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AFT e UCCP
L’esperienza Toscana
Mauro Ruggeri
Prime riflessioni iniziali
Le sfide per i Servizi Sanitari Nazionali
Il cambiamento demografico: disabilità
Il cambiamento sociale: fragilità
Il cambiamento epidemiologico: malattie
croniche
Le attese pubbliche: le cure personalizzate
Gli avanzamenti in medicina: la sostenibilità
La sostenibilità in particolare è minata da molteplici
cause: epidemiologiche, demografiche ed
economiche.
L’appropriatezza nell’uso delle risorse è l’unica
strada percorribile per cogliere l’obiettivo della
sostenibilità ed il soddisfacimento dei bisogni. Per
perseguire questo obiettivo occorre spostare la cura
delle patologie, in particolare quelle croniche,
dall’ospedale al territorio dove ormai è provato che
una loro gestione, a parità d’efficacia, è sicuramente
meno dispendiosa e più gradita da parte dei cittadini.
Evoluzione normativa nelle cure primarie
d.lgs. 502/92, 517/93 e 229/99 centralità del MMG parte integrante ed essenziale
del SSN al fine di realizzare la massima “territorializzazione” dell’assistenza. Si
predispone che il MMG venga coinvolto nello sviluppo e nell’attuazione di progetti
assistenziali e preventivi nella promozione di processi di informatizzazione,
nell’incremento del coordinamento dell’attività dei medici e l’integrazione tra
assistenza primaria , continuità assistenziale, medicina dei servizi.
DPR 270/2000 equipe territoriali
Accordo Stato – Regioni e ACN 2004 - 2005 UTAP, NCP , UCP, GCP
PSN 2006-2008 promuove informatica medica , ospedali di comunità gestiti dai
MMG
ACN 2009 AFT UCCP
D.L .158/2012 convertito in Legge 189/2012 AFT UCCP ruolo unico
Patto per la salute 2014-2016 UCCP AFT
Patologie croniche in Toscana
•
oltre 160.000 pazienti in trattamento con
farmaci antidiabetici, un quinto dei quali
trattato con insulina
•
circa 770.000 pazienti in cura con farmaci
antipertensivi
•
in un anno circa 11.000 infarti miocardici
acuti (IMA)
•
poco meno di 11.000 ictus cerebrali ogni
anno
•
pazienti con più di 65 anni affetti da
broncopneumopatia cronica ostruttiva
(BPCO) circa 100.000
•
anziani ultrasessantacinquenni affetti da
scompenso cardiaco circa 55.000
• Expanded CCM
Expanded
CCM
Gli aspetti clinici sono integrati da
quelli di sanità pubblica, quali la
prevenzione primaria collettiva e
l’attenzione ai determinanti della
salute; gli outcome non riguardano
solo i pazienti ma le comunità e
l’intera popolazione
REGIONE TOSCANA
Piano Sanitario Regionale 2008-2010 (punto 4.3)
“ Dalla medicina d’attesa alla Sanità d’iniziativa “
(diabete, scompenso, ipertensione arteriosa, ictus, BPCO)
DGR 894 del 03 11 2008
PSR 2008-2010: Progetto "Dalla medicina d'attesa alla sanità d'iniziativa".
Approvazione indirizzi per l'attuazione della sanità d'iniziativa a livello territoriale e per
la gestione dei percorsi territorio-ospedale-territorio
Parere n. 37/2008 del Consiglio Sanitario Regionale
adozione di un modello evoluto del Chronic Care Model (expanded Chronic Care
Model) : 1) dimensione clinica della medicina di famiglia integrata da una prospettiva
di sanità pubblica. 2) quadro di riferimento sui ruoli professionali coinvolti in relazione
agli elementi costitutivi del modello (con particolare riferimento a medici di famiglia,
medici di comunità ed infermieri)
DGR 467 del 03 06 2009
Approvazione schema di Accordo tra Regione Toscana e organizzazioni sindacali
rappresentative della Medicina Generale sul ruolo della Medicina Generale
nell'attuazione del PSR 2008-2010 ( Fase di avvio 50 moduli 500 MMG 50.000 pz.)
DGR 716 del 03 08 2009
PSR 2008-2010, punto 4.3.1. Progetto per l'attuazione della sanità d'iniziativa a livello
territoriale.
DGR 859 del 05 10 2009
Ridefinizione criteri di assegnazione e modalità di liquidazione alle aziende USL delle
risorse per il finanziamento dei progetti attuativi della sanità d’iniziativa in fase di avvio
DGR 355 del 22 03 2010
Approvazione nuovi indicatori e definizioni operative di caso per le patologie croniche
indicate dal PSR 2008-2010. Destinazione risorse alle aziende USL per l’estensione
della sanità d’iniziativa a livello territoriale.
L’organizzazione: i MODULI

