SPAZIO RISERVATO ORGANIZAZIONE N° GARA Protocollo RG Auto Sport Promotion ASD, Via Torino N° 551 10015 SAN BERNARDO D'IVREA (TO) ITALIA Tel. (+39) 347 3947239 – 345 8190358 Fax. (+39) (0)125 631682 e-mail: [email protected] web: www.memorialconrero.it REGOLARITA’ Data SPORT MODULO ISCRIZIONE /Demande d'Engagement / Entry Form - REGOLARITA' SPORT CONCORRENTE / CONCURRENT / COMPETITOR Cognome nome Nom-prénom/name-surname Data e luogo di nascita Date et lieu de naissance Date and place of birth Codice fiscale Code de contribuable n. Taxpayer's code number Indirizzo Adresse/address CAP Code postal Postal code Città Ville Town Nazione Pays Country Telefono - Cell. Téléphone/mobile phone e-mail Patente n° Permis de conduire/driving licence Scadenza Valable jusqu'au/ex.date Tessera ACI n° Scadenza Licenza n° Licence n. Categoria Categorie Category Emessa da Délivrée par Issued by 1° CONDUTTORE / 1er CONDUCTEUR / 1st DRIVER Cognome nome Nom-prénom/name-surname Data e luogo di nascita Date et lieu de naissance Date and place of birth Codice fiscale Code de contribuable n. Taxpayer's code number Indirizzo Adresse/address CAP Code postal Postal code Città Ville Town Nazione Pays Country Telefono - Cell. Téléphone/mobile phone e-mail Patente n° Permis de conduire/driving licence Scadenza Valable jusqu'au/ex.date Tessera ACI n° Scadenza Licenza n° Licence n. Categoria Categorie Category Emessa da Délivrée par Issued by 2° CONDUTTORE /2ème CONDUCTEUR / 2nd DRIVER Cognome nome Nom-prénom/name-surname Data e luogo di nascita Date et lieu de naissance Date and place of birth Codice fiscale Code de contribuable n. Taxpayer's code number Indirizzo Adresse/address CAP Code postal Postal code Città Ville Town Nazione Pays Country Telefono - Cell. Téléphone/mobile phone e-mail Patente n° Permis de conduire/driving licence Scadenza Valable jusqu'au/ex.date Tessera ACI n° Scadenza Categoria Categorie Category Licenza n° Licence n. Emessa da Délivrée par Issued by SCUDERIA DI APPARTENENZA / ECURIE / TEAM Scuderia Ecurie/team Licenza n° Licence n. Dati intestazione fattura se diversa dal concorrente Header bill if different from the competitor En-tête Facture si elle est différente du concurrent Intestazione en-tête/Bill heading CAP Code postal Postal code Città Ville Town Indirizzo Adresse/address Nazione Pays Country P. IVA TVA/VAT number CARATTERISTICHE DEL VEICOLO / CARATTERISTIQUES DU VEHICULE / VEIHICLE CARATTERISTICS Divisione/Division/Division □1 □2 □3 □4 □5 □6 □7 □8 □ di serie □ da competizione (Per la compilazione consultare la tabella al fondo del presente modulo) Marca Marque/make Modello Modéle/model Cilindrata Cylindrée/cubic capacity Targa Immatriculation/registration n. Telaio n° Chassis n. Fiche/HTP n° Anno fabbricazione Année da fabbrication/year built TASSA DI ISCRIZIONE /droits d'engagemant / entry fees - Regolarità Sport / régularité sports/ sporting regularity: Euro 330,00 + IVA 22% (€ 402,60) Importo determinato secondo normativa ACI CSAI 2014 NS 2 art. 3.9 Pagabile tramite / payable par / payable by ■ Bonifico bancario BANCA INTESA SANPAOLO – IBAN: IT91B0306930540100000066411 intestato a “AUTO SPORT PROMOTION, via Torino 447, 10015 Ivrea (TO)”. Causale: cognomi equipaggio iscritto. ■ Assegno circolare intestato a “AUTO SPORT PROMOTION” ■ Contanti in sede dell’associazione prima della chiusura delle iscrizioni Spedire tramite assicurata o corriere / envoyer par courrier/ send by courier: AUTO SPORT PROMOTION, via Torino 551, 10015 San Bernardo d’Ivrea (TO) Entro il / engagement entre le / entries completed by 14/07/2014 Anticipare via e-mail o fax / anticiper par e-mail ou fax / to advance by e-mail or fax AUTO SPORT PROMOTION – [email protected] Fax n° +39 (0)125 631682 Allegati OBBLIGATORI / annexe /enclosed: Copia 1° pag. Fiche o HTP / copie 1° pag. Fiche ou HTP / copy 1° pag. Fiche or HTP Copia pagamento tassa di iscrizione / copie droits d'engagemant/ copy entry fees 1 Fototessera per ogni conduttore con nome / 1 photo par conducteurs aver leur nom / 1 photo for drivers with their name Privacy Ai sensi della Legge 675/96 autorizziamo l'organizzatore della manifestazione alla raccolta ed al trattamento dei presenti dati. In caso di non accettazione, barrare questa casella Publication de la liste des engagés avec leur adresses Conformément à la loi italienne n. 675/96 nous autorisons l'organisateur de la manifestation à publier nos coordonnées (noms et adresses) dans une liste des engagés. En cas de non acceptation, cochez cette case Privacy As per the Italian law n. 675/96 we authorize the organisers of the event to gather and to use the above-mentioned data. If you don't authorize, please tick this box CURRICULUM SPORTIVO - PALMARES SPORTIFS - SPORTING CURRICULUM Dichiarazione del concorrente e dei conduttori