Azienda Ospedaliera Spedali Civili di Brescia 30 aprile 2014 CORRETTO UTILIZZO E GESTIONE DELLA VAC THERAPY Cristian Nicoletti Responsabile Servizio Piede Diabetico e Vulnologia Casa di Cura Dr Pederzoli Spa - Peschiera del Garda (Vr)! www.piede-diabetico.com SOMMARIO • Meccanismo d’azione • Evidenze in letteratura • Indicazioni, controindicazioni,rischi • Casi clinici • Rimborsabilità • Devices e materiali disponibili Componenti della Terapia a Pressione Negativa Software Drenaggio SensaT.R.A.C. Pad 3 Applicazione delle medicazioni: principi di base Meccanismi d’azione Stimolazione alla proliferazione cellulare Mantenimento di un ambiente umido per favorire la guarigione Incremento della perfusione locale V.A.C.® Therapy™ Formazione del tessuto di granulazione Rimozione dell’essudato Riduzione dell’edema 6 V.A.C.® Therapy: interazione schiuma/tessuto Macrodeformazione: § avvicina i lembi della ferita § permette un contatto diretto e completo con il letto della ferita § distribuisce uniformemente la pressione § elimina l'essudato e il materiale infetto Microdeformazione: § riduce l'edema § promuove la perfusione § aumenta la proliferazione e la migrazione cellulare § promuove la formazione di tessuto di granulazione V.A.C.® Therapy: interazione schiuma/tessuto Drape Prima di applicare la PN Foam Tissue Wound Foam Tissue Dopo applicazione PN Negative Pressure (Vacuum) Foam Lateral Compressive Stress Tessuto trazionato lateralmente e compresso localmente quando è a contatto con la schiuma Microdeformazione e promozione della neoangiogenesi Saxena V, et al. Plastic and Reconstructive Surgery, 2004; 114(5):1086-96. Non-V.A.C.® System (day 7) V.A.C.® System (day 7) Saxena V, et al. Plastic and Reconstructive Surgery, 2004; 114(5):1086-96. 9 Stimolo diretto alla proliferazione cellulare con la schiuma di poliuretano Microvessel density (%) 5 p =0.05 4,5 4 V.A.C.® Therapy™ with GranuFoam® contact V.A.C.® Therapy™ without GranuFoam® 3,5 3 p =0.03 2,5 contact Before V.A.C.® Therapy™ 2 n = 3 patients 1,5 1 0,5 1.5% ± 0.3 1.6% ± 0.1 4.5% ± 0.8 1.3% ± 0.1 2.7% ± 0.3 0 Before treatment 1 week 2 weeks Microvessel density of wounds treated with V.A.C.® Therapy™ and GranuFoam® contact was significantly higher compared to areas not covered with foam during 1st and 2nd week of treatment. Wounds treated with V.A.C.® Therapy™ and GranuFoam® had greater microvessel density compared with the same wound prior to treatment (p=0.02). Greene AK, Ann Plast Surg. 2006 Apr;56(4):418-422. 10 V.A.C.® Therapy: perfusione locale 125 mmHg 400 mmHg § Con l’applicazione di una pressione negativa di 125 mmHg su una medicazione in poliuretano il flusso di picco è pari a 4 volte il valore di base § Con pressioni negative pari o superiori a 400 mmHg, il flusso sanguigno è sceso sotto il valore di base § La perfusione sanguigna è ottimale a 125 mmHg Morykwas et al. Ann Plast Surg. 1997 Jun;38(6):553-62. Promozione della formazione del tessuto di granulazione Percentage increase 140 120 Continuous (n=5) 100 Intermittent (n=5) 80 60 40 20 63.3 103.4 0 Granulation tissue formation A. V.A.C.® Therapy™ treated wounds filled with granulation tissue at a significantly greater rate than control wounds (with both continuous and intermittent therapy), p ≤ 0.01 B. The mean increase with continuous negative pressure (125 mmHg) was 63.3%, the mean increase for intermittently treated wounds was 103.4% Morykwas et al. Ann Plast Surg. 1997 Jun;38(6):553-62. 12 Riduzione della attività selettiva delle metalloproteasi e delle citochine infiammatorie Activity reduction (%) reduction is based comparison of activity values with and without foam contact Effect of V.A.C.