Sub D TERMINE PERENTORIO SCADENZA PRESENTAZIONE DOMANDE: MODULO DOMANDA PER MAGGIORENNI ore 12:00 del 23/06/2014 All’Amministrazione Provinciale di Pordenone Settore Politiche Sociali Largo San Giorgio, 12 33170 – PORDENONE OGGETTO: Progetto “Giovani e Famiglie – cittadini europei – anno 2014” – Linea 2: “IL MERITO MERITA!” Domanda per l’assegnazione di una misura di sostegno economico a favore delle famiglie degli studenti frequentanti la scuola secondaria di secondo grado. Anno scolastico 2013/2014. Il/La sottoscritto/a______________________________ nato/a a ____________________________ il ________________ residente a _____________________________________________________ in Via ________________________________ n. civ. ________ tel./cell. ______________________, iscritto/a per l’anno scolastico 2013/2014 al Primo Secondo Terzo Quinto anno dell’Istituto d’Istruzione Superiore di 2° grado (denominazione)_________________________________ ________________________________________________________________________________ (indirizzo) ________________________________________________________________________ chiede di accedere al Progetto “Giovani e Famiglie – cittadini europei – anno 2014” – Linea 2: “IL MERITO MERITA!” per l’assegnazione di una misura di sostegno economico a favore delle famiglie degli studenti frequentanti la scuola secondaria di secondo grado A tale fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, e consapevole: 1) delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti o uso di atti falsi (art. 76 D.R.P. 445/2000); 2) degli idonei controlli a campione che le Amministrazioni sono tenute a effettuare sulla veridicità del contenuto delle dichiarazioni sostitutive (art. 71 D.R.P. 445/2000); 3) che qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.R.P. 445/2000) dichiara  di essere residente nella provincia di Pordenone;  di essere regolarmente iscritto/a nell’anno scolastico 2013/2014 al Primo Secondo Terzo Quinto anno dell’Istituto d’Istruzione Superiore di 2° grado (denominazione) ____________________________ _____________________________________ di _____________________________________;  di avere conseguito, nell’anno scolastico 2013/2014, la promozione, senza debiti e/o recuperi, riportando la seguente media: ________________________ (escluso il voto di religione e/o di eventuali materie opzionali);  che nel proprio nucleo familiare è presente un componente nella seguente condizione:  Disoccupazione/Mobilità/Cassaintegrazione senza indennità (non antecedente all’anno 2012), indicare Nome e Cognome: ____________________________________  Disoccupazione/Mobilità/Cassaintegrazione con indennità (non antecedente all’anno 2012), indicare Nome e Cognome: ___________________________________________  che il proprio nucleo familiare è così costituito: NOME E COGNOME GRADO DI DATA DI PARENTELA NASCITA CODICE FISCALE Allega in carta semplice:  Fotocopia di un proprio valido documento d’identità personale fronte/retro (carta d’identità, patente, ecc..);  Fotocopia del proprio codice fiscale;  Copia dell’ Attestazione I.S.E.E. del nucleo familiare (completa dell’allegata Dichiarazione Unica) a cui appartiene, in corso di validità. Allega inoltre: Certificato attestante la percezione di indennità; Allega inoltre (solo per gli studenti extra comunitari):  Copia del permesso di soggiorno in corso di validità dello studente richiedente; Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre:  di aver preso visione di tutte le disposizioni contenute nelle “Modalità e termini del procedimento per la realizzazione del progetto “Giovani e famiglie – cittadini europei – anno 2014” – Linea 2: “IL MERITO MERITA!” per l’assegnazione di misure di sostegno economico a favore delle famiglie degli studenti frequentanti un Istituto d’Istruzione Secondaria Superiore di secondo grado che si distinguono per merito scolastico;  di aver ricevuto l’informativa ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 e, pertanto, di essere consapevole che l’Amministrazione provinciale può trattare tutti i dati contenuti nella presente domanda esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della stessa;  che l’eventuale concessione dovrà essere erogata a mezzo:  Mandato di pagamento per cassa (verrà inviato all’indirizzo sopra indicato e dovrà essere incassato presso le filiali di Banca FriulAdria);  Bonifico bancario (in tal caso l’intestatario del conto corrente bancario sotto indicato deve corrispondere alla persona che compila e sottoscrive la domanda). Banca: _________________________________________________________ Intestatario del conto: _____________________________________________ N.B. DEVONO ESSERE COMPILATI TUTTI I CAMPI DEL CODICE IBAN E VA VERIFICATA LA CORRETTEZZA DEI DATI INSERITI AL FINE DI EVITARE PROBLEMI IN FASE DI BONIFICO Pordenone, _______________________ ___________________________________ firma dello/la Studente/essa INFORMATIVA AGLI INTERESSATI IN ORDINE AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI (Artt. 7, 13 del D.Lgs. n.196/2003) L’Amministrazione Provinciale informa, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n°196/2003, e secondo quanto previsto dall’art. 48, comma 2 del D.P.R. 445/2000 che: i dati conferiti con il presente modello saranno utilizzati dal Settore Politiche Sociali o altro Servizio della Provincia di Pordenone competente in relazione allo sviluppo del procedimento amministrativo per cui essi sono specificati e conseguenti allo stesso; il trattamento dei dati è effettuato con strumenti cartacei/informatici; le attività comportanti il trattamento dei dati conferiti sono svolte per conseguire finalità istituzionali proprie della Provincia in materia di Politiche Sociali e giovanili; i dati raccolti potranno essere comunicati agli uffici della Provincia interessati al procedimento, nonché ad altri soggetti pubblici o privati nei soli casi previsti dalla norma di legge o da regolamento; il conferimento dei dati da parte dell’Interessato ha natura obbligatoria, il mancato conferimento comporterà l’esclusione dalla procedura di concessione del prestito relativo al progetto “Giovani e famiglie – cittadini europei – anno 2014”; l’interessato può in ogni momento ottenere che i dati conferiti siano aggiornati, rettificati, integrati, cancellati, trasformati in forma anonima, bloccati se trattati in violazione di legge; l’interessato ha diritto di ottenere l’attestazione che le operazioni di cui al punto precedente sono state portate a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, salvo il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o sproporzionato rispetto al diritto tutelato; il titolare del trattamento dei dati è l’Amministrazione Provinciale di Pordenone con sede in Pordenone, Largo S. Giorgio n.12; il responsabile al trattamento dei dati è il Dirigente del Settore Politiche Sociali della Provincia di Pordenone. ________________________________________________________________________________ NOTE: Il requisito della residenza nella provincia di Pordenone e la composizione dello stato di famiglia verranno accertati d’ufficio. Verranno inoltre effettuati controlli concernenti il conseguimento della promozione e la media dei voti e/o del giudizio finale e di condotta riportati nell’anno scolastico 2013/2014. Elenco firmatari ATTO SOTTOSCRITTO DIGITALMENTE AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 E DEL D.LGS. 82/2005 E SUCCESSIVE MODIFICHE E INTEGRAZIONI Questo documento è stato firmato da: NOME: GIANFRANCO MARINO CODICE FISCALE: MRNGFR48R19B180S DATA FIRMA: 15/04/2014 03:08:37 IMPRONTA: 7BCDA25A6F827EE4E6A5B2A9A260A259BF960DC48405CCBF502215A3122B1815 BF960DC48405CCBF502215A3122B1815B035A244F9BA9D4F7B861E1330A66C1A B035A244F9BA9D4F7B861E1330A66C1AB085114450622C7EE900C2EF62EEFB8F B085114450622C7EE900C2EF62EEFB8FE52DBA1F7FA5C02DF37A8A08780B021D