Università degli studi di Parma - Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma U.O.C. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Scuola di Specializzazione in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Direttore Prof. Gian Luigi de’Angelis Ingestione di corpi estranei nel bambino Gian Luigi de’Angelis [email protected] Napoli, 19 Marzo 2014 Ingestione di Corpi Estranei: epidemiologia ed incidenza L’ingestione di corpi estranei è un problema comune in età pediatrica. Rappresenta una delle principali cause di intervento endoscopico effettuato in emergenza soprattutto nella fascia della prima infanzia, quando inizia la fase di esplorazione ambientale. A differenza dell’adulto, nella gran parte dei casi (93%) si tratta di un’ingestione accidentale, ad eccezione dei casi conseguenti a deficit neurologici e psichiatrici. World Journ Pediatr Vol 6No 4- Novembre 15, 2010 Pediatr Clin N Am 60 (2013) 1221–1239 Updates in Pediatric Gastrointestinal Foreign Bodies Christian C. Wright, , Forrest T. Closson, Ingestione di Corpi Estranei nel bambino: epidemiologia ed incidenza Nel 2011 negli Stati Uniti è stata segnalata l’ingestione di più di 110.000 corpi estranei; più dell’'85% di questi, è avvenuta in età pediatrica. Le cifre non riflettono la reale prevalenza di tutte le ingestioni di CE in Nel 2009, il Sistema Informativo Nazionale per la Sorveglianza delle Esposizioni quanto non tengono dei 46.303 casi casi di esposizione Pericolose e delle Intossicazioni (SIN-SEPI) conto ha rilevato non delle “osservazioni umana. Per il 44% deisegnalati, casi l’età è risultata inferiore ai 6brevi” anni e per l’insieme della e dei rimandiequamente per follow-up domiciliare casistica il genere è risultato distribuito. Il 40% dei casi è risultato esposto a Farmaci 57% a Non farmaci. Le categorie secondarie di agente che,e il nella popolazione pediatrica, più frequentemente riportate sono state: prodotti per la pulizia di uso sono particolarmente frequenti. domestico(17%), sedativi/ipnotici/antipsicotici (10%), analgesici (7%), corpi estranei/giocattoli (5%), antiparassitari (5%), antidepressivi (5%), cosmetici/cura della persona (4%). Istituto Superiore di Sanità, Sistema informativo nazionale per sorveglianza delle esposizioni pericolose e delle intossicazioni: casi rilevati nel 2009. la Pediatr Clin N Am 60 (2013) 1221–1239 Updates in Pediatric Gastrointestinal Foreign Bodies Christian C. Wright, , Forrest T. Closson, L’Ingestione di Corpi Estranei nel bambino: epidemiologia ed incidenza Il periodo a rischio è compreso fra i 6 mesi e i 6 anni Il picco massimo di incidenza è intorno a 1-2 anni Tendenza a portare alla bocca TUTTI gli oggetti interessanti Abitudine di giocare e muoversi mentre mangiano Masticazione difficoltosa e deglutizione non ben coordinata Pediatr Clin N Am 60 (2013) 1221–1239 Updates in Pediatric Gastrointestinal Foreign Bodies Christian C. Wright, , Forrest T. Closson, tratto da Consensus Statement sulle Urgenze Endoscopiche Non Emorragiche In Età Pediatrica- Progetto Airone 2008- SIGENP L’Ingestione di Corpi Estranei nel bambino CORPI ESTRANEI MONETE (70% in età pediatrica) AGHI BATTERIE GIOCATTOLI DROGHE BOLO CARNEO BOTTONI CAPSULE GOMME MAGNETI L’Ingestione di Corpi Estranei nel bambino Cosa succede ai corpi estranei che vengono ingeriti? ~80% Nessun Trattamento ELIMINAZIONE SPONTANEA del corpo estraneo con le feci entro 5-7 giorni dall’ingestione 20% Rimozione endoscopica <1% Intervento chirurgico* *intervento chirurgico di rimozione o per comparsa di complicanze (es. perforazioni) World Journ Pediatr Vol 6-N°4- Novembre 15, 2010 Ingestione di CE nel bambino: l’importanza di un PROTOCOLLO Progetto Airone-2008 Panel di esperti afferenti alla SIGENP, alla