Happy!: 7

Dott. Michele Bertelli
Terapia Intensiva Polifunzionale
Qual è la Pressione arteriosa giusta
per un paziente ricoverato in
Terapia Intensiva
Garantire PAS > 90 mmHg
CPP = PAM – PIC
4
Le Emergenze Ipertensive
Definizioni: eterogeneità
IPERTENSIONE SEVERA:
cittadino con valori pressori in più occasioni di
PAS > 180 mmHg e/o PAD > 110-120 mmHg
CRISI IPERTENSIVA:
aumento repentino dei valori della pressione arteriosa
di un qualsiasi cittadino
generalmente PAD > 120 mmHg
È sinonimo di puntata ipertensiva.
Diverso per gli anglosassoni:
Hypertensive crises = Emergencies
6
Definizioni
Emergenza Ipertensiva:
Aumento dei valori di PA + danno d’organo
richiede la riduzione dei valori pressori entro pochi
minuti (< 1h).
Urgenza Ipertensiva:
Aumento dei valori di PA
permette una riduzione più lenta e graduale della PA
anche in un periodo di 12-24 h
I valori pressori non sono i dati critici per la
definizione e il trattamento
7
Definizioni
Paziente A
PA 200/120 mmHg + emorragia cerebrale
→ EMERGENZA IPERTENSIVA
Paziente B
PA 200/120 mmHg + aneurisma cerebrale
→ URGENZA IPERTENSIVA
Paziente C
PA 200/120 mmHg
→ IPERTENSIONE ARTERIOSA GRAVE
8
Urgenza Ipertensiva
“Crisi ipertensive in pazienti che NON
presentano alcun danno d’organo,
pur avendo un rischio significativo di subire un danno
d’organo,
nel tempo di pochi giorni,
in assenza di trattamento adeguato.”
9
Emergenza Ipertensiva
Situazione clinica caratterizzata da:
Improvvisa aumento dei valori di PA
(? PAD > 100-130 mmHg ?)
+
Danno d’organo
1.SNC: alterazioni neurologiche, retinopatia
infarto o emorragia cerebrale
2.Cuore: scompenso cardiaco, EPA,
dissezione aortica
3.Reni: insufficienza renale
10
Emergenze Ipertensive: classificazione
1)
Cerebrovascolari
1.
2.
3.
4.
2)
Encefalopatia ipertensiva
Ipertensione maligna
Emorragia intracerebrale/ subaracnoidea
Stroke ischemico
Cardiache
1.
2.
3.
4.
5.
Angina instabile
Infarto miocardico acuto
Insufficienza ventricolare sx acuta/EPA
Dissezione aortica
Dopo intervento di by pass coronarico
11
Emergenze Ipertensive: classificazione
3)
Renali
1.
2.
3.
4.
4)
Glomerulonefrite acuta
Ipertensione reno-vascolare
Post trapianto renale
Malformazione renale
Eccesso di catecolamine
1.
2.
3.
Crisi da Feocromocitoma
Sindrome di Cushing
Iperaldosteronismo primitivo
12
Emergenze Ipertensive: classificazione
5) Sostanze esogene
1.
2.
3.
Interazioni alimentari
Interazioni farmacologiche (anti-MAO, SSRI)
Cocaina, anfetamine
6) Vari
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Eclampsia
Trauma cranico
Emorragia post-operatoria
Epistassi massiva
Ipertensione rebound
Ustioni
Iperreattività autonomica (Guillam-Barrè)
13
Farmaci utili per
Emergenze
ed
Urgenze ipertensive
(in ordine alfabetico)
14
1.Clonidina
CATAPRESANR
α – agonista: recettori α1 → ↓ secrezione adrenergica
• Per ev:
• Per os:
150-300 γ in 5 min
Effetto in pochi min
0,1 mg ogni 20 min
Effetto in 30 min- 3h
1 fl = 150 γ
Graduale riduzione della PA
Può dare effetto reboud e ipertensione paradossa iniziale
Effetto sedativo centrale
Utile anche nelle crisi d’astinenza
CONTROIDICAZIONI: bradiaritmia grave
15
2.Esmololo
BREVIBLOCR
β1-bloccante selettivo a breve durata d’azione
• Per ev: 0,5 mg/kg + infusione 25-300 γ/kg/min
Effetto entro 60 sec, durata 10-20 min
Metabolizzato per idrolisi (no metabolismo epatico/renale)
Indicazioni: aritmie sopraventricolari
ipertensione post-operatoria
IMA
16
3.Labetalolo
TRANDATER
