ISTITUTO Spett. le ASSIBROKER CONSULTING s.r.l. Piazza Garibaldi, n.6 43013 – Langhirano (PR) c.a. Ufficio Sinistri Fax n° 0521/1852715 Pag. n°____ OGGETTO: Denuncia infortunio cognome __________________ nome _____________________ * nat__ a _______________________________________ (Prov.______) il _____/_______/_________ domiciliato a ___________________________ in Via _____________________________________ si è infortunato il giorno ______/______/_______ alle ore _____ , _____ durante: la _____ ora di lezione l’intervallo _____ l’intermensa _______ viaggio in itinere ________ nel seguente luogo ___________________________________________________________________ ed ha abbandonato la scuola in data _____/_____/_____ * Dati anagrafici del Genitore o dell’esercente la patria potestà – Docente – Non docente Cognome _____________________ Nome __________________ Cell. _______________________ Indirizzo __________________________________________________________________________ Codice fiscale L’infortunio è avvenuto nel seguente modo: ______________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Natura e sede anatomica della lesione ___________________________________________________ Forma o modalità dell’infortunio (barrare la casella interessata): ⁪  a contatto con ___________ ⁪  ha calpestato ___________ ⁪ ⁪  ha ingerito ______________  si è punto con __________ ⁪ ⁪  ha urtato contro __________ ⁪  piede in fallo ⁪ ⁪  impigliato agganciato a ____ ⁪  ha fatto uno sforzo ⁪ ⁪  colpito da _______________ ⁪  investito da ____________ ⁪  punto da ________________ ⁪  schiacciato da __________ ⁪  urtato da ________________ ⁪  travolto da _____________ ⁪  rimasto stretto tra _________ ⁪  a inalato ______________ ⁪  esposto a ________________ ⁪  caduto da ______________ ⁪  caduto in piano ⁪  morso da ______________  si è colpito con ______________  sollevando, spostando_________  movimento in coordinato_______  afferrato da __________________ Sono stati testimoni all’infortunio (cognome, nome, domicilio, telefono) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ _____________ li, _________ Il Responsabile ______________________ * Dati obbligatori e indispensabili per all’apertura del sinistro. Il Dirigente ____________________