SCOOTER WEEKEND ITALY 25-26-27 LUGLIO 2014 LIBERATORIA MINORI Castrezzato, il ____________________ ATTENZIONE: PER CONVALIDARE IL DOCUMENTO SONO NECESSARIE 4 FIRME DEL GENITORE! Si prega di firmare in tutti gli spazi dove è presente la dicitura “genitore”. (TO VALIDATE THIS FORM, PLEASE PUT 4 SIGNATURES WHERE YOU FIND THE WORD “genitore”) Il/la sottoscritto/a (the undersigned) ____________________________________________________________________________________________________________________________ Nato/a a (born in) _____________________________________________________________________________________ il (on the) ____________________________________________ Telefono (telephone) _______________________________________________________ e-mail ___________________________________________________________________________ quale esercente la potestà e quindi nel nome e per conto del/la Figlio/a (Son/Daughter) ______________________________________________________________________________________________________________________________________ Nato/a a (born in) _____________________________________________________________________________________ il (on the) ____________________________________________ Residente a (living in) ____________________________________________________________________________________________ cap (zip code) ______________________________ I Prov. (city) _______________________________________________________________ in via (address) ___________________________________________________________________ Doc. d’identità nr. (ID num.) ________________________________________ rilasciato da (issued by) _____________________________ scadenza (expire date) ____________________ NN Telefono (telephone) _______________________________________________________ e-mail ___________________________________________________________________________ CHIEDE 1) Che il minorenne possa usare, a proprio totale rischio e pericolo, senza esclusiva e quindi in concorso con altri utenti, gli spazi concessi dalla Società di Gestione Franciacorta International Circuit Daniel Bonara srl (nel prosieguo “Società di Gestione”) alla quale riconosce, senza riserve, il diritto di interrompere o sospendere le attività dello Scooter Weekend 2014 ad insindacabile giudizio della Direzione e senza obbligo di corrispondere alcun rimborso od indennizzo. In relazione alla richiesta come sopra formulata il/la sottoscritto/a DICHIARA OR E 2) Che non sono stati adottati nei confronti del sottoscritto provvedimenti di decadenza o rimozione dalla potestà a sensi degli art. 330 e 334 del Codice Civile; 3) Di aver preso visione del Regolamento dell’Autodromo e del Regolamento della competizione sportiva citata in epigrafe alla presente; 4) Di aver preso visione del mezzo meccanico con il quale il minorenne intende esercitare l’attività motoristica e di averlo ritenuto sicuro ed idoneo sotto ogni aspetto; 5) Che il minore, assumendosi in proposito ogni e qualsiasi responsabilità verso terzi o aventi causa, non concederà a chicchessia di circolare all’interno dell’Autodromo con il motoveicolo sopra menzionato; 6) Di aver preso visione del percorso sul quale il minorenne eserciterà l’attività motoristica e di averlo ritenuto idoneo e rispondente a tutte le norme in materia di sicurezza; 7) Di essere comunque consapevole che l’esercizio dell’attività sportiva motoristica, per sua natura, comporta l’assunzione di rischi, anche gravi, di danni a persone e cose; 8) Di aver istruito il minorenne in relazione a tutte le regole di educazione, sicurezza e prudenza richieste per il corretto esercizio dell’attività motoristica anche a livello agonistico; 9) Che il minorenne gode di buona salute e non ha mai sofferto, neppure occasionalmente, di patologie e/o impedimenti che possano in qualche modo inibire e rendere più pericolosa l’attività motoristica che lo stesso andrà ad esercitare; 10) Di aver preso visione delle tariffe e delle altre condizioni in vigore per l’uso della pista esterna; 11) Di impegnarsi ad indossare ed utilizzare, nel corso delle prova, capi di abbigliamento ed accessori adeguati; 12) Di sollevare pertanto la Società di Gestione dell’Autodromo, la Società proprietaria degli impianti “Cave di Castrezzato S.p.A.” (nel prosieguo “Società Proprietaria”) nonché la Società Organizzativa dell’evento “A.S.D. Scooter Racing Italy“ (nel prosieguo “Società Organizzatrice”), loro organi, preposti, dipendenti ed addetti da qualsiasi responsabilità per danni di qualunque tipo prodotti al/la sottoscritto/a od al mezzo condotto (anche se di proprietà di terzi) in conseguenza di eventuali incidenti, anche se causati direttamente od indirettamente dallo stato della pista esterna e delle attrezzature o dal servizio; 13) Di manlevare comunque nel modo più ampio, per sè e per i propri successori a qualsiasi titolo, la