Modulo Accesso Hospice

UNITÀ OPERATIVA DI CURE PALLIATIVE HOSPICE MY LIFE – MEDICO RESPONSABILE Dr. GIACOMO MARCHETTI
RICHIESTA DI ACCESSO
DATI IDENTIFICATIVI PAZIENTE
ALLEGARE COPIA: CARTA IDENTITÀ, TESSERA DI ISCRIZIONE AL SERVIZIO SANITARIO REGIONALE E TESSERA SANITARIA DEL PAZIENTE
Cognome
Nome
Sesso
M
Data di nascita (gg/mm/aa)
/
Comune di nascita
Provincia di nascita
F
Stato di nascita
/
Numero di Codice Fiscale
RESIDENZA/DOMICILIO
Via/Viale/Piazza
Numero Civico
Comune di residenza
Provincia di residenza
A.S.L. competente
Regione di residenza
C.A.P.
Cittadinanza
RECAPITI TELEFONICI
Recapito telefonico residenza
Recapito telefonico domicilio
Recapito telefonico mobile (cellulare)
PATOLOGIA PRIMITIVA
MEDICO CURANTE
Cognome
Prof./Prof.ssa
Nome
Dr./Dr.ssa
Recapito telefonico studio
Recapito telefonico urgenze
Recapito telefonico mobile (cellulare)
CAREGIVER, PERSONA DI RIFERIMENTO O EVENTUALE TUTORE O AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO
Cognome
Nome
Sesso
M
Data di nascita (gg/mm/aa)
/
Comune di nascita
Provincia di nascita
F
Stato di nascita
/
Numero di Codice Fiscale
RESIDENZA/DOMICILIO
Via/Viale/Piazza
Numero Civico
Comune di residenza
Regione di residenza
Provincia di residenza
C.A.P.
Cittadinanza
RECAPITI TELEFONICI
Recapito telefonico residenza
Recapito telefonico domicilio
Recapito telefonico mobile (cellulare)
DICHIARAZIONE DEL PAZIENTE OVVERO DEL CAREGIVER
Il sottoscritto ___________________________________________________ ovvero il caregiver afferma di aver fornito al medico
dichiarazione veritiera in merito ai dati anamnestici, conscio delle sanzioni a cui va incontro in caso di infedele dichiarazione.
In fede,
__________________________________
il Dichiarante(1)
(1) in caso di persona diversa dal paziente specificare relazione con il/la paziente ovvero grado di parentela
EDIZIONE
1
REVISIONE
0
DOCUMENTO M – 7.5– SAHO
SCHEDA DI ACCESSO HOSPICE
DATA
14/07/2014
PAGINA
1 DI 4
GRUPPO RO.RI. S.r.l. – CASA DI CURA NEPI – HOSPICE MY LIFE
SISTEMA DI GESTIONE DELLA QUALITÀ
Richiesta proveniente da:
MEDICO DI MEDICINA GENERALE
CAD
Altro: _______________
OSPEDALE
DATI STRUTTURA SANITARIA
TIPOLOGIA E NOMINATIVO
REPARTO
REFERENTE
TELEFONO
DATI PERSONALI DEL PAZIENTE
Nessuno (analfabeta)
Celibe/Nubile
Nessuno
Licenza elementare
Coniugato/Coniugata
Diploma di scuola superiore di I grado
Titolo di studio
Stato civile
Diploma di scuola superiore di II grado
Separato/Separata
Diploma di Laurea
Divorziato/Divorziata
Diploma di Laurea Specialistica
Vedovo/Vedova
Altro …………………………………….
Professione esercitata nel periodo lavorativo
Mansione/Incarico
Settore
(
Non ha mai lavorato )
Periodo
dal
al
dal
al
dal
al
SITUAZIONI DI PARTICOLARE DISAGIO SOCIALE
Non vive solo
Situazione familiare
Numero dei figli viventi
Dipendenze
Autosufficiente
Vive solo
Il coniuge/convivente è
Parzialmente autosufficiente
da quanto tempo?……....
Non autosufficiente
Maschi …….
Di proprietà
Femmine …….
Abitazione
Nessun figlio vivente
In affitto
Nuda proprietà
Minori a carico
Altro ………………………….
Alcoolismo
Abitativa
Tossicodipendenza
Condizioni insufficienti
Altro ………………………….
