1 Abbiamo deciso di fare un supplemento speciale al n.3/2014, per pubblicare le relazioni che sono state presentate durante il Corso Nazionale Sied di Genova in cui si è organizzato un evento per infermieri, in collaborazione con la nostra associazione. E’ stato un evento importante oltre che a lezioni d’aula frontali si sono avute prove pratiche delle varie metodiche endoscopiche ed operative. Buona lettura. Comitato di redazione Consiglio Direttivo 2014-2016: Cinzia Teresa Rivara, Antonella Giaquinta, Daniela Carretto, Teresa Iannone, Vincenzo Cirigliano, Antonio Azzato Tavolo Tecnico Scientifico: Davide Antonio Cordioli, Pierangelo Simonelli, Alessandra Guarini, Giorgio Iori, Roberta Mattiola, Rita Sinatora, Marco Esposito 2 Corso Nazionale ANOTE/ANIGEA “Tecnica e Performance nel paziente gastroenterologico” Genova, 30 settembre 2014 Ampulloma duodenale U.O.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva IRCCS AOU San Martino – IST Direttore: Maria Caterina Parodi CPSI Marina Bavastrello “Tecnica e Performance nel paziente gastroenterologico” Caso clinico: Donna di 77 anni. Marzo 2009 giunge nella nostra U.O. per comparsa di diarrea. In anamnesi :IRC ,ipertensione arteriosa , anemia, adenoma surrenalico. Nel corso degli accertamenti pre ricovero riscontro di neoformazione vegetante della seconda porzione duodenale con displasia di basso grado. Reperto ETG e TC di dilatazione VBP e Wirsung EUS: riscontro di ampulloma in stadio T1 3 4 5 “Tecnica e Performance nel paziente gastroenterologico” 5 Marzo: •ERCP con papillosfinterotomia (EPS) •Rimozione di calcoli e sludge VBP •Posizionamento di stent biliare e pancreatico •Biopsie multiple dell’ampulloma 9 Marzo: dimissione in attesa di istologico 12 Marzo :es.istologico segnala frustoli di materiale fibroso e fibrino – ematico 19 Marzo: •Duodenoscopia con evidenza di voluminosa neoformazione vegetante di circa 4/5 cm, ricoperta da mucosa di aspetto villoso. •Si procede ad ampullectomia •Si solleva la lesione con 40 ml di sol.fisiologica •+ adrenalina 1:20000 + blu di metilene •Si procede a rimozione con ansa diatermica ‘ENBLOC’ della • lesione; •Si recupera in toto. “Tecnica e Performance nel paziente gastroenterologico” 25 Marzo: •Controllo EGD con referto di esiti regolari di ampullectomia endoscopica, stent in situ. 30 Marzo: dimessa in attesa di istologico definitivo. Aprile: esame istologico: adenoma della papilla duodenale con adenocarcinoma 6 “Tecnica e Performance nel paziente gastroenterologico” Maggio: Si esegue ERCP che evidenzia l’esito della pregressa ampullectomia con residui periorifiziali della neoformazione, si procede con infiltrazione fisiologica + adrenalina con asportazione en bloc della porzione di maggiori dimensioni, si completa con rimozione piecemeal dei frammenti minori. Lo stent permane in situ. Al controllo dopo una settimana esiti di cicatrizzazione. Agosto: Visita di controllo, in anamnesi: adenocarcinoma dell’ampolla di Vater. La paziente riferisce benessere soggettivo. Ottobre: Esegue EGDS + biopsia con referto di displasia di alto grado. Controllo a 3 mesi con EUS. “Tecnica e Performance nel paziente gastroenterologico” Dicembre: Esegue EUS di controllo che evidenzia VBI moderatamente dilatate e VBP di 9mm e presenza di sludge.non sono presenti stent In anamnesi: Ricovero per frequenti episodi di febbre preceduti da brividi. Si esegue ERCP per colangite e valutazione stenting. All’esame fuoriuscita di materiale purolento, si incannula e si opacizza la VBP che appare dilatata e con substenosi distale di circa 1 cm. Si effettuano alcuni passaggi con cestello di Dormia senza ottenere estrazione di calcoli. Si posiziona protesi biliare metallica autoespendibile ricoperta con pronto drenaggio di bile, pus e mdc. Viene dimessa senza complicanze post procedurali. 