Dott. Michele Bertelli Terapia Intensiva Polifunzionale Qual è la Pressione arteriosa giusta per un paziente ricoverato in Terapia Intensiva Garantire PAS > 90 mmHg CPP = PAM – PIC 4 Le Emergenze Ipertensive Definizioni: eterogeneità IPERTENSIONE SEVERA: cittadino con valori pressori in più occasioni di PAS > 180 mmHg e/o PAD > 110-120 mmHg CRISI IPERTENSIVA: aumento repentino dei valori della pressione arteriosa di un qualsiasi cittadino generalmente PAD > 120 mmHg È sinonimo di puntata ipertensiva. Diverso per gli anglosassoni: Hypertensive crises = Emergencies 6 Definizioni Emergenza Ipertensiva: Aumento dei valori di PA + danno d’organo richiede la riduzione dei valori pressori entro pochi minuti (< 1h). Urgenza Ipertensiva: Aumento dei valori di PA permette una riduzione più lenta e graduale della PA anche in un periodo di 12-24 h I valori pressori non sono i dati critici per la definizione e il trattamento 7 Definizioni Paziente A PA 200/120 mmHg + emorragia cerebrale → EMERGENZA IPERTENSIVA Paziente B PA 200/120 mmHg + aneurisma cerebrale → URGENZA IPERTENSIVA Paziente C PA 200/120 mmHg → IPERTENSIONE ARTERIOSA GRAVE 8 Urgenza Ipertensiva “Crisi ipertensive in pazienti che NON presentano alcun danno d’organo, pur avendo un rischio significativo di subire un danno d’organo, nel tempo di pochi giorni, in assenza di trattamento adeguato.” 9 Emergenza Ipertensiva Situazione clinica caratterizzata da: Improvvisa aumento dei valori di PA (? PAD > 100-130 mmHg ?) + Danno d’organo 1.SNC: alterazioni neurologiche, retinopatia infarto o emorragia cerebrale 2.Cuore: scompenso cardiaco, EPA, dissezione aortica 3.Reni: insufficienza renale 10 Emergenze Ipertensive: classificazione 1) Cerebrovascolari 1. 2. 3. 4. 2) Encefalopatia ipertensiva Ipertensione maligna Emorragia intracerebrale/ subaracnoidea Stroke ischemico Cardiache 1. 2. 3. 4. 5. Angina instabile Infarto miocardico acuto Insufficienza ventricolare sx acuta/EPA Dissezione aortica Dopo intervento di by pass coronarico 11 Emergenze Ipertensive: classificazione 3) Renali 1. 2. 3. 4. 4) Glomerulonefrite acuta Ipertensione reno-vascolare Post trapianto renale Malformazione renale Eccesso di catecolamine 1. 2. 3. Crisi da Feocromocitoma Sindrome di Cushing Iperaldosteronismo primitivo 12 Emergenze Ipertensive: classificazione 5) Sostanze esogene 1. 2. 3. Interazioni alimentari Interazioni farmacologiche (anti-MAO, SSRI) Cocaina, anfetamine 6) Vari 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Eclampsia Trauma cranico Emorragia post-operatoria Epistassi massiva Ipertensione rebound Ustioni Iperreattività autonomica (Guillam-Barrè) 13 Farmaci utili per Emergenze ed Urgenze ipertensive (in ordine alfabetico) 14 1.Clonidina CATAPRESANR α – agonista: recettori α1 → ↓ secrezione adrenergica • Per ev: • Per os: 150-300 γ in 5 min Effetto in pochi min 0,1 mg ogni 20 min Effetto in 30 min- 3h 1 fl = 150 γ Graduale riduzione della PA Può dare effetto reboud e ipertensione paradossa iniziale Effetto sedativo centrale Utile anche nelle crisi d’astinenza CONTROIDICAZIONI: bradiaritmia grave 15 2.Esmololo BREVIBLOCR β1-bloccante selettivo a breve durata d’azione • Per ev: 0,5 mg/kg + infusione 25-300 γ/kg/min Effetto entro 60 sec, durata 10-20 min Metabolizzato per idrolisi (no metabolismo epatico/renale) Indicazioni: aritmie sopraventricolari ipertensione post-operatoria IMA 16 3.Labetalolo TRANDATER α-β bloccante (1α1, 5-10β ),a breve azione (Goodman, AmJTher 2007) • Per ev: