Download il modulo per ordinazioni auricolari/gusci

Widex Hörgeräte AG · Hertistrasse 21 · casella postale · 8304 Wallisellen
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modulo d'ordine per
retro / auricolari
Auftrags-Nr. Labor: ______________ Eingang: ______________________________
Azienda (Stampo)
Serien-Nr. re: _________________________________________________________________ Serien-Nr. li: ___________________________________________
Erf.:
Mod.:
Fin.:
End.:
Einb.:
Nome cliente: _______________________________________________________________________________________________________________
Data di consegna: ________________________________________________________________________________________________________
Data: ___________________________________________________________________
Impronta:
❏ destro
❏ sinistro ❏ binaurale
Persona di riferimento: _________________________________________
❏ Desidero richiamo N° di serie destro: ______________________________________________________ Nr di serie sinistra: __________________________________
Tipo Retro: __________________________colore: _____________ ❏ destro/EarWire N°___
Accessori DEX dream/clear/super
❏ RC-Dex ❏ M-Dex
Accessori RC4 menu/mind RC4 telecomando ❏ TV-Dex ❏ FM+Dex ❏ T-Dex
❏ solo guscio, senza ricevitore
CET: Canal. des.:
Canal. sin.:
❏ CET 9
❏ senza
❏ senza
❏ CET m/Fashion
CRET: ❏ ricevitore S ❏ ricevitore M
❏ ricevitore P (vent Widex uso int.)
❏ 1.0 (0.7) ❏ 1.5 (1.1) ❏ 2.0 (1.4) ❏ 2.5 (1.8) ❏ 3.0 (2.2) ❏ 4.0 (2.9) ❏ aperta EarWire N° ____
❏ 1.0 (0.7) ❏ 1.5 (1.1) ❏ 2.0 (1.4) ❏ 2.5 (1.8) ❏ 3.0 (2.2) ❏ 4.0 (2.9) ❏ aperta EarWire N° ____
CRET:
Vent des.:
Vent sin.:
❏ ricevitore HP ❏ senza ❏ 1.0
❏ senza ❏ 1.0
CET: Vent des.:
Vent sin.:
❏ CET 9 ❏ CET m/Fashion
(vent Widex uso interno)
❏ 1.0 (senza)❏ 1.5 (0.8) ❏ 2.0 (1.0) ❏ 2.5 (1.2) ❏ 3.0 (1.4) ❏ 4.0 (1.7) ❏ aperta EarWire N° ____
❏ 1.0 (senza)❏ 1.5 (0.8) ❏ 2.0 (1.0) ❏ 2.5 (1.2) ❏ 3.0 (1.4) ❏ 4.0 (1.7) ❏ aperta
EarWire N° ____
CRET Easywear norma: ❏ ricevitore S
❏ ricevitore M ❏ ricevitore P
(vent Widex uso interno)
Vent des.: ❏ senza
❏ 1.0 (0.5) ❏ 1.5 (0.6) ❏ 2.0 (0.8) ❏ 2.5 (1.0) ❏ 3.0 (1.1) ❏ 4.0 (1.6) ❏ aperta EarWire N° ____
Vent sin.:
❏ senza ❏ 1.0 (0.5) ❏ 1.5 (0.6) ❏ 2.0 (0.8) ❏ 2.5 (1.0) ❏ 3.0 (1.1) ❏ 4.0 (1.6) ❏ aperta EarWire N° ____
❏ CRET Easywear Faceplate connector: ❏ CRET Easywear cablato: ❏ destro/EarWire N°___ ❏ sinistro/EarWire N° ___
❏ ricevitore S
❏ ricevitore M
❏ ricevitore P
❏ ricevitore HP ❏ ricevitore SP
Vent des.: ❏ senza
❏ 1.0
❏ 1.5
❏ 2.0
❏ 2.2
❏ 2.5
❏ 3.0
❏ aperta ❏ canalatura
Vent sin.:
❏ senza ❏ 1.0
❏ 1.5
❏ 2.0
❏ 2.2
❏ 2.5
❏ 3.0
❏ aperta ❏ canalatura
Vent C des.: ❏ senza
❏ 1.5
❏ 2.0
❏ 2.5
❏ 3.0
❏ aperta ❏ canalatura
Vent C sin.: ❏ senza
❏ 1.5
❏ 2.0
❏ 2.5
❏ 3.0
❏ aperta ❏ canalatura
Vent D des.: ❏ senza
❏ 1.0
❏ 1.5
❏ 2.0
❏ 2.5
❏ 3.0
❏ 3.5
❏ aperta ❏ canalatura
Vent D sin.: ❏ senza
❏ 1.0
❏ 1.5
❏ 2.0
❏ 2.5
❏ 3.0
❏ 3.5
❏ aperta ❏ canalatura
❏ ricevitore SP
❏ 1.5 EarWire N° ____
❏ 1.5
EarWire N° ____
❏ ricevitore HP
❏ ricevitore SP
❏ Opzione: Output-Extender
❏ senza ❏ 1.0
❏ 1.5
EarWire N° ____
❏ senza ❏ 1.0
❏ 1.5
EarWire N° ____
Tessuto cutaneo:
❏ normale ❏ morbido ❏ duro
Opzione:
❏ se necessario
❏ apoggio corto
❏ apoggio lungo
❏ apoggio alto-basso
❏ forma scheletro
❏ superfice ruvida
CRET:
Vent des.:
Vent sin.:
Audiogramma destro
Audiogramma sinistro
Segnare lunghezza
condotto
Segnare lunghezza
condotto
Norma
Norma
*La lunghezza segnata del impronta è necessaria
per confezionare
un guscio di norma B
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❏ Etichette indirizzate
Erledigt am: __________________________________ _ Visum: ______________________________
05/2014
SOFT
dure
Faceplate connector
❏ UNI-Dex ❏ PHONE-Dex
❏ RC4-1 modello base ❏ RC4-2 modello comfort
CET – Custom Ear Tip und CRET – Custom Receiver Ear Tip
cablato ❏ sinistro/EarWire N° ___

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