7 “Tecnica e Performance nel paziente gastroenterologico” Maggio 2011: Esegue ERCP con rimozione SEMS coperto e riposizionamento SEMS parzialmente ricoperto per ampulloma in progressione lenta. A distanza di una settimana esegue ETG addome superiore che non evidenzia la presenza dell’endoprotesi biliare. In seguito si procede al posizionamento di doppio stent plastico biliare. Agosto 2011: Esegue ERCP per ittero. Protesi plastiche con chiari segni di clogging che vengono rimosse. Si incannula e opacizza VBP che appare stenotica con dilatazione a monte, si posizionano 3 stent plastici. Settembre 2011: Decesso della paziente per sepsi. “Tecnica e Performance nel paziente gastroenterologico” Criteri di selezione: Lesioni maligne —> approccio chirurgico Lesioni non maligne —> endoscopia operativa Le neoplasie periampollari rappresentano circa il 5% dei tumori digestivi, il gold standard consiste nella resezione e ablazione termica. La selezione dei casi avviene con accertamenti specifici (EGDS+BIO, EUS, IDUS). I criteri di indirizzo alla resezione chirurgica sono dati dall’aspetto endoscopico di malignità e da biopsie positive per displasia di alto grado. 8 “Tecnica e Performance nel paziente gastroenterologico” COMPLICANZE IMMEDIATE = pancreatiti 10-15% Sanguinamenti 2-13% Perforazione Colangite ,molto rara TARDIVE= stenosi ampollari (0-8%) “Tecnica e Performance nel paziente gastroenterologico” Personale formato Competenze specifiche Autorizzazione all’esposizione radiazioni ionizzanti 9 “Tecnica e Performance nel paziente gastroenterologico” “Tecnica e Performance nel paziente gastroenterologico” Materiale: 1.Duodenoscopio a visione laterale 2.Monitor e fonte di luce 3.Boccaglio 4.Pinze 5.Cateteri diagnostici (cannule) 6.Fili guida 7.Papillotomo 8.Pre-cut 9.Sondino naso biliare 10.Palloncino dilatatore papilla 11.Contrasto 12.Protesi plastiche e metalliche di varie misure 13.Anse diatermiche 14.Contenitore per esame istologico 15.Gel lubrificante 16.Siringhe varie misure 17.Carrello e farmaci per l’anestesia 18.Aspiratore 19.Carrello di emergenza 20.Elettrobisturi 21.Camici piombati 22.Catetere sonda Argon 23.Aghi per emostasi 24.Hemoclip 10 “Tecnica e Performance nel paziente gastroenterologico” “Tecnica e Performance nel paziente gastroenterologico” 11 “Tecnica e Performance nel paziente gastroenterologico” Equipe: Medico endoscopista 2 CPSI x l’endoscopia Medico anestesista 1 CPSI in supporto all’anestesista 1 Tecnico radiologo 12 Carcinoma avanzato dell'esofago A cura di Calista Piero Grafica di Calista Luca 30 settembre 2014 ESOFAGO Anatomia Macroscopica -Terzo Prossimale -Terzo medio Anatomia Microscopica -Tonaca mucosa -Tonaca sottomucosa -Tonaca muscolare -Terzo distale -Tonaca aventizia 13 Epidemiologia -Ottavo posto nel mondo per incidenza, sesto a causa di morte -Incremento della neoplasia dei paesi occidentali -Colpisce più frequentemente il sesso maschile -Età dopo i 45/50 anni, fascia media 65 anni -Sede anatomica: 15% terzo prossimate 35% terzo distale 50% terzo medio Fattori di rischio Mezzi strumentali di indagine preventiva Tempestività di diagnosi Possibilità di sopravvivenza Fattori di rischio -Esofago di Barrett -Familiriarità -Fumo, Alcool -Alcune sostanze conservanti nei cibi -Alte temperature nei cibi -Abuso di carne rossa -Alcune patologie esofagee precancerogene: 1) Acalasia 2) Stenosi da caustici 3) Papillomatosi esofagee -Patologie associate: 1) Tilosi Palmare 2) Tilosi plantare 14 Esofago di Barrett Infiammazione cronica M.R.G.E. Metaplasia intestinale Barrett Metaplasia gastrica Displasia basso grado Displasia alto grado Adenocarcinoma Diagnosi Macoscopica Microscopica E.G.D.S Terapia esofago di Barrett Prevenzione Displasia di alto grado (H.G.D.): -E.M.R. -E.S.D. -R.F.A. Displasia di basso