Master di I livello in Gestione Infermieristica del Paziente con Ferite Difficili TERAPIA MULTIMODALE NEL PIEDE DIABETICO 21 gennaio 2015 Cristian Nicoletti Responsabile Servizio Piede Diabetico e Vulnologia Casa di Cura Dr Pederzoli Spa - Peschiera del Garda (Vr) www.piede-diabetico.com www.piede-diabetico.com 2 Definizione Piede con alterazioni anatomo-funzionali determinate dalla arteriopatia occlusiva periferica e/o dalla neuropatia diabetica WHAT DO THEY NEED ? Limb AND life treathening Le dimensioni del problema • Il 15% dei diabetici andrà incontro ad un’ulcera del piede almeno 1 volta nella vita • I diabetici rappresentano circa il 5% della popolazione mondiale, ma oltre il 50% delle amputazioni non traumatiche agli arti inferiori sono a carico di soggetti diabetici • 85% delle amputazioni sono precedute da un’ulcera del piede aggravatasi nel tempo • Sopravvivenza bassa per chi subisce una amputazione maggiore d’arto Mortality rate for minor and major amputations in diabetic patients 72 % 50 % 3 years 5 years JONES RN, MARSHALL WP, Adv Skin Wound Care 2008, 21 (3) 118-123 Major amputation “The main action in reducing social and economic costs in diabetic foot management should be reduction of major amputations” Apleqvist J, Clin Podiatr Med Surg 1998 Jan; 15(1):21-39 Pandemia Diabete 57 milioni con PIEDE DIABETICO (15%) I “nemici” del piede diabetico Neuropatia Vasculopatia Infezione Pecoraro et al. Pathways to diabetic limb amputation DIABETES CARE 1990 Neuropatia diabetica SENSITIVA Riduzione della percezione del dolore MOTORIA Deformità /alterazioni biomeccaniche AUTONOMICA Edema / Secchezza della cute Calcificazioni Monofilamento di Semmes-Weinstein Diapason 128 Hz Neuropatia-elementi di sospetto DEFORMITA’ IPERCHERATOSI PARTICOLARI CARATTERISTICHE DELLA CUTE SENSIBILITA’ VIBRATORIA ALTERATA (Diapason 128 Hz) SENSIBILITA’ PRESSORIA ALTERATA (Monofilamento di Semmes-Weinstein 0.5 mm) IPERCHERATOSI = ALLARME ROSSO! Arteriopatia periferica diabetica Vascular Involvement in Diabetic Subjects with Ischemic Foot Ulcer: A New Morphologic Categorization of Disease Severity Stenosi Occlusioni L Graziani et al, Eur J Vasc Endovasc Surg 33, 453-460 (2007) • Classificazione di Lèriche-Fontaine 1° stadio: asintomatico 2° stadio: claudicatio 3° stadio: dolore a riposo (notturno) 4° stadio: ulcera o gangrena X Piede ischemico VS neuropatico atrofico/annessi sottile Pallido/subcianotico Ridotta dita/distale presente/ingravescente Si ASPETTO CUTE COLORE TEMPERATURA SEDE DOLORE CLAUDICATIO deforme secca/ipercheratosi discromico normale/aumentata plantare assente No Vasculopatia diabetica- diagnosi PALPAZIONE POLSI PERIFERICI INDICE CAVIGLIA-BRACCIO (ABI) 0,9-1,3: normalità <0,9: vasculopatia <0,5: vasculopatia severa >1,3: mediocalcinosi Ossimetria transcutanea Correla con la gravità dell’ischemia Correla con la probabilità di guarigione Definisce livello di amputazione IN SINTESI Segni e sintomi di neuropatia Test del monofilamento POS Diapason POS Segni e sintomi di ischemia TcPO2<30 mmHg ABI<0,9 Compresenza di 2 o più fattori Piede neuropatico Piede ischemico Piede neuroischemico INFEZIONI DEL PIEDE DIABETICO ACUTE flemmone gangrena umida fascite necrotizzante CRONICHE gangrena secca cellulo linfangite osteomielite OSTEOMIELITE Classificazione clinica delle infezioni NON INFETTA • Assenza di