® Therapy™ with and without GranuFoam® contact on MMP-2/9 activity1 80 70 60 MMP-2 active MMP-9/neutrophil gelatinase associated lipocalin 50 40 n = 3 patients 30 20 10 0 54% 39% p=0.07 p=0.17 1 week 76% 15% p=0.02 p=0.15 2 weeks Role of MMP-2 and MMP-92 " 5-10 fold increased in chronic versus acute wound fluid " Matrix degradation and hypothetical effect on endothelial proliferation (lowering MMP-mediated angiostatin and endostatin production) 1. Greene AK et al. Ann Plast Surg. 2006 Apr;56(4):418-422 2. Wysocki AB et al. J Invest Dermatol. 1993 Jul;101(1):64-8. 13 Mantenimento di un ambiente umido e chiuso " un ambiente con il giusto grado di umidità favorisce la guarigione " la pellicola adesiva semipermeabile permette scambi gassosi " Previene la disidratazione cellulare 5 11 " Previene la morte cellulare " la pellicola adesiva semipermeabile protegge la ferita da insulti esterni e riduce le possibilità di contaminazione 14 Meccanismi di azione A) May directly stimulate cell proliferation F) Provides a closed moist wound environment V.A.C.® Therapy™ B) Increases local blood perfusion C) Promotes granulation tissue formation E) Removes wound exudate containing molecules that can inhibit wound healing D) Reduces localized edema 15 V.A.C.® Therapy: bibliografia a supporto V.A.C.® Therapy Publication Numbers as of November 12, 2012 1000 900 Articles (930) Peer Reviewed Articles (768) 800 700 600 Abstracts (886) Book References (70) Veterinary Articles (18) Related Articles (592) 500 400 300 200 100 0 RCT Articles (40) Non-English Language Articles (180) Peer Reviewed Non-English Articles (58) 17 Riduzione della area della ferita Efficacia: la V.A.C.® Therapy ha un’efficacia superiore del 71% nella riduzione dell’area della ferita (studio randomizzato su 342 pazienti in 37 centri; trattamento di controllo prevalentemente con idrogel ed alginati) Blume PA, Walters J, Payne W, Ayala J, Lantis J. Comparison of Negative Pressure Wound Therapy using Vacuum-assisted Closure with Advanced Moist Wound Therapy in the Treatment of Diabetic Foot Ulcers. Diabetes care 2008, 31:631-36. Preparazione più rapida del letto della ferita alla ricezione dell’innesto cutaneo Rapidità: la V.A.C.® Therapy prepara il letto della ferita ad una velocità più che raddoppiata (studio controllato randomizzato su 60 pazienti con ulcere croniche delle gambe; trattamento di controllo con medicazioni avanzate) Vuerstaek JD, Jeroen DD, Vainas T, Wuite J, Nelemans P, Neumann MHA, Veraart JCJM. State-of-the-art treatment of chronic leg ulcers: A randomized controlled trial comparing vacuum assisted closure (V.A.C.®) with modern wound dressings. Journal of Vascular Surgery 2006, 44(5):1029-37 Favorevole rapporto costo/beneficio Cost-saving: la V.A.C.® Therapy taglia di un terzo i costi del trattamento (studio randomizzato su 162 pazienti trattati con V.A.C. ® Therapy o con medicazioni avanzate per ferite del piede diabetico) Apelqvist J, Armstrong DG, Lavery LA, Boulton AJM. Resource utilization and economic cost of care based on a randomized trial of Vacuum-assisted Closure therapy in the treatment of diabetic foot wounds. The American Journal of Surgery 2008, 195(6): 782-88. Miglioramento della qualità di vita del paziente Qualità della vita: la V.A.C.® Therapy migliora in modo significativo la qualità della vita (studio comparativo basato su questionari, condotto in 98 centri, con comparazione dei dati raccolti prima e dopo la V.A.C. Therapy) Augustin M, Zschocke I. Nutzenbewertung der Ambulanten und Stationaeren V.A.C.