CONVENZIONE ITALO.JUGOSTAVA MOd. ? SUttE ASSICURAZIONT SOCIALI obr. 7 (Art. 12 prgg.2-3della Convenzione - Art. 7 prgg.2-3-4dell'AccordoAmministrativol . JUGOSLOVANSKO-ITATIJANSKA KONVENCIJA O SOCIALNEM ZAVAROVANJU (2.-3.oodstavek,12. òlen Konvencije-2.-3.-4. odstavek,Z. òlen administraiivnegasporazuma). ATTESTATO CONCERNENTE IL DIFITTOAILE PBESTAZIONI IN NATURAPEB GLI ASSICURAIIDI UN PAESECHE SOGGIOBNANO TEMPORANEAMENTE NELI'ALTRO PAESE POTRDITO O PBAVICINA DAJATVEV NABAVTZA ZAVABOVANCE ENEDHZAVE, KI ZACASNOBIVAJO V DBUGIDRZAVI All'lstituto Zavodu (cognomee nome) ( P r i i m e ikn i m e ) Zavarovanec: Familiare: D r u z i n s kò il a n : (Cognome, nome e grado di parentela) (Priimek, ime in sorodstveno razmerje) Indirizzo: Naslov: - n e l P a e s ed i r e s i d e n z a : . . . . . . v d r z a v i s t a l n e g ap r e b i v a l i s ó à : - n e l P a e s ed i s o g g i o r n ot e m p o r a n e o : v d r z a v i z a o a s n e g ab i v a l i s c a : - l s t i t u z i o n ep r e s s o l a q u a l e è a s s i c u r a t o : Zavod pri Kateren ie zavarovan: Poklio Indicazioni riguardanti i familiari: Navedbe o druzinskih olanih: m a t i o n as t e v i l k a l?i,Yl,??l',,l:li;,i?l',Xi"ff;:':x,-JJ3f;"S ?::"#i'3ì S i c e r t i f i c ac h e i l l a v o r a t o r ei,l t i t o l a r e d i p e n s i o n e / r e n d i t ai, f a m i l i a r i s u i n d i c a t ia d e m p i o n oa l l e c o n d i z i o n i p e r b e n e f i c i a r ed e l l e p r e s t a z i o n si a n i t a r i ec o n f o r m e m e n t a e l l e d i s p o s l z i o ndi e l l ' a r t i c o l o1 2 p r g g . 2 - 3 d e l l a C o n v e z i o n ee d e l l ' a r t . 7 d e l l ' A c c o r d oA m m i n i s t r a t i v o . P o t r j u j e m od, a d e l a v e c ,u z i v a l e cp o k o j n i n e / r e n t en, a v e d e n id r u z i n s k io l a n i i z p o l n j u j e j op o g o j ez a u z i v a n i e z d r a v s t v e n e gvaa r s t v a v s m i s l u d o l o c b 2 - 3 - 4 .o d s t a v k a ,1 2 . c l e n a a d mi ni s t r a t i v n e g as p o z a z u m a P r e s t a z i o nsi a n i t a r i eo o s s o n oe s s e r e a c c o r d a t ef i n o a l Zdravstveno varstvolahko nuditedo tenendopresentequantosegue: ....... upostevaioc naslednje: L'ISTITUTO DI ASSICUFAZIONE ZAVODZA ZAVAHOVANJE Data,.. Datum, Timbro e firma Pecat in podpis ('1) Questo certificatova consegnato,a richiesta,all'assicuratoche si trasferiscedal Paese dove è iscritto nell'altroPaese per un periododeterminato. To potrdilo se izroci na zahtevo zavorovancu,ki se preseli iz ùzave kjet je zavarovanv drugo drzavo, za dolocen cas. À,lod.412a/int - fip. C2