Widex Hörgeräte AG · Hertistrasse 21 · casella postale · 8304 Wallisellen tel. 043 233 42 42 · fax 043 233 42 43 · [email protected] · www.widex.ch modulo d'ordine ITE/CIC Auftrags-Nr. Labor: ______________ Eingang: ______________________________ Azienda (Stampo) Serien-Nr. re: _________________________________________________________________ Serien-Nr. li: ___________________________________________ Erf.: Mod.: Fin.: End.: Einb.: Nome cliente: _______________________________________________________________________________________________________________ Data di consegna: ________________________________________________________________________________________________________ ❏ destro ❏ sinistro ❏ binaurale Data: ___________________________________________________________________ Impronta: Persona di riferimento: _________________________________________ ❏ Elettronica inviata per nuovo cliente ❏ Desidero richiamo N° di serie destro: ______________________________________________________ Nr di serie sinistra: __________________________________ ITE Opzione: CIC ❏ regolatore del volume* ❏ filo estrattoreNorma serie CIC: dream440/330/220/110 (norma con RC) CIC con filo estrattore dream440/330/220/110 (wireless) ❏ D4-XP-T ❏ D3-XP-T ❏ D2-XP-T ❏ D1-XP-T❏ D4-CIC ❏ D3-CIC ❏ D2-CIC ❏ D1-CIC dream440/330/220/110 (non wireless) ❏ D4-CIC-M❏ D3-CIC-M❏ D2-CIC-M❏ D1-CIC-M 1 Per la realisazzione più piccola (ricevitore transversale) 2 ❏ 80 dB ❏ 90 dB 1 2 ❏ 80 dB ❏ 90 dB 1 2 Per un maggior guadagnio (ricevitore standard) clear440/330/220 (norma con RC) clear440/330/220 (norma con RC) ❏ C4-XP-T ❏ C3-XP-T ❏ C2-XP-T ❏ C4-CIC ❏ C3-CIC ❏ C2-CIC menu10/5/3 (senza opzioni) menu10/5/3 (senza opzioni) ❏ ME10-XT* ❏ ME5-XT* ❏ ME3-XT* ❏ RC ❏ ME10-CIC❏ ME5-CIC ❏ ME3-CIC ❏ RC mind440/330/220 mind440/330/220 ❏ m4-XT* ❏ m3-XT* ❏ m2-XT* ❏ RC ❏ m4-CIC ❏ m3-CIC ❏ m2-CIC ❏ RC Accessori DEX dream/clear/super accessoires ❏ RC-Dex ❏ M-Dex ❏ TV-Dex ❏ FM+Dex ❏ T-Dex ❏ UNI-Dex ❏ PHONE-Dex Accessori RC4 menu/mind RC4 télécommande ❏ RC4-1 modello base ❏ RC4-2 modello comfort Gusci Faceplate integrato uscita laboratorio entrata laboratorio ❏ mezza conca ❏ 1.0 ❏ 1.5 ❏ 1.0 ❏ 1.5 ❏ conca ❏ 2.0 ❏ 2.0 ❏ prova guscio: _______________________________________ _____________________________ ❏ 2.2 ❏ 2.5 ❏ 3.0 ❏ aperta ❏ canalatura ❏ 2.2 ❏ 2.5 ❏ 3.0❏ aperta ❏ canalatura Vent C des.: ❏ senza Vent C sin.: ❏ senza ❏ 1.5 ❏ 1.5 ❏ 2.0 ❏ 2.0 ❏ 2.5 ❏ 2.5 ❏ 3.0 ❏ 3.0 _❏ aperta _❏ aperta ❏ canalatura ❏ canalatura Vent D des.:❏ senza Vent D sin.: ❏ senza ❏ 1.0 ❏ 1.0 ❏ 1.5 ❏ 1.5 ❏ 2.0 ❏ 2.0 ❏ 2.5 ❏ 2.5 ❏ 3.0 ❏ 3.0 ❏ 3.5 ❏ aperta ❏ canalatura ❏ 3.5❏ aperta ❏ canalatura Forma guscio: Vent des.: Vent sin.: ❏ senza ❏ senza ❏ Ceru Stop ❏ normale ❏ morbido ❏ duro ❏ se necessario ❏ apoggio corto ❏ superfice ruvida Systema paracerumen: Tessuto cutaneo: Opzione: ❏ apoggio lungo Audiogramma destro Audiogramma sinistro Segnare lunghezza condotto Segnare lunghezza condotto Norma Norma *La lunghezza segnata del impronta è necessaria per confezionare un guscio di norma B Commento: Per favore inviare: ❏ Etichette indirizzate Erledigt am: __________________________________ _ Visum: ______________________________ 05/2014 ❏ apoggio alto-basso ❏ forma scheletro
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