α-β bloccante (1α1, 5-10β ),a breve azione (Goodman, AmJTher 2007)
• Per ev:
bolo 20-80 mg, infusione 1-2 mg/min
Effetto entro 2-5 min, massimo in 5-15 min,
persiste 2-4 h
Metabolizzato completamente dal fegato
Riduce resistenza vascolare periferica senza ridurre il flusso
Riduzione FC
Mantiene costante CO, flusso cerebrale, renale, coronarico
Effetti collaterali: blocco AV, broncospasmo
17
4.Nimodipina
NIMOTOP, PERIPLUMR
Ca-antagonista diidropiridinico
• Per ev: 15 γ/kg/h (500 γ/h), sino 30 γ/kg/h
Effetto entro 2 min, persiste 4 - 6 h
Spesso effetto non ben preventivabile (anziani)
Rischio di ipotensioni improvvise (segnalati casi di IMA)
Può dare tachicardia riflessa
Metabolismo epatico
18
5.Nitroprussiato
SODIO NITROPRUSSIATOR
Arterio e Veno dilatatore
• Per ev:
0,25-1,5 γ/kg/min
sino 10 γ/kg/h
Effetto entro pochi sec, per 1-2 min
Riduce sia pre che post carico cardiaco
Può ridurre il CBF ed aumentare la PIC
Può ridurre il flusso regionale cardiaco in pz coronaropatici
Può causare:
– Citotossicità: rilascio di ossido nitrico
rilascio di cianuro (Hydrocianocobalamina, B12a)
– Acidosi metabolica, ototossicità, necrosi tessutale
– Nausea, vomito, contrazioni muscolari, sudorazione
N.B. Utilizzare flaconi e deflussori protetti dalla luce
Attenzione nei pazienti con rischio di PIC aumentata
19
6.Nitroglicerina
VENITRIN, PERGANITR
Nitro-dur, Triniplst, Trinitrina
Venodilatatore, ad alte dosi dilatatore arterioso
• Per ev:
5-200 γ/min sino eff clinico; 0,1-7 γ/Kg/min
Effetto immediato, persiste 3-5 min
Riduce il pre carico e la CO (rene, SNC)
Indicato nei pazienti con cardiopatia ipertensiva
(↓vasospasmo, ↓richieste di O2, ↑ flusso coronarico)
Metabolismo epatico
Controindicazioni: emorragia cerebrale, glaucoma angolo chiuso
N.B. Utilizzare set in polietilene (no PVC, perdita efficacia 20-50%)
Diluire in soluzione glucosata
20
7. Isosorbide dinitrato
Carvasin DINIKETR
Venodilatatore, ad alte dosi dilatatore arterioso
• Per ev: 2-10 mg/h
Riduce il pre carico e la CO (rene, SNC)
Indicato nei pazienti con cardiopatia ipertensiva
(↓vasospasmo, ↓richieste di O2, ↑ flusso coronarico)
Metabolismo epatico, metaboliti attivi
Controindicazioni: emorragia cerebrale, glaucoma angolo chiuso
21
8.Urapidil
EBRANTILR
Agonista recettori serotoninergici presinaptici centrali
↓ tono simpatico centrale
Antagonista recettori α1 adrenergici periferici
↑ vasodilatazione periferica
• Per ev: bolo 10-50 mg, ripetibile
perfusione 10-30mg/h sino 2 mg/min
Non riduce flusso renale né modifica PIC
Attenzione in IMA, scompenso cardiaco acuto
22
Propanololo
INDERALR
Metoprololo
SELOKENR
Verapamil
ISOPTINR
Diltiazem
DILZENER
Nifedipina
NIFEDICORR
23
Le Emergenze Ipertensive
Trattamento ospedaliero
Approccio terapeutico dipende dalla
presentazione clinica di quel paziente
Utilizzare farmaci che si è abituati a maneggiare


Per via endovenosa
Ad azione rapida, facilmente dosabili, breve emivita
Utile monitoraggio cruento continuo della PA
24
Le Emergenze Ipertensive
Trattamento ospedaliero
raccomandazioni generali
•
•
↓ PA 10-20% nella prima ora
↓ PA di altro 15-20% nelle successive 2-3h
(non necessario un ritorno rapido a PA “normale”)
(?? 180/110 mmHg ??)
•
Dissezione aortica:
PAS <110-120 mmHg in 5-20 min
25
Dissezione aortica acuta
Necessario
Iniziare trattamento precoce ev
Monitoraggio ICU (PA cruenta, urine, stato neurologico)
Obiettivi
--↓PA (PAS <100-120 mmHg in 5-20’)
--↓Contrattilità Ventricolare (FC: 60 -80 bpm)
↓ stress di parete
Farmaci
1.
2.