grado (L.G.D.): -Controlli periodici nel tempo (1 anno ) -I.P.P 15 E.M.R. con cappuccio Materiale necessario alla E.M.R. -Plasma colloidale, adrenalina, indaco carmino -Aghi da sclerosi -Anse da E.M.R. -Cappucci da E.M.R. -Pinza coagulo -Clips Complicanze precoci: sanguinamento, perforazione, dolore -Siringa con adrenalina -Sistema ovesco Complicanze tardive: stenosi 16 E.S.D. Dissezione Endoscopica Sottomucosa che consente la rimozione completa della mucosa stessa con esposizione della muscolare propria Complicazioni precoci: sanguinamento, perforazione, dolore Halo System Sistema di radiofrequenza Complicanza tardiva: stenosi 17 Adenocarcinoma Localizzazione terzo distale Carcinoma a cellule squamose Terzo prossimale: 10% Terzo distale: 60% Terzo medio: 30% Ghiandole mucosecernenti Più aggressivo nella fase iniziale Cellule di rivestimento epiteliali Sintomatologia: -Bruciore -Disfagia -Rigurgito -Inappetenza -Ipofonia -Dimagrimento Diagnosi: -E.G.D.S. -E.U.S.+F.N.A. -Radiologica Terapia: -Chirurgica -Chemioterapica -Radioterapica -Endoscopica E.M.R. E.S.D. A.P.C. R.F.A. Stanting Trattamento endoscopico Terapeutico: Palliativo: E.M.R. o E.S.D + A.P.C o Halo System Protesi + A.P.C. 18 Protesi Esofagee -Ricoperte -Parzialmente ricoperte -Scoperte -Antimigrazione -T.T.S. Materiali: -Nitinol (Nickel+Titanio) -Polietilene -Poliestere e silicone -Poliuretano e nitinol Materiale necessario -Ago da sclerosi -Filo guida Metro -Filo guida Savary -Pinze a dente di topo 19 Complicanze 20 COMUNICARE UNA DIAGNOSI DI NEOPLASIA: ruolo, competenze e tecniche Benedetto Salerno, Cristina Ongarelli ASL 5 La Spezia 21 Art 8 l’infermiere, nel caso di conflitti determinati da diverse visioni etiche, si impegna a trovare la soluzione attraverso il dialogo. Qualora vi fosse e persistesse una richiesta di attivita’ in contrasto con i principi etici della professione e con i propri valori, si avvale della clausola di coscienza, facendosi garante delle prestazioni necessarie per l’incolumita’ e la vita dell’assistito. Art 23 l’infermiere riconosce il valore dell’informazione integrata multiprofessionale e si adopera affinché l’assistito disponga di tutte le informazioni necessarie ai suoi bisogni di vita. Art 24 l’infermiere aiuta e sostiene l’assistito nelle scelte, fornendo informazioni di natura assistenziale in relazione ai progetti diagnostico-terapeutici e adeguando la comunicazione alla sua capacita’ di comprendere. Art 41 l’infermiere collabora con i colleghi e gli altri operatori di cui riconosce e valorizza lo specifico apporto all’interno dell’equipe. 22 Mettersi insieme è un inizio Rimanere insieme è un progresso Lavorare insieme un successo H. Ford 23 24 Ascolto attivo Per ascolto attivo non si intende il semplice tacere per permettere all’altro di parlare, non si ascolta solo con le orecchie ma anche con la mente e il cuore… ver b No n verb ale ale Em pat parav ia e acc etta e erbal zion e 25 Il messaggio-io E’ iniziare un discorso con “io sento”, in modo che i nostri interlocutori non si sentano giudicati come persona. Si riferisce a tutte le informazioni rimandate da chi riceve un messaggio comunicativo, consente di verificare se l’interlocutore ha compreso quanto detto e può essere verbale o implicito. 26 Assertività Significa esprimersi in modo efficace e autentico, saper ascoltare e chiedere chiarimenti. La persona assertiva si assume la responsabilità di quanto dice o fa, accetta critiche costruttive rifiutando quelle manipolative o svalutanti. Entra in contatto con le sue emozioni, sa accettare le sconfitte.. 