Strumentazione endoscopica pediatrica

Strumentazione endoscopica
pediatrica
Stefano Avenali
Anestesia e Rianimazione Pediatrica
AUO Ospedale Pediatrico “A.Meyer”
Firenze
Direttore: Dr Lorenzo Mirabile
5° Master di secondo livello in
pneumologia interventistica
Modulo di “Broncoscopia pediatrica”
Firenze 02.04.14
L’endoscopia respiratoria in età
pediatrica
Quando?
¶ Come ?
¶ Dove?
¶ Perchè?
¶ Con quali strumenti?
¶ Chi la deve eseguire?
¶
Pneumologo
Intensivista
Pediatra
Chirurgo
Endoscopia
delle vie
aeree
ORL
+
v
Curiosità
v
Serenità
v
Conoscenza
v
Abilità
v
Esperienza
v
Prudenza
v
Coraggio (Temerarietà ??)
…un po’di storia:
Scuola Egizia (dal 2100
aC)
Andreas
Vesalius
(1514-1564)
Leonardo da Vinci
Scuola Alessandrina
(III° secolo aC)
(1452-1519)
…un po’ di storia
Ippocrate (460-377 aC)
Paolo da Egina
(625-690 dC)
Speculum rettale
Dalla “Casa del chirurgo” Pompei
Speculum vaginale
…un po’ di storia
Czermak
1856
G. Killian
1897
Desormeaux’ illumination
apparatus for endoscopes.
C. Jackson
(1904)
Storia…recente
1897: G. Killian estrae un corpo
estraneo tracheale (osso di pollo)
1904: Chevalier Jackson
costruisce il primo endoscopio
(luce distale, suzione..)
1966: Ikeda introduce l’uso del
broncoscopio flessibile
Ikeda S, Yanai N, Ishikawa S. Flexible
bronchofiberscope. Keio J Med. 1968 Mar;17(1):1-16.
1978: prima fbs in pz pediatrico
Wood RE, Fink RJ. Applications of flexible fiberoptic
bronchoscopes in infants and children. Chest. 1978
May;73(5 Suppl):737-40
S. Ikeda
“Se non sai dove stai andando, girati per vedere da dove vieni”
(Moni Ovadia)
a – Gustav Killian’s Bronchoscope, external light source; b – Chevalier Jackson’s Bronchoscope with a
small distal light bulb and built-in suction tube; c – Bronchoscope with Nitze’s conventional lens system:
d – KARL STORZ telescope with fiber optic light transmission and Hopkins rod lens system; e – KARL
STORZ Bronchoscope tube with inserted Hopkins® telescope; f – KARL STORZ Broncho-Fiberscope
Strumentario
endoscopico
Sterilizzazione
e stoccaggio
strumenti
Strumenti
ü Broncoscopio
flessibile
ü Video-
broncoscopio
ü EBUS
ü Broncoscopio
rigido
Presidi
ancillari
(pinze, fogarty,
baloon, aghi,
laser..)
Sistemi di trasmissione
immagini e
immagazzinamento
dati
D. Colladon
La fibra ottica
Ginevra 1841
Strumentazione endoscopica pediatrica
ð La fibra ottica è un filamento sottilissimo
(10-100 mm, SiO2 o materiale plastico), flessibile e
resistente.
ð Costituita da nucleo centrale e mantello,
diversi indice di rifrazione.
ð Mantenimento della “potenza” onda
refratta lungo il tragitto
ð Innumerevoli fasci di fibre (anche 20-40000)
Alcuni orientati ed
allineati:
trasmissione
coerente
immagini
Altri senza ordine:
trasmissione impulso
luminoso
Visione immagini
endoscopiche
L’endoscopio flessibile
Strumento ottico:
Visione frontale FBS
ð Parte prossimale
(comandi up/down,
aspirazione etc)
ð Parte centrale
cilindrica
ü
ü
ü
ü
ü
guaina metallica x protezione
fibre ottiche,
due tiranti metallici che
arrivano alla punta,
guaina plastica impermeabile
fibre ottiche orientate e non,
canale operativo
ð Parte distale (tiranti,
parte flessibile orientabile..)