L’unità elementare del progetto è rappresentata dai
MODULI, aggregazioni funzionali di MMG con una
popolazione di circa 10.000 assistiti



All’interno di ogni modulo, che è coordinato da
un MMG, opera un team multiprofessionale
costituito dai MMG e da infermieri e OSS
Infermieri e OSS sono operatori delle USL
formati e assegnati funzionalmente al gruppo di
MMG.
La sede del modulo è l’ambulatorio della MMG. Qui
vengono svolte tutte le attività previste dai percorsi, che
sono registrate sulla cartella clinica del MMG
L’organizzazione: i percorsi

I pazienti che aderiscono al progetto sono inseriti in elenchi di
patologia (diabete mellito tipo II, scompenso cardiaco, BPCO,
ictus/TIA)

Si è scelto di portare avanti una prima fase di progetto
orientata su patologie, tecnicamente più semplice, in modo da
poter meglio seguire la crescita dell’organizzazione interna ai
moduli e delle relazioni interprofessionali nel team

I percorsi, contestualizzati a livello aziendale, sono stati
pubblicati sul sito delle Aziende Sanitarie

La definizione di caso è omogenea in tutta la Regione
Sanità di Iniziativa in RT: 3 anni di Road Map
2009
2010
2011
Fase pilota
Data attivazione
01/06/10
Moduli
56
MMG coinvolti
627
Assistiti
766.274
% copertura residenti 16+ anni 24%
Estensione 1
01/03/11
34
284
331.121
34%
Estensione 2
01/04/12
16
105
131.200
38%
Percorsi attivati:
Diabete mellito
Scompenso cardiaco
BPCO
Ictus/TIA
2012
Totale
106
1.016
1.228.595
Percorsi attivati:
Diabete mellito
Scompenso cardiaco
Legge
189/2012
ACN 2009
Accordo
Integrativo
Regionale Toscana
2012
Tipologie aggregative AIR Toscana 2012
L’AFT:
E’ composta da medici a ciclo di fiducia (di
Assistenza Primaria secondo l’ACN 2009) e da
medici a rapporto orario.
La dimensione di riferimento è di norma di 30.000
assistiti. E’ composta da un numero di MMG non
inferiore a 20, inclusi i titolari di convenzione a quota
oraria.
Pur nella salvaguardia del rapporto fiduciario
medico-paziente, sostituirà l’unità elementare di
erogazione delle prestazioni mediche a livello
territoriale che attualmente si identifica con il medico
singolo
RUOLO UNICO
h 16
in attesa che:
quanto previsto dalla L. 189/12 circa le attività della AFT ed
il ruolo unico sia recepito e normato da un accordo fra Sisac
e le OO.SS. della Medicina Generale;
si conferma che, in via transitoria, l’orario di attività della ex
continuità assistenziale rimarrà quello previsto dall’ACN in
vigore, ma, in via sperimentale la continuità assistenziale
di tipo tradizionale potrà essere limitata a un arco di ore
ricompreso fra le 20 e le 24, che sono le ore nelle quali
vengono effettuate la quasi totalità delle visite domiciliari.
Dalle ore 24 alle ore 8 il SSR garantirà le urgenze. Tale
organizzazione sarà realizzata attraverso obiettivi intermedi
concordati a livello aziendale.
h 16
COMPITI AFT
 assistere, nelle forme domiciliari ed
ambulatoriali, la popolazione che è in carico
ai MMG che la compongono;
 realizzare i progetti di sanità di iniziativa sul
paziente affetto da cronicità;
 valutare i bisogni della popolazione assistita;
 attuare azioni di governance clinica nel
settore della farmaceutica, della diagnostica,
della specialistica, dei trasporti e degli ausili;
 rappresentare il nodo centrale per garantire la
continuità assistenziale ospedale-territorio;
COMPITI AFT
 sviluppare un sistema di relazioni tra tutti i
professionisti del sistema, che
responsabilizzando i soggetti, assicuri la
continuità di cura degli assistiti, nell’ottica di
quanto previsto dalla DGRT 1038/2005;
 partecipare a iniziative di formazione e
ricerca, funzionali alla sperimentazione di
modelli organizzativi, all’organizzazione e
valutazione dei percorsi di cura, alla
costruzione e validazione degli indicatori e
degli strumenti di valutazione;
COMPITI AFT
 partecipare ed implementare attività di
prevenzione sulla popolazione, coordinandosi
con la Medicina di Comunità e il Dipartimento
di Prevenzione;
 favorire l’empowerment dei propri assistiti e
contribuire, coordinandosi con la Medicina di