SICP Le raccomandazioni e le evidenze disponibili ed alla SIED dovrebbero essere costantemente aggiornate e revisionate a causa dei cambiamenti nella tecnologia, dell’emergenza di nuovi dati e di altri aspetti della pratica clinica! OBIETTIVI 1. Sviluppo e stesura delle Linee Guida 2. Definizione e rapporto tra evidenze e raccomandazioni Le caratteristiche del corpo estraneo Tipologia di Corpo Estraneo Categoria morfologica Pericolosità (reale e/o potenziale) tratto da Consensus Statement Sulle Urgenze Endoscopiche Non Emorragiche in età pediatricaProgetto Airone 2008- SIGENP Le caratteristiche del corpo estraneo Dimensioni critiche del CE -relazione fra dimensione del CE ed età del bambino -CE < 2 cm in genere superano spontaneamente lo stomaco e da qui raggiungono l’intestino -CE ≥ 2 cm in bambini di età < 1 anno oppure CE ≥ 3 cm in bambini >1 aa sono considerati “grandi” e possono non progredire oltre lo stomaco o addirittura arrestarsi a livello del terzo medio esofageo per compressione da parte dell’arco aortico o a livello dello sfintere esofageo inferiore o del piloro tratto da Consensus Statement Sulle Urgenze Endoscopiche Non Emorragiche in età pediatricaProgetto Airone 2008- SIGENP Le caratteristiche del corpo estraneo Sedi di localizzazione del CE Possibile ritenzione •a livello crico-faringeo •a livello della valvola ileo-cecale Sono stati descritti inFattori letteratura alcuni favorenti la ritenzione dei CE: casi di ritenzione di CE a livello del tratto vascolari GI distale che•malformazioni hanno provocato •stenosi congenite complicanze tardive (es. esofagee appendicite da o secondarie •stenosi del piloro o intestinali corpo estraneo ritenuto in appendice) •aderenze post-operatorie Delayed appendicitis from an ingested foreign body •malformazioni congenite dell’intestino Am J Emerg Med 1994;12:53 tenue o disturbi funzionali gastrointestinali •diverticoli intestinali (Meckel) tratto da Consensus Statement Sulle Urgenze Endoscopiche Emorragiche in età pediatrica- Progetto Airone 2008- SIGENP Non La gestione del bambino che ha ingerito un CE La gestione del bambino che si presenta al Pronto Soccorso per ingestione di CE si deve svolgere attraverso una sequenza logica di interventi diagnostici e operativi: Raccolta dati anamnestici/rilievi clinici Indagini radiologiche Valutazione anestesiologica Pianificazione endoscopica Update on Management of Caustic and Foreign Body Ingestion in Children Pietro Betalli et al, Diagnostic and Therapeutic Endoscopy Volume 2009, Article ID 969868 Eventuale intervento chirurgico Valutazione in Pronto Soccorso Raccolta dati anamnestici e rilievi clinici •Ricostruzione dell’evento e delle circostanze che hanno portato all’ingestione del CE (ingestione certa o sospetta?) •Attenta raccolta degli elementi utili all’individuazione della natura e delle dimensioni dell’oggetto (entrare in possesso, qualora esistesse delll’”oggetto gemello”) •Orario dell’ultimo pasto Utile all’endoscopista nei casi di CE di dubbia radiopacità e per pianificare il management e l’eventuale tipo di (patologie pre-esistenti in accessorio da utilizzare! •Anamnesi patologica remota grado di condizionare la ritenzione del CE -stenosi esofagee ed interventi chirurgici esofago-gastrici o addominali) Valutazione in Pronto Soccorso Raccolta dati anamnestici e rilievi clinici La presenza di segni e sintomi è in relazione alla localizzazione e alla tipologia del CE tratto da Consensus Statement Sulle Urgenze Endoscopiche Non Emorragiche in età pediatrica- Progetto Airone 2008- SIGENP Tosse, stridore laringeo e cianosi in caso di compressione laringotrancheale o inalazione Valutazione in Pronto Soccorso Raccolta dati anamnestici e rilievi clinici Se il CE ha superato lo