EndoWorld NEURO 1-3-IT/07-2011 Microneurochirurgia endoscopicamente assistita (EAM) Prof. Renato Galzio Microchirurgia endoscopio-assistita nel trattamento delle lesioni intracraniche (EAM) Prof. Renato Galzio L’endoscopia può essere vantaggiosamente associata alla microchirurgia nel trattamento delle lesioni endocraniche localizzate in profondità Questa metodica, in cui gli endoscopi vengono utilizzati per meglio visualizzare le manovre chirurgiche e per controllarne l’efficacia, viene convenzionalmente definita “microneurochirurgia endoscopioassistita”. Il microscopio operatorio consente, in effetti, l’illuminazione diretta e la visione ingrandita del campo operatorio; esso permette, tuttavia, solo una dettagliata visualizzazione delle strutture localizzate nei piani superficiali. La visualizzazione e la dissezione delle strutture anatomiche poste più in profondità richiede, utilizzando la pura tecnica microchirurgica, retrazione e manipolazione delle strutture anatomiche più superficiali, il che comporta inevitabilmente un traumatismo iatrogeno. Questo traumatismo può essere minimizzato utilizzando in combinazione la tecnica microchirurgica e quella endoscopica, visto che gli endoscopi consentono di visualizzare le strutture localizzate in profondità senza la necessità di mobilizzare i piani superficiali. In “microneurochirurgia endoscopio-assistita”, il microscopio operatorio consente l’introduzione ed il controllo dell’ endoscopio, mentre l’endoscopio consente la dissezione delle strutture localizzate oltre i piani superficiali minimizzando il trauma chirurgico. Gli endoscopi, per poter essere manovrati come tutti gli altri strumenti microchirurgici, devono essere rigidi. Dato che la visione endoscopica è possibile solo in spazi cavitari preformati, l’efficacia e i vantaggi della “microneurochirurgia endoscopio-assistita” sono essenzialmente evidenti nel trattamento delle lesioni a carico degli spazi cisternali subaracnoidei e nelle cavità ventricolari. La “microneurochirurgia endoscopio-assistita” è particolarmente utile nel trattamento di lesioni espansive intracraniche a prevalente sviluppo delle cisterne iuxta sellari, delle cisterne dell’angolo pontocerebellare e della regione pineale, nonché nel trattamento di lesioni del terzo e del quarto ventricolo. Il controllo endoscopico di procedure microchirurgiche è di grande aiuto anche nell’accesso transfenoidale a lesioni sellari e parasellari. La “microneurochirurgia endoscopio-assistita” è particolarmente utile nel trattamento dei conflitti neurovascolari e, in quello degli aneurismi intracranici, specialmente di quelli localizzati in corrispondenza della parete posteriore del sifone carotideo e dell’apice dell’arteria basilare. Un “training” specifico è, ovviamente, necessario. La disponibilità di “monitors”, strategicamente dislocati per visualizzare le manovre endoscopiche e, soprattutto, di endoscopi e di sistemi di supporto specificamente disegnati ed adatti a questa particolare metodica risultano essenziali per ottenere i migliori risultati. Normalmente si adoperano endoscopi retti ed angolati di 30°. In caso di trattamento di lesioni espansive e cistiche il controllo endoscopico può essere eseguito passo per passo, introducendo lo strumento a mano libera nel corso dell’operazione. In corso di trattamento di aneurismi cerebrali, l’endoscopio deve essere fissato mediante un sistema di supporto e fatto penetrare all’interno del campo operatorio possibilmente attraverso un corridoio diverso da quello utilizzato per le manovre microchirurgiche. Renato Galzio, Dipartimento di Scienze Chirurgiche Università degli Studi di L’Aquila, UOC di Neurochirurgia Ospedale Civile San Salvatore, L’Aquila 2 3 1A 1B Fig. 1 Immagine microchirurgica (A) e endoscopica (B) del settimo e ottavo nervo cranico attraverso un accesso retro-sigmoidale di destra. La compressione dovuta alla formazione di un’ansa dell’arteria cerebellare antero inferiore, che porta a crampi facciali e sordità, è ben visibile. 2B 2A 2C Fig. 2 Resezione di un faringioma craniale nel terzo ventricolo. Immagine microscopica della lesione dopo apertura della lamina terminale (A); immagine endoscopica della lesione nella camera ventricolare all’inizio della resezione (B); immagine endoscopica alla fine dell’intervento dopo asportazione completa della lesione con veduta sull’arteria basilare distale attraverso la cavità rimasta (C). 3A 3B Fig. 3 Immagine endoscopica dell’incrocio del nervo ottico (A) e del peduncolo dell’ ipofisi (B) dopo resezione microchirurgica transfenoidale di un grande adenoma. 4A 4B 4C Fig. 4 Immagine microscopica di un piccolo aneurisma nella parete posteriore del sifone carotide interno di destra (A); immagine endoscopica della lesione prima (B) e dopo il clippaggio (C). Il clippaggio è stato eseguito sotto controllo endoscopico per non danneggiare i perforatori non visibili nell’immagine solamente microscopica. 