PROFESSIONE INFERMIERISTICA E RESPONSABILITA’: VECCHI LIMITI E NUOVE PROSPETTIVE GIANNANTONIO BARBIERI [email protected] FERMO, 28 E 29 APRILE 2014 Alla metà dell’ottocento, lo scenario sanitario del nostro paese era caratterizzato da non più di tre attori occupazionali; medici, farmacisti e ostetriche. Nessun altra occupazione sanitaria era emersa a quel tempo … Nel giro di pochi decenni, questo scenario, rimasto relativamente immutato per lungo tempo, ha subito una prima serie di trasformazioni profonde: … cfr. Willem Tousijn Il sistema delle occupazioni sanitarie È aumentata l’utilizzazione dei servizi professionali delle tre occupazioni, si è ridotto il ricorso ai guaritori popolari, è nato e si è sviluppato l’ospedale moderno inteso come istituzione specializzata nella cura dei malati. cfr. Willem Tousijn Il sistema delle occupazioni sanitarie E’ cambiato il modo di esercitare le tre occupazioni e ne è nata una nuova: l’infermiere. Anni ‘20 e ’30: fisioterapisti, tecnici di laboratorio, tecnici di radiologia, ecc. Italia fino agli anni’50: gerarchia ospedaliera: medici, infermieri e ausiliari Codice deontologico 1960 – art. 6 (le infermiere) pongono i rapporti con i medici su un piano di leale collaborazione eseguendo scrupolosamente le prescrizioni terapeutiche e sostenendo nel malato la fiducia verso i medici e verso ogni altro personale sanitario Codice ICN 1953 … L’infermiera ha l’obbligo di eseguire con intelligenza e lealtà gli ordini del medico… “Non risponde di lesioni colpose un infermiere, il quale nell’eseguire, legalmente autorizzato, delle iniezioni, abbia perforato il nervo sciatico del paziente, producendone la paralisi, perché un infermiere non è tenuto a conoscere l’anatomia topografica”. Tribunale di Pavia, 30 giugno1930 “Il medico è responsabile dell’organizzazione interna del servizio a lui affidato e deve svolgere attività di controllo e di verifica sull’operato degli ausiliari. Se il medico effettua una prescrizione di farmaci e l’infermiera la trascrive per consegnarla al malato, il primo è tenuto a controllare che la seconda non incorra in errori di trascrizione causativo della morte”. (Tribunale di Bolzano, 3 marzo 1980) E’ DA RICONOSCERE CHE GLI OPERATORI SANITARI – MEDICI E PARAMEDICI – DI UNA STRUTTURA SANITARIA SONO TUTTI, EX LEGE PORTATORI DI UNA POSIZIONE DI GARANZIA NEI CONFRONTI DEI LORO PAZIENTI AFFIDATI, A DIVERSI LIVELLI, ALLE LORO CURE E ATTENZIONI, E, IN PARTICOLARE SONO PORTATORI DELLA POSIZIONE DI GARANZIA CHE VA SOTTO IL NOME DI POSIZIONE DI PROTEZIONE, LA QUALE, COME E’ NOTO, E’ CONTRASSEGNATA DAL DOVERE GIURIDICO, INCOMBENTE AL SOGGETTO, DI PROVVEDERE ALLA TUTELA DI UN CERTO BENE GIURIDICO CONTRO QUALSIVOGLIA PERICOLO ATTO A MINACCIARNE L’INTEGRITA’ (CASS. 447/2000) Rientra nel proprium (non solo del sanitario ma anche) dell'infermiere quello di controllare il decorso della convalescenza del paziente ricoverato in reparto, sì da poter porre le condizioni, in caso di dubbio, di tempestivo intervento medico; non è in discussione (né lo potrebbe essere) una comparazione tra gli spazi valutativi e decisionali dell'infermiere rispetto al medico, ma solo l'obbligo per l'infermiere, anche solo in caso di dubbio ragionevole, di chiamare l'intervento del medico di turno, cui poi compete la decisione ultima. Cass. pen. Sez. IV, 13/05/2011, n. 24573 IL PROCESSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO è DEL MEDICO IL PROCESSO ASSISTENZIALE è DELL’INFERMIERE Atto infermieristico Assistenza inf. indipendente Assistenza inf. interdipendente Sasso, Bagnasco avv. Giannantonio Barbieri [email protected] 12 Assistenza inf. indipendente Completa autonomia e indipendenza dell’infermiere nell’esprimere giudizi e assumere decisioni sullo stato di salute del paziente avv. Giannantonio Barbieri [email protected] 13 Assistenza infermieristica interdipendente la collaborazione professionale esistente tra professionisti con ruoli professionali diversi in cui si distinguono varie aree di responsabilità e di competenza (es. l’infermiere non decide quale prescrizione, ma come attuarla) avv. Giannantonio Barbieri [email protected] 14 La domanda che si devono porre oggi i professionisti sanitari: non “cosa devo fare”? ma piuttosto: “Come devo comportami per realizzare perfettamente la mia identità professionale?” 