sfintere esofageo inferiore il paziente è in genere asintomatico (50% dei casi)! Nei casi sintomatici la sintomatologia è in relazione al tipo di CE ingerito. Oggetti di grossa taglia o a superficie non liscia, oggetti taglienti o appuntiti possono causare complicanze gravi quali: Perforazione esofagea Perforazione di viscere Occlusione intestinale Sintomi e segni da intossicazione acuta in caso di CE contenenti piombo! Valutazione in Pronto Soccorso Raccolta dati anamnestici e rilievi clinici • • • • Esame Obiettivo Completo, in particolare: Ispezione del cavo orale Escludere segni/sintomi indicativi di ostruzione delle alte (stridore inspiratorio) e delle basse vie respiratorie (wheezing unilaterale o riduzione localizzata del MV) Escludere la presenza di segni di danno esofageo o perforazione come l’enfisema sottocutaneo del collo (crepitii e/o iperemia della regione del collo) Escludere segni di occlusione o peritonite ed eventuale consulenza chirurgica Indagini utili per l’individuazione del CE Indagini radiologiche CE radio-opachi CE di dubbia radio-opacità CE trasparenti Foreign Body Ingestion in children Am Fam Physician 2005;72:287 Radiogramma collo-torace-addome senza m.d.c. è (in genere) sufficiente a verificare la presenza e localizzazione del CE in questione. Modalità: in stazione eretta in proiezione A-P e P-L Può essere utile, se disponibile, valutare la radiopacità su un “oggetto gemello” L’esame radiologico è inoltre indispensabile nella definizione diagnostica di eventuali complicanze quali pneumo-mediastino e Possono sfuggire all’individuazione radiologica; l’idea pneumo-peritoneo! dell’utilizzo dei m.d.c. non è da tutti condivisa e non esistono EBM. Rimane comunque utile non solo in caso di positività ma anche in caso di localizzazione extra-digestiva. Se presenti le indicazioni, preferibile eseguire endoscopia in quanto il contrasto con BARIO potrebbe oscurare la visualizzazione alla successiva endoscopia; inoltre vi è il rischio di aspirazione se l’esofago è ostruito! Indagini utili per l’individuazione del CE Indagini radiologiche E’ importante non solo individuare le modalità (con o senza m.d.c.) ma anche la corretta tempistica di esecuzione delle indagini radiologiche! Corretta sequenza temporale tra diagnostica radiologica ed intervento endoscopico! Allontanandosi da questo periodo finestra, vi sono alte possibilità di trovare un’endoscopia negativa poiché il CE ha raggiunto il legamento di Treitz, oltrepassandolo! L’Indagine endoscopica dovrebbe essere effettuata non oltre i 30 min dall’indagine radiologica! Indagini utili per l’individuazione del CE Indagini radiologiche Ecografia Addome? Sono indagini da riservare a CE e situazioni particolari (es. contenitori di sostanze stupefacenti) o per valutare complicanze come le fistole! TC? I metal detector portatili sono stati utilizzati in sostituzione della tradizionale radiografia per indagare i bambini con ingestione di moneta e possono individuare oggetti metallici ma non radioopachi come l’alluminio! Sono strumenti poco attendibili nell’individuare oggetti metallici diversi dalle monete, limitandone quindi il loro impiego! J Pediatr Surg 2004;39:1245 Pediatr Emerg Care 2013 Jul;29(7):870-3. doi: 10.1097/PEC.0b013e3182999ba3 Valutazione anestesiologica Valutazione anestesiologica In previsione dell’anestesia generale La rimozione di CE richiede un’anestesia generale con intubazione e curarizzazione per poter garantire: -La protezione delle vie aeree -Un completo miorilassamento -L’assenza di coscienza e di reattività -Possibilità di una conversione immediata verso l’intervento di rimozione chirurgica (nei casi di rimozione endoscopica fallita o di comparsa di complicanze) Indicazioni e timing dell’indagine