5A 5B 5C Fig. 5 Clippaggio di un aneurisma di media grandezza, situato postero inferiormente alla biforcazione dell’arteria carotide interna di destra: visione microscopica e contemporaneamente endoscopica prima del clippaggio (A), visione esclusivamente endoscopica attraverso un’ottica di 0°, in cui l’endoscopio è fissato nel campo operatorio (B); visione microscopica e contemporaneamente endoscopica dopo il clippaggio (C). È evidente che l’endoscopio rende chiaramente visibile dei perforatori che non si vedevano nell’immagine microscopica e che questo strumento consente di controllare meglio le branche distali della clip. 4 5 6A 6B 6C 6D Fig. 6 Clippaggio di un aneurisma apicale basilare attraverso un accesso pterionale di destra: l’immagine microscopica di questa estesa lesione situata in alto viene resa più difficoltosa dalla brevità dell’arteria comunicante posteriore (A), mentre nell’immagine endoscopica la base della lesione e i vasi perilesionali sono chiaramente riconoscibili (B). Mentre la parte prossimale della clip è ben visibile nell’immagine microscopica (C), le branche della clip si distinguono meglio nell’immagine endoscopica (D). Microneurochirurgia endoscopicamente assistita (EAM) Composizione consigliata da GALZIO 1 2 4 3 5 q w 7 6 e 8 9 0 r t Microneurochirurgia endoscopicamente assistita (EAM) Composizione consigliata da GALZIO 1 28162 AUA 3 28162 BOA 4 28162 AUS 6 28162 BOS p 28164 XG a s t u o 7 28164 28164 28164 28164 28164 28164 XM XK PUA POA HGB BPA 9 28164 BPC w 662362 e 662365 d 28272 RKB Sistema ottico H® a visione rettilinea 0 °, Ø 2,7 mm, lunghezza 15 cm, autoclavabile, oculare angolato in modo prossimale e attacco per luce, con fibre ottiche incorporate Sistema ottico H® a visione obliqua 30°, immagine ingrandita, Ø 2,7 mm, lunghezza 15 cm, direzione della visuale sulle 12 orarie, autoclavabile, oculare angolato in modo prossimale e attacco per luce, con fibre ottiche incorporate Camicia per irrigazione e aspirazione 0°, ovale, 3,5 x 4,7 mm, lunghezza operativa 12 cm, per impiego con sistema ottico H® 28162 AUA e sistema di pulizia per lenti KARL STORZ CLEARVISION®II Camicia di irrigazione e aspirazione 30°, ovale, 3,5 x 4,7 mm, lunghezza operativa 12 cm, per impiego con sistema ottico H® 28162 BOA e sistema di pulizia per lenti KARL STORZ CLEARVISION®II Aspiratore, con piastra di presa e lungo foro interruttore suzione, aperture distali, LUER, Ø esterno 9 Charr., lunghezza 15 cm Idem, Ø esterno 7 Charr. Idem, Ø esterno 5 Charr. Dissettore, a baionetta, curvo, lunghezza operativ 13,5 cm Dissettore, a baionetta, curvo verso l‘alto, lunghezza operativa 13,5 cm Micro uncino, a baionetta, smusso, lunghezza operativa 13,5 cm Pinza per coagulazione bipolare, isolamento esterno, a baionetta, smussa, punta 0,7 mm, lunghezza operativa 12 cm, lunghezza totale 23 cm Pinza per coagulazione bipolare, isolamento esterno, a baionetta, smusso, punta 0,3 mm, lunghezza operativa 12 cm, lunghezza totale 23 cm Micro-forbici a molla sec. VANNAS, a baionetta, punta retta, lunghezza totale 20 cm Idem, punta curva verso l‘alto Braccio autostatico, autoclavabile, incluso: Morso girevole, per fissaggio al tavolo operatorio Stativo articolato, modello rinforzato Morsetto di fissaggio, in metallo, con attacco assiale 6 7 8 Sistemi ottici Hr per impiego in microneurochirurgia endoscopicamente assistita 28162 AUA Sistema ottico Hr a visione rettilinea 0°, 2,7 mm Ø, lunghezza 15 cm, autoclavabile, oculare angolato prossimalmente con attacco per illuminazione, cavo a fibre ottiche incorporato. Colore di identificazione: verde 28162 BOA Sistema ottico Hr a visione obliqua 30°, immagine ingrandita, Ø 2,7 mm, lunghezza 15 cm, direzione della visuale su ore 12, autoclavabile, oculare angolato prossimalmente con attacco per illuminazione, cavo a fibre ottiche incorporato. Colore di identificazione: rosso 9 Sistema di supporto 28272 RKB Sistema di supporto, autoclavabile, comprendente: 28172 HR Base rotante per il fissaggio al tavolo operatorio, per guide con standard europeo e americano, con bloccaggio laterale per regolare l’altezza e l’angolazione dello stativo articolato 28272 HB Stativo articolato, modello rinforzato, forma a L, con un morsetto centrale per tutte le cinque funzioni articolate, altezza 48 cm, raggio di orientamento 52 cm, con KSLock 28272 UK Ganascia di bloccaggio, in metallo, con alloggiamento assiale per impiego con tutte le ottiche KARL STORZ Testa quadra, raggio di bloccaggio da 4,8 fino a 12,5 mm, con KSLock EndoWorld® Karl Storz GmbH & Co. KG Mittelstraße 8, 78532 Tuttlingen, Germany Postfach 230, 78503 Tuttlingen, Germany Telefon: +49 (0)74 61 708-0 Telefax: +49 (0)7461 708-105 E-Mail: [email protected] www.karlstorz.com Karl Storz Endoscopia Italia S.r.l. 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