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SECONDO Hot-Topics in Epatologia e Gastroenterologia

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VIALE ITALIA 12 – 07100 SASSARI – P.I. 01790460909
TEL. 079/2010120 – FAX 079/2010653
SCHEDA DI ISCRIZIONE
SECONDO Hot-Topics
in Epatologia e Gastroenterologia
SASSARI – Hotel Carlo Felice, 13/14 giugno 2014
L’iscrizione al Congresso dovrà essere effettuata mediante l’apposita scheda da restituire per posta elettronica o via fax alla Segreteria
Organizzativa: Across Sardinia Congressi - Viale Italia 12 – 07100 Sassari - Tel 079/2010120 - Fax 079/2010653
E-mail: [email protected] - Sito web: www.across.sardinia.it
DATI ANAGRAFICI
Cognome e Nome: ____________________________________________________________________________
Luogo di Nascita: __________________________________ Data di Nascita: ______________________________
1. Indirizzo Privato:____________________________________________________ CAP: __________________
Città: _____________________________________________________ Prov.: ____________________________
□ Farmacista Ospedaliero
□ Medico Specializzato in:
□ Chirurgia Generale
□ Medicina Interna
□ Gastoeneterologia
□ Radiodiagnostica
□ Malattie infettive
□ MMG
2. Indirizzo Lavoro: Ente di Appartenenza: _____________________________ Reparto/U.O.: ______________
□ Libero Professionista
□ Dipendente
□ Convenzionato
□ Privo di occupazione
Via: _________________________________________________________________ CAP: __________________
Città: _____________________________________________________ Prov.: ____________________________
Tel/Cell:_____________________(obbligatorio) E-mail: ___________________________________(obbligatoria)
ECM ed ISCRIZIONE
Al fine di poter offrire un servizio migliore l’iscrizione è gratuita ma OBBLIGATORIA.
L’Evento formativo RES n° 94137 è stato accreditato presso il Sistema ECM NAZIONALE con n° 4,5 crediti formativi per n° 20
Farmacisti Ospedalieri e n° 100 Medici delle seguenti discipline: Chirurgia Generale, Gastroenterologia, Malattie Infettive, Medicina
Interna, Radiodiagnostica e MMG. I crediti ECM verranno attribuiti solo a chi parteciperà al 100% delle ore formative e che
supererà la verifica d’apprendimento rispondendo in modo corretto ad almeno il 75% delle domande.
L’iscrizione comprende:
Partecipazione ai lavori scientifici • Kit congressuale • Crediti ECM • Attestato di partecipazione • Coffee break previsti da programma
Legge 196/2003 sulla Privacy
Il sottoscritto/a_____________________________autorizza al trattamento dei propri dati personali ai sensi del D.lgs 196/2003 sulla Privacy
Luogo e Data: _________________________________
Firma:____________________________________________
RISERVATO alla Segreteria Organizzativa ACROSS SARDINIA
Scheda N°________________________________________________
Ricevuta il___________________________________________________
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