Spett.le FASCINO PGT SRL Via Pietro Borsieri, 20 00195 ROMA Luogo e data, Io sottoscritto_______________________________________Nato a____________________________il___________________________ Residente in______________________________________________________via______________________________________________ In qualità di genitore esercente la potestà sul proprio figlio/a [NOME]________________________________________________________[COGNOME]_____________________________________ Nato/a________________________________________________________________il__________________________________________ a) b) Autorizzo la vostra Società a registrare televisivamente l’immagine di mio figlio durante le riprese del programma televisivo “TU SI QUE VALES”. Concedo il diritto, senza limitazioni di tempo, di passaggi e di territorio, di far diffondere televisivamente e/o comunque, di comunicare al pubblico tale registrazione ,in tutto o in parte, anche separatamente dalla messa in onda, utilizzando qualsiasi mezzo di diffusione a distanza (quali a titolo esemplificativo, televisione, radio, telefonia, internet) e tecnologia di trasmissione terrestre o spaziale (quali satellite, digitale terrestre, impianti d’antenna, cavo, fibra ottica, cavo telefonico, etc.) nonché di fissarlo su qualsiasi tipo di supporto (inclusi videocassette, videonastri, CD, CDI, CDROM, DVD) e di produrne ed utilizzarne senza limitazione alcuna le fissazioni; c) PRENDO ATTO CHE POTRÒ’ ESSERE SCELTO PER FORMARE LA GIURIA POPOLARE CHE DOVRÀ’ ESPRIMERE UNA VALUTAZIONE PER CIASCUN CONCORRENTE SERVENDOSI DI UN APPARECCHIO FORNITO DALL’ORGANIZZAZIONE IN GRADO DI ESPRIMERE UN “SI O UN NO” d) Assicuro che mio figlio/a non interagirà e non interferirà con il regolare svolgimento del programma televisivo ed, in particolare che non interverrà nel contesto della registrazione, non farà affermazioni di carattere pubblicitario e che, in generale, non assumerà comportamenti in contrasto con la Legge o con diritti di terzi, assumendo direttamente ogni conseguente responsabilità e manlevando in proposito la Vostra Società; e) f) DICHIARO CHE LA PARTECIPAZIONE DI MIO FIGLIO/A AVVERRÀ’ A TITOLO DEL TUTTO GRATUITO. g) h) i) Assumo ogni responsabilità in relazione alla permanenza di mio figlio/a presso il luoghi di registrazione del programma televisivo ( sia all’interno che all’esterno degli studi di registrazione), agli spostamenti (viaggio,trasporto, etc.) necessari per raggiungere la città ed il luogo della registrazione e per la permanenza in detta città, esonerando la Vostra Società da ogni responsabilità in merito ad eventuali sinistri occorsi in tali occasioni; Prendo atto ed accetto che la diffusione del programma potrà essere intervallata da messaggi pubblicitari, nonché abbinata ad operazione di sponsorizzazione; Autorizzo l’uso dell’immagine registrata di mio figlio/a all’interno di filmati promozionali del programma televisivo; Prendo atto e dichiaro di essere consapevole del fatto che una volta conferitaVi l’autorizzazione di cui alla presente liberatoria, la Vostra Società compirà tutte le attività di produzione ritenute a Vostra discrezione utili e/o necessarie al fine della utilizzazione dell’intervento da me reso mediante la mia esposizione dell’immagine, voce e nome all’interno del Programma Televisivo “TU SI QUE VALES”. Nome/Cognome___________________________________________________________________________________________________ Firma____________________________________________________________________________________________________________ Ai sensi dell’ Art. 1341 c.c. e seguenti si sottoscrivono separatamente per espressa accettazione le seguenti clausole : a), b), c), d), e), f), g),h), i). Nome/Cognome___________________________________________________________________________________________________ Firma____________________________________________________________________________________________________________ LIB. PUBBLICO MINORENNE A TITOLO GRATUITO - TU SI QUE VALES 2014 - 2015 Informativa ex art. 13 D.Lgs. 196/2003 per il trattamento dei dati sensibili Gentile Signore/a Ai sensi del D. Lgs. 196/2003, sulla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, il trattamento delle informazioni che La riguardano, sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e tutelando la Sua riservatezza e i Suoi diritti. In particolare, i dati idonei a rivelare l’origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l’adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale, possono essere oggetto di trattamento solo con il consenso scritto dell’interessato e previa autorizzazione del Garante per la protezione dei dati personali (articolo 26) Ai sensi dell’articolo 13 del predetto decreto, Le forniamo quindi le seguenti informazioni. 1. I dati sensibili da Lei forniti verranno trattati, nei limiti dell’Autorizzazione generale del Garante n°196/03, per le seguenti finalità: invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciali inerenti l’attività teatrale, o similari, 2. Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: manuale/informatizzato; 3. Il conferimento dei dati è obbligatorio e l’eventuale rifiuto a fornire tali dati comporta il mancato espletamento del servizio. 4. I dati non saranno comunicati ad altri soggetti ne saranno oggetto di diffusione; 5. Il titolare del trattamento è Fascino Produzione Gestione Teatro srl, 6. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell’articolo 7 del D.lgs. 196/2003, che per Sua comodità riproduciamo integralmente in calce: Il/la sottoscritta, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell’articolo 13D.Lgs.196/2003, l’interessato: presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta informativa? (qualora il trattamento non rientri in una delle ipotesi di esenzione di cui all’art. 24 del D.lgs.196/2003) Do il consenso  Nego il consenso  Roma,_______________________________________ Nome_________________________________________________Cognome_________________________________________________ Firma leggibile____________________________________________________ Decreto Legislativo n. 196/2003 Art.7 – Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1.L’interessato ha diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano,anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2.L’interessato ha diritto di ottenere l’indicazione: a) dell’origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici: d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell’articolo 5, comma 2; e) dei soggetti e delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venire a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L’interessato ha diritto di ottenere: a) l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l’integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l’attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestatamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato 4. l’interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte; a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorchè pertinenti allo scopo della raccolta. b) al trattamento di dati personali che lo riguardano ai fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale FASINO PRODUZIONE GESTIONE TEATRO SRL- Sede legale via Pietro Borsieri 20- 00195 Roma Uffici Teatro Parioli- via Giosuè Bersi 20 -00197 Roma- Tel 06 8022310 r a centralino –fax 06 8074951 Tribunale di Roma 5018/89 – C.C.I.A.A. 679393 P.Iva 03632721001-Capitale sociale E. 10.329.14 int vers.