15 Differenza tra responsabilità esecutiva = Responsabilità del fare e Responsabilità del pensare, del progettare, dell’organizzare, del definire obiettivi 16 Governo del processo assistenziale ovvero il processo decisionale nell’agire quotidiano 1° livello: lo posso fare? = riferimento al quadro normativo 2° livello: lo so fare? = lettura e comprensione del proprio livello di competenza; 3° livello: quali azioni fare per garantire la sicurezza dell’assistito e quella del professionista? = riferimento alle evidenze scientifiche (EBN) , alle buone pratiche, alla situazione dell’assistito e alla situazione organizzativa (responsabilità situazionale) avv. Giannantonio Barbieri [email protected] 17 Elementi che influenzano la decisione e la responsabilità : Conoscenza Competenza Abilità Esperienza Condizioni cliniche dell’assistito organizzativa e risorse Situazione organizzativa e risorse disponibili 18 18 La “responsabilità situazionale” può essere definita come quella forma di responsabilità che viene esercitata tenendo conto di tutte le variabili che ogni singola situazione porta in sé. Barbieri G., Pennini A. Le Responsabilità Responsabilità dell’ dell’infermiere, infermiere, Carocci Faber 2008 avv. Giannantonio Barbieri [email protected] 19 PAROLE CHIAVE: Professionalità, autonomia, responsabilità Professionalità: l’area entro cui il sanitario può e deve muoversi Autonomia: è il potere di scegliere il mezzo migliore; implicala possibilità di muoversi liberamente all’interno delle regole Responsabilità: è il dovere di garantire il risultato migliore 20 avv. Giannantonio Barbieri LA RESPONSABILITA’ Attitudine a rispondere del proprio operato professionale, in caso di errore od omissione, davanti ad un giudicante Valutazione a posteriori da parte di un soggetto esterno fonte: daniele rodriguez 21 avv. Giannantonio Barbieri LA RESPONSABILITA’ Accezione negativa perché emerge quando ormai il danno è avvenuto 22 avv. Giannantonio Barbieri LA RESPONSABILITA’ CONSEGUENZE Prevenzione di sanzioni Centralità dell’operatore sanitario Sentenze della Magistratura come guida ed appiattimento della cultura scientifica Medicina difensiva e danni al paziente da intervento non qualificato Esasperazione degli aspetti formali L’effetto boomerang 23 avv. Giannantonio Barbieri LA RESPONSABILITA’ Impegno a realizzare una condotta professionale corretta nell’ interesse di salute della persona Valutazione prima e durante la prestazione d’opera da parte dello stesso soggetto agente 24 avv. Giannantonio Barbieri LA RESPONSABILITA’ Accezione positiva perché consente di evitare danni alla persona 25 avv. Giannantonio Barbieri LA RESPONSABILITA’ Obiettivo: tutela della salute Centralità della persona Conoscenze scientifiche aggiornate come guida Esercizio professionale ispirato alla solidarietà con la persona Valorizzazione degli aspetti sostanziali La coerenza 26 avv. Giannantonio Barbieri Responsabilità del medico Responsabilità medico-sanitaria Responsabilità sanitaria (medici, infermieri, assistenti sanitari, ostetriche, fisioterapisti, tecnici, ecc.) Responsabilità della struttura sanitaria (per danno da deficit organizzativi) DALLA RESPONSABILITA’ MEDICA ALLA RESPONSABILITA’ DELLA STRUTTURA SANITARIA DALLA RESPONSABILITA’ EXTRACONTRATTUALE ALLA RESPONSABILITA’ CONTRATTUALE attraverso il contatto sociale IL CONTRATTO DI SPEDALITA’ (MUTUATO DALL’ESPERIENZA FRANCESE) - Comprende, oltre alle prestazioni sanitarie di diagnosi e cura in senso stretto , una serie di altre prestazioni: alloggio e ristorazione; organizzazione dei turni di assistenza; sorveglianza dei pazienti nei reparti protetti; gestione dei servizi infermieristici; disponibilità di personale sanitario; avv. Giannantonio Barbieri 29 - - disponibilità di attrezzature adeguate; apprestamento delle attrezzature necessarie alla diagnosi e alla terapia; sicurezza degli impianti; obblighi afferenti il consenso informato; obblighi afferenti il decorso e i postumi di un certo intervento o terapia; LA RESPONSABILITA’ PENALE responsabilità penale è La costituita dall’obbligo di rispondere delle conseguenze di proprie azioni od omissioni