endoscopica Pianificazione endoscopica Sede di impatto o di stazionamento Caratteristiche del CE Presenza di sintomi critici In base a questi criteri si deciderà se eseguire l’endoscopia in Urgenza Urgenza differibile Elezione Indicazioni e timing dell’indagine endoscopica Pianificazione endoscopica Le raccomandazioni provenienti dalla letteratura più recente circa le indicazioni alla rimozione endoscopica in urgenza nell’ingestione di CE in età pediatrica sono sovrapponibili a quelli già esistenti E. Saliakellis et al. 800 Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 27 (2013) 799–817 Quando richiedere l’intervento del chirurgo Eventuale intervento chirurgico Non sono disponibili raccomandazioni forti su questo argomento! Le conclusioni circa l’atteggiamento da adottare si possono trarre dall’esperienza e dagli studi presenti in letteratura! •Paziente con condizioni cliniche compromesse (addome acuto, severa emorragia, gravi problemi respiratori) •In caso di complicanza inaspettata durante la rimozione endoscopica •Estrazione di corpi voluminosi potenzialmente lesivi durante la rimozione endoscopica (es. bezoari) •Ingestione di due o più magneti •Paziente con patologie del tratto GI congenite o acquisite che possono influenzare il transito del CE tratto da Consensus Statement Sulle Urgenze Endoscopiche Non Emorragiche in età pediatrica- Progetto Airone 2008- SIGENP Accessori utili per la rimozione endoscopica Il 20% dei CE ingeriti ha un’indicazione endoscopica Check list degli strumenti di possibile impiego in base a sede, dimensioni e localizzazione del CE ingerito! 1.Pinze (a “denti di topo”, “coccodrillo”, “pellicano”) 2.Cestelli a rete 3.Cestelli di Dormia 4.Anse da polipectomia 5.Cappuccio per legatura varici 6.Pinza di Magill 7.Overtube semiflessibile 8.Cappuccio di gomma L’esistenza di un oggetto gemello può essere utile per la scelta degli accessori Tecniche di rimozione endoscopica Video endoscopi flessibili con canale operativo per l’utilizzo di appositi accessori L’endoscopio deve essere, possibilmente, di calibro standard in quanto le dimensioni del canale operatore consentono di utilizzare tutti gli accessori possibili I “neonatoscopi” (5-6 mm) dovrebbero essere usati solo in bambini di pochi mesi o nei bambini di costituzione minuta Subito dopo la procedura è sempre raccomandato un controllo endoscopico per evidenziare l’eventuale presenza di lesioni, nel qual caso può essere utile un’adeguata copertura antibiotica oltre alla somministrazione di PPI! Tecniche di rimozione endoscopica Corpi Estranei Ritenuti In Esofago 1 CE non lesivo e facilmente mobilizzabile Delicatezza e prudenza nelle manovre mantenendo una moderata insufflazione per favorire la distensione del lume! Rischio di complicanze perforative! In assenza di patologie esofagee e con buona visione dell’esofago a valle: è possibile sospingere il CE nella cavità gastrica e successivo recupero per una presa più agevole e sicura 2 CE vulnerante E’ necessario proteggere le pareti della mucosa esofagea tramite l’utilizzo di overtube (esistono overtube lunghi e corti, facendo attenzione alle manovre di inserimento dell’overtube) 3 CE voluminoso Può essere utile scuffiare il tubo tracheale durante l’estrazione e il passaggio in esofago per agevolare la manovra con minor rischio di lesioni Tecniche di rimozione endoscopica Corpi Estranei Nello Stomaco Mantenere in posizione antiTrendelemburg per favorire la migrazione del CE dal fondo all’antro così da agevolare le manovre di aggancio! 