bolo 20-80 mg, infusione 1-2 mg/min Effetto entro 2-5 min, massimo in 5-15 min, persiste 2-4 h Metabolizzato completamente dal fegato Riduce resistenza vascolare periferica senza ridurre il flusso Riduzione FC Mantiene costante CO, flusso cerebrale, renale, coronarico Effetti collaterali: blocco AV, broncospasmo 17 4.Nimodipina NIMOTOP, PERIPLUMR Ca-antagonista diidropiridinico • Per ev: 15 γ/kg/h (500 γ/h), sino 30 γ/kg/h Effetto entro 2 min, persiste 4 - 6 h Spesso effetto non ben preventivabile (anziani) Rischio di ipotensioni improvvise (segnalati casi di IMA) Può dare tachicardia riflessa Metabolismo epatico 18 5.Nitroprussiato SODIO NITROPRUSSIATOR Arterio e Veno dilatatore • Per ev: 0,25-1,5 γ/kg/min sino 10 γ/kg/h Effetto entro pochi sec, per 1-2 min Riduce sia pre che post carico cardiaco Può ridurre il CBF ed aumentare la PIC Può ridurre il flusso regionale cardiaco in pz coronaropatici Può causare: – Citotossicità: rilascio di ossido nitrico rilascio di cianuro (Hydrocianocobalamina, B12a) – Acidosi metabolica, ototossicità, necrosi tessutale – Nausea, vomito, contrazioni muscolari, sudorazione N.B. Utilizzare flaconi e deflussori protetti dalla luce Attenzione nei pazienti con rischio di PIC aumentata 19 6.Nitroglicerina VENITRIN, PERGANITR Nitro-dur, Triniplst, Trinitrina Venodilatatore, ad alte dosi dilatatore arterioso • Per ev: 5-200 γ/min sino eff clinico; 0,1-7 γ/Kg/min Effetto immediato, persiste 3-5 min Riduce il pre carico e la CO (rene, SNC) Indicato nei pazienti con cardiopatia ipertensiva (↓vasospasmo, ↓richieste di O2, ↑ flusso coronarico) Metabolismo epatico Controindicazioni: emorragia cerebrale, glaucoma angolo chiuso N.B. Utilizzare set in polietilene (no PVC, perdita efficacia 20-50%) Diluire in soluzione glucosata 20 7. Isosorbide dinitrato Carvasin DINIKETR Venodilatatore, ad alte dosi dilatatore arterioso • Per ev: 2-10 mg/h Riduce il pre carico e la CO (rene, SNC) Indicato nei pazienti con cardiopatia ipertensiva (↓vasospasmo, ↓richieste di O2, ↑ flusso coronarico) Metabolismo epatico, metaboliti attivi Controindicazioni: emorragia cerebrale, glaucoma angolo chiuso 21 8.Urapidil EBRANTILR Agonista recettori serotoninergici presinaptici centrali ↓ tono simpatico centrale Antagonista recettori α1 adrenergici periferici ↑ vasodilatazione periferica • Per ev: bolo 10-50 mg, ripetibile perfusione 10-30mg/h sino 2 mg/min Non riduce flusso renale né modifica PIC Attenzione in IMA, scompenso cardiaco acuto 22 Propanololo INDERALR Metoprololo SELOKENR Verapamil ISOPTINR Diltiazem DILZENER Nifedipina NIFEDICORR 23 Le Emergenze Ipertensive Trattamento ospedaliero Approccio terapeutico dipende dalla presentazione clinica di quel paziente Utilizzare farmaci che si è abituati a maneggiare Per via endovenosa Ad azione rapida, facilmente dosabili, breve emivita Utile monitoraggio cruento continuo della PA 24 Le Emergenze Ipertensive Trattamento ospedaliero raccomandazioni generali • • ↓ PA 10-20% nella prima ora ↓ PA di altro 15-20% nelle successive 2-3h (non necessario un ritorno rapido a PA “normale”) (?? 180/110 mmHg ??) • Dissezione aortica: PAS <110-120 mmHg in 5-20 min 25 Dissezione aortica acuta Necessario Iniziare trattamento precoce ev Monitoraggio ICU (PA cruenta, urine, stato neurologico) Obiettivi --↓PA (PAS <100-120 mmHg in 5-20’) --↓Contrattilità Ventricolare (FC: 60 -80 bpm) ↓ stress di parete Farmaci 1. 