(Chest 2000; 118:214-227)
Esmololo o Metoprololo + Nitroprussiato (fenoldopam)
Trimetofano se β-bloccante e nitroprussiato inefficaci
Evitare: isolato uso di vasodilatatori
Chirurgia
Tipo A (ascendente): sempre
Tipo B: ↓flusso, dolore incontrollabile …
Emergenza Ipertensiva e Stroke cerebrale ischemico
Pazienti (Wallace e Levy, JAMA 81; 246: 2177)
Frequente ipertensione post stroke
Dopo 10 gg da evento acuto 70% pazienti normotesi
Potenzialmente dannoso “normalizzare” PA
Indicazioni (Am Heart Ass: JAMA 92; BMJ 94; Circulation 94 e 2005; Chest 2000; AmJTher 2007)
Trattamento ponderato e cauto (es.↓ PA del 20% nelle prime 24h)
Valuta soprattutto
se PAD > 120-140 mmHg e/o PAS > 220 mmHg
se trombolisi (180/100 o 110 mmHg)
Farmaci (Chest 2000; 118:214-227. Amer.Acad.Neurol 2000)
Labetalolo/Urapidil
Nitroprussiato, Nitroglicerina
Nicardipina (↓ischemia cerebrale) o fenoldopam
Evitare:
agenti ad azione centrale (clonidina)
Emergenza Ipertensiva e Emorragia cerebrale
Teoria
Precoce ↓PA → ↓edema vasogenico e previene sanguinamento
Teoria fisiopatologica non dimostrata
Rapida ↓PA → ↑ mortalità (CritCareMed 99;27: 480-485)
Vasospasmo e ↓perfusione area peri-emorragica
Indicazioni (ArchInterMed 86; BMJ 94; Drugs 95; Circulation 2005; AmJTher 2007. )
Trattamento ponderato e cauto
Soprattutto se PAS > 180-200 mmHg e/o PAD > 105-120 mmHg
Farmaci (Chest 2000;118:214-227 Amer.Acad.Neurol 2000. )
Labetalolo /Urapidil
Nitroprussiato
Nicardipina o fenoldopam
Evitare:
ACE-inibitori, somministrazioni per os, idralazina
agenti ad azione centrale (clonidina)
Ipertensione post-operatoria:
•Arbitrariamente definita
•Entro 2-6 ore post intervento
•PAS > 190 mmHg e/o PAD > 100 mmHg
Emergenza Ipertensiva nel Perioperatorio
Cause (V.Gai, 648)
Iperattivazione simpatica
↑ Resistenze vascolari
Farmaci (AmJTher 2007; 14:135-139)
Esmololo
Urapidil
Nitroglicerina (dopo chirurgia coronarica)
Nitroprussiato
Controllare valori PA pre-operatori
Controllare ipossiemia, ipercapnia, dolore, ipervolemia
Emergenza Ipertensiva
e
Ischemia Miocardica Acuta
Cause
↑PA
↑ Lavoro cardiaco → ↑richieste di O2
Compressione coronarica (PP = PAD – P atrio dx)
Lesione endoteliale
Farmaci (Chest 2000; 118:214-227)
Labetalolo o Esmololo + Nitroglicerina
+ nitroprussiato se PA non ben controllata
+ morfina, O2
Isosorbide dinitrato per Aereosol 1,25 mg (AmJTher 2007)
Emergenza Ipertensiva
e
Edema Polmonare Acuto
Farmaci (Chest 2000; 118:214-227)
Nitroprussiato + Nitroglicerina + Diuretico
Morfina
Ace-inibitori
C-PAP/Bi-PAP
Una pre-eclampsia è definita grave quando
a) L’ipertensione è grave
PAS > 160 mmHg e/o la PAD > 110 mmHg
b) L’ipertensione è moderata
PAS > 140 mmHg e/o PAD > 90 mmHg
associata a uno dei seguenti sintomi:
» epigastralgie,nausea,vomito,cefalea iperreflessia
osteotendinea, disturbi visivi
» proteinuria > 3,5 g/die, creatininemia > 100mmol/l
» oliguria < 20 ml/h
» emolisi,AST > 3 volte il valore normale
» trombocitopenia < 100000/mm3
Ipertensione severa gravidica
Farmaci (Chest 2000; 118:214-227. AmJTher 2007; 14:135-139)
•
α-metildopa (500-1500 mg/die)
non ha nessun effetto deleterio sul feto
•
Calcio-antagonisti (Nicardipina,Nifedipina)
non hanno effetti sul feto,considerati di prima scelta
•
β-bloccanti:
•
•
•
Atenololo (Tenormin)
diminuisce il flusso uterino
Labetalolo (Trandate)
non riportati effetto sul feto
Magnesio solfato / Idralazina
Evitare:
ACE-inibitori, sartanici,
nitroprussiato (cianuri), diazossido (ipoglicemia)
Conclusioni
• Differenziare
Emergenze ed Urgenze ipertensive
• Preferire farmaci
ev, breve emivita, facilmente dosabili
•
“First, do not Harm” (MedClinAm 2006; 90:439-451)
35
La maggior parte delle
catastrofi osservate nel
trattamento delle crisi
ipertensive è
correlata a riduzione
troppo aggressiva della
pressione arteriosa”
Jansen e coll., 1987
36
Oversedation is probably very frequent in
today’s intensive-care units
Terapia Intensiva e sedazione
Le evidenze sugli effetti della sedazione nei pazienti
ventilati/ricoverati in Terapia Intensiva
sono ormai molte e tutte concordi:
meno si seda meglio è.
