protocollo impianto - Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata

U.O.C. DAIORT
Direzione assistenza infermieristica ostetrica riabilitativa e tecnica
PICC TEAM
PROCEDURA PER L’INSERIMENTO DI CATETERI VENOSI
CENTRALI (CVC) AD INSERIMENTO PERIFERICO (PICC)
Gruppo di Lavoro
Responsabile P.O. Attività Chirurgica e Operatoria : Claudio Benedetti
CPSI con funzioni di coordinamento Paolo Mazzuca
CPS Infermiere: Antonino D’Aloisio
CPS Infermiere: Angelo Manca
Dr. Cesare Ambrogi
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Data inizio lavori 12/2012
PROCEDURA PER
L’INSERIMENTO DI CATETERI
Data fine lavori
11/2013
Data di revisione
11/2014
VENOSI CENTRALI (CVC) AD
AZIENDA OSPEDALIERA
SAN GIOVANNI-ADDOLORATA
INSERIMENTO PERIFERICO
(PICC)
Griglia di approvazione
Direttore D.A.I.O.R.T.
Direttore f.f. U.O.C. Anestesia II
Dott. Ivo Camicioli
Dott. Sergio Pierdominici
REDATTO
DIFFUSIONE
Direttore U.O.C.
Radiodiagnostica II
Dott. Luigi Tipaldi
Gruppo di lavoro:
Responsabile P.O. Attività Chirurgica e Operatoria: Claudio Benedetti
CPSI Con funzioni di Coordinamento Paolo Mazzuca
CPS Infermiere Antonino D’Aloisio
CPS Infermiere Angelo Manca
Dr. Cesare Ambrogi
Infermieri dell’Azienda Ospedaliera.
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PROCEDURA PER
AZIENDA OSPEDALIERA
SAN GIOVANNI-ADDOLORATA
Data inizio lavori 12/2012
L’INSERIMENTO DI CATETERI
Data fine lavori
11/2013
VENOSI CENTRALI (CVC) AD
Data di revisione
11/2014
INSERIMENTO PERIFERICO
(PICC)
INDICE
Scopo
pag. 4
Operatori coinvolti
pag. 4
Campo di applicazione
pag. 4
Breve descrizione del catetere venoso centrale di tipo PICC
pag. 5
Requisiti richiesti all’infermiere per procedere all’impianto
pag. 5
Matrice delle responsabilità
pag. 6
Indicazioni all’impianto di CVC tipo PICC
pag. 7
Modalità operative
pag. 8
Condizioni cliniche
pag. 8
Studio del patrimonio venoso
pag. 10
Materiale occorrente per l’impianto
pag. 11
Istruzione operativa
pag. 12
Definizioni ed acronimi
pag. 16
Bibliografia
pag. 18
ALLEGATO A: Sistema di verifica delle competenze
pag. 19
ALLEGATO B: Autorizzazione all’impianto
pag. 20
ALLEGATO C: Formazione richiesta all’infermiere per procedere all’impianto
pag. 21
ALLEGATO D: Consenso informato per l’inserimento del Picc e Midline
pag. 22
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Data inizio lavori 12/2012
PROCEDURA PER
L’INSERIMENTO DI CATETERI
Data fine lavori
11/2013
Data di revisione
11/2014
VENOSI CENTRALI (CVC) AD
AZIENDA OSPEDALIERA
SAN GIOVANNI-ADDOLORATA
INSERIMENTO PERIFERICO
(PICC)
Oggetto: procedura per l’inserimento di cateteri venosi centrali (CVC) ad impianto periferico
(PICC)
Scopo della procedura: Definire e descrivere la procedura per l’inserimento di cateteri venosi
centrali di tipo PICC che il personale infermieristico, preventivamente formato ed autorizzato, deve
compiere.
Operatori coinvolti: CPS Infermieri autorizzati all’impianto.
Campo di applicazione: Tutte le UU.OO. in cui sono presenti pazienti che necessitano del
posizionamento di accessi venosi centrali ad inserimento periferico tipo PICC.
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Data inizio lavori 12/2012
PROCEDURA PER
L’INSERIMENTO DI CATETERI
Data fine lavori
11/2013
Data di revisione
11/2014
VENOSI CENTRALI (CVC) AD
AZIENDA OSPEDALIERA
SAN GIOVANNI-ADDOLORATA
INSERIMENTO PERIFERICO
(PICC)
Breve descrizione del catetere venoso centrale tipo PICC.
I cateteri venosi centrali ad inserzione periferica sono cateteri che vengono introdotti tramite una
vena periferica e fatti risalire lungo il braccio fino a far pervenire la punta del catetere nel terzo
inferiore della vena cava superiore ( Navan 1998;INS 2000; RCN 2003)
I PICC hanno dato la possibilità di ottenere un accesso venoso centrale in un numero maggiore di
pazienti grazie alla bassa percentuale di complicanze legate all’impianto e alla gestione. Vengono
inseriti con tecnica eco guidata come indicato dalle più recenti linee guida nazionali ed
internazionali ed il posizionamento è di competenza infermieristica ( Gabriel 1996).
I cateteri più utilizzati sono in poliuretano ed in silicone di ultima generazione, hanno 1,2 o 3 lumi.
I PICC possono essere di lunghezza variabile ( da 40 a 60 centimetri) ed esser poi tagliati alla
misura idonea.
Oggi esistono cateteri PICC non valvolati idonei per infusioni ad alto flusso e ad alte pressioni (Psi)
con indicazione alla somministrazione di mezzo di contrasto (TAC) ed alla misurazione della
Pressione Venosa Centrale. Possono rimanere in situ per oltre 6/8 mesi avendo attenzione nella
gestione come per altro richiesto per tutti gli altri tipi di sistemi per cateterismo venosi.
