AZIENDA OSPEDALIERA “S. MARIA DEGLI ANGELI” – PORDENONE DIPARTIMENTO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Medicina Nucleare 0434-399630 Radiodiagnostica Pordenone 0434-399850 Radiologia Interventistica Pordenone 0434-399850 Radiologia Maniago 0427-735222 Radiologia Sacile 0434-736349 Radiologia San Vito al Tagliamento 0434-841218 Radiologia Spilimbergo 0427-595522 Rev. 5 – 25/02/2014 DOCUMENTO PER L’ESECUZIONE DI INDAGINE DI RISONANZA MAGNETICA COGNOME…………………..……………… Ambulatoriale SI NO NOME…………………..…………………… Degente SI NO Data di nascita………./ .………/…………… Reparto…………………………………. Controindicazioni assolute In presenza anche di una sola delle seguenti controindicazioni l’indagine di Risonanza Magnetica non può essere effettuata: Paziente portatore di pace-maker cardiaco Paziente portatore di schegge o frammenti metallici in sede oculare,intracranica, viscerale Paziente portatore di protesi del cristallino con anse di titanio o platino(anno dell’intervento…………..) Paziente portatore di clips magnetiche vascolari intracraniche e cardiache, impianti auricolari metallici, catetere di Swan- Ganz, elettrodi endocorporei, connettori metallici di shunt ventricoloperitoneali, filtri vascolari/stent e spirali magnetici, dispositivi endocorporei ad attivazione magnetica o elettrica, neurostimolatori, stimolatori di crescita ossea, pompe per infusione continua di farmaci, sfinteri e impianti oculari magnetici Paziente portatori di valvole cardiache N.B. In caso di recente impianto di stent vascolare amagnetico, l’esame RM non può essere effettuato prima di 3 mesi dalla procedura 06/03/2014Mod. 9/ rx A CURA DEL MEDICO CURANTE A CURA DEL MEDICO CURANTE Il Paziente presenta controindicazioni assolute che non consentono di effettuare la Risonanza Magnetica? SI NO Situazioni particolari In presenza di una delle seguenti situazioni particolari, l’effettuazione dell’indagine di Risonanza Magnetica viene valutata caso per caso dal Radiologo: stato di gravidanza stato di allattamento turbe della termoregolazione presenza di corpi estranei metallici attività lavorativa in qualità di tornitore, saldatore,carrozziere ecc. incidenti di caccia, ferite di guerra ecc. interventi chirurgici che hanno interessato collo, addome, torace, arti paziente portatore (con) di anemia falciforme paziente portatore di pompe da infusione di farmaci paziente portatore di corpi intrauterini paziente portatore di protesi ortopediche metalliche, placche, viti, fili, chiodi, distrattori della colonna e simili, impianti chirurgici ferromagnetici claustrofobia Data _____/______/________Firma del Medico Curante__________________________________ Per effettuare l’esame occorre togliere: lenti a contatto, protesi mobili, cosmetici dal volto, fermagli per capelli, mollette, occhiali, gioielli, orologi, ganci, oltre a qualunque tipo di oggetto metallico, carte di credito, schede magnetiche. Per presa visione Data _____/______/________ FirmadelPaziente)____________________________ NOTE TSRM……………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………..……… ……………………………………………………………………………………………...………… ………………………………………………………………………...……………………………… ………………………………………………………………………………………………………... 06/03/2014Mod. 9/ rx Consenso informato ALL’IMPIEGO DEL MEZZO DI CONTRASTO IN RISONANZA MAGNETICA La Risonanza Magnetica utilizza i campi magnetici e le radiofrequenze (analoghe a quelle della radio) per vedere all’interno del Suo corpo. Il Suo medico curante ritiene che questo esame fornirà delle informazioni per capire meglio il Suo problema clinico e quindi trattarlo con la terapia più opportuna. Durante l’esame di Risonanza Magnetica è talvolta necessario che Le venga somministrato un Mezzo di Contrasto, ossia un liquido che ci permetterà di vedere meglio i Suoi organi. Esso viene iniettato in una vena del braccio prima di acquisire le immagini di Risonanza Magnetica. I Mezzi di Contrasto attualmente a disposizione sono prodotti estremamente sicuri e sono stati somministrati a milioni di pazienti, ma occasionalmente possono dare dei problemi. I medici e il personale paramedico del servizio di Radiologia sono addestrati per curare nel modo migliore queste reazioni nel caso si verificassero. I tipi di reazioni che si manifestano in casi sporadici sono: 1. reazioni minori, come starnuti o nausea. Queste reazioni non richiedono alcuna terapia medica e la probabilità che si verifichino è circa di 1 caso su 100 pazienti (1%). 