E, se si può, è meglio evitare la sedazione
38
Nei tubi tracheali
….è espresso il
diametro interno in mm
Nei tubi tracheali
….è espresso il
diametro interno in mm
Scala French
La scala French o scala di Charriere è un sistema di
misura comunemente utilizzato per misurare la
dimensione (diametro esterno) di un catetere.
Viene spesso abbreviato come Fr, ma può spesso
abbreviato anche in FR o F.
Può essere espresso anche come CH o Ch (per
Charrière, il suo inventore).
1 Fr = 0,33 mm
Il diametro del catetere in millimetri può essere determinato
dividendo la dimensione in French in 3
Gauge
(inglese per "calibro")
è un'unità di misura di diametro che non fa
parte del sistema internazionale
il diametro interno di un ago in gauge
corrisponde
al numero di cateteri che entrano in un cm2
Profilassi TVP
Il paziente ricoverato in T.I.
si raccomanda che la valutazione del rischio
tromboembolico/emorragico sia eseguita come
procedura di routine e che la tromboprofilassi
sia iniziata come routine in tutti i pazienti che
non presentano controindicazioni
Profilassi TVP
Mezzi di profilassi del tromboembolismo venoso
1.
2.
3.
4.
MOBILIZZAZIONE PRECOCE
TERAPIA FARMACOLOGICA
COMPRESSIONE PNEUMATICA INTERMITTENTE (CPI)
CALZE ELASTICHE A COMPRESSIONE GRADUTA (CCG)
Sono efficaci per la profilassi della TEV nei pazienti a rischio con
controindicazione assoluta alia profilassi farmacologica per alto
rischio emorragico
Profilassi TVP
TERAPIA FARMACOLOGICA
Sebbene possa essere giustificato l'uso
dell'eparina non frazionata (ENF),
sono da preferire le
Eparine a Basso Peso Molecolare (EBPM) e
Fondaparinux per il minor rischio di
piastrinopenia da eparina e per la più
vantaggiosa somministrazione
(unica iniezione al giorno).
Controindicazioni assolute alla profilassi con terapia farmacologica:
•
•
•
•
sanguinamenti in atto
piastrinopenia «20.000/mL)
interventi chirurgia oculare recente
puntura lombare, anestesia lombare o epidurale nelle 4 h precedenti o
prevista nelle 12 ore successive alla somministrazione.
• coagulopatie congenite non trattate (emofilia e malattia di von
Willebrand grave).
• per piastrinopenie fra 20.000 e 50.000/mL e indicata la valutazione
individuale del rapporto rischio emorragico/rischio trombotico.
Le linee guida internazionali indicano per la profilassi
nel paziente medico i seguenti farmaci:
•
•
•
•
•
•
•
ENF (eparina calcica) 5.000 UI sc 2-3/dì
enoxaparina 4.000 UI sc 1/dì
dalteparina 5.000 UI sc 1/dì
fondaparinux 2,5 mg sc 1/dì
nadroparina 3.800 UI sc 1 1/dì
parneparina 4.250 UI sc 1/dì
reviparina 4.200 UI sc 1/dì
• È raccomandata la profilassi con EBPM nei
pazienti con lesione midollare acuta
• Nei pazienti con trauma cranico è consigliato
l’inizio precoce della profilassi meccanica, la
profilassi farmacologica è suggerita a partire
dal terzo giorno post-trauma, eventualmente
dopo esame (TC o RMN) con documenta una
non evoluzione del quadro emorragico
cerebrale
VANTAGGI DELLE EBPM RISPETTO ALL’EPARINA NON
FRAZIONATA
• La terapia con eparina a basso peso molecolare sia quella
somministrata a scopo terapeutico che profilattico non
richiede monitoraggio di laboratorio*
Gli aumenti dell'aPTT (tempo di tromboplastina parzialmente attivata) e
dell'ACT (tempo di coagulo attivato) che possono verificarsi a dosaggi
elevati, non sono linearmente correlati con l'aumentata attività
antitrombotica dell'enoxaparina sodica e sono quindi esami inadatti e
inaffidabili per il monitoraggio dell'attività dell’EBPM.
• Le eparina EBPM possono essere somministrate per via
sottocutanea in una o due somministrazioni (a domicilio,
dallo stesso paziente), usando dosi fisse proporzionate al
peso corporeo del soggetto.