previste dalla legge come reato LA RESPONSABILITA’ CIVILE E’ costituita dall’obbligo di rispondere delle conseguenze che la legge civile prevede per una condotta illecita che abbia provocato un danno Obbligo di risarcire il danno alla persona cagionato dal sanitario nell’esercizio della sua professione LA RESPONSABILITA’ CIVILE contrattuale extracontrattuale LA RESPONSABILITA’ CONTRATTUALE Il debitore che non esegue esattamente la prestazione dovuta, è tenuto al risarcimento del danno se non prova che l’inadempimento o il ritardo è stato determinato da impossibilità della prestazione derivante da causa a lui non imputabile Art. 1218 codice civile L'obbligazione del medico dipendente per responsabilità professionale nei confronti del paziente si fonda sul "contatto sociale" caratterizzato dall'affidamento che il malato ripone in colui che esercita una professione protetta che ha per oggetto beni costituzionalmente tutelati. La natura contrattuale di tale obbligazione è individuata con riferimento non alla fonte ma al contenuto del rapporto. Cass. civ., Sez. III, 22/01/1999, n. 589 Dalla natura contrattuale della responsabilità del medico dipendente deriva che il regime della ripartizione dell'onere della prova, del grado della colpa e della prescrizione sono quelli propri delle obbligazioni da contratto di prestazione d'opera professionale. Con particolare riguardo all'onere della prova, se l'intervento è di facile o "routinaria" esecuzione si applica il principio della "res ipsa loquitur" ed il medico, per andare esente da responsabilità, deve provare che l'insuccesso dell'operazione non è dipeso da un difetto di diligenza proprio. Cass. civ., Sez. III, 22/01/1999, n. 589 In tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria e di responsabilità professionale da contatto sociale del medico, ai fini del riparto dell'onere probatorio, l'attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare il contratto (o il contatto sociale) e l'aggravamento della patologia o l'insorgenza di una affezione ed allegare l'inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato. Competerà al debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante. Cass. civ., Sez. Unite, 11/01/2008, n. 577 La colposa omissione, da parte del medico, di interventi terapeutici può considerarsi causa della morte del paziente soltanto se, ove l'intervento fosse stato tempestivamente effettuato, possa ragionevolmente ritenersi che l'evento lesivo non si sarebbe verificato. Tale giudizio tuttavia non va compiuto sulla base di meri calcoli probabilistici, ma in base a regole di esperienza o leggi scientifiche. Cass. pen., Sez. Unite, 10/07/2002, n. 30328 L. 8 novembre 2012, n. 189 (Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del paese mediante un Art. 3 Responsabilità professionale dell'esercente le professioni sanitarie 1. L'esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l'obbligo di cui all'articolo 2043 del codice civile. Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodo più alto livello di tutela della salute avv. Giannantonio Barbieri 39 1) il sanitario non risponde penalmente per colpa lieve se ha rispettato linee guida e pratiche accreditate; 2) il sanitario ha l’obbligo civile di risarcimento sulla base del modello della responsabilità aquiliana (art. 2043 c.c. “qualunque fatto doloso o colposo che cagiona ad altri un danno ingiusto obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno). L’esimente penale non elide l’illecito civile avv. Giannantonio Barbieri 40 ONERE DELLA PROVA PM IMPIANTO ACCUSA SANITARIO STRUTTURA OBBLIGO CONTRATTUALE GRADO DI PROBABILITA’ RICHIESTO Alto elevato grado di credibilità razionale o probabilità logica (Cass. Pen. 30328/2002) Ragionevole probabilità – seria o apprezzabile (Cass civ. 4400/2004) Gravi violazioni dei doveri professionali (Comporti) ignoranza inescusabile dei fondamenti della disciplina; ignoranza inescusabile della letteratura affermatasi via via nel tempo; la commissione di errori tecnici che compromettono il buon risultato dell’opera; la difformità del metodo e delle tecniche da quelle regole acquisite nella scienza e nella pratica; la mancata informazione del cliente; gli errori incompatibili con