Requisiti richiesti all’infermiere per procedere all’impianto:
L’inserimento del CVC tipo PICC può essere eseguito da personale infermieristico opportunamente
formato,certificato e riconosciuto idoneo dal Responsabile del Servizio degli Accessi Venosi (Dott.
Sergio Pierdominici).
Occorre sottolineare che l’infermiere che esegue la manovra ( e questo vale per qualsiasi altra
manovra infermieristica e non) deve essere adeguatamente addestrato a saper fare, cosa che può
avvenire attraverso:
Master Universitari (es. Master sul Nursing degli accessi venosi)
Corsi specifici (es. i corsi Gavecelt)
Addestramento interno alla Unità Operativa
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Data inizio lavori 12/2012
PROCEDURA PER
L’INSERIMENTO DI CATETERI
Data fine lavori
11/2013
Data di revisione
11/2014
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SAN GIOVANNI-ADDOLORATA
INSERIMENTO PERIFERICO
(PICC)
Matrice delle responsabilità
Infermiere abilitato
all’impianto
Indicazione
all’impianto
Valutazione
della
tipologia di catetere da
impiantare
Informare il paziente
sulla procedura
Studio del patrimonio
venoso
Puntura ecoguidata e
incannulamento vena
Richiesta RX-Torace
Gestione
delle
complicanze intra e
post-procedurali
Medico responsabile
del servizio o suo
delegato
Medico dell’ U.O.
richiedente
R
C
R
R
R
R
R
R
R
R
R
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Data inizio lavori 12/2012
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L’INSERIMENTO DI CATETERI
Data fine lavori
11/2013
Data di revisione 11/2014
VENOSI CENTRALI (CVC) AD
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SAN GIOVANNI-ADDOLORATA
INSERIMENTO PERIFERICO
(PICC)
Indicazioni all’impianto di CVC tipo PICC
La richiesta di impianto può essere avanzata da qualsiasi medico dell’Azienda Ospedaliera San
Giovanni Addolorata.
L’infermiere abilitato all’impianto, valuterà il paziente e la richiesta secondo il protocollo
aziendale.
Nel caso in cui il paziente presenti una situazione clinica particolare, sarà cura dell’infermiere
abilitato richiedere la consulenza del medico responsabile.
Il PICC è considerato un accesso venoso a media/lunga durata ed è indicato anche per pazienti con
compromesso quadro coagulativo. Le indicazioni all’utilizzo legate alla necessità di avere un
accesso venoso centrale stabile e con basso rischio di infezioni e complicanze trombotiche sono le
seguenti:
Pazienti che necessitano di un accesso venoso centrale stabile anche per brevi periodi di
tempo
Pazienti che necessitano di terapia chemioterapica con gestione domiciliare alternata a
ricoveri
Pazienti che hanno scarso o insufficiente patrimonio venoso periferico ( in tal caso si
prende in esame anche l’utilizzo di un sistema MIDLINE se l’accesso puo’ non essere
centrale)
Pazienti in cui il cateterismo venoso centrale convenzionale potrebbe essere rischioso
( piastrinopenia, rischio di pneumotorace, diatesi infettiva, pazienti con patologie del collo,
ecc…)
Pazienti che necessitano di nutrizione parenterale totale
Pazienti gestiti in Hospice e terapia del dolore
Pazienti che necessitano di intervento chirurgico nel perioperatorio
La valutazione del giusto sistema di accesso venoso verrà effettuata caso per caso valutando anche
la prospettiva a lungo termine della necessità di un accesso venoso prendendo in considerazione:
Esigenze terapeutiche
Richiesta dello specialista
Condizioni cliniche del paziente
Compliance del paziente
Possibilità di gestione da parte del paziente
Studio delle vene del paziente con ecografo
Tempi d’inserimento e di permanenza
Queste indicazioni rientrano nel proactive vascular planning ( vedi “progetto per la costituzione di
un Team multi professionale per il posizionamento di cateteri venosi centrali ad accesso periferico e
di un ambulatorio infermieristico per la gestione dei cateteri venosi centrali”) che prevede il
posizionamento precoce dell’accesso venoso (prima dell’esaurimento del patrimonio venoso
periferico) e richiedono la pianificazione dell’inserimento al momento della diagnosi.
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Data inizio lavori 12/2012
PROCEDURA PER
L’INSERIMENTO DI CATETERI
Data fine lavori
11/2013
Data di revisione
11/2014
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AZIENDA OSPEDALIERA
SAN GIOVANNI-ADDOLORATA
INSERIMENTO PERIFERICO
(PICC)
Modalità operative:
1.
2.
3.
4.
Verifica delle condizioni cliniche del paziente
Studio del patrimonio venoso del paziente e modalità di selezione della vena da incannulare
Materiale occorrente
Istruzioni operative
Verifica delle condizioni cliniche del paziente
Prima dell’inserimento del PICC occorre essere a conoscenza di;
Valori della coagulazione (INR, PTT, PLT), valori alterati della coagulazione non sono
una controindicazione all’impianto del PICC ma è opportuno esserne a conoscenza per
eseguire eventualmente una compressione più duratura ed accurata della zona di
venipuntura.
Segnalazione di eventuali processi trombotici delle vene superiori del tronco e delle
braccia. La presenza di processi trombotici, a seconda del livello in cui sono segnalati,
possono essere una controindicazione assoluta all’impianto di sistemi venosi centrali
anche diversi dal PICC.
Presenza di un altro accesso venoso centrale;
è necessario constatare se il paziente sia portatore o meno di un catetere venoso centrale
(CVC o PICC) per verificare la necessità, nel caso in cui non siano presenti complicanze
infettive, del ripristino della sua funzionalità, e/o sostituzione dello stesso su filo guida
e/ o di un eventuale nuovo impianto.