1 CE con estremità appuntita Afferrare il CE in modo che l’estremità appuntita risulti distale rispetto al “tip” dell’endoscopio con l’asse maggiore del CE parallelo all’asse dell’endoscopio 2 CE oltre il piloro se necessaria e indicata la rimozione endoscopica prestare attenzione al CE vulneranti maggiore rischio di complicanze per : Possibile utilizzoriduzione della “campana del lumein silicone” per proteggere la mucosa soprattutto lungo il transito livello degli sfinteri e in esofago tortuosità deladecorso ridotto spessore di parete Ingestione di moneta Monete (70% in età pediatrica) Le monete sono il corpo estraneo più frequentemente ingerito dai bambini •60-70% si arrestano a livello dell’anello crico-faringeo o inlet toracico •10-20% a livello dell’esofago medio •~20% a monte dello jato diaframmatico I fattori di rischio per impatto e ritenzione in esofago sono: Stenosi o malformazioni Pregressi interventi chirurgici (chiusura di fistola tracheo-esofagea, atresia esofagea, fundoplicatio) Ingestione contemporanea di più monete Ingestione di moneta Monete localizzate nell’esofago prossimale Wheezing Scialorrea→(rischio ab-ingestis) Disfagia Dispnea Monete localizzate nell’ esofago mediodistale causano, in genere, sintomi meno eclatanti Dolore modesto Possibile vomito Raramente ematemesi I raggi X localizzano molto bene questo tipo di corpo estraneo! Ingestione di moneta La rimozione endoscopica è OBBLIGATORIA e URGENTE in caso di: CE che impatta a livello dell’esofago cervicale (indipendentemente dalla gravità dei sintomi) CE stazionato a livello dell’esofago medio o inferiore ma con presenza di sintomatologia Se moneta localizzate in esofago e bambino sano e asintomatico: •Osservazione in ambiente ospedaliero per alcune ore (non vi è evidenza sui tempi di osservazione) •Ripetizione RX •Rimozione endoscopica in caso di mancato transito Monete ritenute in cavità gastrica: Se paziente asintomatico invio a domicilio e CTRL radiologico dopo 1 mese. Rimozione endoscopica programmata solo in caso di mancata risoluzione spontanea entro 4 settimane; il danno da metalli può sopraggiungere tardivamente (es. Zn) Ingestione di batteria Epidemiologia: dati provenienti dal N.P.D.S. (National Poison Data System) degli USA conteggiano ogni anno almeno 15 casi di ingestione ogni milione di persone Batterie •Batterie cilindriche •Batterie a disco (DB) o a bottone Batterie cilindriche, di dimensioni maggiori, cosiddette “stilo” (AA,AAA,etc) • se di tipo “corazzato” non rilasciano sostanze tossiche e vanno considerate come CE inerti Attenzione a: • la loro rimozione endoscopica dipende dalla di lesioni sede da dicarica stazionamento e dalla •Rischio residua della batteria dimensione eventualmente critica per il •Batterie cilindriche di provenienza non controllata transito o non in linea con le certificazioni di qualità PEDIATRICS Volume 125, Number 6, June 2010 Ingestione di batteria BATTERIE A DISCO(DB) Piccole batterie a disco (o a “bottone” )utilizzate in orologi, calcolatrici, videogiochi, etc I componenti del catodo e dell’anodo e l’involucro della batteria sono costituiti da : Mercurio, Zinco, Argento, Manganese, Cadmio, Litio, Ossido di zolfo, Rame, Ottone e Acciao; idrossido di Na+ e di K+ Peso varia da 1 a 10 gr Ø varia da 7.9 a 23 mm nel 97% dei casi il Ø delle batterie ingerite è inferiore a 15 mm Meccanismi lesivi :un elettrolita Le pile al litio non contengono • attivazione di corrente che che causa alcalino ma un elettrolitaesterna organico elettrolisi dei fluidi generando idrossido risulterebbe di per sé tissutali poco irritante; possedendo (potentissimo al polo doppio – della pila però queste pilealcale) un voltaggio ed una •perdita dicapacitanza elettrolita alcalino (contenuto maggiore rispetto alle altrenella pilepila a a bottone,eccetto nelle pile al litio) bottone sono in grado di generare una corrente •necrosi da contatto maggiore e quindi una superiore quantità di idrossido! PEDIATRICS