Il concorrente ed i componenti dell'equipaggio, sia individualmente che in comune, dichiarano ed accettano, per se stessi e per tutte le persone che per loro operano durante il Memorial Conrero Rally Storico quanto segue: a) di possedere la preparazione e la perizia necessarie per partecipare a prove del tipo cui la presente iscrizione si riferisce, e che la vettura iscritta è adatta ed in condizioni di affrontare la prova stessa. b) di attenersi e sottostare alle norme che regolano lo svolgimento di questa gara che si svolge secondo le disposizioni del Codice Sportivo Internazionale, dei Regolamenti sportivi e tecnici della FIA, dei Regolamenti della CSAI e del Regolamento Particolare di Gara. c) riconoscono che l'automobilismo è uno sport pericoloso che può causare morte, danni fisici, inabilità e danni alle cose di proprietà, fatti questi che devono essere tenuti in considerazione ed accettati con l'iscrizione. Sollevano da ogni responsabilità, la CSAI, l'Auto Sport Promotion e tutti i loro ufficiali di gara, collaboratori, rappresentanti ed assistenti per ogni caso di danno nel quale possono incorrere a seguito della partecipazione al Memorial Conrero Rally Storico. Déclaration du concurrent et des conducteurs Le concurrent et les membres de l'équipage, soit individuellement, soit collectivement, déclarent en ce qui les concerne et en ce qui concerne toutes les personnes qui travaillent pour eux pendant le déroulement du Memorial Conrero Rallye Historique: a) posséder la préparation et l'expérience nécessaires pour participer à des épreuves du type auquel se réfèr la présente inscription et que la voiture inscrite est bien adaptée et est en condition pour affronter l'épreuve elle-même; b) se conformer et se soumettre aux normes régissant le déroulement de cette épreuve qui se dispute selon les dispositions du Code Sportif International, des Règlements sportifs et techniques de la FIA, des règlements de la CSAI et du règlement particulier de l'épreuve; c) qu'ils reconnaissent que le sport automobile est un sport dangereux qui peut causer la mort, des dommages corporels, une incapacité et des dommages matériels à la propriété d'autrui tout ceci doit être pris en considération et accepté avec l'inscription. Ils dégagent de toute responsabilité la CSAI, la Auto Sport Promotion et tous les officiels de l'épreuve, collaborateurs, représentants et assistants pour tout cas de dommage dans lequel ils peuvent être impliqués du fait de leur participation au Memorial Conrero Rallye Historique. Acknowledgement and Agreement by the Entrant, Driver & Co-Driver The entrant, driver and co-driver jointly and severally acknowledge and agree the following personally and on behalf of each support person who will attend the Memorial Conrero Rally Storico: a) we possess the standard of competence necessary for an entrant of the type to which this entry relates and the car entered is suitable and roadworthy for the event having regard to the course. b) to abide by and be bound by the codes and regulations of each event as the Memorial Conrero Rally Storico which is held under the International Sporting Code, the Sporting and Technical Regulations of the FIA, the Regulations of the CSAI and the Supplementary Regulations. c) that motor racing is dangerous and accidents causing death, bodily damage, disability and property damage can and do happen and in consideration of the acceptance of this entry, we agree that neither the CSAI, the Auto Sport Promotion and their respective officers, servants, representatives and agents and any other parties shall be under any liability for any damage which may be sustained or incurred by us as a result of participation in the Memorial Conrero Historic Rally. FIRMA CONCORRENTE___________________________ FIRMA 1° CONDUTTORE___________________________ Sign 1ST driver – signature 1 Sign Competitor – signature Concurrent DATA ____________________ er conducteur FIRMA 2° CONDUTTORE___________________________ Sign 2ND driver – signature 2 ème conducteur Date Iscrizioni entro il / Engagement entre le / Entries completed by 14/07/2014 A.S.D. Auto Sport Promotion Sede legale: via Torino n° 447 - 10015 San Bernardo d’Ivrea (TO) Sede operativa e segreteria: Via Torino n° 551 - 10015 San Bernardo d’Ivrea (TO) Fax 0125.631682, Tel. 347.3947239 – 345.8190358, e-mail: [email protected] Partita iva e codice fiscale 09730470011 www.memorialconrero.it [email protected] È anche consentita la partecipazione delle vetture da corsa costruite successivamente al 1986, i cui modelli specifici erano già in produzione prima del 1986, a condizione che siano corrispondenti alle specifiche tecniche previste sino al 1986 e dotate di Fiches di regolarità auto storiche o HTP.
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