Presenza di Pace-Maker / defibrillatore;
è necessario constatare se il paziente sia portatore o meno di un Pace-Maker o altro
dispositivo da un lato del tronco, poiché lo stesso indica la necessità di impiantare
l’accesso venoso dal lato opposto.
Necessità di radioterapia agli arti superiori o del tronco. È controindicato impiantare un
catetere venoso dal lato del corpo ( braccia, tronco) che deve essere radio trattato.
Tipo di terapia effettuata ( radio terapia di un arto superiore ad esempio) se il paziente è
stato già sottoposto a cicli di chemioterapia per via periferica con stravasi documentati o
ha effettuato in passato radio terapia su un arto superiore, la scelta dell’inserimento deve
ricadere sull’arto contro laterale poiché la funzionalità delle vene del braccio trattato
potrebbe essere alterata.
Eventuali paresi degli arti superiori. Il catetere deve essere impiantato possibilmente in
vene di braccia che hanno la migliore mobilità per ridurre il rischio trombotico.
Malformazioni note dei vasi del collo e/o del torace. Alcune particolari condizioni
possono ostacolare il percorso del catetere fino alla giunzione atrio cavale.
Se viene indicato o si prevede la possibilità di dover confezionare una fistola arterovenosa, allo scopo di dialisi su una delle due braccia, il PICC è controindicato su
ambedue gli arti superiori.
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Data inizio lavori 12/2012
PROCEDURA PER
L’INSERIMENTO DI CATETERI
Data fine lavori
11/2013
Data di revisione
11/2014
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SAN GIOVANNI-ADDOLORATA
INSERIMENTO PERIFERICO
(PICC)
Eventuale allergia alla somministrazione di anestetico;
verificare se il paziente ha avuto episodi di allergia ad anestetici e quali.
Eventualità di dover infondere farmaci incompatibili tra loro. Questa informazione è
necessaria per stabilire se impiantare un catetere a 1 o più lumi.
Presenza di infezioni in atto; la presenza di una infezione sistemica in atto è una
controindicazione all’impianto, fatta eccezione per i casi un cui il PICC risulta strumento
indispensabile per l’ infusione di farmaci necessari al trattamento dell’infezione stessa.
Nel caso in cui il paziente sia già portatore di un PICC e presenti una infezione sistemica
in atto causata dal catetere stesso, è indicata la sua rimozione ed eventuale sostituzione
nel lato contro laterale.
Presenza di ustioni nelle braccia; la presenza di ustioni nelle braccia a livello
dell’inserimento è una controindicazione assoluta all’impianto di PICC.
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Data inizio lavori 12/2012
PROCEDURA PER
L’INSERIMENTO DI CATETERI
Data fine lavori
11/2013
Data di revisione
11/2014
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INSERIMENTO PERIFERICO
(PICC)
Studio del patrimonio venoso del paziente e modalità di selezione della vena da incannulare
Il medico o l’infermiere esperto in accessi venosi, opportunamente formato, certificato ed
autorizzato può, con l’ausilio di un ecografo, studiare le vene del braccio e del collo. Lo scopo di
questo esame non è diagnostico ma semiologico, cioè atto solo a documentare la presenza di una
vena del braccio (basilica, cefalica o brachiale) che abbia un percorso lineare ed una misura idonea
ad accogliere un catetere venoso. L’infermiere non è abilitato a descrivere o a rilevare null’altro che
quanto concerne l’osservazione delle vene interessate all’inserimento ed al percorso del catetere
venoso. L’utilizzo dell’ecografo da parte dell’infermiere per lo scopo citato è in uso da anni in molti
ospedali italiani. È necessario consultare il medico responsabile del servizio qualora la
visualizzazione ecografica non sia quella di routine.
Per lo studio del patrimonio venoso si privilegia il braccio dominante, in quanto generalmente
presenta un maggiore calibro delle vene, inoltre l’utilizzo più frequente ( movimento) ostacola la
formazione di trombi.
La vena del braccio di prima scelta è la basilica mediana sia per il suo diametro sia perché il suo
tragitto è il più breve e diretto alla vena succlavia.
La seconda scelta ricade sulla vena brachiale sia perché generalmente presenta un diametro minore
rispetto alla vena basilica sia perché il suo tragitto presenta un maggior numero di valvole.
La terza scelta ricade sulla vena cefalica che però presenta un percorso poco lineare ed un aumento
significativo di valvole.
Nei pazienti obesi invece la vena basilica diviene la terza scelta, in quanto anatomicamente si trova
più in profondità rispetto alla vena cefalica che diviene quindi la prima scelta ( occorre una vena più
superficiale).
Il sito di venipuntura deve essere calcolato valutando:
La dimensione del vaso
La posizione della vena rispetto all’arteria
Il sito di inserzione del catetere deve essere sufficientemente sopra il gomito ( quattro dita
almeno) e sufficientemente lontano dall’ascella, considerata una zona “sporca” e quindi a
maggior rischio infettivo.
Il diametro del catetere deve essere circa un terzo del diametro del vaso venoso.
Nei casi in cui non sia possibile rispettare questa regola, il calibro del catetere non deve superare il
50% del diametro del vaso venoso.
Il diametro del vaso venoso viene espresso in mm mentre quello del catetere in Fr (French). Il
calcolo si effettua considerando che 1 mm equivale a 3 Fr.