Volume 125, Number 6, June 2010 Ingestione di batteria Cause traumatiche (es. morsicatura) + Azione corrosiva dell’acido gastrico sull’anello plastico di congiunzione tra i due “poli” eventuale “splitting” della pila Rilascio di metalli e sostanze caustiche! Il “tempo critico” è rappresentato dallo stazionamento in cavità gastrica e/o in esofago (sptt per le pile ≥ a 20 mm di Ø). Una volta raggiunto il duodeno dove il ph è neutro, il rischio di tossicità diminuisce in maniera considerevole benché le batterie a disco non possano essere considerati CE inerti! tratto da Consensus Statement Sulle Urgenze Endoscopiche Non Emorragiche in età pediatrica- Progetto Airone 2008- SIGENP Ingestione di batteria 14 decessi in età pediatrica per pila dislocata in esofago Fattori di rischio per lo sviluppo di complicanze: •Ingestione di pila di Ø ≥ 20 mm (sptt pile al litio) •Pazienti di età < ai 4 anni •Ingestione di 1 o più pile •Ora esatta dell’ingestione sconosciuta •Mancata diagnosi di ingestione di pila •Rimozione ritardata della pila Complicanze: Fistola tracheo-esofagea Paralisi corde vocali Perforazione esofagea Stenosi esofagee Mediastinite Spondilodiscite Polmonite ab-ingestis Perforazione arco-aortico Emorragia gastrica Perforazione gastrica Perforazione intestinale Occorre eseguire Rx in più proiezioni e se possibile identificare il polo – della pila (minus) rispetto alla mucosa, dove la lesione si forma più velocemente. Regola delle 3N(Negative, Narrow, Necrotic) PEDIATRICS Volume 125, Number 6, June 2010 Ingestione di PILA: linee guida del NBIH(National Buttery Ingestion Hotline) Pila presente in esofago→rimozione endoscopica (a prescindere da età, dal Ø della pila e dalla sintomaticità) entro 2 ore! Pazienti >12 aa con ingestione di batteria di Ø ≤ della 12 mm mucosa Se presente danno all’endoscopia→stretta osservazione clinica •Se diametro della pila certo ed eventuali accertamenti per monitorare •Se asintomatico insorgenza complicanze di •Se ingestione di 1 sola pila (e non di co-ingestione magnete) •Assenza di pregresse patologie esofagee Pila localizzata nello stomaco o al di Possibile gestione a domicilio (ctrl radiologico per sotto ilditratto essa:GI!) confermarne il transito lungo • se presente co-ingestione di magnete→rimozione endoscopica o chirurgica •se pz sintomatico →rimozione endoscopica •se pz non sintomatico ma età <6 aa e Ø pila ingerita ≥ 15 mm →RX 4 gg dopo, se pila nello stomaco→rimozione endoscopica PEDIATRICS Volume 125, Number 6, June 2010 Ingestione di pila Ulteriori raccomandazioni: Le pile a bottone conservano potenziale tossicità anche oltre il piloro! L’utilizzo di farmaci emetizzanti è controindicato per il rischio di dislocamento in esofago! L’utilità dei PPI non è dimostrata ma è giustificabile in caso di pile localizzate nello stomaco per il rischio di danno alla mucosa tratto da Consensus Statement Sulle Urgenze Endoscopiche Non Emorragiche in età pediatrica- Progetto Airone 2008- SIGENP Ingestione di magneti Meccanismo lesivo Magneti •Forza di attrazione che si esplica attraverso le pareti dell’intestino; le aree intestinali interessate possono andare incontro a necrosi e perforazione poiché schiacciate tra i magneti Se l’ingestione di un singolo magnete non è considerato motivo di allarme, lo diventa se si è di fronte all’ingestione di magneti multipli che possono causare • ulcerazioni •perforazioni •fistole I nuovi magneti contengono ferro, boro e neodimio e sono più forti dei •occlusione intestinale tradizionali magneti essendo in grado •aderenze fra le anse di attrarne altri con una forza •emorragia intraperitoneale (se in formidabile prossimità di vasi sanguigni) JPGN Volume 55, Number 3, September 2012 Ingestione di magneti Algoritmo