La sepsi fungina nel paziente ospedalizzato

La sepsi fungina
nel paziente
ospedalizzato
Valerio Del Bono
Clinica Malattie Infettive
IRCCS San MartinoMartino-IST
Genova
Casi di candidemia divisi per età
IRCCS San Martino-IST
2013
50
45
40
35
30
25
Casi
20
15
10
5
0
0-19
20-39
40-59
60-74
>75
Casi di candidemia
> 75 aa
30
25
20
15
casi
10
5
0
AREA MEDICA
AREA CHIRURGICA
AREA UTI
Mortalità a 30 gg candidemia
IRCCS San Martino-IST
2013 (n. 93 casi)
Mortalità
40,2%
Mortalità pazienti >75 aa (n.
45 casi)
mortalità
51,1%
51,1%
Insorgenza di candidemia in pazienti >75 aa
(giorni dall’ingresso in ospedale)
16
14
12
10
8
numero pazienti
6
4
2
0
0-29
30-59
60-89
>90
Perché più candidemie
candidemie?
?
Aumento età media
Aumento sopravvivenza
Aumento tempi degenza
Aumento incidenza neoplasie
Maggiore invasività
Aumento device anche in età avanzata
NPT
Terapia antibiotica
Caratteristiche cliniche di
pazienti con candidemia
Area medica:
ICU:
> 70 aa,
40
40--60 aa,
comorbidità
intervento di
(diabete, IRC,
IRC,
chirurgia
neoplasie) terapie
maggiore
(steroidi,
complicato, NPT,
antibiotici),
antibiotici,
ricoverato da
ricoverato da
almeno 14 gg
almeno 7 gg
Stratificazione del rischio
Diagnosi
Profilassi
Terapia empirica/preemptive
empirica/preemptive
Terapia mirata
Severe sepsis
2
Surgery
1
TPN
1
Multifocal colonization 1
Validato
pazienti
ICU
Previoussu
antibiotic
RXin 1
Pts with CS < 3: rate of
invasive candidiasis < 5%
Stratificazione del rischio
Diagnosi
Profilassi
Terapia empirica/preemptive
empirica/preemptive
Terapia mirata
Problemi diagnostici in
candidemia
Scarso raccolto diagnostico delle
emocolture (e se positive spesso
sottovalutate)
Frequente colonizzazione
multifocale
Necessità di diagnosi rapida per
miglioramento prognosi
Un tentativo di
interpretazione
BDG
clinica
azione
Positivo
<160
compatibile
Positivo >
160
Negativo
compatibile
II
campione,
terapia se
criticità
terapia
compatibile Stand-by, II
campione
Stratificazione del rischio
Diagnosi
Profilassi
Terapia empirica/preemptive
empirica/preemptive
Terapia mirata
The administration of an antifungal prophylaxis
in a nonnon-immunocompromised patient in ICU,
without symptoms is not supported by
published evidence.
Stratificazione del rischio
Diagnosi
Profilassi
Terapia empirica/preemptive
empirica/preemptive
Terapia mirata
An echinocandin should be preferred
as the firstline therapy because of:
Fungicidal activity
Activity against strains embedded in
Attenzione a localizzazioni oculari!
biofilms
Activity against fluconazolefluconazole-resistant and
nonalbicans
non
albicans strains that are resistant to
fluconazole
Favourable safety profile
Low propensity for interactions
Stratificazione del rischio
Diagnosi
Profilassi
Terapia empirica/preemptive
empirica/preemptive
Terapia mirata
Treatment of candidemia
IDSA
ESCMID
AI
CI
-
DII
Vorico
AI
BI
L-AMB
AI (intolerance to
BI
Fluco
Itra
other drugs)
ABLC / ABCD
D-AMB
-
CII
A I (limited
DI
resources)
Caspo
AI
AI
Mica
AI
AI
Anidula
AI
AI
NEJM, 2002; 347:2020-9
Results – logistic
regression
Predictors of mortality:
increasing age OR, 1.01; 95%CI 1.00–
1.00–1.02; P=.02
APACHE II score OR, 1.11; 95%CI, 1.08–
1.08–1.14;
P=.0001
use of immunosuppressive therapy OR, 1.69;
95%CI, 1.18–
1.18–2.44; P=.001
Infection with Candida tropicalis OR, 1.64; 95%CI,
1.11–
1.11
–2.39; P=.01
Decreased mortality:
CVC removal OR, 0.50; 95% CI, .35–
.35–.72; P = .0001
treatment with an echinocandin OR, 0.65; 95% CI,
.45
.45–
–.94; P = .02
Febbre non responsiva a tp antibiotica
+
Fattori di rischio
Emocoltura + BG
Inizio terapia (echinocandina)
Se emo + prosegui
Se emo e BG – sospendi
Se emo neg e BG+ > 160 prosegui
Se BG pos ma < 160 II campione
Considerazioni conclusive
Candidemia problema spesso sottovalutato,
particolarmente in medicina (mancanza di
score dedicati)
Esigenza di diagnosi rapida di IFI (utilizzo
farmacologico più razionale + inizio terapia
precoce)
BG numerose evidenze, bene sens e spec,
spec,
ma utilizzo mirato, necessità di risultati in
tempi rapidi (uso centralizzato), attenzione
a fattori interferenti
Echinocandine I scelta anche in
empirico/preemptive
empirico/
preemptive
Controllo fonte di infezione
Grazie per l’attenzione!

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