Comunità e il Dipartimento di Prevenzione,
alla creazione di condizioni e contesti
favorevole ad attuare corretti stili di vita.
COMPITI AFT
 erogare, ove possibile, diagnostica di primo
livello, anche utilizzando professionalità intrinseche
nei medici che ne fanno parte. Queste prestazioni
diagnostiche sono funzionali al percorso di presa in
carico del paziente e contribuiscono attraverso una
azione di filtro, a ridurre degli accessi al DEA, oltre
all’abbattimento
dellediagnostica
liste d’attesa,
erogare,
ove possibile,
di anche
primoinliv
relazione all’applicazione del decreto sui codici di
priorità. La produzione di diagnostica di primo livello
è limitata ai pazienti dell’AFT e dovrà essere
regolamentata da appositi accordi a livello aziendale
che prevedano sia attività svolte a rapporto orario
sia inserite nella definizione del budget di AFT.
Dovranno essere concordati a livello aziendale PDT
che metteranno a disposizione del territorio
diagnostica in tempi congrui con le necessità dei
cittadini per tutte quelle patologie che, pur acute,
possono essere trattate a livello territoriale. (F.A,.
scompenso cardiaco, TVP, sangue occulto fecale
positivo,ove
anemizzazione
cronica, coliche
renali
erogare,
possibile, diagnostica
di primo
liv ed
epatiche, polmoniti, BPCO, etc), nella
consapevolezza che il loro trattamento a livello
territoriale, senza passare dai DEA per la
diagnostica, induce un minor assorbimento di
risorse.
PERSONALITA’ GIURIDICA ?
La AFT è priva di personalità giuridica.
I MMG che la compongono possono
essere supportati, previo accordo con
l’Azienda, da società di servizio, anche di
tipo
cooperativo,
relativamente
alla
erogare, ove possibile, diagnostica di primo liv
funzione di garantire ai MMG dell’AFT
l’acquisizione efficiente dei fattori di
produzione e del personale.
COORDINATORE AFT
Il coordinatore ha i seguenti compiti:
indice ed organizza le riunioni dei medici facenti capo
all’AFT, rapportandosi con il personale aziendale ed
in particolare con i dirigenti del territorio;
conduce e coordina gli incontri a carattere
organizzativo e/o clinico all’interno della AFT;
erogare,
ove possibile,
diagnostica
di primocon
liv gli
rappresenta
i medici dell’AFT
nei rapporti
ospedali di riferimento, con la Zona-Distretto e con
l’Azienda;
è garante per la parte medica dell’attuazione dei
percorsi di presa in carico all’interno dell’AFT del
paziente con bisogni complessi;
COORDINATORE AFT
contratta con l’Azienda obiettivi di budget all’interno
di quelli contenuti nell’accordo aziendale;
 garantisce all’interno dell’AFT la discussione del
budget, inteso come la definizione degli obiettivi
assistenziali e delle risorse necessarie al loro
raggiungimento;
erogare,
ovelapossibile,
diagnostica
di primo
liv
concorda
partecipazione
della AFT
alle campagne
di prevenzione collettiva;
garantisce la continuità assistenziale, con modalità
organizzative che verranno definite in un apposito
accordo di settore;
COORDINATORE AFT
nell’ottica di garantire pari dignità fra le varie professionalità
presenti nel Servizio Sanitario Toscano e continuità
assistenziale al paziente, sarà compito del coordinatore di AFT
concordare percorsi finalizzati a favorire il passaggio diretto di
cittadini che necessitano di assistenza di secondo livello
dall’assistenza erogata in AFT al reparto ospedaliero di
riferimento, senza passare attraverso il DEA. Sarà compito del
erogare,
ove dipossibile,
diagnostica
liv
coordinatore
AFT verificare
se esistanodileprimo
condizioni
socioassistenziali che garantiscano una corretta continuità
assistenziale nella dimissione dei pazienti “difficili” o che
comunque necessitano di ulteriore assistenza, mediante
accordo fra le professionalità interessate e solo dopo che
saranno garantite al cittadino tutte le forme di assistenza
necessarie, in accordo con i Punti Unici di Accesso là dove
istituiti.
COORDINATORE AFT
Corso di Formazione per Coordinatori di AFT
A cura del Centro Toscano per la formazione e la ricerca