La tacca nera indica il piano saggittale
Aggancio x set di
aspirazione
Attacco x
telecamera
Aggancio x
fonte luminosa
Valvola di accesso
alle camere interne
Ghiera
x messa
a fuoco
Importante
Manipolo x up-down
- Sterilizzazione strumento
- prova di tenuta
Accesso al canale operativo
Quale strumento flessibile?
Il video-endoscopio
ü
La luce: Alogena o Led (light
emission diode)
ü
ü
Trasmissione: fibre ottiche
Oculare: sostituito con Chip
che trasmette elettronicamente
le immagini
ü
Dimensioni:
diam 4 mm/canale op 2 mm
diam 4,9mm/canale op 2 mm
LED
EBUS: Endo Bronchial Ultra Sound
TBNA: Trans Bronchial Needle Aspiration
Tecnica recente con
associazione degli US con
visualizz endoscopica
ü Utile nella localizzazione
di masse dell’ilo
mediastinico e della
periferia polmonare
ü Negli adulti considerata
ormai la prima scelta
ü
(risultati inv, invasività,
morbidità, mortalità ridotte)
ü
Nei pz ped scarsa
esperienza
ü
Utile: linfomi, neopl
neurogeniche, mal
linfoadenopatie ilari
ü
La sonda radiale è usata nelle
lesioni polm periferiche, quella
lineare in quelle ilari o
mediatiniche
EBUS: Endo Bronchial Ultra Sound
TBNA: Trans Bronchial Needle Aspiration
Videoendoscopio (EB):
ü
ü
ü
ü
Diam: 6,9 mm
canale operativo: 2,2 mm
Aghi: 21G (1,9 mm) e 22G (1,8 mm)
Up/down: 90°/120°
Ecografo (US):
ü
ü
ü
Frequenze: 5/7.5/10/12 Mhz
A contatto o con palloncino
Scanning range: 60°
EBUS: Endo Bronchial Ultra Sound
TBNA: Trans Bronchial Needle Aspiration
Pochissime pubblicazioni
Studio multicentrico 2013
ü
ü
ü
ü
ü
N° pz: 21
Età m: 13.7 (+/- 4)
20/21 (95%) campioni:
materiale adeguato
10/21 (48%): esame diagnostico
8 pz su 21: necessarie altre
procedure diagnostiche (38%)
Gilbert, C. R., Chen, A., Akulian, J. A., Lee, H. J., Wahidi, M., et Al (13 sept 2013), The use of convex probe endobronchial
ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in a pediatric population: A multicenter study. Pediatr. Pulmonol.
Endoscopio rigido
ü
Ottica: strum metallico
con fibre ottiche che
consente la
visualizzazione
endoscopica, diverse
tipologie (0° verde,
30°rossa, 70°gialla)
Lenti convenzionali
Cilindri di vetro lavorati
0°
70°
30°
Camicia:
strumento
cilindrico,
metallico e
cavo che
permette il
passaggio
degli altri
device e del
flusso gassoso
(+ fori distali)
Canale per PRISM
CAMICIA
“Slitta”
Raccordo
per
ventilazione
OTTICA
Orifizio per
strumenti
ancillari
Cavo per fonte
luminosa
Telecamera
Assemblaggio delle varie parti
dell’endoscopio rigido
Eta’
Lunghezza
(mm)
Quale strumento rigido?