® Therapie aus Patientensicht. MMW-Fortschritte der Medizin Originalien 2006, 1(148):S25–32 V.A.C.® Therapy: indicazioni terapeutiche Su indicazione dell’FDA, il sistema V.A.C. ® Therapy è indicato per: • Ferite acute • Ferite croniche • Ferite traumatiche • Deiscenze • PIEDE DIABETICO • Ulcere da pressione • Ustioni a spessore parziale • Ferite contaminate o infette • Lembi • Innesti WHAT DO THEY NEED ? Il problema non è salvare l’arto, ma la vita! “The main action in reducing social and economic costs in diabetic foot management should be reduction of major amputations” Apleqvist J, Clin Podiatr Med Surg 1998 Jan; 15(1):21-39 MORTALITA’ PER AMPUTAZIONE MINORE E MAGGIORE D’ARTO IN SOGGETTI DIABETICI 72 % 50 % 20 25 18 16 20 14 15 Viventi Deceduti 10 12 10 8 6 5 4 2 0 Amputazione al piede BKA 3 anni AKA 0 Amputazione al piede BKA AKA 5 anni Mortalità cancro dello stomaco a 5 anni 75% JONES RN, MARSHALL WP, Adv Skin Wound Care 2008, 21 (3) 118-123 Costo (USD) del trattamento di un piede diabetico infetto con amputazione senza amputazione - 10.000 20.000 30.000 40.000 50.000 60.000 US CENSUS BUREAU, Washington DC Inflation Calculator 2013 …Among patients with a diabetic foot infection, about 50% undergo an amputation, 10% of which are proximal. Most of these amputations are probably avoidable by appropriate care … Med Clin N Am 97 (2013) 911-946 Diabetologo Chirurgo vascolare Infettivologo Microbiologo Ortopedico Specialista Wound Care Specialista Terapia Antalgica Medico Iperbarico Dermatologo Podologo Radiologo interventista Chirurgo plastico Tecnico Ortopedico TERAPIA MULTIMODALE Diabetic foot care CHIRURGIA DEBRIDEMENT NPWT SCARICO ANTIBIOTICO OTI PTA By-pass MEDICAZIONI Edwards J. 2010 Dumville J 2013 Dumville J 2013 Dumville J 2013 Dumville J 2013 Game FL 2012 NPWT vs standard moist wound dressings •! 5 studi considerati, 605 pz •! 2 studi, 502 pz totali –! Post amputation wounds –! Debrided foot ulcers Statistically significant increase in the proportion of ulcers healed with NPWT vs moist dressings Authors’ conclusions There is some evidence to suggest that NPWT is more effective in healing postoperative foot wounds and ulcers of the foot in people with DM compared with moist wound dressings. V.A.C.® Therapy: indicazioni terapeutiche Controindicazioni: • fistole non enteriche e/o inesplorate • lesioni di natura maligna • tessuto necrotico/escara • osteomieliti non in trattamento Precauzioni: • emorragie • terapie anticoagulanti in atto • problemi di ridotta emostasi della lesione FDA ALERT Serious Complications with Negative Wound Therapy Devices Issued: November 13, 2009, Updated: February 24, 2011 o! Periodo: 2007-2010 o! Morti: 12 o! Segnalazioni di eventi avversi: 174 o! Principale causa di morte: Sanguinamento o! Principale causa di eventi avversi non letali: comparsa o peggioramento di infezione Amputazione alluce in paziente con ischemia critica d’arto…. ABI 0,4 tcPO2 11 mmHg CASI CLINICI …dopo debridement, 10 gg di NPWT… 29 agosto 2012 11 settembre 2012 18 settembre 2012 30 settembre 2012 29/08/2011 30/09/2011 TEMPO TOTALE DI GUARIGIONE 56 giorni Dopo 18 gg… • • • • Tampone: MRSA Rx: osteomielite IV dito TcPO2: 2 mmHg EcoDoppler: stenosi serrata TA e TP, quest’ultima riabitata a valle da collaterali TEXAS III D debridement - PTA - By Pass - NPWT 32 sedute OTI 27/01/2010 09/04/2010 Gestione multidisciplinare 27 gen visita ambulatoriale care tampone rx piede 28 gen debridement chirurgico + VAC 30 gen studio angiografico + PTA 05 feb by-pass 01 mar debridement + innesti 04 mar medicazioni