Cannulazione della vena ascellare eco-ecg guidata

Cannulazione della vena ascellare eco-ecg guidata
per il posizionamento di
cateteri venosi centrali semplici e complessi
G.Capozzoli, F.Baldinelli, L.Fabbro, R.Pedrazzoli, A.Zandonai, F.Auricchio
1° Servizio di Anestesia e Rianimazione, Azienda sanitaria dell’Alto Adige, Ospedale di Bolzano
INTRODUZIONE: per la cannulazione venosa centrale solitamente si utilizzano le vene giugulari, succlavie, femorali e le vene del braccio per i PICC. Per visualizzare la vena succlavia
non si possono utilizzare gli ultrasuoni perché per definizione questo vaso si colloca al di sotto della clavicola.
OBIETTIVI: introdurre per tutti i cateterismi venosi centrali un approccio più laterale alla vena succlavia (a livello della fossa infraclavicolare) che è in realtà una puntura della vena
ascellare. Evitare la puntura “blind” della vena succlavia sconsigliata dalle recenti linee guida (es. CDC 2011, p11).
ANATOMIA
La vena ascellare origina, all’altezza del margine inferiore del tendine del muscolo pettorale, dalla riunione delle due vene brachiali,
satelliti dell’arteria omonima, e si reca medialmente ed in alto fino a livello della parte media della faccia inferiore della clavicola, dove
si continua con la vena succlavia. Ha la parete robusta ed è provvista di due o tre coppie di valvole.
Attenzione! La vena si trova medialmente (in alto anche un po’ anteriormente) all’arteria ascellare e ne è separata dai nervi ulnare,
cutaneo mediale dell’avambraccio e del braccio e dal tronco secondario mediale del plesso brachiale (2).
PUNTI DI REPERE CUTANEI
Diversi approcci venosi infraclavicolari per il cateterismo venoso centrale sono diretti verso la vena succlavia. Molti operatori tuttavia
eseguono la cannulazione della vena succlavia più lateralmente e pungono la cute a livello del punto clavicolare medio. Questo
approccio più laterale alla vena succlavia è in realtà una puntura della vena ascellare. In pratica sia la vena succlavia che la vena
ascellare possono essere punte a seconda della distanza tra il sito di ingresso cutaneo ed il punto di entrata nella vena. Nessuna delle
tecniche “blind” proposte per la puntura della vena ascellare e basate sui punti di repere cutanei di superficie si è diffusa. Ciò è
probabilmente dovuto all’ampia variabilità anatomica delle vene dell’arto superiore che ne ha ridotto la realizzabilità. Anche la
posizione dell’arto superiore influenza la posizione della vena ascellare, il sesso influenza il diametro e la rettilineità. Inoltre spesso la
vena e l’arteria ascellare si sovrappongono e conseguentemente una tecnica basata solamente sui punti di repere si associa alla
puntura simultanea dell’arteria ascellare con le conseguenti complicanze.
Regione infraclavicolare schematizzata
(da Galloway e Bodenham modificata1)
ANATOMIA APPLICATA
La vena ascellare viene incrociata subito anteriormente dal muscolo piccolo pettorale che suddivide topograficamente la vena in tre parti:
prossimale, posteriore e distale al muscolo. Tuttavia, sono le strutture che si posizionano posteriormente alla vena ascellare che interessano chi
utilizza questa vena per la cannulazione. Pertanto la porzione più mediale della vena ascellare (come la vena succlavia) confina posteriormente
con la parte anteriore della gabbia toracica. Comunque a livello della porzione centrale della vena tra parete toracica e la vena c’è una grande
distanza. Lateralmente non ci sono strutture vulnerabili al di sotto della vena ascellare. A quest’ultimo livello un ago introduttore
maldirezionato attraverserà il grasso ascellare, il muscolo serrato anteriore, il muscolo sottoscapolare ed arriverà alla scapola. La vena decorre
medialmente all’arteria ascellare a livello di questa porzione molto laterale della vena ascellare. L’unico problema a questo livello è
rappresentato dal plesso brachiale che decorre nel fascio vascolo nervoso insieme all’arteria ascellare e quindi viene a trovarsi vicino
all’obiettivo della cannulazione venosa. Nella maggior parte dei casi il plesso è posteriore alla vena ascellare e quindi non è sul tragitto dell’ago
introduttore.