2. (Chest 2000; 118:214-227) Esmololo o Metoprololo + Nitroprussiato (fenoldopam) Trimetofano se β-bloccante e nitroprussiato inefficaci Evitare: isolato uso di vasodilatatori Chirurgia Tipo A (ascendente): sempre Tipo B: ↓flusso, dolore incontrollabile … Emergenza Ipertensiva e Stroke cerebrale ischemico Pazienti (Wallace e Levy, JAMA 81; 246: 2177) Frequente ipertensione post stroke Dopo 10 gg da evento acuto 70% pazienti normotesi Potenzialmente dannoso “normalizzare” PA Indicazioni (Am Heart Ass: JAMA 92; BMJ 94; Circulation 94 e 2005; Chest 2000; AmJTher 2007) Trattamento ponderato e cauto (es.↓ PA del 20% nelle prime 24h) Valuta soprattutto se PAD > 120-140 mmHg e/o PAS > 220 mmHg se trombolisi (180/100 o 110 mmHg) Farmaci (Chest 2000; 118:214-227. Amer.Acad.Neurol 2000) Labetalolo/Urapidil Nitroprussiato, Nitroglicerina Nicardipina (↓ischemia cerebrale) o fenoldopam Evitare: agenti ad azione centrale (clonidina) Emergenza Ipertensiva e Emorragia cerebrale Teoria Precoce ↓PA → ↓edema vasogenico e previene sanguinamento Teoria fisiopatologica non dimostrata Rapida ↓PA → ↑ mortalità (CritCareMed 99;27: 480-485) Vasospasmo e ↓perfusione area peri-emorragica Indicazioni (ArchInterMed 86; BMJ 94; Drugs 95; Circulation 2005; AmJTher 2007. ) Trattamento ponderato e cauto Soprattutto se PAS > 180-200 mmHg e/o PAD > 105-120 mmHg Farmaci (Chest 2000;118:214-227 Amer.Acad.Neurol 2000. ) Labetalolo /Urapidil Nitroprussiato Nicardipina o fenoldopam Evitare: ACE-inibitori, somministrazioni per os, idralazina agenti ad azione centrale (clonidina) Ipertensione post-operatoria: •Arbitrariamente definita •Entro 2-6 ore post intervento •PAS > 190 mmHg e/o PAD > 100 mmHg Emergenza Ipertensiva nel Perioperatorio Cause (V.Gai, 648) Iperattivazione simpatica ↑ Resistenze vascolari Farmaci (AmJTher 2007; 14:135-139) Esmololo Urapidil Nitroglicerina (dopo chirurgia coronarica) Nitroprussiato Controllare valori PA pre-operatori Controllare ipossiemia, ipercapnia, dolore, ipervolemia Emergenza Ipertensiva e Ischemia Miocardica Acuta Cause ↑PA ↑ Lavoro cardiaco → ↑richieste di O2 Compressione coronarica (PP = PAD – P atrio dx) Lesione endoteliale Farmaci (Chest 2000; 118:214-227) Labetalolo o Esmololo + Nitroglicerina + nitroprussiato se PA non ben controllata + morfina, O2 Isosorbide dinitrato per Aereosol 1,25 mg (AmJTher 2007) Emergenza Ipertensiva e Edema Polmonare Acuto Farmaci (Chest 2000; 118:214-227) Nitroprussiato + Nitroglicerina + Diuretico Morfina Ace-inibitori C-PAP/Bi-PAP Una pre-eclampsia è definita grave quando a) L’ipertensione è grave PAS > 160 mmHg e/o la PAD > 110 mmHg b) L’ipertensione è moderata PAS > 140 mmHg e/o PAD > 90 mmHg associata a uno dei seguenti sintomi: » epigastralgie,nausea,vomito,cefalea iperreflessia osteotendinea, disturbi visivi » proteinuria > 3,5 g/die, creatininemia > 100mmol/l » oliguria < 20 ml/h » emolisi,AST > 3 volte il valore normale » trombocitopenia < 100000/mm3 Ipertensione severa gravidica Farmaci (Chest 2000; 118:214-227. AmJTher 2007; 14:135-139) • α-metildopa (500-1500 mg/die) non ha nessun effetto deleterio sul feto • Calcio-antagonisti (Nicardipina,Nifedipina) non hanno effetti sul feto,considerati di prima scelta • β-bloccanti: • • • Atenololo (Tenormin) diminuisce il flusso uterino Labetalolo (Trandate) non riportati effetto sul feto Magnesio solfato / Idralazina Evitare: ACE-inibitori, sartanici, nitroprussiato (cianuri), diazossido (ipoglicemia) Conclusioni • Differenziare Emergenze ed Urgenze ipertensive • Preferire farmaci ev, breve emivita, facilmente dosabili • “First, do not Harm” (MedClinAm 2006; 90:439-451) 35 La maggior parte delle catastrofi osservate nel trattamento delle crisi ipertensive è correlata a riduzione troppo aggressiva della pressione arteriosa” Jansen e coll., 1987 36 Oversedation is probably very frequent in today’s intensive-care units Terapia Intensiva e sedazione Le evidenze sugli effetti della sedazione nei pazienti ventilati/ricoverati in Terapia Intensiva sono ormai molte e tutte concordi: meno si seda meglio è. E, se si può, è meglio evitare la sedazione 38 Nei tubi tracheali ….è espresso il diametro interno in mm Nei tubi tracheali ….è espresso il diametro interno in mm Scala French La scala French o scala di Charriere è un sistema di misura comunemente utilizzato per misurare la dimensione (diametro esterno) di un catetere. Viene spesso abbreviato come Fr, ma può spesso abbreviato anche in FR o F. Può essere espresso anche come CH o Ch (per Charrière, il suo inventore). 1 Fr = 0,33 mm Il diametro del catetere in millimetri può essere determinato dividendo la dimensione in French in 3 Gauge (inglese per "calibro") è un'unità di misura di diametro che non fa parte del sistema internazionale il diametro interno di un ago in gauge corrisponde al numero di cateteri che entrano in un cm2 Profilassi TVP Il paziente ricoverato in T.I. si raccomanda che la valutazione del rischio tromboembolico/emorragico sia eseguita come procedura di routine e che la tromboprofilassi sia iniziata come routine in tutti i pazienti che non presentano controindicazioni Profilassi TVP Mezzi di profilassi del tromboembolismo venoso 1. 2. 3. 4. MOBILIZZAZIONE PRECOCE TERAPIA FARMACOLOGICA COMPRESSIONE PNEUMATICA INTERMITTENTE (CPI) CALZE ELASTICHE A COMPRESSIONE GRADUTA (CCG) Sono efficaci per la profilassi della TEV nei pazienti a rischio con controindicazione assoluta alia profilassi farmacologica per alto rischio emorragico Profilassi TVP TERAPIA FARMACOLOGICA Sebbene possa essere giustificato l'uso dell'eparina non frazionata (ENF), sono da preferire le Eparine a Basso Peso Molecolare (EBPM) e Fondaparinux per il minor rischio di piastrinopenia da eparina e per la più vantaggiosa somministrazione (unica iniezione al giorno). Controindicazioni assolute alla profilassi con terapia farmacologica: • • • • sanguinamenti in atto piastrinopenia «20.000/mL) interventi chirurgia oculare recente puntura lombare, anestesia lombare o epidurale nelle 4 h precedenti o prevista nelle 12 ore successive alla somministrazione. • coagulopatie congenite non trattate (emofilia e malattia di von Willebrand grave). • per piastrinopenie fra 20.000 e 50.000/mL e indicata la valutazione individuale del rapporto rischio emorragico/rischio trombotico. Le linee guida internazionali indicano per la profilassi nel paziente medico i seguenti farmaci: • • • • • • • ENF (eparina calcica) 5.000 UI sc 2-3/dì enoxaparina 4.000 UI sc 1/dì dalteparina 5.000 UI sc 1/dì fondaparinux 2,5 mg sc 1/dì nadroparina 3.800 UI sc 1 1/dì parneparina 4.250 UI sc 1/dì reviparina 4.200 UI sc 1/dì • È raccomandata la profilassi con EBPM nei pazienti con lesione midollare acuta • Nei pazienti con trauma cranico è consigliato l’inizio precoce della profilassi meccanica, la profilassi farmacologica è suggerita a partire dal terzo giorno post-trauma, eventualmente dopo esame (TC o RMN) con documenta una non evoluzione del quadro emorragico cerebrale VANTAGGI DELLE EBPM RISPETTO ALL’EPARINA NON FRAZIONATA • La terapia con eparina