Società di Gestione, la Società Proprietaria e la Società Organizzatrice, loro organi, preposti, dipendenti ed addetti da ogni e qualsiasi obbligo di corrispondere a chicchessia, e quindi anche a terzi e terzi trasportati, somme a titolo di risarcimento del danno, indennizzo, rimborso od a qualsivoglia altro titolo, in dipendenza di sinistri di qualunque tipo, natura ed entità, comunque e da chiunque causati, ivi comprese le Società stesse, loro organi, preposti, dipendenti addetti e comunque incaricati, in occasione o nel corso delle prove libere che il sottoscritto chiede di effettuare sicchè il risarcimento di ogni eventuale danno arrecato, direttamente od indirettamente, alle strutture, agli altri conduttori, ai mezzi meccanici di chiunque ed al altri terzi che siano essi spettatori o membri dell’organizzazione, sarà a suo totale ed esclusivo carico 14) Di essere a conoscenza del fatto che i parcheggi situati all’interno dell’Autodromo sono incustoditi e di sollevare pertanto la Società di Gestione, la Società Proprietaria e la Società Organizzatrice da qualsiasi responsabilità per furti e danneggiamenti a mezzi o materiali ivi collocati a qualunque titolo Firma richiedente (signature) “genitore” ___________________________________________________________ M IN Anche per conto dell’altro genitore che, informato dell’attività sopracitata non ne disapprova lo svolgimento e la partecipazione del proprio figlio minore, con esonero per la Società di Gestione, la Società Proprietaria, la Società Organizzatrice e loro organi e preposti da ogni e qualsiasi responsabilità al riguardo. Se del caso non sarò presente durante la permanenza del minore, pertanto do la mia autorizzazione affinché sia accompagnato e affiancato in mia vece dal/la sottoindicato/a: Sig./ra (Mr/Mrs) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nato/a a (born in) _____________________________________________________________________________________ il (on the) ____________________________________________ Residente a (living in) ____________________________________________________________________________________________ cap (zip code) ______________________________ Prov. (city) _______________________________________________________________ in via (address) ___________________________________________________________________ Doc. d’identità nr. (ID num.) ________________________________________ rilasciato da (issued by) _____________________________ scadenza (expire date) ____________________ Telefono (telephone) _______________________________________________________ e-mail ____________________________________________________________________________ Firma richiedente (signature) “genitore” ___________________________________________________________ Firma quale delegato che accetta l’incarico (deputy’s signature) ___________________________________________________________ A sensi degli articoli 1341 e 1342 del Codice Civile il sottoscritto approva espressamente le clausole sopra riportate ai numeri: 1, 3, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 14. Firma richiedente (signature) “genitore” ___________________________________________________________ In osservanza di quanto previsto dal D.lgs 30 giugno 2003 n. 196 il/la sottoscritto/a espressamente acconsente al trattamento dei dati personali da parte della Società Franciacorta International Circuit Daniel Bonara S.r.l. per mezzo dei suoi incaricati. Tutti i dati come sopra richiesti sono indispensabili per evadere la richiesta e per dare esecuzione agli adempimenti, anche di legge, ad esso connessi. I dati, anche sensibili, forniti saranno trattati esclusivamente per l’adempimento degli obblighi previsti dalla legge e per la gestione dei rapporti contrattuali connessi alla partecipazione. I dati, ad eccezione di quelli sensibili, saranno inoltre trattati per finalità di marketing, per attività promozionali, per l’invio di materiale informativo e pubblicitario, per sondaggi d’opinione riguardanti l’attività dell’Autodromo e dei suoi partners. Il trattamento dei dati potrà avvenire mediante strumenti manuali e/o con l’ausilio di sistemi informatici e telematici ad opera dei soggetti incaricati il cui elenco è disponibile a richiesta dell’interessato. Firma richiedente (signature) “genitore” ___________________________________________________________ NB: ALLEGARE COPIA DEL DOCUMENTO D’IDENTITÀ DEL GENITORE CHE FIRMA (PLEASE REMEMBER TO ATTACH A COPY OF THE PARENT’S IDENTITY DOCUMENT) FRANCIACORTA INTERNATIONAL CIRCUIT DANIEL BONARA SRL - LOCALITA’ BARGNANA – 25030 CASTREZZATO (BS) – P.I-/CF: 03432780983 Società soggetta ad attività di direzione e coordinamento da parte della società con unico socio ATOS SRL, con sede in Costa Volpino (BG) Via Boschetta n.15 Codice Fiscale e numero d’iscrizione nel Registro delle Imprese di Bergamo 03714330168