2. reazioni severe: queste reazioni richiedono di solito una terapia medica e comprendono ad esempio difficoltà respiratorie, battiti cardiaci irregolari, convulsioni o perdita di coscienza. La probabilità che si verifichi una reazione di questo tipo è circa di 1 su 10.000 pazienti (0.01%). Assai raramente, come succede con molti farmaci, i Mezzi di Contrasto possono causare il decesso. La probabilità che ciò avvenga è più teorica che reale essendo stata riportata in 1 solo caso su 5.000.000 di esami con Mezzo di Contrasto. 3. in casi estremamente rari, e solo in pazienti affetti da insufficienza renale grave o sottoposti a dialisi, è stata segnalata una fibrosi progressiva, denominata Fibrosi Nefrogenica Sistemica(FNS)che interessa soprattutto gli arti con possibilità di inabilità permanente. Per consentire l’esecuzione dell’esame con il Mezzo di Contrasto è necessario il digiuno da almeno 6 ORE A CURA DEL MEDICO CURANTE Esame Ematochimico della CREATININA (eseguito non oltre i 30 giorni antecedenti l’esecuzione dell’esame) mg/dl........................................................................ Prelievo del...................................( ALLERGIE NO SI Se SI quali………………………….. In caso di allergia è necessario effettuare un pretrattamento secondo lo schema in allegato ANAMNESI e NOTIZIE CLINICHE………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 06/03/2014Mod. 9/ rx Data _____/______/________Firma del Medico Curante________________________________ RACCOMANDAZIONE PER PAZIENTI PORTATRICI DI IUD IN RISONANZA MAGNETICA Si avvertono le Pazienti portatrici di dispositivi intrauterini (IUD SPIRALE) che tali presidi, se sottoposti all’azione di un campo magnetico elevato come quello della macchina di Risonanza Magnetica presente in questa Radiologia (1,5T), possono essere soggetti a piccoli movimenti o parziali dislocazioni. Per tale motivo, affinchè non venga meno l’efficacia del dispositivo, è opportuno che una volta eseguita l’indagine RM la Paziente si sottoponga ad una visita di controllo ginecologica, atta ad escludere eventuali mal posizionamenti o dislocazioni dei dispositivi intrauterini. Nel caso la paziente sia portatrice di dispositivo intrauterino dovrà firmare questo modulo per presa visione e consegnarlo al personale addetto al momento dell’indagine. Per presa visione Data……../……../………../ Firma ( Paziente)…………………………………………. Il/la sottoscritto/a (nome)______________________________(cognome)__________________________________________ dichiara di essere stato informato esaurientemente in merito all’esame radiologico da eseguire, sulle indicazioni e gli eventuali rischi e conseguenze che da esso possono derivare. Di aver richiesto delle delucidazioni in merito a:………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… Confermo di aver ben compreso le spiegazioni che mi sono state fornite (attraverso questo foglio) e pertanto acconsento a sottopormi a questa procedura. Data ____/_____/______ Firma_______________________________________________________ Data ____/_____/______ Firma del Medico Radiologo____________________________________ A USO INTERNO Il paziente e stato identificato per due volte con diversa modalità. Data: ____/_____/______ 06/03/2014Mod. 9/ rx Firma dell’Operatore:__________________________________ Questo documento è parte integrante della documentazione clinica del paziente. ALLEGATO PER PAZIENTI ALLERGICI In caso di diatesi allergica accertata, è consigliato il seguente protocollo di desensibilizzazione: Sospetto Allergico Lieve 2 GIORNI PRIMA DELL’ESAME Cetirizina 10 mg x 2/die 1 1GIORNO PRIMA DELL’ESAME Cetirizina 10 mg x 2/die IL GIORNO DELL’ESAME Cetirizina 10 mg x 2/die Metilprednisolone 20 mg ev Da somministrare a cura del Medico Radiologo Sospetto Allergico Importante 2 GIORNI PRIMA DELL’ESAME 1 GIORNO PRIMA DELL’ESAME IL GIORNO DELL’ESAME Cetirizina 10 mg x 2/die Cetirizina 10 mg x 2/die Cetirizina 10 mg x 2/die Prednisone 5 mg x 3/die Prednisone 5 mg x 3/die Prednisone 5 mg x 3/die Omeprazolo 20 mg al mattino Omeprazolo 20 mg al mattino Omeprazolo 20 mg al mattino Metilprednisolone 20 mg ev Da somministrare a cura del Medico Radiologo 06/03/2014Mod. 9/ rx
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