Il trattamento domiciliare è più gradito dalla maggioranza dei pazienti
rispetto al ricovero ospedaliero.
enoxaparina
CLEXANE ®
POSOLOGIA E MODALITA' D'ASSUNZIONE
Trombosi Venosa Profonda
TRATTAMENTO
• ogni iniezione di 100 U.I. aXa/kg di peso corporeo
• una iniezione ogni 12 ore per 10 giorni.
enoxaparina
CLEXANE ®
POSOLOGIA E MODALITA' D'ASSUNZIONE
Trombosi Venosa Profonda
PROFILASSI
4.000 U.I. aXa (0,4 ml)/die una volta al giorno.
PRECAUZIONI PER L’USO:
1. PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE (Clearance < 30 ml/h)
2. PAZIENTI E PESO CORPOREO basso peso corporeo ( U<57 kg, D<45Kg) e obesi
3. PAZIENTI ANZIANI
enoxaparina
CLEXANE ®
IN CASO DI SOVRADOSAGGIO
La dose di protamina deve essere pari a quella di enoxaparina :
1 mg o 100 unità anti-eparina di protamina
per neutralizzare
1 mg (0,1 ml = 100 U.I. aXa) di enoxaparina
In queste condizioni, e anche in caso di dosaggi elevati di
protamina, l'attività anti-Xa non viene mai totalmente
neutralizzata (massimo: 60% circa) e permette la persistenza di
un'attività antitrombotica.
In casi di assunzione orale massiva
→ non gravi conseguenze (minimo assorbimento)
PROFILASSI GASTRO-DUODENOPATIA
DA STRESS
Sono da considerare a rischio per ulcera da stress i
pazienti ricoverati in Unità di Cura Intensiva (TI):
• Con sanguinamento gastro-intestinale in atto
• Con anamnesi positiva per ulcera peptica
• Sottoposti a ventilazione meccanica per più di 48 ore
• Con piastrinopenia (PLT < 50000)
• Con coagulopatia ( aPTT Ratio/INR > 1.5)
• Con shock
PROFILASSI GASTRO-DUODENOPATIA
DA STRESS
Sono da considerare a rischio per ulcera da stress i
pazienti ricoverati in Unità di Cura Intensiva (TI):
• Con sanguinamento gastro-intestinale in atto
• Con anamnesi positiva per ulcera peptica
• Sottoposti a ventilazione meccanica per più di 48 ore
• Con piastrinopenia (PLT < 50000)
• Con coagulopatia ( aPTT Ratio/INR > 1.5)
• Con shock
PROFILASSI GASTRO-DUODENOPATIA DA STRESS
Farmaci
• Antiacidi, bismuto, sucralfato.
Il loro utilizzo è limitato alla terapia sintomatica, ma non esiste alcuna
evidenza sulla prevenzione dell’ulcera
• H2-bloccanti.
La ranitidina a dosi standard riduce l’incidenza di ulcera duodenale, ma non
ha alcun effetto sull’ulcera gastrica. Raddoppiando il dosaggio (ad esempio
ranitidina 600 mg o equivalenti), riescono a prevenire anche l’ulcera
gastrica.
• Inibitori di pompa.
L'omeprazolo è efficace nella prevenzione dell’UG/UD ed è superiore sia alla
ranitidina che al misoprostolo nel prevenire la recidiva dell’ulcera da FANS.
Sono ben tollerati.
PROFILASSI GASTRO-DUODENOPATIA
DA STRESS
• Se è possibile la somministrazione per os o per SNG
– Omeprazolo 40 mg die (1 cp die) o lansoprazolo 30 mg/die o altri
PPI
• Quando si somministra omeprazolo o pantoprazolo per SNG od OS,
• i microgranuli interni alla capsula non devono essere rotti
• possono occludere il SNG.
– È consigliabile lansoprazolo 30 mg/dose in forma orodispersibile
(la compressa più essere frantumata e sciolta in liquido).
• Se NON è possibile la somministrazione per os o per SNG
– Omeprazolo 40 mg x 2 ev die
Ipertermia
Le fluttazioni circadiane fanno sì che la temperatura
minima sia registrata nelle prime ore del mattino e
la massima tra le 16 e le 18.