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Data inizio lavori 12/2012
PROCEDURA PER
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Data fine lavori
11/2013
Data di revisione
11/2014
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SAN GIOVANNI-ADDOLORATA
INSERIMENTO PERIFERICO
(PICC)
Materiale occorrente per l’impianto
Ecografo con sonda angiografica
Gel non sterile
Guanti non sterili
Laccio emostatico
Sistema di verifica elettrocardiografica (ECG) intracavitaria con stampante (se disponibile)
Elettrodi per ECG
Kit sterile per ECG intracavitario
Monitor per ECG
Matita dermografica
Centimetro
Camice sterile
Guanti sterili
Cappellino chirurgico
Mascherina chirurgica e/o visiera
Disinfettante clorexidina o iodopovidone
Garze sterili
N. 3 telini sterili
N. 1 telino sterile forato
N. 1 siringa da 10 ml per soluzione fisiologica
N. 1 siringa da 5 ml per anestetico
Ago da insulina per anestetico
Anestetico in fiale
Soluzione fisiologica in fiale o flebo da 100 ml
Gel sterile
Guaina sterile per sonda ecografica
Kit catetere
Kit con microintroduttore e filo guida (se non previsto nel kit catetere)
Cerotti medicati
Contenitori per taglienti
Contenitore per smaltimento rifiuti organici
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Data inizio lavori 12/2012
PROCEDURA PER
L’INSERIMENTO DI CATETERI
Data fine lavori
11/2013
Data di revisione 11//2014
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INSERIMENTO PERIFERICO
(PICC)
Istruzione operativa:
AZIONE
Controllare la cartella clinica del paziente e
confrontarsi con i medici curanti se presenti in
reparto. Verificare la presenza del consenso
informato.
Informare il paziente sulla procedura a cui verrà
sottoposto.
Posizionare correttamente il paziente a tronco
scoperto( dal lato dell’impianto) con il braccio
sede dell’impianto abdotto e avambraccio
sollevato, capo rivolo dal lato opposto
all’impianto.
Porre un telo sotto il braccio del paziente.
MOTIVAZIONE
Verifica dell’avvenuta firma sul consenso
informato e se il presidio richiesto sia adatto al
trattamento previsto per quel paziente.
Ottenere la massima collaborazione e
tranquillizzare il paziente .
La corretta posizione è essenziale al fine di
portare a termine un corretto esame ecografico
ed un impianto agevole.
Ammorbidire la zona di contatto e rendere meno
scomoda la posizione.
Posizionare il monitor dell’ecografo dal lato Avere una visione del monitor diretta senza
opposto all’impianto
dover compiere torsioni.
Mettere del gel sulla parte da esaminare
Permettere l’esecuzione dell’ecografia.
Esaminare le vene del braccio.
Scegliere il giusto punto di venipuntura.
Segnare con una matita dermografica il sito Avere un preciso punto di riferimento per
esatto di puntura.
l’inserimento del catetere.
Posizionare il sistema ECG dal lato opposto
all’impianto
Posizionare gli elettrodi ECG sul paziente
Misurare la lunghezza presunta necessaria del
catetere dal punto d’inserzione (preventivamente
segnato sulla cute) al terzo medio della clavicola
e da questo al terzo spazio intercostale
parasternale destro anche se si posiziona da
sinistra.
Indossare cappellino chirurgico, mascherina
chirurgica con visiera. Lavaggio antisettico delle
mani, o frizione alcolica, indossare il camice
sterile e i guanti sterili.
Preparare il campo sterile con tutto il materiale
necessario all’impianto.
Posizionare teli sterili lungo il corpo del
paziente creando un ampio campo sterile escluso
Avere una visione del monitor diretta senza
dover compiere torsioni.
Poter effettuare l’ECG.
Poter tagliare il catetere alla giusta lunghezza
attraverso la rilevazione delle misure
antropometriche che devono permettere di
posizionare la punta nella giunzione atriocavale.
Indossare i necessari DPI per tale procedura e
rispettare le massime precauzioni di barriera
indicate dai CDC 2011.
Avere tutto il materiale a disposizione.
Garantire una maggiore asepsi durante la
procedura d’impianto.
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il braccio sede d’impianto.
Posizionare ed allacciare il laccio emostatico
all’altezza dell’ascella.
Disinfettare un’ampia zona del braccio con tre
passaggi di clorexidina o iodiopovidone
rispettando i tempi d’azione.
Posizionare un telino sterile con foro sul braccio
sede dell’impianto.
Porre il gel sulla sonda ecografica e ricoprirla
con guaina sterile.
Aumentare l’ampiezza delle vene del braccio.
Essere certi di una adeguata disinfezione
cutanea.
Isolare il punto d’inserzione.
Permettere l’esecuzione dell’ecografia evitando
contaminazioni
favorendo
una
corretta
immagine ecografica.
Posizionare la sonda ecografica in prossimità del Identificare il vaso da pungere e permettere la
punto segnato e centrare l’immagine del vaso da venipuntura ecoguidata.
pungere. La sonda deve essere impugnata con la
mano non dominante
Effettuare la venipuntura con l’ago ecovisibile Permettere l’incannulamento del vaso.
presente nel kit catetere. Verificare la fuoriuscita
del sangue dall’ago.
Poggiare la sonda sul campo sterile sena lasciare Liberare la mano dell’operatore.
l’ago.
Inserire il filo guida nell’ago per circa 20 cm
Non arrivare in atrio con il filo guida.
( non deve opporre resistenza all’inserimento).
Estrarre l’ago lasciando in sede il filo guida.
Permettere l’ingresso del microintroduttore.
Iniettare dell’anestetico nel punto d’inserimento Evitare il dolore da inserimento del
cutaneo del filo guida.
microintroduttore.
Incidere la cute nel punto d’inserimento del filo Permettere il passaggio del microintroduttore.
guida per meno di 3 mm con bisturi lama 11.
Verificare le correte connessioni e la pervietà
Le due parti (introduttore e dilatatore) non si
del microintroduttore ed introdurlo sul filo devono disconnettere.
guida per poi inserirlo nella cute completamente
( non deve opporre resistenza)
Togliere il laccio emostatico.
