE
SENSITIVE * ................... 71
RELENZA ............................ 49
RELISTOR ........................... 75
REMICADE .......................... 87
REMODULIN....................... 95
RENAGEL ............................ 76
RENVELA ............................ 76
repaglinide ............................ 38
RESCRIPTOR ...................... 49
RESTASIS ............................ 73
RETROVIR........................... 49
REVATIO ............................. 95
REVLIMID ........................... 31
REYATAZ ............................ 49
REZIRA * ............................. 65
ribavirin ................................ 50
RIDAURA ............................ 82
rifabutin................................. 43
rifampin ................................. 43
RIFATER .............................. 43
riluzole .................................. 62
rimantadine hcl ..................... 49
ringers solution ............... 84, 91
risedronate sodium................ 85
RISPERDAL CONSTA ........ 47
risperidone ............................ 47
RITUXAN............................. 31
rivastigmine tartrate ............. 35
rizatriptan benzoate .............. 43
ropinirole hcl ........................ 45
ROTARIX ............................. 83
ROTATEQ ............................ 83
ROZEREM ........................... 94
SABRIL ................................ 34
SAIZEN ................................ 79
salsalate ................................ 20
SANDOSTATIN LAR.......... 79
SANTYL ............................... 67
SAPHRIS .............................. 47
SAVELLA ............................ 62
selegiline hcl ......................... 45
I-13
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
selenium sulfide ..................... 67
SELZENTRY ........................ 49
sennosides * .......................... 76
sennosides/docusate sodium *
........................................... 76
SENSIPAR ............................ 87
SEREVENT DISKUS ........... 93
SEROQUEL XR ............. 47, 48
SEROSTIM ........................... 79
sertraline hcl ......................... 36
sildenafil citrate .................... 95
SILENOR .............................. 36
silver nitrate .......................... 67
silver nitrate applicator ........ 67
silver sulfadiazine ................. 67
SIMBRINZA......................... 88
simethicone * ........................ 73
SIMPONI .............................. 87
SIMPONI ARIA ................... 87
simvastatin ............................ 61
sirolimus................................ 82
SIRTURO ............................. 43
sod propion/inositol/aa14/urea
........................................... 42
sod/pot/k cit/sod cit/cit acid .. 91
sodium acetate ...................... 91
sodium bicarbonate ............... 91
sodium bicarbonate * ............ 75
sodium chloride ..................... 91
sodium chloride * .................. 71
sodium chloride 0.45 % ........ 91
sodium chloride 3% .............. 91
sodium chloride 5 % ............. 91
sodium chloride irrig solution
........................................... 84
sodium chloride/nahco3/kcl/peg
........................................... 76
sodium lactate ....................... 92
sodium morrhuate ................. 87
sodium phos,m-basic-d-basic 92
sodium polystyrene sulfonate 76
sodium thiosulfate ................. 76
In vigore da: 1 gennaio 2015
SOLIRIS ............................... 87
SOLTAMOX ........................ 31
SOLU-CORTEF ................... 79
SOMATULINE DEPOT ....... 80
SOMAVERT......................... 80
sorbitol solution .................... 84
sotalol hcl .............................. 58
SOVALDI ............................. 49
SPIRIVA ............................... 93
spironolact/hydrochlorothiazid
........................................... 61
spironolactone....................... 61
SPRYCEL ............................. 31
stavudine ............................... 49
STELARA............................. 87
STERILE DILUENT ............ 52
STERILE LUBRICANT * .... 71
STIVARGA .......................... 31
STRATTERA ....................... 62
streptomycin sulfate .............. 23
STRIBILD............................. 49
STROMECTOL .................... 45
sucralfate............................... 74
sulfacetamide sodium ...... 67, 72
sulfacetamide/prednisolone sp
........................................... 72
sulfadiazine ........................... 27
sulfamethoxazole/trimethoprim
........................................... 27
sulfasalazine.......................... 27
sulindac ................................. 20
sumatriptan ........................... 43
sumatriptan succinate ........... 43
SUPPRELIN LA ................... 80
SUPRAX ............................... 25
SURMONTIL ....................... 36
SUSPENDOL-S * ................. 87
SUSTIVA .............................. 49
SUTENT ............................... 31
SYLATRON 4-PACK .......... 50
SYLVANT ............................ 31