Febbre
• Se T > 38,3 °C
• Può essere pericolosa in caso di
‒ Paziente con Trauma Cranico
‒ Paziente Cardiopatico
• In tutti gli altri casi:
‒ Può avere un ruolo benefico
‒ Valutare se è vantaggioso trattarla
Trattamento
Farmaci
1° linea:
Paracetamolo 1 gr ev
(max 3 gr/24h, attenzione se insufficienza epatica)
Trattamento
Farmaci
2° linea:
Diclofenac (eventuale bolo di 0,2 mg/kg, a seguire
infusione 0.004 -0.08 mg/kg/h)
Trattamento
Farmaci
3° linea:
Casi selezionati: Cortisone urbason 20 mg ev (max
1 mg/kg) (non evidenza in letteratura)
Raffreddamento fisico
• Applicazione di ghiaccio
• Infusione fredde
• CVVH
…ma il paziente deve essere sedato
Morso di vipera
zanne velenifere
denti non veleniferi
TRATTAMENTO EXTRAOSPEDALIERO
Seconda fase: trattamento specifico
DA FARE
• Tranquilizzare il paziente
• Immobilizzare e bendare l’arto colpito come per
una frattura (bendaggio linfostatico)
• Trasportare sempre il paziente in ospedale
• Se è possibile la persona colpita non dovrebbe
camminare e fare sforzi
TRATTAMENTO EXTRAOSPEDALIERO
DA NON FARE
• Incidere la zona della ferita
• Succhiare la ferita
• Applicare lacci emostatici
• Somministrare alcolici
• Somministrare siero antiofidico
Antidepressivi
triciclici
Reazioni avverse CHEMIOTOSSICHE
73
Reazioni avverse CHEMIOTOSSICHE
74
Reazioni avverse CHEMIOTOSSICHE
75
Mezzo di
contrasto
Mezzo di Contrasto
↑PGE
↑ ANP
↑ Adenosina
↑Endotelina
↑ Vasopressina
↓PGI2
↓Flusso sangue
Tossicità diretta cellulare
Ischemia
sistemica
↑Viscosità
ematica
↑Peso osmotico a
livello del tubulo
distale
↓Apporto di O2
↑Consumo di O2
Ischemia della midollare renale
CIN (NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO)
Reazioni avverse CHEMIOTOSSICHE
PREVENZIONE:
• Sospensione farmaci nefrotossici
• Idratazione
• ???? Acetil-cisteina/ Bicarbonato
78
Paracetamolo
Reazioni avverse CHEMIOTOSSICHE
81
Reazioni avverse CHEMIOTOSSICHE
82
Reazioni avverse CHEMIOTOSSICHE
PREVENZIONE:
• Acetil-cisteina
83
Alcool
REAZIONE ALLERGICA
• NON dipende tossicità intrinseca della molecola
• NON dipendente concentrazione plasmatica
REAZIONI ALLERGICHE
A. REAZIONI ANAFILATTICHE
REAZIONI ALLERGICHE (PROPRIAMENTE DETTE)
B. REAZIONI ANAFILATTOIDI
REAZIONI PSEUDOANAFILATTICHE
REAZIONI ALLERGICHE
A. REAZIONI ANAFILATTICHE
Sindrome acuta risultante dalla brusca liberazione
di mediatori chimici sostenuta da meccanismi
immunologici da parte di cellule infiammatorie
Attivata da una risposta immunitaria specifica
(anticorpale o cellulare)
REAZIONI ALLERGICHE
B. REAZIONI ANAFILATTOIDI
Sindrome acuta risultante dalla brusca liberazione
di mediatori chimici NON sostenuta da meccanismi
immunologici
MAI attivata da una risposta specifica
B. REAZIONI ANAFILATTOIDI
Meccanismo patogenetico
Meccanismo non noto
? Degranulazione diretta di basofili e mastociti
? Alterata sintesi acido aracidonico
? Attivazione via alternativa del complemento
Istamina
Triptasi
Fattori chemiotatici
Leucotrieni
Fattore attivante le piastrine
Serotonina
A. REAZIONI ANAFILATTICHE
CLASSIFICAZIONE
Medesima
clinica
B. REAZIONI ANAFILATTOIDI
REAZIONE ALLERGICA LIEVE
1° tipo / Fisiologiche
Manifestazioni dermatologiche limitate
Eritema, prurito…
Rinite, congiuntivite
Nausea
Alterazione del gusto, sapore metallico
Sensazione di calore
Sudorazione
Ansia
REAZIONE ALLERGICA
MODERATA
2° tipo / Lieve
Manifestazioni dermatologiche generalizzate
Eritema, prurito…
Rinite, congiuntivite
Nausea, vomito con dolori addominali
Angioedema del volto