Permettere il passaggio del sangue.
Verificare che il filo guida scorra all’interno del Verificare che il movimento del filo sia libero.
microintroduttore.
Preparare il catetere (controllo delle connessioni, Avere la giusta lunghezza del catetere.
lavaggio e taglio a misura prescelta). Il taglio
deve
corrispondere
ai
centimetri
precedentemente misurati più 1 cm che deve
fuoriuscire dalla cute.
Estrarre il dilatatore ed il filo guida lasciando in Poter inserire il catetere evitando la possibilità
sede l’introduttore (porzione esterna del di perdita ematica.
microintroduttore). Chiudere immediatamente
con un dito l’accesso dell’introduttore.
Introdurre il catetere per circa 10/12 cm.
Evitare che la punta del catetere oltrepassi la
vena giugulare.
Far ruotare il capo al paziente dal lato
Fare in modo che il catetere scenda in vena
dell’impianto in maniera di ridurre la possibilità cava.
che il catetere si posizioni in vena giugulare.
Oppure al medesimo scopo, far ruotare il capo
dal lato opposto a quello d’impianto per poter
visualizzare ecograficamente la vena giugulare
13
ed occluderla per il tempo necessario al
passaggio del catetere ( circa 3 secondi).
Introdurre completamente il catetere
Rimuovere il dilatatore “sbucciandolo”
e
posizionare il catetere alla giusta lunghezza.
Verificare la pervietà ed il funzionamento del
catetere ( prelievo di sangue e lavaggio non
debbono porre resistenza in tutti i lumi).
Estrarre la guida di rinforzo metallica dal
catetere ( lentamente) ed apporre un tappo
Pulire la cute e fissare il catetere con il sistema
di fissaggio ( Griplock o Statlock)
Coprire la zona con cerotto medicato per 24/48
ore.
Smaltire il materiale utilizzato secondo il
protocollo aziendale.
Richiedere il controllo radiografico della
posizione della punta ( in caso di MIDLINE non
è necessario)
*Descrivere l’impianto su apposito registro e/o
su
cartella
infermieristica
integrata
informatizzata nell’area consulenze, indicando il
braccio utilizzato, la vena, il tipo di catetere
(lumi,french ecc..) cm di lunghezza, eventuale
controllo ECG.
Apporre in calce alla descrizione dell’impianto
la card adesiva descrittiva del catetere.
SE IN POSSESSO DI SISTEMA ECG
INTRACAVITARIO
Collegare l’elettrodo ECG rosso al sistema.
Collegare il cavo specifico al catetere ed al
sistema ECG endocavitario.
Attraverso
lo
studio
delle
onde
elettrocardiografiche, possiamo stabilire la
posizione della punta del catetere. Il catetere
deve essere introdotto o retratto fino al
raggiungimento della massima ampiezza
dell’onda P.
Nel caso in cui il catetere sia fuori sede deve
essere retratto per alcuni centimetri e reinserito
fino al raggiungimento dell’onda ECG
desiderata.
Dopo ogni variazione della posizione del
catetere e comunque alla fine dell’impianto,
prima del fissaggio dello stesso, deve essere
provato in aspirazione ed infusione in tutti i
lumi.
Posizionare il catetere
Eliminare il dilatatore.
Verificare la funzionalità.
Liberare il lume del catetere
Fissare il catetere
Contenere eventuali piccole perdite ematiche
fino alla prima medicazione
Corretta gestione dei rifiuti sanitari prodotti.
Controllare il corretto posizionamento della
punta del catetere(giunzione artio-cavale).
Registrare quanto eseguito
Dare tracciabilità al dispositivo impiantato.
Creare il contatto per il tracciato endocavitario.
Ottenere il corretto posizionamento della punta
del catetere.
Ottenere il corretto posizionamento della punta
del catetere.
Verificare la funzionalità.
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* sulla cartella clinica e/o su altra documentazione prevista riportare:
Tipo di anestetico utilizzato
Sede di puntura (braccio e vena)
Lunghezza interna del catetere
Numero di tentativi di puntura
Tecnica di venipuntura
Nome di chi ha inserito il catetere venoso
Se si utilizza la conferma ECG allegare striscia stampata della posizione della
punta.(qualora sia possibile la stampa).
Il Medico responsabile del servizio accessi venosi, o un suo delegato, và sempre consultato in
presenza di dubbi o condizioni che derogano dal poter procedere secondo quanto contenuto su
questo documento.
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PROCEDURA PER
L’INSERIMENTO DI CATETERI
VENOSI CENTRALI (CVC) AD
AZIENDA OSPEDALIERA
SAN GIOVANNI-ADDOLORATA
Data inizio lavori 12/2012
Data fine lavori
11/2013
Data di revisione 11/2014
INSERIMENTO PERIFERICO
(PICC)
Definizioni ed acronimi:
“IN PLANE” : nell’accezione comune riferita all’immagine ecografica di un vaso sanguigno
s’intende la visione della sezione longitudinale della vena medesima.
“OUT OF PLANE”: nell’accezione comune riferita all’immagine ecografica di un vaso sanguigno
s’intende la visione della sezione trasversale della vena medesima.
“ANTISETTICO”: agente con cui si pratica l’antisepsi. sostanza chimica che distrugge o inibisce
la crescita dei microorganismi sul tessuto vivente con effetto di limitare o prevenire i risultati
dannosi dell’infezione. gli antisettici trovano utilizzazione in genere per la disinfezione della cute,
delle mucose o di altri tessuti viventi lesi per ferite, ustioni, ecc..
“CATETERE”: In medicina il catetere è una cannula di gomma o di altro materiale che si
introduce in una cavità del corpo ( nello specifico in una vena) per favorire il drenaggio del
contenuto, per introdurre medicamenti o per scopo diagnostico.