Diam
Diam
Sagittale Frontale
(mm)
(mm)
0-1 m
40
3.6
5
4-6 m
42
5.0
5.8
7-12 m
43
5.6
6.2
1-2 a
45
6.5
7.6
3-4 aa
53
8.3
9.4
5-6 aa
54
8
9.5
7-8 aa
57
9.2
10
13-14 aa
64
10
11
Adulti
120
17
14.5
Endoscopio rigido
Strumenti
ancillari
pinze
ü sondini aspirazione
ü spazzolini per brushing
ü baloon per dilatazione
ü sonde a cestello (Dormia)
ü applicatore per
tamponamento
ü fogarty
ü
Endoscopio rigido
ü
ü
ü
ü
ü
ü
Aghi
Rampini a 3/4/5
braccia
Sonda con magnete
Sonda
elettrocauterio
Sonda per
crioterapia
Sonda laser
Endoscopio rigido
Pinze (da presa, bioptiche)
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
appuntita
dentata
ad anello
a cucchiaio rotonda rigida
a cucchiaio rotonda
flessibile
a cucchiaio retrograda
con ganascia universale
con ganascia a
coccodrillo…
Pinza-ottica
Sorgente di luce:
erogatore di luce “fredda” da
lampade allo xenon o alogene
Cavo di trasmissione
Sistema di
trasmissione
immagini:
telecamera digitale,
schermo…
Manutenzione endoscopio
flessibile
Al termine dell’endoscopia:
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
Lavaggi-aspirazioni nel canale operativo con SF
Immersione del fibroscopio in soluzione proteolitica
Detersione del canale interno con scovolino
Risciacquo
Prova di tenuta
Sterilizzazione
Immagazzinamento
Manutenzione endoscopio flessibile
Circuito di sterilizzazione:
Connessione “doppia” nelle due porte
del canale operativo
Connessione alla valvola
x camere interne
Prove di tenuta: integrità guaine se
mantenim P adeguata x 60 “
Vie di accesso?
Topografia albero bronchiale
e possibilità esplorazione con
diversi tipi endoscopio:
- Bianco: RB
- Bianco + Nero: FB
Ogni Centro di
endoscopia
respiratoria… dovrebbe
possedere entrambe le
tecniche !!
N° dei Centri Endoscopici
% dei Centri
Endoscopici
35
29
25,5%
17,7%
28
21
17
14
29,4%
27,4%
> 200
50-100
100-200
< 50
N° Endoscopie annue
5
7
0
FBS + RB
RB
FBS
Vantaggi
Svantaggi
- Migliore esplorazione vie - Anestesia generale (+/aeree prossimali
curaro)
- Ventilabilità
- Aumento complicanze
- Procedure terapeutiche
- No se lesioni rachide
cervicale
- Migliore esplorazione vie - Qualità immagini ed
illuminazione peggiori
aeree distali
- Sedazione
- Poco efficace in procedure
complesse
- Utile per procedure meno
invasive
Device ventilatori per FBS
Cannula di Berman
Maschera laringea (LMA)
Espl. diagnostica
- Vie prossimali
Laringe e trachea post
- Vie distali
Proc. terapeutiche
- “mini-invasive” (BAL,
++
+++
++
+++
+
++
++
+++
+++
+
++
+++
+++
+
Biopsie, BL, IRT..)
- “maxi-invasive” (FB,
TBB, stent, laser..)
ð
Non dovrebbero esistere più
schemi “predeterminati” in
merito all’utilizzo di una
delle due metodiche!
ð
Ma solo una precisa
conoscenza delle
caratteristiche dei due
strumenti!
Ottenere la massima performance!
RB
ETT
NIV
Ruolo nell’endoscopia delle vie aeree
Periodica “alternanza”
Ruolo
essenzialmente
diagnostico
Ruolo
principalmente
operativo
Competenze meno definite e maggiore “cooperazione”
Piano di lavoro
Home…sweet home
Sala broncoscopica
AOU “A. Meyer”
Se vuoi andare veloce, corri da solo.
Se vuoi andare lontano, corri con altri.
Antico proverbio africano
There are two ways of spreading light; to be the candle or the mirror that reflects it.
Edith Wharton

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