Economica
Altro ………………………….
DATI DEI FAMILIARI
ELENCO DEI PRINCIPALI FAMILIARI E/O PARENTI
NOME E COGNOME
ETÀ
RECAPITO POSTALE
via/piazza, numero civico, CAP, Città (Provincia)
RECAPITO TELEFONICO
1
2
3
4
5
6
7
RUOLO
COSTANTE E ATTIVO
PARZIALMENTE ATTIVO
OCCASIONALMENTE SU RICHIESTA
INCONSISTENTE
TIPOLOGIA DI PRESA IN CARICO:
EDIZIONE
1
REVISIONE
2
HOSPICE DOMICILIARE
DOCUMENTO M – 7.5– SAHO
SCHEDA DI ACCESSO HOSPICE
HOSPICE RESIDENZIALE
DATA
14/07/2014
PAGINA
2 DI 4
GRUPPO RO.RI. S.r.l. – CASA DI CURA NEPI – HOSPICE MY LIFE
SISTEMA DI GESTIONE DELLA QUALITÀ
INQUADRAMENTO MEDICO
PATOLOGIA PRINCIPALE
SPECIFICARE PATOLOGIA
ONCOLOGICA
CODICE ICD-9-CM
NON ONCOLOGICA TERMINALE
RECIDIVA
NO
METASTASI
SEDE
SI
NO
SI
OSSEE (SEDE)
ENCEFALO
LINFONODALI (SEDE)
EPATICHE
ALTRO (SEDE)
POLMONARI
TRATTAMENTI PRECEDENTEMENTE ATTUATI
CHIRURGICO
CHEMIOTERAPICO
RADIOTERAPICO
ALTRO
ALTRE ANNOTAZIONI CLINICHE
IN CASO DI RISPOSTA AFFERMATIVA, SPECIFICARE INFEZIONE E SEDE
INFEZIONI IN ATTO?
NO
SI
IN CASO DI RISPOSTA AFFERMATIVA, SPECIFICARE
IL PAZIENTE NECESSITA DI EMOTRASFUSIONI?
NO
EMAZIE CONCENTRATE
SI
CONCETRATI PIASTRINICI
IL PAZIENTE NECESSITA DI TRATTAMENTO ONCOLOGICO PALLIATIVO (PALLIATIVE SIMOULTANEOUS CARE)
NO
SI
IN CASO DI RISPOSTA AFFERMATIVA, SPECIFICARE
TIPO
DURATA
SCHEMA CHEMIOTERAPICO
SINTOMI
(Barrare le caselle se presenti i sintomi indicati)
AGITAZIONE
ANGOSCIA
ANORESSIA
ANSIA
ASTENIA/FATICA
CEFALEA
CONFUSIONE
DELIRIUM
DEPRESSIONE
DIARREA
DISFAGIA
DISPEPSIA
DISPNEA
EDEMI
EMORRAGIA
FEBBRE
INSONNIA
MUCOSITE
PRURITO
SOPORE
STIPSI
SUDORAZIONE
TOSSE
TREMORI/MIOCLONIE
VERTIGINI
NAUSEA/VOMITO
XEROSTOMIA
____________________
_____________________
____________________
_____________________
____________________
DOLORE
(Indicare l’intensità del dolore secondo la scala NRS)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
SEDE DEL DOLORE
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
IRRADIAZIONE
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
NOCICETTIVO
NEUROPATICO
URENTE
VISCERALE
IPERALGISIA
MISTO
SOMATICO
ALLODINIA
SE IL PAZIENTE È AFFETTO DA MALATTIA EMATOLOGICA RIPORTARE I RISULTATI DELL’ULTIMO EMOCROMO COMPLETO
DATA:
__ / __ / _____
ERITROCITI:
_______ mm3
EMOGLOBINA:
_______ g/dl
EMATOCRITO:
________ %
LEUCOCITI:
_______ mm3
NEUTROFILI:
________ %
LINFOCITI:
________ %
PIASTRINE:
_______ mm3
LESIONI CUTANEE
LESIONI DA DECUBITO
LESIONI VASCOLARI
EDIZIONE
1
REVISIONE
2
SEDE
STATO
……………………………………………….……………
………………………………………
SEDE
STATO
……………………………………………….……………
………………………………………
DOCUMENTO M – 7.5– SAHO
SCHEDA DI ACCESSO HOSPICE
DATA
14/07/2014
PAGINA
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GRUPPO RO.RI. S.r.l. – CASA DI CURA NEPI – HOSPICE MY LIFE
SISTEMA DI GESTIONE DELLA QUALITÀ
VALUTAZIONE DEL PAZIENTE SECONDO LA SCALA KARNOFSKY
Nessun disturbo, nessun segno di malattia.
