MR 20 Ver. 08, 10/12/2014 RADIOLOGIA Dott. Paolo Bonvicini Via Michael Pacher 12 Bolzano Tel. 0471/442710 Fax. 0471/442720 http://radiologia.gruppobonvicini.it SCHEDA INFORMATIVA E DI CONSENSO PER L’ ESAME DI RISONANZA MAGNETICA La tomografia a Risonanza Magnetica ( R.M.) è una nuova metodica diagnostica che non utilizza né radiazioni ionizzanti né sostanze radioattive, bensì un intenso campo magnetico e onde elettromagnetiche a radiofrequenza. L’ esame con Risonanza Magnetica è secondo le conoscenze attuali, innocuo per l’ organismo umano. SVOLGIMENTO DELL’ESAME Lei verrà posta sul tavolo dell’ apparecchio in posizione supina dove dovrà rimanere da 30 a 50 minuti. Durante tutto l’ esame sentirà un rumore ritmico provocato dal normale funzionamento della macchina. L’apparecchio è “aperto” ai lati e quindi riduce notevolmente, rispetto ai magneti chiusi, i disturbi legati ad eventuali problemi di claustrofobia. E’ indispensabile in questo periodo mantenere l’immobilità, poiché anche il minimo movimento può pregiudicare il risultato diagnostico. Le braccia e le gambe dovranno rimanere immobili nella posizione iniziale. La respirazione regolare e la deglutizione non disturbano l’esame. Le condizioni di illuminazione, ventilazione e temperatura sono regolate in modo da assicurare il massimo comfort. L’esame può essere sospeso senza danni in ogni momento di bisogno. A causa dell’ intensità del campo magnetico Lei dovrà lasciare nello spogliatoio tutti gli oggetti metallici che ha con sé (orologio, occhiali, forcine, chiavi, orecchini, cinture, ecc.) ed i tesserini magnetici, carte di credito, bancomat. Alcuni prodotti per il trucco contengono elementi metallici, La preghiamo quindi di presentarsi all’ esame struccata. Le lenti a contatto vanno tolte prima dell’esame. Durante l’ esame Lei potrà indossare la sua biancheria intima (senza fibbie o ganci metallici) oppure un camice che potrà richiedere al personale addetto. E’ molto importante portare all’ esame tutta la documentazione diagnostica relativa al distretto anatomico che Lei vuole esaminare (radiografie, ecografie, ev. esame del sangue, ecc.) In alcuni casi particolari il campo magnetico può produrre effetti indesiderati. La preghiamo per questo di rispondere ad alcune brevi domande: COGNOME NOME DATA DI NASCITA PESO [KG] ALTEZZA [CM] Si E ’portatore/portatrice di pace-maker, di pompa per insulina o per citostatici? E’ portatore/portatrice di protesi acustica, oculare, dentaria mobile o lenti a contatto? Nel suo corpo sono presenti elementi metallici come frammenti o schegge, tatuaggi, graffette o clips da suture chirurgiche o da interventi vascolari, ecc.? No ............................................................................................................................ Soffre di claustrofobia? Vi sono motivi per cui non può mantenere l’immobilità per lungo tempo ( p. es. tosse, salivazione abbondante, tremori, movimenti involontari ) ? Soffre di anemia falciforme? Solo per le donne: E’ in stato di gravidanza? Se si in quale mese : _____________ Nel caso sia portatrice di spirale intrauterina (IUD) prendo atto che mi si consiglia di far controllare dal mio ginecologo la corretta posizione della stessa dopo l’esame. _______________________________________________________________________________ Consenso informato: Ho letto e compreso il foglio informativo. Ho risposto alle domande secondo le mie migliori conoscenze. Non ho ulteriori domande riguardo l’ esame previsto e esprimo il mio consenso all’ indagine di risonanza magnetica e ad un’ eventuale somministrazione di mezzo di contrasto. Firma del paziente ____________________________ Firma del medico Data Elaborato da TSRM Pizzinini Dott. Raimund ____________________________ ________________