27 Una stenosi difficile da superare Giorgia Chiara Zamboni Endoscopia Digestiva – Istituto Pancreas Gastroenterologia – AOUI Verona G.C. 53 aa. donna • Familiare: nulla di rilevante • Remota: appendicectomia 1970 • Posizionamento pace maker per disturbi del ritmo 2011 • Terapia: non farmaci antiaggreganti ne anticoagulanti • Fisiologica: fuma 25 sg/di – caffè 3 die – alcol saltuariamente 28 G.C. 53 aa • Da circa 3 mesi astenia, diminuzione appetito • Da 1 mese riscontro di diabete in terapia con I.O. • Inappetenza calo ponderale (5 Kg in 1 mese) • Da 1 settimana colorito giallo della cute e delle sclere, urine ipercromiche e feci acoliche e dolore epigastrico irradiato a barra e posteriormente • Sotto consiglio del medico di medicina generale viene inviato in PS G.C.53 aa. • All’arrivo in PS il paziente appare sofferente. • Agli esami biumorali: - Bilirubina tot: 15.3/diretta 11 - transaminasi x 4 - Gamma GT x 10 - Emocromo e coagulazione nella norma • Viene inviato in radiologia ad eseguire eco addome urgente: 29 Eco addome superiore Eco addome superiore 30 TC addome No RMN per presenza pacemaker TC addome 31 EUS + FNA • Stadiazione: K pancreas localmente avanzato • Consulenza oncologica • Drenaggio per inizio terapia che può essere eseguita solo in paziente non itterico Programma pre ERCP • Consulenza cardiologica • Disattivazione del pace-maker la mattina dell’esame • Il cardiologo di guardia è allertato per una riattivazione del pacemaker dopo la procedura • Consulenza anestesiologica solo in caso di malato ASA 3 o 4 32 ERCP 3 mesi dopo • I controlli dopo i cicli di chemio (Folfirinox) dimostrano una stabilità della lesione • L’interessamento del tripode celiaco non permette di portare la paziente al tavolo operatorio • Febbre con brivido - Rialzo degli enzimi della colestasi con leucocitosi neutrofila • Eco addome: dilatazione della via biliare 33 OCCLUSIONE PROTESI PLASTICA Occlusione protesi biliari plastica • Tempo medio di pervietà: - 3 mesi dopo 1 posizionamento - il periodo di pervietà diminuisce dopo la prima sostituzione • Patogenesi ostruzione protesi: - formazione biofilm sulla parete della protesi - batteri ruolo fondamentale NESSUN RUOLO TERAPIA CON ACIDI BILIARI O ANTIBIOTICI IN PROFILASSI !!!! 34 Protesi metallica Protesi metallica 35 9 mesi dopo • Nuovo episodio di colangite • Febbre con brividi, dolore, leucocitosi neutrofila ittero SEMS metallica nella metallica 36 SEMS metallica nella metallica 6 mesi dopo… 37 COMUNICARE UNA DIAGNOSI DI NEOPLASIA: ruolo, competenze e tecniche Benedetto Salerno, Cristina Ongarelli ASL 5 La Spezia COMUNICARE LA DIAGNOSI DI NEOPLASIA…. • CHI SONO I “PROTAGONISTI” ? • • • • IL PAZIENTE EVENTUALI FAMILIARI O FIGURE DI RIFERIMENTO MEDICO (CHE HA SEGUITO L’INDAGINE) INFERMIERE (POSSIBILMENTE CHE HA SEGUITO L’INDAGINE 38 COMUNICARE LA DIAGNOSI DI NEOPLASIA…. • CHI SI OCCUPA DI COSA ? • • • • • • IL MEDICO, DELLA DIAGNOSI IL MEDICO, DELLA DESCRIZIONE DELL’ESAME IL MEDICO, DELLA TERAPIA L’INFERMIERE DELL’IDENTIFICAZIONE DEI BISOGNI L’INFERMIERE DEL PIANO ASSISTENZIALE L’INFERMIERE E IL MEDICO DELL’EDUCAZIONE SANITARIA • MEDICO E INFERMIERE DEL SETTING ESTERNO E INTERNO COMUNICARE LA DIAGNOSI DI NEOPLASIA…. • CHI SI OCCUPA DI CHI ? • IL MEDICO: DEL PAZIENTE, DEI FAMILIARI E DELL’INFERMIERE • L’INFERMIERE: DEL PAZIENTE, DEI FAMILIARI E DEL MEDICO • IL PAZIENTE: DI SE STESSO E DEI PROPRI FAMILIARI • I FAMILIARI: DEL PAZIENTE E DI SE STESSI 39 VOI SIETE GLI ESPERTI • NEL COUNSELING L’INTERLOCUTORE E’ IL SOLO ESPERTO DEL SUO MODO DI VIVERE L’ESPERIENZA • IL PAZIENTE E’ IL PIU’ GRANDE E UNICO ESPERTO DEL SUO MODO DI VIVERE LA MALATTIA • SULLA BASE DI QUESTA SUA EXPERTISE LUI REGOLERA’ IL SUO PROCESSO DI GUARIGIONE CIASCUNO DI NOI HA UN PUNTO DI VISTA UNICO • LA REALTA’ E’ PRIVA DI AUTOESISTENZA • CI ORIENTIAMO SU UNA “MAPPA DEL MONDO” PERSONALE • MAPPE DEL MONDO CHE SI INCONTRANO POSSONO ESSERE CAUSA DI CONFLITTO O DI CRESCITA • LA MAPPA DEL MONDO DI UN’OPERATORE SANITARIO E’ MOLTO DIVERSA DA QUELLA DI UN PAZIENTE 40 LA