A.S.D. DEL NERA Data di Fondazione 18 Gennaio 1959 DICHIARAZIONE DI MANLEVA Il sottoscritto______________________________, nato a____________________, il________________ residente in______________________ in proprio e/o nella qualità di esercente la potestà genitoriale nei riguardi del minore_____________________________nato a__________________________,il__________________residente in______________________ DICHIARA 1. di essere in condizioni psico–fisiche idonee per la partecipazione al gioco; 2. di essere a conoscenza dei rischi, prevedibili ed imprevedibili, connessi al gioco, pur considerandosi lo stesso attività di per sé non pericolosa; 3. di conoscere e di attenersi prima, durante e dopo il gioco, a tutte le regole, le disposizioni di sicurezza prescritte; 4. di assumersi, sin da ora, ogni e qualsiasi responsabilità riguardo la propria persona e / o riguardo il minore sul quale si esercita la potestà genitoriale, per danni personali e/o procurati ad altri (e/o a cose), a causa del proprio comportamento non conforme alle regole prescritte e/o obiettivamente irresponsabili; 5. di avere letto attentamente e valutato il contenuto del presente documento, del regolamento del torneo e di aver compreso chiaramente il significato di ogni punto, prima della sottoscrizione; 6. di esonerare l’Associazione Sportiva ASD Del Nera e i gestori del campo da gioco, da qualsivoglia responsabilità verso il sottoscritto, i loro eredi o aventi causa, sia in sede civile che in sede penale, per ogni perdita, danni, pretesa o richiesta conseguente ad una lesione personale o danno materiale connesso al gioco, sia esso dovuto a colpa degli Esonerati o ad altra causa; 7. di dichiarare che in caso di controversia il Foro competente sarà esclusivamente quello di Terni; 8. autorizzo il trattamento dei miei dati personali (sensibili e non) ai sensi dell’art. 13 D. Lgs. 196 / 2003, i quali saranno utilizzati solo per fini gestionali, di statica e non saranno oggetto di divulgazioni a terzi. San Liberato______________ Firma___________________________ Ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 1341 e 1342 c.c., dichiaro di approvare incondizionatamente i seguenti articoli 2 (conoscenza dei rischi); 3 (conoscenza delle regole); 4 (assunzione di responsabilità); 5 (conoscenza completa del documento sottoscritto); 6 (esonero da responsabilità); 7 (Foro Competente); 8 (autorizzazione al trattamento dei dati personali). San Liberato_______________ Firma___________________________ Via Centro snc – 05035 S. Liberato di Narni (TR) – P. I.V.A. 00735410557