“CLOREXIDINA”: Disinfettante della famiglia delle biguanidi a forte indicazione antisettica.
La clorexidina ha una rapida azione battericida sia sui batteri Gram-positivi che Gram-negativi, ma
non è virucida, è inattiva sulle spore e sul bacillo tubercolare, l’elevata affinità del prodotto per le
proteine dell’epidermide ( grazie alla quale la molecola viene assorbita rimanendo attiva per ore) la
rende utile per l’antisepsi.
“CONTROLLO”: osservazione, esame attento di qualcosa per accertarne l’esattezza, la validità, la
regolarità, il funzionamento.
“CV”: Catetere venoso
“CVC”: catetere venoso centrale ovvero con la punta in posizione centrale (giunzione atrio-cavale)
“DISINFEZIONE”: E’ una misura atta a ridurre, ed inattivare la maggior quantità di
microrganismi quali, batteri, virus, funghi, protozoi, spore, al fine di controllare il rischio di
infezione per persone o di contaminazione di oggetti od ambienti.
“DILATATORE”: Strumento atto alla dilatazione.
“ECG”: Elettrocardiogramma.
“FILO GUIDA (SELDINGER)”: Filo metallico che s’introduce nell’ago dopo aver introdotto lo
stesso in una vena del paziente.
“FORMAZIONE”: Atto, processo, modo, effetto del formare, del formarsi (in tutti i significati che
ha questo verbo al quale si rimanda).
“FRENCH (Fr)”: Unità di misura utilizzato per il diametro esterno dei cateteri vascolari.
“GAUGE (G)”: Unità di misura utilizzato per il diametro interno dei cateteri vascolari.
“INCANNULARE”: In chirurgia e nella tecnica terapeutica, introdurre una cannula in un organo
cavo.
“INCOMPATIBILI”: Condizione legata alla stato del paziente o alla natura dei farmaci, per cui la
somministrazione di questi invece di determinare gli attesi effetti benefici può dar luogo ad azioni
tossiche o indesiderate.
“INDICATORE”: Un parametro o un valore determinato da parametri capace di fornire
indicazioni relative ad uno specifico fenomeno, capace di ricavare un dato sintetico
dell’informazione utile ai potenziali utenti.
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Data inizio lavori 12/2012
PROCEDURA PER
L’INSERIMENTO DI CATETERI
Data fine lavori
11/2013
Data di revisione
11/2014
VENOSI CENTRALI (CVC) AD
AZIENDA OSPEDALIERA
SAN GIOVANNI-ADDOLORATA
INSERIMENTO PERIFERICO
(PICC)
“INTRACAVITARIO”: Misura dell’impulso elettrico all’interno del cuore, ricavabile con uno
studio elettrofisiologico endocavitario. Esso esprime il tempo necessario ad uno impulso elettrico
per passare dalla zona del setto inter-atriale vicina al nodo atrio-ventricolare al fascio di His ed è
quindi, più precisamente, un parametro. della conduzione alla giunzione atrio-ventricolare.
“INTRODUTTORE O MICROINTRODUTTORE”: Sistema atto all’inserimento di un catetere
venoso tramite la tecnica di seldinger indiretto.
“IODIOPOVIDONE”: IodioPovidone – Iodoforo composto organico dello iodio. È un complesso
ad azione antisettica formato da iodio elementare legato debolmente con un carrier, una molecola
organica che serve da deposito di iodio a liberazione prolungata. Gli iodofori trovano indicazioni
come antisettici per la profilassi post-operatorie e per la disinfezione della cute e delle mucose.
“LUME”: Cavità del catetere venoso.
“MIDLINE”: Sistema di incannulazione di una vena periferica con catetere generalmente in
silicone. Questo cateterismo venoso è periferico perché la punta del catetere MIDLINE non arriva
in vena cava superiore.
“PA”: Pressione arteriosa.
“PIANIFICAZIONE”: processo con il quale s’individuano le azioni per conseguire uno scopo.
“PICC”: Catetere venoso centrale ad inserimento periferico.
“POLIURETANO”: Con il termine poliuretano si indica una vasta famiglia polimeri
termoindurenti in cui la catena polimerica è costituita da legami uretanici. –NH-(CO)-O-.
“PROACTIVE VASCULAR PLANNING (PVP)”: s’intende la pianificazione di un programma
di studio di accesi venosi eseguito all’inizio del percorso diagnostico-terapeutico.
“PROCEDURA”: Insieme di norme da seguire agendo per un determinato fine. Il suo scopo è far
si che in un determinato ambito tutti gli operatori agiscano in modo uniforme e formalmente
riconosciuto.
“PSI”: (Pound per square inch) o libra forza per police quadro.
“ROP”: Rifiuti ospedalieri pericolosi.
“SBUCCIARE”: (Pell-away) sistema di estrazione del dilatatore/introduttore che si esegue
dividendo, tramite trazione esterne delle alette del sistema stesso, il dilatatore/introduttore in due
parti.
“SILICONE”: I siliconi o polisilossani sono polimeri inorganici basati su una catena silicioossigeno e gruppi funzionali organici (R) legati agli atomi di silicio.
“TEFLON”: Normalmente è più conosciuto attraverso le sue denominazioni commerciali Teflon,
Fluon, Algoflon, Hostaflon, in cui al polimero vengono aggiunti altri componenti stabilizzanti e
fluidificanti per migliorarne le possibilità applicative.
“VALVOLA DI GROSHONG”: Sistema di lamine che aderiscono in posizione di riposo
impedendo il passaggio di sangue all’interno del catetere. Si aprono applicando una pressione in
infusione o in aspirazione.