a basso peso molecolare sia quella somministrata a scopo terapeutico che profilattico non richiede monitoraggio di laboratorio* Gli aumenti dell'aPTT (tempo di tromboplastina parzialmente attivata) e dell'ACT (tempo di coagulo attivato) che possono verificarsi a dosaggi elevati, non sono linearmente correlati con l'aumentata attività antitrombotica dell'enoxaparina sodica e sono quindi esami inadatti e inaffidabili per il monitoraggio dell'attività dell’EBPM. • Le eparina EBPM possono essere somministrate per via sottocutanea in una o due somministrazioni (a domicilio, dallo stesso paziente), usando dosi fisse proporzionate al peso corporeo del soggetto. Il trattamento domiciliare è più gradito dalla maggioranza dei pazienti rispetto al ricovero ospedaliero. enoxaparina CLEXANE ® POSOLOGIA E MODALITA' D'ASSUNZIONE Trombosi Venosa Profonda TRATTAMENTO • ogni iniezione di 100 U.I. aXa/kg di peso corporeo • una iniezione ogni 12 ore per 10 giorni. enoxaparina CLEXANE ® POSOLOGIA E MODALITA' D'ASSUNZIONE Trombosi Venosa Profonda PROFILASSI 4.000 U.I. aXa (0,4 ml)/die una volta al giorno. PRECAUZIONI PER L’USO: 1. PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE (Clearance < 30 ml/h) 2. PAZIENTI E PESO CORPOREO basso peso corporeo ( U<57 kg, D<45Kg) e obesi 3. PAZIENTI ANZIANI enoxaparina CLEXANE ® IN CASO DI SOVRADOSAGGIO La dose di protamina deve essere pari a quella di enoxaparina : 1 mg o 100 unità anti-eparina di protamina per neutralizzare 1 mg (0,1 ml = 100 U.I. aXa) di enoxaparina In queste condizioni, e anche in caso di dosaggi elevati di protamina, l'attività anti-Xa non viene mai totalmente neutralizzata (massimo: 60% circa) e permette la persistenza di un'attività antitrombotica. In casi di assunzione orale massiva → non gravi conseguenze (minimo assorbimento) PROFILASSI GASTRO-DUODENOPATIA DA STRESS Sono da considerare a rischio per ulcera da stress i pazienti ricoverati in Unità di Cura Intensiva (TI): • Con sanguinamento gastro-intestinale in atto • Con anamnesi positiva per ulcera peptica • Sottoposti a ventilazione meccanica per più di 48 ore • Con piastrinopenia (PLT < 50000) • Con coagulopatia ( aPTT Ratio/INR > 1.5) • Con shock PROFILASSI GASTRO-DUODENOPATIA DA STRESS Sono da considerare a rischio per ulcera da stress i pazienti ricoverati in Unità di Cura Intensiva (TI): • Con sanguinamento gastro-intestinale in atto • Con anamnesi positiva per ulcera peptica • Sottoposti a ventilazione meccanica per più di 48 ore • Con piastrinopenia (PLT < 50000) • Con coagulopatia ( aPTT Ratio/INR > 1.5) • Con shock PROFILASSI GASTRO-DUODENOPATIA DA STRESS Farmaci • Antiacidi, bismuto, sucralfato. Il loro utilizzo è limitato alla terapia sintomatica, ma non esiste alcuna evidenza sulla prevenzione dell’ulcera • H2-bloccanti. La ranitidina a dosi standard riduce l’incidenza di ulcera duodenale, ma non ha alcun effetto sull’ulcera gastrica. Raddoppiando il dosaggio (ad esempio ranitidina 600 mg o equivalenti), riescono a prevenire anche l’ulcera gastrica. • Inibitori di pompa. L'omeprazolo è efficace nella prevenzione dell’UG/UD ed è superiore sia alla ranitidina che al misoprostolo nel prevenire la recidiva dell’ulcera da FANS. Sono ben tollerati. PROFILASSI GASTRO-DUODENOPATIA DA STRESS • Se è possibile la somministrazione per os o per SNG – Omeprazolo 40 mg die (1 cp die) o lansoprazolo 30 mg/die o altri PPI • Quando si somministra omeprazolo o pantoprazolo per SNG od OS, • i microgranuli interni alla