SYMLINPEN 120 ................. 38
SYMLINPEN 60 ................... 38
SYNAGIS ............................. 49
SYNAREL ............................ 87
SYNERCID........................... 24
SYNRIBO ............................. 31
SYPRINE .............................. 76
syring w-ndl,disp,insul,0.3ml 69
syring w-ndl,disp,insul,0.5ml 69
syringe & needle,insulin,1 ml 69
TABLOID ............................. 31
tacrolimus ............................. 82
TAFINLAR ........................... 32
TAMIFLU ............................. 49
tamoxifen citrate ................... 32
tamsulosin hcl ....................... 76
TARCEVA............................ 32
TARGRETIN ........................ 32
TASIGNA ............................. 32
TAZICEF IN DEXTROSE ... 25
TAZORAC ............................ 68
TE ANATOXAL BERNA .... 83
TECFIDERA......................... 87
TEFLARO............................. 25
telmisartan/hydrochlorothiazid
........................................... 56
temazepam............................. 23
TEMODAR ........................... 32
TENIVAC ............................. 83
terazosin hcl .......................... 76
terbinafine hcl ....................... 41
terbinafine hcl * .................... 41
terbutaline sulfate ................. 93
terconazole ............................ 42
testosterone cypionate ........... 77
testosterone enanthate .......... 77
TETANUS DIPHTHERIA
TOXOIDS ......................... 83
TETANUS TOXOID
ADSORBED ..................... 83
tetracaine hcl ........................ 71
tetracycline hcl ...................... 27
TEV-TROPIN ....................... 80
I-14
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
THALOMID ......................... 87
theophylline anhydrous ......... 93
theophylline/d5w ................... 93
thiamine hcl * ........................ 99
thioridazine hcl ..................... 48
thiothixene ............................. 48
tiagabine hcl.......................... 34
TIKOSYN ............................. 57
timolol maleate................ 58, 88
TIVICAY .............................. 49
tizanidine hcl ......................... 94
TOBI PODHALER ............... 23
TOBRADEX ST ................... 72
tobramycin in 0.225% nacl ... 23
tobramycin sulfate........... 23, 72
tobramycin/sodium chloride . 23
tolazamide ............................. 40
tolbutamide ........................... 40
tolmetin sodium ..................... 20
tolnaftate * ............................ 41
tolterodine tartrate ................ 76
topiramate ............................. 34
topotecan hcl ......................... 32
TORISEL .............................. 32
torsemide ............................... 60
TOVIAZ ................................ 76
TPN ELECTROLYTES II .... 92
TRACLEER .......................... 95
TRADJENTA ....................... 38
tramadol hcl .......................... 19
tramadol hcl/acetaminophen 19
trandolapril ........................... 57
tranexamic acid ..................... 52
TRANSDERM-SCOP........... 44
tranylcypromine sulfate ........ 36
TRAVAMULSION............... 55
TRAVASOL ......................... 55
TRAVASOL W/DEXTROSE
........................................... 55
TRAVASOL W/
ELECTROLYTES ............ 55
In vigore da: 1 gennaio 2015
TRAVASOL with DEXTROSE
........................................... 55
TRAVASOL with
ELECTROLYTES ............ 55
TRAVATAN Z ..................... 88
TRAVERT ............................ 55
TRAVERT IN NORMAL
SALINE ............................ 55
TRAVERT-ELECTROLYTE
NO.1 .................................. 92
TRAVERT-ELECTROLYTE
NO.2 .................................. 92
TRAVERT-ELECTROLYTE
NO.3 .................................. 92
TRAVERT-ELECTROLYTE
NO.4 .................................. 92
travoprost (benzalkonium) .... 88
trazodone hcl ......................... 36
TREANDA ........................... 32
TRECATOR ......................... 43
TRELSTAR .......................... 32
tretinoin ........................... 32, 68
tretinoin microspheres .......... 68
TREXALL ............................ 32
triamcinolone acetonide. 66, 68,
79
triamterene/hydrochlorothiazid
........................................... 60
triazolam ............................... 23
TRIBENZOR ........................ 56
trifluoperazine hcl ................. 48
trifluridine ............................. 72
trihexyphenidyl hcl ................ 45
TRILEPTAL ......................... 34
trimethoprim ......................... 24
TROKENDI XR.................... 34
TROPHAMINE .................... 55
trospium chloride .................. 76
TRUVADA ........................... 49
TUDORZA PRESSAIR ........ 93
TUSSI PRES-B * .................. 65
TWINRIX ............................. 83
TYGACIL ............................. 27
TYKERB............................... 32
TYPHIM VI .......................... 83
TYSABRI ............................. 82
TYVASO .............................. 95