“VERIFICA”:Esaminare un documento, una testimonianza, un calcolo e simili per accertarne con
opportuni controlli l’esattezza, la veridicità e la regolarità.
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Data fine lavori
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INSERIMENTO PERIFERICO
(PICC)
Bibliografia e sitografia:
L. Dougherty – cateteri venosi centrali – mc graw hill 2007
Pittiruti M. – Scopettuolo G. gli accessi venosi centrali a lungo termine – atti del congresso
nazionale Roma 2011
Gruppo Aperto di studio sugli accessi venosi centrali a lungo termine [GAVECELT]
Consensus conference : indicazioni degli accessi venosi centrali a lungo termine – PICC
DAY 2011
Linee guida NHS ( National Istitute for Clinical Excellence) 2005
Linee guida EPIC ( European Pannel Infection Control) 2007
Linee guida Gavecelt (Gli Accessi Venosi Centrali a Lungo Termine)
Linee guida SINPE ( Società Italiana di Nutrizione Enterale e Parenterale)
Linee guida INS (Infusion Nursing Society USA ) 2011
Linee guida RCN ( Royal College of Nurses UK) 2005
Linee guida CDC (Center for Diseases Control Atlanta) 2011
Nursing Best Practice Guideline assessment and device selection for vascular access
registered
Nurses
Association
of
Ontario
2004
www.gavecelt.info/uploads/lineeguida/mao.pdf
Evidence Best Practice in infection control guidelines for preventing infection associate with
the insertion and manteniance of central venous catheter. Journal of Hospital infection 2001.
www.gavecelt.info/uploads/lineeguida/epic.pdf
Mazzufero – gestione degli accessi venosi centrali – 2005
www.gavecelt.info/uploads/lineeguida/centrali.pdf
Dolcetti L. Scopettuolo G. De Pasquale G. Tecnica corretta per l’esecuzione di emocolture.
Roma 2007
Banton L. Techniques to prevent central venous catheter infection: products, research and
reccomendations,
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Data fine lavori
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ALLEGATO A
SISTEMA DI VERIFICA DELLE COMPETENZE
L’Infermiere per ottenere l’autorizzazione all’impianto deve dimostrare di avere acquisito le seguenti competenze:
A
Conoscenza dell’anatomia ecografica delle vene del braccio.
1.
2.
3.
Sapere identificare le vene mediante l’uso dell’ecografo
Saper spiegare l’immagine in sezione fornita dall’ecografo
Saper identificare i tre fattori che differenziano eco graficamente l’arteria dalla vena:
Pulsatilità delle arterie quando compresse con la sonda
L’arteria è situata normalmente al di sotto della vena
Le vene sono facilmente comprimibili con la sonda e le arterie no.
Saper eseguire con l’ecografo il tragitto delle vene lungo il braccio, sopra la biforcazione dei vasi
B
Valutare entrambi gli arti superiori per identificare tutte le vene agibili
C
Saper posizionare il braccio a 90°, palmo della mano verso l’alto
D
Saper impugnare in modo stabile la sonda ( 2 dita sulla sonda, 3 dita sulla cute)
E
Identificare il tragitto dell’arteria durante la fase di valutazione e prima dell’incannulazione venosa
Saper incannulare la vena con tecnica appropriata:
G
Guardare lo schermo ecografico e non la mano, durante le manovre di avanzamento dell’ago
A 45/60° verso la vena
Una volta che l’ago è passato nella vena, controllare il reflusso di sangue nel sistema
Inserire la guida nell’ago avanzando delicatamente. Fermarsi se s’incontra resistenza ed eventualmente ripetere
la procedura
Quando la guida è nella vena, sfilare l’ago.
Saper usare la lama da bisturi.
H
Fare incisione abbastanza ampia da consentire il passaggio del dilatatore
Far scorrere la lama nella cute accanto alla guida metallica
Far un’incisione di almeno 2 mm di lunghezza.
Saper introdurre il sistema dilatatore/introduttore in modo appropriato.
Far avanzare l’introduttore sulla guida
Inserire l’introduttore nella vena con manovra di avvitamento, finché non entra nella vena ( i potrà avvertire
una specie di scatto)
I
Una volta che il dilatatore /introduttore è completamente dentro, rimuovere la guida metallica.
J
Sfilare il dilatatore
K
L
Inserire il PICC nell’introduttore per lunghezza predeterminata
Sfilare l’introduttore “sbucciandolo”
M
Assicurarsi che si possa aspirare sangue e fissare il catetere
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ALLEGATO B
AUTORIZZAZIONE ALL’IMPIANTO DI CATETERI VENOSI CENTRALI AD
INSERIMENTO PERIFERICO E SISTEMI MIDLINE
L’Infermiere_______________________________________________ ha seguito il processo
formativo teorico – pratico minimo richiesto per l’impianto di cateteri venosi centrali di tipo PICC (
cateteri venosi centrali ad inserimento periferico) e sistemi periferici MIDLINE indicato nelle
procedure in essere presso la nostra azienda. Durante il corso teorico sono stati approfonditi tutti gli
argomenti concernenti l’impianto e la gestione di tutti i tipi di cateteri venosi centrali e relative
complicanze ( precoci e tardive , meccaniche ed infettive). Ha effettuato almeno quattro ore di
teoria e pratica sull’utilizzo dell’ecografo per il riconoscimento dei vasi sanguigni delle braccia e
del collo. Lo stesso ha eseguito almeno 8 impianti senza complicanze.
In base alla formazione riscontrata, che corrisponde anche a quanto fissato nell’allegato A delle
procedure specifiche, autorizzo l’infermiere sopra citato all’impianto di cateteri venosi centrali di
tipo PICC e cateteri venosi periferici di tipo MIDLINE con tecnica eco guidata, all’utilizzo secondo
protocollo di anestetico locale per l’impianto, alla richiesta di controllo radiologico della posizione
della punta del catetere, alla consulenza gestionale per tutti i tipi di accessi venosi e di indicazione
all’impianto secondo quanto previsto dalla procedura operativa relativa.