capsula non devono essere rotti • possono occludere il SNG. – È consigliabile lansoprazolo 30 mg/dose in forma orodispersibile (la compressa più essere frantumata e sciolta in liquido). • Se NON è possibile la somministrazione per os o per SNG – Omeprazolo 40 mg x 2 ev die Ipertermia Le fluttazioni circadiane fanno sì che la temperatura minima sia registrata nelle prime ore del mattino e la massima tra le 16 e le 18. Febbre • Se T > 38,3 °C • Può essere pericolosa in caso di ‒ Paziente con Trauma Cranico ‒ Paziente Cardiopatico • In tutti gli altri casi: ‒ Può avere un ruolo benefico ‒ Valutare se è vantaggioso trattarla Trattamento Farmaci 1° linea: Paracetamolo 1 gr ev (max 3 gr/24h, attenzione se insufficienza epatica) Trattamento Farmaci 2° linea: Diclofenac (eventuale bolo di 0,2 mg/kg, a seguire infusione 0.004 -0.08 mg/kg/h) Trattamento Farmaci 3° linea: Casi selezionati: Cortisone urbason 20 mg ev (max 1 mg/kg) (non evidenza in letteratura) Raffreddamento fisico • Applicazione di ghiaccio • Infusione fredde • CVVH …ma il paziente deve essere sedato Morso di vipera zanne velenifere denti non veleniferi TRATTAMENTO EXTRAOSPEDALIERO Seconda fase: trattamento specifico DA FARE • Tranquilizzare il paziente • Immobilizzare e bendare l’arto colpito come per una frattura (bendaggio linfostatico) • Trasportare sempre il paziente in ospedale • Se è possibile la persona colpita non dovrebbe camminare e fare sforzi TRATTAMENTO EXTRAOSPEDALIERO DA NON FARE • Incidere la zona della ferita • Succhiare la ferita • Applicare lacci emostatici • Somministrare alcolici • Somministrare siero antiofidico Antidepressivi triciclici Reazioni avverse CHEMIOTOSSICHE 73 Reazioni avverse CHEMIOTOSSICHE 74 Reazioni avverse CHEMIOTOSSICHE 75 Mezzo di contrasto Mezzo di Contrasto ↑PGE ↑ ANP ↑ Adenosina ↑Endotelina ↑ Vasopressina ↓PGI2 ↓Flusso sangue Tossicità diretta cellulare Ischemia sistemica ↑Viscosità ematica ↑Peso osmotico a livello del tubulo distale ↓Apporto di O2 ↑Consumo di O2 Ischemia della midollare renale CIN (NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO) Reazioni avverse CHEMIOTOSSICHE PREVENZIONE: • Sospensione farmaci nefrotossici • Idratazione • ???? Acetil-cisteina/ Bicarbonato 78 Paracetamolo Reazioni avverse CHEMIOTOSSICHE 81 Reazioni avverse CHEMIOTOSSICHE 82 Reazioni avverse CHEMIOTOSSICHE PREVENZIONE: • Acetil-cisteina 83 Alcool REAZIONE ALLERGICA • NON dipende tossicità intrinseca della molecola • NON dipendente concentrazione plasmatica REAZIONI ALLERGICHE A. REAZIONI ANAFILATTICHE REAZIONI ALLERGICHE (PROPRIAMENTE DETTE) B. REAZIONI ANAFILATTOIDI REAZIONI PSEUDOANAFILATTICHE REAZIONI ALLERGICHE A. REAZIONI ANAFILATTICHE Sindrome acuta risultante dalla brusca liberazione di mediatori chimici sostenuta da meccanismi immunologici da parte di cellule infiammatorie Attivata da una risposta immunitaria specifica (anticorpale o cellulare) REAZIONI ALLERGICHE B. REAZIONI ANAFILATTOIDI Sindrome acuta risultante dalla brusca liberazione di mediatori chimici NON sostenuta da meccanismi immunologici MAI attivata da una risposta specifica B. REAZIONI ANAFILATTOIDI Meccanismo patogenetico Meccanismo non noto ? Degranulazione diretta di basofili e mastociti ? Alterata sintesi acido aracidonico ? Attivazione via alternativa del complemento Istamina Triptasi Fattori chemiotatici Leucotrieni Fattore attivante le piastrine Serotonina A. REAZIONI ANAFILATTICHE CLASSIFICAZIONE Medesima clinica B. REAZIONI ANAFILATTOIDI REAZIONE