Edema delle mucose
Lieve dispnea
Cefalea
Disestesia periorale
Tosse, starnuti
REAZIONE ALLERGICA
GRAVE
3° tipo / Moderata
…
Compromissione muscolatura liscia
Mancato controllo sfinterico, diarrea
Broncospasmo
Dispnea
Ipotensione arteriosa /ipertensione
Tachicardia / Bradicardia
Dolore toracico
Sincope
REAZIONE ALLERGICA
GRAVISSIMA
4° tipo / Grave
…
Edema laringeo
Broncospasmo serrato
Cianosi… insufficienza respiratoria
Ipotensione arteriosa grave, aritmie
Shock, ACC
Convulsioni, coma
Angioedema progressivo
REAZIONE ALLERGICA LIEVE
TRATTAMENTO
Interrompere la somministrazione
Mantenere paziente supino
Monitoraggio
Sorveglianza per 1h
Clorfenamina Trimeton ®
10 mg im/ev (ogni 12h per 48h)
Metoclopramide Plasil ® 10 mg im
Cetirizina Zirtec® 10 mg os (ogni 12h per 48h)
MODERATA
TRATTAMENTO
REAZIONE ALLERGICA
Interrompere la somministrazione
Mantenere paziente supino
Monitoraggio
Sorveglianza per 2h
Clorfenamina 10 mg im (ogni 12h per 48h)
Metilprednisolone Solu-Medrol®, Urbason®
80 mg ev
Soluzione elettrolitica 1000 ml
Metoclopramide 10 mg im
REAZIONE ALLERGICA
GRAVE
TRATTAMENTO
…
O2 in maschera 100%
Salbutamolo Ventolin® puff se broncospasmo
Clorfenamina 10 mg im
Metilprednisolone 80 mg ev/Idrocortisone 200 mg ev
Soluzione elettrolitica 20 ml/kg ml
Adrenalina 0,3 mg ev / 0,5 mg sc
REAZIONE ALLERGICA
GRAVISSIMA
TRATTAMENTO
…
BLS → A.B.C.
Ventilazione in maschera O2 100%
Salbutamolo puff se broncospasmo
Adrenalina 0,3 mg ev
Soluzione elettrolitica 20ml/kg ml
REAZIONE ALLERGICA ???
Come si
manifesta la
reazione
anafilattica
durante
l’anestesia?
Come si accorge l’anestesia?
Che numeri ?
1. Curari 60%
2. Lattice 20%
3. Antibiotici 15%
4. Anestetici locali
5. Oppioidi
6. Ipnotici
7. FANS
8. Alogenati
9. Colloidi
10.Disinfettanti
11.Altro (eparina, neostigmina…)
1. Curari 60%
DEPOLARIZZANTI
mimano l’azione dell’Ach
NON DEPOLARIZZANTI
competono con l’Ach
- steroidei:
rocuronio, vecuronio
- benzilisochinolinici:
atracurio, cis-atracurio, mivacurio,
Curari 60%
Curari 60%
BENZIL-ISOCHINOLINICI
2. Lattice 20%
109
2. Lattice
110
2. Lattice
111
3. Antibiotici 15%
La maggior parte dei pazienti che ha una storia di
rash seguente a somministrazione di penicillina
non è allergico a cefalosporine.
Si consiglia di evitare cefalosporine di 1° e 2°
generazione
PENICILLINE
COMMERCIALE
PRINCIPIO
CLASSE
SOMM.
DOSAGGIO
INDICAZIONI
PENICILLINA G
Penicillina
Penicillina
e.v / i.m.
GRAM+, gastrosensibile, alte R
PENICILLINA V
Penicillina
Penicillina
e.v / i.m.
GRAM+, gastrosensibile, alte R
DIAMINOCILLINA
Benzatin- Penici G
Penicillina-ritardo
e.v / i.m.
1-2- volte/mese
AMPLITAL
VELAMOX
Ampicillina
Penic semi-sint
ev./ im./os
1 - 3 g x 4 /die
Amoxicillina
Penic semi-sint
per os
1 g x 3 /die
ZIMOX
Amoxicillina
Penic semi-sint
per os
1 g x 3 /die
COMMERCIALE
PRINCIPIO
CLASSE
SOMM.
Profilassi malattia reumatica
DOSAGGIO
INDICAZIONI
AUGMENTIN
CLAVULIN
Amoxi. + Ac Clav
Penic semi-sint + inib
ev./ im./os
1 g x 3/die
Amoxi. + Ac Clav
Penic semi-sint + inib
ev./ im./os
1 g x 3/die
UNASYN
Ampic. + sulbact.
Penic semi-sint + inib
e.v / i.m.
1 - 3 g x 2 - 4/die
Oxacillina
Penic semi-sint
ev./ im./os
R a B-lattamasi
STAFICYN
Meticillina
Penic semi-sint
e.v / i.m.
R a B-lattamasi, SPT Gram +
AVOCIN
Piperacilllina
Penic semi-sint
e.v / i.m.
4-24 g in 3 - 6 somm/die
spt Gram -
TAZOCIN
Piperacil+ Tazob.
Penic semi-sint + inib
e.v / i.m.
4,5 mg x 2 - 4 /die
spt Gram -, no BEE (8-12 mg pc)
TIMETIN, CLAVUCAR
Ticarcillina+ Clav
Penic semi-sint
e.v / i.m.