il grado di addestramento o di preparazione che una data professione richiede; la violazione delle regole deontologiche; avv. Giannantonio Barbieri 43 Art. 43 c.p. 43. (Elemento psicologico del reato) Il delitto: è doloso, o secondo l'intenzione, quando l'evento dannoso o pericoloso, che è il risultato dell'azione od omissione e da cui la legge fa dipendere l'esistenza del delitto, è dall'agente preveduto e voluto come conseguenza della propria azione od omissione ; è preterintenzionale, o oltre l'intenzione, quando dall'azione od omissione deriva un evento dannoso o pericoloso più grave di quello voluto dall'agente è colposo, o contro l'intenzione quando l'evento, anche se preveduto, non è voluto dall'agente e si verifica a causa di negligenza o imprudenza o imperizia, ovvero per inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline avv. Giannantonio Barbieri 44 Colpa generica= inosservanza delle regole comuni di diligenza, prudenza, perizia Negligenza= trascuratezza, insufficienza di attenzione, dimenticanza, svogliatezza, superficialità Imprudenza= avventatezza, eccessiva precipitazione, scarsa considerazione per gli interessi altrui Imperizia= è deficienza di cultura professionale o di abilità tecnica o di esperienza specifica richiesta per l’esercizio di determinate professioni avv. Giannantonio Barbieri 45 Le regole di diligenza, prudenza e perizia non sono predeterminate dalla legge o da altra fonte giuridica, ma sono ricavate dalla esperienza della vita sociale. avv. Giannantonio Barbieri 46 Si ha negligenza quando la regola di condotta violata prescrive un’attività positiva; Si ha imprudenza quando si trasgredisce una regola di condotta da cui discende l’obbligo di non realizzare una determinata azione o di compierla con modalità diverse da quelle tenute; Si ha imperizia quando si è in presenza di una imprudenza o negligenza qualificata e si riferisce ad attività che esigono particolari conoscenze tecniche avv. Giannantonio Barbieri 47 Il dovere di diligenza impone al professionista di astenersi dal’agire qualora non sia sufficientemente esperto per espletare prestazioni che richiedono particolari cognizioni tecniche. Se il professionista “inesperto” accetta di eseguire , sarà responsabile dell’eventuale illecito prodotto dalla sua inesperienza. (colpa c.d. per assunzione) avv. Giannantonio Barbieri 48 COLPA SPECIFICA inosservanza di specifiche disposizioni di provenienza sia dall’autorità pubblica che da quella privata, sia di carattere generale che di carattere particolare avv. Giannantonio Barbieri 49 LINEE GUIDA E PROTOCOLLI Linee guida=“raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico allo scopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche (fonte: Institute of Medicine, 1992) avv. Giannantonio Barbieri 50 LINEE GUIDA E PROTOCOLLI Tuttavia le “linee guida” devono anche tenere contro delle esigenze di spesa nella Sanità. “Le linee guida sono raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico, coerenti con le conoscenze sul rapporto costo-beneficio degli interventi sanitari, per assistere i medici e pazienti nelle scelte delle modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche” (fonte Cartabellotta, Potena, Sanità e Manegement, Il sole 24, aprile 2001) avv. Giannantonio Barbieri 51 LINEE GUIDA E PROTOCOLLI Linee guida: la finalità è quella di indirizzare i comportamenti di singoli operatori in modo appropriato e razionale, offrendo una sintesi ragionata delle rilevanti informazioni scientifiche disponibili avv. Giannantonio Barbieri 52 LINEE GUIDA E PROTOCOLLI Linee guida= non avrebbero valore “impositivo” “proprio perché derivanti da fondamenti scientifici (attuali) certi (medicina basata sull’evidenza) ma su popolazioni o pazienti che possono deviare dal media osservazionale, le linee guida non hanno fondamento di certezza metodologica e clinica, ma rappresentano solo dei consigli di comportamento in situazioni tipo” (fonte: Cocuzza, S., Il consenso informato è una tutela sufficiente per seguire in ambito ospedaliero un test cadiologico provocatorio a scopo clinico o valutativo medico legale?, Riv. It. Med. Leg., 2004, 323-343) avv. Giannantonio Barbieri 53 LINEE GUIDA E PROTOCOLLI Protocolli: sono