segni di flogosi/secrezioni purulente INFEZIONE LIEVE • ≥ 2 segni locali di flogosi • Cellulite/eritema perilesionali < 2 cm • Assenza dei segni/sintomi sistemici • Interessa cute e/o sottocute INFEZIONE MODERATA • Cellulite/eritema perilesionali > 2 cm • Presenza di linfangite • Interessa tessuti profondi (fascia, muscoli, tendini, osso) INFEZIONE SEVERA • Tossicità sistemica Bacteria Isolated from DFIs Range (%) Mean (%) 13-62 4-88 7-46 4-87 39 31 27 34 GRAM NEGATIVI Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa 18-100 2-46 61 15 ANAEROBI Bacteroides spp Other genera 2-85 2-100 32 47 GRAM POSITIVI Stafilococco Aureo Stafilococco Coag. Neg Enterococci Other Streptococci 20 published studies, mostly of inpatients Lipsky 2006 DFI: Etiologic Agents Based on Presentation Gram (+) Ulcere superficiali Recenti Infezione lieve Ulcere profonde Croniche Infezione moderata/severa Anaerobes Gram (-) Modified from: van der Meer et al Diab Med 1996; 13:548 Batteri più frequentemente isolati nei primi 6 mesi di attività presso il “Servizio Piede Diabetico e Vulnologia” della CdC Dr Pederzoli di Peschiera del Garda (Vr) (giugno- dicembre 2008) 11% 40% 49% TERAPIA DEL PIEDE DIABETICO Orientamenti terapeutici Il piede NEUROPATICO va SCARICATO Il piede ISCHEMICO va RIVASCOLARIZZATO Il piede INFETTO va trattato con ANTIBIOTICI e/o CHIRURGIA Orientamenti terapeutici GESTIONE MULTIDISCIPLINARE TERAPIA MULTIMODALE Diabetologo Chirurgo vascolare Infettivologo Microbiologo Ortopedico Specialista Wound Care Specialista Terapia Antalgica Medico Iperbarico Dermatologo Dermatologo Podologo Radiologo interventista Chirurgo plastico Tecnico Ortopedico Diabetic foot care CHIRURGIA DEBRIDEMENT NPWT SCARICO ANTIBIOTICO OTI PTA By-pass MEDICAZIONI TERAPIA MULTIMODALE IERI OGGI Trattamento locale dell’ulcera WOUND BED PREPARATION T I M E Rimozione dei tessuti non vitali (Debridement) Controllo della carica batterica Gestione dell’essudato Promozione della riepitelizzazione -Chirurgico -Enzimatico/autolitico -Meccanico -Biologico -Idrogel -Collagenasi -Larve di mosca -Poliuretano -Garze iodate -Garze all’argento -Detergenti -Antibiotici topici -Acqua superossidata -Schiume -Alginati di Ca e Na -Idrocolloidi -Innesti cute -Acido ialuronico -Sostituti dermali -Garze grasse TERAPIA A PRESSIONE NEGATIVA - La pressione negativa rimuove il fluido in eccesso (gestione dell’essudato) - Consente una riduzione della carica batterica (controllo dell’infezione) - Crea un ambiente umido che promuove la crescita di tessuto di granulazione e favorisce le procedure ricostruttive - Stimola la neoangiogenesi - Riduce il volume delle ulcere avvicinandone i lembi (promozione della riepitelizzazione) Indicazioni alla terapia a pressione negativa • Ulcere del piede diabetico • Ulcere croniche, acute, post-traumatiche • Ferite deiescenti • Ulcere da pressione • Lembi e innesti cutanei Controindicazioni • • • • • • Lesioni cutanee di natura maligna Osteomieliti non trattate Fistole non enteriche o inesplorate Tessuto necrotico con presenza di escara Tessuto ischemico Ulcere sanguinanti Fattori prognostici positivi • • • • • Ulcere ben perfuse Recente debridement Ulcere molto essudanti Dimensioni > 2 cm di diametro Paziente compliante Orientamenti terapeutici Il piede NEUROPATICO va SCARICATO Il piede ISCHEMICO va RIVASCOLARIZZATO Il piede INFETTO