ALLERGICA LIEVE 1° tipo / Fisiologiche Manifestazioni dermatologiche limitate Eritema, prurito… Rinite, congiuntivite Nausea Alterazione del gusto, sapore metallico Sensazione di calore Sudorazione Ansia REAZIONE ALLERGICA MODERATA 2° tipo / Lieve Manifestazioni dermatologiche generalizzate Eritema, prurito… Rinite, congiuntivite Nausea, vomito con dolori addominali Angioedema del volto Edema delle mucose Lieve dispnea Cefalea Disestesia periorale Tosse, starnuti REAZIONE ALLERGICA GRAVE 3° tipo / Moderata … Compromissione muscolatura liscia Mancato controllo sfinterico, diarrea Broncospasmo Dispnea Ipotensione arteriosa /ipertensione Tachicardia / Bradicardia Dolore toracico Sincope REAZIONE ALLERGICA GRAVISSIMA 4° tipo / Grave … Edema laringeo Broncospasmo serrato Cianosi… insufficienza respiratoria Ipotensione arteriosa grave, aritmie Shock, ACC Convulsioni, coma Angioedema progressivo REAZIONE ALLERGICA LIEVE TRATTAMENTO Interrompere la somministrazione Mantenere paziente supino Monitoraggio Sorveglianza per 1h Clorfenamina Trimeton ® 10 mg im/ev (ogni 12h per 48h) Metoclopramide Plasil ® 10 mg im Cetirizina Zirtec® 10 mg os (ogni 12h per 48h) MODERATA TRATTAMENTO REAZIONE ALLERGICA Interrompere la somministrazione Mantenere paziente supino Monitoraggio Sorveglianza per 2h Clorfenamina 10 mg im (ogni 12h per 48h) Metilprednisolone Solu-Medrol®, Urbason® 80 mg ev Soluzione elettrolitica 1000 ml Metoclopramide 10 mg im REAZIONE ALLERGICA GRAVE TRATTAMENTO … O2 in maschera 100% Salbutamolo Ventolin® puff se broncospasmo Clorfenamina 10 mg im Metilprednisolone 80 mg ev/Idrocortisone 200 mg ev Soluzione elettrolitica 20 ml/kg ml Adrenalina 0,3 mg ev / 0,5 mg sc REAZIONE ALLERGICA GRAVISSIMA TRATTAMENTO … BLS → A.B.C. Ventilazione in maschera O2 100% Salbutamolo puff se broncospasmo Adrenalina 0,3 mg ev Soluzione elettrolitica 20ml/kg ml REAZIONE ALLERGICA ??? Come si manifesta la reazione anafilattica durante l’anestesia? Come si accorge l’anestesia? Che numeri ? 1. Curari 60% 2. Lattice 20% 3. Antibiotici 15% 4. Anestetici locali 5. Oppioidi 6. Ipnotici 7. FANS 8. Alogenati 9. Colloidi 10.Disinfettanti 11.Altro (eparina, neostigmina…) 1. Curari 60% DEPOLARIZZANTI mimano l’azione dell’Ach NON DEPOLARIZZANTI competono con l’Ach - steroidei: rocuronio, vecuronio - benzilisochinolinici: atracurio, cis-atracurio, mivacurio, Curari 60% Curari 60% BENZIL-ISOCHINOLINICI 2. Lattice 20% 109 2. Lattice 110 2. Lattice 111 3. Antibiotici 15% La maggior parte dei pazienti che ha una storia di rash seguente a somministrazione di penicillina non è allergico a cefalosporine. Si consiglia di evitare cefalosporine di 1° e 2° generazione PENICILLINE COMMERCIALE PRINCIPIO CLASSE SOMM. DOSAGGIO INDICAZIONI PENICILLINA G Penicillina Penicillina e.v / i.m. GRAM+, gastrosensibile, alte R PENICILLINA V Penicillina Penicillina e.v / i.m. GRAM+, gastrosensibile, alte R DIAMINOCILLINA Benzatin- Penici G Penicillina-ritardo e.v / i.m. 1-2- volte/mese AMPLITAL VELAMOX Ampicillina Penic semi-sint ev./ im./os 1 - 3 g x 4 /die Amoxicillina Penic semi-sint per os 1 g x 3 /die ZIMOX Amoxicillina Penic semi-sint per os 1 g x 3 /die COMMERCIALE PRINCIPIO CLASSE SOMM. Profilassi malattia reumatica DOSAGGIO INDICAZIONI AUGMENTIN CLAVULIN Amoxi. + Ac Clav Penic semi-sint + inib ev./ im./os 1 g x 3/die Amoxi. + Ac Clav Penic semi-sint + inib ev./ im./os 1 g x 3/die UNASYN Ampic. + sulbact. Penic semi-sint + inib e.v / i.m. 1 - 3 g x 2 - 4/die Oxacillina Penic