veri e propri regolamenti comportamentali per l’operatore sanitario, predefiniti e concordati, rigidi schemi sostanziali non derogabili. Hanno valore impositivo e vincolante avv. Giannantonio Barbieri 54 Anche per il giudice chiamato a giudicare sull'eventuale responsabilità professionale, le linee guide rappresentano certamente uno strumento per valutare la condotta del sanitario e quindi per ''misurarne'' la diligenza e la perizia, ma non eliminano la discrezionalità insita nel giudizio di colpa, perché il giudice resta libero di valutare se le circostanze concrete esigessero una condotta diversa da quella prescritta dalle stesse linee guida. Cass. pen. 35922/2012 avv. Giannantonio Barbieri 55 E' innegabile, come emerge dalle pronunce sopra indicate, la rilevanza processuale delle linee guida, siccome parametro rilevante per affermare od escludere profili di colpa nella condotta del sanitario. Va chiarito, però, che la diligenza del medico non si misura esclusivamente attraverso la pedissequa osservanza delle stesse. avv. Giannantonio Barbieri 56 Le linee guida non possono fornire, infatti, indicazioni di valore assoluto ai fini dell'apprezzamento dell'eventuale responsabilità del sanitario, sia per la libertà di cura, che caratterizza l'attività del medico, in nome della quale deve prevalere l'attenzione al caso clinico particolare e non si può pregiudizialmente escludere la scelta consapevole del medico che ritenga causa cognita di coltivare una soluzione terapeutica non contemplata nelle linee guida, avv. Giannantonio Barbieri 57 sia perchè, come già evidenziato da alcuna delle sentenze citate, in taluni casi, le linee guida possono essere indubbiamente influenzate da preoccupazioni legate al contenimento dei costi sanitari oppure si palesano obiettivamente controverse, non unanimemente condivise oppure non più rispondenti ai progressi nelle more verificatisi nella cura della patologia. avv. Giannantonio Barbieri 58 E' evidente, infatti, che le linee guida contengono valide indicazioni generali riferibili al caso astratto, ma è altrettanto evidente che il medico è sempre tenuto ad esercitare le proprie scelte considerando le circostanze peculiari che caratterizzano il caso concreto e la specifica situazione del paziente, nel rispetto della volontà di quest'ultimo, al di là delle regole cristallizzate nei protocolli medici avv. Giannantonio Barbieri 59 il medico, nella pratica della professione, deve con scienza e coscienza perseguire un unico fine: la cura del malato utilizzando i presidi diagnostici e terapeutici di cui dispone al tempo la scienza medica, senza farsi condizionare da esigenze di diversa natura, da disposizioni, considerazioni, valutazioni, direttive che non siano pertinenti rispetto ai compiti affidatigli dalla legge ed alle conseguenti relative responsabilità. avv. Giannantonio Barbieri 60 E' opportuno rimarcare che la posizione di garanzia che il medico assume nei confronti del paziente gli impone l'obbligo di non rispettare quelle direttive laddove esse siano in contrasto con le esigenze di cura del paziente. avv. Giannantonio Barbieri 61 Va, altresì, precisato che le linee guida per avere rilevanza nell'accertamento della responsabilità del medico devono indicare standard diagnostico terapeutici conformi alla regole dettate dalla migliore scienza medica a garanzia della salute del paziente e come detto non devono essere ispirate ad esclusive logiche di economicità della gestione, sotto il profilo del contenimento delle spese, in contrasto con le esigenze di cura del paziente avv. Giannantonio Barbieri 62 va ovviamente precisato che anche le aziende sanitarie devono, a maggior ragione in un contesto di difficoltà economica, ispirare il proprio agire anche al contenimento dei costi ed al miglioramento dei conti, ma tali scelte non possono in alcun modo interferire con la cura del paziente: l'efficienza di bilancio può e deve essere perseguita sempre garantendo il miglior livello di cura, con la conseguenza del dovere del sanitario di disattendere indicazioni stringenti dal punto di vista economico che si risolvano in un pregiudizio per il paziente. avv. Giannantonio Barbieri 63
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