va trattato con ANTIBIOTICI e/o CHIRURGIA 21 g Controindicazioni all’utilizzo del gambaletto gessato ASSOLUTE • Piede ischemico • Piede infetto • Difficoltà alla deambulazione (esiti di ictus, amputazioni maggiori controlaterali, disturbi dell’equilibrio,etc…) • Soggetti ipovedenti RELATIVE • Ulcere neuropatiche bilaterali % di guarigione a 12 settimane - Total Contact Cast 89,5% - Gambaletto rimovibile 65,0% - Talus 58,3% p=0.0026 Armstrong et al- Diabetes Care 2001;24:1019-22 Orientamenti terapeutici Il piede NEUROPATICO va SCARICATO Il piede ISCHEMICO va RIVASCOLARIZZATO Il piede INFETTO va trattato con ANTIBIOTICI e/o CHIRURGIA Ezio Faglia, MD1, Giacomo Clerici, MD1, Jacques Clerissi, MD2, Livio Gabrielli, MD3, Sergio Losa, MD3, Manuela Mantero, MD1, Maurizio Caminiti, MD1, Vincenzo Curci, MD1, Antonella Quarantiello, MD1 and Alberto Morabito, Ph D4 March 11, 2009 564 pz, Follow-up medio 5.93±1.28 aa Amputazione maggiore 74/564 (13.4%) PTA 34/420 (8.2%) By-pass 24/117 (21.1%) Nulla 16/27 (59.2%) Decessi: 276 (49.8%) Endovascolare Chirurgia 0 - 4,3 % Mortalità perioperatoria 10 – 29 % Mortalità a 1 anno 0,8 – 3,7 % 11,3 – 21,8% 78 % Salvataggio d’arto 1 anno 85 % 76 % Salvataggio d’arto a 3 anni 82 % 56 – 77 % Salvataggio d’arto a 5 anni 78 % 8,9 % Amputazioni a 2 anni 17,3 % IWGDF 2011 Endovascolare Chirurgia Ridotta invasività Maggior invasività Anestesia locale Anestesia peridurale o generale Ripetibile Difficoltosa REDO-Surgery Non ferite chirurgiche Ferite chirurgiche Ospedalizzazione breve Ospedalizzazione lunga Orientamenti terapeutici Il piede NEUROPATICO va SCARICATO Il piede ISCHEMICO va RIVASCOLARIZZATO Il piede INFETTO va trattato con ANTIBIOTICI e/o CHIRURGIA Terapia del piede diabetico infetto PIEDE DIABETICO ACUTO = TRATTAMENTO CHIRURGICO URGENTE TRATTAMENTO CHIRURGICO “ELETTIVO” Cellulite – Necrosi - Gangrena secca TRATTAMENTO ANTIBIOTICO Non trattare le ulcere clinicamente non infette - Antibioticoresistenza - Comparsa di effetti collaterali - Interazione tra farmaci Mirato sulla base dell’antibiogramma ma confermato sulla base della risposta clinica - Durata della terapia - Conferma o sostituzione del farmaco Alla diagnosi clinica necessario impostare una terapia empirica TRATTAMENTO ANTIBIOTICO Terapia empirica INFEZIONE LIEVE: Somministrazione ORALE Penicillina/Cefalosporine I^gen. Chinolonici (Levofloxacina) Inibitori β-lattamasi INFEZIONE MODERATA-SEVERA: Somministrazione PARENTERALE Come infezione LIEVE con aggiunta di: Clindamicina, glicopeptidi, carbapenemi, metronidazolo DUBBIO DI OSTEOMIELITE: Clindamicina Rifampicina Fluorochinoloni TRATTAMENTO DELL’OSTEOMIELITE vs TRATTAMENTO CHIRURGICO Osteomielite •Rischio operatorio “calcolato” •Tempi operatori brevi • Anestesia tronculare • Guarigioni più rapide PRIMA RIVASCOLARIZZARE, POI OPERARE Necrosi ischemica I dito TcPO2 non eseguita ECD: stenosi serrata TA e TP TcPO2= 11 mmHg PTA sottopoplitea TcPO2 post= 44 mmHg Amputazione Chopart “GESTIONE MULTIDISCIPLINARE” E “TERAPIA MULTIMODALE” NELLA PRATICA CLINICA 28 gen 2010 17 feb 2010 Gestione multidisciplinare 27 gen visita ambulatoriale diabetologo, ch.vascolare infermiera spec. Wound care 28 gen tampone microbiologo rx piede radiologo debridement chirurgico + VAC diabetologo equipe sala operatoria 30 gen studio angiografico + PTA radiologo interventista chirurgo