Rappresentazione schematica della fossa
infraclavicolare
TECNICA:
Puntura ecoguidata out of plane
Ispezione ecografica della zona
POSIZIONE DEL PAZIENTE:
paziente supino, con l’arto superiore in posizione neutra, abdotto a 90°ma è possibile anche l’arto superiore addotto.
introduzione della guida metallica
progressione dell’ago
verifica ecg della posizione della punta
punta dell’ago nella vena
medicazione con sutureless device
verifica della posizione della guida metallica
VANTAGGI vs ACCESSO ALLA VENA SUCCLAVIA
1.Per visualizzare la vena succlavia non si possono utilizzare gli ultrasuoni perché per definizione questo vaso è sotto la clavicola.
Potrebbero essere utilizzati solo nell’approccio sopraclavicolare alla vena succlavia ma non è una tecnica popolare.
2.Potendo utilizzare gli ultrasuoni nell’approccio alla vena ascellare, questo comporta una riduzione delle complicanze.
3.Il punto di ingresso cutaneo è comfortevole per il paziente ed è facilmente medicabile.
4.Il rischio di pneumotorace, emotorace e di chilotorace è minore rispetto alla vena succlavia
5.In caso di puntura arteriosa accidentale l’approccio più laterale consente una facile compressione ed è facilmente aggredibile per via
chirurgica (è lo stesso accesso del bypass axillo-femorale).
6.Benefici maggiori nei pazienti tracheostomizzati, nei pazienti con recenti sternotomie ed in quelli con ustioni al centro del torace.
controllo Rx torace AP
ECOGRAFIA
Utilizziamo una sonda lineare 10-12 MHz ed esploriamo
la regione infraclavicolare a partire dal punto di mezzo
della clavicola e ci dirigiamo verso la spalla.
Visualizziamo la vena ascellare trasversalmente (in
asse corto) e ne cerchiamo la comprimibilità rispetto
all’adiacente
arteria.
Se
abbiamo
difficoltà
a
visualizzare ecograficamente la vena utilizziamo il
Color-Doppler. L’ago va introdotto a 45-60°in asse
corto (ago e sonda sono perpendicolari fra loro) e
viene fatto progredire mantenendo sotto visione
l’arteria ascellare ed il polmone.
SVANTAGGI
Più il punto di introduzione dell’ago è laterale più la vena ascellare presenterà
un diametro inferiore.
PROBLEMI
Frequente è il malposizionamento del catetere in vena giugulare interna o in
vena succlavia o ascellare controlaterale. E’ utile verificare ecograficamente
queste eventualità e se non vi è evidenza di malposizionamento procedere
all’aggiustamento della posizione della punta con guida elettrocardiografica. In
alternativa si può utilizzare la fluoroscopia.
MATERIALI E METODI: In 50 pazienti adulti supini con arto
superiore addotto abbiamo utilizzato gli ultrasuoni (linear-array,
38mm, 12-16 MHz) per misurare dapprima (in asse corto) e quindi per
cannulare la vena ascellare mediante progressione dell’ago con tecnica
“out of plane”. La corretta posizione della punta del catetere è stata
verificata con la tecnica elettrocardiografica (tecnica della guida
metallica per i cateteri a breve termine e della colonna di soluzione
salina per i cateteri complessi).
RISULTATI: In tutti i pazienti il diametro della vena (>10mm) ha
consentito di posizionare il catetere venoso centrale, tuttavia la tecnica
elettrocardiografica ha evidenziato che negli approcci da sinistra non
sono sufficienti cateteri standard di 20 cm per raggiungere il terzo
inferiore della vena cava superiore con un angolo di incidenza < 40° e
questo soprattutto nei soggetti di statura alta. Il posizionamento dei
cateteri complessi a questo livello ha evitato il fenomeno del pinch off
tipico degli approcci più mediali alla vena succlavia.
CATETERISMO VENOSO
COMPLESSO E VENA
ASCELLARE
PORT in vena ascellare dx
CVC DIALISI TUNNELLIZZATO
da evitare come accesso temporaneo
(NKF 2006, pag. 245)
CONCLUSIONI: la cannulazione della vena ascellare ecoguidata rappresenta una tecnica sicura e vantaggiosa ma non può rinunciare all’integrazione delle tecnica ECG per controllare
la punta del CVC per l’alto rischio di malposizionamento nelle cannulazioni sinistre.
Bibliografia:
1) Galloway S, Bodenham A; Ultrasound imaging of the axillary vein - anatomical basis for central venous access. British Journal of Anaesthesia 90 (5): 589-595 (2003).
2) Pensa A., Favaro G., Cattaneo L.; Le vene degli arti superiori cap. XIV, Trattato di Anatomia Umana volume II, pag. 185; UTET 1978.

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