CONSAPEVOLEZZA • VEDIAMO O UDIAMO (O PERCEPIAMO) • PENSIAMO • PROVIAMO DEI SENTIMENTI E/O DELLE EMOZIONI QUESTO E’ SOLO LA NOSTRA, PRIVATISSIMA, REALTA’ COSA SONO LE “BAD NEWS”? • Una cattiva notizia è qualunque notizia in grado di modificare gravemente o negativamente la visione del futuro da parte del paziente Buckman, 1990 41 PROTOCOLLO S.P.I.K.E.S. SETTING UP – Preparare il colloquio. Obiettivi: - Prepararsi per il colloquio - Costruire la relazione - Mettere il paziente a proprio agio Come procedere: - Riflettere - Prevedere un tempo senza interruzioni - Chiedersi chi dovrebbe essere presente - Sedersi - Mantenere un contatto visivo - Assicurarsi che il paziente sia pronto PROTOCOLLO S.P.I.K.E.S. PERCEPTION – Capire cosa il paziente sa. Obiettivi: - Valutare le discrepanze nell'informazione - Valutare la negazione e le dissimulazioni - Costruire la relazione - Comprendere le aspettative e le preoccupazioni del paziente Come procedere: - Domande aperte o chiuse - Correggere informazioni sbagliate e fraintendimenti - Affrontare la negazione (attenzione) - Affrontare aspettative irrealistiche - Definire il proprio ruolo 42 PROTOCOLLO S.P.I.K.E.S. STEP 3 : INVITATION – Ricevere dal paziente l'invito a essere informato. Obiettivi: - Valutare quante informazioni desidera ricevere il paziente e quando comunicarle - Riconoscere che il bisogno di informazioni da parte del paziente può cambiare nel tempo Come procedere: - Chiedere “Lei desidera avere informazioni dettagliate oppure.......” PROTOCOLLO S.P.I.K.E.S. STEP 4: KNOWLEDGE – Condividere le informazioni. Obiettivi: - Preparare il paziente a ricevere la cattiva notizia - Accertarsi che il paziente abbia compreso Come procedere: - Preannunciare la cattiva notizia (...”Temo di avere una brutta notizia per lei...”) - Dare le informazioni in piccole dosi - Verificare che il paziente abbia compreso - Evitare l'utilizzo di termini gergali - Rispondere a tutte le domande 43 PROTOCOLLO S.P.I.K.E.S. STEP 5: EMOTIONS – Dare spazio alle emozioni. Obiettivi: - Convalidare le reazioni emotive del paziente - Lasciare al paziente la possibilità di riprendersi - Riconoscere le proprie reazioni emotive Come procedere: - Aspettarsi reazioni emotive e essere pronti a gestirle - Reagire empaticamente a reazioni come il pianto - Chiarire le emozioni di cui non siete sicuri - Convalidare i vissuti del paziente PROTOCOLLO S.P.I.K.E.S. STEP 6: STRATEGY AND SUMMARY – Pianificare e riassumere. Obiettivi: - Assicurarsi che esista un piano chiaro e condiviso per il futuro Come procedere: - Dare consigli sulle terapie - Verificare cosa ha compreso il paziente - Offrire opzioni di trattamento - Comprendere eventuali ostacoli e preoccupazioni - Esplicitare il proprio ruolo 44 ATTENZIONE !! • APRIRSI EMPATICAMENTE AL PAZIENTE E’ DOLOROSO • SIAMO ABITUATI A FARE PIU’ CHE A ESSERE • IN QUESTA FASE IL MOMENTO DEL FARE DEVE RISPETTARE I TEMPI DEL PAZIENTE ATTENZIONE !! • IL PAZIENTE INIZIERA’ UN PERCORSO IN CUI IMPEGNERA’ LE PROPRIE STRATEGIE DI COPING E LA SUA RESILIENZA • NESSO DI SIGNIFICAZIONE • E A NOI ? CHE SUCCEDE? 45 COSE SU CUI OCCORRE LAVORARE • MOTIVAZIONI PROFESSIONALI • RAPPORTO CON MALATTIA, SOFFERENZA E MORTE • RICONOSCIMENTO DELLE PROPRIE EMOZIONI • DIETETICA EMOTIVA • IMPATTO CHE TUTTO QUESTO HA SULL’ AGIRE PROFESSIONALE COME SI CRESCE? • • • • • PREDISPONENDO SETTING ESTERNI PREDISPONENDO SETTING INTERIORI ADDESTRANDO LA MENTE ALLA PRESENZA STUDIANDO DIMENTICANDO TUTTO QUESTO NEL MOMENTO DELLA RELAZIONE PERCHE’… 46 47 Lo screening del cancro colorettale: ruolo dell’infermiere Alessandra Guarini UOC Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva PTP Nuovo Regina Margherita Roma Ogni individuo ha una probabilità pari al 6% di sviluppare un cancro del colon nel corso della vita. Il cancro del colon rappresenta la seconda causa di morte per cancro sia nell’uomo che nella donna. 