50
Aiuto spesso necessario, richiede frequenti cure mediche.
90
Possibili le normali attività, Sintomatologia molto sfumata.
40
Disabile. Necessario un aiuto qualificato.
80
Normali attività possibili con difficoltà. Sintomi evidenti.
30
Severamente disabile. Ospedalizzazione necessaria ma
senza rischio di morte.
70
Cura di se stessi. Normali attività e lavoro non possibili.
20
Estremamente malato. Richieste misure intensive di
supporto alla vita.
60
Necessario qualche aiuto, indipendente nei bisogni
personali.
10
Moribondo. Processi di malattia fatali rapidamente progressivi.
100
PROBLEMI E CONDIZIONI CORRELATE CON L’ALIMENTAZIONE
NESSUNO
STATO NUTRIZIONALE SODDISFACENTE
OBESITÀ
MALNUTRIZIONE
RIFIUTO DEL CIBO
SI ALIMENTA AUTONOMAMENTE
SI ALIMENTA CON AIUTO
TOTALMENTE DIPENDENTE
DISFAGIA
DIETA FRULLATA O OMOGENEIZZATA
NUTRIZIONE ENTERALE
SONDINO NASO ‐ GASTRICO
GASTROSTOMIA (PEG)/DIGIUNOSTOMIA
NUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE
DIABETE MELLITO
TRATTATO CON LA SOLA DIETA
FARMACI ANTIDIABETICI ORALI
INSULINOTERAPIA
TERAPIA DIALITICA
DIALISI PERITONEALE
DIALISI EXTRACORPOREA
PAROLA
VISTA ED UDITO
NORMALE
DISARTRIA
AFASIA
VEDE E SENTE BENE
NON VEDE
NON SENTE
DEFICIT CORRETTO DA PROTESI E/O OCCHIALI IN USO
IGIENE
CAPACITÀ DI VESTIRSI/SVESTIRSI
SI LAVA AUTONOMAMENTE
NECESSITA DI AIUTO PER ALCUNE OPERAZIONI IGIENICHE
TOTALMENTE DIPENDENTE
SI VESTE/SVESTE AUTONOMAMENTE
NECESSITA DI AIUTO PER VESTIRSI/SVESTIRSI
TOTALMENTE DIPENDENTE
MOBILITÀ
SI MUOVE AUTONOMAMENTE
SI MUOVE CON DEAMBULATORE
IN CARROZZINA
ALLETTATO
CADUTE NEGLI ULTIMI 3 MESI
NESSUNA
1 – 3 VOLTE
PIÙ DI TRE VOLTE
ASSISTENZA RESPIRATORIA
OSSIGENO OCCASIONALMENTE
TRACHEOTOMIA
OSSIGENOTERAPIA CON O2 GASSOSO
VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA
OSSIGENOTERAPIA CON O2 LIQUIDO
VENTILAZIONE MECCANICA INVASIVA
MINZIONE E EVACUAZIONE
UTILIZZO DI PRESIDI ASSORBENTI PER INCONTINENZA
NEFROSTOMIA
CATETERISMO VESCICALE AD INTERMITTENZA
STIPSI (BISOGNO DI CLISTERI EVACUATIVI)
CATETERISMO VESCICALE A PERMANENZA
ILEOSTOMIA/COLONSTOMIA
URETEROCUTANEOSTOMIA
TERAPIA FARMACOLOGICA IN CORSO (INDICARE IL NOME DEL FARMACO E LA POSOLOGIA)
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
ALLERGIE AI FARMACI
NO
EDIZIONE
1
SI
Quali? …………………………………………………………………………………………………..
REVISIONE
2
DOCUMENTO M – 7.5– SAHO
SCHEDA DI ACCESSO HOSPICE
DATA
14/07/2014
PAGINA
4 DI 4

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