La definizione del “profilo professionale” del Coordinatore di AFT
individua le aree di competenza e all’interno di queste le capacità e
conoscenze
Area di competenza relazionale
Costruire relazioni efficaci nei confronti del sistema azienda
Costruire relazioni efficaci con medici che compongono l’AFT con
professionisti ospedalieri e con eventuali altre figure professionali non
mediche già operanti con i MMG ( infermieri, OSS, personale di studio)
Programmare gestire un incontro
Riduzione e gestione conflitti
Promuovere il problem solving come strumento di lavoro
Valutare ed utilizzare con appropriatezza le risorse umane
Sapere motivare i colleghi e anche se stessi
Costruire comunicazioni efficaci tra i vari attori del sistema
erogare, ove possibile, diagnostica di primo liv
COORDINATORE AFT
Area di competenza manageriale
Contrattazione di Budget con la zona distretto/ SDS e successivamente con
l’Azienda e poi condivisione con i colleghi della AFT
Capacità di gestire strumenti di programmazione operativa budget
Capacità di definire obiettivi, indicatori e relativi flussi
erogare, ove possibile, diagnostica di primo liv
COORDINATORE AFT
Area di competenza tecnico organizzativa
Progettazione di percorsi erogativi all’interno dell’AFT
Costruzione di percorsi di dimissione programmata e supervisione
Implementazione di servizi aggiuntivi finalizzati alla gestione territoriale
delle patologie croniche ed alle urgenze di comunità
Definizione modalità di raccordo Ospedale – Territorio e Supervisione
dimissioni
“difficili” diagnostica di primo liv
erogare,ospedaliere
ove possibile,
Organizzare la continuità assistenziale
Definizione PDTA, specie per gestione territoriale delle patologie croniche
ed alle urgenze di comunità promozione e sostegno di nuove modalità
organizzative (es CCM, telemedicina)
COORDINATORE AFT
Area di competenza “controllo di gestione” cioè valutazione
e programmazione attività
Lettura ed interpretazione dei report di attività
Controllo efficacia dei percorsi e delle attività svolte(controllo di gestione)
Costruzione e gestione di un audit
erogare, ove possibile, diagnostica di primo liv
Area
Competenza
manageriale
Area
“controllo di
gestione”
Area
Competenza
tecnico
organizzativa
Area
Competenza
relazionale
Funzioni dirigenziali
MG
Stipula accordi ( AIR, AIA)
Obiettivi ed incentivi
Negoziazione dei tetti di spesa
Controllo applicazione dei contratti
Tutela Categoria
SINDACALE
Sindacato
PROFESSIONALE
Società Scientifiche
Linee guida, decisioni cliniche
MANAGERIALE
Coordinatori AFT
Negoziazione budget
Individuazione obiettivi professionali e
risorse necessarie
Accordo Integrativo Regionale
2012
5. La Sanità di Iniziativa
E’ intenzione delle parti, visti i buoni risultati degli indicatori di processo e
di esito del sistema in toto, nel rispetto integrale anche della parte
economica di quanto previsto dall’accordo fra la RT e le OOSS sul ruolo
della Medicina Generale nell’attuazione del PSR 2008-10, portare a
compimento le azioni della Sanità di iniziativa garantendo la copertura di
tutta la popolazione toscana andando in progress fino a raggiungere
tale obiettivo nel 2015 (20% annuo). Il passaggio a sistema avverrà
compiutamente nelle AFT/UCCP, che sono la dimensione associativa
idonea a supportare questo passaggio.
Inoltre è necessario individuare il modello di transizione dalla medicina di
iniziativa orientata per patologie a quella orientata alla gestione del
paziente cronico con bisogni assistenziali complessi.
Alcune riflessioni conclusive
In Toscana alcuni risultati del CCM indicano maggior
assorbimento di risorse a fronte di una maggiore attenzione sui
pazienti arruolati e maggior soddisfazione dei cittadini
Il modello delle AFT /UCCP dovrà necessariamente produrre
maggiore appropriatezza e razionalizzazione per liberare le
risorse necessarie al proprio sostentamento
Ma soprattutto sarà necessario un adeguato
allineamento culturale e professionale dei MMG
ai nuovi e necessari modelli professionali

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