48 • Genetica • Età (>50 anni) • L’obesità • La dieta (ricca di grassi animali /povera di fibre) • La ridotta attività fisica • Altro? Il rischio di cancro del colon con un familiare di I grado RR = 2,25 Il rischio di cancro del colon con più di un familiare di I grado RR = 4,25 Se 1 familiare di I grado ha avuto il cancro del colon prima dei 50 anni RR = 3,87 49 La mortalità per cancro del colon si è ridotta notevolmente negli ultimi decenni La sopravvivenza complessiva a 5 anni è del 50%. Stadio I Stadio II Stadio III Stadio IV 91% 83% 54% 12% Sopravvivenza a 5 anni 50 Screening = diagnosi precoce nel soggetto asintomatico Epitelio normale Epitelio iperplastico Polipo adenomatoso Carcinoma Il passaggio da mucosa normale a polipo e poi a cancro si verifica in circa 10 anni Se si rimuovono i polipi adenomatosi si riduce del ~75% il rischio di cancro 51 52 Frosinone Latina UOC Gastroenterologia Centri Ed Endoscopia Digestiva di PTP Nuovo Regina Margherita riferimento ASL RMA 1 Popolazione target: soggetti 50-75 anni 2 Invio lettera di invito 3 4 Ritiro del kit per il S.O.F. Comunicazione risultato ed invito 53 Limiti • Dieta senza carne • Non lavare i denti • 3 campioni in 3 giorni diversi Sensibilità: 50-70% Specificità: 92-97% Valore Predittivo Positivo: 5-10% Valore Predittivo Negativo: 99% 100 pazienti con SOF positivo ~5 pz hanno il cancro 100 pazienti con SOF negativo <1 pz ha il cancro 54 Controindicazioni Farmaci Consenso informato ECG 55 Capacità e competenza nell’ascolto Rispetto dell’identità del singolo Empatia e previsione dell’esito 4 litri 2 litri A DIGIUNO (non è necessario sospendere farmaci prescritti per altre malattie) Venire accompagnati da una persona di fiducia perché per alcune ore dopo l’esame sono sconsigliate la guida dell’autovettura e lo svolgimento di attività lavorative. Portare i referti di precedenti esami endoscopici e la lista dei farmaci assunti. Portare un ELETTROCARDIOGRAMMA effettuato negli ultimi 12 mesi. PREPARAZIONE ALLA COLONSCOPIA: DIETA Nei tre giorni che precedono l’esame evitare di mangiare ogni tipo di frutta e verdura, ortaggi e legumi. Il giorno precedente l’esame osservare una dieta semi-liquida (minestrina, purè, formaggi freschi, spremute senza polpa, ecc.). LAVAGGIO INTESTINALE: Scegliere una delle due seguenti modalità Soluzione ad alto volume: SELG 1000 ESSE Sciogliere le 4 buste della confezione in 4 litri di acqua, per un totale di 4 litri di soluzione. Per esame prenotato entro le ore 11:00 Consumare tutta la soluzione di SELG 1000 ESSE nel pomeriggio precedente l’esame bevendo 2 litri tra le 17:00 e le 19:00 ed altri 2 litri la sera tra le 20:00 e le 22:00. Per esame prenotato dopo le ore 11:00 Bere 2 litri di soluzione di SELG 1000 ESSE nella sera precedente l’esame tra le 19:00 e le 21:00. Bere gli altri 2 litri di soluzione tra le 06:00 e le 08:00 della mattina dell’esame. OPPURE Soluzione a basso volume: MOVIPREP gusto arancio Sciogliere le buste A e B per ogni litro, per un totale di 2 litri di soluzione. Per esame prenotato entro le ore 11:00 Consumare tutta la soluzione di Moviprep gusto arancio nella sera precedente l’esame bevendo 2 litri tra le 18:00 e le 20:00 e poi bere 1 litro di acqua, thè o camomilla tra le 21:00 e le 22:00. Per esame prenotato dopo le ore 11:00 Bere 1 litro di soluzione di Moviprep gusto arancio nella sera precedente l’esame tra le 20:00 e le 21:00 e bere poi mezzo litro di acqua, thè o camomilla tra le 22:00 e le 22:30. Bere 1 litro di soluzione tra le 06:00 e le 07:00 della mattina dell’esame e bere poi mezzo litro di acqua, thè o camomilla tra le 07:00 e le 07:30. PER COMUNICAZIONI: Sig.ra Luisa Gallucci Tel. 06.58446804 56 Pazienti che dovevano effettuare una