Spett.le CONSORZIO DI BONIFICA di BRADANO E METAPONTO Via Annunziatella, 64 75100MATERA Sez. Agrario I Fac-simile conferimento DELEGA ALLA RISCOSSIONE AD EREDE/I Il sottoscritto/a nato/a il a C.F. residente in via/piazza n. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) C.A.P. Firma (*) Il sottoscritto/a nato/a il Casella di controllo 2 a C.F. residente in via/piazza n. C.A.P. Firma (*) Il sottoscritto/a nato/a il Casella di controllo 2 a C.F. residente in via/piazza n. C.A.P. Firma (*) Il sottoscritto/a nato/a il C.F. Casella di controllo 2 a residente in via/piazza n. Firma C.A.P. (*) Il sottoscritto/a nato/a il C.F. Casella a di controllo 2 residente in via/piazza n. C.A.P. Firma (*) in qualità di unico/i erede/i legittimo/i / testamentario/i del/la sig. /sig.ra c.f. nato/a il a deceduto/a in data 1 consapevole/i delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici ottenuti sulla base di dichiarazioni non veritiere, ai sensi dell'art. 75 del D.P.R: n. 445/2000 DICHIARA/DICHIARANO di delegare alla riscossione del rimborso, spettante al de cuius, erogato dal Consorzio di Bonifica di Bradano e Metaponto: il/la Sig./Sig.ra nato/a il a C.F. residente in via/piazza n. e di sollevare il Consorzio da ogni responsabilità. Casella di controllo 2 _________________, lì ______________ Allegati: - Assegno circolare - (*) Fotocopia documento di riconoscimento dei firmatari 2 Mod.Agr.5 C.A.P. ( ) ( )