Naspghan 2012 L’ingestione di più di 1 magnete (o di coingestione di CE metallico) richiede un trattamento in urgenza per alto rischio di perforazione L’indagine radiologica deve essere eseguita in più proiezioni per agevolare l’individuazione dei diversi CE Se rimozione endoscopica fallita e/o pz sintomatico con CE localizzati al sotto dello stomaco → intervento chirurgico JPGN Volume 55, Number 3, September 2012 Ingestione di piombo Esistono numerosi oggetti non controllati secondo norme legali contenenti piombo in quantità tali da risultare tossico(es. giochi, ciondoli, spille, etc)! Oggetti contenenti piombo Valore di piombemia oltre il quale è possibile l’insorgenza di effetti tossici in età pediatrica è di 10 microgrammi/dl compaiono in genere per valori ≥ a 45 microgrammi/dl Sindrome dolorosa addominale, epatopatia, anemia emolitica, insufficienza renale, encelopatia acuta, neuro-tossocità cronica irreversibile Ingestione di piombo Nel sospetto di ingestione di corpo estraneo contenente PIOMBO e la potenziale tossicità: 1. 2. 3. 4. 5. Rx per valutare la sede di impatto Rimozione endoscopica in URGENZA anche se paziente asintomatico Determinazione basale della piombemia con eventuale terapia chelante se >45 microgrammi/dl Somministrazione di PPI Se è stato ingerito un CE metallico o contenente parti metalliche di non chiara composizione→effettuare comunque un dosaggio della piombemia! Se oggetto non removibile endoscopicamente Monitoraggio radiologico Controllo seriato della piombemia! Ingestione di CE : situazioni specifiche La carne è la causa più frequente di occlusione nel mondo occidentale mentre le lische di pesce sono la principale causa nel continente asiatico Bolo esofageo Fattori di rischio Uso di protesi (adulti) Pre-esistenti disturbi dell’esofago (in età pediatrica è importante escludere patologie come l’Esofagite Eosinofila) Valutazione Radiologica è utile per escludere la contemporanea presenza di frammenti ossei o cartilaginei Quando il lume esofageo è totalmente occupato o quando il bolo è tenacemente impattato è sconsigliabile forzarne alla cieca la progressione onde evitare lesioni alla mucosa. E’ invece consigliabile l’estrazione, anche a più riprese dopo la frammentazione. Ingestione di oggetti taglienti Oggetti taglienti Qualsiasi CE tagliente o appuntito, accessibile rappresenta una condizione di emergenza e va estratto senza indugio. Per il recupero possono essere utilizzate pinze, anse e retine da polipectomia Orientare correttamente l’oggetto tagliente durante l’estrazione o utilizzando dispositivi di protezione può ridurre il rischio di danno a carico della mucosa esofagea o gastrica! Ingestione di droghe Droghe Il fenomeno del cosìddetto “body packing” utilizzato dai narcotrafficanti per veicolare sostanze stupefacenti è stato documentato anche in età pediatrica. In letteratura sono stati segnalati almeno 3 casi di body packing pediatrici. Rimozione endoscopica: Non raccomandata La rottura e la fuoriuscita del contenuto possono essere fatali a causa della tossicità acuta legata alla sostanza stupefacente! Utile Monitoraggio Radiologico (Rx o TC) Il ricorso alla chirurgia è necessario in caso di sospetta perdita di pacchetti, ostruzione intestinale o ristagno di contenuto nell’intestino! Arch Pediatr Adolesc Med 2003 Feb;157(2):174-7 Pediatr Emerg Care 2005 Nov;21(11):744-6. Arch Dis Child2006 Jan;91(1):51 Il ricovero per osservazione clinica: se e quando A quali pazienti riservare il ricovero per l’osservazione clinica? Casi con anamnesi dubbia per ingestione del CE e sintomi imprecisi Ingestione di CE radiopaco potenzialmente lesivo che abbia superato il duodeno Ingestione di CE potenzialmente lesivo all’indagine endoscopica radiotrasparente non