polipectomia in DH Preparazione standard (consegna modulo) Preparazione assistita (colloquio infermiere) Dieta priva di scorie PEG 4 litri Colonscopia tra le ore 8-12 57 Preparazione standard COLLOQUIO INFORMATIVO • Spiegare l’importanza di una corretta preparazione. Preparazione assistita • Chiarire dubbi circa la dieta ed i farmaci assunti. • Ribadire la necessità di bere lentamente, 1 bicchiere ogni 15 minuti. • Non anticipare i tempi. • In caso di nausea, diradare a 20-25 minuti l’assunzione della soluzione • Aromatizzare con succo di limone • Refrigerare la soluzione (nei mesi estivi) • In caso di vomito, fare una pausa di 60’ ed assumere eventualmente metoclopramide • Ribadire la necessità di bere tutta la soluzione o il maggior volume tollerato (tempo impiegato: ~10 minuti) 58 Risultati Inadeguata (0-1) 23,2% vs 7,4% p = 0.02 Preparazione assistita Preparazione standard Discomfort 22,1% vs 9,3% p = 0.03 59 60 832 colonscopie 403 endoscopista 43.2% 0 Adenoma detection rate OR = 1.47 (95% CI: 1.01-2.12) Lesioni piatte/depresse 429 endoscopista + infermiera esperta 52.3% 7 (1.1%) 61 TIPO DI POLIPO (Dimensioni, numero, forma) ESAME ISTOLOGICO (tipo di displasia) Controllo con colonscopia Controllo con sangue occulto I nostri dati sullo screening 612 pazienti 298 M 314 F 64.2+7 Cancri : 15 32 (5.2%) 64.7+8 Cancri : 17 Adenomi: 139 Adenomi: 122 No lesioni: 144 No lesioni: 175 62 Criticità nello screening nel Lazio Adesione alla lettera di invito al FIT 14% Legge Veronesi del 2001: La colonscopia di screening è gratuita (Nota: D04) a partire dai 45 anni con controlli ogni 5 anni 63 64 • Lo screening del cancro del colon è fattibile ed efficace in Italia • L’infermiere deve essere a conoscenza processo e partecipare alla sensibilizzazione del • L’infermiere di endoscopia svolge un ruolo attivo in tutte le fasi: - accoglienza del paziente - esecuzione dell’indagine - dimissione dalla sala endoscopica - consegna esame istologico Grazie! 65 Cord.Inf. co Giorgia Chiara Zamboni Endoscopia Digestiva - UOC Gastroenterologia Istituto del pancreas – Università Verona [email protected] ISTITUTO PANCREAS 66 PLANNING DEL TRATTAMENTO (pre –operatorio) ECO ADDOME (esame di prima scelta) permette di visualizzare i dotti biliari, presenza di ostruzione (dilatazione del dotto) ed eventuale causa e localizzazione della lesione TC + CP RMN (imaging): definisce la morfologia delle VB, la natura e il livello dell’ostruzione ed ev.metastasi e infiltrazioni vascolari (stadiazione) EUS + FNA per tipizzare la lesione cito isto patologicamente + ev. stadiazione Esami di laboratorio (Bilirubina – transaminasi – fosfatasi alcalina – emocromo (PLT) - coagulazione) Stenosi distale della via biliare 67 Stenosi ilo tipo II: sistema destro diviso dal sinistro 68 L’imaging radiologico permette di fare: - diagnosi e stadiazione - chirurgia solo ad intento radicale;. Se l’intervento chirurgico non indicato, o in caso di necessità di drenaggio pre neoadiuvante - ERCP + posizionamento di stent; - Drenaggio percutaneo – transepatico; - Drenaggio eus-guidato Planning trattamento endoscopico • Metodiche non invasive (ECO,TC, CP RMN) • Studio corretto del paziente Corrette indicazioni al trattamento 69 Trattamento endoscopico • ERCP è una metodica operativa • Morbilità: - 5-15% pancreatiti acute - sanguinamenti: 1% - perforazioni: 0.2% - rischio di colangite in settori opacizzati e non drenati 80- 95% • Mortalità: 0.2 – 0.6% In caso di stenosi maligna delle vie biliari …. L’intervento palliativo di prima scelta è l’ERCP (in oltre il 90% dei casi) con posizionamento di stent. Il drenaggio percutaneo – transepatico va utilizzato solo in caso di fallimento dell’endoscopia. Problema delle lesioni ilari 70 Fondamentale per il successo della procedura e’ il LAVORO D’EQUIPE: 1 Endoscopista