TYZEKA............................... 50
ULORIC ................................ 87
undecylenic acid *................. 41
UROLOGIC SOLUTION G . 84
ursodiol ................................. 75
VAGIFEM ............................ 78
valacyclovir hcl ..................... 50
VALCHLOR ......................... 67
VALCYTE ............................ 50
valproic acid ......................... 34
valproic acid (as sodium salt)34
valsartan/hydrochlorothiazide
........................................... 56
VALSTAR ............................ 32
vancomycin hcl...................... 24
VANCOMYCIN HCL .......... 24
vancomycin hcl/d5w .............. 24
VAQTA................................. 83
VARIVAX VACCINE ......... 83
VASCEPA ............................ 61
vasopressin ............................ 80
VECTIBIX ............................ 32
VELCADE ............................ 32
venlafaxine hcl ...................... 37
VENTAVIS........................... 95
verapamil hcl ........................ 58
VERSACLOZ ....................... 48
VICTOZA 3-PAK ................. 38
VIDEX .................................. 49
VIGAMOX ........................... 72
VIIBRYD .............................. 37
VIMIZIM .............................. 69
VIMPAT ............................... 35
vinblastine sulfate ................. 32
vincristine sulfate .................. 32
vinorelbine tartrate ............... 32
VIRACEPT ........................... 49
I-15
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
VIRAMUNE XR .................. 49
VIRAZOLE........................... 50
VIREAD ............................... 49
vit a palmitate/vit c/vit d3 * .. 99
vit a,c & e/lutein/minerals *.. 99
vit b cmplx 3/fa/vit c/biotin * 99
vit b cmplx no3/fa/c/biot/zinc *
........................................... 99
vit b comp/c/fa/iron/vit e * .... 99
vit b complex 100 cmb #2/herbs
*......................................... 99
vit b complex 100 cmb #3/herbs
*......................................... 99
vitamin a *............................. 99
vitamin b complex * .............. 99
vitamin b12-intrinsic factor * 99
VIVELLE-DOT .................... 78
VOLTAREN ......................... 20
voriconazole .......................... 41
VOTRIENT........................... 32
VPRIV................................... 69
warfarin sodium .................... 51
water for irrigation,sterile .... 84
WELCHOL ........................... 61
XALKORI............................. 32
XARELTO ............................ 51
XE...... 16, 26, 40, 50, 55, 56, 63
XELJANZ ............................. 87
XENAZINE .......................... 62
XGEVA................................. 85
XIFAXAN............................. 24
XOLAIR ............................... 93
XTANDI ............................... 33
XYREM ................................ 94
YERVOY .............................. 33
YF-VAX ............................... 83
zafirlukast.............................. 92
zaleplon ................................. 94
ZALTRAP............................. 33
ZAVESCA ............................ 69
ZELBORAF .......................... 33
ZEMAIRA ............................ 93
In vigore da: 1 gennaio 2015
ZEMPLAR ............................ 85
ZENPEP ................................ 70
ZETIA ................................... 61
ZIAGEN ................................ 49
zidovudine ............................. 49
zinc oxide * ........................... 67
ziprasidone hcl ...................... 48
ZOLADEX ............................ 33
zoledronic acid ...................... 85
zoledronic acid/
mannitol&water ................ 85
ZOLINZA ............................. 33
zolmitriptan ........................... 43
zolpidem tartrate ................... 95
ZOMETA .............................. 85
ZONATUSS * ....................... 65
zonisamide............................. 35
ZORTRESS........................... 82
I-16
Formulario ICS Community Care Plus FIDA-MMP per il 2015
ID del formulario: 15412.000, Versione: 5
ZOSTAVAX ......................... 83
ZOVIRAX............................. 67
ZUBSOLV ............................ 21
ZYKADIA ............................ 33
ZYLET .................................. 72
ZYPREXA RELPREVV ...... 48
ZYRTEC * ............................ 42
ZYTIGA ................................ 33
ZYVOX................................. 24
In vigore da: 1 gennaio 2015
Questo formulario è stato aggiornato in data 08/8/2014. Per eventuali domande si
prega di contattare ICS Community Care Plus FIDA-MMP al numero 1.877.ICS.2525,
da lunedì a venerdì, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
Per ulteriori informazioni visitare il sito www.icsny.org/care-plus.
1.877.ICS.2525
www.icsny.org
Ufficio amministrativo
Independence Care System
257 Park Ave. South
2nd Floor
New York, NY 10010
Centri di assistenza per gli iscritti
400 East Fordham Road
10th floor
Bronx, New York 10458
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