Allegato 1 - Airgest S.p.A.

Modulo richiesta Tessera - Permesso Aeroportuale
Società di gestione Aeroporto Civile di Trapani
Allegato 1
Alla cortese attenzione di Airgest SpA – Ufficio Pass
⃝ TIA
(DEFINITIVO)
Pass Persone
Data consegna richiesta:
⃝ Emissione
Ente/ Operatore aeroportuale referente:
⃝ Rinnovo
Pass Mezzi
Cognome e Nome:
⃝ Emissione
Titolo/Incarico:
⃝ TIV
(VISITATORE)
⃝ Modifica
⃝ PERMANENTE
⃝ Rinnovo
⃝ Duplicato
⃝ PROVVISORIO
⃝ Modifica
⃝ Duplicato
Dati anagrafici (da compilare a cura della Società/Ente richiedente)
Il/La sottoscritto/a:
in qualità di:
della Società / Ente richiedente:
⃝ Legale Rappresentante
⃝ Datore di lavoro
con sede legale in:
Via:
N°:
P. IVA / C.F.:
indirizzo mail:
Telefono:
Cellulare:
richiede il rilascio del Pass Aeroportuale in favore di:
nato/a il:
a:
Provincia:
C.F.:
|A|B|C|D|F|
CATEGORIA ① ② ③ ④ ⑤ ⑥
impiegato presso la Società / Ente richiedente con mansioni di:
al fine di svolgere le seguenti attività:
Introduzione articoli proibiti (rif. Allegato 4)
Accesso con scorta:
⃝ NO
⃝ NO ⃝ SI
⃝ SI
Patente aeroportuale: ⃝ NO
GRUPPO
NOMINATIVO
⃝ tipo A
PASS n°
⃝ tipo R
Anagrafica mezzi (da compilare a cura della Società/Ente richiedente)
Richiede il rilascio del Pass Mezzi Aeroportuale per il veicolo / mezzo:
Colore:
Targa o matricola:
Intestato a:
Utilizzato dalla Società / l’Ente richiedente al fine di svolgere le seguenti attività:
Accesso con auto leader: ⃝ NO ⃝ SI Ente/Operatore aeroportuale che garantisce la scorta:
Aree aeroportuali da interessarsi nel corso dello svolgimento delle indicate attività
(da compilare a cura dell’Ente/Operatore aeroportuale referente)
2. Area interna o aree delle parti critiche
⃝ 2a. TERMINAL (area Sala Arrivi nazionali/internazionali)
⃝ 1. Tutte le aree
⃝ 2b. TERMINAL (area Sale Partenze, area commerciale)
⃝ 3. Aree trattamento e
4. Aree merci
⃝ 4a. DEPOSITO CATERING
⃝ 4b. VIGILI DEL FUOCO
⃝ 4c. AREA DEPOSITO CARBURANTI “Q8”
⃝ 4d. AREA DEPOSITO CARBURANTI “TAFS”
⃝ 4e. Depuratore e Deposito Temporaneo Rifiuti
⃝ 4f. RYANAIR (Base Tecnica / Uffici Equipaggi)
⃝ 4g. OPERAI (Ufficio Capisquadra, Ufficio Area Manutenzione, Officina Mezzi)
⃝ 5. AEROMOBILI e loro
smistamento bagagli
(BHS)
adiacenze
⃝ 6. APRON (Area Piazzale
Aeromobili)
⃝ 7. AREA DI MANOVRA
(runway, raccordi e strip)
⃝ 8. LANDSIDE (per tutti coloro che operano all’interno del sedime aeroportuale SENZA accesso in area sterile)
NOTE (da riportare in chiaro sul fronte della tessera)___________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(a cura di AIRGEST SpA- Ufficio Pass
COD.
