PRIJAVNI LIST BULLETIN D'INSCRIPTION DE REMPLACEMENT MODULO D'ISCRIZIONE DI SOSTITUZIONE REPLACEMENT ENTRY FORM ERSATZ - ANMELDEFORMULAR BOLETIN TIPO DE INSCRIPCIÓN UTRKA - EPREUVE - EVENT - GARA - LAUF PRUEBA FIA European Hill-Climb Championship "BUZETSKI DANI 2014" h th Date: 20 .- 21 . September 2014. NATJECATELJ - CONCURRENT - COMPETITOR - CONCORRENTE - BEWERBER - CONCURSANTE Ime Nom / Name Nome Name Apellido Prezime Prénom / First name Cognome Vorname Nombre Nacionalnost Nationalité / Nationality Nazionalita Nationalität Nacionalidad TEL. Br. licence Licence No. N. Licenza Lizenz Nr. N. Licencia Adresa Adresse / Address Indirizzo Adresse Dirección Pseudonim Pseudonyme / Pseudonym Pseudonimo Pseudonym Seudonimo FAX. E-MAIL: VOZAČ - CONDUCTER - DRIVER - CONDUTTORE - FAHRER - CONDUCTOR Ime Nom / Name Nome Name Apellido: Prezime Prénom / First name Cognome Vorname Nombre Nacionalnost Nationalité / Nationality Nazionalita Nationalität Nacionalidad TEL. Br. licence Licence No. N. Licenza Lizenz Nr. N. Licencia Adresa Adresse / Address Indirizzo Adresse Dirección Pseudonim Pseudonyme / Pseudonym Pseudonimo Pseudonym Seudonimo FAX. E-MAIL Palmares: Molimo da zaokružite prvenstvo na kojem nastupate, Please circle the championship, Bitte kreisen Sie die Meisterschaft, Si prega di cerchiare il campionato FIA European Hill Climb Championship FIA Historic Hill Climb Championship CEZ Historic Climb Championship Croatian Championship Croatian Historic Hill Climb Championship Slovenian Championship KUP AŠ 2005 Austrian Championschip Austrian Historic Hill Climb Championship 33th International Hill-Climb Race “BUZETSKI DANI 2014” AUTOMOBIL - VEHICULE - VEHICLE - VETTURA - FAHRZEUG - VEHÍCULO GRUPA GROUPE /GROUP GRUPPE /GRUPO_______________ Klasa Classe/Class Klasse / Classe _______________ Marka Marque/Make Marca Marke Marca_________________________ Tip Type Tipo Typ Modelo_____________________________ Obujam cilindra Cylindrée/Cylinder capacity Cilindrata /Hubraum Cilindrada _____________________ Godina proizvodnje Année construction /Year of man. Anno di construzione Baujahr /Aňo de construcción __________ Broj homologacije Homologation No. N. Homologazione Homologotaion Nr. ______________ Broj cilindara / Nbre cylindres Number od cylinder / N. cilindrata Anzahl Zylinder N. cilindros ____________________ Alésage /Bore Alesaggio Bohrung Diametro ___________________________ Course / Stroke Corsa Hub Carrera ______________________ Br. Šasije Châssis /Chassis No. N. telaio Fahrgestell Nr. N. bastidor _______________________________________ Br. Motora Moteur / Motor No. N.Motore Motor Nr. N. Motor _______________________________________ Svojim potpisom, natjecatelj/vozač potvrđuje kako prihvaća da će se bez iznimaka pridržavati svih propisa objavljenih u posebnom pravilniku utrke. Par sa signature, le concurrent/conducteur déclare accepter et respecter sans restriction toutes les dispositions figurant au règlement particulier de l'épreuve. With his signature, competitor/driver comfirms to accept and to keep without restriction all the provisions published in the supplementary regulations of the event. Com la sua firma, il concurrente/conduttore dichiara di accetare e di respettare senza restrizioni tutte le disposizioni she figurano nel regolamento particolare della gara. Durch sein Unterschrift bestätigt der Bewerber/Fahrer alle in der Veranstaltungsaussschreibung veröffentlichten Bestimmungen zu akzeptieren und ausnahmslos einzuhalten. Pore l moro hecho de firmar el boletin de inscripción, el concursante/conductor declara aceptar y someterse sin ninguna restricción alguna, a todas las disposiciones esticular por el reglamento particular de la prueba. TOUTE INSCRIPTION NON ACCOMPAGNEE DES DROITS SERA CONSIDEREE COMME NON VALABLE EACH ENTRY NOT ACCOMPANIED BY FEES WILL BE CONSIDERED AS NOT VALID L'ISCRIZIONE NON ACCOMPAGNATA DELLA RELATIVA TASSA SARA' CONSIDERATA NULLA OHNE NENNGELD WIRD JEDE NENNUNG ALS UNGUELTIG BETRACTHTET Mjesto i datum /lieu et date Place and date / luogo e dana Ort und Datum / Lugar y fecha ______________________ POTPIS – SIGNATURE – FIRMA – UNTERSCHRIFT FIRMA natjecatelj - concurrent - competitor - concorrente - bewerber concursante vozač - conducter - driver - conduttore - fahrer - conductor AK „BUZET“, Korenika 27, 52420 Buzet, Croatia. Tel: ++385(0) 52 663-230; fax: ++385(0) 52 662-154 e-mail: [email protected] , http://www.buzetski-dani.com Please, indicate service vehicles lay-out Si prega di indicare la disposizione dei mezzi di assistenza Mt 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Team representative (name and mobile number): ___________________________________
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