9-19 g in 3 - 6 somm/die
GEOPEN
Carbenicillina
Penic semi-sint
e.v / i.m.
Isoxazil-penicilline
PENTASPHO
Ureido-penicilline vs Pseudom
Carbo-penicilline
vs Pseudom
114
CEFALOSPORINE
COMMERCIALE
PRINCIPIO
I Generazione
spt Gram +
TOTACEF
Cefazolina
II Generazione
Gram +
APATEF
MEFOXIM
PANACEF
COMMERCIALE
SOMM.
DOSAGGIO
INDICAZIONI
e.v / i.m.
1g x 3 /die
spt Gram +,SOLO parenterale
Cefotetan
e.v / i.m.
0,5 - 1 g x 2 - 3 /die
Cef semis.
Cefoxitina
e.v / i.m.
3-12 g x 3-4 /die
Cefaclor
per os
0,5-1 g x 3-4 /die
PRINCIPIO
SOMM.
DOSAGGIO
III Generazione
spt Gram - (meno attive delle altre sui Gram +, non coprono enterococchi)
CEFIXORAL
Cefixime
per os
0,4 g in 1-2 /die
GLAZIDIM
MONOCID
Ceftazidime
e.v / i.m.
1-2 g x 2-3 /die; 3gr x 4; 6gr/die cont
Cefonicid
e.v / i.m.
1-2 g in 1-2 /die
ROCEFIN
Ceftriazone
e.v / i.m.
1 - 2 - 4 g x 1 - 3 /die
ZARIVIZ
Cefotaxime
e.v / i.m.
1-2 g x 3-4 /die
Cefepime
e.v / i.m.
1 - 2 g x 2-3 /die
Cef semis. Per os
INDICAZIONI
IV Generazione
MAXIPIME
115
A. REAZIONI ANAFILATTICHE
Fattori di rischio
•Asma
•Allergie ad alimenti, pollini, farmaci
•Precedente reazione allergica a mdc
•Due genitori atopici
•Uso di β-bloccanti, ACE-inibitori
•Un genitore atopico
•Precedenti contati con mdc
•Recenti trattamenti con antibiotici
•Uso frequente di alimenti conservati, erbicidi
•Accesso venoso sicuro ed accessibile
•Monitoraggio funzioni vitali
•Disponibilità immediata materiale emergenza
Solo a pazienti a RISCHIO, (mdc ionici):
•Precedente reazione dopo somministrazione mdc
•Asmatici
•Allergici in terapia
Valutare possibilità di Mdc non ionici
FARMACI:
•Cortisonico: Prednisone Deltacortene® 50 mg 8h prima
•Anti-H1: Cetirizina Zirtec® 10 mg 1 cp 2h prima
•Anti-H2: Ranitidina Ranidil® 150 mg 8h prima
REAZIONI ALLERGICHE
PROFILASSI
In esame urgente
•Metilprednisolone 1-5mg/kg - Idrocortisone 200mg ev
•Ranitidina 50 mg ev
•Clorfenamina 10 mg im
Può essere utile:
•Prelievo ematico per dosaggio triptasi
(entro 2h da inizio sintomatologia)
•Inviare paziente a Servizio di Allergologia
(accertamenti in day hospital)
REAZIONE ALLERGICA IMMEDIATA
Entro 20-30 minuti dalla somministrazione
REAZIONE ALLERGICA RITARDATA
Da 1h a 1 settimana dopo la somministrazione
NO
REAZIONE ASMATICA
GRAVISSIMA
Adrenalina
sc o im: 0,3 - 0,5 mg ogni 10-20 min (0,1 - 0,2 mg in loco di lesione)
ev: 0,1 mg in bolo lento 5' ogni 3-5-10 min (1-4-10 γ/min)
aereosol: se edema laringeo / se non possibile ev (raddoppia dose) OT
Liquidi
Salbutamolo puff / Albuterolo 2,5 - 5 mg per aereosol ogni 20‘
Anti H1: Clorfeniramina (Trimeton): 10 - 20 mg ev ogni 6h
Anti H2: Ranitidina: 50 mg ev ogni 6h
Cortisonico
Idrocortisone: ev 5 mg/kg (250 mg) a.b. ogni 6-8h (2,5 mg/kg)
Metilpredisolone (Urbason, Solu-Medrol): 1 mg/kg (125 mg) ev a.b. ogni 6-8h (1 mg/kg)
Glucagone (se β-blocc): 1 mg in SG 5% 1000 ml a 5-15 ml/min (5-15 γ/min)
? VARI: Ketamina racemica, Sevorane, Magnesio Solfato (1-2 gr in 20 min)
Take home message
•Accesso venoso sicuro ed accessibile
•Monitoraggio funzioni vitali
•Disponibilità immediata materiale emergenza
Allergie

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