All.1/SEC09
EDIZIONE
*REV1/2014
DECORRENZA
01.04.2014
PAG
1/2
PROTOCOLLO
DATA PRATICA
Modulo richiesta Tessera - Permesso Aeroportuale
Società di gestione Aeroporto Civile di Trapani
Allegato 1
Indicare il periodo per cui si richiede l’autorizzazione all’accesso o allegare calendario (in caso di lavorazioni prolungate)
Dal:
al:
e dalle ore:
alle ore:
_
Dal:
al:
e dalle ore:
alle ore:
_
Firma dell’intestatario Pass richiesto: ___________________________________________________________________
Firma del datore di lavoro/Legale rappresentante richiedente:
Riepilogo documentazione da presentare:
EMISSIONE TIA (PASS DEFINITIVO)
Allegare e barrare le caselle sottostanti (per tutte le Società e/o Enti)
 N°2 foto formato tessera (versione JPG)
 Ricevuta di pagamento delle spese di istruttoria
 Copia fronte e retro di un documento valido di riconoscimento del soggetto
richiedente
 Copia fronte e retro di un documento di riconoscimento valido del soggetto
per cui é richiesta l’autorizzazione all’accesso
 Copia del codice fiscale del soggetto per il quale si richiede l’autorizzazione
 Copia del corso di formazione in materia di Security Aeroportuale
 Dichiarazione sostitutiva ex art. 1 e 2 del DPR 20-10-1998 n. 403 (allegato 2)
 Dichiarazione sostitutiva “carichi pendenti” (allegato 3)
___________________
EMISSIONE TIV (PASS VISITATORE)
Allegare e barrare le caselle sottostanti (per tutte le Società e/o Enti)
 Ricevuta di pagamento delle spese di istruttoria
 Copia fronte e retro di un documento valido di riconoscimento del soggetto
richiedente
 Copia fronte e retro di un documento di riconoscimento valido del soggetto
per cui é richiesta l’autorizzazione all’accesso
 Copia del codice fiscale del soggetto per il quale si richiede l’autorizzazione
 Dichiarazione sostitutiva ex art. 1 e 2 del DPR 20-10-1998 n. 403 (allegato 2)
 Dichiarazione sostitutiva “carichi pendenti” (allegato 3)
Allegare e barrare le caselle sottostanti (per tutte le Società di diritto privato e i
liberi Professionisti)
 autocertificazione di iscrizione alla CCIAA con dichiarazione di insussistenza
cause interdittive previste dalla normativa antimafia (allegato 3a)
 copia conforme all’originale del certificato emesso da ENAC che attesti
l’idoneità ad operare
DUPLICATO
Allegare e barrare le caselle sottostanti (per tutte le Società e/o Enti)
 Ricevuta di pagamento delle spese di istruttoria
 Copia della denuncia / smarrimento
In caso di danneggiamento
 Tesserino e/o Permesso danneggiato
 Copia fronte e retro di un documento valido di riconoscimento del soggetto
richiedente
 Copia del codice fiscale del soggetto per il quale si richiede l’autorizzazione
 Dichiarazione sostitutiva ex art. 1 e 2 del DPR 20-10-1998 n. 403 (allegato 2)
MODIFICA
Allegare e barrare le caselle sottostanti (per tutte le Società e/o Enti)
 Ricevuta di pagamento delle spese di istruttoria
 Copia fronte e retro del Tesserino Aeroportuale del quale si richiede la
modifica
 Copia fronte e retro di un documento valido di riconoscimento del soggetto
richiedente
 Dichiarazione sostitutiva ex art. 1 e 2 del DPR 20-10-1998 n. 403 (allegato 2)
AUTORIZZAZIONE MEZZI
Allegare e barrare le caselle sottostanti (per tutte le Società e/o Enti)
Allegare e barrare le caselle sottostanti (solo per gli operatori Aeroportuali di
 Ricevuta di pagamento delle spese di istruttoria
cui alla circolare ENAC APT-2A)
 Copia fronte e retro di un documento valido di riconoscimento del soggetto  Copia conforme all’originale del certificato emesso da ENAC che attesti
l’idoneità del mezzo ad operare
richiedente
 Collaudo del veicolo / mezzo rilasciato dalla Direzione Aeroportuale
 Copia fronte e retro del libretto di circolazione del veicolo / mezzo
 Fotocopia della patente ADC – TIPO A ☐ TIPO R ☐
 Copia fronte e retro del tagliando assicurativo (copia del contratto
assicurativo con estensione di validità in Airside)
 Copia fronte e retro del certificato di proprietà (o del contratto di Leasing /
Noleggio del veicolo)
 Dichiarazione sostitutiva ex art. 1 e 2 del DPR 20-10-1998 n. 403 (allegato 2)
Il legale rappresentante (o suo delegato) autorizza Airgest Spa al trattamento dei dati personali forniti nella presente istanza e nella documentazione
a questa allegata, oltre all’eventuale comunicazione di tali dati ai competenti Enti ai soli fini di valutazione ed eventuale accettazione della istanza
stessa. La Società / L’Ente non riconosce ad Airgest Spa alcuna responsabilità in caso di mancata approvazione della presente istanza.
Data e firma del datore di lavoro / Legale rappresentante dell’ Ente Timbro e firma del Legale Rappresentante o figura delegata dell’ente
richiedente / Responsabile corretta esecuzione, per accettazione
aeroportuale referente
(a cura di AIRGEST SpA- Ufficio Pass)
COD.
All.1/SEC09
EDIZIONE
*REV1/2014
DECORRENZA
01.04.2014
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PROTOCOLLO
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