SCHEDA D’ISCRIZIONE (da compilare e inviare via mail o via fax entro e non oltre il 30 Aprile 2014) COGNOME E NOME INDIRIZZO CAP CITTÀ RECAPITO PROV. EMAIL PROFESSIONE NR. ISCRIZIONE PROFESSIONALE (obbligatorio) CODICE FISCALE SEDE DI LAVORO REPARTO INDIRIZZO CAP CITTÀ PROV. QUOTA D’ISCRIZIONE MEDICO CHIRURGO/SPECIALIZZANDO € 200,00 (+IVA 22%) (barrare in caso affermativo) Occorre presentare la copia del bonifico per attestazione di pagamento SOCIO SIEC GRATUITO (barrare in caso affermativo) SISTEMAZIONE ALBERGHIERA Per eventuali prenotazioni alberghiere la presente scheda dovrà pervenire alla Segreteria Organizzativa entro e non oltre il 15 Aprile 2014. Si precisa che è stato riservato un contingente limitato di camere per i partecipanti al congresso per la sola notte di venerdì 9 maggio 2014; la prenotazione di notti extra non è garantita, sarà valutata al momento ed è soggetta alla disponibilità dell’hotel. Grand Hotel Baia Verde **** Singola ( € 109.00) Doppia (€ 129.00) Sheraton Catania Hotel **** Singola ( € 109.00) Doppia (€ 129.00) (situato a 450mt dalla sede congressuale) - Il costo indicato è da intendersi per notte, per camera, trattamento B&B; sono escluse eventuali tasse di soggiorno ed extra che dovranno essere saldati direttamente in hotel al momento del check-out. - Nel caso in cui la sistemazione nella struttura indicata non fosse disponibile, verrà data tempestiva comunicazione. - Le camere confermate e cancellate dopo il 18 Aprile 2014, saranno addebitate per l’intero importo. NOTE Collage S.p.A Via Umberto Giordano n° 37 - 90144 Palermo Tel. 091.6814222 - 091.6818545 - Fax 091.9889354 e mail: [email protected] - web: www.collagecongressi.it Branch Office Palermo: Via U. Giordano, 55 – 90144 Palermo – Tel .091 682.45.78 – Fax 091 9889354 MODALITÀ DI PAGAMENTO Il pagamento potrà essere effettuato tramite: Bonifico (Si prega di indicare come causale il seguente riferimento: SIEC SUD 13/2411) Beneficiario: COLLAGE S.p.A. Banca d’appoggio: CREDITO EMILIANO SPA – AGENZIA "6" DI PALERMO IBAN: IT89 R030 3204 6050 1000 0001 891 - BACRIT21439 Si prega di allegare alla scheda di prenotazione copia della disposizione di pagamento o farla pervenire entro e non oltre 10 giorni dall’invio della scheda. In assenza dell’attestazione dell’avvenuto pagamento, la richiesta d’iscrizione e/o la prenotazione alberghiera saranno cancellate. Carta di credito Visa Mastercard Autorizzo Collage S.p.A. ad addebitare la somma di € sulla carta di credito n. Codice CVV* intestata a con scadenza il Dati per la fatturazione (se richiesta) Cognome Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale / Partita Iva Indirizzo Tel. Mail AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI COLLAGE S.p.A., con sede in Via Umberto Giordano 37/A, Palermo, quale titolare del trattamento, Vi informa che, ai sensi del D. Lgs 196/2003, i dati personali forniti attraverso questa scheda o successivamente saranno trattati per lo svolgimento di questo evento, con il supporto di mezzi cartacei e/o informatici. Il conferimento è facoltativo; il mancato conferimento/consenso al trattamento dei dati essenziali per la partecipazione all’evento impedisce l’iscrizione; il mancato conferimento degli altri può Ostacolare/impedire l’invio di eventuali comunicazioni urgenti. I dati potranno essere comunicati per le finalità di cui sopra a relatori, altri partecipanti all’iniziativa, amministrazioni pubbliche (Ministero della Salute, ecc.), soggetti che collaborano all’organizzazione dell’evento e/o alla gestione dei dati come titolari autonomi esterni. Potrà in ogni momento esercitare i diritti di cui l’articolo 7 e ss. del D. Lgs 196/2003 e quindi conoscere, ottenere la cancellazione, la rettificazione, l’aggiornamento ecc. dei Suoi dati, rivolgendosi al Responsabile del trattamento, l’Amministratore Delegato, domiciliato in Via Umberto Giordano, 55 a Palermo. Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto l’informativa di cui all’art. 13 del D. Lgs 196/2003 ed esprime il suo consenso previsto dagli articoli 23 e ss. della citata legge, al trattamento ed alla comunicazione dei suoi dati da parte vostra per le finalità precisate nell’informativa, compreso quanto al punto 2. Il sottoscritto, acquisite le informazioni di cui all’art. 13 della D. Lgs. 196/2003, ai sensi dell’art. 23 della Legge stessa, conferisce il proprio consenso al trattamento delle proprie fotografie ed immagini. Saranno ammessi all’evento coloro i quali faranno pervenire la scheda di iscrizione compilata in ogni suo campo via fax al numero 0919889354 o via e-mail a [email protected] entro e non oltre il 30 Aprile 2014. Data e luogo Collage S.p.A Via Umberto Giordano n° 37 - 90144 Palermo Tel. 091.6814222 - 091.6818545 - Fax 091.9889354 e mail: [email protected] - web: www.collagecongressi.it Branch Office Palermo: Via U. Giordano, 55 – 90144 Palermo – Tel .091 682.45.78 – Fax 091 9889354 Firma
© Copyright 2024 Paperzz