reparto Care 20 mar medicazioni ambulatorio + OTI diabetologo, ch.vascolare infermiera spec. Wound microbiologo radiologo diabetologo equipe sala operatoria Ricovero 1 radiologo interventista 14 gg chirurgo vascolare chirurgo vascolare equipe sala operatoria diabetologo Ricovero 2 equipe sala operatoria 5 gg diabetologo infermiera spec. Wound diabetologo, personale OTI infermiera spec. Wound Amputazione TM distale per osteomielite Deiscenza Infezione da MRSA + anaerobio con gangrena gassosa TcpO2 37 mmHg Febbre e malessere generale 7 febbraio 2009 Linezolid + metronidazolo ev 11 febbraio 2009 INIZIO NPWT (125 mmHg) 23 febbraio 2009 7 marzo 2009 14 marzo 2009 6 aprile 2009 Gangrena V raggio Osteomielite IV V raggio Infezione da Pseudomonas Aer TcpO2 17 mmHg Glicemia 328 mg/dL PA 155/60 mmHg, FC 89 bpm TA 36.8°c GB 11.500 (N 68%) TcpO2 17 mmHg TcpO2 40 mmHg TERAPIA MULTIMODALE Efficacy and safety of neutral pH super-oxidised solution (SOS) in severe diabetic foot infections GROUP AGE (y) LESS TISSUE TOXICITY ODOUR REDUCTION SURROUNDING CELLULITIS REDUCTION EXTENT OF GRANULATION TISSUE SOS 61.9 ± 11.9 94% 100% 80.9% 90.4% SOAP or 67.8 POVIDONE ± IODINE 11.6 31% 25% 43.7% 31.2% Martinez De Jesus et al, Int Wound J 2007, 4(4):353-62 A RCT to examine the efficacy and safety of a new super-oxidized solution for the management of wide post surgical lesions of the diabetic foot GROUP DURATION OF ANTIBIOTICS HEALING RATE (6m) HEALING TIME SOS 10.1 ± 6.1 90% 10.5 ± 5.9 POVIDONE IODINE 15.8 ± 7.8 55% 16.5 ± 7.1 Piaggesi et al, Int J Low Extrem Wounds 2010, 9(1):10-15 RIMBORSABILITA’ DRG ambulatoriale DRG ricovero NON ESISTE !! Overview: unità motore V.A.C.® Therapy V.A.C. Ulta™ InfoV.A.C. ® ActiV.A.C. ® V.A.C.Via™ Sì No No No Qualsiasi Qualsiasi Da media a grande Da media a piccola Acute care Sì Sì Sì Sì Home care No No Sì Sì Possibilità di instillare? Livello di essudato gestibile Dimensioni ferita Mobilità del paziente V.A.C.® Therapy: medicazioni INDICAZIONI PER L’USO Il Sistema Prevena™ Incisional è stato concepito per la gestione delle incisioni chirurgiche chiuse e della cute integra circostante nei pazienti a rischio di sviluppare complicanze postoperatorie, come per esempio infezione. A tale scopo, mantiene un ambiente chiuso applicando all’incisione un sistema per terapia a pressione negativa. Nella medicazione per incisioni chirurgiche Prevena™ lo strato a contatto con la cute contiene argento che riduce la colonizzazione batterica del tessuto. CASO CLINICO 1 CASO CLINICO 2 Save the date Per informazioni ed iscrizioni: www.piede-diabetico.com U.O. Piede Diabetico e Vulnologia - Equipe •! •! •! •! •! •! •! •! •! •! •! •! •! Cristian Nicoletti – Responsabile, specialista in Endocrinologia e Malattie del Metabolismo Amelia Girelli – Coordinatrice, infermiera specialista in Wound Care Luca Spazzapan – Collaboratore, specialista in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva Elena Solagna–– Collaboratore, specialista in Endocrinologia e Malattie del Metabolismo Marcello Lino – Responsabile Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Bruno Migliara – Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Mattia Mirandola – Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Andrea Griso – Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Marco Ceschi – Ortopedico Giancarlo Mansueto – Radiologo Interventista Marco Piacentini – Podologo Davide Lucchetta, Andrea Malachin – Tecnici ortopedici Matteo Checchetto, Stefania Vaccari, Carla Fadini- infermieri www.piede-diabetico.com
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