esperto per la procedura 2 Infermieri di Endoscopia Digestiva 1 Anestesista 1 Nurse di Anestesia 71 Nella nostra realta’……. - 2 sedute settimanali programmate (circa 7 ERCP/seduta); - Esecuzione di ERCP in regime di urgenza in qualsiasi altro giorno della settimana. Riteniamo molto importante che il pomeriggio prima delle sedute programmate di ERCP, tutta l’Equipe dedicata si riunisca per un briefing per discutere i casi. Il nostro briefing…. - Tenuto dall’ Endoscopista che eseguirà le procedure programmate; - Sono sempre presenti i 2 Infermieri che collaboreranno con l’Endoscopista; - Vengono illustrati e discussi i casi singolarmente; 72 - Viene fatta una prima ipotesi dei dispositivi che potrebbero servire in casi selezionati; - Viene scelto l’endoscopio da utilizzare per ogni singolo caso (diametro, rigidità) - Viene valutata la posizione che dovrà tenere l’Utente sul lettino radiologico (localizzazione della lesione: se ilo supina – se paziente ASA elevato anestesista preferisce la posizione supina per più facile assistenza delle vie aeree) Il ruolo dell’ Infermiere il giorno della seduta di ERCP…. - Verifica il corretto funzionamento di tutte le apparecchiature elettromedicali presenti nella sala radiologica, compreso il settaggio dell’elettrobisturi; - Verifica la presenza dei D.P.I. per tutti gli operatori; - Verifica la presenza di tutti i dispositivi che potrebbero servire (anche in base a quello che è stato detto al briefing il giorno prima); - Chiama il paziente in base all’ordine deciso; - Esegue check list ambientale (progetto in collaborazione con l’Università degli Studi di Verona). 73 06/06/2013 06/06/2013 18 20 74 Armamentario endoscopico • Sfinterotomi • Guide • Dilatatori - meccanici - pneumatici • Prelievo cito: brushing o isto con pinze ped/sta • Protesi - convenzionali in plastica - metalliche autoespandibili Sfinterotomi e aghi da precut 75 Dilatatori pneumatici Dilatatori meccanici 76 Citologia e istologia endocanalare Ruolo dell’infermieri nella gestione del materiale citologico Diagnosi cito-istologica 77 Protesi plastica e metalliche Protesi convenzionali in plastica Misure: da 7 a 11.5 Fr. 10 fr = 3 mm Metalliche !!!! 6-10 mm. 78 Protesi metalliche non ricoperte • Vantaggi: - le sole utilizzabili nelle stenosi ilari - migrazione spontanea assente - minore rischio colecistiti ? • Svantaggi: - non rimovibili - possibile crescita neoplastica tra le maglie - durata pervietà inferiore Protesi metallica parzialmente ricoperta • Vantaggi: - minore rischio di crescita neoplastica all’interno delle maglie -> durata maggiore pervietà - rimovibilità possibile anche se procedura difficile • Svantaggi: - colecistite? 79 Protesi metalliche totalmente ricoperte • Vantaggi: - rimuovibili -> stenosi benigne (PC - post op) - rimovibili anche nei pazienti in cui eseguire tecniche palliative (Radiofrequenza) • Svantaggi: - migrazione (5-10%) Ruolo Infermiere durante la ERCP • Assistenza importante e indispensabile • Adeguato training per dare una giusta trazione (più importante per le protesi plastiche) • Gestione delle guide nel superamento delle stenosi • Sinergia con l’endoscopista nel rilascio della protesi metallica (controllo rilascio sino al point of no return) che viene rilasciata sotto costante controllo endoscopico /radiologico 80 • Saper gestire i conflitti • Mantenere un adeguato autocontrollo anche nelle situazioni più difficili • Ricordare sempre l’ importanza del lavoro d’ equipe • Fare un aggiornamento continuo Infermiere nel post ERCP • Importante controllare la rintracciabilità dei dispositivi impiantati • Eventuale gestione di sondini naso-biliari • Controllo documentazione • Dimissione dalla sala endoscopica in collaborazione con l’anestesista 81
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