semi-sint ev./ im./os R a B-lattamasi STAFICYN Meticillina Penic semi-sint e.v / i.m. R a B-lattamasi, SPT Gram + AVOCIN Piperacilllina Penic semi-sint e.v / i.m. 4-24 g in 3 - 6 somm/die spt Gram - TAZOCIN Piperacil+ Tazob. Penic semi-sint + inib e.v / i.m. 4,5 mg x 2 - 4 /die spt Gram -, no BEE (8-12 mg pc) TIMETIN, CLAVUCAR Ticarcillina+ Clav Penic semi-sint e.v / i.m. 9-19 g in 3 - 6 somm/die GEOPEN Carbenicillina Penic semi-sint e.v / i.m. Isoxazil-penicilline PENTASPHO Ureido-penicilline vs Pseudom Carbo-penicilline vs Pseudom 114 CEFALOSPORINE COMMERCIALE PRINCIPIO I Generazione spt Gram + TOTACEF Cefazolina II Generazione Gram + APATEF MEFOXIM PANACEF COMMERCIALE SOMM. DOSAGGIO INDICAZIONI e.v / i.m. 1g x 3 /die spt Gram +,SOLO parenterale Cefotetan e.v / i.m. 0,5 - 1 g x 2 - 3 /die Cef semis. Cefoxitina e.v / i.m. 3-12 g x 3-4 /die Cefaclor per os 0,5-1 g x 3-4 /die PRINCIPIO SOMM. DOSAGGIO III Generazione spt Gram - (meno attive delle altre sui Gram +, non coprono enterococchi) CEFIXORAL Cefixime per os 0,4 g in 1-2 /die GLAZIDIM MONOCID Ceftazidime e.v / i.m. 1-2 g x 2-3 /die; 3gr x 4; 6gr/die cont Cefonicid e.v / i.m. 1-2 g in 1-2 /die ROCEFIN Ceftriazone e.v / i.m. 1 - 2 - 4 g x 1 - 3 /die ZARIVIZ Cefotaxime e.v / i.m. 1-2 g x 3-4 /die Cefepime e.v / i.m. 1 - 2 g x 2-3 /die Cef semis. Per os INDICAZIONI IV Generazione MAXIPIME 115 A. REAZIONI ANAFILATTICHE Fattori di rischio •Asma •Allergie ad alimenti, pollini, farmaci •Precedente reazione allergica a mdc •Due genitori atopici •Uso di β-bloccanti, ACE-inibitori •Un genitore atopico •Precedenti contati con mdc •Recenti trattamenti con antibiotici •Uso frequente di alimenti conservati, erbicidi •Accesso venoso sicuro ed accessibile •Monitoraggio funzioni vitali •Disponibilità immediata materiale emergenza Solo a pazienti a RISCHIO, (mdc ionici): •Precedente reazione dopo somministrazione mdc •Asmatici •Allergici in terapia Valutare possibilità di Mdc non ionici FARMACI: •Cortisonico: Prednisone Deltacortene® 50 mg 8h prima •Anti-H1: Cetirizina Zirtec® 10 mg 1 cp 2h prima •Anti-H2: Ranitidina Ranidil® 150 mg 8h prima REAZIONI ALLERGICHE PROFILASSI In esame urgente •Metilprednisolone 1-5mg/kg - Idrocortisone 200mg ev •Ranitidina 50 mg ev •Clorfenamina 10 mg im Può essere utile: •Prelievo ematico per dosaggio triptasi (entro 2h da inizio sintomatologia) •Inviare paziente a Servizio di Allergologia (accertamenti in day hospital) REAZIONE ALLERGICA IMMEDIATA Entro 20-30 minuti dalla somministrazione REAZIONE ALLERGICA RITARDATA Da 1h a 1 settimana dopo la somministrazione NO REAZIONE ASMATICA GRAVISSIMA Adrenalina sc o im: 0,3 - 0,5 mg ogni 10-20 min (0,1 - 0,2 mg in loco di lesione) ev: 0,1 mg in bolo lento 5' ogni 3-5-10 min (1-4-10 γ/min) aereosol: se edema laringeo / se non possibile ev (raddoppia dose) OT Liquidi Salbutamolo puff / Albuterolo 2,5 - 5 mg per aereosol ogni 20‘ Anti H1: Clorfeniramina (Trimeton): 10 - 20 mg ev ogni 6h Anti H2: Ranitidina: 50 mg ev ogni 6h Cortisonico Idrocortisone: ev 5 mg/kg (250 mg) a.b. ogni 6-8h (2,5 mg/kg) Metilpredisolone (Urbason, Solu-Medrol): 1 mg/kg (125 mg) ev a.b. ogni 6-8h (1 mg/kg) Glucagone (se β-blocc): 1 mg in SG 5% 1000 ml a 5-15 ml/min (5-15 γ/min) ? VARI: Ketamina racemica, Sevorane, Magnesio Solfato (1-2 gr in 20 min) Take home message •Accesso venoso sicuro ed accessibile •Monitoraggio funzioni vitali •Disponibilità immediata materiale emergenza Allergie
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