Sede Sociale: Cittadella della Salute – Palazzo Quercia Viale della Provincia, 2 – 91016 ERICE C.S. Al Presidente Consiglio di Amministrazione del C. R. A. L. Azienda Sanitaria Provinciale – TP 91100 TRAPANI Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________ nato/a a ________________il _________________residente a ____________________ via ____________________________________ matricola ____________in servizio presso il Distretto/P.O. di ____________________ U.O./Ufficio ______________________________ e-mail: _______________________________________________________ __ ESPRIME la propria volontà a far parte del C. R. A. L. Azienda Sanitaria Provinciale - TRAPANI, in qualità di SOCIO OR DINARIO . Inoltre autorizza l’ASP di Trapani a trattenere, mensilmente, dalla sua retribuzione la somm a di Euro 6,50 quale quota sociale e dichiara di accettare integralmente lo statuto. Contestualmente autorizza la trattenuta (solo per il primo mese) di Euro 7,75 a titolo di quota d’ iscrizione. TRAPANI, ___________________ in fede ____________________________ Copia per il tesoriere ================================================================ Cognome __________________________ Nome _______________________________ Matricola _________ Distretto/P.O. ____________________U.O./Ufficio___________________e-mail _________________________ COMPONENTI DEL NUCLEO FAMILIARE COGNOME E NOME____________________________________________DATA DI NASCITA________________ COGNOME E NOME____________________________________________DATA DI NASCITA________________ COGNOME E NOME____________________________________________DATA DI NASCITA________________ COGNOME E NOME____________________________________________DATA DI NASCITA________________ COGNOME E NOME____________________________________________DATA DI NASCITA________________ TRAPANI, ______________ ______________________________ (firma) Copia per il Segretario