Roma,______________
Firma per autorizzazione
Responsabile del servizio
In allegato le dichiarazioni e/o le certificazioni di formazione sia teorica si pratica (eseguiti da
medici specialisti interni o da esperti esterni o presso altri istituti) previste dalle procedure in essere
rilasciati e/o visionati e ritenuti idonei dal medico esperto in impianti di accessi venosi responsabile
del servizio.
Documenti allegati n._____
Si riserva di consegnare tempestivamente ogni altro certificato supplementare di formazione.
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Data inizio lavori 12/2012
PROCEDURA PER
L’INSERIMENTO DI CATETERI
Data fine lavori
11/2013
Data di revisione
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SAN GIOVANNI-ADDOLORATA
INSERIMENTO PERIFERICO
(PICC)
ALLEGATO C
Formazione richiesta all’infermiere per procedere all’impianto:
Gli Infermieri per procedere all’inserimento debbono aver seguito il processo formativo teoricopratico relativo all’impianto di cateteri venosi centrali di tipo PICC.
In assenza di una indicazione certa si ritiene di poter accettare come congrua una formazione
minima che preveda:
Almeno 4 ore di teoria e pratica nell’utilizzo di apparecchio ecografo
Almeno 4 ore di teoria.
Almeno 4 ore di pratica su simulatore
Almeno 8 ore di osservazione di impianti eseguiti da personale
Almeno 4 impianti eseguiti su pazienti senza complicanze in presenza di personale sanitario
esperto
Questo tipo di formazione è superiore alla formazione minima indicata dal Gavecelt e dalla
Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma che è titolare di master universitari per la gestione e
l’impianto di accessi venosi centrali.
La verifica finale delle competenze e del rilascio dell’autorizzazione ( con compilazione
dell’allegato B) all’impianto è di competenza del responsabile del servizio che verifica:
La necessità di un infermiere dedicato all’impianto
Che l’infermiere abbia seguito la formazione minima richiesta con aggiunta di 4 ore di
studio con il Responsabile medico del servizio al fine di conseguire competenze atte al
riconoscimento delle onde eltettrocardiografiche corrispondenti al corretto posizionamento
della punta del catetere.
Che sia in grado di rispondere ai quesiti richiesti nel sistema di verifica delle competenze (
allegato A)
L’inserimento di almeno 4 PICC su paziente senza complicanze
È competenza del direttore D.A.I.O.R.T. verificare l’effettiva necessità e/o possibilità di ampliare il
numero di infermieri autorizzati all’impianto sentito il parere del responsabile del servizio e/o
l’istituzione di un Team dedicato.
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REGIONE LAZIO
AZIENDA OSPEDALIERA
COMPLESSO OSPEDALIERO SAN GIOVANNI ADDOLORATA
L.R. Lazio 16.06.94, n. 18 – D.G.R. Lazio 30.06.94, n. 5163
ALLEGATO D
CONSENSO INFORMATO PER L’INSERIMENTO DI PICC E MIDLINE
DEFINIZIONE
Il PICC è un catetere venoso centrale inserito per via periferica, il MIDLINE è un catetere venoso periferico.
Consentono accessi ripetuti al sistema vascolare per l’infusione di farmaci, di fluidi e di emoderivati.
TEMPO DI UTILIZZO
Il PICC può rimanere in sede per 3-6 mesi/1anno o per un periodo di tempo più lungo in assenza di
complicanze. Il tempo di utilizzo del MIDLINE è di 30 giorni o più in assenza di complicanze
DOVE E COME SI INSERISCE
Il catetere viene inserito in una vena del braccio (v. basilica, vv. brachiali, o v. cefalica) sotto guida
ecografica, sopra la piega del gomito; l’ecografo consente la localizzazione di vene periferiche non visibili
né palpabili. Tale procedura minimizza le complicanze dell’impianto e post-impianto. Durante la procedura
può essere utilizzata una dose di anestetico locale1 prima di eseguire una incisione cutanea. La punta del
catetere raggiunge la vena cava superiore (PICC), la vena ascellare o la vena succlavia (MIDLINE).
Il PICC può essere utilizzato immediatamente previa verifica del posizionamento della punta del catetere.
COMPLICANZE PRECOCI
Impossibilità di impianto: con la tecnica eco guidata tale complicanza e’ sensibilmente ridotta
Malposizionamento: per varianti anatomiche, a tale scopo si effettua verifica del posizionamento della
punta del catetere.
Puntura nervosa: (rara)
Puntura arteriosa: con la tecnica eco guidata tale complicanza è rara
Ematoma: può avvenire in sede di impianto, più facilmente in pazienti in terapia con anticoagulanti orali o
piastrinopenici; di solito si risolve in pochi giorni senza la necessità di alcun intervento
aritmia cardiaca
COMPLICANZE TARDIVE
Rottura del catetere
Occlusione del catetere
Flebite superficiale e/o profonda
Infezione
Malposizionamento secondario
Trombosi superficiale e/o profonda
Io sottoscritto ___________________________________________________________
Nato a _________________________________ il ______________________________
Dichiaro di :
• aver letto attentamente il consenso informato sull’inserimento del catetere venoso PICC o MIDLINE
• aver ricevuto dal Dirigente Medico o dal Collaboratore Professionale Sanitario Infermiere impiantatore, le
informazioni e i chiarimenti richiesti
1
ACCONSENTO
NON ACCONSENTO
L’operatore sanitario
Il/la paziente o Tutore
Se prescritto dal Dirigente Medico
Roma,
/
/
22

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