rinvenuto Le complicanze Le complicanze relative alla rimozione endoscopica sono rare: 0-1,7% Possono essere legate alle caratteristiche stesse del corpo estraneo o alle manovre estrattive Correlate solitamente all’estrazione di CE acuminati; a rischio la rimozione di CE che decubitano a lungo in esofago per il rischio di slatentizzare possibili perforazioni coperte o fistolizzazioni nei grossi vasi Sono riportati in letteratura case reports che descrivono la comparsa di diverticoli esofagei dopo prolungata ritenzione di CE in esofago Journal of Pediatric Surgery (2013) 48, E9–E10 tratto da Consensus Statement Sulle Urgenze Endoscopiche Non Emorragiche in età pediatrica- Progetto Airone 2008- SIGENP Fattori di rischio per lo sviluppo di complicanze Pediatr Surg Int (2007) 23:135–139 Ingestione di CE nel bambino: la nostra esperienza G.D. M. 3 mesi…Ingestione di moneta trattenuta a livello dell’esofago…rimozione con pinza a «dente di topo» Ingestione di CE nel bambino: la nostra esperienza I.M. M 3anni…ingestione accidentale di pila piatta (23mm). Al controllo radiologico presenza di corpo estraneo a livello gastrico…rimozione mediante «retina da corpo estraneo» Ingestione di CE nel bambino: la nostra esperienza R.P.A. M. 5anni…ingestione accidentale di pila piatta, all’RX addome riscontro di corpo estraneo a livello gastrico…rimozione con «retina da corpo estraneo» Ingestione di CE nel bambino: la nostra esperienza M.A. M 6anni…ingestione di corpo estraneo (chiodo 2 cm)…rimozione dopo ritenzione a livello duodenale Ingestione di CE nel bambino: la nostra esperienza C.M. 4 aa giunto alla nostra attenzione 8 ore dopo l’ingestione di pila a bottone All’endoscopia eseguita in emergenza,dopo l’estrazione del CE, si osservano gli esiti necrotici Ingestione di CE nel bambino: la nostra esperienza S.V. M 10 giorni…rimozione di protesi di plastica per coana nasale di circa 6 cm trattenuta a livello esofageo, con pinza a «dente di topo» Ingestione di CE nel bambino: la nostra esperienza M.F. M 2mesi….spilla con immagine sacra ritenuta nello stomaco Ingestione di CE nel bambino: la nostra esperienza Bambina di 28 mesi: da due mesi rifiuto completo dell’alimentazione solida… sospetta anoressia nervosa…all’EGDS ritrovamento di bottone ritenuto nell’esofago prossimale! Ingestione di CE nel bambino: la nostra esperienza Bambina di 8 anni…ingestione di espansore palatale Ingestione di CE nel bambino: la nostra esperienza Bambina di 4 anni: RX torace effettuato per tosse stizzosa insistente…riscontro di corpo estraneo nello stomaco (geomag) Ingestione di CE nel bambino: la nostra esperienza Ragazza di 13 aa con disfagia e dolore al collo dopo ingestione di spilla, rimozione endoscopica con pinza a “dente di topo” Conclusioni In età pediatrica l’ingestione di corpo estraneo rappresenta un evento clinico frequente. La prima azione da compiere è l’accettazione in Pronto Soccorso al fine di effettuare un’attenta anamnesi ed esame obiettivo, condizioni preliminari ed essenziali per pianificare gli interventi successivi (endoscopia, consulenza chirurgica, ecc). Seguire piani diagnostico-terapeutici condivisi è importante poiché consente di ridurre l’incidenza di complicanze, di eseguire eventuali procedure col timing corretto e ridurre il numero di ricoveri inappropriati. Grazie per l’attenzione! Umberto Boccioni, Dinamismo di un ciclista ITER DIAGNOSTICO RADIOTRASPARENTE RADIO-OPACO ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO RX TORACE/ADD OME TC RX SE ESAMI POSITIVI SE ESAMI NEGATIVI DIMISSIONE CE LESIVO OLTRE IL TREITZ CE ESOFAGEO O CE GASTRICO LESIVO OSSERVAZIONE CLINICA RIMOZIONE ENDOSCOPICA CE GASTRICO NON LESIVO FOLLOW-UP CLINICO
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