vascolare 05 feb by-pass Ricovero 1 14 gg chirurgo vascolare equipe sala operatoria 01 mar debridement + innesti diabetologo equipe sala operatoria 04 mar medicazioni reparto diabetologo infermiera spec. Wound Care 20 mar medicazioni ambulatorio + OTI diabetologo, personale OTI infermiera spec. Wound Care 09 apr calzature definitive tecnico ortopedico, diabetologo Ricovero 2 5 gg 29 agosto 2012 11 settembre 2012 18 settembre 2012 30 settembre 2012 august 19, 2013 ➢HOSPITALIZATION -Daptomycin 6 mg/kg/die -Heparin -Insulin -Offloading SURGERY ROOM !! august 21, 2013 august 23, 2013 september 2, 2013 september 25, 2013 october 7, 2013 october 14, 2013 …is it enough? Multidisciplinary approach 19 aug outpatient visit 19 aug specimen for bacterial culture foot x-ray debridement + V ray amputation 21 aug revascularization 02 sep dermal substitute 03 sep department dressings + NPWT 05 sep outpatient dressings 23 sep mesh graft 24 sep department dressings + NPWT 17 oct custom-made footwear and prevention diabetologist, vascular surgeon nurses spec. Wound care microbiologist, infectivologist radiologist diabetologist, department equipe surgery room equipe vascular surgeon Hospitalization 1 surgery room equipe 16 days plastic surgeon, diabetologist surgery room equipe diabetologist nurses spec. Wound Care diabetologist, plastic surgeon nurses spec. Wound Care plastic surgeon, diabetologist Hospitalization 2 surgery room equipe 5 days diabetologist nurses spec. Wound Care orthotist, podiatrist,diabetologist Appropriate Diagnosis First !! Wet gangrene V ray osteomyelitis (Pseudomonas Aer) TcpO2 17 mmHg Blood glucose 328 mg/dL BP 155/60 mmHg, HR 89 bpm TA 36.8°c WBC 11.500 (N 68%) aug 15, 2014 aug 16, 2014 SURGERY ROOM !! Revascularization aug 19, 2014 TcpO2 17 mmHg TcpO2 40 mmHg MULTIMODAL THERAPY aug 22, 2014 sep 2, 2014 sep 22, 2014 oct 14, 2014 UN CASO FINITO MALE….. • Sig. Santino, 65 aa • T2DM da 9 aa con vasculopatia • Monoarto (amputazione gamba dx per gangrena 5 aa prima) • Fumatore 27 gen 2009 • Tampone: MRSA • TcPO2: 1 mmHg • EcoDoppler: stenosi non significativa di AFS; occlusione completa dei tre vasi sottopoplitei • Amputazione alla Lisfranc “open” • 40 sedute di OTI • VAC Therapy -125 mmHg • Linezolid ev 8 sedute OTI 10 gg VAC TcPO2 11 mmHg TcPO2 sopra il ginocchio: 57 mmHg TcPO2 sotto il ginocchio: 62 mmHg U.O. Piede Diabetico e Vulnologia - Equipe • • • • • • • • • • • • • Cristian Nicoletti – Responsabile, specialista in Endocrinologia e Malattie del Metabolismo Amelia Girelli – Coordinatrice, infermiera specialista in Wound Care Luca Spazzapan – Collaboratore, specialista in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva Elena Solagna– Collaboratore, specialista in Endocrinologia e Malattie del Metabolismo Marcello Lino – Responsabile Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Bruno Migliara – Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Mattia Mirandola – Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Andrea Griso – Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Marco Ceschi – Ortopedico Giancarlo Mansueto – Radiologo Interventista Marco Piacentini – Podologo Davide Lucchetta, Andrea Malachin – Tecnici ortopedici Matteo Checchetto, Stefania Vaccari, Carla Fadini- infermieri www.piede-diabetico.com Per informazioni ed iscrizioni: www.piede-diabetico.com